COANALGEZICE

Obiective
La sfârșitul sesiunii participanții vor fi capabili să:
 enumere cel puțin 5 clase de coanalgezice

 descrie indicațiile, dozele și efectele secundare ale

principalelor clase de coanalgezice

 aleagă coanalgezicul adecvat tipului de durere

neuropatică
COANALGEZICE
 DEFINIȚIE – medicamente cu altă indicație
primară decât tratarea durerii, dar care în anumite
situații au efect analgezic

 Eficiente în durerea neuropatică

COANALGEZICE
 Poziționarea tratamentului coanalgezic:
- coanalgezicele se administrează după ce s-a stabilit doza optimă
de opioid
- cu opioide se obține analgezie adecvată în câteva zile în 70-90%
din cazuri
- coanalgezicele pot necesita săptămâni până la obținerea unei
analgezii >50% la 50-70% dintre pacienți
 Caracteristici farmacologice
 Riscurile și beneficiile polimedicației
Brainstorming

 Care credeți că sunt clasele

de coanalgezice?
COANALGEZICE
 Antidepresive  Antagoniști NMDA
 Anticonvulsivante  Alfa 2 agoniști
 Corticosteroizi  Neuroleptice
 Anestezice locale  Analgezice topice
 Relaxante musculare  Alte
COANALGEZICE
ANTIDEPRESIVE

 Indicații – de prima intenție în durerea cu disestezie

continuă ca o arsură
 Mecanism de acțiune – blocarea recaptării
serotoninei și noradrenalinei din căile descendente
inhibitoare
 Efectul analgezic apare la doze mai mici și în timp
mai scurt decât cel antidepresiv
COANALGEZICE
ANTIDEPRESIVE

 Antidepresive triciclice – cele mai folosite -

amitriptilina, imipramina, clomipramina, doxepin,
desipramina, nortriptilina
 Antidepresive nontriciclice – paroxetina, trazodone,
maprotilin
COANALGEZICE
ANTIDEPRESIVE

 Amitriptilina
- doza inițială: 10-25 mg seara
- se crește doza treptat, la câteva zile, până la
calmarea durerii sau până la apariția efectelor
secundare
- doza uzuală – 150 mg/zi, de obicei în priză
unică
COANALGEZICE
ANTIDEPRESIVE

 Efecte secundare:
- cardiotoxicitate – precauție la cei cu tulburări de
conducere, aritmii, insuficiență cardiacă
- hipotensiune ortostatică, somnolență, confuzie
- efecte anticolinergice – uscăciunea gurii,
constipație, scăderea acuității vizuale, retenție de
urină
 Mai frecvente la administrarea amitriptilinei
 SSRI au efecte secundare mai puține dar sunt
analgezice mai slabe
COANALGEZICE
ANTICONVULSIVANTE

 Indicații – prima alegere pentru componenta

lancinantă a durerii neuropatice
- eficiente în nevralgie trigeminală, neuropatie
diabetică, durerea paroxistică din scleroza multiplă,
disesteziile din leziuni ale coloanei vertebrale,
neuropatie posttraumatică
 Mecanism de acțiune principal – stabilizarea
membranei neuronale
COANALGEZICE
ANTICONVULSIVANTE

 Efecte secundare:
- diminuate de inițierea tratamentului cu
doze mici și creștere treptată
- sedare, amețeală, greață, ataxie
 Carbamazepina – risc de leucopenie

 Gabapentin – mai puține efecte secundare

- efect și pe componenta cu disestezie

continuă și pe cea lancinantă
- doza de start: 100-300mg
- se crește treptat: 900-3600mg/zi
COANALGEZICE
CORTICOSTEROIZI

 Indicații:
- durerea din hipertensiunea intracraniană
- durerea prin compresiune nervoasă sau medulară
- durerea din metastazele osoase
- durerea din distensia capsulară
- durerea din infiltrațiile țesuturilor moi
- durerea prin obstrucție vasculară
- tenesme
COANALGEZICE
CORTICOSTEROIZI

 Mecanism de actiune:
- inhibarea producerii de prostaglandine
- scăderea inflamației și edemului
 Dexametazona este preferată prednisonului datorită
efectului mineralocorticoid redus
- doza: 8-16 mg/zi
- în urgențe (compresie medulară, HTIC) –
16-24 mg/zi, apoi se scade treptat
COANALGEZICE
CORTICOSTEROIZI

Efecte secundare:
 Facies cushingoid, creșterea apetitului, obezitate

 Iritație gastrointestinală, ulcerații, hemoragii

 Edem, hipertensiune, tromboză

 Osteoporoza, necroză aseptică, miopatie

 Predispoziție la infecții, candidoze

 Vindecare grea a rănilor, atrofie dermică

 Euforie, labilitate, depresie, psihoză steroidă

COANALGEZICE
ANTICONVULSIVANTE
Medicament Doza inițiala Doza uzuală

Carbamazepin 100 mg x 2 400-800mg/zi,

in 2-3 prize
Fenitoin 300 mg 300-500mg/zi
Valproat de sodiu 200 mg/zi 800-2000mg/zi,
in 2-3 prize

Clonazepam 0,5 mg/zi 2-4 mg/zi, in 2

prize
Gabapentin 300 mg 900-3200 mg/zi,
in 3 prize
COANALGEZICE
ANESTEZICE LOCALE

 Indicații:
– durerea neuropatică de orice tip, rezistentă la
alte medicamente
 Mecanism de acțiune - stabilizarea mambranei
neuronale
 Mexiletin – 150 mg/zi, creștere până la maxim 300
mg x 3/zi
 Lidocaina – 2-5 mg/kg, iv, în 20-30 min
- durere neuropatică intensă care nu a răspuns
prompt la opioide, pentru un răspuns rapid
COANALGEZICE
ANESTEZICE LOCALE

 Efecte secundare:
- amețeală, parestezii periorale, tremor
- encefalopatie, convulsii
- tulburări de conducere, bradicardie,
aritmii
 In administrare de lungă durată se folosesc
preparatele orale
COANALGEZICE
BACLOFEN

 Indicații – componenta lancinantă a durerii

neuropatice; de linia II după anticonvulsivante
 Mecanism de acțiune – agonist receptor GABA tip B
 Doze: inițial 5 mg x 3/zi, cu creștere treptată la 30-90
mg/zi
 Efecte secundare: amețeală, somnolență, tulburări
gastrointestinale
- pericol de sevraj la întrerupere bruscă
COANALGEZICE
ANTAGONISTI NMDA

 Indicații – durere neuropatică severă refractară la alte

tratamente
 Mecanism de acțiune – acțiune antagonică pe
receptorii NMDA
 Preparate folosite:
- ketamina –induce anestezia
- dextrometorfan +/-
COANALGEZICE
ANTAGONISTI NMDA

 Ketamina – inițial 0,1-0,5 mg/ora în infuzie continuă,

cu creștere de 100 mg/zi până la doza uzuală de 300-
720 mg/zi
 Ketamina p.o. – 2-25 mg x 3-4/zi

 Efecte secundare – deliruri, coșmaruri, halucinații

COANALGEZICE
ALFA 2 AGONISTI - CLONIDINA

 Indicații – durerea opioid refractară după eșecul altor

adjuvante
 Mecanism de acțiune – agonist alfa 2 adren
 Doze – inițial 0,1 mg/zi, po/transdermal, apoi 0,1-0,3
mg/zi
 Efecte secundare – somnolență, hipotensiune
 Important – pacient hemodinamic stabil
COANALGEZICE
NEUROLEPTICE

 Indicații – eșecul la alte tratamente

 Mecanism de acțiune – neclar
 Cresc acțiunea opioidelor și mențin analgezia în
condițiile instalării toleranței la morfina
 Levomepromazina – inițial 5mg la 6 ore, creștere
până la doze uzuale de 25-150 mg/zi
 Haloperidol – 10mg seara până la 20-30mg/zi
 Efecte secundare – sedare, amețeli, sindrom
extrapiramidal
COANALGEZICE
ANALGEZICE TOPICE

 Indicații – durere neuropatică severă

 Mecanism de acțiune – capsaicina epuizează
substanța P din neuronii aferenți
 Administrare de 3-4 ori/zi, minim 4 săptămâni
 Poate cauza arsuri locale
 EMLA sau lidocaina gel 5%
COANALGEZICE
ALTE – ANXIOLITICE

 Indicații – durere cu anxietate

 Benzodiazepine – diazepam, oxazepam, lorazepam
 Antihistaminice – hidroxizin
 Risc de apariție a toleranței și dependenței
 Sindrom de abstinență
COANALGEZICE
ALTE -BIFOSFONATI

 Indicații – durere osoasă dată de liza osoasă, afectări

polifocale; scad frecvența și timpul până la apariția
complicațiilor lizei osoase
 Mecanism de acțiune – inhibă osteoclastele, reduc
producția de Pg E
 Preparate – pamidonat (Aredia): 60 mg la 2 săpt
- clodronat, acid zolendronic
 Efecte secundare – rare: hipocalcemie, IRA
COANALGEZICE
ALTE

 Calcitonina – în dureri osoase prin liză, durere de

membru fantomă
- doze – 25UI/zi sc - nazal, creștere
până la 100-200 UI/zi
 Psihostimulante – combaterea sedării date de
opioide
- dexamfetamina și metilfenidat
 Nifedipina – 20mg x 2/zi
COANALGEZICE
ALTE

 Antibiotice – se folosesc în suprainfecția tumorală

care exacerbează durerea, în special în cancere ORL
și perianale
- în suspiciunea de anaerobi – metronidazol

 Antispastice – hioscin butilbromid – in UK

- glicopirolat – in USA
 COANALGEZICE
ALEGEREA COANALGEZICELOR DISESTEZIE CONTINUA

LINIA I CAZURI
 Antidepresive REFRACTARE
triciclice  Alfa 2 agoniști
 Antidepresive  Anticonvulsivante
nontriciclice  Agenti topici
 Anestezice locale  Neuroleptice
 Antagoniști NMDA
 Calcitonina
 Baclofen
COANALGEZICE
ALEGEREA COANALGEZICELOR COMPONENTA LANCINANTĂ

LINIA I CAZURI
 Anticonvulsivante REFRACTARE
 Anestezice locale
 Baclofen
 Antidepresive triciclice

 Antidepresive

nontriciclice
 Neuroleptice

 Alfa 2 agoniști

 Agenti topici

 Antagoniști NMDA
Metode nefarmacologice pentru tratarea
durerii
 Chirurgia
 Terapia prin caldură
 Terapia prin frig
 Terapia electrică - stimulare nervoasă electrică

transcutanată (TENS)
- tratament neurostimulator
 Iritante topice
 Acupunctură
 Terapii mecanice
 Exerciții fizice
 Aparatele ortotice
Chirurgia paliativă pentru controlul durerii

 Fixarea chirurgicală internă pentru metastaze ale oaselor lungi

- fracturi patologice
- leziuni medulare >50% din diametrul osului
- leziuni corticale – cu >50% din lățimea corticală erodată
- cu lungimea axială > diametrul osului
- leziuni cauzatoare de durere ce persistă după radioterapie
 Obstructiile viscerale
- esofagiană: rezecție cu laser, tub celestin
- intestinală: chirurgie bypass
- de colon: chirurgie bypass, colostomă
- biliară: chirurgie bypass, stent
- urinară: nefrostomă percutanată, stent ureteric
Terapia prin caldură
 Senzația de căldură duce la reducerea transmiterii de semnale
dureroase prin relaxarea musculară, creșterea fluxului sanguin
și creșterea complianței tisulare
 Rec: spasme musculare, dureri miofasciale, disconfort
musculoscheletal
 Încălzirea țesutului superficial cu sticle de apă caldă, perne
electrice, lămpi speciale sau hidroterapie
 Încălzirea țesutului profund se realizează cu ajutorul
ultrasunetelor, diatermie cu unde scurte (nu se folosește lângă
proteze de plastic sau metal)
 Terapia prin frig
 Crioterapia – efectul analgezic al frigului durează
mai mult decât cel prin căldură
- același efect local ca terapia prin
căldură
- utilizat mai puțin pentru că nu este
preferat de pacient
 Se face prin: masaj cu gheață, pachete reci sau spray-uri
cu etilclorid
 Nu se folosește în zonele cu sensibilitate scăzută sau
insuficiență vasculară
Terapia electrică
 Stimulare nervoasă electrică transcutanată (TENS)
- Implică stimularea electrică a nervilor,
- utilizând electrozi aplicați pe piele cu scopul
- de a controla durerea
- TENS produce parestezie în zona dureroasă
- Eficient în durere ușoară spre moderată
- Ineficientă în durerile viscerale
- Provoacă iritarea pielii și nu trebuie utilizat pe piele ulcerată.

 Tratament neurostimulator
- Stimularea electrică a coloanei dorsale a măduvei spinării, talamusului și
anumitor centrii de pe scoarța cerebrală
- Necesită intervenție chirurgicală pentru plasarea electrozilor.
Acupunctura
 Utilizată pentru controlul durerii prin mecanisme
incomplet înțelese.
 Rolul ei în tratarea durerii în cancer nu este definit
 Dacă are efect, poate reduce necesarul de
analgezice sistemice
Terapii mecanice
 Masajul ajută în durerea dată de spasme musculare,
sindroame miofasciale sau disconfort musculo-
scheletal

 Masajul poate ușura și durerea în limfedem

 Studii de caz
Caz 1
Doamna T.A, 58 ani, diagnosticată cu neoplasm pulmonar și
metastaze mediastinale, în tratament cu morfină, prezintă la
preluare dispnee severă, durere toracica de intensitate mare,
disfonie, edem al feței și gâtului, dilatare a venelor superficiale
din jumătatea superioară a corpului. Simptomele dezvăluie o
urgență, sindrom de venă cavă superioară.
 Care sunt tipurile de durere pe care le prezintă această pacientă?

 Ce co-analgezice pot fi indicate în cazul ei?

 Ce metode ne-farmacologice de control al durerii vă gândiți să

implementați?
Studii de caz
Caz 2
Domnul L.I, 34 ani, suferă de neoplasm pulmonar și metastaze
cerebrale. Prezintă durere la nivelul capului (cefalee) cu
caracter constrictiv, greață , vărsături în jet, este în tratament
cu morfină dar durerea nu este controlată.
 Ce tip de durere prezintă acest pacient? Care credeți că este

cauza cefaleei?
 Ce co-analgezic este indicat a se institui în tratament?

 Există metode ne-farmacologice de control al durerii care

credeți că îl pot ajuta pe acest pacient?

Studii de caz
Caz 3
A.G , 68 ani, este diagnosticat și operat în urmă cu un an de
neoplasm pulmonar, acum prezintă durere toracică cu
caracter de arsură de intensitate mare SAV 9/10. Este în
tratament cu morfină retard (fentanyl 75) + morfină
injectabilă la nevoie, dar durerea nu cedează.
 Ce tip de durere prezintă acest pacient? Care credeți că este

cauza cefaleei?
 Ce co-analgezic este indicat a se institui în tratament?

 Există metode ne-farmacologice de control al durerii care

credeți că îl pot ajuta pe acest pacient?

Studii de caz
Caz 4
Doamna Z.L , 68 ani, suferă de neoplasm mamar stâng operat și
metastaze osoase. Prezintă durere severă cu caracter "junghi"
la nivelul zonei lombare cu iradiere pe membru inferior stâng.
Tratamentul cu morfină nu controlează suficient durerea, iar
pacienta nu a reușit să doarmă de 2 zile .
 Ce tip de durere prezintă această pacientă? Care credeți că

este cauza cefaleei?

 Ce co-analgezic este indicat a se institui în tratament?

 Există metode ne-farmacologice de control al durerii care

credeți că o pot ajuta pe această pacientă?