-

MINISTERUL
SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA

UROLITIAZA LA ADULT

Protocol clinic naional

PCN-88

Chiinu 2011

1
 CUPRINS

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT 4

PREFA 4
A.1. Diagnosticul: Urolitiaz .......................................................................................................4
A.2. Codul bolii (CIM 10): ..........................................................................................................5
A.3. Utilizatorii............................................................................................................................5
A.4. Scopurile protocolului ..........................................................................................................5
A.5. Data elaborrii protocolului:.................................................................................................5
A.6. Data urmtoarei revizuiri: ....................................................................................................5
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea
protocolului .................................................................................................................................6
A.8. Definiiile, folosite n document ...........................................................................................6
A.9. Informaia epidemiologic....................................................................................................6

B. PARTEA GENERAL 7
B.1. Nivel de asisten medical primar......................................................................................7
B.2. Nivel de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc................................................7
B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu .......................................................8
B.4. Nivelul de staionar (raional, municipal, republican).............................................................9

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT 7

C.1.1. Algoritmul general de conduit al pacientului cu urolitiaz..............................................10

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR 11

C.2.1. Clasificarea clinic ..........................................................................................................11
C.2.2. Factorii de risc.................................................................................................................12
C.2.3. Profilaxia urolitiazei ........................................................................................................15
C.2.4. Screening-ul urolitiazei....................................................................................................16
C.2.5. Conduita pacientului........................................................................................................17
C.2.5.1. Anamneza.................................................................................................................17
C.2.5.2. Examenul clinic ........................................................................................................17
C.2.5.3. Examenul paraclinic .................................................................................................19
C.2.5.4. Diagnosticul pozitiv i diferenial .............................................................................20
C.2.5.5. Criterii de spitalizare i de transfer............................................................................21

2
 C.2.5.6. Tratamentul ..............................................................................................................21
C.2.5.6.1. Tratamentul nemedicamentos.............................................................................21
C.2.5.6.2. Tratamentul medicamentos ................................................................................25
C.2.5.6.3. Eliminarea activ de calculi n urolitiaz. ...........................................................28
C.2.5.7. Criterii de externare i transfer..................................................................................34
C.2.5.8. Supravegherea pacienilor.........................................................................................34
C.2.5.9. Evoluia urolitiazei ...................................................................................................36
C.2.6. Complicaiile...................................................................................................................37

D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU IMPLEMENTAREA

PREVEDERILOR PROTOCOLULUI 38
D.1. Instituiile de asisten medical primar ............................................................................38
D.2. Serviciul de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc .34
D.3. Instituiile, seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu .................................38
D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii specializate (urologie) sau de profil
general.......................................................................................................................................39

E. INDICATORI DE PERFORMAN CONFORM SCOPURILOR PROTOCOLULUI 42

ANEXE 43
Anexa 1. Ghidul pentru pacient..................................................................................................43
Anexa 2. Formular pentru obinerea consimmntului pacientului .............................................44
Anexa 3. Fia de monitorizare a pacienilor formular de nregistrare a aciunilor ulterioare
legate de pacieni, efectuate n baza protocolului........................................................................45
Anexa 4. Sala de operaii i instrumentele chirurgicale...............................................................46

BIBLIOGRAFIE 47

3
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

AINS Antiinflamatorii nesteroidiene

AgHBs Antigenul superficial (s) al virusului hepatic B
anti-HBc Anticorpi ctre antigenul HBc
anti-HBe Anticorpi ctre antigenul HBe
anti-HBs Anticorpi ctre antigenul HBs
anti-VHC Anticorpi ctre spectrul de proteine ale virusului hepatic C
anti-VHD Anticorpi ctre virusul hepatic D
AMT Asociaie medical teritorial
BCR Boala cronic de rinichi
DZ Diabet zaharat
EAU Asociaia European de Urologie (European Association of Urology)
ECG Electrocardiografie
FCC Frecvena contraciilor cardiace
FG Filtraie glomerular
N.P.P. Numele, prenumele, patronimicul
HTA Hipertensiune arterial
IRA Insuficien renal acut
IRC Insuficien renal cronic
IRM Imagistic prin rezonan magnetic
ITU Infecia tractului urinar
MS Ministerul Sntii
RM Republica Moldova
SATI Secie de anesteziologie i terapie intensiv
SCR Spitalul Clinic Republican
SIRS Sindromul de rspuns inflamator sistemic (systemic inflammatory response
syndrome
TA Tensiune arterial
TC Tomografie computerizat
USG Ultrasonografie, ecografie
USMF Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie
VSC Volumul sngelui circulant

PREFA

La elaborarea acestui protocol a participat grupul de lucru al Ministerului Sntii al

Republicii Moldova (MS RM), constituit din reprezentanii Catedrei Urologie i Nefrologie
chirurgical a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu i Centrului de
Dializ i Transplant renal al Spitalului Clinic Republican (Chiinu, Republica Moldova).
Protocolul clinic naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale privind
managementul urolitiazei. Recomandrile expuse corespund principiilor medicinii bazate pe dovezi
i vor servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM
pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt
incluse in protocolul clinic naional.
A.1. Diagnosticul: Urolitiaz
n diagnosticul clinic obligator vor fi reflectate urmtoarele compartimente:
Entitate nozologic de baz (Urolitiaz cu specificarea nivelului de afectare a sistemului
uropoietic: nefrolitiaz (litiaz renal), ureterolitiaz (litiaza ureterului), litiaza vezicii urinare
etc.);

4
Not: termenii calculi concrement se consider echivaleni cu termenul litiaz.
Caracterul urolitiazei: primar, secundar, rezidual, recidivant;
Componena chimic a calculului (se indic postoperatoriu sau dup eliminare);
Caracterul roentgen-pozitiv (radioopac) sau roentgen-negativ (radiotransparent) al calculului;
Numrul, dimensiunile i localizarea (ex. 1/3 inferioar a ureterului) calculilor;
Complicaiile urolitiazei (tabelul 10), cu indicare obligatorie a severitii procesului infecios n
cile urinare (tabelul 1 sau gradul de severitate a ITU);
Interveniile urologice efectuate (denumirea, complicaiile, data efecturii)
Indicarea stadiului BCR conform clasificrii KDOQI, 2002, sau ISN, 2005 (sunt identice);
Bolile asociate i complicaiile lor.
Exemple de diagnostice clinice:
1. Urolitiaz. Nefrolitiaz primar. Calcul roentgen-pozitiv cu diametrul 2 cm n calicele inferior al
rinichiului drept. Pielonefrit cronic secundar pe dreapta, acutizare uoar. SIRS. BCR, st. III
(KDOQI, 2002). HTA renal gr. II, risc moderat.
2. Urolitiaz. Ureterolitiaz rezidual (dup litotriie, 04.05.2009). Calculi multipli roentgen-
pozitivi cu diametrul 0,4-0,9 cm (oxalat de calciu) la nivelul treimii inferioare a ureterului stng.
Pielonefrit cronic secundar bilateral, acutizare medie. Colica renal. Macrohematurie. BCR,
st. II (KDOQI, 2002).
3. Urolitiaz. Doi calculi roentgen-negativi cu diameterul 1,5 cm i 2,0 cm n vezica urinar.
Cistit cronic, remisiune. Retenie acut de urin (20.02.2009). Diverticulul vezicii urinare.
Macrohematurie. Cistostomie percutan (20.02.2009). BCR, st. I (KDOQI, 2002).
A.2. Codul bolii (CIM 10):
N20.0 Litiaz renal
N20.1 Litiaz ureteral
N20.2 Litiaz renal i ureteral
N20.9 Litiaz neprecizat
N21.0 Litiaza vezicii urinare
N21.1 Litiaza uretrei
N21.8 Alt localizare n cile urinare inferioare
N21.9 Calculi neprecizai n cile urinare inferioare
N22.0-N22.8 Litiaza urinar n cadrul altor maladii
N23 Colica renal
A.3. Utilizatorii
Oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie);
Echipele AMU (medici i felceri de urgen, asistente medicale de urgen);
Centrele consultative raionale (medici urologi, nefrologi, terapeui);
Asociaiile medicale teritoriale (medici urologi, nefrologi, terapeui);
Seciile de chirurgie i de urologie, nefrologie i terapie, seciile de reanimare i de terapie
intensiv (SATI).
A.4. Scopurile protocolului
Unificarea principiilor de management al urolitiazei la toate nivelurile de acordare a ajutorului
medical;
Sporirea calitii examinrii clinice i paraclinice a pacienilor cu urolitiaz;
Acordarea ajutorului medical de nalt calitate pacienilor cu urolitiaz;
Micorarea frecvenei dezvoltrii complicaiilor i letalitii din cauza urolitiazei;
A.5. Data elaborrii protocolului: mai 2009
A.6. Data urmtoarei revizuiri: mai 2013

5
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au
participat la elaborarea protocolului
Numele Funcia deinut
Dr. Adrian Tnase, ef, Catedra Urologie i Nefrologie chirurgical a USMF
doctor habilitat n medicin, Nicolae Testemianu; specialist principal n urologie,
profesor universitar hemodializ i transplant renal al MS RM
Dr. Emil Ceban, doctor n me- confereniar universitar, catedra Urologie i Nefrologie
dicin, confereniar universitar chirurgical a USMF Nicolae Testemianu
Dr. Andrei Oprea, asistent universitar, catedra Urologie i Nefrologie chirurgical
doctor n medicin a USMF Nicolae Testemianu
Dr. Petru Cepoida, medic-nefrolog, Centrul de Dializ i Transplant Renal, IMSP
doctor n medicin SCR
Dr. Elena Maximenco, MPH expert local n sntate public, Programul Preliminar de ar
al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare
Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat
Denumirea instituiei Persoana responsabil - semntura
Catedra Urologie i Nefrologie chirurgical
USMF Nicolae Testemianu
Societatea Urologilor din RM

Comisia tiinifico-Metodic
de profil Chirurgie
Asociaia Medicilor de Familie din RM

Agenia Medicamentului

Consiliul de experi al MS

Consiliul Naional
de Evaluare i Acreditare n Sntate
Compania Naional de Asigurri n Medicin

A.8. Definiiile, folosite n document

Urolitiaz reprezint o stare patologic, care se caracterizeaz prin prezena de concremeni
(sinonime: calculi, pietre) n diferite compartimente ale sistemului uropoietic (rinichii, uretere,
vezica urinar, uretra), clinic manifestat prin dureri colicative (ex. colica renal), dereglrile
miciunii, hematurie, eliminare de sruri (mai rar a calculilor sau a fragmentelor lor).
A.9. Informaia epidemiologic
Urolitiaza reprezint o problem important n urologia modern. Conduita corect a
urolitiazei solicit cunoaterea aprofundat a procedurilor diagnostice, tratamentul raional al colicii
renale i terapia de eliminare a calculilor. Pe parcursul ultimilor decenii n tratamentul urolitiazei se
observ un progres rapid, care a optimizat evident managementul bolnavilor. Prevalena urolitiazei
pe plan global este circa 10% din populaie, riscul de formare a calculului crete simultan cu
avansarea n vrst i este maxim n perioada 20-50 de ani, astfel afectnd preponderent persoanele
apte de munc. Dezvoltarea urolitiazei de novo la persoane > 50 de ani este rar. Raportul brbai :
femei este 3:1. Riscul recurenei se apreciaz la nivelul 25-50%.
Beneficiile respectrii protocolului clinic.
Respectarea protocolului clinic naional va standardiza diagnosticarea i managementul
pacienilor cu urolitiaz, va contribui la distribuirea optimal a resurselor umane i celor materiale
avnd ca obiectiv asigurarea unui nivel nalt de acordare a serviciilor medicale, obinerea unui
beneficiu maxim pentru pacieni i micorarea cheltuielilor nefundamentate n domeniul sntii.
6
B. PARTEA GENERAL

B.1. Nivel de asisten medical primar

Descriere (msuri) Motive (repere) Pai (modaliti i condiii de realizare)
1. Profilaxia Ameliorarea manifestrilor clinice ale ndreptare la consultaia urologului (algoritmul C.1.1.);
C.2.2. i C.2.3. urolitiazei; Aplicarea msurilor profilactice (casetele 5-13).
Prevenirea dezvoltrii complicaiilor urolitiazei.
2. Screening-ul Evidenierea urolitiazei n grupele de risc Screening-ul se efectueaz n grupele de risc (casetele 3-4) cu
C.2.4., algoritmul C.1.1. simptomatologia suspect pentru urolitiaz cu ndreptare
consecutiv la urolog (casetele 15-16)
3. ndreptarea pacientului Asigurarea spitalizrii timpurie la necesitate Criteriile spitalizrii de urgen (tabelele 3-4)
n spital
C.2.5.5.
4. Supravegherea Prevenirea complicaiilor acute i cronice ale Supravegherea se efectueaz n comun cu medicul specialist (urolog
C.2.5.8. urolitiazei; sau nefrolog) (casetele 45-47); la necesitate asigurarea consultaiei
algoritmul C.1.1. Asigurarea consultaiei timpurie a medicilor medicilor specialiti.
specialiti;
5. Recuperarea Majorarea calitii de via a pacientului; Implementarea modificrilor comportamentale ale stilulului de via
C. 2.5.6.1., C.2.5.9. Prevenirea dezvoltrii complicaiilor (casetele 5-13, 19-30) n comun cu medicul specialist (urolog sau
postoperatorii. nefrolog).

B.2. Nivel de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc (echipe AMU generale)
Descriere (msuri) Motive (repere) Pai (modaliti i condiii de realizare)
1. Diagnosticul Depistarea strilor de urgen i complicaiilor Anamneza (caseta 15);
C.2.5. acute ale urolitiazei. Examenul clinic (caseta 16);
Stabilirea diagnosticului pozitiv (caseta 17).
2. Tratamentul Prevenirea agravrii complicaiilor acute ale Acordarea primului ajutor i tratamentului de urgen la etapa
C.2.5.6. urolitiazei; prespitaliceasc (la necesitate) (tabelul 8, antioc D.1.)
Ameliorarea simptomatic a strii pacientului.
3. Transportare Transferul n instituie medico-sanitar de profil Aprecierea posibilitilor de transportare a pacientului conform
n staionar criteriilor de spitalizare de urgen (tabelele 3-4).
C. 2.5.5.
7
 B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (urologi, nefrologi)
Descriere Motive Pai
(msuri) (repere) (modaliti i condiii de realizare)
1.Profilaxia Ameliorarea manifestrilor clinice ale urolitiazei; Realizarea complexului de msuri preventivi (casetele 5-12, 20-24);
C.2.2. i C.2.3. Prevenirea dezvoltrii complicaiilor urolitiazei. ndreptare de urgen pentru spitalizare (tabelele 3-4).
2. Screening-ul Evidenierea urolitiazei n grupele de risc cu Screening-ul (caseta 14) se efectueaz n grupele de risc (casetele
C.2.4. simptomatologie suspect 3-4) la pacieni cu manifestrile clinice suspecte pentru urolitiaz
(casetele 15-16)
3. Diagnosticul pozitiv i Diagnosticarea urolitiazei i complicaiilor ei; Anamneza (caseta 15);
diferenial Difereniere iniial cu alte condiii patologice Examenul clinic (caseta 16);
C.2.5. Investigaiile paraclinice (tabelul 2);
algoritmul Consultaia altor specialiti (la necesitate);
C.1.1 Efectuarea investigaiilor necesare pentru diagnosticul diferenial al
urolitiazei i complicaiilor lui (caseta 18).
4. Tratamentul Prevenirea dezvoltrii complicaiilor acute i Acordarea primului ajutor i tratamentului de urgen la etapa
C.2.5.6. cronice ale urolitiazei; prespitaliceasc (la necesitate) (tabelul 8, antioc D.1.);
algoritmii C.1.1. Ameliorarea simptomatic a strii pacientului, n Tratament conservator n caz de lipsa indicaiilor pentru tratament
special din punct de vedere a calitii de via. chirurgical, n ateptarea rndului pentru tratament chirurgical, n
caz de tratament chirurgical contraindicat sau postoperatoriu dup
externare (casetele 5-13, 19-30, tabelele 5-7)
5. ndreptarea pacientului Asigurarea spitalizrii timpurie la necesitate Evaluarea criteriilor de spitalizare de plan i de urgen (tabelul 3);
n spital Evaluarea indicaiilor i contraindicaiilor pentru intervenie
C.2.5.5. chirurgical i IMSP capabile s-o efectueze (casetele 31-42, tabelul
9).
6. Supravegherea Prevenirea complicaiilor acute i cronice ale Supravegherea se efectueaz conform schemelor speciale, n funcie
C.2.5.8. urolitiazei; de tratament conservator sau dup tratament chirurgical (casetele
algoritmul C.1.1. Asigurarea consultaiei timpurie a medicilor 45-47);
specialiti; Consultaia medicilor specialiti (la necesitate).
7. Recuperarea Majorarea calitii de via a pacientului; Implementarea modificrilor n stilul de via i tratament
C. 2.5.6.1., C.2.5.9. Prevenirea dezvoltrii complicaiilor ambulatoriu (casetele 5-13, 19-30) n perioda postoperatorie.
postoperatorii.
8
 B.4. Nivelul de staionar (raional, municipal, republican)
Descriere Motive Pai
(msuri) (repere) (modaliti i condiii de realizare)
1. Profilaxia Ameliorarea manifestrilor clinice Respectarea unui set de msuri de diagnostic diferenial (caseta 18);
ale
C.2.2. i C.2.3. urolitiazei; Acordarea tratamentului conservator i chirurgical adecvat (casetele
Prevenirea dezvoltrii complicaiilor urolitiazei.
5-13, 19-42, tabelele 5-9);
2. Spitalizare i transfer Precizarea diagnostic, efectuarea diagnosticuluiNecesitatea i direcia spitalizrii urgente i de plan se efectueaz
C.2.5.5. i C.2.5.7. diferenial; conform criteriilor de spitalizare (tabelul 3);
Optimizarea terapiei i asigurarea volumului Evaluarea criteriilor de transfer n seciile de SATI (tabelul 4);
adecvat de tratament, inclusiv al celui chirurgical
Evaluarea criteriilor de transfer n alte secii (caseta 43).
3. Diagnosticul Confirmarea prezenei urolitiazei; Anamneza (caseta 15);
Depistarea severitii i particularitilor Examen clinic (caseta 16);
C.2.5. i C.2.7. urolitiazei; Investigaiile paraclinice obligatorii i recomandabile (tabelul 2);
algoritmul C.1.1. Stabilirea prezenei complicaiilor acute i Evaluarea diagnosticului pozitiv i diferenial al urolitiazei (casetele
cronice ale urolitiazei, precum i maladiilor 17 i 18) i complicaiilor ei (tabelul 10)
asociate, care pot influena managementul
urolitiazei.
4. Tratamentul Prevenirea dezvoltrii sau agravrii Continuarea tratamentului de urgen iniiat la etapa
C 2.5.6. complicaiilor acute i cronice; prespitaliceasc (la necesitate) (tabelul 8, antioc - D.1.);
algoritmii C.1.1. Ameliorarea strii pacientului. Modificare de regim (tabelul 5) i tratamentul nemedicamentos
(tabelele 6-7, casetele 19-26 );
Tratamentul medicamentos (casetele 7-13, 27-30);
Tratamentul chirurgical (casetele 31-42, tabelul 9).
5. Supravegherea Prevenirea complicaiilor intra- i postoperatorii; Supravegherea n clinic (casetele 44, 47);
C.2.5.8. Asigurarea consultaiei timpurie a medicilor Consultaia medicilor specialiti (la necesitate).
algoritmul C.1.1. specialiti.
6. Externarea sau transfer Revenirea pacientului n cmpul de munc; Evaluarea criteriilor de externare i de transfer (caseta 43).
C.2.5.7. Asigurarea condiiilor de recuperare eficient n
continuare.

9
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT

C.1.1. Algoritmul general de conduit al pacientului cu urolitiaz

Adresare activ Acuzele i manifestrile specifice Screening activ n
a pacientului urolitiazei (casetele 15-16), n special grupele de risc sporit
n grupele de risc (casetele 3-4) (casetele 3-4, 14)

Medic de familie/ de urgen: prezena

Nu complicaiilor acute ale urolitiazei (tabelul 10) Da

Consultaia urologului: Spitalizare de urgen

Evaluarea urolitiazei (clinic i paraclinic (casetele 15- n s. Urologie, C.2.5.6.3.
18, tabelul 2). La prezena complicaiilor cronice ca
HTA i/ sau IRC suplimentar consultaia
nefrologului.

Indicaii pentru tratament chirurgical Tratamentul

(casetele 31-42) chirurgical
Absente de urgen

Tratament conservator
Monitorizare n dinamic
(caseta 46) Tratamentul Evaluarea
Implementarea complexului chirurgical de plan contraindicaiilor
de msuri profilactice i de ctre intervenie
tratament (casetele 5-13, 19- chirurgical
30, tabelele 5-7).
Reevaluare la 12 luni
(sau mai precoce n funcie de
Contraindicaii
complicaiile urolitiazei)
absolute

Contraindicaii relative: Absena

Tratamentul maladiilor asociate
cu realizarea remisiunii sau
stabilizrii lor;
Realizarea complexului de msuri
conservative porfilactice i de
tratament al urolitiazei (casetele
7-13, 19-30, tabelele 5-7);
Reevaluare la distan de o lun, 3
luni, 12 luni.
contraindicaiilor Tratament chirurgical
paliativ ex. nefro-
stomie, instalarea
Realizarea complexului de stentului etc.
msuri conservative
porfilactice i de tratament
al urolitiazei n perioada de
ateptare
Spitalizare de plan
n s. Urologie, C.2.5.6.3.

Postoperator
Supravegherea i tratamentul la urolog
la locul de trai (casetele 7-13, 19-30, 45,
tabelele 5-7)

10
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR
C.2.1. Clasificarea clinic
Caseta 1. Clasificarea urolitiazei [33,41,42,49]
Etiologie:
Urolitiaz primar;
Urolitiaz secundar, n cadrul altor maladii (caseta 4);
Etapa evolutiv:
Calcul primar;
Calcul rezidual (cu specificare: dup intervenie chirurgical, dup litotriie etc.);
Calcul recidivant.
Dimensiunile calculilor:
Mici (micronefrolitiaz) < 0,5 cm n diametru;
Medii = 0,5-2,0 cm;
Mari > 2,0 cm;
Calcul coraliform:
- Ocup bazinetul n ntregime cu (un) proces(e) minor(e) n calice;
- Ocup bazinetul n ntregime i complet un calice;
- Ocup bazinetul n ntregime i complet < 50% din calice;
- Ocup sistemul calice-bazinet n ntregime.
Localizarea calculilor:
Rinichiul (nefrolitiaz): din dreapta, din stnga; caliceal, bazinetal, coraliform;
Ureterul (ureterolitiaz): din dreapta, din stnga; treime superioar, medie, inferioar;
Vezica urinar (litiaza vezicii urinare);
Alt localizare.
Componen chimic a calculilor:
Necunoscut;
Mixt;
Oxalai;
Urai;
Fosfai;
Alte (ex. din cistin, din struvit (infecioase), din carbonai, din sulfamide etc.).
Vizualizare radiologic:
Calcul roentgen-pozitiv (radiopac);
Calcul roentgen-negativ(radiotransparent).
Categoriile bolnavilor cu urolitiaz (EAU, 2008)
Pacienii cu calculi fr calciu:
- Calculi postinfecioi (magnezii amonii fosfat, carbonat de apatit, ammonii urat)
(INF);
- Calculi din acid uric/ din amonii urat, din urat de sodiu (UR);
- Calculi din cistin (CY).
Pacienii cu calculi cu calciu:
- Pacientul nainte sau dup nlturarea calculului primar fr fragmente reziduale (So);
- Pacientul nainte sau dup nlturarea calculului primar cu fragmente reziduale (Sres);
- Pacientul cu urolitiaz recidivant cu manifestare uoar/ medie fr fragmente
reziduale (Rmo);
- Pacientul cu urolitiaz recidivant cu manifestare uoar/ medie cu fragmente
reziduale (Rm-res);
- Pacientul cu urolitiaz recidivant cu manifestare sever cu sau fr fragmente
reziduale sau n prezena factorilor specifice de risc (Rs).

11
Tabelul 1. Clasificarea riscului letal din cauza complicaiilor infecioase [1,7,8,14]
Indice/ Risc Risc sczut Risc moderat Risc sporit
SIRS Lipsa SIRS SIRS (= sepsis) sepsis sever, oc septic

Caseta 2. Calcularea dimensiunilor calculilor [2,43]

Suprafaa calculului (SC) se calculeaz dup urmtoarea formul: SC = lungime x lime x
x 0,25;
Volumul calculului (VC) se calculeaz dup formula: VC=0,6 x SC1,27;
Exist i o alt formul pentru determinarea volumului calculului: VC = lungime x lime x
x 0,52;
De asemenea, cu ajutorul TC dimensiunile conrementului pot fi determinate i n felul
urmtor: VC= lungime x grosime x lime x /6 (a.n. formula eliptoidal);
Aceste formule sunt recomandate pentru standardizarea rezultatelor n studii clinice.
C.2.2. Factorii de risc

12
Caseta 3. Factorii de risc pentru dezvoltarea urolitiazei [35,41,42]
Factorii generali de risc:
Patologiile ereditare cu risc sporit de dezvoltare a urolitiazei;
Antecedentele familiale de urolitiaz;
Maladiile asociate cu formarea calculilor (caseta 4);
Staz urinar, indiferent de cauz;
Medicamentele litogene (caseta 4);
Hidratare insuficient cu reducerea volumului nictemiral de urin eliminat;
Consumul insuficient de fructe i legume;
Consumul excesiv de proteine, n special de origine animal;
Infeciile repetate ale tractului urinar.
Factorii specifici de risc pentru litiaz pe baz de calciu:
Acitivitate limitata sau sedentarism cu eliberare sporit a calciului din oase i eliminare
sporit cu urin;
Administrarea suplimentelor de calciu ntre mese;
Alimentaia bogat n oxalai: spanacul, sfecl roie, nucile, ciocolat, tr de gru,
migdalele, arahidele i cpunele;
Administrarea neargumentat a suplimentelor de vitamina D, n special n doze mari.
Factorii specifici de risc pentru litiaz pe baz de urai:
Acitivitate limitata sau sedentarism cu eliberare sporit a calciului din oase i eliminare
sporit cu urin;
Creterea sintezei de acid uric i/ sau eliminrii ei (dup chimioterapie, n policitemia vera
i alte maladii limfoproliferative);
Acidificarea urinei (poteneaz cristalizarea urailor i formarea calculilor).
Factorii specifici de risc pentru litiaz pe baz de cistin:
Cel mai frecvent se dezvolt n caz de o patologie ereditar cistinurie;
Acidificarea urinei.
Factorii specifici de risc pentru litiaz pe baz de struvit:
ITU repetate reprezint factorul principal de risc.
Factorii specifici de risc pentru litiaz pe baz de oxalai:
Anumite particulariti dietetice i ereditare, care se manifest prin hiperoxalurie;
Riscul apariiei este crescut n caz de hiperuricozurie asociat.
Factorii specifici de risc pentru litiaz pe baz de fosfai:
Cel mai frecvent se dezvolt n caz de insuficien renal cronic sau alte stri, asociate cu
dereglrile metabolismului fosfo-calcic ;
Aportul deficitar de calciu.

13
Caseta 4. Factorii de risc ai dezvoltrii urolitiazei recidivante [33,42,49]
Dezvoltarea precoce a urolitiazei, n vrst < 25 de ani;
Calculii, care conin bruit/ struvit (CaHPO4 x 2H2O);
Anamnesticul familial al urolitiazei;
Rinichiul unic. Per se rinichiul unic nu reprezint factor independent de risc pentru urolitiaz
recidivant, dar solicit o monitorizare vigilent i profilaxie obligatorie;
Anomaliile congenitale, asociate cu riscul sporit de formare a calculilor:
Ectazie tubular;
Obstrucia jonciunii pelvio-ureterale;
Chist caliceal, diverticul caliceal;
Strictura ureterului;
Reflux vezico-ureteral;
Ureterocele;
Rinichiul n potcoav;
Mai rare: flexura uretrei, nefroptoz etc.
Cauzele de urolitiaza secundar:
Maladiile asociate cu formarea calculilor:
- Hiperparatireoz;
- Gut;
- Acidoz renal tubular;
- Cistinurie;
- Hiperoxalurie primar;
- By-pass jejuno-ileal;
- Boala Crohn;
- Rezecie intestinal;
- Sindromul de malabsorbie;
- Sarcoidoz.
Medicamentele litogene:
- Suplimente de calciu;
- Suplimente de vitamina D;
- Acetazolamid;
- Acid ascorbic n doze extrem de mari (> 4 g/zi);
- Sulfanilamide;
- Triamteren;
- Indinavir.

14
C.2.3. Profilaxia urolitiazei
Caseta 5. Profilaxia primar a urolitiazei [29,33,49]
Profilaxia primar a urolitiazei se bazeaz pe respectarea regimului dietetic special:
Consumul sporit de lichid, pn la 8-10 pahare pe zi. n caz de HTA i/sau edeme lichidul
hidric trebuie s fie controlat mai strict, cu excluderea salturilor tensionale, precum i
avansrii suprancrcrii cu lichid. Creterea consumului de lichid se petrece treptat. n
caz de realizare a consumului recomandat de lichid urina devine galben deschis sau
aproape incolor. Urin galben nchis indic consumul insuficient de lichid;
Consumul crescut de fibre (tre de ovz i de gru, fasole, pine de gru, cereale din gru,
varz i morcov). n caz de litiaz cauzat de sedimentare a oxalatului de calciu varz i
morcov nu se recomand;
Consumul redus de carne de vit, de porc i de pasre;
Consumul adecvat al produselor bogate n calciu (ex. produse lactate, pete), cu realizarea
aportului zilnic al acestui microelement la nivel de 1-1,5 g/zi. Atenie: asocierea unei
diete bogate n calciu cu alimentaie hiposodat i hipoproteic crete riscul urolitiazei;
Excluderea/ minimizarea aportului produselor alimentare bogate n oxalai: ex. legumele
verzi, nucile i ciocolata;
Dieta hiposodat, cu aportul zilnic de sare de buctrie la nivelul 3-5 g/zi.
Fitoterapie ndelungat preventiv (caseta 25) n grupele de risc sporit (casetele 3-4);
Administrarea medicamentelor cu scop profilactic n cure ndelungate n funcie de
compoziia chimic presupus a calculului eventual (casetele 7-12, 19-24);
Tratamentul adecvat al maladiilor potenial litogene, enumerate n caseta 4.

Caseta 6. Profilaxia secundar a urolitiazei i prevenirea urolitiazei recidivante [29,33,42]

Depistarea activ a urolitiazei recidivante n grupele de risc (casetele 3-4) prin monitorizarea
anual a pacienilor-eliminatori de calculi (caseta 1) i examinarea clinic i paraclinic intit
a pacienilor cu suspectare la urolitiaza recidivant (casetele 15-18, tabelul 2);
Modificrile dietei n funcie de compoziia chimic a calculului eliminat (tabelul 6, casetele
19-24);
Realizarea msurilor preventive similare profilaxiei primare (caseta 5), inclusiv administrarea
preparatelor fitoterapeutice (caseta 25) i medicamentelor respective (casetele 7-12);
Aplicarea timpurie a metodelor de diagnostic diferenial imagistic, precum i a tratamentului
corespunztor al urolitiazei (algoritmele C.1.1., tabelul 2, casetele 17-18).

Caseta 7. Profilaxia primar i tratamentul recidvului litiazei pe baz de struvit [17,20]

Tratamentul antibacterian ndelungat conform antibioticosensibilitii;
Fitoterapie continue (caseta 25) timp de 3-6 luni i mai mult;
Inhibitorii carboanhidrazei: Acetazolamid, comprimate cte 0,25 g. Se administreaz 1-3
tab/zi n funcie de masa corporal 3 zile la rnd cu ntrerupere consecutiv de 1-2 zile i
repetare a ciclulului. Se recomand numai n caz de litiaz recidivant din cauza unui numr
sporit de efecte adverse.

15
 Caseta 8. Profilaxia primar i tratamentul recidvului litiazei pe baz de acid uric [11,38]
Circa 5-10% din calculi sunt bogai n acid uric;
Alopurinol, cte 1-3 comprimate/zi (1 tab. 100 mg) cu cel puin 1,5-2 l/zi. Atenie n caz de
IRC asociat. Tratamentul se ncepe de la 1 tab./zi;
Benzobromaron, cte 1-3 comprimate/zi (1 tab. 20 mg);
Citrat de potasiu, cte 2-3 g/zi mprite n 2-3 prize;
Bicarbonat de sodiu (praf de copt), pn la 5 g/zi.
Caseta 9. Profilaxia primar i tratamentul recidvului litiazei pe baz de calciu [29,32,39]
Circa 80% din calculi sunt bogai n calciu;
Diuretice tiazidice (ex. Hidroclortiazid, 25-50 mg/zi diminea, 4-5 zile din sptmn);
Citrat de sodiu, cte 2-3 g/zi, mprite n 2-3 prize;
Ortofosfatul i fosfatul celulozic. Au efecte adverse mai pronunate, dect diureticele tiazidice.

Caseta 10. Profilaxia primar i tratamentul recidvului litiazei pe baz de fosfai [29]
Circa 10-20% din calculi sunt bogai n fosfai;
Se administreaz n hiperfosfatemie i hiperfosfaturie clinic dovedite fixatorii intestinali de
fosfai (ex. Carbonat de Calciu, Citrat de Calciu), la necesitate preparatele vitaminei D.

Caseta 11. Profilaxia primar i tratamentul recidvului litiazei pe baz de oxalai [15,39]
Circa 50-60% din calculi sunt bogai n oxalai;
Limitarea consumului de alimente bogate n oxalai (sfecl roie, ciocolat, cafea, col, nuci,
spanac, cpune i ceai);
n caz de hiperoxalurie avansat, pot fi administrate Carbonatul de calciu/ Citrat de calciu
(0,5-1 g x 2-3 ori/zi) sau Colestiramin (pn la 10-12 g/zi, mprite n 3-4 prize).

Caseta 12. Profilaxia primar i tratamentul recidvului litiazei pe baz de cistin [4,31]
Circa 1% din calculi sunt bogai n cistin. Tratamentul profilactic/ antirecidivant se
recomand n cistinurie;
Penicilamin, comprimate cte 0,25. Doza maxim este 500-1000 mg/zi;
Captopril, comprimate cte 25-50 mg. Se administreaz 50-75 mg/zi. Atenie la valorile TA;
Citrat de potasiu, cte 2-3 g/zi mprite n 2-3 prize.

Caseta 13. Profilaxia recidivei colicii renale [22,23,28,29]

Administrarea Diclofenacului:
Reprezint o metod profilactic cu eficiena cea mai nalt n studiile efectuate;
Doza: cte 50 mg x 2 ori/zi, i/rect (supozitorii) sau per os (comprimate);
Durata: 3-10 zile, efectul profilactic maxim se realizeaz n primele 4 zile de tratament;
Not: AINS reduc FG la pacienii cu insuficien renal (cu FG < 60 ml/min) i nu
influeneaz la pacienii cu FG normal. Pacienilor cu FG < 60 ml/min AINS se
administreaz cu pruden.
Tratamentul de expulzie a calculului ureteral dureaz n mediu 20-60 de zile:
Administrarea -adrenoblocantelor este mai eficient ca Nifedipin n eliminarea
calculilor din ureter: Tamsulozin (o capsul de 0,4 mg diminea) sau Afluzozin (1-3
comprimate (5-15 mg) o dat pe zi) sau Terazozin (1 mg x 2 ori/zi cu majorarea treptat
pn la 10 mg/zi (2 prize));
Nifedipin se administreaz 10 mg x 3 ori/zi. Atenie la valorile tensionale !
C.2.4. Screening-ul urolitiazei

16
Caseta 14. Screening-ul urolitiazei [33,42,49]
Evideniere activ a pacienilor din grupele de risc sporit de dezvoltare a urolitiazei (casetele
3-4) cu evaluare a anamnesticului i acuzelor sugestive pentru urolitiaz (casetele 15-16);
La aceti pacieni examinrile clinice (caseta 15-18) i paraclinice (tabelul 2) minimul
recomandat include: ecografia reno-vezical i analiz general de urin. La dezvoltarea
simptomatologiei suspecte pentru urolitiaz investigaiile se efectueaz ad hoc dup indicaia
medicului de familie cu consultaie consecutiv a urologului sau nefrologului. Cercetrile sus-
menionate se recomand a fi efectuate anual chiar n lipsa simptomatologiei sugestive pentru
urolitiaz la pacienii din grupele de risc sporit (caseta 3-4).
C.2.5. Conduita pacientului

C.2.5.1. Anamneza
Caseta 15. Anamneza n urolitiaza [3,35,49]
Acuzele:
Simptomatologia nemijlocit asociat cu urolitiaz:
Colica renal: durerea este undulant, periodic devine foarte puternic, cu origine
dorsal (n zona de proiecie a rinichiului). Durerea iradiaza pe traiectul cilor urinare
spre anterior i inferior, pe traiectul ureterului, uneori spre interfaa intern a piciorului i
organelor genitale externe (penis, scrot, vulv). Poate fi precipitat de un consum sporit
de lichid, uneori de micri active. n repaos nu se micoreaz. Nu exist o poziie
antalgic. Se pot asocia greuri i vome, meteorismul abdominal. Finalizarea colicii
renale poate fi urmat de o poliurie tranzitorie de scurt durat;
Durerile surde medii/uoare, continue la nivelul localizrii calculului, pot fi activate de
consumul sporit de lichid. Pot fi asociate cu sim de greutate n proiecia rinichiului, n
special n caz de ITU acut supraadugit sau o hidronefroz asociat;
Sindromul algic de obicei este asimetric;
Cristalurie vizibil. Urina tulbure chiar n absena semnelor de ITU. Eliminarea concre-
mentelor sau fragmentelor lor, frecvent este precedat de colic renal i/sau hematurie;
Hematuria este variabil (micro- i/ sau macrohematurie), macrohematuria deseori este
precedat de dureri colicative, care indic micarea calculului;
Tenesmele vezicale sunt mai frecvente n litiaz vezicii urinare, fiind asociate cu disurie;
Flux urinar intermetent secundar blocului uretrei de ctre calculul vezical.
Simptomatologia complicaiilor urolitiazei:
Semnele ITU asociate:
- Generale: febr, frisoane, slbiciune general, fatigabilitate sporit, greuri, vome,
dereglrile cunotinei;
- Locale: dizurie, polakiurie, nocturie, urin ulbure, uneori cu un miros neplcut.
Insuficiena renal acut obstructiv (postrenal, infrarenal);
Retenia acut de urin;
HTA nefrogen secundar;
Dezvoltarea IRC i manifestarea clinic a sindromului uremic.
Antecedentele:
Prezena factorilor de risc pentru dezvoltarea urolitiazei i a complicaiilor ei (casetele 3-4);
Evoluie n timp a acuzelor pacientului cu urolitiaz suspectat sau anterior diagnosticat.

C.2.5.2. Examenul clinic

17
Caseta 16. Examenul clinic la pacienii cu urolitiaz [3,35,42,49]
Urin tulbur, asociat sau nu cu un miros neplcut;
Eliminarea calculilor/ fragmentelor lor;
Macrohematurie;
Durerea la palpare la nivelul plasrii calculului, n special pe traiectul ureterului;
Rinichiul palpabil (n special, n hidronefroz secundar), sensibil la palpare;
Semnul Giordano pozitiv, de obicei, unilateral sau este asimetric dup intensitate;
Stabilitatea hemodinamicii centrale: puls, tensiune arterial. Aprecierea lor este important
pentru excluderea ocului algic sau toxico-infecios;
Manifestrile clinice ale SIRS (vezi Protocolul privind Pielonefrita cronic la adult);
Excluderea altor cauze posibile ale sindromului algic n diagnosticul diferenial de abdomen
acut (peritonit, diverticulit, apendicit acut, diverticulit, infecie toxico-alimentar etc.);
Postoperatoriu: status localis al plgii.

18
C.2.5.3. Examenul paraclinic
Tabelul 2. Investigaii instrumentale i de laborator n urolitiaz [33,35,41,42,49]
Examenul de Manifestare n urolitiaz Nivelul de acordare
laborator sau a asistenei medicale
instrumental MF ASA Staionar
Analiza general de Leucociturie ( 5 n c/v la brbai, 8 n c/v la femei, indic ITU); Microhematuria (mai ales n
R O O
urin I,Rp,U micronefrolitiaz); Macrohematurie ( 100 c/v sau acoper c/v, mai frecvent n colica renal).
Test Neciporenko I, Rp Cuantificarea eritrocitelor, leucocitelor i cilindrilor n urin. - R O
FG I, Rp Gradul de afectare a funciei de filtraie (n prezena diurezei nictemirale cel puin 500 ml). - - O
Analiza general de Leucocitoza, neutrofiloz, deviere spre stng i creterea VSH-ului ca reacia la leziunile
R O O
snge I, Rp, U inflamatorii i necrotice. Celule plasmatice i granulaie toxic (gradul de intoxicaie).
Examinri biochimice Creatinina, ureea (severitatea sindromului uremic), glicemia (diabet zaharat), ALT (sindromul
de baz a sngelui I, Rp, citolizei hepatice), bilirubina (direct, indirect i total), sodiul, potasiul, calciul. fosfai, R O O
U
magneziu, acidul uric.
Biochimia urinei I, Rp Sodiul, potasiul, calciul, fosfaii, struvita, cistina, acidul uric, oxalai. - R O
Examinrile imuno- AgHbs, anti-Hbs, anti-VHC, anti-HBc IgG+M, anti VHD (patologia hepatic), analiza SIDA,
- R O
logice de baz I, Rp reacia MRS; Rh i grup de snge (transfuziile de snge). Coagulogram (preoperatoriu).
Examinrile Urocultura (recomandabil la nivelul AMT), hemocultura, nsemnarea din alte esuturi i
culturale I, Rp lichide biologice (sepsis, procesul infecios postoperator). Se efectueaz cu o determinare - - O
obligatorie a antibioticosensibilitii.
ECG I, U Prezena complicaiilor cardiovasculare (cardiopatie ischemic, hipertrofia ventriculului stng ) R O O
Radiografia/MRF Complicaiile cardio-respiratorii (ex. pleurezie, sindrom tromboembolic sau pneumonie n
- O O
toracic I, U perioada postoperatorie).
Ecografie Prezena i particularitile calculilor n cile urinare. Caracteristica dimensiunilor i particularitilor
reno-vezical I, Rp, U structurale ale rinichilor i vezicii urinare, eventualelor modificri patologice la nivelul renal (ex.
- O O
hidronefroz, deformarea sistemului calice-bazinet, nefroscleroz) i vezical (vezic de for,
diverticulul).Ecoghidaj n litotriie intra- i extracorporal (n funcie de tehnica aplicat).
Ex. radiologic a sist. Radiografia simpl i urografia i.v. sunt eficiente n depistarea i caracterizarea calculilor roentgen-
- R O
uropoietic I, Rp pozitivi, determinarea anomaliilor posibile de dezvoltare i a complicaiilor urolitiazei
Exam. endoscopic I, Rp Vizualizarea direct a calculului i asigurarea eliminrii lui sau litotriiei intracorporale. - R O
TC (eventual cu con- Sunt solicitate numai n cazuri de diagnostic diferenial dificil (caseta 18) sau pentru optimizarea
- - O
trast) sau IRM I, Rp abordului chirurgical pe fondalul anomaliilor complexe de dezvoltare sau postchirurgical.
Not: Caracterul implementrii metodei diagnostice: O obligator, R recomandabil; Monitorizare: I evaluare iniial, Rp repetat la necesitate,
U urgent. Abrevieri: MF medic de familie (Centrul de Sntate etc.), ASA Asistena specializat de ambulatoriu (urolog).

19
C.2.5.4. Diagnosticul pozitiv i diferenial
Caseta 17. Diagnosticul pozitiv al urolitiazei [33,35,49]
Prezena factorilor de risc (casetele 3-4);
Acuzele (caseta 15);
Datele clinice (caseta 16);
Datele de laborator (tabelul 2)
Analiz general de urin cu determinare obligatorie a compoziiei chimice a srurilor
urinare i pH-ului urinei;
Suplimentar (diagnosticul eventualelor complicaii): creatinina sngelui, analiz general
de snge, urocultur (preoperatoriu) n special la persoane cu risc sporit de ITU sau
manifestrile clinice ale SIRS (vezi Protocolul privind Pielonefrita cronic la adult);
Analiza biochimic a calculului eliminat de sine stttor sau postoperatoriu (acidul uric,
fosfai, struvit, oxalai, carbonai de calciu, cistin).
Datele examinrilor instrumentale (tabelul 2):
Radiografia renal simpl cu scop de depistare a urolitiazei reontgen-pozitive;
Urografia i.v. pentru evaluarea modificrilor patologice la nivelul sistemului uropoietic,
condiiilor urologice predispozante, precum i complicaiilor locale de urolitiaz.
Pielografia retorgrad este solicitat cnd nu coincid datele USG i urografiei i.v.;
Ecografia reno-vezical: localizarea i dimensiunile calculilor, depistarea timpurie a
complicaiilor din partea sistemului uropoietic, diagnosticul diferenial cu alte cauze ale
obstruciei infrarenale. Este esenial n efectuarea nefrostomiei i n unele metode
miniinvazive de litotriie intracorporal;
Scintigrafia renal dinamic este important pentru confirmarea obstruciei cilor urinare
i aprecierea funciei rinichiului afectat;
Se recomand, n special preoperatoriu, evaluarea endoscopic (cistoureteroscopia) care
ajut la evaluarea situaiei clinice, determinarea gradului de obstrucie i poate fi utilizat
pentru eliminarea miniinvaziv a calculilor sau efectuarea manoperelor chirurgicale
paliative, ex. instalarea stentului ureteral;
n cazuri complicate din punct de vedere a diagnosticului diferenial sau pentru
optimizarea accesului operatoriu poate fi necesar efectuarea TC/ IRM (inclusiv cu
contrast ).

Caseta 18. Diagnosticul diferenial n urolitiaz [33,35,49]

Colica renal n urolitiaz se difereniaz cu:
Afeciunile urologice asociate cu obstrucie infrarenal:
- prin cheaguri de snge;
- prin fragmente tumorale;
- prin masele cazeoase tuberculoase;
- ca consecina necrozei papilare;
- n urma traumatismului renal.
Alte cauze urologice de durere lombar: abces renal, pielonefrit cronic n acutizare,
stricturile ureterale, infarctul renal, fibroz retroperitoneal, tumorile renale;
Afeciunile altor organe i sisteme: patologieginecologic, colica biliar, apendicit acut,
diverticulit, toxico-infecii gastro-intestinale, pancreatita acut sau cronic n acutizare
sever, mialgiile, herpes zoster, radiculit, pleurezie, pneumonie;
n caz de hematurie persistent n urolitiaz este necesar de difereniat cu formaiunile
tumorale ale rinichiului i cilor urinare, glomerulonefrit i tuberculoza sistemului
uropoietic;
Este solicitat o diagnosticare timpurie a complicaiilor acute i / sau cronice ale urolitiazei;
Lund n considerare asocierea frecvent a ITU, obligatoriu este determinat severitatea
sindromului infecios (tabelul 2).

20
C.2.5.5. Criterii de spitalizare i de transfer
Tabelul 3. Indicaii pentru spitalizare i de transfer la pacienii cu urolitiaz [33,35,42,49]
Indicaii pentru spitalizare Particularitile
de spitalizare
Spitalizarea de plan pentru tratament conservator: s. Terapie sau
BCR stadiul I-II o dat pe an s. Nefrologie
BCR stadiul III 2 ori pe an (acordat)
BCR stadiul IV 3 ori pe an
Spitalizare de plan pentru tratament conservator prin dializ cronic: Centrul regional
BCR stadiul V (KDOQI, 2002) de Dializ
Spitalizarea de plan pentru tratament chirurgical: nainte de spitalizare s. Urologie
sunt evaluate indicaiile i contraindicaiile pentru intervenie chirurgical
(caseta 32). Dac maladiile asociate complic evident eventuala intervenie
chirurgical, atunci operaia poate fi amnat pn la stabilizarea strii
pacientului.
Spitalizarea de urgen este solicitat n caz de dezvoltare a complicaiilor s. Urologie
acute ale urolitiazei (tabelul 10), in special: colic renal, care nu cedeaz la
analgezice perorale, obstrucia unicului rinichi/ rinichiului transplantat, colica
renal asociat cu ITU/ sepsis/ pionefroz.

Tabelul 4. Indicaiile pentru transfer n SATI la pacienii cu urolitiaz [33,49]

Starea patologic
oc (algic, endotoxic, hemoragic)
Dereglrile de cunotin
Dereglrile echilibrului acido-bazic
(acidoza metabolic) i/sau echilibrului
hidro-salin
Dup intervenie chirurgical complex sau
complicat
Indicaii
Monitorizarea funciilor vitale;
Necesitatea efecturii terapiei intensive;
Efectuarea tratamentului de suport;
Sedarea pacientului;
Suportul funciilor vitale (ex. respiraie
asistat).

C.2.5.6. Tratamentul
C.2.5.6.1. Tratamentul nemedicamentos
Tabelul 5. Regimul pacientului n funcie de gravitatea urolitiazei [33,35,49]
Regim/
La pat De salon Liber
severitatea urolitiazei
Complicaiile acute
ale urolitiazei + + -
Spitalizare pentru
tratament conservator - + -
Spitalizare pentru
tratament chirurgical + + -
Tratament conservator
ambulatoriu - - +
Not: Se recomand limitarea i evitarea stresurilor emoionale i eforturilor fizice sporite. Pe
parcursul ntregii perioade de tratament chirurgical pentru urolitiaz + 1-3 luni dup externare din
staionar pacientul trebuie s evite deplasrile, serviciile de noapte, orele de munc suplimentare.
Aceleai limitri ale regimului se recomand a fi impuse pe parcursul tratamentului ambulatoriu.
21
Tabelul 6. Alimentaia pacienilor cu urolitiaz [6,15,29,49]
Dieta Recomandri
Aportul hidric n afara epizoadelor de colic renal aportul zilnic de lichide este de 2-3 l pentru
a majora dizolvarea srurilor n urin i a crete probabilitatea eliminrii
calculilor. La fiecare 5oC n plus al mediului ( 25oC) i la fiecare 1oC n plus al
temperaturii corpului ( 37oC) se recomand creterea aportului de ap cu 0,5-1
l/zi. n timpul colicii renale nu se recomand sporirea consumului de lichid. De
asemenea, aportul zilnic de lichid se moduleaz n funcie de valorile tensionale
i prezena edemelor.
Prelucrarea Se recomand administrarea felurilor de mncare termic prelucrate, uor
produselor digerabile, fr adaos de condimente.
alimentare Se exclud felurile de mncare iute, acre, srate, condimentate, gustri acre,
produse alimentare srate i afumate.
n timpul aflrii n SATI poate fi necesar alimentaia parenteral sau enteral
artificial, efectuat conform normelor convenionale.
Aportul caloric Se recomand la nivelul 25-30 kcal/kg x zi, iar n caz de sepsis i/ sau IRA
hiperkatabolic poate atinge 30-50 kcal/kg x zi.
Aportul proteic Este recomandat aportul obinuit de proteine (1-1,2 g/kg x zi) cu excepia
pacienilor cu patologiile renale preexistente i BCR st. III. Cel puin din
proteine trebuie s fie de provenien animalier.
Aportul de 0,7-1,0 g/kg x zi, cel puin 1/3 din grsimi trebuie s fie de provenien vegetal
lipide (acizii grai polinesaturai).
Glucidele Se recomand la nivelul 4-5 g/ kg x zi.
La pacienii aflai n staionar se prefer glucidele uor digerabile.
Potasiul Se limiteaz la pacienii cu IRA sau cu BCR st. III (fructe i produse din ele).
Sodiul Se limiteaz pn la 3-5 g/zi n caz de edeme i/sau HTA.
Fosforul Se limiteaz ncepnd cu BCR st. IV (carne, pete, produsele lactate).

Caseta 19. Produse alimentare i influena lor asupra pH-ului urinar [6,49]
Acidificante:
Carne, mezeluri, pete, ou;
Brnz;
Grsimi: unc, nuci, arahide;
Fibre: toate tipurile de pine, cereale, biscuii, orez, macaroane, spaghete, tiei;
Legume: porumb, linte;
Fructe: prune, afine.
Alcalinizante:
Produse lactate;
Grsimi: castane, migdale, nuc de cocos;
Legume: toate tipurile cu excepia porumbului i lintei;
Fructe: oricare cu excepia prunelor i afinelor;
Dulciuri: melas.
Neutre:
Grsimi: unt, margarin, uleiuri vegetale;
Dulciuri: zahr, siropuri, miere;
Fibre: tapioc;
Buturi: cafea, ceai.

22
Caseta 20. Recomandrile dietetice specifice n litiaz pe baz de calciu [6,32,39]
Limitarea consumului de alimente, bogate n oxalai;
Consumul sporit de alimente bogate n fibre;
Aportul de calciu se limiteaz pn la 400-600 mg n caz de hipercalciurie dovedit (> 200
mg/zi). Not: n caz de hiperoxalurie asociat poate fi benefic chiar consumul sporit de
calciu;
Produse alimentare, bogate n potasiu. Atenie n caz de IRC instalat!
Se recomand simultan combaterea hiperuricozuriei (caseta 21).

Caseta 21. Recomandrile dietetice specifice n litiaz pe baz de acid uric [6,11,38]
Dieta lacto-fructo-vegetarian cu alcalinizarea urinei (caseta 19) i minimizarea aportului
produselor, bogate n acid uric;
Dieta hipocaloric cu normalizarea masei ponderale;
Dieta hipoproteic 0,8-1 g/zi, cu excluderea crnii de animal tnr: Se recomand carnea
slab de vit, pasre, pete slab 3 zile din sptmn. n zilele fr carne se vor consuma
brnzeturi slabe, iaurt, unt. Ouale se permit pn la trei/sptmn;
Dieta hipolipemic, cu limitarea aportului de lipide pn la 70 g/zi;
Dieta normoglicemic, cu aportul de glucide 4-5 g/kg/zi;
Limitarea/ excluderea buturilor alcoolice (n special vin i bere);
Aportul sczut de sodiu;
Aportul sporit de calciu. ns, litiaza uric nu reprezint o indicaie absolut pentru
administrarea suplimentelor de calciu;
Hiperoxalemia agraveaz hiperuricemia, subliniind astfel necesitatea de limitare a produselor
alimentare, bogate n oxalai.

Caseta 22. Recomandrile dietetice specifice n litiaz pe baz de oxalai [6,39]

Limitarea consumului de alimente, bogate n oxalai ( rubarb, spanac, cpuni, ciocolat,
tre de gru, alune, sfecl i ceaiul);
Nu conin oxalai: merele, lamile, grapefruit-ul, castraveii, conopida, mazrea, ridichile;
Acidul oxalic poate fi produs prin descompunere microbian n intestin din urmtoarele
alimente: cartofii, leguminoasele, dulciurile concentrate, pastele fainoase;
Acidul oxalic poate fi generat din descompunerea glicogenului provenit din carne, datorit
unor paraziti intestinali (ascarizi, tenie);
Se recomand dieta hipoglicemic, cu aportul zilnic de glucide 3-3,5 g/kg;
Consumul produselor, bogate n calciu, la necesitate i a suplimentelor de calciu;
Evitarea administrrii ndelungate a acidului ascorbic n megadoze (> 1 g/zi).

Caseta 23. Recomandrile dietetice specifice n litiaz pe baz de cistin [4,6,31]

Aport semnificativ sporit de lichid, pn la 4-5 l/zi, inclusiv i noaptea;
Alcalinizarea urinei (caseta 19);
Dieta hiposodat cu aportul de sodiu pn la 100 mmol/zi;
Dieta normoproteic pentru a evita aportul sporit de metionin;

Caseta 24. Recomandrile dietetice specifice n litiaz pe baz de fosfai [6]

Dieta hipoproteic, 0,7-0,8 g/zi;
n special se limiteaz lactatele i petele.
23
Tabelul 7. Fitoterapia recomandat n caz de colic renal secundar urolitiazei [6,15]
Preparat fitoterapeutic Form
Pregtire Administrare
farmacologic
Infuzie 1 ling./o can 2 cni pe zi
Matase de Porumb
Decoct 30 g/ 1 l 1 l/zi
Amestec din Matase de Porumb 30 g,
Rizom de Pir medicinal 20 g, Flori de
Infuzie 1 ling./ o can 3-4 cni/zi
Levanic 10 g, Conuri de Hamei 30 g,
Rdcin de Valerian 10 g
Rizomi de Pir medicinal Infuzie, decoct 1 ling./ o can 3-4 cni/zi
Decoct 10-20 fructe/1 l 2 cni pe zi
Fructe de Ienupr
Infuzie 2 ling./o can 3-4 cni/zi
Frunze de Merior Decoct 1 ling./ o can 2 cni pe zi
Frunze de Mesteacan Infuzie 1 ling./ o can 2-3 cni/zi
Frunze de Afin Infuzie 1 ling./ o can 2-3 cni/zi
Coada calului Decoct 4-5 ling./1,5 l 1,5 l/zi
Muguri de Plop Infuzie 1-2 ling./o can 2-3 cni/zi
Amestec din frunze de Mesteacn 30 g,
Coada calului 20 g, Conuri de Hamei 10
Infuzie 1-2 ling./o can 2-3 cni/zi
g, Matase de Porumb 20g, rdcin de
Valerian 10g
Ghimpe Decoct 1 g/ 200 ml 2 cni pe zi

Not: ling. linguri de ceai. Fructe de Ienupar nu se administreaz gravidelor i n IRC avansat.
Se adminstreaz 1-2 feluri de plante medicinale timp de 7-14 zile dup acces.

Caseta 25. Fitoterapia ITU asociate ale sistemului uropoietic [6,15]

Se administreaz n cure ndelungate cu scop profilactic i de tratament;
Durata minim a tratamentului n micronefrolitiaz poate fi 3-6 luni, deseori i mai mult;
Dup eliminarea calculilor poate fi recomandat cu scop profilactic;
Se recomand schimbarea preparatului vegetal fiecare 10-14 zile;
Simultan cu administrarea remediilor fitoterapeutice nu se recomand consumul buturilor
alcoolice, ceaiului i cafelei tare, fructelor acre, felurilor de mncare condimentate;
Doza zilnic obinuit variaz ntre 2 i 4 pahare;
Se administreaz cu o or nainte de mncare;
Infuzie, decoct sau, mai rar, macerat apos reprezint formele farmacologice principale;
La necesitate pot fi ndulcite, ex. cu miere;
Preparatele vegetale posed proprieti antiinflamatorii, emoliente, spasmolitice, diuretice,
antibacteriene;
Preparatele vegetale tabletate: Cyston, ililingtong, Canephron N, Fitalizin, Cistenal etc.;
Preparatele vegetale combinate: ceai renal;
Preparatele vegetale cu aciune preponderent antiinflamatorie: muguri de Pin (Turiones Pini),
muguri de Plop (Gemmae Populi), frunze i rdcini de Nalb Mare (Folium et Radix
Althaea), Nalb de Grdin (Althaea rosea), frunze de Mesteascn (Folium Betulae).

24
 Caseta 26. Msurile nemedicamentoase recomandabile pentru calmarea colicii renale [49]
Nu sunt testate n trialuri, se recomand convenional;
Aplicarea pe regiunea lombar de comprese cu ap cald, sau o pern electric, sau sticle cu
ap cald (evitai arsurile !). Du fierbinte n regiunea lombar;
Baie general cald (40oC), timp de o or constant;
n timpul colicii renale NU SE RECOMAND consumul sporit de lichide, fiindc ele cresc
tensiunea la nivelul sistemului calice-bazinet, ceea ce poate exacerba durerea;
Micarea i n special, srituri i ridicare pe scri, dup unii autori cresc probabilitatea
eliminrii calculilor. Pacienilor cu infecie suprapus i/ sau cu maladiile asociate n
acutizare nu se recomand efort fizic suplimentar.
C.2.5.6.2. Tratamentul medicamentos
Tabelul 8. Managementul strilor de urgen [22,23,28,29,35,42,49]
Stare Managementul recomandat
de urgen
Colica Tratament analgezic:
renal Se administreaz n doze recomandate consecutiv AINS, la ineficacitatea lor
(peste 1,5-2 ore) se asociaz derivaiile metamizolului, nc peste 1,5-2 ore
pot fi adminstrate analgezice opioide;
AINS: Diclofenac (pn la 100-150 mg/zi i..m./ i.rect.) sau Ketorolac (pn la 40
mg/zi i.m., per os) sau Indometacin (pn la 150 mg/zi i.m.) sau Ibuprofen
(pn la 1200 mg/zi per os). Eficiena acestor substane n doze recomandate n
cercetrile clinice a fost practic egal;
Derivaiile metamizolului: Plenalgin, Analgin, sol. 50% pn la 4-6 ml/zi;
Analgezice opioide: sol. Tramadol pn la 100-150 mg/zi sau sol. Morphini 1% -
1 ml sau sol. Promedoli 2% -1 ml (pn la 2-3 ml/zi) parenteral;
Bloc la nivelul spaiului intercostal Th11-Th12 (cu Lidocain).
Tratament antispastic:
Este recomandat convenional, eficiena n studii clinice nu a fost cercetat;
sol. Drotaverin 2% 2 ml 3-4 ori/zi sau sol. Platifilin 0,2% 1 ml s.c. 3-4 ori/zi;
Aceste medicamente pot fi asociate pentru potenarea efectului antispastic.
Alte antispastice (-adrenoblocantele, Nifedipin) (caseta 13).
n studii efectul benefic a demonstrat Desmopresin, 4 g i.v. sau 40 g i.nas.
Decompresia rinichiului n caz de obstrucie infrarenal prin calcul:
Instalarea stentului ureteral sau nefrostomie percutan;
Cateter uretral/ ciststomie n litiaz vezical.
Este necesar adminstrarea profilactic a tratamentului antibacterian (caseta
28) n funcie de severitatea sindromului infecios asociat. n caz de stentare/
nefrostomie administrarea antibioticilor este obligatorie chiar n lipsa semnelor
locale/ generale de infecie.
Retenia Introducerea cateterului uretral (Foley, Nelaton), efectuarea cistostomiei sau
acut aplicarea cistofixului. Toate manoperele chirurgicale sunt efectuate de urgen dup
de urin stabilirea diagnosticului de retenie acut de urin.
oc toxi- Suplinirea volemic (soluii coloidale sau cristaloide), medicamente
co-septic vasoconstrictorii (Norepinefrin, Fenilefrin), glucocorticostroizii (Hidrocortizon
sau Prednisolon).
Hiper- Sol. Glucoz 40% + Insulin (cu durata rapid de aciune, 1 Un pe 4 g de Glucoz)
potasiemie + Bicarbonat de Sodiu (2,4% - 200 ml i.v.) + Gluconat de Calciu 10% sau Clorur
de Calciu 5% - 10-20-30 ml + -adrenomimetice (Salbutamol, inhalaii).
Not: pentru precizarea conduitei concrete a strii de urgen, consultai Protocoalele Clinice
Naionale corespunztoare.
25
Caseta 27. Tratamentul patogenetic medicamentos al urolitiazei [6, 29,35,49]
Preparatele medicamentoase, care majoreaz eliminarea de calciu (caseta 9);
Medicamentele, care micoreaz sinteza i sporesc eliminarea acidului uric (caseta 8);
Remediile medicamentoase, care micoreaz absorbia i cresc eliminarea oxalailor (caseta
11);
Medicaie n caz de litiaz cistinic (caseta 12);
Tratamentul patogenetic al calculilor din struvit (postinfecioi) (caseta 7);
Tratamentul patogenetic al calculilor n baz de fosfai (caseta 10).

Caseta 28. Terapia antibacterian n urolitiaz: medicaie empiric [35,49]

Tratamentul antibacterian este iniial empiric, iar n continuare este guvernat conform
antibioticosensibilitii germenului bacterian depistat;
Urolitiaz, cu scop profilactic, inclusiv n caz de colic renal (risc relativ redus tabelul
1), durata 5-7 zile:
Monoterapia cu formele tabletate: Ciprofloxacin (250 mg sau 500 mg) x 2 ori sau
Cefalexin (250 mg) x 3 ori/zi sau Amoxicilin (500 mg) x 3 ori/zi.
Urolitiaz, cu scop profilactic dup intervenie chirurgical (risc relativ redus tabelul
1), durata tratamentului 7-10 zile (n special dup cateterizarea vezicii urinare):
Monoterapie cu formule parenterale, eventual biterapie (al 2-lea preparat poate fi sub
form de comprimate anterior citate): Ampicilin (1,0) x 4 ori/zi sau Cefazolin (1,0) x 4
ori/zi sau Amoxicilin (1,0) x 4 ori/zi sau Ciprofloxacin (200 mg dizolvate pe 200 ml
Clorur de Sodiu 0,9%) sau Ceftriaxon (1,0) x 2 ori/zi formele tabletate sus-enumerate
Infecie urinar postoperatorie sau infectarea plgii (risc relativ mediu tabelul 1),
durata tratamentului 14 zile:
Biterapie sau Triterapie parenteral: Ampicilin (2,0) x 3-4 ori/zi sau Cefazolin (1,0) x 4
ori/zi sau Amoxicilin (1,0) x 4 ori/zi sau Ceftriaxon (1,0) x 2 ori/zi sau Ceftazidim (1,0)
x 2 ori/zi + Ciprofloxacin (200 mg dizolvate pe 200 ml Clorur de Sodiu 0,9%) sau
Amikacin (0,25 10 ml x 3 ori/zi).
Urolitiaz complicat cu sepsis sau dezvoltarea complicaiilor septico-purulente (risc
relativ sporit tabelul 1), durata tratamentului 21-28 de zile:
Tratamentul chirurgical (bloc renal sau existena unui focar purulent clar exprimat)
Tratament antibacterian:
- Ceftazidim (2,0) x 2 ori/zi sau Ceftriaxon (2,0) x 2 ori/zi + Ciprofloxacin (200 mg
sau 400 mg dizolvate n 200 ml Clorur de Sodiu 0,9%);
- Imipenem + Cilastin (0,5 + 0,5 soluie pentru infuzii) x 4 ori/zi;
- Amikacin (0,25 10 ml x 3 ori/zi) + Amoxicilin + Acid clavulonic(1000 mg + 200
mg) x 4 ori zi;
- Ceftazidim (2,0) x 2 ori/zi + Amikacin (0,25 10 ml x 3 ori/zi).
Germeni bacterieni particulari:
Coci gram-pozitivi rezisteni la Meticilin (Oxacilin): Vancomicin (infuzii pe 200 ml
Clorur de Sodiu 0,9% cte 0,5 - 1,0 x 2 ori/zi);
Ps. aeruginosa: Cefipim (sol. i.v. pn la 4 g/zi) sau Imipenem + Cilastin (0,5 + 0,5) x 4
ori/zi sau combinaia Amikacin (0,25 10 ml x 3 ori/zi) + Aminopeniciline protejate
(ex. Amoxicilin + Acid clavulonic, 1000 mg + 200 mg) x 4 ori zi;
Anaerobe: asociere la regimul terapeutic Metronidazol (0,5 100 ml) x 2 ori/zi.
Obligator se efectueaz profilaxia infeciei cu candide:
Ketokonazol (200 mg) x 2 ori/zi sau Fluconazol (100 mg)/ o dat n 3 zile

26
Caseta 29. Tratamentul analgezic n urolitaz [22,23,35]
Sindromul algic se msoar n puncte, de la 0 pn la 10. Punctajul se repet n
dinamic, fiecare 0,5-1 ore, pentru a evalua eficacitatea tratamentului administrat;
Sindromul algic uor:
Nimesulid: suspenzie pentru administrare per os cte 100 mg n plic x 3 ori/zi;
Paracetamol 0,5 x 3-4 ori/zi.
Sindromul algic moderat:
Ketorolac: inial sol. 30 mg 1 ml pn la 3 ori/zi, apoi trecere la comprimate cte 10 mg
x 2 ori/zi;
Diclofenac: inial pulbere 75 mg 3 ml pn la 3 ori/zi, apoi trecere la comprimate cte 50
mg x 3 ori/zi;
Metamizol de S: sol. 50% - 2 ml pn la 3-4 ori/zi.
Sindrom algic pronunat:
Tramadol: iniial sol. 50 mg 1 ml pn la 3 ori/zi, apoi trecere la capsule cte 100 mg x 3
ori/zi;
La necesitate se administreaz preparatele opioide (Sol. Morphini 1% - 1 ml sau sol.
Promedoli 2% - 1 ml) (ex. postoperatoriu).
Tratamentul antispastic se recomand n cazuri de dureri colicative:
Durata recomandat de administrare 3 zile;
Lipsa eficienei la distan de 3 zile subnelege alt mecanism pentru sindromul algic;
Drotaverin 1-2 tab. (0,04) x 3 ori/zi (sindrom algic nepronunat);
Lipsa efectului de la administrarea dozei unice perorale fundamenteaz trecere la formele
parenterale de preparate antispastice: sol. Drotaverin 2% - 2 ml x 3-4 ori/zi sau sol.
Platifilin 0,2% - 1 ml s.c. x 3-4 ori/zi (sindrom algic moderat sau pronunat).
Premedicaie preoperatorie, anestezia interveniei chirurgicale i tratamentul analgezic
postoperator se efectueaz conform regulilor convenionale i recomandrilor n
domeniul respectiv.

Caseta 30. Tratamentul hemostatic n urolitaz complicat cu hematurie [44,49]

Macrohematuria refractar la tratamentul terapeutic timp de > 3-7 zile poate servi
drept indicaie pentru intervenie chirurgical, n special n nefrolitiaz coraliform;
Hemoragia postoperatorie din plag sau macrohematuria rezistente la tratamentul
local i general aplicat pot servi drept indicaie pentru intervenie chirurgical
repetat;
n hemoragia apreciat 0,5 l se ncepe suplinirea volemic cu soluii coloide i
cristaloide (dextranii i hidroxietilamidon sunt contraindicai);
n hemoragia apreciat 1,0 l este solicitat administrarea sngelui sau masei
eritrocitare;
Plasm proaspt congelat este obligator administrat la pacienii cu semnele
sindromului coagulrii intravasculare diseminate;
Se recomand pn la micorarea hematuriei i/sau hemoragiei + 2-3 zile:
Gluconat de Calciu (sol. 10% - 5 sau 10 ml) sau Clorur de Calciu (sol. 5% - 5 sau 10
ml), care poate fi repetat 2-4 ori/zi i.v.;
Etamzilat sol. 12,5% - 2 ml x 3 ori/zi i.v. (preferabil), i.m.;
Acid -aminocaproic sol. 5% - 100 ml, poate fi repetat 1-3 ori/zi i.v.;
Trombin (local).
La pacienii cu microhematurie secundar urolitiazei pot fi administrate antioxidantele cu
efect vasoprotector (Acid ascorbic, comprimate cte 0,5 x 3 ori/zi p.o. sau sol. 5%-5 ml i.v. i
Tocoferol acetat, capsule cte 400 UI x 1-2 ori/zi p.o.), durata administrrii 7-14 zile cu
controlul repetat al analizei geenrale de urin.
27
C.2.5.6.3. Eliminarea activ de calculi n urolitiaz.
Caseta 31. Metodele de eliminare activ a calculilor n urolitiaz [5,9,12,13,16,49]
Radicale clasice (deschise):
Nefrolitotomie (clasic, parial, pe valv clamparea peduncului vascular);
Pielolitotomie i calicotomie;
Ureterolitotomie;
Pieloureterolitotomie;
Operaii deschise pe vezica urinar cu nlturarea calculului;
Nefrectomie/ rezecia polului inferior al rinichiului;
Plastia ureterului cu un segment al ileonului.
Not: uneori sunt necesare operaii plastice pentru maximizarea efectului benefic ateptat.
Radicale extracorporale (miniinvazive):
Litotriia extracorporal.
Radicale intracorporale (endoscopice, miniinvazive):
Litotriie mecanic i balistic;
Litotriie chimic;
Litotriia cu laser;
Litotriie cu ultrasunet;
Not: exist modaliti percutane (laparascopice: intra- i extraperitoneal;
nefrolitotomie, pielolitotomie) i ureteroscopice.
Paliative:
Aplicarea nefrostomei;
Instalarea cateterului/ stentului ureteral;
Instalarea cateterului uretral Foley, Nelaton;
Efectuarea cistostomei;
Aplicarea cistofixului.
Not: majoritatea metodelor de eliminare activ prezentate pot fi efectuate att de urgen, ct i
de plan.

28
Caseta 32. Indicaii pentru eliminarea activ de calculi n urolitiaz [5,9,19,46,49]
Eliminarea activ poate fi de urgen (ex. n urma colicii renale sau IRA infrarenale)
sau de plan. Chiar dac la moment calculul cu diametrul > 7 mm este asimptomatic, pe
viitor cu probabilitate nalt el va produce complicaii i astfel necesit tratament
chirurgical de plan.
Indicaii absolute:
Probabilitatea redus de eliminare spontan a calculului:
- Diametrul calculului ureteral/ renal > 7 mm. Dac diametrul este < 4 mm
probabilitatea eliminrii spontane este > 80%;
- Localizarea proximal a calculului: probabilitatea de eliminare spontan este 25%.
n caz de localizare n treimea medie 45%, iar n treimea distal a ureterului 75%;
Indicaii relative:
Obstrucia bilateral*;
Obstrucia unicului rinichi*;
Riscul sporit de pionefroz i sepsis: pacienii cu urolitiaz complicat cu SIRS, semne
ecografice suspecte pentru pionefroz*;
Onstrucia asociat cu un proces infecios activ n sistemul urinar*;
Tratamentul analgezic ineficace al colicii renale;
Calculi < 7 mm localizate n calicele renale, care condiioneaz dezvoltarea sindromului
algic continuu.
Not: * - intervenia chirurgical radical la aceti pacieni se efectueaz dup o decompresie
renal obligatorie prin nefrostomie percutan sau instalarea stentului ureteral.

Caseta 33. Rezultatele ateptate ale interveniei chirurgicale i ale metodelor miniinvazive de
eliminare a calculilor
Eliminarea definitiv a calculului;
Restabilirea urodinamicii pe cile urinare anterior afectate;
Lichidarea condiiei patologice, care contribuia la dezvoltarea urolitiazei, n caz de
posibilitate de corecie chirurgical a lui.

29
Caseta 34. Litotriia extracorporal [5,12,24,26,30,37,40,47,49]
Metoda se bazeaz pe distrugerea calculului cu ajutorul ultrasunetului special focalizat;
Reprezint metoda de prima intenie i este aplicabil la > 90% pacieni aduli;
Opiunile tehnice:
Litotriie electrohidraulic;
Litotriie piezoelectric;
Litotriie electromagnetic.
Eficiena procedeului depinde de:
Caracteristicele litotriptorului standarul de aur este litotriptor Dornier HM3;
Dimensiunile calculului: eficiena este optim n caz de calculi < 20 mm (cu suprafaa <
300 mm2). n caz de calculi mai mari eficiena scade de 1,5-2 ori;
Densitatea calculului determinat de structura chimic a calcului. Calculii din cistin (n
special cu suprafaa neted) i din oxalat de calciu monohidrat sunt mai puin susceptibili
la tratamentul cu litotriie extracorporal prin ultrasunet n comparaie cu calculi din acid
uric i din oxalat de calciu dihidrat;
Numrul i localizarea calculilor: rata eecului n caz de localizare n calicele inferioare
este 35%;
Particularitile anatomice ale calicelor, care conin calculi: riscul de eec este sporit n
caz de calice cu infundibulum alungit, cu unghiul infundibulo-pelvic ascuit;
Caracteristicile biologice ale pacienilor (ex. anomaliile de dezvoltare, obezitate morbid,
unii autori menioneaz i durata persistenei calculului n cile urinare etc.);
Experiena operatorului de litrotriptor.
Numrul de unde de oc i energia lor depinde de litotriptorul utilizat;
Frecvena optim este 1-1,5 Hz. Creterea feecvenei nu amelioreaz distrugerea calculului
majornd n acelai timp gravitatea leziunilor tisulare secundare;
Distana ntre edine trebuie s fie > 10-14 zile n nefrolitiaz i 7 zile n ureterolitiaz;
n caz de infecie urinar uoar asociat se recomand tratament antibacterian preventiv cel
puin 4-5 zile;
n caz de calculi cu diametrul > 20 mm sau cu ITU deja existent se recomand inseria
stentului intern J nainte de procedeu;
Nu se recomand de aplicat litotriie extracorporal cu ultrasunet n caz de ITU sever. n
astfeld e cazuri se recomand restabilirea fluxului urinar prin metode paliative i tratamentul
ITU cu soluionarea radical a urolitiazei dup dispariia ITU;
Probleme principale:
Fragmentele restante;
Necesitatea edinelor repetate;
Macrohematurie (n special cnd este aplicat ocul cu energie sporit n mai multe
edine). Dezvioltarea hematomului secundar;
Colica renal;
Hidronefroz (mai rar);
Activarea ITU, inclusiv a pielonefritei calculoase (mai rar);
Not: necesitatea de efectuare a > 3-5 edine (n funcie de litotriptor i energie utilizat)
fundamenteaz recurgerea la distrugere intracorporal a calculului, ex. prin nefrostom.

30
Caseta 35. Litotriia intracorporal percutan (nefrolitotomie percutan) [9,13,25,30,36,48]
Marea majoritate a calculilor renali pot fi nlturai cu ajutorul acestei metode;
ns, litotriia intracorporal prin nefrolitotomie percutan are o aplicabilitate mai mic din
cauza incidenei relativ sporite de complicaii i caracterul n general mai invaziv n
comparaie cu litotriia extracorporal cu ultrasunet;
La necesitate, eficiena litotriiei intracorporale prin acces percutant poate fi majorat prin
chemoliz local (caseta 37) sau distrugerea concremnilor cu ultrasunet. Ambele metode
solicit nefrostomie cu un cateter dublu-lumen;
Indicaii:
Imposibilitatea efecturii litotriiei extracorporale sau intracorporale retrograde;
Calculi infectai (din struvit);
Calculi mari, > 2,5 cm i unii din concremnei coraliformi;
Calcul caliceal simptomatic, plasat n diverticulul caliceal;
Alte indicaii pentru metodele miniinvazive percutante:
Decompresia rinichiului blocat prin nefrostom (ex. tumoare, strictur, calcul inclavat n
jonciunea pielo-ureteral, sepsis, IRA cu obstrucie infrarenal); stentare ureteral
antegrad (imposibilitatea stentrii ureterale obinuite, retrograde); tratamentul
stricturilor ureterali; endopieloplastie.
Contraindicaie: coagulopatiile cu risc evient sporit de hemoragie.

Caseta 36. Litotriia intracorporal ureteroscopic (retrograd) [6,9,10,16,18,19,21,27,45]

Reprezint o metod relativ nou, cu o invazivitate relativ redus;
Opiunile tehnice: cu ultrasunet (mai rar ca n caz de acces percutan, solicit utilizarea
ureteroscopului rigid), electrohidraulic (riscul sporit de lezare), mecanic (ex. Lithoclast,
cost-eficiena ridicat n comparaie cu alte metode fiind n special util n caz de calculi mai
mari i mai deni, solicit utilizarea ureteroscopului rigid sau semirigid), cu laser (cel mai
rspndit Nd:YAG i Holmium);
Indicaii speciale: nefrolitiaz n rinichiul ectopic/ pe fond de scolioz, nefrolitiaz n
diverticulul caliceal/ cu stenoz infundibular, obezitate gr. II-IV, coagulopatiile cu risc sporit
de hemoragie, concremneii, localizai n polul renal inferior, calculi pe baz de cistin sau
calciu oxalat monohidrat.

Caseta 37. Solventul chimic recomandat n funcie de compoziia calculului [11,17]

Struvit sau bruit (conremeni infecioi): sol. 10% de Hemiacidrin, mai puin
recomandat: soluie Suby G sau M;
Cistin: sol. 0,3-0,6% de Trihidroximetil aminometan (THAM), mai puin recomandate: N-
acetilcistein, sol. Trometamin E, sol. D-penicilamin;
Acidul uric: 0,3-0,6% de Trihidroximetil aminometan (THAM), mai puin recomandat: sol.
Bicarbonat de Sodiu/Potasiu;
Oxalat de calciu sau Urat de amoniu: solvenii chimici la moment nu exist.

Caseta 38. Utilizarea combinat a diferitor metode de eliminare activ a calculilor [42]
Litotriia extracorporal cu ultrasunet cuplat cu litotriia intracorporal prin nefrolitotomie
percutan este eficient n 70-90% cazuri chiar n calculii cu dimensiunile > 40 x 30 mm (>
940 mm2). De asemenea, astfel de combinare este recomandat n calculi din cistin, n
special cu suprafa neted;
Combinarea litrotriiei extracoporale i distrugerii locale chimice este util n calcului
coraliformi gr. I-II;
n calculi mari din urai se recomand asocierea tratamentului conservator cu litotriie
extracorporal.

31
Caseta 39. Metodele radicale chirurgicale clasice (deschise) [30,41,42,49]
Din punct de vedere istoric sunt primele metode de tratament al urolitiazei;
Fiind invazive actualmente au o aplicabilitate redus n practica urologic contemporan;
Indicaii specifice:
Lipsa posibilitilor tehnice de aplicare a metodelor miniinvazive;
Eecul metodelor miniinvazive;
Necesitatea interveniei chirurgicale deschise pentru corecia patologiilor urologice
asociate (ex. plastia ureterului etc.);
Rinichi afuncional (nefrectomie) sau cu polul inferior nefuncional (rezecie);
Calculii mari, cu suprafaa > 2500 mm2 sau cu form complex;
Obezitate gr. II-III;
Particularitile anatomice ale sistemului uropoietic, care impiedic aplicarea metodelor
miniinvazive (ex. rinichi ectopic);
Deformaiile scheletului osos (ex. cifoscolioz sever);
Alte surse menioneaz: sepsis, sindrom algic necontrolabil, macrohematurie.
Contraindicaii (urologice):
Nefrolitiaz coraliform cu ramificri n calice i cu stenoz infundibular asociat;
Calculi n calice;
Not: aceste condiii patologice pot fi rezolvate cu ajutorul nefrolitotomiei anatrofice
dup Boyce sau caliceectomiei. n litiaz coraliform, n special complicat cu ITU
sever nefrectomie deseori reprezint unica posbilitate de tratament radical.
Insuficiena renal acut sau cronic avansat

Caseta 40. Metodele paliative n tratamentul urolitiazei [33,35,46,49]

Nefrostomie reprezint un procedeu paliativ, care are scop de decompresie a sistemului
calice-bazinet. De obicei se efectueaz sub ghidaj ecografic;
Pacientul trebuie s fie hemodinamic stabil;
Poate fi efectuat la pacieni mai gravi n comparaie cu instalarea stenturilor;
Evit iritarea vezicii urinare;
Asigur calitatea de via superioar n comparaie cu instalarea stentului;
Indicaiile nefrostomiei:
- Pionefroz;
- Urosepsis cu focarul primar la nivelul rinichiului blocat.
Ameliorarea sindromului algic, rezistent la tratamentul analgezic convenional, n caz de
ITU asociat cu SIRS.
Instalarea stentului ureteral asigur decompresie renal pe cale fiziologic, dilat pasiv
ureterul pentru ureteroscopie consecutiv, datorit radioopacitii relative poate fi utilizat ca
reper pentru localizarea calcului i litrotriie extracorporal consecutiv;
Controlul radiografic sau pielografic al plasrii corecte stentului ureteral;
Stentarea este mai puin invaziv ca nefrostomia percutan;
Ajut n eliminarea fragmentelor calculilor dup litotriie;
Pentru a minimiza efectele neplcute locale se administreaz anticolinergice/ analgezice;
Indicaiile principale:
Colica renal necontrolabil conservator;
Obstrucie infrarenal clinic semnificativ bilateral sau a unicului rinichi/ rinichiului
transplantat;
ITU asociat la momentul instalrii stentului lipsete sau este uoar.
Cistostomie, cateter uretral sau cistofixul pot fi necesare ca prima etap sau ca o msur
paliativ n cat de obstrucie infrarenal, cauzat de calcul vezicii urinare.
Toate manoperele chirurgicale trebuie s fiu acoperite de antibioticoterapie proflilactic chiar
n lipsa semnelor ITU (caseta 28).
32
Tabelul 9. Eficiena relativ a diferitor metode de eliminare activ a calculilor renali [42]
Caracteristica TC LEU LIU NP CL CD Tratament combinat
calculilor
Calculi R-pozitivi -- A C A C C --
(cu calciu), < 20
mm
Calculi din urai, B -- -- -- -- -- B: TC+LEU
< 20 mm
Calculi din -- B C B C C --
cistin, < 20 mm
Calculi R-pozitivi -- A -- A C C B: LEU+NP
(cu calciu), > 20
mm
Calculi din urai, B -- -- C -- -- B: TC+LEU
> 20 mm C: TC+NP
Calculi din -- -- -- B C C B: LIU+NP; C:NP+ che-
cistin, > 20 mm moliz; C:LIU+chemoliz
Not: Cea mai mare putere de recomandare este A (trialuri multicentrice organizate exemplar, cu
un numr extrem de mare de pacieni), cea mai mic C (opinie specialitilor n domeniu).
Abrevieri: CL chirurgie laparoscopic, CD chirurgie deschis, LEU litotriie extracorporal cu
ultrasunet, LIU litotriie intracorporal uretroscopic (retrograd); NP nefrolitotomie percutan,
TC tratament conservator.
Caseta 41. Nefrolitiaz coraliform [17,34,35,46]
Calcul coraliform: calcul intrarenal cu corpul central i cel puin o ramur n calice;
Incidena: 5-10% cazuri de nefrolitiaz;
Opiuni de tratament:
Dieta cu aport redus de fosfai i de calciu, administrarea hidroxidului de aluminiu;
Calcul coraliform mic/ mediu: litotriie extracorporal repetat pe fond de stent introdus;
Calcul coraliform din struvit, cistin, acid uric sau fosfat de calciu combinarea
metodelor (ex. litrotriie extracorporal + chemoliz local cu acid acetohidroxamic);
n caz de imposibilitate de aplicare a metodelor miniinvazive se recomand nefrolitotomie
cu sau fr clamparea peduncului vascular, nefrolitotomie pe valv, nefrolitotomie
percutan;
Calcul coraliform + rinichi afuncional nefrectomie.

33
Caseta 42. Litiaza vezicii urinare [35,42,49]
Indicaii pentru tratament chirurgical/ miniinvaziv:
Nereuita tratamentului conservator;
ITU recurente;
Retenie acut de urin;
Macrohematurie;
Sindromul algic suprapubian rezistent la tratament;
Not: Este important simultan de corectat patologia n cauz (ex. obstrucie infravezical:
strictura uretrei, adenomul de prostat, scleroza colului vezicii urinare, ITU, de nlturat
corpul strin, de efectuat plastia diverticulului vezicii urinare).
Tratamentul este endoscopic (litotriie ultrasonic, mecanic, balistic, pneumatic, laser) la
marea majoritate a pacienilor;
Operaiile deschise sunt rezervate pacienilor:
Cu calculi mari;
Cu uretr ngust;
Calcul cu densitate sporit.

C.2.5.7. Criterii de externare i transfer

Caseta 43. Criterii de externare i de transfer la pacienii cu urolitiaz [35,49]
Dispariia semnelor de inflamaie local i general, apreciate clinic i paraclinic;
Absena macrohematuriei;
Cicatrizarea plgii;
Stabilizarea funciei de urinare desinestttor, apreciate clinic i paraclinic (cu excepia
situaiilor dup efectuarea operaiilor paliative (caseta 40));
Compensarea manifestrilor complicaiilor cronice ale urolitiazei i control asupra celor acute
(tabelul 10).
Agravarea evoluiei altor maladii dup controlul complicaiilor urolitiazei sau tratamentului
ei chirurgical sau dup severitatea patologiei asociate pacientul poate fi transferat n seciile
specializate corespunztoare pentru continuarea tratamentului respectiv;
Dezvoltarea ocului (infecios, hemoragic) sau altor complicaii acute severe (tabelele 4,10)
transfer n SATI, dup controlul strii de urgen (+ 1-2 zi) transfer n secie.

C.2.5.8. Supravegherea pacienilor

Caseta 44. Supravegherea pacienilor cu urolitiaz n spital [35,42,49]
Conduita general a pacientului cu urolitiaz (algoritmul C.1.1.);
Abordarea complex n timpul tratamentului n staionar:
Reglementarea comportamentului pacientului i particularitilor dietetice (tabelele 5-7,
casetele 19-24);
Stabilirea volumului i caracterului msurilor terapeutice (casetele 7-13, 25-30, tabelul 8)
i diagnostice la etapele consecutive de management (tabelul 2);
Evaluarea necesitii transferului n SATI, continurii tratamentului n SATI sau
transferului din SATI n secie (tabelul 4);
Tratamentul chirurgical al urolitiazei (casetele 31-42) conform indicaiilor existente.

34
Caseta 45. Evaluarea pacienilor cu urolitiaz, externai dup tratament chirurgical [42,49]
Evaluarea este efectuat iniial de medicul urolog la distan de 1, 3 i 12 luni postoperatoriu.
n continuare el este supravegheat o dat pe an n caz de funcie renal normal (algoritmul
C.1.1.). n caz de prezena insuficienei renale cronice, pielonefritei cronice secundare sau a
HTA pacientul este monitorizat n baza Protocoalelor clinice naionale corepsunztoare;
Dac complicaiile cronice i semnele de recidiv a urolitiazei lipsesc se recomand
reevaluarea pacientului o dat pe an la urolog sau nefrolog;
Agravarea vdit a strii pacientului sau dezvoltarea complicaiilor acute solicit reevaluare
urgent la urolog;
Sunt implementate msurile de profilaxie secundar i de prevenire a recidivei de urolitiaz
(casetele 6-13). Se respect o diet specific n funcie de compoziia calculului eliminat
(casetele 19-24, tabelul 6);
Tratamentul maladiilor cu risc sporit de dezvoltare/ recidiv a urolitiazei;
Managementul diagnostic cuprinde:
Aprecierea evoluiei de urolitiaz (caseta 47);
Acuzele, n special, caracteristice pentru recidiva urolitiazei sau pentru dezvoltarea
complicaiilor lui (caseta 15), n perioada postoperatorie;
Examenul fizic (caseta 16);
Investigaii de laborator: creatinin cu calcularea FG, uree, analiz general de snge,
analiz general de urin (desfurat), urocultur la necesitate (tabelul 2);
Investigaii instrumentale: ecografie reno-vezical i scintigrafie renal dinamic;
Urografia se efectueaz n caz de complicaii postoperatorii sau n suspecie la recidiva
urolitiazei;
TC/ IRM sunt rezervate cazurilor complicate sau cu diagnostic diferenial dificil.

35
Caseta 46. Supravegherea pacienilor tratai conservator la etapa ambulatorie [42,49]
Conduita general a pacientului cu urolitiaz (algoritmul C.1.1.);
Supravegherea pacientului cu diagnostic de urolitiaz este exercitat de urolog sau nefrolog.
Evidena obligatorie la urolog este recomandat n caz de litiaz coraliform sau prezena
obstruciei infrarenale confirmate instrumental;
n lipsa IRC (FG > 60 ml/min) pacientul este evaluat anual;
n caz de prezena IRC (FG < 60 ml/min) pacientul este suplimentar evaluat conform
Protocolului clinic naional respectiv;
n caz de dezvoltare a complicaiilor acute sau cronice de novo, avansrii complicaiilor
cronice pacientul este evaluat repretat;
Abordarea complex n timpul tratamentului ambulatoriu i/ sau n staionar:
Reglementarea comportamentului pacientului i particularitilor dietetice (tabelele 5-7,
casetele 19-24);
Tratamentul conservator al urolitiazei n funcie de componena chimic presupus a
calculului (casetele 6-12);
Tratamentul adecvat al maladiilor cu risc sporit de dezvoltare a urolitiazei;
Evitarea administrrii medicamentelor litogene sau, la necesitate, controlul asupra
administrrii lor;
Stabilirea volumului i caracterului msurilor terapeutice (casetele 25-30) i diagnostice
la etapele consecutive de management (tabelul 2). Pacientul cu urolitiaz este investigat
cel puin anual dup consultaie la urolog sau nefrolog. Minimul de investigaii include:
- Ecografia renovezical;
- Radiografia simpl (n caz de calculii roentgen-pozitivi). n caz de evoluie
necomplicat o dat n 3 ani este necesar de efectuat urografia i.v.;
- Analiza general de urin (desfurat);
- Analiza general de snge;
- Analizele biochimice n snge: creatinin, uree, potasiu, sodiu, calciu, fosfai,
magneziu, acidul uric;
- La necesitate pot fi determinate sruri n urin: calciul, sodiu, potasiu, fosfai, oxalai,
struvit, cistin, acidul uric;
Determinarea indicaiilor i aprecierea contraindicaiilor pentru tratament chirurgical al
urolitiazei (casetele 31-42).

C.2.5.9. Evoluia urolitiazei

Caseta 47. Variantele de evoluie a urolitiazei [35]
Evoluia subclinic fr dezvoltarea complicaiilor clinic manifeste i depistare ocazional a
urolitiazei;
Dezvoltarea complicaiilor acute clinic manifeste pe fondal de urolitiaz (ex. colica renal);
Dezvoltarea complicaiilor cronice clinic manifeste pe fondal de urolitiaz (ex. insuficien
renal);
Dezvoltarea complicaiilor acute i cronice clinic manifeste pe fondal de urolitiaz;
Urolitiaza recidivant;
Eliminarea spontan a calculului.

36
C.2.6. Complicaiile
Tabelul 10. Complicaiile urolitiazei [35,41,42,49]
Complicaii Descriere
Acute Colica renal;
Macrohematurie;
ITU acut: cistit acut, pielonefrit acut;
Acutizarea unei ITU cronice;
Retenie acut de urin;
Insuficien renal acut prin obstrucie infrarenal.
Intra- i Hemoragie din locul operaiei, eventual cu oc hemoragic;
postoperatoriu Infecie la nivelul plgii postoperatorii, eventual cu oc toxico-infecios;
Stricturele postoperatorii;
Sindromul tromboembolic pulmonar (postoperatoriu);
Fistule postchirurgicale;
Recidiva cu eventual reoperaie;
Colica renal, cauzat de fragmentele calculilor distrui (indiferent de
metod aplicat de tratament);
Infeciile cronice ale cilor de drenaj urinar (ex. cateter uretral,
nefrostomul, stentul ureteral etc.).
Cronice ITU recidivante i cronice (ex, pielonefrit cronic, cistit cronic);
Boal cronic de rinichi: reflux vezico-ureteral, hidrocalicoz i
hidronefroz, pielonefrit cronic;
Insuficien renal cronic;
HTA secundar nefrogen.

37
 D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU
IMPLEMENTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

Nivelul instituiei Cerinele

medicale
Personal:
Medic de familie;
Asistenta medical de familie;
Laborant cu studii medii;
Aparataj, utilaj:
D.1. Instituiile de Tonometru i fonendoscop;
asisten medical Laborator clinic, capabil s aprecieze analiz general de snge, analiz
primar general de urin, creatinin n snge.
Medicamente, instrumentariu:
Set antioc: glucocorticosteroizii (ex. Prednisolon 30 mg n fiole,
nr.10); vasoconstrictoare (ex. Norepinefrin 0,1% - 1 ml, n fiole, nr. 2),
antihistaminice (ex. Difenhidramin 1% - 1ml, n fiole, nr. 5),
analgezice (ex. Diclofenac 75 mg 3 ml, n fiole, nr. 5), suport volemic
(sol. Clorur de Sodiu 0,9% sau sol. Glucoz 5%, flacoane cte 500 ml,
nr. 2), seringi, ace, seturi pentru perfuzie (toate de unic folosin).
Personal:
D.2. Serviciul Medic de urgen/felcer;
de asisten Asistenta medical de urgen.
Aparataj, utilaj:
medical urgent a Tonometru i fonendoscop.
etapa
prespitaliceasc Medicamente, instrumentariu:
Set antioc: vezi D.1;
Mnui.
Personal:
Urologi, chirurgi, nefrologi, terapeui;
Asistentele medicale;
Medic de laborator i laborant cu studii medii.
Aparataj, utilaj
D.3. Instituiile Tonometru i fonendoscop;
/ seciile de asisten Electrocardiograf (se prefer portabil);
medical Ultrasonograf (se prefer portabil);
specializat de Laborator clinic, capabil s aprecieze analiz general de snge i de
urin; creatinin, uree, glicemie, potasiu n snge; Rh i grup de snge,
ambulatoriu AgHbs, anti-VHC, analiza SIDA, reacia MRS.
Medicamente, instrumentariu:
Set antioc: vezi D.1.
Medicaia antibacterian: vezi D.4. (seciile nespecializate)
Medicaia antispastic i analgezic: vezi D.4.
Medicamentele cu aciune patogenetic asupra urolitiazei: vezi D.4.
Fitoterapia n urolitiaz i a ITU: vezi D.4.

38
 Personal:
Medici specialiti (urolog, chirurg, nefrolog, terapeut);
Ali specialiti (anesteziolog, funcionalist, imagist, cardiolog);
Asistente medicale;
Medici laborani i laborani cu studii medii;
Specialitii servicului morfologic.
Aparataj, utilaj:
D.4. Instituiile de Tonometru i fonendoscop;
asisten medical Electrocardiograf (se prefer portabil);
spitaliceasc: secii Ultrasonograf (pentru secii specializate suplimentar: capabil s
specializate examineze organele interne n regimul doppler color, sunt preferate
(urologie) sau de aparate portabile);
profil general Aparat radiografic (se prefer mobil);
Laborator clinic pentru aprecierea urmtorelor parametri:
biologici analiz general de snge, analiz general de urin;
biochimici (n snge) creatinin, ureea, glicemie, potasiu, sodiu; n
seciile specializate (urologie, nefrologie) suplimentar: calciu
(total i ionizat), bilirubin, ALT, amilaz, fosfataz alcalin;
imunologici Rh i grup de snge, AgHbs, anti-VHC, analiza
SIDA, reacia MRS;
culturali: urocultur, hemocultur; n seciile specializate
(urologie, nefrologie) suplimentar: nsemnare din alte esuturi i
lichide biologice normale i patologice, cu determinarea
antibioticosensibilitii;
coagulogram - protrombin, fibrinogen; n seciile specializate
(urologie, nefrologie) suplimentar: activitatea fibrinolitic, timpul
de trombin, TTPA, testul cu o-fenantrolin i D-dimerii pentru
determinarea produselor de degradare a fibrinei i fibrinogenului
n seciile specializate (urologie, nefrologie) suplimentar:
- proba Reberg (probele renale funcionale);
- proba Neciporenko;
- determinare n urin a concetraiei / eliminrii nictemirale de
calciu, sodiu, potasiu, fosfai, cistin, acid uric, oxalai, struvit.
n seciile specializate (urologie, nefrologie) suplimentar:
Posibilitate sau acces la efectuare a cistoscopiei i ureteroscopiei;
Laborator de medicin nuclear, capabil s efectueze: scintigrafie renal
dinamic;
Posibilitate de efectuare a TC (obligatoriu), angiografiei i de IRM.
Medicamente, instrumentariu
Set antioc: vezi D.1;
Catetere uretrale:
Foley;
Nelaton.
n secii specializate (urologie), suplimentar:
Cistoscop;
Ureteroscop;
Nefroscop;
Laparoscop;
Dispozitive speciale, pentru nlturarea calculilor, ex. ansa Dormia

39
 Stent ureteral;
Set pentru nefrostomie echoghidat;
Instrumentariu i aparataj pentru efectuarea distrugerii miniinvazive a
calculilor extra- sau intracorporal (ex, litotriptor mecanic, balistic, cu
laser, cu ultrasunet).
Medicaia antibacterian:
Cefalosporinele: Cefazolin (pulbere 1,0 n flacon) i Ceftriaxon
(pulbere 1,0 n flacon)
Aminopenicline: Ampicilin (comprimate cte 0,5 i pulbere 1,0 n
flacon) sau Amoxicilin (comprimate 0,5 i pulbere 1,0 n flacon)
Fluorchinolone: Ciprofloxacin (comprimate cte 500 mg i sol. 200
mg 100 ml)
Metronidazol (comprimate cte 500 mg)
Ketokonazol (comprimate cte 200 mg) sau Fluconazol (comprimate
cte 100 mg)
Preparatele medicamentoase accesibile numai la nivelul seciilor
specializate (urologie, nefrologie):
- Amoxicilin + Acid clavulonic (pulbere 500 mg + 100 mg sau
1000 mg + 200 mg)
- Ceftazidim (pulbere 1,0 n flacon)
- Metronidazol (sol. 0,5% 100 ml)
- Vancomicin (pulbere liofilizat pentru infuzii 0,5 sau 1,0)
- Amikacin (pulbere liofilizat 0,25 10 ml)
- Imipenem + Cilastin (0,5 + 0,5 soluie pentru infuzii)
Medicaia hemostatic:
Preparatele sngelui (mas eritrocitar, plasm proaspt congelat)
Gluconat de Calciu (sol. 10% - 5 sau 10 ml) sau Clorur de Calciu
(sol. 5% - 5 sau 10 ml)
Etamzilat sol. 12,5% - 2 ml
Acid -aminocaproic sol. 5% - 100 ml
Trombin (pentru aplicare local).
Medicaia analgezic:
Nimesulid (suspenzie pentru administrare per os cte 100 mg n
plic) sau Paracetamol (comprimate cte 500 mg)
Ketorolac (comprimate cte 10 mg i pulbere 30 mg 1 ml) sau
Diclofenac (comprimate cte 50 mg i pulbere 75 mg 3 ml) sau
Metamizol de Sodiu (sol. 50% - 2 ml)
Tramadol (sol. 50 mg 1 ml i capsule cte 100 mg)
Preparatele medicamentoase accesibile numai la nivelul seciilor
specializate (urologie):
- Morfin clorhidrat (sol. 1% - 1 ml);
- Promedol (sol. 2% - 1 ml).
Terapia de dezintoxicare:
Sol. Clorur de Sodiu 0,9% - 200 sau 500 ml;
Sol. Glucoz 5% - 200 sau 500 ml i 40% - 10 sau 20 ml.
Medicaia antispastic:
Drotaverin (comprimate cte 40 sau 80 mg i sol. 2% - 2 ml);
Platifilin (sol. 0,2% - 1ml).
Medicaia antioxidant:
Acid ascorbic (comprimate cte 0,5 i sol. 5% - 5 ml);
Tocoferol acetat (capsule cte 400 UI).
Fitoterapeutice pentru ITU:
40
 Cyston;
ilingtong;
Canephron N;
Ceai renal;
Fitolizin;
Cistenal.
Medicamente litolitice
Diferite soluii speciale pentru dizolvare local a calculilor:
sol. 10% de Hemiacidrin;
sol. 0,3-0,6% de trihidroximetil aminometan (THAM);
Medicaie profilactic i de tratament n caz de calculi bogate n
calciu:
Diuretice tiazidice:
- Hidroclortiazid, comprimate cte 25, 50 i 100 mg;
- Clortalidon, comprimate cte 50 mg.
Citrat de sodiu, comprimate cte 0,5 g;
Ortofosfatul i fosfatul celulozic, comprimate cte 0,5 g;
Colestiramin, comprimate cte 0,5 g.
Medicaie profilactic i de tratament n caz de calculi bogate n
acid uric:
Alopurinol, comprimate cte 100 mg;
Benzobromaron, compriamte cte 20 mg;
Citrat de potasiu, comprimate cte 0,5 g;
Uralit sau Uralit U.
Medicaie profilactic i de tratament n caz de calculi bogate n
oxalai:
Preparate de calciu:
- Carbonat de calciu, comprimate cte 0,5 g;
- Citrat de calciu, comprimate cte 0,25 g i de 0,5 g.
Medicaie profilactic i de tratament n caz de calculi bogate n
struvit:
Acetazolamid, comprimate cte 0,25 g.
Medicaie profilactic i de tratament n caz de calculi bogate n
cistin:
Penicilamin, comprimate cte 0,25 g.
Terapie de eliminare a calculilor ureterali:
Tamsulozin, capsul cte 0,4 mg;
Afluzozin, comprimate cte 5 mg;
Terazozin, comprimate cte 1 mg;
Nifedipin, comprimate cte 10 mg.
Antihipotensive: Cafein sol. 20% - 1ml, Niketamid sol. 25% - 1 ml
Ace, seringe (2, 5, 10, 20 ml), complecte pentru perfuzii de unic
folosin;
Fa, bint, tamponae;
Antiseptice (ex. Betadin, flacoane cte );
Dezinfectante;
Sala de operaii i instrumentele chirurgicale (anexa 4);
Sal chirurgical de pansamente.

41
E. INDICATORI DE PERFORMAN CONFORM SCOPURILOR
PROTOCOLULUI

Scopurile Msurile atingerii Metoda de calculare a indicatorului

protocolului scopului
Numrtor Numitor
1. Depistarea Ponderea persoanelor/ Numrul persoanelor/ Numrul persoanelor/
activ a pacienilor cu urolitiaz, pacienilor cu pacienilor cu
pacienilor cu care au primit urolitiaz, care au urolitiaz, care s-au
urolitiaz la informaie sub form de primit informaie sub adresat la medicul
nivelul discuii/ ghidul form de discuii/ specialist (urolog)
asistenei pacientului etc. privind ghidul pacientului etc.
medicale urolitiaz de ctre privind urolitiaz de
primare medicul specialist ctre medicul
specializate (urolog) specialist (urolog) pe
parcursul anului
2. Micorarea ratei Ponderea pacienilor Numrul pacienilor Numrul pacienilor cu
de complicaii care s-au adresat la care s-au adresat la urolitiaz care se afl
acute la pacieni medic cu colica renal, medic cu colica renal, sub supravegherea
cu urolitiaz cauzat de urolitiaz, cauzat de urolitiaz, medicului specialist
pe parcursul anului X (urolog) i medicului de
100 familie pe parcursul
ultimului an

3. Micorarea ratei Ponderea pacienilor Numrul pacienilor Numrul pacienilor cu

de complicaii care s-au adresat la care s-au adresat la urolitiaz care se afl
cronice la medic cu cu boala medic cu boala cronic sub supravegherea
pacieni cu cronic de rinichi de rinichi stadiul III-V medicului specialist
urolitiaz stadiul III-V (KDOQI, (KDOQI, 2002), (urolog) i medicului de
2002), cauzat de cauzat de urolitiaz, familie pe parcursul
urolitiaz, pe parcursul anului X ultimului an
100

4. Ameliorarea Ponderea pacienilor cu Numrul pacienilor cu Numrul total de

eficienei AP tratai conform urolitiaz tratai pacieni cu urolitiaz,
tratamentului Protocolului Clinic conform Protocolului spitalizai pe parcursul
urolitiazei Naional Clinic Naional pe anului
parcursul anului X 100
5. Ameliorarea Ponderea pacienilor cu Numrul pacienilor cu Numrul pacienilor cu
supravegherii urolitiaz monitorizai urolitiaz monitorizai urolitiaz care se afl
pacienilor cu conform Protocolului conform Protocolului sub supravegherea
urolitiaz Clinic Naional Clinic Naional pe medicului specialist
parcursul anului X 100 (urolog) i medicului de
familie pe parcursul
ultimului an

42
ANEXE

Anexa 1. Ghidul pentru pacient

Urolitiaz reprezint o stare patologic, care se caracterizeaza prin prezena de calculi
(calculi, pietre) n diferite compartimente ale sistemului uropoietic (rinichii, uretere, vezica urinar,
uretra), clinic manifestat prin dureri colicative (ex. colica renal), dereglrile miciunii, hematurie,
eliminare de sruri (mai rar a calculilor sau a fragmentelor lor). Prevalena urolitiazei pe plan global
este circa 10% din populaie. Riscul de formare a calculului este maxim n perioada 20-50 de ani.
Raportul brbai : femei este 3:1. Riscul recurenei se apreciaz la nivelul 25-50%.
Formarea calculilor se petrece prin sedementarea srurilor urinare. Factorii de risc cuprind:
patologiile ereditare i antecedentele familiale, staz urinar, medicamentele litogene, un ir de
maladii, asociate cu formarea calculilor, hidratare insuficient, consumul insuficient de fructe i
legume, consumul excesiv de proteine, n special de origine animal. Exist diferite tipuri de
urolitiaz, fiecare are suplimentar nite factori de risc specifici.
Manifestrile urolitiazei cuprind colica renal (durere acut undulant n proiecia
rinichiului cu iradiere jos i anterior, spre organele genitale externe), dureri surde medii/uoare,
continue la nivelul localizrii calculului, care pot fi activate de consumul sporit de lichid, simul de
greutate n proiecia rinichiului, n special n caz de infecie urinar acut supraadugat sau o
hidronefroz asociat. Durerea este de obicei asimetric. Urina este vizual tulbure chiar n absena
semnelor de infecie urinar. Eliminarea calculilor sau fragmentelor lor, frecvent este precedat de
colic renal i/sau hematurie (snge n urin). Hematuriea este variabil, macrohematuria deseori
este precedat de dureri colicative, care indic micarea calculului.
Tenesme vezicale (simul de golire incomplet a vezicii urinare n timpul miciei) i fluxul urinar
intermitent se ntlnesc n litiaz vezicii urinare. Cu timpul se asociaz simptoamele complicaiilor
urolitiazei ca hipertensiunea arterial, insuficiena renal cronic, infeciile urinare repetate. Exist
riscul de dezvoltare a insuficienei renale acute. Din metodele paraclinice pe prim plan sunt
ecografia reno-vezical, urografia i.v. (introducerea contrastului intravenos cu filmare consecutiv a
eliminrii lui prin rinichi) (permit determinarea numrului, formei, dimensiunilor i localizrii
calculilor), urograma cu determinarea pH-ului i componenei srurilor urinare, analiza biochimic
a calculului/ fragmentelor lui.
Tratamentul urolitiazei se bazeaz pe modificarea dietei (aprofundat descris n
compartimentul profilaxie), administrarea unor medicamente speciale n funcie de componena
biochimic a calculilor cu scop de dizolvare a lor i efectuarea interveniilor chirurgicale. Ultimele
pot fi dechise sau miniinvazive. n caz de o intervenie miniinvaziv se efectueaz distrugerea
mecanic, cu ultrasunet, cu laser sau uneori chimic a calculului. Actualmente se prefer
interveniile chirurgicale miniinvazive, dar ele necesit aparataj sofisticat i chirurgi special
antrenai cu experien n domeniu. Operaiile deschise sunt rezervate cazurilor cu dificulti tehnice
semnificative i/ sau n caz de calculii mari.
Profilaxia urolitiazei este n primul rnd legat cu respectarea regimului dietetic special. Se
recomand consumul sporit de lichid, pn la 8-10 pahare pe zi. n caz de HTA i/sau edeme aportul
hidric trebuie s fie controlat mai strict, cu excluderea salturilor tensionale, precum i avansrii
suprancrcrii cu lichid. Creterea consumului de lichid se petrece treptat. n caz de realizare a
consumului recomandat de lichid urina devine galben deschis sau aproape incolor. Urin
galben nchis indic consumul insuficient de lichid. Este necesar de sporit consumul de fibre:
tre de ovz i de gru, fasole, pine de gru, cereale din gru, varz i morcov. Este solicitat
consumul redus de carne de vit, de porc i de pasre. Consumul adecvat al produselor bogate n
calciu (ex. produse lactate), cu realizarea aportului zilnic al acestui microelement la nivel de 1-1,5
g/zi este de asemenea un pas profilactic important. Se recomand excluderea/ minimizarea aportului
produselor alimentare bogate n oxalai: legumele verzi, nucile i ciocolat. Aportul zilnic de sare de
buctrie se limiteaz la nivelul 3-5 g/zi. Fitoterapia ndelungat are un rol preventiv n grupele
43
de risc sporit. Administrarea medicamentelor cu scop profilactic n cure ndelungate n funcie de
compoziia chimic presupus a calculului se efectueaz numai dup consultaia specialsitului.
Anexa 2. Formular pentru obinerea consimmntului pacientului
Numele, prenumele
Adresa
Persoan i telefon de
contact
Nr. poliei de asigurare
Nr. buletinului de
identitate
Vrst/ sex/ invaliditate
Acord privind aplicarea msurilor diagnostice, terapeutice,
anestezice, de reanimare i a interveniei chirurgicale
1. Autorizez medicul curant i medicii din instituia medical s execute asupra mea procedurile diagnostice i de
tratament medical sau chirurgical, considerate necesare;
2. Am fost informat privind etiologia, patogenez, evoluia, prognosticul i complicaiile posibile ale urolitiazei, cu
specificarea particularitilor cazului meu, necesitatea aplicrii msurilor diagnostice i de tratament la fiecare
etap de acordare a ajutorului medical. Mi s-a rspuns la ntrebrile adresate;
3. Am fost informat asupra naturii i scopului procedurilor diagnostice i terapeutice, a interveniei chirurgicale,
asupra beneficiilor i prejudiciilor posibile, privind complicaiile i riscurile posibile. Mi s-a rspuns la ntrebrile
adresate;
4. Sunt contient, c n cursul interveniei diagnostice, chirurgicale sau a unui act terapeutic, pot aprea situaii
neprevzute, care necesit proceduri diferite de cele preconizate. Consimt efectuarea interveniilor chirurgicale i
procedurilor diagnostice, pe care medicii le consider necesare;
5. n vederea interveniei programate, declar c am fost informat asupra tipului de anestezie, la care voi fi supus i a
tehnicilor de monitorizare a funciilor vitale. Mi s-a explicat c exist risc de anumite complicaii. Accept c
medicul anesteziolog s modifice tratamentul anestetic programat;
6. Rezultatul examinrilor, lichide biologice, esuturi sau pri de organe, obinute n rezultatul interveniei
chirurgicale sau procedurii diagnostice pot fi examinate n scopuri medicale i tiinifice;
7. Fiind contient de beneficiile i riscurile msurilor diagnostice, terapeutice, anestezice, de reanimare, chirurgicale,
le accept fr a solicita asigurri suplimentare n privina rezultatelor;
8. Confirm, c am citit i am neles n ntregime textul mai sus anunat.
Indice Medic Medic de Nivelul consul- Nivelul spitalicesc
de familie urgen tativ specializat (inclusiv secii specializate)
Dat
Acordul la obinerea
anamnezei i
efectuarea
examenului fizic
Acordul la efectuarea
investigaiilor
instrumentale
i de laborator
Acordul la efectuarea
tratamentului
nemedicamentos
Acordul la efectuarea
tratamentului
medicamentos
Acordul la efectuarea
interveniilor
chirurgicale
Not: Dac pacientul este incontient la momentul implementrii msurilor diagnostice, terapeutice,

44
anestezice, de reanimare, a interveniilor chirurgicale, atunci documentul este semnat de o persoana
nsoitoare. n loc de copii semneaz prinii sau persoanele cu funcie de tutel
Anexa 3. Fia de monitorizare a pacienilor formular de nregistrare a
aciunilor ulterioare legate de pacieni, efectuate n baza protocolului
Numele, prenumele
Adresa
Persoan, telefon de contact
Nr. poliei de asigurare
Nr. buletinului de identitate
Vrst Sex Invaliditate

nlime Mas
Indice Nivelul Nivelul Nivelul
prespitalicesc consultativ de staionar
specializat
Dat Or
Diagnosticul
de urolitiaz

Complicaii

Manifestare clinic

TA, PS
Hematurie, leucociturie
Leucocitoz, VSH
Creatinin, uree
USG reno-vezical

Urografie i.v.

CT (sau IRM)

Tratament conservator

Tratament chirurgical

45
Medicul curant
Asistenta medical
Anexa 4. Sala de operaii i instrumentele chirurgicale
Sala de operaii asigurat cu ap (rece i cald), nclzire, sistemul de ventilaie
Lamp chirurgical
Mas chirurgical (funcional)
Lampele UV
Instrumentele chirurgicale
Coagulator
Bisturii
Pense Coher, Mosquit, Fiodorov
Foarfece curbe i drepte
Deprttoare
Sonde
Seringa Janet
Material de sutur
Catgut nr 1,2,3,4,5,6
Vikril 000
Mtase nr 1,2,3,4,5,6
Capron nr 1,2,3,4,5,6
Mijloacele de protecie (pentru fiecare chirurg, asistent medical slii de operaie,
infirmier)
Halat
Costum chirurgical
Masc
Mnui
Ochelarii de protecie
Bahile
Consumabile (sterile de unic folosin sau sterilizate)
Biurete hemostatice
Drenuri
Seringi
Ace chirurgicale
Ace vasculare
Sisteme de perfuzii
Catetere ureterale 4,5,6
Catetere Foley 20,22
Catetere Petzer 28, 30, 32
Fa
Tamponai
Tifon
erveele
Instrumentariu i set de medicamente necesare pentru efectuarea anesteziei locale i
generale (conform standardelor Naionale corespunztoare)
Set antioc (vezi D.1)
Alcool etilic 96%, alcool etilic 70%
Iod, Betadin
Dezinfectante

46
BIBLIOGRAFIE

1. Abraham E., Singer M., Mecanisms of sepsis-induced organ dysfunction // Crit. Care Med.,
2007; 35 (10): 240816;
2. Ackermann D., Griffith D., Dunthorn M. et al., Calculation of stone volume and urinary stone
staging with computer assistance // J. Endourol., 1989;3:355-359;
3. Andersson L., Sylven M., Small renal caliceal calculi as a cause of pain // J. Urol.,
1983;130(4):752-753;
4. Barbey F., Joly D., Rieu P. et al., Medical treatment of cystinuria: critical reappraisal of long-
term results // J. Urol., 2000;163(5):1419-1423;
5. Bierkens A., Hendrikx A., et al., Treatment of mid- and lower ureteric calculi: extracorporeal
shock-wave lithotripsy vs laser ureteroscopy. // Br. J. Urol., Jan 1998;81(1):31-5;
6. Bojor O., Popescu O., Fitoterapia tradiional i modern // Ediia a 4-a, editura Fiat-Lux,
Bucureti, 2005;
7. Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B., et al., Definition for sepsis and organ failure and guidelines
for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/ SCCM Consensus Conference
Committee. // Chest, 1992; 101 (6): 164455.
8. Bone R.C., Grodzin C.J., Balk R.A., Sepsis: a new hypothesis for pathogenesis of the disease
process // Chest 1997: 112:235-243.
9. Brandt B., Ostri P., Lange P. et al., Painful caliceal calculi. The treatment of small
nonobstructing caliceal calculi in patients with symptoms // Scand. J. Urol. Nephrol.,
1993;27(1):75-76;
10. Busby J., Low R., Ureteroscopic treatment of renal calculi // Urol. Clin. North.
Am., Feb 2004;31(1):89-98;
11. Cameron M., Uric acid nephrolithiasis // Urol. Clin. North. Am., 2007;34(3):335-346;
12. Chen R.N., Streem S.B., Extracorporeal shock wave lithotripsy for lower pole calculi: long-
term radiographic and clinical outcome // J. Urol., 1996., Vol. 156: p. 1572-1575;
13. Deane L., Clayman R., Advances in percutaneous nephrostolithotomy // Urol. Clin. North.
Am., Aug 2007;34(3):383-95;
14. Dellinger R.P., Levy M.M., Carlet J.M., et al., Surviving Sepsis Campaign: International
guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 // Crit. Care. Med. 2008;
36:296 327.
15. Gettman M., Ogan K., Brinkley L. et al., Effect of cranberry juice consumption on urinary stone
risk factors // J. Urol., 2005;174(2):590-594;
16. Grasso M., Ureteropyeloscopic treatment of ureteral and intrarenal calculi // Urol. Clin. North.
Am., Nov 2000;27(4):623-31;
17. Healy K., Ogan K., Pathophysiology and management of infectious staghorn calculi // Urol.
Clin. North. Am., Aug 2007;34(3):363-74;
18. Hofbauer J., Hobarth K., Marberger M., Lithoclast: new and inexpensive mode of
intracorporeal lithotripsy // J. Endourol., 1992;6:429;
19. Hubner W., Porpaczy P., Treatment of caliceal calculi // Br. J. Urol., 1990;66(1):9-11;
20. Jarrar K., Boedeker R., Weidner W., Struvite stones: long term follow up under metaphylaxis //
Ann. Urol., (Paris) 1996;30(3):112-117;
21. Jeon S., Hyun J., Lee K., A comparison of holmium:YAG laser with Lithoclast lithotripsy in
ureteral calculi fragmentation // Int. J. Urol., Jun 2005;12(6):544-7;
22. Laerum E., Ommundsen O., et al., Oral diclofenac in the prophylactic treatment of recurrent
renal colic. A double-blind comparison with placebo // Eur. Urol., 1995;28(2):108-111.
23. Lee A., Cooper M., et al., Effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on postoperative
renal function in adults with normal renal function // Cochrane Database Syst Rev 2007 18;(2);
24. Lee Y., Tsai J., Jiaan B. et al., Prospective randomized trial comparing shock wave lithotripsy
and ureteroscopic lithotripsy for management of large upper third ureteral stones
// Urology. Mar 2006;67(3):480-4;.
47
25. Leveillee R., Lobik L., Intracorporeal lithotripsy: which modality is best? // Curr. Opin.
Urol., May 2003;13(3):249-53;
26. Lindqvist K., Holmberg G., Peeker R. et al., Extracorporeal shock-wave lithotripsy or
ureteroscopy as primary treatment for ureteric stones: a retrospective study comparing two
different treatment strategies // Scand. J. Urol. Nephrol. 2006;40(2):113-8;
27. Marks A., Teichman J., Lasers in clinical urology: state of the art and new horizons //World J.
Urol. Jun 2007;25(3):227-33;
28. Micali S., Grande M., Sighinolfi M. et al., Efficacy of expulsive therapy using nifedipine or
tamsulosin, both associated with ketoprofene, after shock wave lithotripsy of ureteral stones //
Urol. Res., Jun 2007;35(3):133-7;
29. Miller O., Kane C.,. Time to stone passage for observed ureteral calculi: a guide for patient
education // J. Urol 1999;162(3 Pt 1):688-690;
30. Morse R., Resnick M., Ureteral calculi: natural history and treatment in an era of advanced
technology // J. Urol., 1991;145(2):263-265;
31. Ng C., Streem S., Contemporary management of cystinuria // J. Endourol 1999;13(9):645-651;.
32. Park S., Pearle M., Pathophysiology and management of calcium stones // Urol. Clin. North.
Am., 2007;34(3):323-334;
33. Preminger G., Tiselius H., Assimos D. et al., EAU/AUA Nephrolithiasis Guideline Panel. 2007
guideline for the management of ureteral calculi // J. Urol 2007;178(6):2418-2434;
34. Preminger G., Assimos D., Lingeman J. et al., AUA guideline on management of staghorn
calculi: diagnosis and treatment recommendations // J. Urol., Jun 2005;173(6):1991-2000;
35. Preminger GM, eds. Kidney Stones: Medical and Surgical Management // Philadelphia:
Lippincott-Raven, 1996, pp. 941-950;
36. Rapp D., Gerber G., Management of caliceal diverticula // J. End., Nov 2004;18(9):805-10;
37. Sayed M., el-Taher A., Aboul-Ella H. et al., Steinstrasse after extracorporeal shockwave
lithotripsy: aetiology, prevention and management // BJU Int., Nov 2001;88(7):675-8;
38. Shekarriz B., Stoller M., Uric acid nephrolithiasis: current concepts and controversies // J.
Urol., 2002;168(4 Pt 1):1307-1314;
39. Siener R., Hesse A., The effect of different diets on urine composition and the risk of calcium
oxalate crystallisation in healthy subjects // Eur Urol 2002;42(3):289-296;
40. Skolarikos A., Alivizatos G., de la Rosette J. Extracorporeal shock wave lithotripsy 25 years
later: complications and their prevention // Eur. Urol., Nov 2006;50(5):981-90;
41. Tiselius H., Epidemiology and medical management of stone disease // BJU Int.,
2003;91(8):758-767;
42. Tiselius H. et al., EAU. Guidelines on Urolitiasis: Guidelines // Arnhem, 2007, 38 p.;
43. Tiselius H., Andersson A., Stone burden in an average Swedish population of stone formers
requiring active stone removal // Eur. Urol., 2003;4(3):275-281;
44. Uribe C., Eichel L., Khonsari S. et al., What happens to hemostatic agents in contact with
urine? An in vitro study // J. Endourol., Apr 2005;19(3):312-7;
45. Weizer A., Springhart W., Ekeruo W. et al., Ureteroscopic management of renal calculi in
anomalous kidneys // Urology. Feb 2005;65(2):265-9;
46. .. .,
// , ., 2003., . 153-
154;
47. .. ., - 10 //
, ., 1996. , . 313-323;
48. .. .,
//
, ., 2003, . 196-197;
49. ., ., ., // ., , 2005.
. 278-317.

48