1.

Nasterea prematura
2. Ruptura prematura spontana de membrane
3. Sarcina supramaturata
Sef lucrari dr. Alexandru Carauleanu

06.11.2019
Naşterea prematură (NP) reprezintă o problemă majoră a obstetricii moderne

prin:

Frecvenţa încă ridicată – incidenţă stabilă în ultimii 30 ani

Riscurile multiple pe care le comportă, cu mare influenţă asupra dinamicii indicatorilor demografici

Consumul imens de resurse materiale pentru îngrijire, tratament şi, eventual, reabilitarea

deficienţelor tardive
 Definiţie

- Naşterea sub 37 săptămâni

- Limita inferioară 24 săpt.

- Principala cauză de deces neonatal

- Şansa de supravieţuire sub 23 săpt se apropie de 0, la 23 săpt 15%, 24 săpt 55% şi

25săpt în jur de 80%

 Epidemiologie
În Europa şi multe ţări dezvoltate rata este de 5–9% şi în USA de 12–13% în ultimele decade.

Trei evenimente obstetricale:

- naştere prematură spontană 40–45%,

- 25–30% după rupere prematură de membrane,

- 30-35% indusă de motive obstetricale: deteriorare mediului intrauterin ( infecţii, intrauterine growth retardation- IUGR)
sau punerea în pericol a vieţii mamei (preeclampsie, cancer)

După vârsta gestaţională

- 5% sub 28 săpt (prematuritate extremă)

- 15% la28–31 săpt (prematuritate severă),

- 20% la 32–33 săpt (prematuritate moderată)

 Definitie

După vârsta gestaţională

- 5% sub 28 săpt (prematuritate extremă)

- 15% la28–31 săpt (prematuritate severă),

- 20% la 32–33 săpt (prematuritate moderată)

- 60–70% la 34–36 săpt (prematuritate tardivă)

 După greutatea la naştere

OMS greutatemică la naştere < 2,500 grame, reprezintă 16,5% din naşteri în ţările slab
dezvoltate în 2000

Se estimează că 1/3 din aceşti copii cu greutate mică la naştere au cauză NP; greutatea la
naştere se corelează cu VG, dar pot exista şi alte motive decât NP - small for gestational
age(SGA) - dismaturi

Greutate foarte mică la naştere < 1500 g,

Greutate extrem de mică la naştere <  1000g

 Etiopatogenie:
Declanşarea travaliului:
¨Factori hormonali ¨Fenomene psihice
¨Fenomene hemodinamice ¨Fenomene cronobiologice
¨Fenomene imunologice ¨Fenomene inflamatorii
¨Factori biochimici
Cauze determinante (40 – 60%):
¨Factori uterini
¨Factori ovulari
¨Factori generali
¨Factori iatrogeni
Cauze favorizante  determinarea populaţiei cu risc înalt de prematuritate: factori de risc
 Factori declanşatori NP

- Activarea endocrină precoce fetală

- Supradistensia uterină

- Sângerare deciduală (placental abruption)

- Inflamaţia/infecţia intrauterină
 Activarea endocrină precoce fetală
- Fătul participă activ la controlul travaliului prin producerea de
precursori ai hormonilor adrenali din suprarenală (SR); dezvoltarea
zonei adrenale după 28-30 săpt creează contextul unei activări
stress-induse a axei HPA feto-placentare şi îmbunătăţirea producţiei
de estrogen placentar (producţia palcentară de CRH – corticotropin-
releasing hormone)
- CRH stimulează zona adrenală din Suprarenala fetală pentru a
produce DHEAS, convertit în estronă de placentă
- Estrogenii cresc expresia miometrială a proteinelor asociate
contractilităţii (receptori pentru oxitocină şi connexin-43) prin
analiză VOCAL de imagine 3D ecografică – volumul glandei SR corelat
cu greutatea la naştere de >422mm³/kg este factor predictiiv pentru
NP
 Supradistensia uterină

- Stresul mecanic reglează espresia connexin-43, efect inhibat

de Pg
- Stimularea mecanică a peretelui uterin promovează expresia
receptorilor de oxitocină-ARNm, efect favorizat de scăderea Pg
- Întinderea miometrială stimulează espresia de citokine şi
chemokine, cu un profil caracteristic pro-inflamator
 Hemoragia deciduală

- Un rol important îl joacă inflamaţia cu creşterea citokinelor

(IL-1β, IL-6) ce acţionează pe suprafaţa vasculară deciduală, cu
creştere expresiei de proteine care interacţionează cu
leucocitele ,cu leziuni vasculare şi accesul factorilor de coagulare
şi generare de trombină
- Trombina induce contractilitatea uterină prin oscilaţii ale
concentraţiei calciului citosolic similare celor produse de oxitocină
 Infecţia/inflamaţia

- Microorganismele cel mai frecvent implicate: GBS,

Mycoplasma, E coli, componente ale florei vaginale, identificate în
spaţiul amnio-corionic
- Ureaplasma şi Mycoplasma stimulează infiltrarea ţesutului cu
PMN şi corioamniotită
- E coli şi GBS se ataşează de membrane, migrează în lichidul
amniotic cu nivel crescut de citokine pro-inflamatorii (TNF-α, IL-6,
IL-1β), prostaglandine (PGE2, PGF2- α) şi activitate miometrială
 Factori de risc
50% din NP fără cauză
Cauze materne – vârsta <18 ani şi >35 ani
- greutate şi înălţime
- rasa neagră, filipineze
- spaţiere sarcini sub 6 luni x2
- stress, condiţii grele de muncă, durată muncă(peste
42/săpt sau peste 6 ore ortostatism)
- avorturi repetate
- sarcini nedorite, status marital
- creştere redusă în greutate în sarcină
- aport redus de vitamine, minerale, grăsimi saturate
- NP în antecedente 15-50% recurenţă
- subfertilitate, sarcina după FIV
- boala periodontală
 Relative risk 95% confidence
Risk factor
or odds ratio interval
Black ethnicity/race Factori de
2.0 risc 1.8–2.2
Filipino ancestry 1.7 1.5-2.1
High or low BMI 0.96 0.66–1.4
Large or small pregnancy weight gain 1.8 1.5–2.3
Short maternal height 1.8 1.3–2.5
History of spontaneous preterm birth 3.6 3.2–4.0
Being single/unmarried 1.2 1.03-1.28
Bacterial vaginosis 2.2 1.5–3.1
Asymptomatic bacteriuria 1.1 0.8–1.5
Periodontitis 1.6 1.1–2.3
Low socio-economic status 1.9 1.7–2.2
Short cervical length 2.9 2.1–3.9
Fetal fibronectin 4.0 2.9–5.5
Chlamydia 2.2 1.0–4.8
Celiac disease 1.4 1.2–1.6
 Factori în cursul sarcinii
- Sarcina multiplă
- Fumatul, alcool, cocaină
- Patologie maternă : preeclapmsie, diabet, boli cardiace, patologie tiroidiană
- Incompetenţa cervico-istmică, col scurtat după conizaţie, malformaţii uterine
- Prezenţă Ac antitiroidieni
- Placenta praevia
- Febra
- Infecţii urinare, bacteriurie asimptomatică, pneumonie, apendicită
 Prevenţia

Înainte de sarcină :
– limitare număr de embrioni transferaţi la FIV
- multe ţări au adoptat programe de protejare a gravidei de muncă grea sau
ture de noapte
- evitare supraponderalitate şi obezitate, alimentaţie corectă
- multivitamine administrare înainte de concepţie reduc riscul de NP
- administrarea preconcepţională de acid folic >1 an
- reducere fumat
 Prevenţia

În sarcină
- consultaţie prenatală corectă
- ajustare alimentaţie
- renunţare la fumat
- administrare de vitamine
- repausul la pat, hidratarea şi abstineţa de la contact sexual nu
reduc riscul de NP la gravidele cu risc scăzut
 Autoîngrijire

- Nutriţie adecvată
- evitare stress
- dispensarizare corespunzătoare sarcină
- evitare infecţii
- control asupra factori de risc: muncă prelungită, expunere monoxid
de carbon, abuz domestic,
- monitorizare pH vaginal urmat de tratament cu iaurt sau cu
clindamicină dacă este prea acid
 Prevenţie secundară (reducere factori de risc existenţi)

- Corecţie chirurgicală sept uterin

- Optimizare terapie medicală preconcepţional pentru HTA, DZ, astm
- Utilizare aspenter de la debut sarcină până la 16 săpt pentru reducere
risc preeclampsie
- Ingestia de omega-3 reduce producerea de citokine proinflamatorii
- Utilizare antibiotice pentru tratare vaginoză bacteriană
- 2 meta-analize demonstrează că administrarea de Pg profilactic
(relaxează uterul, menţine lungime col, proprietăţi antiinflamatorii)
reduce riscul de NP cu 45-50% la femeile cu NP recurente sau la gravidele
cu col scurt
- În loc de cerclaj profilactic la femeile cu istoric de NP, se recomandă
monitorizare lungime col şi cerclaj când acesta se scurtează
Nu se indică cerclaj profilactic la sarcina gemelară, dimpotrivă creşte
riscul de NP dacă avem lungime col sub 25mm
Prevenţie secundară (reducere factori de risc existenţi)
 Profilaxia NP:

Identificarea factorilor de risc şi a tratamentului pentru iminenţa de NP:

scoruri de risc pentru nasterea prematura;

indicatori biochimici (vaginoza bacteriana, fibronectina fetala, estriolul salivar, citokinele, prezenta βHCG la nivel cervico-vaginal etc.)

indicatori biofizici: examinarea colului uterin (digitală, ultrasonografică)

 Screening
Ecografia endovaginală pentru apreciere lungime col uterin : o lungime de col sub 25 mm între 18 -
24 săptămâni defineşte colul imcompetent; la femeile cu contracţii dacă au un col peste 30 mm puţin
probabil să nască în următoarea săptămână; sensibilitate redusă= un număr mare de gravide trebuie
verificate pentru a preveni un număr mic de NP

Fibronectina fetală (fFN) – prezenţa acestei glicoproteine în col sau secreţia vaginală indică faptul că
graniţa dintre corion şi deciduă a fost ruptă; un test pozitiv indică un risc crescut de naştere prematură, iar
unul negativ are o valoare predictivă mare (numai 1% femei cu test negativ nasc prematur în următoarea
săptămână).  
 Screening

Placental alpha microglobulin-1 (PAMG-1) PartoSure test folosit pentru a prezice iminenţa de NP la
femei cu simptome sau acuze sugestive singurul şi cel mai bun de a estima NP în următoarele 7 zile

PPV - positive predictive value a testelor 76%, 29% şi 30% pentru PAMG-1, fFN şi respectiv CL
 Screening gravide cu risc scăzut

- Screening bacteriurie asimptomatică şi tratament

- Screening si tratament pentru - Ureaplasma urealyticum, streptococcus
grup B , Trichomonas vaginalis vaginoza bacteriană nu reduc riscul de
naştere prematură.
- Examinarea ecografică de rutină a lungimii colului identifică pacientele
cu risc, dar cerclajul profilactic nu şi-a dovedit aplicarea.
- Screening pentru prezenţa fibronectinei în secreţia vaginală nu este
recomandat la femeile cu risc redus.
Canal cervical normal, trim. II – colul a fost măsurat de-a lungul liniei interfeţei suprafeţelor mucoase,

între OI şi OE
 2

Canal cervical normal:

1. Trim. I
2. Trim. II
Lungime normală a colului la 29 săptămâni = 29,9mm
 a b
“Cervical gland area” - CGA
CGA absent = dispariţia contrastului
a. CGA present
sonografic datorită creşterii conţinutului în
b. CGA absent
apă a matricei şi schimbărilor biochimice –
colagen, glicozaminoglicani – cu destrămarea
invaginaţiilor glandulare în procesul de
maturare a colului
 Lungimea pal Lungimea colului

B A

La]imea palniei

Lungimea colului şi măsurarea “pâlniei”

 EXAMINAREA ULTRASONICĂ VAGINALĂ (TVS) A COLULUI UTERIN ÎN TRIM. II DE SARCINĂ –
ROLUL ÎN PREDICŢIA NP

• măsurarea ecografică a lungimii colului este preferabil să se facă prin metoda

transvaginală (ecografia abdominală necesită VU plină  falsa alungire a colului,
rezoluţie scăzută datorită obezităţii, părţilor fetale, unghiului sondei);

• utilizarea lungimii colului determinată sonografic ca screening în depistarea naşterii

premature este indicată femeilor cu risc crescut de naştere prematură;

• absenţa CGA - reflectând maturarea cervicală – şi dilatarea în pâlnie a OI pot fi

consideraţi factori predictori mai buni ai NP decât L colului

• lungimea colului măsurată transvaginal are valoare predictivă negativă înaltă dacă este
mai mare de 3 cm după săptămâna a 24-a de gestaţie.
 EXAMINAREA ULTRASONICĂ VAGINALĂ (TVS) A COLULUI UTERIN ÎN TRIM. II DE SARCINĂ –
ROLUL ÎN PREDICŢIA NP

Majoritatea problemelor asociate cu prematuritatea apar cu frecvenţă şi gravitate

mărite la copiii cu imaturitate extremă.
Printr-un control mai bun al momentului naşterii, o înţelegere mai bună a
fiziopatologiei NP şi scoruri de risc mai eficiente, incidenţa prematurităţii extreme poate
fi redusă.
 Semne şi simptome
- Includ ≥ 4 contracţii/oră
- Naşterea prematură declanşată se însoţeşte de ştergerea şi dilatarea colului
- Sângerare vaginală în trimestrul III
- Presiune în pelvis sau dureri lombare
- Scurgere de lichid pe căile genitale poate indica MRS; nu se însoţeşte întotdeauna
de declanşarea naşterii, dar naşterea se indică datorită corioamnioatitei
- Uneori colul se dilată prematur fără dureri sau contracţii
 Conduita
• Naştere prematură în unităţi de rang III
• Tocoliza  pentru amâna naşterea cu 24-48 ore pentru transfer mamă şi
administrare de corticosteroizi;
-beta mimetice,
-AINS (50mg rectal apoi doză de întreţinere 25mg la 6 ore),
-blocante canale de calciu,
-progesteron,
-atosiban
Blocante canale calciu (40-80mg oral la 6 ore până la dispariţie contracţii) şi
atosiban pot amâna naşterea cu 2-7 zile şi β2-agonist cu 48 ore dar au mai multe
efecte secundare
Inhibitori oxid nitric (nitroglicerina) transdermic înainte de 28 săpt cu reducere
morbiditate şi mortalitate neonatală.
Sulfatul de magneziu nu este util ca tocolitic, dar există protocoale de
neuroprotecţie fetală pentru 24-31 săpt de gestaţie
 Tratament
Tocoliza de scurtă durată
Medicamente
Agenţi tocolitici Mecanismul de acţiune
reprezentative
Compuşi progestaţionali Inhibă excitabilitatea şi conductibilitatea Progesteron caproat
celulei miometriale 17-hidroxi progesteron
Agenţi  mimetrici Activează receptorii 2 miometriali Ritodrină
Fenoterol
Terbutalină Salbutamol
Hexoprenalină

Agenţi nesteroidali Inhibarea prostaglandin-sintetazei Salicilaţi

antiinflamatori Indoli
Antagoniştii calciului Inhibarea absorbţiei miometriale a Acizi arilpropionici
calciului Fenamaţi
Antagoniştii oxitocinei Blocarea receptorilor miometriali ai Analogii oxitocinei sau
sau vasopresinei oxitocinei vasopresinei (Atosiban)
Tratamente tocolitice Pompa de infuzie subcutanată cu terbutalină
experimentale Metilxantinele
Terapia adjuvantă cu antibiotice
Donorii de monoxid de azot
 Tratament
Conduita obstetricală în NP declanşată:

Atitudinea faţă de momentul intervenţiilor

Estimarea vârstei gestaţionale

Ecografia în controlul NP

Managementul travaliului

• NP electivă

• NP pe căi naturale

• Cezariana în NP
 Glucocorticoizii
- Prematuritatea severă presupune lipsa de surfactant, plămânii
nu sunt maturaţi cu risc de sindrom dr detresă respiratorie
(BMH).
- Glucocorticoizii utilizaţi sunt –betamethasone- sau –
dexamethasone -, de când fătul a atins viabilitatea la 23 săpt.
Glucocorticoizii reduc şi alte complicaţii neonatale precum
hemoragia intraventriculară, enterocolita hemoragică şi ductus
arteriosus patent.  
 Complicaţii materne
- Infecţii determinate de MRS
- Risc de hemoragie postpartum prin resturi placentare
- Control instrumetal după naştere
- Întotdeauna epiziotomie
 Îngrijire neonatală
- După naştere se ţine coplilul la cald la radiantă şi ulterior în
incubator.
- Monitorizare temperatură, respiraţie, funcţie cardiacă, oxigenare
şi activitate cerebrală.
- Administrare de fluide şi nutriţie parenteral, supliment de
oxigen, suport ventilaţie mecanică
- Trebuie tratată hiperbilirubinemia.
- Prevenire deshidratare, dar nu prea mult pentru că apar efecte
secundare.
- Din 2012 American Academy of Pediatrics recomandă hrănire
copii prematuri cu lapte matern cu beneficii pe termen scurt şi
lung incluzând scădere rată enterocolită necrotică.
 Riscuri prematuritatii
• Semnele de prematuritate sunt invers proporţionale cu VG.
• Problemele Neurologice includ apnea de prematuritate, encefalopatia
hipoxic-ischemică, retinopatia de prematuritate, dizabilităţi de dezvoltare,
hiperamoniemie tranzitorie,  ischemie cerebrală, hemoragie
intraventriculară afectează 25% din prematuri sub 32 săpt. Sângerare
cerebrală uşoară nu determină sau apar puţine complicaţii ulterioare, dar
cea severă afectează creierul sau produce decesul. Probleme de
neurodezvoltare sunt legate şi de hormonii tiroidieni materni. Mulţi au
disfuncţii cognitive ulterior. Conexiunile materiei albe între regiunile
frontale şi posterioare ale creierului sunt necesare în învăţare. Pot prezenta
epilepsie şi depresie.
 Riscuri prematuritatii
• Complicaţii cardiovasculare por apărea prin lipsă închidere ductus
arteriosus după naştere.
• Probleme respiratorii prin sindromul de detresă respiratorie sau displazie
bronhopulmonară.
• Hipoglicemie neonatală, dificultăţi de alimentaţie, hipocalcemie, hernie
inghinală, enterocolită necrozantă.  
• Complicaţii hematologice  anemia de prematuritate, trombocitopenia,
hiperbilirubinemie cu icter
Infecţii: sepsis, pneumonia şi infecţii tract urinar.
Un studiu pe 241 copii născuţi între 22 şi 25 săpt aflaţi la vârstă şcolară 46% au
avut dizabilităţi moderate şi severe precum insuficienţă cerebrală,
probleme de vedere, auz şi învăţare, 34% cu dizabilităţi medii şi 20% fără
dizabilităţi, iar 12% ischemie cerebrală cu dizabilităţi.
 Consideraţii etice
• Transformările îngrijirii medicale presupun ca prematuritatea
extremă şi copii bolnavi să aibă o şansă mai mare la
supravieţuire. Dar este dificil să prevezi care copii vor muri şi
care vor trăi probabil cu dizabilităţi severe. Drept consecinţă
decizia familiei şi a personalului medical este complexă
referitor la faptul că mai multe intervenţii se justifică. Unele
spitale salvează copii de la 22 săpt
• Decizia cea mai dificilă este aceea dacă trebuie sau nu să faci
resuscitare la un copil prematur şi admiterea lui în ATI/numai
îngrijiri paleative.
• În UK prematurii născuţi sub 23 săpt nu ar trebui resuscitaţi
pentru că şansele lor sunt foarte mici şi alfel ai face mai mult
rău decât bine. De la 24 săpt ar trebui oferit serviciu complect
de îngrijire ATI. De la 23 la 24 săpt este o arie gri.
• Părinţii percep însă că aceşti copii ar fi avut o şansă pentru că
au respirat, au avut cord şi au mişcat.
 Consideraţii etice
• Paralizia cerebrală are incidenţă 1-2% nou-născuţi la termen, 9%
născuţi sub 32 săpt şi 18% născuţi sub 26 săpt.
• Aceasta este numai jumătatea poveştii. A fost dezvoltat o
imagine sofisticată a dezvoltării creierului prematurului care ar
putea ajuta la luarea deciziilor de informare medicală şi a celor
terapeutice. Copii prematuri au risc de a dezvolta probleme de
dezvoltare cognitivă sau comportamentale ½ dintre ei.
Inabilităţi cognitive 44% născuţi 24-25 săpt, 26% născuţi 32
săpt, 12% născuţi la termen. Cei născuţi între 26-31 săpt care
au avut probleme cognitive în copilărie, le au şi ca adulţi – un
sfert deficienţe moderate şi severe (RMN arată organizarea
tracturilor neuronale mai puţin eficientă – creierul este expus la
prea mult stress prea devreme).
• Se încearcă identificarea semnăturii moleculare, care să ateste
vulnerabilitatea/rezistenţa la alterarea neurodezvoltării acestor
copii.
Alison Abbot-Neuroscience: The brain, interrupted.Nature 518, 24–26 (05 February 2015)
 Ruptura prematura de membrane
Ruperea prematura a membranelor are loc înainte de declansarea
nasterii.

In timpul nasterii,înainte de dilatatia completa a colului uterin,

ruperea membranelor este precoce.
Înainte de vârsta sarcinii de 37 SA ruperea membranelor este
prematură
 Ruptura prematura de membrane
Infectia cavităţii amniotice (CA)
influenteaza prognosticul vital materno-fetal.
Factorii determinanti
pre-existenta infectiei
Factori favorizanti
examinarea digitala repetata, chiar în conditiile respectarii regulilor de asepsie si
antisepsie
Este suficienta examinarea cu valvele ,pentru excluderea procidentei de cordon şi recoltarea
de LA pentru amniocultura
 Corioamniotita
Depinde de:
-vârsta sarcinii si maturitatea pulmonară fetală
-starea generală a gravidei si prezenţa corioamniotitei
-decizia gravidei pentru o eventuala intrerupere a tocolizei

Instituirea tratamentului cu betametazona/dexametazonă se face

înainte de 34 de saptamani de sarcina
 Conduita în RPM
Cauzele cele mai frecvente ale RPM sunt:
-polihidramniosul
-sarcina multipla
-infectiile vaginale
După 6 ore, orice caz se consideră infectat și se instituie tratamentul
cu antibiotic
 Conduita în RPM
24-28 28-36 36 +
săptămâni săptămâni săptămâni

Declanșarea
tocoliză tocoliză
nașterii

Antibioterapi Antibioterapi +/- maturare

e e pulmonară

Monitorizarea Monitorizarea
gravidei gravidei

Evaluarea Evaluarea
stării fătului stării fătului
 Sarcina supramaturata
• Sarcina ce continua peste 2 săptămâni de la DPN (42 săpt sau 294 zile).
• 5-10% din toate sarcinile, se reduce la 3,7% când sarcina este datată printr-o
ecografie înainte de 24 săpt (datarea exactă a sarcinii este critică pentru dg)
• Se asociază cu risc de:
-RCIU,
-deces intrauterin,
-macrosomie,
-incidenţă crescută naştere intervenţională
 Confirmare sarcină supramaturată
Aprecierea eronată a DPN este cea mai comună cauză de SS
DPN este mai exactă dacă
-nu a fost utilizată contracepţie hormonală sau alăptare în cele 3 luni care
preced UM
-dacă UM este sigură
-dacă UM nu este sigură sau data diferă de aprecierea ecografică în absenţa
anomaliilor cromozomiale DPN se calculează funcţie de CRL măsurat între 11 –
14 săpt sau CC în trimestrul II (ghid UK)
 Factori de risc pentru SS
• Primiparitatea
• Antecedente de SS 20% (reducere risc de recurenţă prin schimbarea
partenerului – determinism gene parentale)
• Factori fetali
-deficit de sulfatază placentară X linkată
-sexul masculin fetal
-hipoplazie adrenală
-anencefalia
• Multiparitatea pare să aibă efect protector asupra mortalităţii fetale
 Factori de risc pentru SS
Condiţiile care duc la scăderea nivelelor totale de estrogeni:
-moarte fetală,
-anancefalia,
-deficit feto-placentar de sulfatază,
-hipoplazie adrenală fetală,
-deficit de aromatază feto-placentară,
-sdr Down (formare scăzută de C19steroizi în suprarenale fetale),
-disfuncţie suprarenală maternă,
-terapia cronică cu glucocorticoizi
 Etiologie
• Cauza este încă necunoscută
• Iniţierea travaliului se pare că este iniţiată de începerea unor modificări ce
survin în creierul fetal
• Ar putea fi o deficienţă estrogenică placentară sau eliberarea redusă de PG în
deciduă şi membrane rezultând o scădere a stimulării receptorilor de oxitocin
miometriali
• Eliberarea redusă de NO cervical
 Etiologie
- Dificil de precizat, mecanismul declansarii nasterii este incomplet elucidat
- Nivele scazute de estrogeni :
• Hipoplazie adrenala fetala cg
• Anencefalie
• Anomalii sulfatazei placentare
- Factori favorizanti:
Materni:
• antecedente SP
• col imatur, stenoza, hipotrof
• Primipare >35 ani
• Status socioeconomic defavorabil
• Anomalii contractilitate miometriala
Fetali:
• Hidrocefalie, anencefalie
• Insuficienta placentara, antecedente de metroragii la inceputul sarcinii
• Sex masculin
• Disgravidia tardiva
 Fiziopatologie
- Disfunctia placentara:
 Apoptoza placentara- nivelul creste la >41 SA
 Insuficienta placentara determina hipoxie fetala, SF, oligoamnios (vasoconstrictia renala),
deshidratare fetala cu descuamare cutanata
- SF si oligoamnios
 Oligoamniosul determina compresia CO
 Fluxul sanguin fetal redus
 Eliminare meconiu, cu sindrom de aspiratie
 Anomalii ale ritmului cardiac
- RCIU:
 Exista feti macrosomi: >20% din cei SP
 Creste si incidenta hipotrofiei fetale- in 30% din decesele fetale
 Diagnostic clinic
- Elemente de anamneza:
• Aprecierea depasirii termenului: durata amenoree, data ovulatiei, PMF
• Masurarea IFU
• Istoric: SP cu recurenta 30-40%, nn mort ane
torirsau sarcini patologice (DZ, HTA) contraindica
expectativa
- Evaluare clinica: RCIU si oligoamnios, prezentatia
- Ex vaginal:
• Evaluarea colului: scorul Bishop >5 cu declansare in 48% la 50% din cazuri
Diagnostic clinic
•
Diagnostic
Evaluarea functiei placentare:
paraclinic
– Teste hormonale; HLP- normal 8,4 microgr/ml, scade la >40 SA cu 50%
– Colpocitologia (?)- controversat, creste indicele eozinofil celular (dar pot fi
influentate de inf vaginale etc)
• Depistarea SF
– Dozarea E3- evalueaza starea fetala, scazand in SF
– Studiul LA: lichid meconial (amnioscopie), raport L/S lichid (amniocenteza)
• RCF/ cardiotocografia- pentru evaluarea riscului de SF
– Inregistrarea 20-40’: ritm normal (120-140/min), variabilitate normala (10- 15/min)
– Anomalii: scaderea variabilitatii <5 b/min, deceleratii repetate sau prelungite
– Tahicardia fetala persistenta
– Inregistrare non-stress si sub oxitocina
• Examen radiologic – pentru identificarea nucleilor de osificare: punctul femural
inferior si cel tibial superior. In SP:
– Punctul tibial este mai mare decat cel femural
– Punct de osificare la extremitatea superioara humerus (95% precizie)
– Subtierea suturilor si fontanelelor
 Ecografia:
Diagnostic paraclinic
 Volumul LA: indicele Phelan
 Poate varia in 3-4 zile, necesita monitorizare 2/sapt
 Estimarea greutatii fetale
 Evaluarea este +/- 10%
 Poate apare discordanta intre diverse masuratori
 Profilul biofizic fetal (scor Manning)
 Include: MF, miscari respiratorii, tonus fetal, volum LA, CTG. Scor 8-10 = normal (garantare
pentru 48h a starii fatului); scor 6-8 (si oligoamnios) impune “expectativa armata”; scor <6
impune decizia rapida
 Evaluarea Doppler
 Flux ombilical diastolic slab/ inversat arata deficiente ale functiei placentare. IR peste
0,6
 Flux cerebral- cu ICP<1- semn de defecte de irigare cu
centralizarea circulatiei
 Flux ductus venos (Arantius): absenta fluxului diastolic arata insuficienta cardiaca cu
decompensare in cca 48h
Profilul biofizic fetal
 Anatomie patologica
 Placenta normala calcificari (25%)/ redusa ca greutate, subtire.
Cotiledoanele materne sclerozate, cu depozite fibrina si focar
 Cordon si membrane: flasc, impregnate meconial
 Microscopic:
 Senescenta si hipovascularizatie
 Depozite de fibrina, colagenizare stromala
 Vase cu lez. de endotelita proliferanta-
obliteranta
 Tromboza, focare de necroza
 Depozite de calciu- peste 10 g/100 g tesut
(normal 2-3 g)
 Complicatii
• Continuarea creşteii fătului cu creştere şanselor de disproporţie cefalo-
pelvică şi distocie de umeri
• Volumul LA scade gradual, cu creşterea risc de compresiune intrapartum a CO
• Placenta îmbătrânită nu mai susţine corespunzător copilul cu SGA, detresă
respiratorie, Apgar mic
• Risc aspiraţie de meconiu crescut
• Travalui prelungit, naşteri complicate, hemoragii postpartum
• Mortalitate perinatală crescută de la 2-3/1000 la 40 săpt, la 4-7/1000 la 42
săpt; rata deces fetal/1000 este de 0,7 la 37 săpt, 2,4 la 40 săpt şi 5,8 la 43
săpt
 Preventie
Declanşare travaliu între 41- 42 săpt funcţie de preferinţele femeii şi situaţia
locală, fără a creşte rata op cezariană
La examinarea locală efectuare stripping membrane după 40 săpt la primipare şi
41 săpt la multipare la 2 zile (sunt eliberaţi hormoni la detaşarea membranelor
ce înmoaie colul şi declanşează contracţii) - de obicei declanşare contracţii în
24h
Alte metode inducere travaliu
-MRA
-laminarii
-cateter cu balonaş
-PG, oxitocin
-Ulei de ricin
După 42 săpt x2/săpt CTG şi AFI
Evaluare Doppler Ao nu este utilă
• Pentru că estriolul e produs de compartimentul fetal (90% din estriolul produs în
timpul sarcinii derivă din precursori fetali) aprecierea stării fătului se poate face
prin determinarea estriolului urinar pe 24 ore.
• In prezent estriolul plasmatic seriat, in dinamică, o scădere cu 40% faţă de
valorile anterioare arată disfuncţie fetală.
• HPL seric (Hormon lactogen placentar) util ca marker adjuvant pentrurezerva
placentară.
Nou-născut post-matur:
- descuamare tegument
- acoperit de meconiu,
- unghii şi păr lung,
- pliuri palmare şi plantare foarte evidente,
- grăsime subcutanată minimă,
- corp lung şi subţire,
- ochi larg deschişi de obicei alerţi, faţă bătrâncioasă.
Date practice
 datarea sarcinii precoce prin ecografie reduce uncidenţa SS
 metodele de apreciere a stării de bine fetale în SS sunt discutabile
 feţii mici din SS au risc mai mare de prognostic nefavorabil
 VĂ MULȚUMESC
PENTRU ATENȚIE!