INFECȚIILE NEONATALE

-generalități-

Disciplina Neonatologie
Universitatea de Medicină şi Farmacie Iuliu Haţieganu
 Obiectivele educaţionale ale
cursului

Să enumere factorii de risc pentru septicemie

neonatală
Să facă diagnosticul pozitiv şi diagnosticul diferenţial
de septicemie precoce şi tardivă
Să enumere principiile de tratament în septicemia
neonatală
 Introducere
 Septicemia neonatală – are importanţă deosebită pentru
neonatologie ,datorită incidenţei sale în rândul populaţiei
neonatale, a ratei de mortalitate prin septicemie neonatală,
a consecinţelor pe termen lung la supravieţuitori

 Rata mortalităţii prin septicemie :

 3-50% în septicemia precoce
 2-40% în septicemia tardivă

 [Infectious Disease of the Fetus and Newborn Infant

J.S.Remington ,J.O.Klein,2006]
 Definiţie

Septicemia neonatală = infecţie bacteriană

generalizată ,cu manifestări clinice grave de
boală şi hemocultură pozitivă ,în prima lună de
viaţă
 Epidemiologie

 1-4 / 1000 nou născuţi vii

 Incidenţa a scăzut în momentul introducerii profilaxiei
antibiotice intrapartum pentru spretptococ de grup B(SGB)

 Septicemia tardivă este predominantă la nou născuţii cu

greutate mică la naştere(VLBW) -21% din VLBW

 Mortalitatea :18 % la VLBW infectat faţă de 7% la cel neinfectat

[ Manual of Neonatal Care ,J.P.Cloherty ,6th edition,2010]
 Patogeneză
 Nou-născutul - protejat intrauterin de microorganisme prin
placentă şi membrane
 Expunerea la microorganisme :
 Intrauterin Transplacentar- ex. Virusul rubeolei

 Intrapartum Ascensionarea prin membrane rupte

 Trecerea prin filiera pelivigenitală

 Postpartum de la mamă/personalul medical

 Colonizarea nou născutului
 Natura colonizării – dependentă de flora din filiera pelvigenitală şi
flora din mediul postnatal.

 Colonizarea intestinală : enterobacterii, Lactobacillus spp,

Bifidobacteirii spp.

 !!!Alimentaţia la sân – limitează colonizarea cu enterobacterii în

favoarea bifidobacteriilor.

 Colonizarea tractului respirator superior – rapid

Floră independentă de modul de alimentaţie

 Colonizarea tegumentelor este foarte rapidă; cu stafilococi

Colonizat ≠Infectat
 Factori de risc

A.Materni:

1. Naşterea prematură
! – agentul infecţios poate cauza naşterea prematură-
corioamniotita subclinică poate declanşa rupere prematură de
membrane

2. Ruperea prematură de membrane peste 18 ore

- travaliul activ pe membrane rupte creşte riscul de septicemie

 Factori de risc

3. Portajul cervicovaginal de streptococ de grup B

-10-30% colonizare cu SGB Septicemie 1-2%
- Naştere prematură risc Septicemie 15,2%

- Membrane > 24 ore

- corioamniotită Septicemie 10,7%

4. Mama febrilă în travaliu

- febra peste 37,5 ° C - riscul de infecţie creşte de 4 ori
-febra peste 38 °C - riscul de infecţie creşte de 10 ori

5. Infecţia urinară maternă - bacteriuria

 Factori de risc

B. Neonatali
1. greutatea mică la naştere –sub 1500g ( sepsisul de 8 ori mai frecvent la
prematurii între 1000-1500g, meningita de 17 ori mai frecventă ).

2. prematuritatea extremă

3. resuscitarea la sala de naştere ( suferinţa fetală, naşterea traumatică,

asfixia)

4.manevre invazive de îngrijire – catetere, recoltări repetate, gavaj

5. sexul masculin

6. rasa neagră
 Factori de risc

De reţinut
1.Factorii de risc materni –importanţi pentru
septicemia precoce
2.Factorii de risc neonatali –importanţi pentru
septicemia precoce şi tardivă
 Semnele clinice de septicemie
neonatală
La debut: semne clinice subtile / modificări minore la examenul clinic

Semne precoce:

 nou-născutul “nu este bine” – mici modificări ale

comportamentului copilului în raport cu alimentaţia , în
reactivitatea lui faţă de mediu

 modificări de temperatură

 accentuarea unui icter fiziologic

 apneea – mai ales la prematur = semn precoce de infecţie

 Semnele clinice de septicemie
neonatală
Semne precoce:

tahipneea – detresă respiratorie uşoară, revenirea lentă după naştere

semne cardiovasculare – tahicardie > 160 bătăi/min, tegumente
marmorate, creşterea timpului de recolorare capilară > 3sec
semne gastrointestinale – vărsături, modificări de tranzit, meteorism
abdominal
iritabilitate, geamăt
curbă ponderală nesatisfăcătoare
peteşii cutanate
 Semnele clinice de septicemie
neonatală
 Semne tardive – simptomatologie variată pe
aparate şi sisteme.

1. starea generală
 somnolenţă
 refuzul alimentaţiei
 instabilate termică

2. aparat respirator
 sindrom de detresă respiratorie: dispnee, geamăt,
apnee, cianoză
 Semnele clinice de septicemie
neonatală
3. aparat cardio-vascular
 tahicardie
 hipotensiune
 şoc
 scleredem
 edem
 marmorarea tegumentelor
 crize de paloare
4. aparat digestiv
 icter
 hepatomegalie
 anorexie
 Vărsături
 distensie abdominală
 reziduu gastric > 3ml
 diaree
 Semnele clinice de septicemie
neonatală
5. semne cutanate
 purpură
 peteşii
 necroze cutanate
6. tulburări metabolice
 hipoglicemie
 hiperglicemie
 acidoză metabolică
7. sistem nervos
 convulsii
 bombarea fontanelei anterioare
 redoarea cefei
 letargie
 fatigabilitate la supt
Clasificarea infecţiilor neonatale
I. Sepsis precoce
 Sepsisul precoce - septicemie fulminantă cu debut în primele 24
ore până la 7 zile ± meningită sau pneumonie.

 Germeni materni Contaminare Boală

Factorii predispozanţi sunt:

1.ruptura prematură de membrane
2. infecţie urinară maternă
3. prematuritate
4.microorganisme patogene din flora vaginală matenă

Nou născuţi proveniţi din mame cu preeclampsie şi care prezintă

neutropenie sunt deosebit de vulnerabili.
Clasificarea infecţiilor neonatale

 Incidenţa sepsisului precoce este de 2-4/1000 de naşteri.

 Agenţii etiologci sunt reprezentaţi de:

 Streptococul de grup B (SGB)
 Gram negativi: E Coli, H. Influenzae, Listeria
monocytogenes
 Anaerobi
 Fungi
 Chlamydia trachomatis.
Clasificarea infecţiilor neonatale

 Tablou clinic

Diagnosticul ≠ dificil de efectuat

Simptomatologia este superpozabilă cu:
 Sindrom de detresă respiratorie
 Asfixia la naştere
 Pneumonia
 Meningita
Clasificarea infecţiilor neonatale
II.Sepsis tardiv

Debutează după vârsta de 48 de ore

Mediu postnatal Contaminare Boală

Factori predispozanţi:
Nou născuţii prematur din secţiile TI ,cu greutatea sub 1000g
Manopere invazive:suport respirator,cateterizări,shunturi,APT
Secţii de TI supraaglomerate
Personal insuficient
Igiena precară
Clasificarea infecţiilor neonatale

 Agenţii etiologici

1.Gram negativi :Klebsiella spp, E Coli, Serratia marcescens,

Pseudomonas spp -în ţările în curs de dezvoltare
2.Stafilococ aureu/coagulazo -negativ -în ţările dezvoltate

3. Fungi –candida şi alte specii - în ţările dezvoltate

4.Ocazional - Listeria spp sau Acinetobacter spp –sursa aerul

condiţionat/soluţii de alimentaţie parenterală
Clasificarea infecţiilor neonatale
Tabloul clinic

Debut între ziua 7-14 de viaţă

Ocazional - tabloul clinic al septicemiei.

Majoritatea cazurilor-debutul necaracteristic ,subtil :

-apnee tranzitorie, tahipnee

-marmorarea tegumentelor
-modificări de tranzit
-vărsături
-câteva ascensiuni febrile peste 37,6 sau 38 grade
-necesitatea creşterii parametrilor de ventilaţie.
Clasificarea infecţiilor neonatale
Infecţia de cateter –criterii de diagnostic :
 Germene de pe cateter = Germene hemocultură

 Număr de colonii pe cateter > Număr colonii sângele

periferic

 Septicemie dovedită clinic şi bacteriologic ,rezistentă la

antibioterapie cu evoluţie favorabilă după îndepărtarea
cateterului.

 Durata de menţinere a cateterului este proporţională cu

riscul de infecţie.
 Utilizarea preparatelor de lipide este un factor
predispozant major în infecţiile de cateter.
 Diagnosticul de septicemie

Diagnostic clinic şi paraclinic

Evaluarea în dinamică a semnelor şi simptomelor.

Examinarea clinică a nou-născutului repetată,
cuantificarea factorilor de risc şi a istoricului mamei.
Diagnosticul clinic –dificil de efectuat
 Diagnosticul de septicemie
 SCOR de severitate SNAP –II şi SNAPPE-II –valoare predictivă
asupra prognosticului
 SNAP -Score of Neonatal Acute Physiology
 SNAPPE-Score of Neonatal Acute Physiology Perinatal Extension
 Neonatal Early onset sepsis calculator – Kaiser Permanent
Research- tool for calculating the risk for newborn more 34 GA
for early onset sepsis
Date despre: Scor apgar la 5 minute
Greutate la naştere
Restricţie de creştere intrauterină
Scor SNAPP-II≥ 30 rata mai mare de mortalitate
 Diagnosticul de septicemie

Investigaţiile paraclinice de rutină în suspiciunea de

septicemie neonatală

1.Hemoleucogramă, cu formulă leucocitară

2.Hemocultură
3.Culturi din leziuni,culturi periferice ( gât,ureche)
4.Examen de urină şi urocultură
5.Radiografie toracică
6.Reactanţi de fază acută
 Diagnosticul de septicemie

1.Hemoleucograma

Numărarea leucocitelor
-leucopenie < 5000/mm³ sau
-leucocitoză
-neutropenie, < 2000/ mm³
- prezenţa elementelor tinere,
-raport neutrofile imature / totale > 0,2

Trombocitopenia este un semn tardiv şi nespecific

 Cell photos courtesy of the American
Society of Hematology Slide Bank, 3rd. Infectie
Edition. Used with permission. Normal

Deviere la stinga
Cel Stem

Neutrofilic Meta- Neutrofile

Mieloblast Band Mature
mielocite mielocite

Neutrofile mature in maduva osoasa... & enter

blood-
stream

®
© S.T.A.B.L.E. ® Maduva Blood
2001 osoasa stream
 Diagnosticul de septicemie

2.Culturi:
 hemocultură –! atenţie la interpretare
cultură LCR -puncţia lombară- la nou născuţii simptomatici /
hemoculturi pozitive;
urocultura nu se recoltează în primele 24 de ore

3.Frotiuri colorate gram din diferite fluide: lichid cefalorahidian,

lichid amniotic, lichid de aspiraţie gastrică
 Diagnosticul de septicemie

5.Radiologie şi imagistică:
 radiografie toracică - la cazurile cu detresa respiratorie
(pneumonia cu streptococ de grup B are asociat efuzii
pleurale)
 ecografie abdominală, CT, cistografie
 Alte examinări:
 examinarea placentei şi a membranelor fetale
 Diagnosticul de septicemie
6.Reactanţi de fază acută

Proteina C reactivă
-sinteza modulată de citokine, interleukine (IL-1β, IL-6, IL-8,
TNF);
 sinteza creşte la 4-6 ore, se dublează la 8 ore cu un vârf la 36-
50 ore,
Valoarea scade rapid în vindecare, cu timp de înjumătăţire de
4-7 ore-util în monitorizarea tratamentului
VSH este crescut, dar tardiv

Procalcitonina – creste la 6 -8 ore de la infectie, peak-ul la 12

ore, normalizare la 2-3 zile de la initierea tratamentului
 Diagnosticul de septicemie
Citokinele - IL-1β, IL-6, IL-8, TNF sunt produse de monocitele şi
macrofagele activate: IL-8 şi PCR sunt cele mai utilizate

Antigenul de suprafaţă al neutrofilului CD-11este un marker foarte

fidel care se corelează cu PCR dar creşte mai repede
 Diagnosticul de septicemie
 Teste moderne si de viitor:

1.Profil proteomic al lichidului amniotic - technologie SELDI

2. Determinarea TLR (Toll Like Receptors)
TLR 2-gram pozitivi
TLR 4-gram negativi
3.Genetică moleculară-bazată pe amplificarea genetică a acizilor
nucleici –tehnică PCR de detectare a genomului bacterian –
evidenţiere ARN bacterian

 Alte teste- pentru evaluarea implicarii pluriorganice : BT,

glicemia, electroliţii, transaminaze, functie renala, parametrii
Astrup
 Diagnosticul diferenţial

 Tahipneea tranzitorie
 Sindrom de aspiraţie meconială
 Hemoragie cerebrală
 Infecţii virale congenitale
 Malformaţii cardiace congenitale cianogene
 Enterocolită ulceronecrotică
 Anomalii obstructive de tub digestiv
 Erori înnăscute de metabolism
 Diagnosticul de septicemie

 De reţinut

 Septicemie precoce
 Momentul debutului-cel mai des primele 24 de ore
 Agentul etiologic de origine maternă
 Simptomatologie de SDR

 Septicemie tardivă
 Momentul debutului
 Agentul etiologic –mediu înconjurător
 Simptomatologie insidioasă
Principiile de tratament în septicemia
neonatală

 I.Profilaxia infecţiei cu streptococ de grup B

 1% se infectează -dintre nou născuţii din nou născuţii proveniţi

din mame purtătoare de SGB
 Se impune screening la toate gravidele de 35-37 SS şi
tratament a celor cu infecţie.
 Administarea de ampicilină sau penicilină în travaliu la
parturientă reduce riscul de sepsis precoce.
 Precauţii standard
 respectare asepsiei şi antisepsiei
 Principiile de tratament în septicemia
neonatală

II.Antibioterapia
În sepsisul precoce:
 tratamentul iniţial recomandat este Ampicilina sau
penicilina şi Gentamicină

 Suspiciune de Listeria monocytogenes - Ampicilină +

Cefalosporine de generaţia III

 Haemophilus Influenzae – Ampicilină sau Cefotaxim

 Principiile de tratament în septicemia
neonatală

 În sepsisul tardiv:
 Terapia iniţială vizează stafilococul şi bacilii Gram negativi :

 Stafilococ :Vancomicina =primă alegere

 Gram negativ – aminoglicozid + cefalosporină generaţia III
(ceftazidim)
 Meningită cu Gram negativi – Cefotaxim
 Pseudomonas spp – Ceftazidim
 La cazuri dificile – Aztreonam pentru sepsis cu Gram negativi
sau Meropenem ca a doua alegere
 Tratament antifungic
Principiile de tratament în septicemia
neonatală
 Antibioterapia definitivă se ghidează după rezultatele
culturilor.

 Durata antibioterapiei depinde de:

 confirmarea diagnosticului
 etiologia
 localizarea infecţiei
Principiile de tratament în septicemia
neonatală
Situaţii
A.
Semnele clinice - remit rapid
 Proteina C reactivă nu creşte la 48 de ore
 Hemoleucograma normală,culturile negative
 Se poate opri antibioterapia la 72 de ore

B.
 Suspiciunea clinică la debut este mare
 Testelor de confirmare- negative
 Se efectuează 5 zile tratament.
Principiile de tratament în septicemia
neonatală

C.
 Infecţia bacteriană confirmată prin culturi
 Proteina C reactivă crescută
Hemoleucograma modificată
Răspuns clinic bun la terapie

 Durata terapiei 7-10 zile.

 Principiile de tratament în septicemia
neonatală
III.Tratamentul suportiv şi al complicaţiilor

1. Asigurarea neutralităţii termice şi aportului de oxigen

2. Combaterea şocului şi corectarea tulburărilor cardio-circulatorii

 plasmexpanderi , plasma 10-20ml/kg
 Dopamină / Dobutamină 5-20µg/kg/min

3. Corectarea tulburărilor hidroelectrolitice, acido-bazice şi a

hipoglicemiei ( susţinere metabolică)
 Principiile de tratament în septicemia
neonatală
4. Combaterea CID si a tulburarilor de coagulare
 plasmă proaspătă congelată
 vitamina K
 concentrate trombocitare
 exsanguinotransfuzie
5. Tratamentul tulburărilor nervos centrale
 combaterea convulsiilor
 monitorizarea sindromului de secreţie inadecvată de ADH
( aportul hidric)
 Principiile de tratament în septicemia
neonatală

IV.Tratament adjuvant imunologic

1. Imunglobuline nespecifice cu administrare intravenoasă – reduc

mortalitatea în infecţiile confirmate

2. Factor de stimulare a coloniilor granulocitare

(rhG-CSF, rhGM-CSF); acestea contrablansează deficitul şi reduc
mortalitatea;

3. Transfuzia de granulocite
- la nou născuţii cu neutropenie
 Principiile de tratament în septicemia
neonatală

Terapia de viitor se va îndrepta spre :

globuline hiperimune
anticorpi monoclonali antilipid A (lipidul A - responsabil pentru
efectele toxice ale lipopolizaharidului în şocul septic cu Gram
negativi)
 blocanţi ai mediatorilor inflamatori- inhibitori de endotoxină,
citokine, sintetaza de NO, inhibitori ai factorilor de aderare a
neutrofilului,
pentoxifilin (agent imunomodulator care creşte funcţia
neutrofilului la nou-născut – nu a fost utilizată la copiii septici).
Principiile de tratament în septicemia
neonatală

 De reţinut

 1.Screening de portaj vaginal la gravidă

 2.Asepsie şi antisepsie riguroasă
 3. Antibioterapie precoce empirică
 4.Terapie suportivă
 Complicaţii

 Insuficienţa respiratorie
 Insuficienţa cardio-circulatorie – şocul septic
 Coagularea intravasculară diseminată
 Determinări secundare septice: meningita, osteoartrite
 Complicaţii neurologice la distanţă-Leucomalacia periventriculară
 Concluzii
 Cunoaşterea factorilor de risc materni şi neonatali are
importanţă deosebită pentru un diagnostic precoce
 În Septicemia neonatală –trebuie diferenţiate cele 2 forme :
precoce şi tardivă
 Tabloul clinic sumar ,deloc sugestiv pentru septicemie –poate
constitui totuşi un debut de septicemie
 Examinarea clinică şi paraclinică în dinamică este cheia
diagnosticului precoce
 În lipsa unui tratament adecvat , precoce instituit mortalitatea
creşte semnificativ
???
Vă mulţumesc