COANALGEZICE

Obiective
La sfarsitul sesiunii participantii vor fi capabili sa
 enumere cel putin 5 clase de coanalgezice

 descrie indicatiile, dozele si efectele secundare ale

principalelor clase de coanalgezice

 sa aleaga coanalgezicul adecvat tipului de durere

neuropatica
COANALGEZICE
 DEFINITIE – medicamente cu alta indicatie
primara decat tratarea durerii, dar care in anumite
situatii au efect analgezic

 Eficiente in durerea neuropatica

COANALGEZICE
Pozitionarea tratamentului coanalgezic
- coanalgezicele se administreaza dupa ce s-a stabilit doza
optima de opioid
- cu opioide se obtine analgezie adecvata in cateva zile in 70-
90% din cazuri
- coanalgezicele pot necesita saptamani pana la obtinerea
unei analgezii >50% la 50-70% dintre pacienti
Caracteristici farmacologice
Riscurile si beneficiile polimedicatiei
Brainstorming

 Care credeti ca sunt clasele de coanalgezice?

 COANALGEZICE
 Antidepresive  Antagonisti NMDA
 Anticonvulsivante  Alfa 2 agonisti
 Corticosteroizi  Neuroleptice
 Anestezice locale  Analgezice topice
 Relaxante musculare  Alte
COANALGEZICE
ANTIDEPRESIVE

 Indicatii – de prima intentie in durerea cu disestezie

continua ca o arsura
 Mecanism de actiune – blocarea recaptarii
serotoninei si noradrenalinei din caile descendente
inhibitoare
 Efectul analgezic apare la doze mai mici si in timp
mai scurt decat cel antidepresiv
COANALGEZICE
ANTIDEPRESIVE

 Antidepresive triciclice – cele mai folosite -

amitriptilina, imipramina, clomipramina, doxepin,
desipramina, nortriptilina
 Antidepresive nontriciclice – paroxetina, trazodone,
maprotilin
COANALGEZICE
ANTIDEPRESIVE

 Amitriptilina
- doza initiala: 10-25 mg seara
- se creste doza treptat, la cateva zile, pana la
calmarea durerii sau pana la aparitia efectelor
secundare
- doza uzuala – 150 mg/zi, de obicei in priza unica
COANALGEZICE
ANTIDEPRESIVE

 Efecte secundare:
- cardiotoxicitate – precautie la cei cu tulburari de
conducere, aritmii, insuficienta cardiaca
- hipotensiune ortostatica, somnolenta, confuzie
- efecte anticolinergice – uscaciunea gurii,
constipatie, scaderea acuitatii vizuale, retentie de
urina
 Mai frecvente la administrarea amitriptilinei
 SSRI au efecte secundare mai putine dar sunt
analgezice mai slabe
COANALGEZICE
ANTICONVULSIVANTE

 Indicatii – prima alegere pentru componenta

lancinata a durerii neuropatice
- eficiente in nevralgie trigeminala, neuropatie
diabetica, durerea paroxistica din scleroza multipla,
disesteziile din leziuni ale coloanei vertebrale,
neuropatie posttraumatica
 Mecanism de actiune principal – stabilizarea
membranei neuronale
COANALGEZICE
ANTICONVULSIVANTE

 Efecte secundare
- diminuate de initierea tratamentului cu
doze mici si crestere treptata
- sedare, ameteala, greata, ataxie
 Carbamazepina – risc de leucopenie

 Gabapentin – mai putine efecte secundare

- efect si pe componenta cu disestezie

continua si pe cea lancinanta
-doza de start:100-300mg
-se creste treptat:900-3600mg/zi
COANALGEZICE
CORTICOSTEROIZI

 Indicatii
- durerea din hipertensiunea intracraniana
- durerea prin compresiune nervoasa sau medulara
- durerea din metastazele osoase
- durerea din distensia capsulara
- durerea din infiltratiile tesuturilor moi
- durerea prin obstructie vasculara
- tenesme
COANALGEZICE
CORTICOSTEROIZI

 Mecanism de actiune
- inhibarea producerii de prostaglandine
- scaderea inflamatiei si edemului
 Dexametazona este preferata prednisonului datorita
efectului mineralocorticoid redus
- doza: 8-16 mg/zi
- in urgente (compresie medulara, HTIC) – 16-24
mg/zi, apoi se scade treptat
COANALGEZICE
CORTICOSTEROIZI

Efecte secundare
 Facies cushingoid, cresterea apetitului, obezitate
 Iritatie gastrointestinala, ulceratii, hemoragii
 Edem, hipertensiune, tromboza
 Osteoporoza, necroza aseptica, miopatie
 Predispozitie la infectii, candidoze
 Vindecare grea a ranilor, atrofie dermica
 Euforie, labilitate, depresie, psihoza steroida
COANALGEZICE
ANTICONVULSIVANTE
Medicament Doza initiala Doza uzuala

Carbamazepin 100 mg x 2 400-800mg/zi,

in 2-3 prize
Fenitoin 300 mg 300-500mg/zi
Valproat de sodiu 200 mg/zi 800-2000mg/zi,
in 2-3 prize

Clonazepam 0,5 mg/zi 2-4 mg/zi, in 2

prize
Gabapentin 300 mg 900-3200 mg/zi,
in 3 prize
COANALGEZICE
ANESTEZICE LOCALE

 Indicatii – durerea neuropatica de orice tip, rezistenta

la alte medicamente
 Mecanism de actiune - stabilizarea mambranei
neuronale
 Mexiletin – 150 mg/zi, crestere pana la maxim 300
mg x 3/zi
 Lidocaina – 2-5 mg/kg, iv, in 20-30 min
- durere neuropatica intensa care nu a raspuns
prompt la opioide, pentru un raspuns rapid
COANALGEZICE
ANESTEZICE LOCALE

 Efecte secundare
- ameteala, parestezii periorale, tremor
- encefalopatie, convulsii
- tulburari de conducere, bradicardie,
aritmii
 In administrare de lunga durata se folosesc
preparatele orale
COANALGEZICE
BACLOFEN

 Indicatii – componenta lancinata a durerii

neuropatice; de linia II dupa anticonvulsivante
 Mecanism de actiune – agonist receptor GABA tip B
 Doze: initial 5 mg x 3/zi, cu crestere treptata la 30-90
mg/zi
 Efecte secundare: ameteala, somnolenta, tulburari
gastrointestinale
- pericol de sevraj la intrerupere brusca
COANALGEZICE
ANTAGONISTI NMDA

 Indicatii – durere neuropatica severa refractara la alte

tratamente
 Mecanism de actiune – actiune antagonica pe
receptorii NMDA
 Preparate folosite:
- ketamina –induce anestezia
- dextrometorfan +/-
COANALGEZICE
ANTAGONISTI NMDA

 Ketamina – initial 0,1-0,5 mg/ora in infuzie continua,

cu crestere de 100 mg/zi pana la doza uzuala de 300-
720 mg/zi
 Ketamina po – 2-25 mg x 3-4/zi

 Efecte secundare – deliruri, cosmaruri, halucinatii

COANALGEZICE
ALFA 2 AGONISTI - CLONIDINA

 Indicatii – durerea opioid refractara dupa esecul altor

adjuvante
 Mecanism de actiune – agonist alfa 2 adren
 Doze – initial 0,1 mg/zi, po/transdermal, apoi 0,1-0,3
mg/zi
 Efecte secundare – somnolenta,hipotensiune
 Important – pacient hemodinamic stabil
COANALGEZICE
NEUROLEPTICE

 Indicatii – esecul la alte tratamente

 Mecanism de actiune – neclar
 Cresc actiunea opioidelor si mentin analgezia in
conditiile instalarii tolerantei la morfina
 Levomepromazina – initial 5mg la 6 ore, crestere
pana la doze uzuale de 25-150 mg/zi
 Haloperidol – 10mg seara pana la 20-30mg/zi
 Efecte secundare – sedare, ameteli, sindrom
extrapiramidal
COANALGEZICE
ANALGEZICE TOPICE

 Indicatii – durere neuropatica severa

 Mecanism de actiune – capsaicina epuizeaza
substanta P din neuronii aferenti
 Administrare de 3-4 ori/zi, minim 4 saptamani
 Poate cauza arsuri locale
 EMLA sau lidocaina gel 5%
COANALGEZICE
ALTE – ANXIOLITICE

 Indicatii – durere cu anxietate

 Benzodiazepine – diazepam, oxazepam, lorazepam

 Antihistaminice – hidroxizin

 Risc de aparitie a tolerantei si dependentei

 Sindrom de abstinenta
COANALGEZICE
ALTE -BIFOSFONATI

 Indicatii – durere osoasa data de liza osoasa, afectari

polifocale; scad frecventa si timpul pana la aparitia
complicatiilor lizei osoase
 Mecanism de actiune – inhiba osteoclastele, reduc
productia de Pg E
 Preparate – pamidonat (Aredia): 60 mg la 2 sapt

- clodronat, acid zolendronic

 Efecte secundare – rare: hipocalcemie, IRA
COANALGEZICE
ALTE

 Calcitonina – in dureri osoase prin liza, durere de

membru fantoma
- doze – 25UI/zi sc/I-nazal, crestere
pana la 100-200 UI/zi
 Psihostimulante – combaterea sedarii date de
opioide
- dexamfetamina si metilfenidat
 Nifedipina – 20mg x 2/zi
COANALGEZICE
ALTE

 Antibiotice – se folosesc in suprainfectia tumorala

care exacerbeaza durerea, in special in cancere ORL
si perianale
- in suspiciunea de anaerobi – metronidazol

 Antispastice – hioscin butilbromid – in UK

- glicopirolat – in USA
 COANALGEZICE
ALEGEREA COANALGEZICELOR
DISESTEZIE CONTINUA

LINIA I CAZURI
 Antidepresive REFRACTARE
triciclice  Alfa 2 agonisti
 Antidepresive  Anticonvulsivante
nontriciclice  Agenti topici
 Anestezice locale  Neuroleptice
 Antagonisti NMDA
 Calcitonina
 Baclofen
 COANALGEZICE
ALEGEREA COANALGEZICELOR
COMPONENTA LANCINANTA

LINIA I CAZURI
 Anticonvulsivante REFRACTARE
 Anestezice locale
 Baclofen
 Antidepresive triciclice

 Antidepresive

nontriciclice
 Neuroleptice

 Alfa 2 agonisti

 Agenti topici

 Antagonisti NMDA
 Studii de caz
Caz 1
Doamna T.A, 58 ani, diagnosticata cu neoplasm pulmonar si
metastaze mediastinale in tratament cu morfina, prezinta la
preluare dispnee severa, durere toracica de intensitate mare,
disfonie, edem al fetei si gatului, dilatare a venelor superficiale
din jumatatea superioara a corpului. Simptomele dezvaluie o
urgenta, sindrom de vena cava superioara.
 Care sunt tipurile de durere pe care le prezintă această pacientă?

 Ce co-analgezice pot fi indicate în cazul ei?

 Ce metode ne-farmacologice de control al durerii vă gandiți să

implementați?
Studii de caz
Caz 2
Domnul L.I, 34 ani, sufera de neoplasm pulmonar si
metastaze cerebrale. Prezinta durere la nivelul capului
(cefalee) cu caracter constrictiv, greata , varsaturi in jet,
este in tratament cu morfina dar durerea nu este
controlata.
 Ce tip de durere prezintă aceast pacient? Care credeți că

este cauza cefaleei?

 Ce co-analgezic este indicat a se institui în tratament?

 Există metode ne-farmacologice de control al durerii

care credeți căîl pot ajuta pe acest pacient?

Studii de caz
Caz 3
A.G , 68 ani, este diagnosticat si operat in urma cu un an
de neoplasm pulmonar, acum prezinta durere toracica
cu caracter de arsura de intensitate mare SAV9/10.
Este in tratament cu morfina retard (fentanyl 75) +
morfina injectabila la nevoie dar durerea nu cedeaza.
 Ce tip de durere prezintă aceast pacient? Care credeți

că este cauza cefaleei?

 Ce co-analgezic este indicat a se institui în tratament?

 Există metode ne-farmacologice de control al durerii

care credeți că îl pot ajuta pe acest pacient?

Studii de caz
Caz 4
Doamna Z.L , 68 ani , sufera de neoplasm mamar stang
operat si mestastaze osoase. Prezinta durere severa cu
caracter" junghi" la nivelul zonei lombare cu iradiere pe
membru inferior stang. Tratamentul cu morfina nu
controleaza suficient durerea, iar pacienta nu a reusit sa
doarma de 2 zile .
 Ce tip de durere prezintă această pacientă? Care credeți

că este cauza cefaleei?

 Ce co-analgezic este indicat a se institui în tratament?

 Există metode ne-farmacologice de control al durerii

care credeți că o pot ajuta pe această pacientă?

 Metode nefarmacologice pentru
tratarea durerii
 Chirurgia
 Terapia prin caldura
 Terapia prin frig
 Terapia electrica-stimulare nervoasa electrica transcutanata(TENS)
- tratament neurostimulator
 Iritante topice
 Acupunctura
 Terapii mecanice
 Exercitii fizice
 Aparatele ortotice
Chirurgia paliativa pentru
controlul durerii
 Fixarea chirurgicala interna pentru metastaze ale oaselor lungi
- fracturi patologice
- leziuni medulare >50% din diametrul osului
- leziuni corticale – cu >50% din latimea corticala erodata
- cu lungimea axiala >diametrul osului
- leziuni cauzatoare de durere ce persista dupa radioterapie
 Obstructiile viscerale
- esofagiana: rezectie cu laser, tub celestin
- intestinala: chirurgie bypass
- de colon: chirurgie bypass, colostoma
- biliara: chirurgie bypass, stent
- urinara: nefrostoma percutanata, stent ureteric
Terapia prin caldura
 Senzatia de caldura duce la reducerea transmiterii de semnale
dureroase prin relaxarea musculara, cresterea fluxului sanguin
si cresterea compliantei tisulare
 Rec: spasme musculare, dureri miofasciale, disconfort
musculoscheletal
 Incalzirea tesutului superficial cu sticle de apa calda, perne
electrice, lampi speciale sau hidroterapie
 Incalzirea tesutului profund se realizeaza cu ajutorul
ultrasunetelor, diatermie cu unde scurte (nu se foloseste langa
proteze de plastic sau metal)
 Terapia prin frig
 Crioterapia – efectul analgezic al frigului dureaza mai
mult decat cel prin caldura
- acelasi efect local ca terapia prin caldura
- utilizat mai putin pentru ca nu este preferat
de pacient
 Se face prin: masaj cu gheata, pachete reci sau spray-
uri cu etilclorid
 Nu se foloseste in zonele cu sensibilitate scazuta sau
insuficienta vasculara
Terapia electrica
 Stimulare nervoasa electrica transcutanata (TENS)
- Implica stimularea electrica a nervilor, utilizand electrozi
aplicati pe piele cu scopul de a controla durerea
- TENS produce parastezie in zona dureroasa
- Eficient in durere usoara spre moderata
- Ineficienta in durerile viscerale
- Provoaca iritarea pielii si nu trebuie utilizat pe piele ulcerata
 Tratament neurostimulator
- Stimularea electrica a coloanei dorsale a maduvei spinarii,
talamusului si anumitor centrii de pe scoarta cerebrala
- Necesita interventie chirurgicala pentru plasarea electrozilor
Acupunctura
 Utilizata pentru controlul durerii prin mecanisme
incomplet intelese.
 Rolul ei in tratarea durerii in cancernu este definit
 Daca are efect poate reduce necesarul de analgezice
sistemice
Terapii mecanice
 Masajul ajuta in durerea data de spasme musculare,
sindroame miofasciale sau disconfort musculo-
scheletal

 Masajul poate usura si durerea in limfedem