Tratamente utilizate în psihiatrie

Curs 4
Prof. Loredana Ungureanu
 Tratament - Hipnoticele
• Hipnoticele sunt barbiturice și nebarbiturice.
• Primii agenți utilizați pentru tratamentul tulburărilor de somn : cloral hidratul, barbituricele și
glutetimidul - dependență, depresie respiratorie, afectare hepatică și chiar morți subite.

• Hipnoticele barbiturice.
– Barbituricele modifică arhitectura somnului, scăzând cantitatea de somn REM. După utilizare cronică
se dezvoltă toleranța, oprirea acestor medicamente duce la un rebound de REM cu coșmaruri.
Pacienții cer astfel reintroducerea medicației de somn
– În plus, barbituricele tind să deprime centrul respirator – risc de apnee

• Efecte secundare ale barbituricelor

– somnolență, obnubilare, apatie, grețuri, stare generală neplăcută
– modifică fazele somnului
– risc vital în caz de supradozare
– pericol de dependență
– inducție enzimatică
– pot induce porfiria
 Hipnoticele benzodiazepinice
• Hipnoticele BZD disponibile acționează ca agoniști clasici pe complexul
receptor GABA – BZD.

Hipnotice nebarbiturice
• flunitrazepam (Rohypnol), flurazepam (Dalmane), glutetimid , midazolam
(Dormicum) (parenteral), nitrazepam , temazepam (Restoril) , triazolam
(Halcion) , zolpidem (Stilnox, Ambien), zopiclone (Imovane)

• Probleme majore ale medicației hipnotice

– index terapeutic scăzut (depresie respiratorie)
– reacții de sevraj
– efecte postadministrare (sedare reziduală, deficit de performanță)
– interacțiuni cu alte deprimante (alcool)
– interacțiuni datorate inducției enzimatice
– distorsionarea arhitecturii normale a somnului
 Hipnotice
• Hipnoticul ideal
– să inducă și să mențină somnul natural fără a produce efecte reziduale sedative
în timpul zilei.
– Nu trebuie să producă dependență sau să interacționeze cu alte sedative,
inclusiv alcoolul.
– Nu trebuie să producă deprimare respiratorie sau să ducă la colaps
cardiovascular luat în supradoză.

• Regulile generale de utilizare ale hipnoticelor sunt:

– Individualizarea dozei pentru fiecare pacient
• Prescrierea dozei celei mai mici eficiente
• Scăderea dozei de hipnotic dacă e utilizat cu un deprimant al SNC sau cu alcool
• Scăderea dozei la vârstnici și la pacienții cu tulburări hepatice
• Limitarea duratei de utilizare sau utilizare intermitentă
• Reducerea treptată a dozei la întreruperea tratamentului
 Tranchilizantele
• Tranchilizantele sunt cele mai uzitate în toate specialitățile
• Ca tratament asociat la antidepresive, neuroleptice, uneori cu utilitate ca hipnotice.
• Asocierea cu alcoolul e periculoasă.
• Un tranchilizant ideal - o ușoară indiferență, o detașare, fără prea mare somnolență
• Totuși ele pot tulbura conducerea auto, potențează efectul băuturilor alcoolice.
• Tranchilizantele pot da toxicomanie
• Tranchilizantele noi - tratamentul dependențelor la hipnotice și în preanestezie.
• Prescrierea lor trebuie reglementată deoarece pot fi folosite în suicidul
medicamentos.

Tranchilizante:
• diazepam (Valium), alprazolam (Xanax), bromazepam (Lexotan, Lexotanil),
clonazepam (Klonopin, Rivotril), clorazepat (Tranxene), clordiazepoxid (Librium),
lorazepam (Ativan, Temesta, Lorivan), oxazepam (Serax), prazepam (Centrax,
Lysanxia), temazepam (Restoril)
 Anxiolitice
• Sunt cele mai utilizate și prescrise psihotrope de către medici de toate specialitățile.
• Psihiatrii scriu mai puțin de 20% din rețetele de anxiolitice.
• Anxioliticele pot fi împărțite în mai multe clase, principala la ora actuală fiind
grupa benzodiazepinelor.
• nonBZD - buspirona (agonist 5HT cu unele efecte mixte pe dopamină).
• oricare BZD poate acționa fie ca anxiolitic, fie ca hipnotic, în funcție de doză
• BZD prezintă efecte miorelaxante, sedative, anxiolitice, anticonvulsivante,
hipnotice.

Simptome comune de sevraj la BZD:

• Greață
• Anxietate, confuzie
• Palpitații, hiperestezie vizuală și auditivă
• Transpirații, convulsii (rareori)
 Anxiolitice
• Efecte adverse benzodiazepine
– Alergii, dependență
– Acțiune depresoare excesivă pe SNC - somnolență, slăbiciune musculară,
ataxie, nistagmus, dizartrie
– Afectează timpul de reacție, coordonarea motorie și funcționarea intelectuală
(!atenție conducători auto)
– Provoacă amnezie anterogradă
– Psihiatrice – dezinhibiție, intoxicație, excitație paradoxală, ostilitate, furie,
comportament violent, distructiv

Buspirona (Stresigal, Tensispes, BuSpar, Spitomin)

• Anxiolitic nonBZD, nesedativ.

• Se recomandă în tulburarea de anxietate generalizată, fobia socială,
tulburare mixtă depresie – anxietate, anxietate la toxicomani.
 Antipsihoticele (Neurolepticele)
• Se folosesc în tratamentul psihozelor
• Neurolepticele au fost clasificate - sedative și incisive.
• Blocare asupra sistemelor centrale dopaminergice, acțiune anticolinergică,
noradrenergică, antihistaminică, antiserotoninergică.
• Au efect sedativ și depresor, scad motilitatea spontană, scad reacția la stimuli, scad
agresivitatea, sunt hipotermizante și analgezice.
• Toate neurolepticele sunt antiemetice, potențează efectele sedative ale altor
depresori centrali.
• Sedarea dată de neuroleptice (NL) nu afectează semnificativ funcțiile cognitive
majore dar reduce performanțele psihomotorii (timp de reacție, etc).
• Neurolepticele scad pragul convulsivant.

Antipsihotice (potență orală relativă)

• Clorpromazină, Clozapină, Flufenazină, Haloperidol, Olanzapină, Risperidonă ,
Tioridazină , Trifluoperazină
 Efecte secundare generale ale neurolepticelor
• Sindromul anticolinergic periferic – uscăciunea gurii, disfagie, constipație,
dificultăți de micțiune, creșterea presiunii intraoculare, tulburări de
acomodare vizuală și midriază, scăderea transpirației, tulburare de reglare a
temperaturii corporale, deliriumul anticolinergic – dezorientare, confuzie,
tulburări de memorie, agitație.
• Efecte adverse adrenergice – hipotensiunea posturală
• Efecte endocrine – galactoreea, amenoreea sau tulburări de ciclu menstrual
• Efecte sexuale
• Oftalmologice (retinopatie pigmentară la tioridazin)
• Efecte neurologice: efectele vegetative, fenomene extrapiramidale, akinezia,
bradikinezie, mimică redusă, tulburări posturale și ale mersului, hipertonia
musculară, tremor fin, neregulat, distonii acute. Sindromul neuroleptic malign
(rigiditate musculară, hipertermie, modificări de conștiință, tahicardie, hipo
sau hipertensiune, transpirații sau sialoree, tremor, incontinență, creștere CPK
sau mioglobinurie, acidoză metabolică).
 Psihoanalepticele
• Sunt psihostimulante, psihotonice și antidepresive.
• Psihostimulantele sunt produse cu cofeină, teină, care mențin trezia,
veghea, ca și atenția și concentrarea.
– Aici sunt incluse și amfetaminele.
– Indicația clinică ar fi în stările de torpoare, de somnolență, astenie, apatie, mai rar în
astenie și neurastenie.
• Psihotonicele susțin memoria. Se indică în oligofreniile psihoorganice, în
sechele după accidente vasculare, în toate manifestările de involuție,
tulburări funcționale ale nevroticilor intelectuali care acuză scăderea
concentrației și a memoriei.

• Medicamente: cerebrolizina, lecitina, piracetam (Pyramem) și mai nou

Pramiracetam (Pramistar; cp. 600 mg), Piritinol(Encephabol)
 Antidepresivele
•Inhibitorii de monoaminoxidază (IMAO).
–rar utilizate.
–inhibiția monaminoxidazei, enzimă care metabolizează tiramina, serotonina, noradrenalina
și dopamina.
–în lipsa unei diete poate provoca accese de hipertensiune arterială cu accidente vasculare
chiar letale.
–Schimbarea IMAO cu alt AD necesită o perioadă de întrerupere de minim 2 săptămâni

•AD triciclice.
–Antidepresivele de primă generație: imipramina și amitriptilina.

•Efecte adverse AD triciclice

–anticolinergice – tulburare de acomodare vizuală, retenție urinară, constipație, gură uscată
–cardiovasculare – hipotensiune ortostatică, etc.
–dermatologice – vasculită cutanată, urticarie, fotosensibilitate
–hematologice
–hepatice
–metabolice, endocrinologice
–neurologice, psihiatrice – atenție la „viraj“ din depresie în manie sau hipomanie, tremor,
scăderea pragului convulsivant
 Antidepresive
Inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei.
• Grup nou de antidepresive cu mai puține efecte adverse
• Medicamente: fluoxetina (Prozac, Fluctin, Floxet, Magrilan), fluvoxamina (Floxyfral,
Fevarin, Maveral), paroxetina (Deroxat, Seroxat, Sereupin), sertralina (Zoloft, Asentra) și
escitalopram (Cipralex).
• Au pe lângă efecte antidepresive, efecte în o serie de alte tulburări psihiatrice.
• Nu toți pacienții tolerează sau răspund la aceste AD – eficacitatea lor mai slabă în depresiile
severe

Efecte adverse ISRS

• efecte cardiovasculare minime
• cefalee, agitație, anxietate, nervozitate, insomnii, tremor
• sindrom serotoninergic – confuzie, neliniște, mioclonii, hiperreflexivitate, transpirații, frison,
tremor, disfuncții sexuale
• gastrointestinale – greață, diaree, crampe
• renal – precipitarea sindromului de secreție inadecvată de ADH
 Stabilizatori de dispoziție (timostabilizatoare)
• Litiul (carbonat, mai rar citrat)
– rolul de calmare a pacienților psihotici agitați
– Se recomandă inițierea tratamentului cu 250 – 300 mg de două ori pe zi, cu
creșterea cu 300 mg la 3-4 zile. Instalarea acțiunii devine aparentă după 5 – 7
zile.

• Efecte adverse litiu

– tulburări digestive – gastralgii, grețuri, diaree
– sindrom poliuro-polidipsic – frecvent la debut, apoi scade
– creștere ponderală
– tremor digital – intențional și în repaus, asociat sau nu cu dizartrie
– astenie – fatigabilitate musculară
– mici tulburări sexuale
– scăderea creativității
 Anticonvulsivantele
Valproatul
• Acidul valproic nu este un compus ciclic (carbamazepina este triciclic).
• Se utilizează trei variante – acidul valproic, valproatul de sodiu și un amestec de acid valproic
cu valproat de sodiu. Toate aceste preparate ajung în plasmă ca acid valproic

• Indicații: mania acută, pacienți bipolari cu stări mixte și cu cicluri rapide, profilaxia tulburării
bipolare (prevenirea decompensării maniacale), în depresia majoră refractară la tratament, ca
adjuvant în depresia cu agitație accentuată, în agitația din demențe.
• Se mai încearcă aplicarea unor doze mici în ciclotimie și în tulburarea de panică refractară.

• Efecte adverse valproat

• dermatologice – alopecie tranzitorie
• endocrine – creștere apetitului, creștere ponderală, pancreatită
• gastrointestinale – cele mai frecvente – anorexie, pirozis, indigestie, greață, vomă, diaree
• hematologice – trombocitopenie și neutropenie
• hepatice – creșterea transaminazelor
• neurologice – sedare, confuzie, oboseală, amețeală, cefalee, tremor
 Anticonvulsivantele
Carbamazepina
• Indicații: tratamentul epilepsiei, în crizele tonico-clonice și parțiale complexe, tratamentul
nevralgiei de trigemen, drept stabilizator de dispoziție în tulburarea bipolară

Efecte adverse carbamazepină

• cardiace – contraindicat la pacienții cu bloc de ramură)
• dermatologice – rash, erupție maculopapuloasă
• endocrinometabolice –hiponatremie și intoxicație cu apă
• gastrointestinale – greață și vomă, mai rar – diaree, crampe
• hematologice –leucopenie
• hepatice – hepatotoxicitate
• neurologice – sedare, ataxie, vertij, somnolență, reacții distonice la copii, neurotoxicitate
(fasciculații musculare, nistagmus, confuzie, dezorientare, hiperreflexie etc.)
• psihiatrice – delirium, halucinații, insomnii, agitație, iritabilitate, labilitate emoțională
(probabil prin acțiune anticolinergică)
 Anticonvulsivantele
• Lamotrigina.
• Indicații: tratamentul asociat al crizelor convulsive generalizate și complexe parțiale,
tulburarea bipolară (depresia bipolară și la cei cu cicluri rapide)

• Efecte secundare caracteristice.

• rash la aproximativ 9-10% dintre cazuri în primele 4 săptămâni de tratament.
• asocierea cu valproatul - crește nivelurile plasmatice ale lamotriginei.
• amețeli, cefalee, diplopie, sedare.

• Gabapentin
• Are un mecanism de acțiune asemănător cu anxioliticele
• Dozele pot fi crescute rapid.
• Efectele secundare sunt sedarea, amețelile, creșterea ponderală, nistagmus și rareori edeme.
• Are utilitate și în tulburarea de panică, anxietatea socială și în sindroamele dureroase.