Profesor Angela Ciortuz

Curs: Obstetrică, Ginecologie și nursing specific

Nașterea prematură
I. Definiţii
II. Clasificare
IIA. Fiziopatologia travaliului prematur
II.B Consecințele prematurității
III. Atitudine diagnostică – Diagnosticul pozitiv
III.1 Predicția nașterii înainte de termen
III.2. Dignosticul nașterii înainte de termen
IV. Atitudinea terapeutică
IV1. Conduita în iminența de naștere prematură
IV2. Conduita în nașterea prematură

I. Definiții
Nașterea prematură constă în eliminarea spontană a produsului de concepție la o vârstă
gestațională mai mică de 37 de săptămâni, cu greutate scăzută la naștere (500 – 2499g), cu semne
fizice de imaturitate și boli sistemice.
Nașterea prematură reunește orice naștere care are loc înainte de 37 de săptămâni de amenoree.
OMS consideră ca prematur orice nou-născut care cântărește cel puțin 500g, respiră sau prezintă
semne vitale și include în statisticile perinatale toate nașterile care au loc după 22 SA.
Naşterea înainte de termen reprezintă principala cauză de mortalitate şi morbiditate
perinatală. În ciuda progresului medicinei, incidenţa naşterii premature a rămas nemodificată în
ultimii 50 de ani şi nu s-au putut găsit metode fiabile de predicţie a naşterii premature.
Deşi s-a înregistrat o creştere marcată în rata de supravieţuire a nou-nascuţilor cu greutate foarte
mică la naştere, această reducere a mortalităţii nu a fost insoţită şi de reducerea morbidităţii
neonatale şi a disabilităţilor pe termen lung.
Se apreciază că aproximativ 50% dintre handicapurile neurologice la copii sunt rezultatul naşterii
premature ( mai ales de naşterile înainte de 34/32 de săptămâni de gestaţie).
Naşterea prematură este definită ca întreruperea cursului sarcinii înainte de săptămâna 37 de
gestaţie şi după săptămâna 28 de gestaţie, cu obţinerea unui produs de concepţie cu o greutate mai
mare de 1000 de grame (definiţie conformă cu legislaţia din România, în 2003) sau înainte de
săptămâna 37 și după săptămâna 20 de gestaţie, indiferent de greutatea produsului de concepţie
(SUA 2003).

Terminologia anglo-saxonă de “naştere înainte de termen” – preterm delivery,ar fi mai puţin

confuzivă. Limita de 37 de săptămâni de gestaţie pentru definirea prematurităţii este formală. În
prezent, probleme grave pune, naşterea înainte de 34 de săptămâni de gestaţie (32 de săptămâni de
gestaţie, în serviciile de neonatologie de maximă performanţă). Acest subgrup de naşteri reprezintă
principala sursă a mortalităţii perinatale şi a morbidităţii perinatale severe, pe termen scurt, precum
şi a dizabilităţii grave, pe termen lung.
Datorită progreselor în terapia intensivă neonatală, limita inferioară a viabilităţii, din punct
de vedere al greutăţii la naştere, este de 500 grame.

Nașterea prematură poate fi:

• Iatrogenă – determinată de o decizie medicală impusă de o anumită patologie maternă,
fetală sau materno-fetală (HTA, diabet, placentă praevia, hematom retro-placentar,
suferință fetală, întârzierea în creșterea intrauterină)
• Spontană – deși există mulți factori asociați cu nașterea prematură, în multe cazuri etiologia
nu poate fi clar stabilită.
În etiopatogenia naşterii premature sunt implicaţi o varietate de factori cu grade diferite de
probabilitate. Cauzele declanşatoare nu sunt cunoscute exact. Factori frecvent incriminaţi în
declanşarea naşterii înainte de termen sunt:

Factorii nașterii premature - factori individuali medico – sociali,

- condiţii de viaţă nefavorabile,
- factori genetici (agregare familială şi rasială),
-infecţii : corioamniotita şi infecţiile urinare

II. Clasificări

Naştere prematură este impusă de complicaţii ale sarcinii (iatrogenă) : preeclampsia, restricţia
severă de creştere intrauterină, decolarea prematură de placentă normal inserată, diabet zaharat
profund dezechilibrat, situaţii care afectează mama sau fătul în asemenea măsură încât
continuarea cursului sarcinii trebuie întrerupt.
Cauzele nașterii premature spontane pot fi:

Cauze Categorii de factori Factori

I. Cauze materne 1.factori generali -Patologia infecțioasă
asociată cu hipertermie
(gripă, rubeolă,
citomegalovirus,
 toxoplasmoză, listeria,
infecție urinară, pielonefrită,
pneumonie)
-disgravidie
-diabet, anemie

2. factori locali -Malformații uterine

congenitale (uter bicorn)
-fibrom uterin
-sinechie uterină
-insuficiență cervico-istmică

-Condiții socio-economice
precare / Activitate
3. factori favorizanți profesională cu risc crescut
(efort fizic, stress, anxietate)
- multiparitatea
-tabagism (10 țigări/zi)
-vârsta (<18 ani sau >35 ani)
-antecedente de naștere
prematură, avort
II. Cauze fetale -sarcini multiple
-malformații fetale
-întârziere în creșterea
intrauterină
III. Cauze anexiale -placenta praevia
-insuficiență placentară
-hidramnios
-dezlipire prematură de
placentă normal inserată
-ruptură prematură de
membrane

IIA. Fiziopatologia travaliului prematur

Patologia travaliului prematur nu este încă suficient înțeleasă. Nu se cunoaște exact dacă
nașterea prematură este rezultatul unei activări precoce a procesului normal al travaliului sau este
rezultatul unui mecanism patologic.
Naşterea prematură este clasificată în trei mari categorii, în funcţie de cauzele declanşatoare:
1. Ruptura prematură spontană a membranelor - rolul “infecţiilor vaginele oculte” a fost
recent infirmat.
2. Travaliu prematur declanşat spontan cu membrane intacte. Cele mai frecvente cauze, în
ordine descrescătoare sunt:
Cauzele declanșării travaliului înainte de termen

* Placenta praevia/abruptio placentae

* Corioamniotita
*Cauze imunologice: sindromul antifosfolipidic
* Incompetenţa cervico-istmică
* Hidramnios, sarcina multiplă
* Anomalii uterine (fibroame)
* Preeclampsia
* Traumatisme fizice/chirurgicale
* Anomalii fetale

3. Incompetenţa cervico-istmică, considerată o entitate patologică de sine stătatoare.

Fig. 1. Etiopatogenia travaliului înainte de termen.

Conform figurii, PROM şi incompetenţa cervico – istmică sunt considerate principalele

fenomene patologice asociate naşterii înainte de termen. Corioamniotita este o patologie
importantă asociat cu naşterea prematură.Corioamniotita clinică sau subclinică este cauza a
aproximativ 50% din naşterile sub 30 de săptămâni de gestaţie. În aceste cazuri, răspunsul
inflamator materno – fetal la infecţie repezintă calea de declanşare a naşterii înainte de termen.
Corioamniotita determină întotdeauna naştere înainte de termen, iar PROM nu determină, de
regulă, corioamniotită.

II.B Consecințele prematurității

Mortalitatea neonatală a scăzut datorită îmbunătățirii terapiei intensive neonatale precum

și accesului la aceste servicii. Acești nou-născuți prematur prezintă probleme neurologice pe
termen lung. Creșterea și dezvoltarea fetală este controlată genetic și mediată de factori de mediu.
Întârzierea în creșterea uterină – ICIU poate definită ca o anomalie de creștere primară ( o alterare
intrisecă a celulelor) sau o anomalie secundară ( precoce sau tardivă) , când sub acțiunea unui
agent agresor sunt afectate direct fie diviziunile celulare (acțiune precoce), fie sunt alterate
resursele structurale sau energetice indispensabile potențialului genetic existent (acțiune tardivă).
 Întârzierea în creșterea intrauterină (ICIU) este prima formă de manifestare a suferinței
fetale cronice. Această patologie extrem de complexă presupune incapacitatea fătului de a-și atinge
potențialul de dezvoltare. Diagnosticul întâmpină multe greutăți și în consecință terminologia este
în dispută.
În funcţie de greutatea la naştere, fătul născut înainte de termen este considerat:
– AGA ( appropriate for gestational age);
– SGA (small for gestational age), care trebuie diferenţiat de un făt prematur cu IUGR
(intrauterine growth restriction – restricţie de creştere intrauterină, suferinţă fetală cronică) –
mic pentru vârsta gestațională;
– LGA (large for gestational age) – greutate mică la naștere.
Deși parțial superpozabili, au totuși individualitate, subliniindu-se astfel dificultățile în
stabilirea unor limite fiziologice precise.
Termenul de ”întârziere în creșterea intrauterină” se folosește antepartum și are o conotație
patogenetică afirmând existența unei anomalii de dezvoltare. Acest termen are la bază evaluarea
biometrică a fătului considerând ca și patologică limita de 10 percentile. Această patologie are un
impact foarte mare asupra prognosticului fătului și nou-născutului.
O întârziere de creștere plasează fătul la limita de 10 percentile pe normogramă,
asociindu-i un risc de deces în postpartum de 4 ori mai mare decât la feții normali.
În cazul unei întârzieri situate între 3 și 10 percentile, riscul este de 8 ori mai mare, iar în cazul
de întârziere majoră sub 3 percentile riscul este de 20 de ori mai mare de mortalitate și evident o
morbiditate proporțional crescută.
Se descriu 3 categorii principale a cazurilor de ICIU:
*feți mici constituționale, cu evoluție și prognostic similar populației generale;
*feți cu ICIU datorate unei alterări genetice (cromozomiale, teratogene);
*feți cu ICIU datorate transferului neadecvat de nutrienți și gaze (insuficiență placentară), grup
de feți aflați la risc de deces perinatal;
Fig. Repartiția feților pe normogramă în funcție de greutatea la nașterea prematură

Complicațiile neonatale pot să apară ca rezultat al fenomenelor asfixice ante sau intrapartum (
persistența circulației de tip fetal, sindromul de aspirație meconială, encefalopatie hipoxic-
ischemică), al inadaptibilității metabolice cauzate de prematuritate și agravate de hipoxemie (
hipoglicemie, hipocalcemie, hipotermie), respectiv al cauzei primare ce a determinat suferința
fetală ( infecții, cromozomopatii).

III.Diagnosticul pozitiv
Iminența de naștere prematură - travaliu prematur se bazează pe asocierea:
-contracții dureroase cel puțin la 10 minute (frecvență de cel puțin 4/20min , 8 contracții/oră);
-pierderea dopului gelatinos; membrane rupte; dilatare de 2 cm sau mai mare;
-dezvoltarea precoce al segmentului inferior;
-prezentație care solicită colul;
-modificări la nivelul colului privind consistența, poziția și lungimea;
Evaluarea acestor condiții se face prin examen obstetrical și cardiotocografie. Însă sunt necesare
și examinări complementare:
* Detectarea fibronectinei (glicoproteină secretată de trofoblast) în secrețiile vaginale
între 22 și 37 SA este un indicator al rupturii premature a membranelor sau iminenței nașterii
premature. O concentrație de peste 50 ng/ml indică o probabilitate crescută de naștere prematură.
Recoltarea fibronectinei în secrețiile vaginale trebuie efectuată înaintea oricări examinări
vginale.
*Aprecierea lungimii colului uterin prin ecografie endovaginală (acest test nu este
realizat în urgență) măsurat în trimestrul II și începutul trimestrului III de sarcină. Lungimea
canalului cervical variază între 10 și 50 mm. Se consideră ca valoare prag optimă 30 mm, care
permite excluderea diagnosticului de travaliu prematur. O lungime de 18-20 mm la o pacientă cu
iminență de naștere este predictivă pentru o naștere prematură.
Aceste teste sunt utilizate mai mult pentru a exclude rezultatele negative decât pentru a stabili
diagnosticul de naștere prematură.

III.1 Predicția nașterii înainte de termen

În cazul gravidelor asimptomatice:

Predicţia naşterii înainte de termen (selecţia gravidelor cu risc de naştere prematură) este o
problemă , deoarece prevenirea consecinţelor prematurităţii nu se poate face eficient (profilaxie
primară – progresele în terapia neonatală îmbunătăţesc prognosticul vital pe termen scurt, dar nu
şi prognosticul funcţional neurologic pe termen lung al copiilor născuţi mult înainte de termen).
Este foarte importantă identificarea gravidelor asimptomatice, cu risc crescut de a naşte înainte de
termen printr-un bilanț etiologic:
La mamă se realizează: testul Zeiwang, antibiograma de col, proteina C reactivă, examenul urinii;
La făt: monitorizarea ritmului cardiac fetal, examen ecografic:
O metodă eficientă prin care se poate face predicţia riscului de naştere înainte de termen este
măsurarea ecografică transvaginală, la 20 de săptămâni de gestaţie a lungimii cervicale. Celelalte
metode care au fost încercate pentru predicţia naşterii înainte de termen la gravide asimptomatice
nu s-au dovedit eficiente: naşteri premature anterioare( pe baza istoricului personal general şi
obstetrical), screening-ul pentru vaginoză bacterienă,

În cazul gravidelor simptomatice:

1. Semnele şi simptomele sunt predictive pentru naştere prematură:
a. presiune pelvină;
b. dureri abdominale asemănătoare durerilor menstruale;
c. dureri lombare joase;
d. secreţie vaginală apoasă/sangvinolentă.
Astfel de semne, asociate empiric cu ameninţarea de naştere prematură, sunt, însă, de multe ori,
tardive, ele apar cu aproximativ 24 de ore înainte de declanşarea travaliului propriu-zis.
2. Modificări cervicale clinice
Scurtarea marcată a colului cu tendinţă la ştergere, apreciată digital, este un factor predictiv
puternic pentru naşterea prematură. Există două metode medicale de profilaxie a naşterii înainte
de termen: chirurgicală (cerclaj cervical) şi farmacologică (tocolitice).
Problema cerclajului profilactic la gravidele diagnosticate cu col scurtat la 20 de săptămâni de
gestaţie este controversată. Cerclajul profilactic este dovedit eficient la gravidele cu istoric de
naştere prematură şi col mai scurt de 20 de mm la 20 de săptămâni de gestaţie şi la gravidele cu
sarcini multiple şi col mai scurt de 25 de mm la 20 de săptămâni de gestaţie.
Dintre tocolitice, doar progesteronul este eficient în profilaxia naşterii înainte de termen.
Metode auxiliare de profilaxie a naşterii înainte de termen:

- încetarea fumatului
- reducerea stresului fizic şi psihic, al oboselii
- nutriţie adecvată, echilibrată
- tratarea infecţiilor tractului urinar
antibioterapia şi tocoliza “de întreţinere” NU sunt eficiente

III.2. Dignosticul nașterii înainte de termen

Este foarte importantă identificarea gravidelor care se prezintă cu simptomatologia ”iminenţei de

naştere prematură” și acelor gravide care vor naşte în mai puţin de 24 – 72 de ore, adică sub
intervalul necesar instalării acţiunii de maturare pulmonară fetală a glucocorticoizilor.
Diagnosticul diferenţial între falsul travaliu şi travaliul prematur este dificil.
Criteriile ACOG (Colegiului American al Obstetricienilor şi Ginecologilor) pentru diagnosticul
travaliului prematur sunt:
* CUD 4/20 minute sau 8/60 minute, însoţite de modificari progresive de col;
* dilataţie cervicala peste 1 cm;
*col scurtat peste 80%.
În 75% din cazuri, apariţia CUD şi instalarea travaliului urmează imediat ruperii membranelor.
Intervalul de timp de la ruptura membranelor până la apariţia CUD tinde să fie invers
proporţional cu vârsta gestaţională. Astfel, cu cât ruperea membranelor se produce la o vârstă
gestaţională mică instalarea travaliului este mai mare.
amniotice, starea mobilului fetal.

IV. Atitudinea terapeutică

Detectarea timpurie a travaliului înainte de termen este cheia îngrijirii satisfăcătoare.

Educația pacientei ca să recunoască semnele timpurii ale travaliului: crampe asemănătoare celor
menstruale, dureri de spate joase, presiune pelvică, secreție vaginală crescută, poliurie, sângerare
vaginală. Terapia medicamentoasă cu inhibitorii sintezei de prostaglandine, tocoliza intravenoasă
pentru travaliul prematur declanșat este rareori eficientă în întârzierea nașterii pentru un timp sau
pentru a îmbunătăți supraviețuirea.
Pentru a realiza detectarea timpurie trebuie parcurse următoarele etape:
1.Educația pacientei pentru recunoașterea semnelor timpurii de travaliu;
2.Monitorizarea pacientelor cu risc pentru a detecta modificările subtile ce pot instala travaliul;
3.Observarea modificării cervicale sau iritabilității uterine cu crampe (spitalizarea);
4. Dacă travaliul prematur este suspect, pacienta trebuie evaluată după schema:
 Confirmarea diagnosticului de travaliu prematur (SA 20 -37)
Determinarea prezenței:
* contracțiilor uterine regulate
* rupturii de membrane
* modificarea cervixului
* dilatației > 2 cm
* ștergerii colului > 80%

Evaluarea cervixului
Excluderea rupturii premature de membrane
Cultură pentru streptococ de grup B, gonococ, Chlamidia
Confirmarea poziției, dilatației, ștergerii colului și avansării prezentației
Evaluarea tractului urinar pentru a exclude infecția sau calculii
Excluderea dezlipirii memebranelor

ÎNCEPEREA PERFUZIEI INTRAVENOASE CU SER FIZIOLOGIC, 1 litru

Confirmarea sănătății fetale

Efectuarea testului de non-stress (TNS) sau testul contracțiilor la stress (TCS) dacă sunt
contracții regulate

Ecografia
Estimarea vârstei gestaționale Excludrea întârzierii creșterii intrauterine
Excluderea anomaliilor, hidramniosul sau sarcinii multiple
Excluderea dezlipirii premature de placentă sau a placentei praevia
Efectuarea unui profil biofizic / Amniocenteza pentru evaluarea maturității pulmonare

TOCOLIZA
Administrarea terbutalinei subcutan

RĂSPUNS FĂRĂ RĂSPUNS

Administrarea unei terbutaline orale; Începerea tocolizei intravenoase
Se poate face tocodinamometria ambulator cu terbutalină, sulfat de magneziu
sau se poate face infuzie subcutanată de ritodrină; se poate administra corticosteroizi
terbutalină cu pompa portabilă dacă sarcina este de SA 26-32
Clase de medicamente tocolitice:

Beta-mimetice Terbutalina Eficiente, mai ales în

0.25 mg la 20 – 30 min. în prima administrare intravenoasă
oră, apoi 0.25 mg la 3–4 ore sau
pev 2.5 -5 μg/min.
Sulfat de 4 – 6 g bolus Monitorizarea reflexelor
magneziu iv, apoi pev osteotendinoase, a frecvenţei
2 – 4 g/oră respiratorii şi cardiace
Inhibitori de Indometacin Efecte adverse
prostaglandine 50 – 100 mg iniţial, apoi 25 mg la 6 fetale: închidere precoce a
ore, cu precauţie, nu mai mult de 48 ductului arterial, hemoragii
de ore intracraniene
Aspirina doze uzuale, cu precauţie
Miorelaxante Scobutil Puţin eficiente
directe Papaverina Ieftine
Diazepam
doze uzuale
Blocanti de Nifedipina Bine tolerate Potențează
canale de oral, 30 mg iniţial, apoi 20 mg la 90 toxicitatea MgSO4
calciu min. sau 20 mg la 20 min., 4 doze, Nu perioade lungi
apoi 20 mg la 4-8 ore
Antagonisti Atosiban Efecte adverse
ocitocici 6.75 mg bolus, apoi pev 300 μg/min., multiple
3 ore

Atitudinea recomandată este:

* declanşarea travaliului cu prostaglandine;
* prevenirea infecţiei neonatale cu streptococ grup B (Ampicilină intrapartum).
*Determinarea maturităţii pulmonare fetale. Se determină raportul fosfolipidelor lecitină /
sfingomielină în lichidul amniotic;dacă are o valoare mai mare de 2 semnifică maturarea
pulmonară fetală.

Contraindicaţii ale administrării tocoliticelor

Suferinţă fetală acută
Suferinţă fetală cronică (IUGR)
Malformaţii fetale grave, letale
Moarte fetală in utero
Corioamniotită
Eclampsie/preeclamsie severă
Instabilitate hemodinamică maternă
IV1. Conduita în iminența de naștere prematură

Preventivă: dispensarizarea gravidelor cu risc obstetrical și eliminarea factorilor favorizanți ai

declanșării travaliului prematur.
Curativă: repausul la pat, tocoliza, monitorizarea contracțiilor uterine și a BCF, bilanțului hidric
(aport de lichide – diureză), observarea pacientei în vederea unor eventuale complicații.

Terapia travaliului prematur

1. Aprecierea travaliului prematur ca fiind o situație cu risc.
2. Prescrierea repausului la pat prelungit în decubit lateral stâng și o bună hidratare pentru a
spori fluxul sanguin.
3. Test pentru bacteriuria asimptomatică, infecții recurente (urocultura la 6
săptămâni/tratament 7 zile cu antibiotic)
4. Se recomandă oprirea fumatului.
5. Reducerea stresului psihologic asociat cu travaliul prematur prin consiliere cu psihologi.
6. Efectuarea amniocentezei terapeutice pentru a scoate 500ml de lichid, dacă hidramniosul
cauzează supradistensia și contracțiile.
7. Oprirea actului sexual între săptămânile 20 -36 de sarcină la pacientele cu risc crescut
pentru naștere prematură.
8. Monitorizarea contracțiilor la domiciliu cu tocodinamometru ambulatoriu.
9. Utilizarea acasă a pompei de autoinfuzie a terbutalinei pentru a inhiba contracțiile uterine.

IV2. Conduita în nașterea prematură

Nașterea prematură este indicat să se desfășoare într-o maternitate cu serviciu de neonatologie și

reanimare neonatală. În cazul nașterii vaginalet trebuie să se țină cont de faptul că prematurii sunt
mult mai vulnerabili la traumatismul din timpul travaliului decât feții la termen.Cu cât fatul este
mai imatur, cu atât impactul travaliului şi al naşterii este mai mare. Din acest motiv se acordă
asistență specială astfel încât traumatismul nașterii să fie minim:
- se va păstra integritatea membranelor până la o dilatare cât mai mare;
- înregistrarea ritmului cardiac se face continuu;
- în expulzie se efectuează epiziotomie adecvată (se reduce traumatizarea craniului fetal),
chiar în condiţiile unui făt mic;
Reanimarea neonatală este un factor determinant al prognosticului fiind foarte importantă existența
unității de terapie intensivă neonatală.
Naşterea prin operaţie cezariană este formal contraindicată în cazul asocierii corioamniotitei,
determinand morbiditate maternă crescută, fără îmbunatăţirea prognosticului fetal.

De reținut
Naşterea înainte de 34 de săptămâni de gestaţie reprezintă principala cauză de mortalitate și
morbiditate perinatală.
* Identificarea gravidelor cu risc crescut de a naşte înainte de termen şi profilaxia primară a
naşterii înainte de termen reprezintă singura metodă eficientă de a preveni consecinţele
prematurităţii.
*Măsurarea ecografică transvaginală a lungimii colului, la 20 de săptămâni de gestaţie, este
metoda eficientă de identificare a gravidelor cu risc crescut de a naşte înainte de termen.
* Cerclajul profilactic al colului uterin este indicat la gravidele cu antecedente de naştere
prematură şi col mai scurt de 20 de mm la 20 de săptămâni de gestaţie şi la gravidele cu sarcină
multiplă şi col mai scurt de 25 de mm la 20 de săptămâni de gestaţie.
* Terapia tocolitică nu este eficientă în cazul travaliului declanşat.
* Corticoterapia este eficientă în accelerarea maturizării pulmonare fetale, se administrează în
doză unică.
* Antibioterapia nu este recomandată de rutină în managementul naşterii premature, iar tocoliza
nu mai este recomandată de rutină, după ruperea membranelor.
* În caz de PROM după 34 de săptămâni de gestaţie, naşterea este o alternativa corectă; PROM
înainte de 34 săptămâni de gestaţie impune tratament conservator până la realizarea maturării
pulmonare fetale.
* În caz de corioamniotită, se impune naşterea, indiferent de vârsta gestaţională.