HIPOTIROIDISMUL ADULTULUI

Definiţie: sindrom clinic şi paraclinic determinat de scăderea cantităţii de hormoni tiroidieni la nivelul ţesuturilor.
Mixedemul este o formă severă de hipotiroidism, caracterizat de infiltrarea tegumentelor, viscerelor şi seroaselor cu
glicozaminoglicani (mucopolizaharide).

Clasificare patogenică

A. Hipotiroidism primar (sediul leziunii este tiroidian) - CEL MAI FRECVENT

- autoimun (tiroidita cronică Hashimoto, tiroidita Riedl)
- iatrogen, postablativ: posttiroidectomie totală sau subtotală, sau postradioiodoterapie, post iradiere externă a
gâtului (limfoame, cancere ale gâtului)
- indus de medicamente (cu conţinut excesiv de iod – substanţe de contrast iodate, amiodaronă; litiu; antitiroidiene
de sinteză; interferon; inhibitorii de tirozinkinază – sunitinib)
- congenital (1/3000-4000 naşteri): absenţa tiroidei, tiroidă ectopică, dishormonogeneză, mutaţii ale receptorului
pentru TSH
- deficitul iodat
- boli infiltrative (sarcoidoză, amiloidoză, hemocromatoză)

B. Hipotiroidism secundar (sediul leziunii este la nivel hipofizar sau hipotalamic)

- hipopituitarism (tumori hipofizare, postchirurgie sau iradiere hipofizară, boli infiltrative - sarcoidoză, amiloidoză,
hemocromatoză, necroză hemoragică - sindrom Sheehan, posttraumatic, genetic)
- deficit izolat de TSH
- tratamentul cu analogi de somatostatin (octreotid)
- boli hipotalamice: tumori, boli infiltrative, idiopatic (defecte congenitale)

Clinic: debutul este insidios.

Simptome:
oboseală, fatigabilitate,
uscăciune tegumentară, frilozitate (intoleranţă la frig), căderea părului,
scăderea memoriei, dificultăţi de concentrare, parestezii, hipoacuzie/surditate de conducere,
constipaţie, creştere ponderală cu inapetenţă,
disfonie,
tulburări de ciclu menstrual (menoragii, ulterior oligo sau amenoree), scăderea libidoului (la ambele sexe),
rigiditate, crampe şi dureri musculare.

Semne clinice:
voce răgusită,
facies şi extremităţi infiltrate (aspect mixedematos),
 extremităţi reci, piele groasă, aspră, palidă / portocalie (carotenodermie palmară şi plantară),
edeme palpebrale, edeme gambiere care nu lasă godeu,
alopecie difuză, rărirea treimii externe a sprâncenelor,
macroglosie cu prezenţa amprentelor dentare,
bradicardie, HTA diastolică, efuziuni ale cavităţilor seroase (pleurezie, pericardită, ascită),
sindrom de tunel carpian,
bradipsihie, bradilalie, bradikinezie, reflexe osteotendinoase diminuate,
ileus paralitic,
encefalopatie, rareori psihoză, ataxie cerebeloasă,
amenoree/ menometroragii, galactoree sporadic,
infertilitate şi creşterea incidenţei avorturilor, libidou redus,

Dacă etiologia hipotiroidismului este autoimună, pot exista semne ale bolilor autoimune asociate: vitiligo, alopecia
areata, boala Addison, diabet zaharat tip 1, anemie pernicioasă, boală celiacă, artrită reumatoidă, lupus eritematos
sistemic, sindrom Sjogren, miastenie gravis,

Tiroidita Hashimoto poate face parte din sindroamele poliglandulare autoimune de tip 1 (alături de hipoparatiroidism,
boala Addison, candidoză muco-cutanată, etc. )
tip 2 (alături de boala Addison, diabet zaharat tip 1 - sindrom Schmidt, etc).

Paraclinic:
Dozări hormonale:

- pentru hipotiroidismul primar, TSH-ul este testul de screening, fiind cel mai sensibil marker al disfuncţiei
tiroidiene. Un TSH normal exclude o disfuncţie tiroidiană primară (dar nu şi secundară, hipotalamo-hipofizară).
- TSH crescut (>4.5 mUI/l) diagnostichează hipotiroidism primar
- TSH între 4.5- 10 mUI/l caracterizează hipotiroidismul subclinic (FT4 normal),
- TSH peste10mUI/l caracterizează hipotiroidismul clinic manifest (FT4 scăzut);
- TSH scăzut (<0.5 mUI/L) sau inadecvat normal (0.5-4.5 mU/l) asociat cu valori scăzute ale FT 4
diagnostichează hipotiroidism secundar;
- Free T4 (FT4, T4 liber) scăzut – diagnostichează hipotiroidism clinic; dozarea FT 4 este inferioară TSH-ului
ca test de screening, pentru că nu diagnostichează cazurile de hipotiroidism
subclinic;
-T3 total este de obicei scăzut
-anticorpii antitiroidieni sunt crescuţi în tiroidita Hashimoto (ATPO - anticorpi anti- tiroperoxidază sau/şi Ac
anti Tgl - anticorpi anti-tiroglobulină

Alte investigaţii:
lipidograma: dislipidemie mixtă: colesterol total, LDL-colesterol, trigliceride crescute
anemie, fie normocromă, normocitară, fie feriprivă prin pierdere de sânge, fie macrocitară prin deficit de vitamina B 12
(anemie pernicioasă asociată în context autoimun) sau prin deficit de acid folic;
hiponatremie de diluţie;
creştere a creatinkinazei sau a altor enzime musculare şi hepatice;
hiperprolactinemie moderată - în hipotiroidismul primar sever, via creşterii TRH, fiind cauză de infertilitate asociată. Se
recomandă ca nivelul TSH să fie adus sub 2.5 mUI/l la femeile de vârstă fertilă cu hipotiroidism primar,
pentru ca fertilitatea să fie optimă.

Rx cord-pulmon: cardiomegalie, poliserozite (ex. pericardită, pleurezie);

radiografie de şa turcească: şaua turcească este mărită, lărgită în mixedemul primar
tomografie computerizată hipofizară sau RMN: hiperplazie hipofizară;

Diagnostic pozitiv: simptome şi semne clinice sugestive, coroborate cu valori scăzute ale FT 4; dozarea TSH-ului
diagnostichează forma patogenică (TSH crescut – hipotiroidism primar, TSH scăzut sau inadecvat normal – hipotiroidism
secundar).
pentru formele subclinice de hipotiroidism primar, dozarea TSH-ului are sensibilitate superioară
pentru formele de hipotiroidism secundar, dozarea TSH-ului este insuficientă.

Diagnostic diferenţial: sindromul nefrotic, sindromul bolii eutiroidiene “sd. T 3 scăzut", "euthyroid sick syndrome",
caracterizat de T3 seric scăzut, T4 iniţial nemodificat şi TSH normal sau scăzut

Etiologie
Hipotiroidismul autoimun din tiroidita Hashimoto este datorat unei combinaţii de susceptibilitate genetică şi factori de
mediu (aport iodat crescut).

Evoluţie şi complicaţii
Evoluţia este lentă, insidioasă. În absenţa terapiei substitutive, pot apare complicaţii: ateroscleroză, pleurezie, pericardită,
demenţă, psihoză, coma mixedematoasă.
Hipotiroidismul autoimun se poate asocia cu boala Addison autoimună (sindromul Schmidt), diabet zaharat tip 1, vitiligo,
artrita reumatoidă, anemie Biermer, miastenie gravis

Tratament Obiective
**corectarea deficitului de hormoni tiroidieni (normalizarea TSH-ului plasmatic în hipotiroidismul primar, normalizarea
FT4 în hipotiroidismul secundar) cu efecte secundare minime şi menţinerea eutiroidismului ;
**prevenirea şi/sau tratamentul complicaţiilor acute şi cronice.

Principii
Se tratează obligator toţi pacienţii cu hipotiroidism primar şi valori ale TSH peste 10 mUI/l.
Se substituie cu levotiroxină, medicament ieftin, bine tolerat.
Necesarul de hormoni tiroidieni depinde de sex, vârstă şi greutate corporală, fiind mai mare copilul mic (10-
15µg/kgc/zi)
adult (1.6-1.7 µg/kgc/zi)
vârstnici şi/sau BCI se începe cu doze foarte mici de levotiroxină (12.5-25 g/zi), cu creşterea progresivă, foarte lentă, a
dozei de substituţie, 2-3 luni, până la normalizarea TSH plasmatic. Pacienţii vârstnici au un necesar mai redus cu cca. 20%
comparativ cu adulţii trataţi cu levotiroxină.

Decizia de a trata pacienţi cu hipotiroidism subclinic (TSH între 4.5-10 mUI/L) trebuie individualizată (se tratează
pacienţii cu simptome, ATPO pozitivi, dislipidemie, insuficienţă cardiacă, femeile care doresc să aibă o sarcină). Dozele
de levotiroxină sunt de cca. 25-75g/zi

La pacientele gravide cu hipotiroidism, evaluarea TSH, FT4 trebuie făcută imediat după confirmarea sarcinii, întrucât
hipotiroidismul, hipotiroxinemia maternă au efecte defavorabile asupra dezvoltării neurologice a fătului, cresc riscul de
avort, greutate mică la naştere, HTA gestaţională, eclampsie. În sarcina cu hipotiroidism, necesarul de hormoni tiroidieni
este crescut şi trebuie suplimentat cu ≥50%, pentru a asigura valori ale TSH-ului sub 2.5 mUI/l în primul trimestru de
sarcină şi sub 3 mUI/l ulterior; postpartum se reduce doza la valorile anterioare sarcinii.

Mijloace terapeutice: sunt medicamentoase

**preferabil levotiroxină (LT4): se administrează în priză unică, matinală, pe stomacul gol, cu 30-60 minute înainte de
micul dejun, pentru a se maximiza absorbţia;
**se pot administra şi preparate combinate T4 şi T3 (exemplu: Novothyral), care nu au dovedit beneficii suplimentare
în studiile clinice; nu sunt indicate în timpul sarcinii, când se va administra doar levotiroxină;

Doze
vârsta sub 60 ani şi fără boală coronariană se poate începe cu 50-100 µg levotiroxină/zi
vârsta peste 60 ani şi/sau boală coronariană se începe cu 12.5- 25 µg/zi.
Doza zilnică se creşte după 1-2 săptămâni cu 12.5-25 g/zi, până se ajunge la doza optimă de
100-150g/zi

În
afară de criteriile clinice, se monitorizează FT4 şiTSH serice.

În sarcină se creşte doza de hormoni tiroidieni pentru menţinerea unui TSH sub 2,5mUI/L (uneori cu cca. 50%, până la
200 g/zi)

**triiodotironină: Tiroton la indicaţii supresive; are avantajul că efectul dispare în timp mai scurt de la oprirea medicaţiei
(2 saptamani, fata de 4-6 saptamani pentru levotiroxină); are dezavantajul unui efect toxic cardiac mai accentuat şi
necesitatea de a se administra în 3 prize zilnice.

Monitorizarea terapiei
 - TSH în hipotiroidismul primar, FT4 în hipotiroidismul secundar, la circa 4-8 săptămâni de la începerea terapiei
sau de la orice schimbare de doză sau de preparat comercial; după normalizarea TSH şi FT 4, monitorizarea TSH se poate
face la 6-12 luni;
-clinic: dispariţia simptomelor poate necesita chiar şi 3-6 luni de la iniţierea terapiei;

- ECG la pacienţii cu boală coronariană.

Reacţii adverse: supradozarea cu levotiroxină duce la supresia TSH-ului şi creşterea riscului de fibrilaţie atrială şi de
pierdere de masă osoasă.

Coma mixedematoasă
Este o complicaţie rară, ameninţătoare de viaţă, a unui hipotiroidism cu evoluţie îndelungată, sever, neglijat terapeutic, cu
o mortalitate crescută, chiar şi cu tratament intensiv. Apare de regulă la pacienţi vârstnici, cu hipotiroidism netratat, sub
acţiunea unui factor precipitant, în momentul în care factorii adaptativi (vasoconstricţia periferică, HTA diastolică,
scăderea volemiei) nu mai reuşesc să menţină homeostazia organismului.

Factori precipitanţi

- expunerea la frig
- infecţii (de exemplu: infecţii de tract urinar, pneumonii
- factori deprimanţi ai respiraţiei (sedative, analgezice, anestezice, antidepresive, pneumonie, boli pulmonare cronice
obstructive, insuficienţă cardiacă)
- factori care determină hipovolemie (sângerări gastrointestinale, tratamente diuretice)
- accidente trombotice (infarct miocardic acut, accident vascular cerebral)
- sepsis
- traumatisme

Clinica

1. alterarea statusului mental: letargie, somnolenţă şi comă, uneori convulsii;

2. hipotermie sau absenţa febrei în prezenţa unei infecţii; deseori coma apare în timpul iernii; au fost înregistrate
o
şi temperaturi de 23.3 C (trebuie folosite termometre adecvate);

3. semne clinice de hipotiroidism cu bradicardie, bradipnee, piele uscată, reflexe osteotendinoase încetinite,
efuziuni pleurale, pericardice, peritoneale
4. prezenţa unui factor precipitant

Paraclinic
- hipoxemie, hipercapnie, acidoză respiratorie;

- creatinkinaza, TGO, LDH crescute în absenţa infarctului miocadic;

- hiponatremie
- hipoglicemie;
 – TSH marcat crescut, FT4 scăzut în hipotiroidismul primar; FT4 marcat scăzut în hipotiroidismul secundar;

Tratament - este o urgenţă medicală

Se instituie într-o secţie de terapie intensivă, cu asigurarea suportului ventilator (oxigenoterapie, l a nevoie intubaţie oro-
traheală şi v ntilaţie mecanică), monitorizarea gazelor sangvine şi monitorizare cardiacă
Obiective: corectarea deficitului de hormoni tiroidieni, hipoventilaţiei, hipotermiei şi înlăturarea sau tratarea factorilor
precipitanţi.
**Levotiroxină bolus 300-500 µg iv (doză de încărcare, pentru saturarea proteinelor de legare); dacă preparatul pentru
administrare intravenoasă nu este disponibil, se poate administra levotiroxină pe sonda nazogastrică;
**Hidrocortizon intravenos în primele 48 de ore – pentru combaterea hipocortizolismului
**suport ventilator;
**corecţia hipotermiei – încălzire pasivă, cu pături, nu activă, deoarece aceasta poate determina colaps vascular;
**corecţia hipotensiunii arteriale/şocului (soluţii cristaloide, la nevoie dopamină dacă administrarea de fluide nu
corectează şocul);
**corecţia hiponatremiei ( la nevoie soluţie salină hipertonă);

HIPOTIROIDISMUL CONGENITAL
Definiţie: cea mai frecventă afecţiune endocrină la vârsta pediatrică, care determină deficienţe neurologice,
motorii şi de creştere, retardarea mentală ireversibilă reprezentând cea mai redutabilă complicaţie.
Incidenţă: 1/3000-1/4000 de nou-născuţi.
Etiologie
Poate fi permanent (disgenezii tiroidiene, defecte ale sintezei hormonilor tiroidieni, insuficienţă hipofizară,
hipotalamică) şi mai rar tranzitor (transfer transplacentar de anticorpi antireceptor de TSH blocanţi , antitiroidiene de
sinteză, precum şi exces de iod).
Clasificare

1. Hipotiroidism congenital primar

- fără guşă (defect de morfogeneză) cu disgenezie sau agenezie tiroidiană
- cu guşă (defect de hormonogeneză)
2. Hipotiroidism congenital secundar (hipotalamo-hipofizar)
3. Hipotiroidism congenital prin rezistenţa la hormoni tiroidieni (Sd. Refetoff).

Clinica
Majoritatea copiilor au aspect normal la naştere, datorită pasajului transplacentar de T4;

înălţimea la naştere este normală, dar greutatea la naştere şi circumferinţa capului pot fi crescute. Simptomele si semnele
clinice includ:
icter prelungit,
alimentaţie dificilă,
hipotonie, macroglosie, somnolenţă, ţipăt răguşit,
 întârzierea maturării osoase,
hernie ombilicală,
fontanela anterioară cu dimensiuni crescute.

Întârzierea terapiei determină retard mental ireversibil.

greutatea şi talia sunt normale până la 3 luni, apoi apare scăderea ritmului de creştere liniară
asociată retardului psihomotor, întârzierii osificării cu modificări faciale (nas turtit, trilobat, hipertelorism) şi menţinerea
proporţiilor embriofetale.
Datorită retardului mental asociat hipotiroidismului congenital netratat sau tratat tardiv, s-au instituit programe de
screening neonatal.

Metode de screening:
recoltare de sânge capilar din călcâi, în maternitate, la nou-născut, între a doua şi a
patra zi postnatal, pe hârtie de filtru (dry-spot). La prematuri, nou-născuţii foarte bolnavi şi cei cu greutate foarte mică
la naştere, screening-ul ar trebui repetat şi mai târziu, la 2-4 săptămâni postnatal.

1. Determinare iniţială de TSH, urmată de dozare ulterioară a T 4 total (când TSH-ul depăşeşte 20 mUI/l).
Nou-născutul suspect de hipotiroidism congenital este rechemat pentru confirmarea diagnosticului prin dozare de TSH,
FT4 din sânge venos.

2. Determinare iniţială a T4 total, urmată de dozare ulterioară a TSH (la cei cu valori ale T 4 total sub
percentilla 10).
3. Determinare iniţială a TSH şi T4 total - ideal, dar are costuri mai mari.
Până în prezent nu există un consens în ceea ce priveşte metoda optimă de screening.

Confirmarea diagnosticului: dozare TSH şi FT4 din sângele venos.

Explorări adiţionale:
hiperbilirubinemie neconjugată, hiponatremie;

vârsta osoasă întârziată;

dozarea tiroglobulinei
ecografie tiroidiană, care poate evidenţia: prezenţa sau absenţa ţesutului tiroidian eutopic, ţesut tiroidian ectopic
(oriunde pe traiectul ductului tireoglos, ex. tiroidă sublinguală)
scintigrafie tiroidiană cu techneţiu 99m

Diagnostic diferenţial:

- hipotiroidismul tranzitor al nou-născutului, în special la prematuri (considerat un indicator al endemiei de

deficit de iod);
- alte hipotiroidisme tranzitorii: prin transfer transplacentar de anticorpi antitirodieni blocanţi (ATPO, TRAb
blocanţi) de la mamele cu boală tiroidiană autoimună;prin transfer transplacentar de antitiroidiene de sinteză; prin
expunere la cantităţi excesive de iod (amniofetografie cu substanţe de contrast iodate, antiseptice cu iod, tratamentul
mamei cu amiodaronă- antiaritmic bogat în iod). În 10% din cazuri hipotiroidismul neonatal este tranzitor;
 - cretinismul endemic;
- deficitele neuropsihice de alte cauze

Tratament Principii
trebuie instituit cât mai precoce
se tratează atât hipotiroidismul manifest cât şi cel subclinic, cu guşă sau fără guşă
iniţial se tratează atât hipotiroidismul permanent, cât şi cel tranzitor.

Obiective:
asigurarea unei dezvoltări neuropsihice şi motorii normale
asigurarea unei creşteri normale
creşterea nivelului T
4 a FT4

menţinerea unui TSH în limite normale. O întârziere de peste 2 săptămâni în normalizarea T 4 determină deficite cognitive
şi de atenţie.

TRATAMENT FARMACOLOGIC
Levotiroxină 10-15g/kgc/zi per os Copiii la termen şi cu greutate normală trebuie să primească 50 µg/zi LT 4. Pentru
prematuri şi copiii cu greutate mică la naştere se recomandă doze calculate pe kg corp. Când se suspectează
hipotiroidismul tranzitor se începe precoce tratamentul cu levotiroxină, care se opreşte la 3 ani pentru 30 zile pentru a
proba o eventuală revenire a funcţiei tiroidiene. Persistenţa valorilor scăzute ale T 4, FT4, şi a TSH crescut confirmă
hipotiroidismul permanent. Se vor evita formulele de lapte care conţin soia, care scad absorbţia LT 4.

Monitorizarea terapiei: dozare de TSH, FT 4 la 2 şi 4 săptămâni de la iniţierea terapiei, apoi lunar în primele 6 luni de
viaţă, apoi individualizat pana la finalizarea cresterii
Este importantă consilierea familiei pentru a asigura complianţa la tratament.
Toţi copiii trebuie reevaluaţi la 3 ani, după o perioadă de întrerupere a tratamentului cu tiroxină de 2 săptamâni - 1 lună,
pentru a exclude posibilitatea efectului tranzitor al anticorpilor materni.

Urmărirea eficienţei tratamentului: menţinerea T4 şi FT4 în jumătatea superioară a intervalului de normalitate,

scăderea TSH 4.5 mUI/l (de preferinţă sub 2.5 mUI/l).

Reacţii adverse: supradozajul determină tirotoxicoză iatrogenă cu craniosinostoză prematură, tulburări de comportament,
de atenţie.
Prognostic fără tratament: retard mental ireversibil. Prognosticul în condiţiile unui tratament precoce, cu doze adecvate de
levotiroxină care determină normalizarea rapidă a hormonilor circulanţi:valori normale ale coeficientului de inteligenţă.
 HIPERTIROIDIA ŞI TIREOTOXICOZA

Etiologia tireotoxicozei:
Hiperproducţie susţinută de hormoni tiroidieni (hipertiroidism): TSH supresat, RIC
crescută:
Boala Graves
Adenomul toxic
Guşa polinodulară hipertiroidizată
Hipertiroidismul indus de gonadotropina corionică (hipertiroidismul fiziologic de sarcină, boala trofoblastică,
coriocarcinomul)

TSH supresat, RIC scăzută:

Hipertiroidismul iod–indus (efect iod-Basedow)
Hipertiroidismul indus de amiodaronă, datorat eliberării de iod
Struma ovarii
Carcinomul tiroidian

TSH normal sau crescut:

Adenomul hipofizar secretant de TSH
Sindromul de rezistenţă la hormoni tiroidieni cu predominenţă hipofizară

Excesul tranzitoriu de hormoni tiroidieni (tireotoxicoza): TSH supresat, RIC

scăzut:
- Tiroidita autoimună (silenţioasă, nedureroasă, postpartum)
- Tiroidita subacută virală (de Quervain)
- Tiroidita indusă de medicamente (amiodarona, litiu, interferon-α, interleukina-2)
- Tiroidita acută infecţioasă
- Tireotoxicoza iatrogenă

GUŞA TOXICĂ DIFUZĂ (BOALA GRAVES)

Boala Graves se caracterizează prin guţă difuză şi hipertiroidism, care pot fi însoţite de oftalmopatie şi rareori de
dermopatie infiltrativă pretibială şi acropatie. Este una dintre cele mai frecvente boli tiroidiene, reprezentând 50-80% din
cauzele de tireotoxicoză.
Etiopatogenie
 Este o boală tiroidiană autoimună, multifactorială, determinată de efectele combinate ale mai multor factori

susceptibili, genetici şi de mediu (fumat, stres, iod, sarcină şi perioada postpartum, interferon, tratament antiretroviral).
Boala Graves se caracterizează prin producţie de autoanticorpi stimulanţi împotriva receptorului pentru TSH (TRAb),
care determină hipertiroidie prin stimularea funcţiei celulei tiroidiene.

Diagnostic clinic
Semnele şi simptomele produse de excesul de hormoni tiroidieni (prezente în toate formele etiologice de tireotoxicoză)
sunt:
scăderea ponderală cu apetit păstrat,
tremorul,
tahicardia, palpitaţiile,
nervozitatea, fatigabilitatea, hiperkinezia,
tranzitul intestinal accelerat cu scaune frecvente,
transpiraţiile excesive, intoleranţa la căldură
slăbiciune musculară şi amiotrofie
La copii poate apărea creşterea rapidă, cu accelerarea maturizării osoase.
La pacienţii de peste 60 de ani predomină simptomele miopatice şi cardiovasculare

Examenul clinic în boala Graves decelează

guşa difuză asociată, uneori, cu thrill la palpare, suflu la auscultaţie,
oftalmopatie,
rar mixedem pretibial şi
foarte rar acropatie.
Retracţia palpebrală poate fi observată în toate formele de tireotoxicoză, datorându-se stimulării adrenergice a pleoapei
superioare. Alte semne clinice ale oftalmopatiei Graves sunt: edemul periorbital, hiperemia şi edemul conjuctival,
proptoza, infiltrarea şi fibroza musculaturii extraoculare, cu limitarea mişcărilor oculare şi aparişia diplopiei, leziunile
corneene (keratită), pierderea vederii prin afectarea nervului optic.

Diagnostic paraclinic
Test screening - TSH (ultrasensibil) care, în tireotoxicoză, este supresat <0.1 mUI/L.
Asocierea tireotoxicozei cu un nivel crescut de TSH este foarte rară şi sugerează un adenom hipofizar
secretant de TSH.
Nivelul plasmatic crescut de FT4 şi un TSH supresat indică diagnosticul de tireotoxicoză. Forma uşoară de
boală, care se caracterizează prin nivele de FT4 şi T3 în limitele normale şi TSH supresat este denumită tireotoxicoză
subclinică.
Autoanticorpii tiroidieni- antitiroglobulina şi antitireoperoxidaza sunt, de obicei, pozitivi în boala Graves.
TRAb-urile sunt specifice bolii Graves. Sunt utile şi în diagnosticul diferenţial al pacienţilor care se prezintă
cu exoftalmie uni- sau bilaterală dar fără semne clinice evidente sau analize hormonale relevante pentru boala Graves
(boala Graves eutiroidiană).
 Ecografia tiroidiană- pune în evidenţă guşa difuză, hipoecogenă, în boala Graves, sau un parenchim
neomogen, cu fibroză, noduli solizi şi transformare chistică în guşile polinodulare. Nodulul autonom toxic este, de
obicei, solid echografic
123
Scintigrafia cu I sau techneţiu (la pacienţii alergici la iod) este utilă pentru determinarea

morfologiei şi activităţii tiroidiene, respectiv detectarea nodulilor calzi sau reci. Este contraindicată în sarcină.
Scintigrafia relevă: o tiroidă mărită global, omogenă în boala Graves, un nodul cald izolat şi restul parenchimului
tiroidian necaptant în adenomul toxic şi noduli multipli, cu diferite grade de captare, în guşa polinodulară.
Radioiodocaptarea. Captarea ridicată este tipică bolii Graves. Este uneori utilă în diagnosticul diferenţial cu
alte forme de tireotoxicoză: tiroidita subacută, tiroidita silenţioasă postpartum, tireotoxicoza factiţia sau la pacienţii
încărcaţi cu iod, situaţii în care captarea iodului este scăzută sau absentă.
Ecografia, CT, IRM orbital - pot evidenţia, în oftalmopatia Graves, hipertrofia musculaturii extraoculare,
mărirea conţinutului orbitar, compresia nervului optic.
Alte investigaţii necesare:
hemograma (diagnostic diferenţial cu tiroidita acută care asociază leucocitoză cu neutrofilie; monitorizarea reacţiilor
adverse (agranulocitoza) la antitiroidienele de sinteză),
VSH (diagnostic diferenţial cu tiroidita subacută care asociază sindrom inflamator intens),
glicemie (tireotoxicoza modifică homeostazia glicemică, mai ales la pacientul diabetic)
transaminaze, fosfatază alcalină, γ GPT, bilirubină (monitorizarea sindromului de citoliză/colestază asociat tionamidelor),
profil lipidic (obişnuit, în hipertiroidie, scad valorile colesterolului şi trigliceridelor),
EKG (diagnosticul şi monitorizarea ischemiei cardiace şi a tulburărilor de ritm, frecvente în tireotoxicoze).

Tratament
Principii şi măsuri medicale adjuvante:

● nutriţie corespunzătoare
● renunţare la fumat
● odihnă
● ß-blocante - ameliorează simptomele de tireotoxicoză (tremor, palpitaţii, transpiraţii, retracţia palpebrală,
frecvenţa cardiacă).
Propranololul, 20-40 mg la 6-8 ore---este contraindicat la pacienţii cu astm, boală pulmonară cronică obstructivă, la
pacienţii cu blocuri cardiace sau insuficienţă cardiacă congestivă.

● sedative
● contracepţia eficientă la femei
Deşi mecanismul responsabil de apariţia bolii Graves este autoimun, terapia se adresează hipertiroidismului. Sunt
disponibile 3 metode eficace: tratamentul medicamentos cu antitiroidiene de sinteză, intervenţia chirurgicală şi
tratamentul cu iod radioactiv.

Tratamentul medicamentos:
Antitiroidiene de sinteză:
Antitiroidienele de sinteză (tionamide): metimazolul, carbimazolul si propiltiouracilul (PTU) inhibă procesul de formare a
T4 şi T3 şi reprezintă tratamentul de primă intenţie în majoritatea cazurilor de hipertiroidie.
PTU este preferat la femei, în primul trimestru de sarcină, deoarece metimazolul poate avea, rar, efecte teratogene,
şi, de asemena, se poate administra la pacienții alergici la metimazol.
Testele serologice utilizate iniţial în monitorizarea tratamentului sunt nivelele serice de FT4 şi T3. De cele mai multe ori,
TSH-ul rămâne supresat pentru mai multe săptămâni sau chiar luni, nefiind, la început, un indice de încredere în
monitorizarea eficacităţii tratamentului.

O alternativă la acest regim terapeutic este regimul “block and replace”, în care pacientul este tratat cu metimazol până la
obţinerea eutiroidiei (3-6 luni), însă, în loc să se scadă doza de metimazol se asociază tratament substitutiv cu levotiroxină.
Pacientul va primi combinaţia de antitiroidian cu levotiroxină pentru 12-24 luni, când se poate tenta întreruperea
tratamentului.

Tratamentul în boala Graves se administrează 1-2 ani, după care se întrerupe pentru a verifica remisia bolii. Remisia apare
la aproximativ 30-50% din pacienţi, însă este posibil ca aceasta să nu dureze toată viaţa.

Reacţii adverse la tratamentul cu antitiroidiene: hipotiroida, reacţiile alergice, icterul colestatic, toxicitatea
hepatocelulară, vasculita, artrita acută si cea mai gravă, dar rară, agranulocitoza. Aceasta este relevată clinic prin apariţia
febrei sau a unor dureri faringiene severe şi impune întreruperea imediată a tratamentului cu antitiroidiene

Inhibitorii transportului de iod - tiocianatul şi percloratul sunt folosiţi numai în circumstanţe speciale din cauza efectelor
adverse frecvente.

Iodul şi alţi agenţi care conţin iod. Nu se foloseşte ca terapie singulară.

Dexametazona efect aditiv la celal tratamentului cu PTU, iod, propranolol şi are efecte imunosupresoare.

Tratamentul cu Iod radioactiv

reprezintă o opţiune terapeutică în cazul pacienţilor de peste 21 de ani, efectul survenind ulterior, în 6-12 luni. Hipotiroidia
apare la aproximativ 80% din pacienţii astfel trataţi si se instituie prompt tratament de substituţie cu levotiroxină. Studiile
de urmărire pe termen lung au demonstrat că iodul radioactiv nu provoacă ulterior infertilitate, defecte congenitale sau
neoplazii.

Tratamentul chirurgical
Tiroidectomia totală sau cvasi-totală este tratamentul de primă intenţie în următoarelecazuri:

 pacienţi cu guşă mare sau polinodulară,

 pacienţi cu suspiciune de noduli maligni,

 pacienţi alergici sau non-complianţi la tratamentul cu antitiroidiene,

 pacienţi care refuză tratamentul cu iod radioactiv,

  paciente însărcinate, cu boala Graves avansată, care sunt alergice sau prezintă reacţii adverse severe la tratamentul
cu antitiroidiene. Se recomandă ca intervenţia să se facă în trimestrul 2 de sarcină.

CRIZA TIREOTOXICĂ
Definiţie: forma extremă de tireotoxicoză, ce pune în pericol viaţa, prin efect exagerat la nivel tisular al hormonilor
tiroidieni. Relativ rară, cu prognostic rezervat. „Thyroid storm”(furtună tiroidiană).
Diagnosticul este clinic!
-febră, transpiraţii profuze, deshidratare.
-sindrom cardiovascular: aritmii, insuficienţă cardiacă, TA prăbuşită, şoc.
-sindrom gastrointestinal: diaree, durere, vărsături, icter.
-sindrom cerebral: agitaţie, tremor, manie, delir, confuzie, stupor, comă.
-semnele hipertiroidiei (tireotoxicoza) sunt anterioare crizei.
Laborator: T4, T3 şi RIC NU pot diferenţia o tireotoxicoză severă necomplicată de o criză tireotoxică şi NU condiţionează
decizia terapeutică, care se ia pe baza sindromului clinic!

Etiopatogenie: factori declanşatori:

i.stres, infecţii, boli acute;   ii.chirurgia/ administrarea de I131 la hipertiroidieni neechilibraţi prin tratament.

Terapie:

Obiective:

1. echilibrare hidrovolemică şi cardiovasculară

2. scăderea concentraţiei serice a T3 şi T4 liberi
3. sedarea
4. eliminarea factorilor declanşatori
5. tratarea complicaţiilor: aritmii, insuficienţă cardiacă
Principii: terapie multifactorială, promptă, viguroasă; asigurarea unei linii venoasesigure.
Medicaţie:
1. Antitiroidiene de sinteză (ATS) Încep să acţioneze la 1 oră! Propiltiouracil sau Carbimazol
2. Antiadrenergice: propranolol: 40-80mg per os la 6 ore.
                                   atenolol (25mg x 3/ zi) sau
                                   metoprolol (50mg x 2/zi).
3. perfuzii cu ser fiziologic sau glucoză 5% 2000ml/ zi.
4. hemisuccinat de hidrocortizon 100mg iv la 6 ore sau dexametazona8-16 mg/zi sauprednison 80-100mg/ zi.
5. administrarea de iod la 1 ora după ATS!!
6. simultan cu ATS:Carbonat de litiu
7. Fenobarbital accelerează clearence-ul hormonilor tiroidieni.
8. Dobutamid 2,5-10mg/kg/min sau digitalice iv + O2.
9. scăderea temperaturii corporale: împachetari reci
Aspirina eliberează hormonii tiroidieni de pe proteinele de legare şi creşte fracţia liberă, recomandându-se alte antitermice.
10. Dializă/hemodializă/plasmafereză/dializă peritoneală/răşini sintetice.

GUȘA MULTINODULARĂ HIPERTIROIDIZATĂ

Definiţie: formă de tireotoxicoză apărută la pacienţi cu guşă veche multinodulară, adesea din zone endemice.
Hipertiroidismul este adesea indus de excesul de iod, în contextul în care în guşile vechi există regiuni cu tendinţă la
funcţionare autonomă.

Clinic: - semne de tireotoxicoză,

            - guşa neomogenă, polinodulară, cu mărime variabilă (vezi clasificarea guşii endemice), apărută cu mulţi ani
înaintea semnelor de tireotoxicoză.

Laborator:

1. Confirmarea tireotoxicozei (dozari hormonale).

2. Scintigrama tiroidiană: captarea neomogenă, cu zone hipercaptante (noduli autonomi) alternând cu zone hipocaptante.

3. Ecografia tiroidiană: parenchim neomogen, cu fibroză, noduli solizi și transformare chistică în gușile polinodulare

Tratament:

1. restabilirea statusului eutiroidian (vezi tratamentul hipertiroidismului).

2. Terapia definitivă (chirurgicală sau cu radioiod), pentru că nu există reversibilitatea leziunilor morfologice. Ablaţia cu
I131 este de ales în cazul guşilor mici-medii, la persoane peste 40 ani, la cei care prezintă risc anestezic şi chirurgical
crescut. Intervenţia chirurgicală este de elecţie pentru pacienţii cu guşi retrosternale, guşi voluminoase, cu efecte
compresive, cu suspiciune de malignitate, la tineri sub 40 ani, sau când se doreşte un efect cosmetic rapid şi durabil

NODULUL TIROIDIAN AUTONOM (sindrom Plummer)

Definiţie: formă de tireotoxicoză prin adenom tiroidian unic, cu secreţie autonomă

Laborator:

1. Scintigrama tiroidiană: prezenţa unui nodul „cald”, hipercaptant. Restul tiroidei nu captează, deoarece secreţia autonomă
de hormoni tiroidieni de către adenom determină inhibiţia TSH prin feed back negativ; în lipsa TSH celula tiroidiană
normală nu mai captează iodul.

2. Echografie tiroidiană: evidenţiază un nodul solid, bogat vascularizat, de regulă peste 3 cm în diametru, cu hipofuncția/
atrofia parenchimului tiroidian din afara nodulului (nevizualizat de scintigramă).

3. Tireotoxicoza fiind în general subclinică, pentru confirmare sunt necesare dozarea TSH ultrasensibil sau test la TRH (vezi
mai sus). Adesea nodulul autonom nu are o secreţie atât de mare încât să rezulte în hipertiroidism clinic manifest.
Administrarea exogenă de iod poate exacerba tireotoxicoza.
Tratament. Dacă hipertiroidia este subclinică, nu sunt necesare antitiroidienele de sinteză. Se administrează iod radioactiv
sau se practică ablaţia chirurgicală a adenomului. Tireotoxicoza necesită inhibarea funcţiei tiroidiene cu antitiroidiene de
sinteză şi apoi terapie radicală