FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE GALAȚI

SPECIALIZAREA: ASISTENȚĂ MEDICALĂ GENERALĂ

NAȘTEREA PREMATURĂ. CONDUITA ÎN NAȘTEREA

PREMATURĂ

Student: Tănasie (Feraru) Andreea – Simona

AMG III, GRUPA 5
 Naşterea prematură rămâne una din provocările cele mai importante ale obstetricii,
prin incidenţa crescută, dar şi prin impactul medico-social, cultural, familial, demografic. La
fel prematurul, şi în special prematurul mic, constituie una din marile încercări ale
neonatologiei, chiar şi în condiţiile în care s-a schimbat aproape total modalitatea de îngrijire
a prematurilor odată cu introducerea în practică a unor tehnologii şi echipamente moderne.
Naşterea prematură reprezintă o problemă majoră de sănătate publică, asociată cu morbiditate
şi mortalitate neonatală crescută.

Naşterea prematură, conform OMS, este naşterea apărută înainte de 37 de săptămâni

complete de gestaţie, sau la mai puţin de 259 de zile de la prima zi a ultimei menstruaţii,
astfel naşterea prematură reprezintă o entitate clinică obstetricală apărută prin întreruperea
intempestivă a cursului normal al sarcini, rezultatul fiind un prematur cu semne de
imaturitate. Conform OMS, copil prematur este copilul născut viu mai devreme de 37
săptămâni de gestaţie, la mai puţin de 259 zile, calculat din prima zi a ultimei menstruaţii.

Produsul de concepţie are de regulă greutatea mai mică de 2.500 g, viabil, şi

lungimea între 35 şi 47 cm. Din punct de vedere morfofuncţional, biologic, neurologic şi
metabolic este imatur, incomplet dezvoltat şi care cel mai frecvent se adaptează dificil la
viaţa extrauterină, fiind nevoie de îngrijiri deosebite la naştere şi postpartum. Prematurul
poate prezenta frecvent, pe termen scurt, hipoglicemie, detresă respiratorie, apnee,
instabilitate termică, tulburări digestive: icter, respectiv dificultăţi în alimentaţia enterală,
riscul de deces fiind mult mai mare decât în cazul unui nou-născut la termen. Pe termen lung,
complicaţiile prematurităţii pot fi grave: sensibilitate crescută pentru infecţii, mai ales cele de
tract respirator, astm, hipertensiune arterială, miopie, surditate, retard de creştere staturo-
ponderală, probleme neurologice, de tipul paraliziei sau atrofiei cerebrale, risc crescut pentru
autism (în special în cazul prematurului târziu)

Mecanismele prin care se declanşează naşterea prematură nu diferă fundamental de

mecanismele declanşării naşterii fiziologice la termen, fiind implicat sistemul imuno-
endocrin al sarcinii, în special axul hipotalamo-hipofizo-suprarenal matern, fetal şi corio-
decidual. Este vorba de mecanisme fiziologice declanşate în condiţii patologice, ca o reacţie
de apărare şi de limitare a costului biologic al agresiunii asupra unităţii funcţionale materno-
fetale.

2
 Etiologia naşterii premature este complexă şi multifactorială şi încă incomplet
elucidată. În prezenţa celor mai moderne mijloace de diagnostic, factorii etiopatogenici ai
prematurităţii pot fi identificaţi în maxim 75% din cazuri. Este foarte importantă depistarea
lor, pentru instituirea măsurilor profilactice.

Cauzele şi condiţiile favorizante se pot împărţi în două mari categorii: materne

(locale şi generale) şi ovulare, la care se adaugă factorii de risc epidemiologici (vârstele
extreme ale gravidei - mame cu vârsta sub 16 ani, respectiv peste 45 de ani -, talia sub 145
cm, greutatea mai mică de 45 kg înainte de sarcină, nivel socioeconomic scăzut, eforturi
fizice excesive, antecedente ginecologice şi obstetricale - interval mai mic de un an de la o
naştere anterioară, naşteri premature în antecedente, avorturi repetate în antecedente, vârsta
menstruală mai mică de doi ani -) şi factorii 2 psihocomportamentali de risc supraadăugaţi
(lipsa dispensarizării, câştig ponderal mai mic de 5 kg în cursul sarcinii, starea psihică labilă
pe parcursul gestaţiei, fumatul, consumul de alcool, droguri, cafeină, intoxicaţii profesionale
cu plumb, mercur, activitate sexuală excesivă în ultimul trimestru de sarcină)

Termenul "vârsta viabilităţii fetale" defineşte vârsta gestaţională la care un făt este
capabil să supravieţuiască în afara organismului matern. Expulzia spontană a fătului în afara
organismului matern care are loc înaintea atingerii vârstei viabilităţii fetale poartă denumirea
de avort spontan.

Aproximativ două treimi dintre naşterile premature se produc după instalarea

spontană a travaliului prematur, restul de o treime survenind iatrogen (operaţie cezariană sau
inducerea travaliului prematur) pentru indicaţii materne sau fetale. Cea mai frecventă
indicaţie maternă pentru finalizarea prematură a sarcinii este reprezentată de pre-eclampsie şi
cea mai frecventă indicaţie fetală o constituie restricţia de creştere intrauterină (IUGR) cu
evidenţe de suferinţă fetală.

Naşterea prematură complică 5 – 12 % din sarcini şi reprezintă principala cauză de

mortalitate şi morbiditate perinatală la nivel mondial. Prematurul are un risc letal de 120 de
ori mai mare decât nou-născutul la termen. Pe de altă parte, prematurii supravieţuitori au un
risc important de morbiditate atât pe termen scurt (sindrom de detresă respiratorie, hemoragie
intraventiculară, enterocolită ulceronecrotică, sepsis, retinopatie de prematuritate), cât şi pe
termen lung (parapareză spastică, deficit neuromotor, deficit intelectual, retinopatie, sechele
respiratorii). Dovezi recente arată de asemenea că prematurii sunt predispuşi la alterări
metabolice în viaţa adultă.

3
Naşterile premature au fost clasificate în funcţie de vârsta gestaţională la care se produc
în:

- foarte precoce (sub 28 de săptămâni complete de amenoree)

- precoce (28 - 32 de săptămâni complete de amenoree)
- tardive (33 – 37 de săptămâni complete de amenoree)

Ameninţarea de naştere prematură

Se consideră ameninţare de naştere prematură situaţia în care apar, între săptămânile

20-37, contracţii uterine dureroase, însoţite de modifi cări cervico-segmentare minime +/-
metroragii, şi care, în absenţa tratamentului tocolitic, evoluează de obicei spre travaliu şi
naştere prematură. În cazul amendării contractiilor uterine dureroase, sarcina îşi va continua
evoluţia.

În vederea diagnosticului de amentintare de nastere prematura se va apela la:

1. examenul clinic:

• caracteristicile contractiilor uterine dureroase: frecvenţa, intensitatea, durata, tendinţa de

sistematizare.

2. examenul cu valve:

• pierderea de sânge;
• eliminarea dopului gelatinos.

3. tuşeul vaginal:

• colul uterin:

– consistenţa (fermă, moale),

– poziţia (anterior, intermediar, posterior);
– lungimea (lung, scurtat, aproape şters);
– deschiderea (închis, OC – orificiu cervical deschis, canal cervical permeabil la index –
ambele orificii deschise, existenţa dilataţiei);

4
• segmentul inferior – format, grosime;
• prezentaţia – nivelul prezentaţiei: sus situată, mobilă, aplicată, fixată, angajată, coborâtă;
• starea membranelor: intacte sau rupte.

Elemente de prognostic favorabil (risc scăzut de naştere prematură) sunt considerate:

• col situat posterior, lung, închis, de consistenţă fermă;

• segment inferior gros, neformat;
• prezentaţie sus situată;
• membrane intacte;
• absenţa pierderilor vaginale de sânge;
• contracţii rare, nesistematizate, de intensitate scăzută.

Elemente de prognostic nefavorabil (risc crescut de naştere prematură) sunt

reprezentate de:

• col situat în centrul escavaţiei, moale, incomplet şters sau dilatat (poziţia intermediară sau
anterioară a colului);
• segment inferior format subţiere, ampliat de prezentaţie;
• prezentaţie angajată sau coborâtă;
• membrane fi surate sau rupte;
• pierderi vaginale de sânge semnifi cative sau persistente;
• contracţii cu tendinţa de sistematizare care devin din ce în ce mai frecvente şi mai intense.

Conduita în naşterea prematură

1. Profilaxia naşterii premature

Profilaxia naşterii premature are ca obiectiv recunoaşterea factorilor de risc şi

intervenţia pentru anularea lor. La prima consultaţie prenatală (ideal înainte de 12 săptămâni)
se vor evalua factorii de risc pentru naşterea prematură prin calcularea scorului de risc. Cel
mai utilizat este coeficientul de risc Papiernik, care ia în calcul factorii socio-economici,
modul de viaţă, antecedentele gravidei, patologia asociată sarcinii şi datele examenului clinic.

Pentru gravidele cu risc crescut (scor >5) se recomandă:

5
• supraveghere prin consultaţii periodice: anamneză, examen clinic, ecografie, examene
biologice;
• diagnosticarea şi tratarea afecţiunilor asociate;
• repaus prelungit la pat în decubit lateral stâng şi evitarea eforturilor fi zice;
• hidratarea corespunzătoare pentru optimizarea fluxului sanguin uterin;
• renunţarea la fumat;
• interzicerea raporturilor sexuale după săptămâna 20;
• efectuarea cerclajului colului uterin în caz de incompetenţă cervicoistmică.
Pentru a fi eficient, cerclajul se va practica doar profilactic „la rece“ şi precoce (la 12-
14 săptămâni). Cerclajul „la cald“, pe un col uterin cu modificări importante şi practicat
tardiv, este o intervenţie de ultimă linie, adesea sortită eşecului.

2. Tratamentul în ameninţare de naştere prematură

Tratamentul se bazează pe următoarele principii:

• internare obligatorie;
• repaus absolut la pat (decubit lateral stânga);
• tratament tocolitic;
• evaluare prin examen anamnestic şi clinic riguros (general şi obstetrical);
• evaluare ecografică a viabilităţii fetale – numărul feţilor, dimensiunile şi morfologia fetală,
prezentaţie, volumul lichidului amniotic, localizarea placentei.
Dacă s-a stabilit diagnosticul de amenintare de nastere prematura, se vor suplimenta
investigaţiile pentru:

– urmărirea mişcărilor respiratorii fetale, considerându-se că existenţa mişcărilor respiratorii

fetale indică improbabilitatea declanşării travaliului;
– depistarea unei eventuale etiologii infecţioase precum:
• examenul bacteriologic al secreţiei vaginale, culturi din col (pentru B-streptococi,
gonococi şi chlamidii);
• teste pentru bacteriuria asimptomatică, urocultura, tablou hematologic complet,
proteina C reactivă;
• amniocenteza urmată de culturi din lichidul amniotic se va practica în caz de
suspiciune de chorioamniotită.
– investigarea maturităţii pulmonare fetale – prin determinarea din lichidul amniotic a
indicelui L/S (>2) sau a prezenţei fosfatidil-glicerolului;

6
 – diagnosticul RPM (ruptura prematură a membranelor) – în cazul suspicionării
RPM, neevidenţiată clinic.

Medicaţia tocolitică

1. Sulfat de magneziu

Mod de administrare

- Doar pentru tocoliza acută (i.v. sau i.m. în injecţii repetate) 2-4 f i.m. în 24 h sau 1-2
i.v. la 4 h.

Efecte adverse

• materne: – depresie cardiorespiratorie prin hipermagneziemie; tratament: Ca gluconic 10%,

10 ml i.v. lent;
• fetale şi neonatale:
– scade variabilitatea cordului fetal;
– hipotomie şi hipocalcemie neonatală.
Tocoliza rapidă dar de scurtă durată. Administrarea necesită supraveghere atentă clinică
(reflexivitatea OT – dispariţia reflexului patelar, apariţia depresiei respiratorii) şi paraclinică
(monitorizarea la 8h)

2. Inhibitori ai sintezei de prostaglandine

Mod de administrare

Indometacin 1oo mg intrarectal urmat de 50 mg/6h oral până la obţinerea tocolizei.

Efecte adverse

• materne: – ulcer peptic, hemoragii digestive;

– trombocitopenie, reacţii alergice.
• fetale şi neonatale:
– disfuncţii renale (oligurie);
– enterocolită necrotică;
– hemoragii intraventriculare
Ca urmare a efectelor adverse importante, aceste substanţe vor fi utilizate doar pe perioade
scurte şi înainte de 32 de săptămâni.

7
3. Progestative

Mod de administrare Duphaston 2-3 cp/zi, Caproat de hidroxiprogesterol 200-500

mg/zi, Grabivinon (hidroxicaproat de progesteron + valeriat de estradiol) 1-2 f/săpt.

Efecte adverse

– somnolenţă;
– hipotomie;
– hipotermie;
– detresă respiratorie;
– hipercapnie, acidoză.

Efectele benefice:

– scad pragul de excitabilitate a fibrei miometriale;

– stimulează refecerea B2 receptorilor şi potenţează astfel efectul B mimeticelor;
– tratamentul trebuie început devreme la pacientele cu risc de nastere prematura (din
trimestrul II).

4. Papavelina

Mod de administrare 3-4 f/zi, 1 f = 0,04 g

Efecte adverse
– Detresă respiratorie şi circulatorie a nou-născutului prematur
– Este spasmoliti c musculotrop cu efecte uterorelaxante. Se poate administra în
asociere cu alte spasmolitice în „cocteiluri litice“: Scobuti l, Lizadon