42.

Medicaia vasoactiv

Aceast grup de medicamente cuprinde substane cu aciune asupra vaselor sanguine, att artere ct i vene, care sunt capabile s le modifice acestora tonusul. Ele pot avea efecte att locale ct i sistemice, fiind utilizate difereniat n funcie de situaia clinic. Eficacitatea lor variaz de la o substan la alta.

42.1. Vasodilatatoarele

n aceast categorie terapeutic sunt cuprinse medicamente cu proprieti vasodilatatoare slabe, limitate la anumite teritorii, care nu au efect hipotensor, dar care sunt capabile s amelioreze irigaia deficitar mai ales la nivelul membrelor i cerebral. Vasodilataia determinat de ele poate fi consecina a 2 mecanisme generale de aciune: fie este consecutiv interferrii influenelor vegetative asupra vaselor (prin blocante sau stimulante), fie este consecutiv aciunii directe musculotrope. Eficacitatea lor este limitat.

42.1.1. Blocantele adrenergice

Tolazolina are aciune vasodilatatoare periferic slab att prin blocare, ct i prin interesare direct a musculaturii netede vasculare. Este utilizat n tratamentul sindromului Raynaud i al altor boli vasculospastice periferice, cu eficacitate limitat. Reaciile adverse sunt frecvente datorit spectrului larg de aciune (are i proprieti parasimpatomimetice, histaminice i adrenergice). Provoac tahicardie, dureri anginoase, grea, vrsturi. Fentolamina are aciune blocant mai selectiv dect tolazolina i, ca atare, are un spectru mai ngust de reacii adverse. Eset folosit n feocromocitom, att n scop diagnostic

(scade n mod caracteristic tensiunea arterial), ct i pentru mpiedicarea efectelor vasoconstrictoare i hipertensive ale catecolaminelor, care se pot elibera n cantiti mari n cursul manipulrii chirurgicale a tumorii. Dihidroergotoxina (secatoxin, ergoceps, redergin) este un amestec de alcaloizi din secara cornut (ergocornin, ergocristin, ergocriptin) care provoac vasodilataie prin blocare adrenergic i aciune central, care determin inhibiie simpatic periferic i creterea influenelor vagale. Este, de asemenea, un stimulant serotoninergic, dopaminergic i determin la nivel cerebral modificri metabolice (creterea consumului de oxigen, creterea cantitii de AMPc), care contribuie probabil la beneficiul terapeutic. Este utilizat ca vasodilatator cerebral n tratamentul geriatric, n tulburrile circulaiei retiniene i cohleovestibulare. Poate determina grea i vrsturi. Nicergolina (sermion, nicerium) are proprieti asemntoare dihidroergotoxinei, determinnd vasodilataie, creterea circulaiei i stimulare metabolic cerebral. Vasodilataia este secundar blocrii dar i relaxrii directe a musculaturii netede vasculare. Poate fi cauz de ameeli, hipotensiune ortostatic, somnolen.

42.1.2. Vasodilatatoarele musculotrope directe

Acidul nicotinic este un vasodilatator musculotrop direct, cu aciune slab i de scurt durat. Dozele mari au i efect hipolipemiant (a se vedea 59.3. Alte hipolipidemiante). Xantinol nicotinatul este un derivat de acid nicotinic utilizat pentru combaterea tulburrilor de irigaie cerebral, n retinopatiile vasculare, n tulburrile ischemice labirintice i vestibulare. Are eficacitate discutabil. Pentoxifilina (pentoxifilin, trental) este mult folosit ca vasodilatator antiischemic. Intensific circulaia la nivel cerebral i la nivelul membrelor, fr s modifice, practic, tensiunea arterial. Se administreaz de obicei oral 100-200mg de 3 ori pe zi. Se poate administra i injectabil intramuscular sau intravenos (lent sau n perfuzie), 200-600mg/zi. Este indicat pentru tratamentul simptomatic al arteriopatiilor obliterante. Este n general bine suportat, dar administrarea parenteral poate fi cauz de ameeli i hipotensiune. Asocierea cu medicamente antihipertensive impune supraveghere.

42.2. Vasoconstrictoarele

Exist o serie de medicamente cu aciune vasoconstrictoare, utile terapeutic n mod difereniat, n funcie de tipul lor specific de aciune. Medicamentele vasoconstrictoare pot aciona sistemic sau limitat la anumite teritorii. Ca mecanism, vasoconstricia medicamentoas poate fi consecina aciunii simpatomimetice (amine simpatomimetice i, n

parte, pentru ergotamin i dihidroergotamin) sau consecina aciunii musculotrope directe (ca pentru angiotensin i vasopresin).

42.2.1. Vasoconstrictoarele cu aciune sistemic

Medicamentele vasoconstrictoare cu aciune sistemic acioneaz asupra majoritii teritoriilor vasculare i determin creterea tensiunii arteriale. Aceste efecte sunt utile n situaiile n care exist hipotensiune arterial acut sever sau colaps (tensiune arterial sistolic sub 50mmHg), cnd presiunea de perfuzie a majoritii esuturilor este compromis. Trebuie inut cont de faptul c n cele mai multe situaii tratamentul vasoconstrictor este unul simptomatic i nu unul etiologic, astfel nct este obligatorie ncercarea de ndeprtare sau corectare a cauzei hipotensiunii acute. n afara hipotensiunii acute, vasoconstrictoarele sistemice mai pot fi utile uneori pentru ameliorarea strilor hipotensive cronice i a hipotensiunii ortostatice. Aminele simpatomimetice (a se vedea 37. Digitalicele i alte inotrop pozitive) pot fi utile n tratamentul hipotensiunii acute datorit efectelor de tip adrenergic, adrenergic sau dopaminergic exercitate asupra inimii i a vaselor. Vasoconstricia este un efect de tip adrenergic. Noradrenalina provoac constricia arteriolelor i venulelor prin aciune de tip adrenergic, determinnd creterea rezistenei periferice totale i crescnd tensiunea arterial. Aciunea stimulant cardiac, de tip 1 adrenergic este mascat de reflexele vagale inhibitorii declanate de creterea tensional. Fluxul sanguin este sczut la nivel hepatic, pancreatic i renal, dar se menine la nivel coronarian. Scderea perfuziei renale este dezavantajoas. Noradrenalina se utilizeaz sub form levogir levarterenol (noratrinal) i se introduce n perfuzie intravenoas (ntr-o ven mare) n soluie de 4mg/1000ml glucoz 5%. Efectul se instaleaz imediat i se menine 1-2 minute dup oprirea perfuziei deoarece noradrenalina este rapid inactivat. La oprirea perfuziei prelungite poate surveni uneori hipotensiune de rebound. Este relativ greu de mnuit terapeutic, deoarece dozele excesive pot produce hipertensiune brutal, care poate fi cauz de accidente vasculare sau cardiace. Dac ajunge paravenos noradrenalina poate determina fenomene ischemice, chiar necroz local (se administreaz local n infiltraii soluie salin izoton cu un blocant adrenergic). Adrenalina n doze terapeutice provoac stimularea inimii, vasoconstricie arterial i venoas, cu scderea fluxului sanguin la nivel splahnic i renal i creterea circulaiei cerebrale, pulmonare i coronariene, prin redistribuirea sngelui ctre aceste teritorii. Se nregistreaz o cretere a tensiunii arteriale sistolice (prin efect 1 i 1 adrenergic) i o uoar scdere a tensiunii arteriale diastolice (prin efect 2 adrenergic). Principala indicaie a adrenalinei este reprezentat de ocul anafilactic, unde combate hipotensiunea arterial, deprimarea inimii, bronhoconstricia i edemul laringian. Se injecteaz intravenos diluat, 0,10,5mg n 10 ml soluie salin izoton. Tahicardia sinusal i aritmiile sunt contraindicaii relative n situaia de urgen reprezentat de ocul anafilactic. Fenilefrina, etilefrina, metoxamina i metaraminolul sunt simpatomimetice cu efect mai lung dect al noradrenalinei sau al adrenalinei. Mecanismul de aciune este agonist direct al receptorilor adrenergici (pentru primele dou) i att direct ct i prin stimularea

eliberrii de noradrenalin din terminaiile simpatice. Se administreaz n injecii subcutanate, intramusculare sau n perfuzie intravenoas, fiind indicate n hipotensiunea acut i n alte stri hipotensive (fenilefrina se poate administra i oral). Efedrina este un simpatomimetic cu aciune indirect, care are efect antihipotensiv moderat i relativ durabil. Se administreaz oral, 15mg de 4 ori pe zi n hipotensiunea cronic. Angiotensina are proprieti vasoconstrictoare (mai ales arteriolare) i stimulante miocardice, prin creterea influxului de ioni de calciu pentru procesul contractil i, ntr-o oarecare msur, prin stimulare simpatic. Se utilizeaz rar, n perfuzie intravenoas, n strile de colaps care nu rspund la aminele simpatomimetice. Vasoconstricia puternic poate agrava condiiile hemodinamice i tulburrile metabolice ale colapsului. Dihidroergotamina este un derivat semisintetic al ergotaminei, alcaloid din secara cornut cu aciune vasoconstrictoare adrenergic (agonist parial) care intereseaz n special teritoriul venos. Se administreaz n hipotensiunea ortostatic i n stri hipotensive cronice.

42.2.2. Vasoconstrictoarele cu aciune local

Nafazolina (rinofug) este o amin simpatomimetic indirect, care stimuleaz eliberarea de noradrenalin din terminaiile simpatice. Se utilizeaz ca decongestionant al mucoasei nazale i conjunctivale (proculin) n instilaii locale n soluie de 0,25-1%. Este util n tratamentul local al rinitelor alergice i al conjunctivitelor. La dispariia efectului poate determina congestie reactiv. Administrarea prea frecvent, la intervale de timp prea mici determin apariia tahifilaxiei. Ergotamina (ergomet) este un alcaloid din secara cornut care se comport ca un agonist parial sau antagonist n domeniile noradrenergic i serotoninergic. n dozele utilizate, ergotamina determin o uoar vasoconstricie att arterial ct i venoas. Vasoconstricia n teritoriile carotidiene, secundar stimulrii receptorilor serotoninergici i adrenergici, o face util n tratamentul crizelor migrenoase. Se administreaz oral cte 2mg de 2-3 ori pe zi (cel mult 6mg/zi i 12mg/sptmn) dar d frecvent grea i vrsturi. Este un medicament care nu trebuie folosit cronic; vasoconstricia cronic poate fi cauz de tulburri ischemice. Bolile vasculospastice periferice, cardiopatia ischemic i hipertensiunea arterial sunt contraindicaii. Este contraindicat n timpul sarcinii deoarece are aciune ocitocic uterotonic. Dihidroergotamina are i ea proprieti antimigrenoase i se utilizeaz pentru profilaxia crizelor migrenoase. Metisergida este un compus nrudit cu acidul lisergic i care are efect antiserotoninergic. Se utilizeaz n tratament prelungit pentru profilaxia crizelor migrenoase, dar are reacii adverse relativ frecvente i uneori severe. Dintre acestea cele mai periculoase sunt reprezentate de fibroza retroperitoneal, pleuropulmonar i cardiac. Vasopresina i felipresina sunt vasoconstrictoare prin aciune musculotrop direct. Se utilizeaz pentru tratamentul de urgen al hemoragiilor digestive deoarece reduc fluxul sanguin cu precdere la nivelul tubului digestiv.