Sarcina cu risc

obstetrical
crescut
Factorii ce afecteaza mersul normal
al sarcinii ii putem impartii in:

 factori
de risc
matern (ce pun in
pericol viata mamei),
 factori de risc
fetali (care pericliteaza
fatul)
 factori
cu risc
materno-fetal (cu
repercusiuni atat asupra
mamei cat si a fatului).
Sarcina cu risc obstetrical
crescut prezinta 3 grade de risc

 Risc minor – cuprinde factori ce tin de :

 constitutia biologica a gravidei,
 factori psiho-sociali, educationali si
economici;

 Risc mediu – reprezentat de:

 antecedente obstetricale si medicale

 factori fetali si anexiali;

 Risc sever – riscul pur medical dat de:

 patologia asociata sarcinii
 patologia indusa de sarcina.
Respectand protocolul IOMC22 (Institutul de
Ocrotire a Mamei si Copilului) 1999 cu privire la
factorii de risc obstetrical crescut, acestia sunt
grupati in urmatoarele categorii:
VII.
VI.
V.
IV.
III.
II.
I.
 I. Circumstante psiho-sociale

 Sarcina nedorita –
 dezinteres fata de sarcina
 nu apeleaza la asistenta
medicala uneori nici pentru nastere
intr-o unitate spitaliceasc ceea ce
poate duce la accidente atat in
timpul sarcinii, cat si la nastere.

 Factori socio-economici
precum:
 familia dezorganizata,
 climatul neprielnic,
 venitul redus
 alimentatia deficitara
 - fac sarcina sa fie nedorita si pot fi
inlaturati prin masuri generale de
crestere a nivelului de trai si a
veniturilor.
 I. Circumstante psiho-sociale

 Domiciliul femeii in zone

geografice greu accesibile, fara
posibilitati de anunt telefonic, de transport
de urgenta reprezinta elemente de risc
prin desfasurarea nasterii la domiciliu.

 Nerespectarea prevederilor
legislatiei de ocrotire a femeii
gravide la locul de munca.
 munca obositoare,
 ortostatismul prelungit,
 turele de noapte,
 ridicarea de greutati in timpul
activitatii,
 nerespectarea concediului prenatal
 -sunt factori favorizanti ai declansarii
travaliului abortiv sau nasterii premature.
II. Factori generali

Cuprinde factori ce se refera la date generale ale gravidei si la date care tin
de constitutia ei biologica.

 Varsta sub 20 de ani sau peste 30 de ani.

 Paritatea. -posibilitatii aparitiei unor distocii in cursul travaliului

 Infantilism genital;

 Volum cardiac redus;

 Talia sub 155 cm - bazinelor proportional stramtate si infantilismului genital

 Greutatea. - deficitul si excesul ponderal

 Izoimunizarea Rh sau de grup ABO

 Boli autoimune
III. Antecedente ginecologico-obstetricale

Aceste elemente pot avea un caracter

decizional in abordarea nasterii.

 uterul cicatricial, in special dupa operatia

cezariana corporeala sau cu evolutie septica
(risc de ruptura uterina)

 operatiile plastice pe sfera genitala

(prolaps, fistule, malformatii, chirurgia
sterilitatii) sau pe rect- impun rezolvarea
nasterii prin operatie cazariana

 intreruperea intempestiva a cursului

sarcinii prin avort spontan si nastere
prematura -risc datorita cresterii incidentei
acesteia cu fiecare repetare a sarcinii.
 nasteri ce au evoluat cu distocii mecanice sau de dinamica,

 hemoragii in delivrenta,

 nasteri prin manevre obstetricale

 forceps,
 vidextractie,
 versiune interna cu mare extractie,

 malformatii sau tumori genitale (in special fibrom);

 sterilitate involuntara tratata;

 sarcini cu complicatii (hemoragii, infectii, toxemii) sau o sarcina la mai putin de un an de la

ultima nastere;

 lahuzie cu sindrom infectios sau flebita;

 Din partea generatiei progene: nascuti morti, decedati in perioada

neonatala precoce, malformatii, hipotrofie fetala, macrosomie, copii
cu handicapuri.
 IV. Boli preexistente sarcinii

 Cardiopatii;  Boli infectioase,

- rubeola,
 Boala hipertensiva; - herpes,
-toxoplasmoza,
 Anemii; - listerioza,
-hepatita,
 Tulburari endocrino-metabolice - boala cu incluzii citomegalice;
-obezitate,
-prediabet,  Hepatita cronica;
-diabet,
-hiperparatiroidism,  Afectiuni ortopedice:
-hipo- sau hipertiroidism; -cifoscolioza,
-schiopatare.
 Infectii cronice
-tuberculoza,  Pneumopatii;
-sifilis,
-SIDA;  Nefropatii;
V. Intoxicatiile

 Intoxicatia cronica, precum:

 alcoolismul,
 tabagismul,
 dependenta de medicamente si droguri,
 hidrargirismul,
 saturnismul
-confera , caracter de risc obstetrical oricarei
sarcini aparute pe un astfel de teren.
VI. Patologia indusa de
sarcina
Element de risc prin complicarea evolutiei
sarcinii sau nasterii.
 Distocii osoase;

 Distocii de prezentatie (inclusiv prezentatia pelviana);

 Cresterea anormala in greutate, peste 20 fata de

greutatea initiala sau cresterea nesemnificativa a greutatii;

 Tripiedul disgravidiei tardive;

 Infectii vaginale, urinare, cutanate;

 Cresterea anormala a volumului uterului (gemelaritate,

hidramnios, oligoamnios);
VI. Patologia indusa de
sarcina
 Hemoragii dupa a 20-a saptamana a sarcinii;

 Insuficienta cervicala;

 Fals travaliu;

 Interventii chirurgicale;

 Incompatibilitatea de grup sau de Rh;

 Boli aparute in cursul sarcinii;

 Teste de evaluare a starii fatului cu valori deficitare

(dozari hormonale, amnioscopie, amniocenteza,
velocimetria Doppler);

 Durata sarcinii (pre- sau suprapurtata).

VII. Factori intranatali:

1. Hemoragie recenta (placenta praevia, decolare prematura de

placenta);

2. Ruptura de membrane de peste 6 ore, fara declansarea

contractilitatii uterine;

3. Procidenta de cordon;

4. Travalii de peste 12 ore la multipare si peste 24 de ore la

primipare;

5. Suferinta fetala suspicionata clinic sau confirmata paraclinic;

6. Moartea intrauterina a fatului.

 În funcţie de toţi aceşti factori se calculează un scor
care incadrează gravidele cu risc slab, mediu şi
ridicat, cel mai folosit fiind modelul lui Coopland.

Condiţii medicale sau

Antecedente obstetricale:
chirurgicale asociate
1. Vârsta <16=1 Condiţii medicale sau
 1635 = 0

chirurgicale 1. Operaţii ginecologice = 1
 >35 = 2

asociate 2. Boli renale cronice = 1
2. Paritate 0=1
1 4 = 0

 >5 = 2
 1. Operaţii ginecologice = 1 3. Diabet gestaţional A = 1

3. Două sau mai multe avorturi sau 2. Boli renale cronice = 1 4. Diabet clasa B sau mai
tratament pentru sterilitate = 1 mare = 3
3. Diabet gestaţional A = 1
4. Sângerare post partum sau
extracţie manuală de placentă = 1
Diabet clasa B sau mai 5. Boli cardiace = 3
mare = 3
5. Copil >4000g=l < 2500 g = 1 6. Alte boli medicale
4. Boli cardiace = 3 semnificative = de la 1 la 3
6. Toxemie sau HTA = 2 după severitate
5. Alte boli medicale
7. Operaţie cezariană = 2
semnificative = de la 1
8. Travaliu anormal sau dificil = 2 la
3 după severitate
INTERPRETARE

 Risc mic: 0-2 Risc crescut: 3-6 Risc sever: peste 7.
Consultatia prenatala

Element de depistare si dispensarizare a sarcinii cu risc

obstetrical crescut

 reducerea riscului obstetrical matern si fetal

 mentinerea femeii gravide in cea mai buna stare de sanatate

 recunoasterea precoce a patologiei anomaliilor si complicatiilor ce pot

surveni in cursul sarcinii
 nasterea la termen a unui fat eutrofic, fara nici un handicap

 pregatirea psihoprofilactica a gravidei in vederea inlaturarii fricii de sarcina

si nastere;

 reintegrarea in societate a femeii dupa terminarea perioadei puerperale intr-

o perfecta stare de sanatate, apta de munca si de o noua procreatie.
Prima consultatie prenatala. Luarea in evidenta a gravidei.

Continutul primei consultatii prenatale are ca obiective:

 verificarea diagnosticului de sarcina si a starii aparatului

ganital;

 stabilirea bilantului starii de sanatate generale a femeii

gravide;

 cunoasterea conditiilor familiale si de munca ale gravidei;

 selectarea cazurilor (sarcina fiziologica sau sarcina cu risc

obstetrical crescut).
Fisa de consultatie medicala a gravidei
ce se intocmeste cu aceasta ocazie
trebuie sa cuprinda urmatoarele date:

Date personale:

 domiciliu,

 date despre sot.

 varsta

 starea civila -influenta asupra dorintei femeii de procreere, la

fel ca si nivelul socio-economic al acesteia.

 aspectele legate de profesie si locul de munca - factori de

risc ce pot fi inlaturati sau diminuati pe parcursul gestatiei.
Anamneza completa
Antecedentelor heredo-colaterale
 boli genetice, atat la ea,
la sot, precum si la ambele
familii
 gemelaritate,
 malformatii si
 o serie de boli cu
predispozitie familiala, cum
ar fi:
 diabetul,
 obezitatea,
 cardiopatiile,
 HTA,
 flebitele,
 maladiile vasculo-renale,
 boli psihice,
 existenta in familie a unor
bolnavi de TBC, sifilis, HIV,
boli cu potential infectant.
Antecedentele personale fiziologice

 pubertate,

 menarha,

 caracterul ciclului
menstrual (ritmicitate, flux,
dureri), importante in
aprecierea varstei
gestationale a sarcinii.
 Antecedentele personale patologice medicale si
chirurgicale ce pot avea o incidenta directa asupra sarcinii,
cum ar fi:

 rubeola,
 toxoplasmoza,
 nefropatiile,
 infectiile urinare,
 HTA,
 obezitatea,
 boala varicoasa,
 bolile endocrine,
 HIV,
 TBC,
 epilepsia.
Date despre eventualele stari de
dependenta:

-alcoolism cronic,
-tabagism,
-droguri,
- narcotice
-consum de cafea.
 In cazul antecedentelor obstetricale intereseaza
 numarul de nasteri anterioare,
 felul in care a decurs nasterea
(naturala, prin operatie
cezariana sau manevre
obstetricale),
 greutatea fetilor la nastere,
 starea actuala a fetilor,
 modul in care a decurs lehuzia
si modul de alimentatie al nou-
nascutului
 feti morti antepartum,
 eventualele avorturi
spontane (numarul acestora,
varsta gestationala la care
au avut loc),
 avorturi provocate,
 nasteri premature (numarul,
varsta gestationala la care
au avut loc),
 sarcina cu termen depasit
(mai ales in cazurile de
accidente fetale la nastere),
 malformatii fetale.
 Patologie indusa de sarcina cu care au evoluat sarcinile anterioare, unele dintre acestea putand avea caracter recurent:

 disgravidie de prim trimestru,

 HTA indusa de sarcina,

 preeclamsie,

 eclampsie,

 placenta praevia,

 dezlipire prematura de
placenta normal inserata,

 prezentatie pelviana,

 asezare transversa.
In cadrul antecedentelor ginecologice intereseaza in
special

 dacafemeia a avut o sterilitate primara sau

secundara tratata medicamentos sau chirurgical, sau

 daca
sarcina a fost obtinuta in urma FIV cu
embriotransfer sau in urma unei inseminari.

 eventualele interventii chirurgicale pe sfera

ginecologica in urma caruia rezulta un uter cicatricial
(operatie de corectare a unei malformatii congenitale
uterine, miomectomie, miometrectomie), precum si
la nivelul colului uterin si perineului.
Examenul general pe aparate
si sisteme
 depistarea unei patologii
existente in momentul
examinarii gravidei, ce ar putea
duce la o crestere a riscului.

 apreciere asupra tipului

constitutional al femeii si
eventualele stigmate ale
aparatului locomotor;

 starea
de nutritie consemnand
greutatea si talia,
 Important de consemnat este greutatea femeii
anterioara sarcinii, edificatoare fiind curba
ponderala de la o consultatie prenatala la alta.

 O eventuala crestere ponderala mai mare

decat normal impune la cercetarea altor semne
corelatoare:
 edeme,
 TA,
 albuminurie,
 glicemie,
 metabolism bazal.
Examenul obstetrical se incepe prin

 consemnarea datei
primei zi a ultimei
menstruatii,

 stabilirea varstei
gestationale

 precizarea datei
probabile a nasterii.
Examenul ginecologic
complet
 inspectia regiunii vulvare si examenul cu valve a
colului si vaginului, cu care ocazie se va preleva
din secretia vaginului pentru examenul
citobacteriologic

 Examenul digital (tuseul vaginal) stabileste

 marimea, forma si consistenta uterului,

 starea colului si a anexelor,

 configuratia bazinului si a partilor moi ale filierei

pelvi-genitale, precum si a celorlalte semne clinice
ale sarcinii,
 Examenul genital poate identifica o serie de factori de risc,
cum ar fi:

prolapsul genital,

anomalii ale vaginului sau vulvei care deformeaza canalul de nastere

tumori cervicale sau cicatrici ale colului uterin, o insuficienta cervico-istmica;

malformatii congenitale ale uterului;

cancer al colului uterin;

tumori anexiale (chiste cu diametrul peste 5 cm);

vicii ale bazinului osos prin identificarea dupa Pernolt:

-la nivelul stramtorii superioare – micsorarea diametrului util prin atingerea promontoriului;

-lanivelul stramtorii mijlocii – depistarea unor proeminente la nivelul spinelor sciatice, a liniilor nenumite si
sacrul plat;

-la nivelul stramtorii inferioare – diametrul biischiatic sub 8,5 cm si un unghi subpubian ingust, sub 900.
Investigatii obligatorii la luarea in evidenta

 determinarea grupului sangvin si a Rh-

ului.

 in caz ca gravida are Rh-ul negativ, este

obligatorie determinarea Rh-ului si la sot pentru
investigarea posibilitatii de izoimunizare.

 repetarea dozarii aglutininelor anti-D in cursul

sarcinii este o regula, facandu-se la sfarsitul
primului trimestru de sarcina (12 saptamani).

 in cazul prezentei anticorpilor la 12 saptamani de gestatie

se practica o monitorizare a starii intrauterine a fatului si o
urmarire in dinamica a titrului de anticorpi la 4 saptamani
sau mai putin de 4 saptamani la nevoie.
 in
caz de anticorpi absenti, repetarea dozarii anticorpilor se
face la 28–36 saptamani de amenoree (la 28 saptamani de
amenoree se administreaza o doza de 300 g de
imunoglobulina specifica anti-D.

 in
cazul persistentei anticorpilor anti-D in sangele matern,
dupa nastere -administrarea unei doze de imunoglobulina
specifica anti-D in primele 72 de ore dupa nastere.

 in cazul prezentei anticorpilor la 28–36 de saptamani de

gestatie, --un titru mai mic de 1/8 este considerat benign,
 - un titru mai mare de 1/8 se repeta dozarea si se practica
urmarirea atenta a starii fatului, iar la
 -un titru mai mare de 1/64 se considera produsa o afectare
fetala, conduita terapeutica fiind in functie de vârsta sarcinii.
 cresterea constanta a titrului de
anticorpi indica o suferinta fetala,
necesitand o conduita terapeutica,

 o scadere a acestuia indica un

transfer masiv de anticorpi in circulatia
fetala cu fixarea acestora pe eritrocitele
fetale, fiind un semnal de alarma cand
sarcina este mai avansata, ceea ce
impune luarea unei conduite terapeutice

 determinarea reticulocitelor (test

Condi-Iacobescu) poate semnala precoce
aparitia unei izoimunizari.
Explorarile hematologice

 hemoglobinei, VN 12-13 g

 hematocritului, VN 37- 42

 eritrocite

 leucocite si a formulei
leucocitare.

 Aceste investigatii se efectueaza la prima

consultatie prenatala in primul trimestru
de sarcina si se repeta in trimestrele doi si
trei, la 28 si 37 de saptamani de gestatie.
 hemoglobineisub 11 g si a unui hematocrit sub 33 defineste
starea de anemie.

Aceasta poate avea urmatoarele forme:

 anemie usoara (Hb = 10-11 g);
 anemie moderata (Hb = 8-10 g);
 anemie severa (Hb < 8 g).

In cazul ultimei forme, investigatia hematologica trebuie completata

cu teste specifice cum ar fi:
 frotiu sange periferic,
 sideremie (scade sub 30 mg/ml),
 feritina serica scade de la 100 ± 60 mg/ml la 16-20 mg/ml,
 coeficientul de saturatie al transferinei (creste peste 350-400 mg/ml),
 CHEM scade sub 28,
 reticulocitele scad sub 0,5-1 .
 Reactia Bordet-Wasserman sau alte
reactii serologice (VDRL) este de
asemenea obligatorie la luarea in evidenta
si repetarea lor la 28 de saptamani de
gestatie in vederea depistarii sifilisului.

 determinarea glicemiei in vederea

depistarii diabetului zaharat sau
gestational.
O valoare mai crescuta a acesteia,
glicozuria sau un istoric familial de diabet,
impune efectuarea testului de toleranta la
glucoza.
Repetarea acestuia se face la 28 de
saptamani de gestatie.
 Pentru aprecierea functiei renale se efectueaza dozarea
 ureei,
 creatininei
 acidului uric,
- acesta din urma constituind si un criteriu de selectie al gravidei cu
potential de a dezvolta HTA indusa de sarcina in ultimul trimestru
de gestatie.

 Examenul sumar de urina in vederea decelarii unei eventuale

proteinurii sau a glucozuriei.

 Aparitiade leucocite si flora microbiana in sedimentul urinar obliga

la efectuarea unei uroculturi cu identificare de germeni si
antibiograma in vederea depistarii unei infectii urinare sau a unei
bacteriurii asimptomatice.

 Examenul bacteriologic al secretiei vaginale

 efectuarea testelor
Sindromul TORCH
serologice pentru bolile cuprinde
infectioase sindromul 1. toxoplasmoza (T),
TORCH
2. rubeola (R),
 Efectuarea acestuia
3. cytomegalovirus
devine obligatorie la (C),
gravidele cu esecuri
obstetricale in 4. herpes simplex (H)
antecedente care au si
nascut feti malformati sau
5. altele (Others)
au avut avorturi spontane.
 Dozarea alfa-fetoproteinei
fetale pana la varsta de 12
saptamani de gestatie se
recomanda a fi efectuata la
gravidele la care se
suspicioneaza o malformatie
de tub neural al produsului de
conceptie.

 Un examen ecografic pentru

aprecierea varstei gestationale
si pentru descoperirea precoce
a unor malformatii.
 Concluzionarea primului
consult prenatal de luare in
evidenta a gravidei se face prin:
 calcularea scorului de risc
Coopland si a
 coeficientului de risc de nastere
prematura Papiernik.

 Existenta unui coeficient de risc al nasterii

premature cuprins intre 5-10 ce corespunde unui
potential de nastere prematura sau a unui
coeficient mai mare decat 10, corespunzator
unui risc sigur de nastere prematura, obliga la
considerarea acestei gravide ca si gravida cu risc
obstetrical crescut si la o dispensarizare a
acesteia ca atare
Consultatia prenatala in trimestrul II (saptamana 16-28)

 Frecventa consultatiei prenatale in trimestrul II de gestatie

este de o consultatie lunara si are drept scop:

 de a aprecia starea generala a gravidei,

 evolutia sarcinii
 acomodarea gravidei la noile conditii date,
 semnalarea unor eventuale acuze ale gravidei,
 efectuarea de aprecieri asupra conditiilor de viata si de munca
 respectarea de gravida a conditiilor de igiena stabilite.

 Din trimestrul II de sarcina, continutul consultatiei

prenatale, pe langa aprecierea asupra starii generale a
gravidei, cuprinde :
 masurarea greutatii gravidei urmarind curba ponderala,
 Masurarea inaltimii fundului uterin si a
circumferintei abdominale
 permite o apreciere asupra dezvoltarii uterului
normal in raport cu varsta gestationala in
trimestrul II de sarcina,
 cresterea saptamanala cu aproximativ un cm fiind
considerata satisfacatoare intre saptamanile 20-
34 de gestatie.

 data perceperii primelor miscari

fetale care vor fi consemnate in fisa
medicala de evidenta a gravidei si in carnetul
acesteia, urmand ca la fiecare consultatie
prenatala sa se consemneze prezenta sau
absenta miscarilor fetale actuale.
 De la 24 de saptamani de gestatie se noteaza
frecventa si calitatea batailor cordului fetal.

 TA,

 pulsul,

 Edeme

 examenul sumar de urina

 se calculeaza coeficientul de risc al nasterii

premature (dupa Papiernik)
 se poate administra profilactic
tratament cu fier si acid folic

 se fac recomandari privind

igiena in sarcina

 examen ecografic, care face

aprecieri asupra dezvoltarii
produsului de conceptie si a
anexelor fetale.

Consultatia prenatala in trimestrul III de sarcina (28-40 de
saptamani)

 frecventa acestora- la 2-3 saptamani sau mai frecvent la 1-

2 saptamani in cazul sarcinilor cu risc obstetrical crescut.

 Obiectivele profilactice ale consultatiei prenatale sunt

urmatoarele:

 evitarea patologiei de sarcina;

 prognosticului de nastere in raport cu

 paritatea,
 prezentatia,
 starea bazinului,
 starea fatului si
 patologia supraadaugata generala sau indusa de sarcina;
 stabilirea datei concediului
prenatal si insistenta
respectarii de catre gravida a
acestuia;

 stabilirea datei internarii in

raport cu
 data probabila a nasterii si
 a riscului supraadaugat precum si
 a unitatii spitalicesti in care va avea loc
nasterea;

 continuarea pregatirii fizice si

psihice pentru actul nasterii.
 la
prima consultatie din trimestrul III, se face un bilant al starii
de sanatate al gravidei, cu care ocazie se repeta o serie de
examene paraclinice, printre care obligatorii sunt:

 hemoglobinei si hematocritului;

 glicemia;

 RBW;

 examenul bacteriologic al secretiei vaginale;

 examenul sumar de urina;

 examenul ecografic ce poate fi repetat la nevoie.


 Totodata, la 28 de saptamani de gestatie, se
incepe profilaxia rahitismului prin administrarea
de calciu 1 g/zi si vitamina C, timp de 10 zile,
urmat de administrarea unei doze de vitamina D2
de 300.000 de unitati, continuata apoi cu
administrarea a inca 10 zile a 1 g calciu/zi.
Doza se repeta la 34 de saptamani de gestatie.

 Intre a 28-a – a 32-a saptamana de gestatie,

pentru depistarea gravidelor cu risc de a face HTA
indusa de sarcina, se practica "Roll-over" testul si
se calculeaza indicele de gestoza
 La fiecare consultatie prenatala din trimestrul III de sarcina:

 se masoara TA;

 se cantareste gravida;

 se
masoara inaltimea fundului uterin si circumferinta
abdominala

 se consemneaza frecventa si calitatea batailor cordului fetal;

 se noteaza prezenta sau absenta edemelor;

 seaprecieaza marimea fatului si cantitatea de lichid amniotic

prin examenul ecografic;

 se
stabileste prezentatia si raportul ei fata de stramtoarea
superioara.
 Vaccinarea antitetanica a gravidei se face prin administrarea la
34 si 38 de saptamani de gestatie dupa urmatoarea schema:

 gravidele nevaccinate, incomplet vaccinate sau cu antecedente

vaccinale imposibil de reconstituit, se vaccineaza la prima sarcina cu
vaccin tetanic adsorbit (VTA) sau bivaccin diftero-tetanic tip adult (dT)
0,5 ml administrat intramuscular in regiunea deltoidiana.

 Aceasta primo vaccinare se continua cu revaccinarea intaia cu 0,5 ml
VTA sau preferabil de administrat la 6-12 luni de la a doua doza a primo
vaccinarii si cu a doua revaccinarea cu o doza identica la cinci ani de la
vaccinarea intaia.

 gravidele primipare vaccinate sau primovaccinate si revaccinate, se

revaccineaza cu o doza de VTA sau preferabil de 0,5 ml intradeltoidian
la 34 de saptamani de gestatie;
 Asocierea unei cardiotocografii efectuate
antepartum cu un examen ultrasonografic
creioneaza profilul biofizic al fatului

 Aceste ultime examene paraclinice se

incadreaza intr-o supraveghere intensiva
a gravidei si se efectueaza prin internarea
acesteia in spital unde examinarile
paraclinice si de laborator pot fi extinse in
functie de necesitatea afectiunilor
asociate sarcinii sau a factorilor de risc
existenti, conduita fiind stabilita in functie
de rezultatele acestor examene
paraclinice.