Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
SUBIECTE EXAMEN
1. Ovogeneza si ovulatia
2. Spermatogeneza
3. Inseminarea, fecundatia si segmentarea
4. Dezvoltarea zigotului uman
5. Placentatia
6. Hormonii placentari
7. Funciile placentei
8. Membranele, cordonul ombilical si lichidul amniotic.
9. Diagnosticul clinic de sarcina in trim. 1 (pozitiv si diferenial)
10.Diagnosticul clinic de sarcina in trim. 2
11.Diagnosticul clinic de sarcina in trim. 3
12.Diagnosticul paraclinic de sarcina
13.Modificrile colului si corpului uterin in sarcina
14.Modificrile ap. cardio-vascular. sanguine, metabolice si ale aparatului urinar
in sarcina
15.Modificrile aparatului digestiv si respirator a sistemului cutanat si glandelor
mamare in sarcina.
16.Fiziologia naterii - dinamica uterina (fiziologia miometrului gravid)
17.Perioada I a naterii - fenomene active si pasive
18.Mecanismul de natere si asistenta in perioada I a naterii
19.Asistenta naterii in perioada a 2-a
20.Asistenta naterii in perioada a 3-a
21.Lehuzia fiziologica - clasificare, modificri uterine
22.Lehuzia fiziologica - lactaia
23.Consultaia prenatala-obiective
24.Cardiopatiile si sarcina
25.Afectiunile aparatului respirator si sarcina
26.Diabetul zaharat si sarcina
27.Infectiile urinare si sarcina
28.Afectiunile chirurgicale si sarcina
29.Fibromul uterin si sarcina
30.Cancerele genitale si sarcina
31.Bolile cu transmitere sexuala si sarcina
32.Bolile infectioase si sarcina
33.Tromboflebita si sarcina
34.Afectiunile tiroidiene si sarcina
35.Epilepsia si sarcina
36.Incompatibilitatea Rh - fiziopatologie
37.Incompatibilitatea Rh - diagnostic
38.Incompatibilitatea Rh - conduita
39.Etiologia avortului spontan
40.Diagnosticul avortului (iminent, in evoluie si incomplet)
1
1. Ovogeneza si ovulatia
Ovulul este celula sexuala feminina. Ovogeneza se desfasoara pornind
de la nivelul epiteliului germinativ.
In perioada embrionara si fetal, epiteliul germinativ, dispus in cordoane,
se fragmenteaza in mici aglomerari celulare, foliculi primordiali, formati din
ovogonie,celule granuloase si membrana bazala. In timpul vietii fetale,
ovogoniile se divid prin mitoza si ajung la stadiul de ovocit de ordinul 1. Pana
la pubertate, foliculiiprimordiali nu se modifica. Ovocitul ramane blocat in
profaza primei diviziuni mitotice. La pubertate, ovarul contine aprox 300000
de foliculi.
Procesul maturatiei foliculare(foliculogeneza) incepe prin transformarea
foliculilor primordiali in foliculi primari. Acestia sunt formati din: ovocit de
ordinul 1, celule foliculare cubice si zona pellucida. Foliculul secundar contine:
ovocitul de ordin 1,membrana granuloasa si mb Slavjanski. Foliculul
tertiar:ovocit de ordin 1, masivul celulelor granuloase,cavitati cu lichid
folicular,celulele stromei corticale(teaca interna si externa). Foliculul cavitar:
zona pellucida ingrosata, ovocit cu diam de 90 microni,coroana radiata(cu
celule foliculare), cavitate foliculara cu lichid folicular.
Celulele cumulus-ului si ovocitul au contacte anatomice si metabolice.
La niv jonctiunilor permeabile se face transferul de molecule mici. Aceste
comunicari au o importanta functionala maxima in desfasurarea miozei.
Procesul meiozei este corelat cu cantitatile intraovocitare de AMPc. AMPc este
transferat ovocitului de la nivelul celulelor foliculare.Blocarea meiozei are loc
prin prin intreruperea comunicarii ovocit-celule cumulus si anuleaza efectele
inhibitorii ale AMPc.
Foliculul matur(De Graaf) este singular pentru fiecare ciclu, alternativ
pentru fiecare ovar. Ovocitul este situat foarte excentric.Prezinta teaca externa,
teaca interna, mb.Slavjanski,celulele granuloasei.
Foliculul care ajunge la maturare este un folicul dominant si exercita o
inhibitie asupra restului parenchimului ovarian caruia ii apartine cat si asupra
ovarului controlateral.Ceilalti foliculi stagneaza si sufera procese de atrazie.
Ovulatia este procesul prin care gametul femel este transferat de la
nivelul ovarului intr-un mediu unde poate fi fertilizat. Are loc expulzia
ovocitului de ordinul 2, cu celule din cumulus,granuloasa si lichid folicular,
elemente ce vor fi captate de pavilionul tubar.
2. Spermatogeneza
Spermatozoidul este celula sexuala masculina. Se formeaza in epiteliul
tubilor seminiferi,in testicul,ca urmare a unor transformari ce poarta numele de
spermatogeneza.
Spermatogeneza este rezultatul unor procese complexe de diviziune i
maturare a celulelor geminale primitive - spermatogonii - care se gasesc pe
membrana bazala a tubilor seminiferi. Procesul ncepe la pubertate i
continua apoi nentrerupt tot timpul vieii, diminundu-se progresiv la
batrnee. Spermatogoniile se divid de mai multe ori prin mitoza, rezultnd
spermatocite de ordinul I, care conin un numar complet de cromozom( 44 de
4
tapeteaza fata fetala a placentei si cordonul ombilical. Este format dintr-un strat
intern epitelial, care secreta celule amniotice si un strat extern si unul
conjunctiv lax extern.
Membranele fetale prezinta depozite de acid arahidonic(AA) esterificat.
Eliberarea enzimatica a acestuia din stocurile respective reprezinta un pas
important in initierea nasterii. Instilarea intraamniotica de solutii hipertone si
AA poate induce declansarea contractiilor.
Membranele sunt sediul unor sinteze hormonale,asigura conditia de
cavitate ovulara inchisa, protejand fatul in cazul unei infectii ascendente.
Cordonul ombilical:
Este anexa fetala, conjunctivo-vasculara,invelita in amnios, care face
legatura cu placenta.Deriva din canalul vitelin, apoi din pediculul alantoidian
cu vasele sale.Prezinta doua artere ombilicale si vena ombilicala, care aduce
fatului sange placentar.
Are forma tubulara, torsionata, culoare albicioasa, lucioasa, cu
neregularitati. Lungimea medie este de 50 cm, iar diametrul de 1,5 cm. Insertia
fetala se afla la nivelul ombilicului, iar cealalta extremitate se fixeaza la nivelul
fetei fetale a placentei.
Vena ombilicala contine sange oxigenat, ca si cel arterial, avand calibrul
mare. Arterele au un calibru mai mic si conduc sangele fetal sarac in O2 spre
placenta.Sunt infasurate in jurul venei, cu inegalitati de calibru. Cordonul
Prezinta si o zona de secretie si absorbtie a lichidului amniotic.
Lichidul amniotic:
Volumul sau poate fi apreciat ecografic sau prin metode de dilutie (6001000ml normal, la termen). Aspectul este opalescent, cu mici flocoane. PH
usor alcalin(6,9-7,2).
Compozitia: apa(98%), saruri minerale(Na, Cl K, Ca, P), substante
organice(glucoza, uree, creatinina,lipide, bilirubina, imunoglobuline).
Studiul celulelor poate furniza elemente pentru aprecierea varstei
fetale,sexului si cariotipului.
Originea lichidului amniotic este tripla: fetala(7ml/kg/ora, prin mictiune
si secretii pulmonare si ombilicale), amniotica(prin epiteliul amniosului) si
materna(prin transsudare la niv membranelor).
Rezorbtia l.a. se face prin 2 mecanisme: deglutitia fetala(500 ml/24h) si
prin epiteliul amniotic (pentru apa si glucide). In prima perioada, pana la
sapt.22, se face si prin tegumentul fatului. Relatiile producere-resorbtie de l.a.
mentin volumul sau constant.
Functiile l.a. sunt: hidratare fetala(aport de apa si saruri
minerale),permite dezvoltarea fatului si miscarile sale, acomodarea prezentatiei
si izolare dpv germic. Fatul este protejat de traumatisme externe, infectii
(cavitate amniotica inchisa), insa are rol protector si pentru gravida, ameliorand
perceptia miscarilor fetale.
9. Diagnosticul clinic de sarcina in trim. 1 (pozitiv si diferenial)
Modificarile multiple si profunde ale organismului matern, ce se manifesta
extern printr-o serie de semne generale si locale, permit stabilirea diagnosticului
9
de sarcina.
Acesta se bazeaza pe:
Interogatoriul, care furnizeaza date importante despre amenoree, datele primei
si ultimei menstruatii.Cu ajutorul acestora vom putea calcula varsta sarcinii si data
probabila a nasterii. Alte date pot fi: senzatie de tensiune si intepaturi la nivelul
sanilor, greata si varsaturi, polakiurie, disurie, modificari ale gustului si mirosului.
Inspectia incepe la nivelul sanilor, unde se observa marirea discreta in
volum,pigmentarea areolei, reteaua venoasa Haller mai evidenta. Linia mediana
cu hiperpigmentare, vergeturi pe flancuri si coapse in sarcina avansata.
Palparea la nivelul sanilor ne ofera date despre consistenta lor glandulara,iar la
exprimarea mamelonului apare colostrul.. Palparea abdomenului evidentiaza o
formatiune globuloasa in reg hipogastrica, pastoasa, contractila, mobila,
nedureroasa.Cu ajutorul panglicii metrice se masoara dimensiunea uterului.
Examenul vaginal cu valvele evidentiaza coloratia violacee a mucoasei
vaginale si exocervicale, cu leucoree abundenta. Se examineaza si orificiul
colului, care poate fi inchis sau deschis.
Examenul vaginal digital cu palpare abdominala evidentiaza modificarile
survenite la nivelul celor 3 segmente ale uterului gravid: colul capata o consistenta
moale, istmul se ramoleste, corpul uterin devine de o consistenta moale, pastoasa.
Diagnosticul diferential se impune in primele saptamani de evolutie a sarcinii,
cand uterul este un organ pelvin: amenoreea hiperhormonala(uter cu consistenta
ferma, fara alte semne de sarcina),hematometria(retentia sangelui menstrual in cav
uterina prin obstructia colului), metrita parenchimatoasa(afectiune inflamatorie la
niv corpului uterin), fibromul corpului uterin, chorioepiteliomul(tumora malignadozarea gonadotrofinelor valori mari), chistul ovarian(formatiune benigna
parauterina) si globul vezical.
10.Diagnosticul clinic de sarcina in trim. 2
In aceasta perioada se bazeaza mai putin pe constatarea modificarilor
organismului matern si mai mult pe elementele furnizate de prezenta fatului in cav
uterina.
Interogatoriul: amenoree de peste 20 de saptamani, cresterea progresiva in vol a
abd si perceptia miscarilor fetale
Inspectia: la niv sanilor se obs pigmentarea areolei primare,cu schita de areola
secundara., abdomen marit in volum subombilical, apoi depaseste ombilicul,linie
mediana pigmentata, vergeturi pe flancuri si coapse, la niv org gen ext se obs o
imbibatie edematoasa,culoarea violacee a mucoasei, pigmentarea tegumentelor
vulvare
Palparea sanilor evidentiaza consistenta glandulara, la exprimarea mamelonului
apare colostrul, la niv abd se palpeaza o formatiune globular-ovoida, contractila,
remitenta, pastoasa. Se pot percepe si miscarile active ale fatului.. Palparea
profunda evidentiaza semnul balotarii abdominale
Ascultatia BCF este posibila din sapt a21-a de sarcina. Se realiz cu ajut
stetoscopului obstetrical monoauricular. Focarul este variabil, avand sediul
periombilical. Frecventa de 120-140 BPM.
Examenul vaginal cu valvele va evidentia mucoasa de coloratie violacee, cu col
10
- Grosimea redusa
- limite inf -> sup
Structura : - fibre conjunctive si elastic
- fibre musculare 10-15 %
Rol : - in acomodarea prezentatiei
- in mecanismul de nastere
- insertia placentei praevia
- aici au loc rupturile uterin
- aici se efectueaza cezariana
Colul uterin:
Creste in volum, orientat posterior
Ramolire din trim II
Structura : - conjunctiva 85 %
- musculara 15 %
Peritoneul -> hiperplazie
Trompele -> alungire, verticalizare
Ovare -> ramane corpul galben de sarcina care va involua dupa luna III
Ligamentele uterului -> hiperplazie, alungire
-depozitarea grasimilor:
In principal in mijlocul sarcinii
Mai mult central decat periferic
Depozite disponibile pentru transferul placentar in T3 (rata de crestere fetala
este maxima, cererea de acizi grasi esentiali este maxima)
Mecanism controlat de progesteron
Lipidele serice sunt utilizate de mama ca alternativa energetica la glucoza
(variatie metabolica indusa de sarcina, stare de infometare accelerata)
Post prelungit la gravida (modificari metabolice exagerate, apare rapid
cetonemia)
Gravida are tendinta crescuta la cetoza
Frecvent apar corpii cetonici si in urina
Metabolismul carbohidratilor:
Sarcina normala: hipoglicemie a jeun, hiperglicemie postprandiala,
hiperinsulinemie
In cursul sarcinii apare o stare de rezistenta la insulina, similara diabetului,la
femeile non-diabtice si care dispare complet dupa nastere
Rol: faciliteaza transferul placentar, minimalizeaza utilizarea materna a
glucozei pentru necesitati metabolice
Scaderea rezistentei la insulina in ultimele luni ale unei sarcini normale cu 4570% spre deosebire de femeile neinsarcinate (mecanism incomplet inteles)
Deficit de insulina sau rezistenta materna la insuina anterioara glicemia
materna creste patologic= diabet gestational
Aparatul cardio-vascular
-variatii ale principalilor parametri cardiovasculari:
creste debitul sistolic
sensibil la pozitia gravidei: sensibilitatea se accentueaza o data cu
cresterea varstei gestationale
sarcina avansata: uter mare-> in decubit dorsal determina compresiune
pe VCI, scade intoarcerea venoasa-> scade umplerea cardiaca ->scade
debitul sistolic-> hipotensiune
creste frecventa cardiaca cu aprox. 15%
Scade rezistenta vasculara periferica
Scade tensiunea arteriala
Minim la 24-28 sapt
Reducerea mai mare pt TA diastolica
TA revine la val normale anterior sarcinii la 36 apt
Modificari anatomice-modificari ECG
Distributia fluxului sanguin
14
-lichidul extracelular
Scade osmolaritatea plasmatica
Retentie considerabila a apei in compartimesntul extravascular: edem
Actiune progesteron: femei negravide, edeme post-ovulatorii
-hemostaza in sarcina:
Stare de hipercoagulabilitate
Se presupune ca reducere pierderea de sange la nastere
Riscul de tromboembolism venos X 6 in sarcina si lehuzie, comparativ cu
femeile negravide
Cresc factorii de coagulare
Scade activitatea anticoagulanta
Creste activitatea fibrinolitica- creste turnoverul factorilor de coagulare
Aparatul renal
-modificari anatomice
-creste lungimea renala
-hidronefroza usoara
-dilatarea ureterelor (hidroureter)
-predispune la staza urinara infectii ascendente
-vezica urinara- polakiurie
-creste rata de filtrare glomerulara (secundar cresterii fluxului sanguin renal) cu cca
50% la sfarsitul T1, ramane relativ constanta pana la termen
-diureza si excretia de Na:
Influentate in T3 de pozitia materna
Creste X2 in decubit lateral
Colectarea urinei pe 12-24 h
-cresterea RFG determina:
Scaderea ureei si creatininei plasmatice (0.5-0.7mg/dl)
Neasociata cu cresterea reabsorbtiei tubulare: pierdere de Na; creste activitatea
SRAA compensator
Proteinurie: normal <300mg/24h
Modificari cutanate:
-pigmentare: areole mamare, linia mediana a abdomenului, vergeturi (asociate cu
valori mari ale estrogenilor, pe zone predispuse la intindere: sani, abdomen),
telangiectazii
-vasodilatatie tegumentara: parte a cresterii generalizate a fluxului sanguin in sarcina;
cu rol in termoreglare
-alterarea ciclului de crestere a parului:
95-85% in faza de crestere activa
La sfarsitul sarcinii, majoritatea foliculilor sunt supra-maturati: cadere a
parului accentuata postnatal
17
poate redestepta un focar stins, poate agrava o forma evolutiva, poate produce o
diseminare sau sa determian complicatii(hemoptizie, hemotorax). Prognosticul ovular
este bun, bacilul trecand foarte rar prin placenta.
26. Diabetul zaharat si sarcina
Definitia include o herogenitate de contexte fiziopatologice
DZ gestational = intoleranta la glucide dg prima data in cursul sarcinii
Frecventa = 2-7 %
Modificarile echilibrului glicemic in sarcina :
Cresterea hormonilor hipoglicemianti materni ( E, P, STH, HPL)
Cresterea secretiei de insulina
Un nou echilibru : hiperinsulinism (prin hipertrofia insulelor
Langerhans) , insulinorezistenta ( dupa 28 s) datorita HPL
Aceste doua fenomene determina modificarile metabolice din sarcina: in
primele 20 s -> fenomene anabolice ( stocare -> hipoglicemie ) , dupa 20
s- per catabolica ( sub actiunea HPL )
Glicozuria de sarcina : normal se elimina 350 mg/zi, datorita insuficientei
reabsorbtiei tubulare
Evolutia stadiala a DZ gestational :
Prediabet: anomalii bioch minime, ce nu pot fi detectate ( antecedente de DZ,
feti macrosomi, decese antepartum, obezitate)
DZ latent : teste alterate dupa administrare de cortizon
DZ chimic : modificari a curbei de hiperglicemie provocata
DZ clinic : cu semne clinice si manifestari paraclinice specifice
Clasificarea Dz din sarcina ( Whyte)
DZ gestational
Clasa A-> B,C (1-2), D ( 1-4), E, F,R; de la B in sus sunt insulinodependente
Influenta DZ asupra sarcinii
Complicatii ale tratamentului cu insulina= hipoglicemie
Complicatii gravidice : inf urinara, HTA, polihidramnios ( prin cresterea
diurezei fetale)
Complicatii fetale : avort ( 40 %), NP, malformatii ( 7-10 % ), macrosomia
fetala (prin macrosplahnie), hipotrofie, deces fetal
Complicatii la nastere : tulburari dinamica,
NN: macrosom, detresa respiratorie, hipoglicemie, hipocalcemie, pologlobulie,
mortalitate 10 15 %
Dg DZ gestational :
Antecedente
Glicemie dupa incarcare cu glucoza
Greutate, TA, functie renala
Pt fat : eco, RCF, profilul biofizic
Conduita :
25
Colecistita si litiaza biliaraDiagnostic: dureri colicative epigastrice sau hipocondrul drept cu iradieri in umar,
icter, febra
Tratament: antispastice, sedative, antibiotice, tratamentul chirurgical nu este indicat
in sarcina( rezervat cazurilor cu evolutie grava)
Ocluzia intestinala- poate fi data in sarcina de compresiunea, torsiunea sau
incarcerarea uterului gravid. Ocluzia apare de obicei in trimestru 2 de sarcina, la
termen sau imediat dupa nastere
Diagnostic la fel cu cel in afara sarcinii
Tratamentul este intotdeauna chirurgical si se instituie dupa reechilibrarea gravidei.
Este de multe ori necesara cezariana la sfarsitul sarcinii sau histerectomia.
29. Fibromul uterin si sarcina
Frecventa : 1 %
Prognosticul de evolutie a sarcinii -> bun; NP 25-35 %, prezentatii anormale,
PP, tulburari dinamica
In travaliu : tumora praevia,
In lehuzie : plac accreta, hipotonie, decolare incompleta, complicatii fibrom
(torsiune, tromboflebita, necrobioza septica prin ischemie, ruptura vaselor
peritumorale)
Dg diferential:
Sarc gemelara
Chisti ovarieni
Tratament : abstinenta chirurgicala
- tratament simptomastic
- tratamentul tromboflebitei
30. Cancerele genitale si sarcina
Se va face o sinteza a fiecarui tip de cancer genital...detaliate in subiectele urmatoare
31. Boli cu transmitere sexuala si sarcina
Sifilisul
Se manifesta asupra produsului de conceptie prin diferite leziuni care duc la : avort,
moarte in uter, nastere cu stigmatele luesului congenital.
Germenele se transmite la fat dupa lunile 4 5 de sarcina.
Diagnostic: aspecte clinice asemanatoare cu luesul din afara sarcinii, leziuni insa mai
intinse, ulceratii vulvare. Se fac investigatii serologice in caz de suspiciune( RBW,
VDRI)
Conduita: tratamentul instituit inainte de 18 sapt previne sifilisul congenital:
Penicilina V- tableta in prima zi, o tableta in a2a zi, si 2 tablete in ziua a3a. din a5a
zi se incepe moldamin(12 mil de unitati) apoi pauza 2 luni), apoi se reia Moldamin.
Prognostic : sarcina se poate intrerupei in trimestrul 1 sau mai tarziu. Nou nascutii pot
prezenta: pemfigus palmo-plantar, leziuni mucoase, coriza purulenta, hepatosplenomegalie, ascita.
27
- sarcina gemelara.
- prezentatii patologice.
- anomaliile placentatiei.
- polihidramniosul.
- afectarea directa a proprietatilor membranelor. Se stie ca elasticitatea membranelor
difera in functie de etapa sarcinii, astfel ca in cazul membranelor rupte prematur,
elasticitatea acestora este mai scazuta, pe cand elasticitatea acestora la termen este
mai mare. Infectia pe cale ascendenta este un alt factor ce modifica propritatea
membranelor, modifica rezistenta acestora prin edemul, fibroza si hialinizarea pe care
o produc, putand fi un factor trigger si pentru stimularea contractilitatii uterului
gravid. Toxinele bacteriene stimuleaza producerea de prostaglandine si
contractilitatea uterina, actionand asupra celulelor deciduale si asupra celulelor
miometriale. Proprietatile membranelor pot fi alterate si intrinsec prin deficit de
vitamina C, ducand la fragilitate ridicata a acestora.
Diagnostic
Din anamneza gravidei retinem faptul ca a existat un episod de scurgere cu caracter
apos la nivelul cailor genitale externe. In alte cazuri diagnosticul este evident in
prezenta hidroreei continue.
Examenul vaginal cu valve: prezenta lichidului amniotic la nivel vaginal, prezenta
sau nu a complicatiilor: procidenta membranelor sau a cordonului.
La examenul vaginal direct, prin mobilizarea prezentatiei se observa accentuarea
scurgerii lichidului amniotic.
In prezenta tuturor acestor simptome anamnestice sau semne clinice, diagnosticul de
ruptura prematura de membrane este evident.
Totusi, exista unele cazuri cand elementele clinice nu sunt suficiente sau nu pot pune
diagnosticul, iar in acest caz se recurge la o serie de metode paraclinice de diagnostic.
Dintre aceste metode paraclinice amintim:
- cercetarea pH-ului vaginal: normal acesta este acid. Lichidul amniotic antreneaza
alcalinizarea acestuia. Deci, prin folosirea diferitilor reactivi sau indicatori coloranti
se poate identifica aceasta schimbare. Acest test este ineficace daca ruptura
membranelor este veche, daca gravida a inceput tratamentul antibiotic in cadrul unei
infectii sau profilactic.
- testul cristalizarii pe lama: foarte bun atunci cand cantitatea de lichid amniotic este
mare si nu este contaminat. Lichidul amniotic uscat, cristalizeasa pe lama sub forma
unor arborizatii.
- testul de evaporare: colorarea in gri sau alb dupa etalarea pe lama 30 de secunde a
lichidului amniotic prelevat din col.
- dozarea histaminazei.
- studiul citologiei fetale: eficace dupa 32 de saptamani. Pe o lama se pune o picatura
de lichid amniotic, se usuca, se coloreaza cu sulfat albastru de Nil, dupa metoda
Zeiweng, se vizualizeaza la miroscop unde se evidentiaza celulele cutanate fetale care
raman colorate in orange.
36
Diagnosticul diferential
- incontienta urinara la efort (miros caracteristic).
- leucoree abundenta dar cu vascozitatea mica (aspectul este spumos, purulent).
- endometrita deciduala (scurgeri sero-sanguinolente intermitente).
- ruptura unei pungi amniocoriale (diagnostic dificil scurgerea lichidului amniotic
este unica si se opreste dupa golirea pungii.
46.Prognosticul si conduita in ruptura prematura a membranelor
Conduita profilactica- efectuarea corecta a consultatiei prenatale, respectarea igienei
sarcinii, tratarea infectiilor cervico-genitale, executarea cerclajului colului uterin,
profilaxia infectiei amniotice, studiul bacteriologic al l.a., evacuarea cavitatii uterine
in timp util, administrarea profilactica a antibioticelor.
Conduita curativa- spitalizarea, inainte de sapt 37 riscul fetal poate fi reprezentat de
infectie. Prevenirea infectiei amniotice, in cazul in care infectia amniotica manifesta
se administreaza antibiotice, de preferat ampicilina. In cazul in care este necesara o
prelungire a evolutiei sarcinii vor fi indicate : repaus, beta mimetice, progestative,
sedative, glucocorticoizi.
47.Sarcina gemelara - definiie, descriere, diagnostic
Sarcina gemelara este definita ca fiind sarcina in care, in cavitatea uterina, apar, se
dezvolta si cresc simultan doi feti. Sarcina gemelara prezinta caracter recesiv datorita
caracterului mono-ovular al ciclului. Datorita complicatiilor la care este supusa atat
mama, cat si fetii, sarcina gemelara este incadrata la sarcina cu risc obstetrical
crescut.
Frecventa: este de 1-1,5%, dar poate creste dupa fecundatia in vitro.
Clasificare
Diferentierea intre o sarcina monozigota si o sarcina dizigota se realizeaza dificil in
prima jumatate a sarcinii, examenul ecografic permite determinarea tipului amniotic
in a doua jumatate a sarcinii.
1. Monozigotica (uniovulara, monovitelina, uniplacentara)
Rezulta in urma scindarii unui ou in mai multe mase embrionare. Identici ca genotip
si fenotip, fetii au intodeauna acelasi sex si seamana perfect fizic.
Placenta este unica dar cu numeroase anastomoze, iar schimburile intre cei doi feti se
realizeaza in acelasi sens, ducand la crestere diferentiata a fetilor: unul prezinta
anasarca si hidramnios, iar celalalt oligoamnios si hipotrofie.
Sarcina monozigota se caracterizeaza prin:
- ou unic.
- placenta unica, prezenta anastomozelor vasculare.
- cavitate amniotica unica sau dubla.
- identitate fenotipica si genotipica.
- sindromul transfuzional.
- polihidramnios.
37
- malformatii.
2. Sarcina dizigota (biovulara, bivitelina)
Reprezinta un procent de 80% din sarcinile gemelare si rezulta din ovulatie multipla,
de obicei plurifocala. Principala caracteristica este prezenta unor invelisuri
trofoblastice diferite pentru fiecare ou. In cavitatea uterina se gasesc doua oua,
separate, cu placente distincte si circulatie independenta, fara anastomoze vasculare.
In acest mod, fetii au o dezvoltare egala din punct de vedere ponderal si al taliei,
putand avea acelasi sex sau nu.
Sarcina dizigota se caracterizeaza prin:
- oua net separate.
- lipsa anastomozelor vasculare.
- lichid amniotic normal.
- feti lipsiti de identitate fenotipica si genotipica.
- feti de acelasi sex sau nu.
Etiologie
Factorii implicati in sarcina gemelara sunt:
- varsta si paritatea: numarul de sarcini monozigotice creste usor cu varsta, numarul
sarcinilor dizigotice creste usor cu paritatea.
- rasa: nu influenteaza sarcinile monozigotice, dar frecventa sarcinilor dizigotice
variaza la diferite grupuri etnice.
- starea de nutritie precara determina o scadere a frecventei sarcinilor dizigotice.
- factorul genetic: sansele de a avea o sarcina gemelara cresc de trei ori daca in
familie au fost sarcini gemelare.
- tratamentul cu agenti stimulatori ai ovulatiei.
- zonele geografice: mai frecvente in tarile nordice.
Patogenie
In cazul sarcinilor dizigotice exista doua oua independente, iar sarcinile sunt
intotdeauna bicoriale si biamniotice, lipsite de anastomoze vasculare.
In cazul sarcinilor monocoriale-biamniotice se produc anastomoze vasculare in
aproximativ 90% din cazuri, in timp ce in sarcinile monocoriale-monamniotice,
frecventa malformatiilor este crescuta.
Diagnosticul clinic pozitiv
Anamneza: releva existenta in familie de gemeni, tratamentul parturientei cu
stimulatori ai ovulatiei, varsta gravidei peste 35 de ani, multiparitatea, fenomene de
disgravidie precoce in primele luni de sarcina, cresterea ponderala marcata,
perceperea miscarilor fetale, dispnee prin compresiunea diafragmului, edeme, varice
la nivelul membrelor inferioare inca din primul trimestru.
Manifestarile subiective reprezinta exacerbarea celor prezente la o sarcina unica.
Greata si varsaturile sunt mult mai accentuate in primul trimestrul de sarcina. Specific
sarcinilor gemelare este aparitia hipertensiunii induse gestational la varste mai mici
decat sarcinile unice, ducand uneori la evolutie rapida spre aparitia complicatiilor.
38
Ptialismul (hipersialoreea):
- nsoete frecvent vrsturile dar poate fi manifest i izolat.
- Apare dup spt a 6-a, de cele mai multe ori n forme minore (formele severe
se caracterizeaz prin salivare permanent pn la 1 l/24 h).
- Nu influeneaz starea general dar poate produce un discomfort psihologic.
- Evoluia sa se poate prelungi spre trimestrul III i chiar pn la termen.
- Dpdv patogenic, punctual de plecare este ovular, transmisia pe ci de
conducere la centri dezechilibrai (persoane cu labilitate psihic).
- Tratament dificil: atropin 0,5 mg de 4 ori pe zi, sedative.
Vrsturile:
- Se instaleaz n primele luni ale evoluiei sarcinii; de regul dispar n luna a 4a; n forma minor nu au semnificaie patologic.
- Forma simpl este frecvent.
Diagnostic- forma simpla:
Vrstur precedat de greuri;
Survin dimineaa sau cu ocazia meselor (pot fi induse de anumite mirosuri);
Au coninut mucos, bilios, alimentar (dup mese);
Caracteristici: apar imediat dup prize alimentelor, se produc fr efort, sunt
precedate sau nu de greuri; se pot nsoi de sialoree, palpitaii, apnee,
tahicardie, spasme.
Starea general nu se modific.
Diagnostic-forma grav:
Obinuit, apare dup o form simpl (se poate instala brusc)
Evolueaz n 2 faze:
a) Emetizant(de dominan funcional): vrsturi abundente i repetate,
ptialism accentuat, constipaie, scdere n greutate, durat variabil, se
poate remite sponta
b) Afectarea strii generale: intoleran alimentar, inaniie, tulburri
metabolice.
Diagnosticul pozitiv: uor de realizat; se urmresc: TA, puls, temperature, diureza,
numarul de vrsturi, greutatea.
Examene paraclinice: Hb sczut, Ht i VSH crescute, Cl, Na sczute, urea, K
crescute, hipoproteinemie, hipoglicemie, hiperbilirubinemie, probe hepatice alterate;
examenul de urin poate decela corpi cetonici, albuminurie, cilindrurie.
Diagnostic diferenial: se face cu vrsturile de cauz organic:
- Apendicita, gastrita, colecistita, intoxicaiile alimentare;
- Meningita, tumorile cerebrale;
- Pielonefrita, uremia;
- Sarcina molar, sarcina gemelar.
Patogenie:
- Teoria neuro-psihogen (reflex): hiperexcitabilitate simpatico, dezechilibre
42
49
Diazepam
Hidralazina
Diuretice (insuf cardiaca edem oligurie) -> furosemid, manitol
Hemiscuccinat de hidrocortizon (edem cerebral, stimularea
reactivitatii, protectie fata de infectii)
Antibiotice
Digitalice
Vitamine
Plasma sau hidrolizat de proteine, dextran, ser glucozat
Conduita obstetricala
Inducerea artificiala a contractiilor
Operatia cezariana in functie de raspunsul la tratamentul
medical(scaderea TA disparitia crizelor, relgarea diurezei)
Operatie executata sub anestezie generala
Transportul in unitati specializate dupa adiministrare de MgSO4
56. Diagnosticul pozitiv i tratamentul al apoplexiei utero-placentare
Apoplexia utero-placentar = stare patologic determinat de decolarea
accidental(parial sau total) a placentei inserate normal, n orice moment al
sarcinii (naintea naterii); abruptio placentae; hematom retroplacentar.
Factori de risc:
HTA matern (cronic sau indus de sarcin)- 50 % din cazuri; femeile cu
HTA cronic au risc de 9 ori mai mare dect cele normotensive.
Traumatismele materne n special accidentele auto dar i cderilemonitorizarea fetal trebuie efectuat 24 de ore dupa accident
Consumul de droguri mai ales cocaina, dar si alcoolul i tutunul.
Decompresiunea uterina brusca (dupa nasterea primului fat din gemelar,
polihidramnios)
Vrsta materna risc crescut pentru gravidele sub 20 de ani si peste 30 ani
Carentele alimentare: acid folic, vitamine, proteine
Cordon ombilical scurt
Antecedente de decolare prematur de placent
Afeciuni medicale asociate sarcinii care determina afectarea deciduei si a
vaselor uteroplacentare (diabet zaharat).
Clasificare:
Grad I: decolare de civa cm2, hematom de 30-40 ml, uter fr modificari
Grad II: decolare pn la 1/3 din suprafata placentei, hematom de 300-500 ml, uter
afectat n zona de decolare (200-300 ml snge nglobat n grosimea miometrului)
Grad III: decolarea depeste 1/3 din suprafata placentei, hematom mai mare de 1 l,
uter afectat pe suprafete ntinse (> 500 ml snge nglobat ntre fibrele miometriale
51
dilacerate).
Diagnostic clinic:
Forma uoar: dureri abdominale de intensitate redus, tonus uterin
usor crescut, starea fatului nemodificata;
Forma medie: debut brutal, dureri abd intense, anxietate, dispnee,
puls accelerat, TA, initial crescuta, apoi n scadere progresiva, tonus
uterin crescut pana la duritate lemnoasa, BCF alterate sau absente,
hemoragie extern.
Forma grava: dureri abd violente, stare sincopala, soc, paloare,
duritate lemnoasa, absenta contractilitatii, hemoragie externa redusa,
oligurie, hematurie, BCF absente.
Paraclinic: HLG, grup sanguin, Rh, electroliti, fct renala si hepatica, trombocite,
ecografia, monitorizare fetala clinica sau electronica (cardiotocografia), pH-ul
sanguin fetal;testul Kleihauer-Betke util pt cuantificarea transfuziei materno-fetale
pentru administrarea corecta a Ig anti D
Diagnostic diferential:
- Placenta praevia
- Vase praevia
- Ruptura uterina
- Nasterea prematura
- Corioamniotita
- Traumatisme cervicale si vaginale
- Peritonita de cauza apendiculara
- Ocluzia intestinala
- Pancreatita hemoragic
- Chist ovarian torsionat
- Pielonefita acuta
Conduita:
Reanimare hidro-electrolitica materna
Administrarea de corticoizi- reduce incidenta BMH i hemoragiile
periventriculare
Administrarea de oxitocin in formele usoare
Administrarea de Ig anti-D
Tratament n situaii special
Forme medii: fat viu, fat mort
Forme grave:
-tratam socului, coagulopatiei, atingerii organice multiple;
-operatie cezariana i in functie de leziunile uterine, histerectomie totala +/52
Prognostic:
Matern: in formele medii si grave este rezervat; mortalitatea atinge 5% i se produce
prin: anemie acuta grava, insuficiente renale acute si hepatice, IC.
Fetal: grav; mortalitate ridicata.
Prevenia primar
Portul correct al centurii de siguran de catre gravid
Renuntare la fumat, alcool
Regim alimentar adecvat
Tratam dependentei de cocaina
Preventia secundara:
Monitorizarea corecta a sarcinii si controlul correct al HTA, DZ
Conduit corecta in assist la nastere
Screening pentru trombofilie congenital sau dobndit
Orice suspiciune necesit spitalizare de urgent si monitorizare atenta maternofetal.
! HTA cel mai frecv fact predispozant, trebuie luata in considerare dupa 20 sapt de
gestatie, sngerarea in trim III cu dureri este asociata cu abruption placentae, iar cea
fara dureri cu placenta praevia.
57. Placenta praevia etiopatogenie, clasificare, diagnostic
Clasificare - in raport cu zona pe care o ocupa placenta pe segmentul inferior->
4 varietati:
1. Laterala marginea inferioara a placentei situata la distanta de orificiul intern
cervical
2. Marginala marginea placentei atinge orificiul intern al colului
3. Partial centrala acopera orificiul intern inaintea dilatatiei colului dar nu si
cand acesta se dilata
4. Totala sau centrala cand placenta ocupa complet orificiul intern al colului
chiar si in perioada de dilatatie a colului
Etiologie- factori favorizanti
53
Multiparitatea
Sarcina multipla -> intinderea masei placentare
Afectarea endometrului prin diverse procese patologice -> inflamatie,
hipoplazie fibroame submucoase de natura iatrogena
Antecedente de placenta praevia
Utere cicatriciale
Patogenie
2 aspecte :
patogenia implantarii anormale
Patogenia sangerarii
1. Implantarea anormala poate fi
Primitiva (istm -> perioada de placentatie)
Secundara migrarii plancentei constituite intr-o zona normal
topografic
2. Hemoragia
Decolarii placentei
In timpul sarcinii
Ritm de dezvoltare a segm inf este rapid si nu poate fi urmat de
placenta lipsita de elasticitate
In timpul travaliului
A alunecarii -> contractiile uterine din perioada de dilatatie a colului det pe
o parte tractiunea in sus a segm inf iar pe de alta parte propulsia prezentatiei
spre excavatie. Din acest joc de forte rezulta o alunecare si un clivaj,
decolarea placentei si consecutiv hemoragia
Tractiunea membranelor -> contractiile uterine det tractiunea placenteleor
praevia laterale si consecutiv decolarea lor de catre membranele
supradestinse si putin elastice. Se indica ruperea artificiala a membranelor
pentru oprirea hemoragiei. Hemoragia mai este intretinuta de fisuri produse
in peretele segmentului inferior prin disocitatia fibrelor musculare de catre
vilozitatile coriale care strabat o mucoasa insuficient irigata si patrund in
miometru care are o vascularizatie mai bogata. Hemoragie in pp materna cu
pierderi de sangeri fetal in cantitati mici.
in lehuzia imediata hemoragia este frecv dat:
Lipsa de retractie musc -> impiedica ligatura fiziologica a sinusurilor
venoase materne
Retentia de fragmente placentare
Aderente anormale ale placentei
Dilacerari secundare ale SI subtire
54
a. Materni -> bazin stramptat, cicatrici ale colului uterin, insertii vicioase
ale placentei la sarcinile ant, cicatrici uterine, multiparitatea si varsta,
uterul gravi, chiuretaje uterine multiple in antecedente.
b. Fetali -> prezentatii patologice , hidrocefalia, exces de volum total
60. Diagnosticul pozitiv si diferential al rupturii uterine
Tablou clinic
1. Perioada prodormala
Travaliul treneaza
Hiperkinezie si heipertonie uterina
Col uterin gros edematiat
Parturienta este anxioasa, agitata
2. Sindrom de preruptura uterina
Uter dur hiperton
Ascensionarea inelului de contractie
Tensionarea ligamentelor rotunde care se percep la palpare ca foua
cordoane dure, dureroase
Dureri intense
Disurie distensia vezii urinare
Modificare BCF
3. Ruptura uterina propriu-zisa
Durere brutala sincopala in lovitura de pumnal, paloare, tahicardie,
sincopa
Abdomen meteorizat dureros la palpare
Palparea a doua formatiuni disctincte -> uterul si fatul
BDF absente
EV hemoragie la niv organelor genit externe cu sange inchis la culoare
EVD(examinare vaginala digitala) -> traiectul rupturii segmentare daca s-a
propagat la col sau de la col
Rupturile incomplete aparute pe utere cicatriciale au o simptomatologie
particulara:
Simptomatologie saraca
Dureri variabile ca intensitate
Stare gen nealterata
Hemoragie minima
Etiologia rupturilor uterine pe un uter cicatricial
Sediul inciziei incizie transversala segmentara are prognostiv favorabil
spre deosebire de cea corporeala
Prezenta infectiei
Antecedente obstetricale
Insertia placentei
57
b.
c.
d.
e.
f.
citologie, titru E3, concentratie alfa fetoprot (cresc in trim2=malf tub neural)
Dozari hormonale
E3 in urina 24h repetat (activitatea UMPF in legatura cu SR feral, >20mg/24h
normal, <12mg supraveghere stricta) proba dinamica cu injectare DHEAS
E4, estrogen in metab caruia intervine doar fatul, normal la termen 1,5-2mg/24h
Dozare RIA a HPL functionalitatea placentei
*anomalii de ritm in perioadele de hipoxie din SF cr, ce necesita teste functionale:
Test la oxitocina prin adm piv sub control (bate campii) cardiotocografie, apare
bradicardie.
63.Suferina fetal n cursul naterii - cauze si diagnostic
Orice moment al primei perioade, mai ales dupa rupere mb, cel mai frecvent in
expulzie.
a. Contractiile uterine (hiperkinezie sau frecventa crescuta, hipertonie,
contractilitate normala pe suferinta anterioara) determina hipoxie in
spatiul intervilos si drenaj incomplet spre si dinspre acest spatiu
b. Orice distocie, mai ales dinamica, prelungind travaliul; travaliul lung
creste riscul de infectii
c. CO compresiuni, tractiuni hipoxigene
d. Prematur, hipotrof, postmatur
e. Pat materna insuf CR, anemii, sd vasculo-renale
f. Medicamente adm intempestiv (prost): oxitoxina iv necontrolat sau im
dau hiperkinezie, hipertonie; antispastice si analgezice in perioada I dau
depresia centrilor resp fetali; declansarea artificiala prin contractilitatea
uterina prelungita; interventii obst nerespectand indicatii si tehnici.
Dx clinic 1-modificarea culorii LA (verde=sf recenta, dar fara relevanta in prez
pelvina dupa debutul nasterii) 2- modificare BCF 3- midficarea miscarilor fetale
(tardiv convulsii)
Paraclinic amnioscopie, ritm cardiac fetal
- Bradicardii precoce de la inceputul contractiei la finalul ei = compresiuni
craniene, cu hipoxie localizata, mai ales in timpul angajarii
- Bradicardii tardive, dupa inceputul contractiei, hipoxie generalizata cu
hipercapnie prin insuf particulara, determina stim vagala si acidoza, apar prin
contractilitate anormala sau insuf placentara anterioara
- Bradicardii variabile prin compresiune variabila sau totala pe vasele cordonale
- Bradicardii prelungite pana la 10min, debut brutal si scaderii sub 100/min prin
scadere brusca debit uteroplacentar prin hiperkinezie sau hTA materna. Efect
Poseiro-compresiunea uterului pe vasele mari materne in decubit dorsal
- Bradicardii independente de contractii, scurte- influente extracadriace ale
stimulilor centrali pe nodul sinusal
pH sanguin capilar: perioada I 7,4 iar la finalul expulziei 7,3 7,2. Mai mic =acidoza.
Prelevare din pielea prezentatiei, daca mb sunt tupre si colul suficient dilatat
acidoza resp cu exces de CO2, labila si corectabila prin restabilirea schimburilor
maternofetale
acidoza metabolica cu exces ac lactic prin hipoxie grava/prelungita si sau acidoza
materna in travaliu prelungit. Rp/ bicarbonat
60
acidoza mixta
pronostic matern bun, depinde de etio SF; fetal SF in sine e nefavorabil, mai ales
acuta, in travaliu, pana la deces. Leziuni cerebro-meningeala cu deces in cateva ore;
SF cr da IUGR sau chiar moarte in utero. Prognostic tardiv poate fi rezervat.
64.Conduita n suferina fetal
Profilaxie in sarcina cu consultatie prenatala corecta si la timp. Pentru SF cr:
a. Examen clinic la 2 saptamani, eco tot la 2s, din sapt 28
b. Inregistrare ritm cardiac la 2s intre sapt 32-37 si saptamanal dupa
c. Dozari horm E3 si HPL
d. Amnioscopie, amniocenteza (ev maturitate, eventuala extragere inainte
de termen)
e. Probe terapeutice in disgravidii medii
f. Cezariana in placentra praevia, AUP (functie de caract hemoragii, gradul
atingerii fetale), incomp Rh cu titru Ac peste 1/32 peste 36 sapt
g. Declansare artificiala sau cezariana in supramaturata
Profilaxie in travaliu
a. Stabilire pronostic de nastere si cezariana daca px e nefavorabil
(disproportii evidente, prez transversa, pelvina sau deflectate cu
disproportii limita)
b. Dirijare trav si proba nastere (cardiotoco), nastere imediat terminata daca
bradi <100 depaseste 10min sub tratament sau pH <7,2
c. Med ocitocica, antispastica, analgezice cu discernamant
d. Manevre obstr indicate si executate corect
Curativa in sarcina
a. Repaus, tratament cauza, intrerupere sarcina in functie de maturitate
fetala (eval risc prematuritate-agravare suferinta)
Curativa in nastere
a. Decubit lateral stang pentru a preveni compresiune vase mare, hTA si pt
a creste debitul uteroplacentar
b. Oxigen, inhibare contractilitate excesiva
c. Piv cu glucoza 10% 30-40pic/min si vitamine (!?) discutabil cu subst
tampon ca bicarbonat (agraveaza acidoza resp), se prefera THAM in
acidoza materna
d. Asociere THAM salbutamol (salbutamol in ser glucozat 5% si tham,
250ml in 30min)
e. Terminare nastere prin forceps, extragere pelvine sau cezariana
f. Reanimare NN
65.Moartea intrauterina a produsului de concepie - definiie, etiologie,
clasificare i diagnostic
Definitie de nota 3: Moartea IU este moartea produsului de conceptie in cursul
sarcinii sau nasterii.
In functie de incidenta poate fi accidentala sau repetata (1 sau mai multe sarcini cu
miu)
Dupa moment sub 12s ou mort, intre 12s si degajare fat mort; antepartum sau
61
intrapartum. OMS ofera 3 grupe I per fetala precoce <20s, II intermediara 21-27s, III
tardiva 27s+
Criterii de viabilitate RO 28s/196 zile, 35cm, 1000g, separa moartea fetala tardiva de
avort.
Etiologie similara SF
a. Materni
i. HTA sarcina cu lez placentare sau acc acute (eclampsie, AUP)
ii. ITU
iii. HTA esentiala
iv. Inf cr sau ac (listeria, lues, toxopl, rujeoa, CMV)
v. Intox ac sau cr Pb, Hg, CO
vi. DZ clinic sau inaparent
vii. Anasarca fetoplacentara in incompatibilitatea Rh
viii. Sarcina supramaturata
b. Ovular
i. Fetali genetice (crs, gene letale, malf grave) s gemelara cu sd
transfuzional
ii. Anexe fetale placenta cu insuf, praevia, DPPNI, cordon cu
insertie velamentoasa, noduri, circulare, procidenta, LA cu
poli/oligohidramnios
Diagnostic <20s
Disparitia simptomelor de sarcina, secretie de colostru/lapte, disparitie angorjare
mamara, absenta concordantei volum uterin-durata amenoree (uter mai mic, moale,
necontractil). Paraclinic cu reactii de sarcina negative, titruri CPg, EST,HCS scazute,
testul ferigii in mucusul cervical pozitic, eco absenta ecourilor cardiace
Diagnostic>20s
fara simptome de sarcina, absenta perceperii miscarilor fetale, volum uterin mic,
balotare fetala neevidenta, poli fetali greu de identificat, uneori creptiatii ale oaselor
craniului. Paraclinic eco, ecg si fcg arata abs activitatii cordului; amnioscopie cu LA
putin, verde sau brun, E3 urinar <3-4mg/24h. Rx dislocare si incalecare oase
craniene, halou pericranian transparent (edem de maceratie) bule gazoase in corp
fetal (putrefactie), absenta ingestiei substantei de contrast.
Diagnostic etiologic simplu sau imposibil
66.Prognosticul matern i conduita n moartea intrauterin a produsului de
concepie
Pronostic matern in general bun, influentat negativ prin infectii (vezi timp de la
rupere mb la evacuare uter; oul mort e mediu de cultura bun pt anaerobi),
coagulopatie de consum 1-3% in retentii>2-3sapt, in raport cu varsta sarcinii si durata
retentiei (creste tromboplastina materna, din fatul macerat si placenta); psihoze
reactionale, anomalii la nasterea fatului (dinamica uterina slaba, dilatatie col
insuficienta, acolodare anormala a unei prezentatii deformate, frecv crescuta a
hemoragiilor in perioada III si lehuzia imediata).
Profilaxie detectare si combatere factori etiologici in consultatie prenatala corecta si
spitalizarea cazurilor cu risc
Curativa trim I chiuretaj sau evacuare prin aspiratie. trimII piv oxitocina si contrul
62
instrumental sub antibiotice; trim III 80% declanseaza spontan in primele 15 zile,
altfel declansam noi
c. Med estrogenizare si ocitocice oral sau piv, PG po, piv sau intraamnio
d. Sol salina hiperT 20%, 2L, uree, glucoza, sbst iodate inj in amnio
e. Mb rupte = antibiotice
f. Hemoragii tratare hipotonie sau retentie fragmente placentare
g. Inf severe histerectomie in bloc sau de hemostaza
67.Hemoragiile din lehuzia imediata - diagnostic, etiologie
Dx tulb de dinamica uter marit de vol, moale, fara glob de siguranta, sangerare
OGE cu sange rosu proaspat si cheaguri, EVV cu vagin ocupat de sange cheaguri,
exclude leziuni de parti moi
Etiologie, tulb de dinamica
a. Supradistensie uterina (macrosom, gemeni, multipla, polihidramnios) cu
dezagregarea filamentelor contractile
b. Mare multipare inlocuire miocite cu benzi de fibroza
c. Epuizare materna (travaliu prelungit sau f rapid hipoxie si acidoza
miometriala)
d. Ocitocice pt inductie sau sustinere in exces
e. Corioamniotita
f. Anestezie generala cu halogenati in exces, anestezie de conductie
(hipoperfuzie)
g. Anomalii uterine (fibromiom, cicatrici, malformatii)
h. Evacuare rapida (cezariana, forceps, marea extragere)
i. APP de hipotonie
Dx retentie de fragmente placentare sau mb nu formeaza globul de siguranta,
alterneaza perioade scurte de contractie si retractie cu perioade de accentuare in care
hemoragia creste semnificativ. Pt dx se examineaza integritatea placentei si mb.
Etiologie retentie
a. Aderente anormale ale vilozitatilor in cazul placentei accreta,
endometrite cr, scleroza endometru, sinechii, hipoplazie uterina
b. Insertie anormala placenta praevia
c. Exces de volum placentar
d. Lobi aberanti sau placenta succenturiata
e. Manevre intempestive de delivrare in per III
f. Hipocontractilitate uterina
Dx leziuni de canal moale obstretical inspectie OGE pentru leziuni de suprafata,
examen cu valve pt vagin si col;
Rupturi grad I comisura vulvara post, teg perineale, mucoasa perineala
Grad II teg perineale, mucoasa vag, aponevroza perineala superg, plan musc, nucleu
perineu
Grad III se extind cranial spre unul/ambii pereti vaginali laterali, lez triunghiulara
neregulata, cu teg perineala, mc vag, corp perineal, sfincter anal
Grad IV III+mucoasa rectala cu exteriorizare rect, uneori uretra (hemo++)
Etio matern cu tesuturi hipoplazice, cicatriciale, rigide, infiltrative; fetal macrosom,
prez deflectata sau craniana rotita post, pelvina la extragerea capului; obstreticale
63
- anorexia mentala
Colposcopia :
Analizeaza CD anormale , fiind evaluate aspectul retelei
vasculare, calibrul vaselor, zona de jonctiune, conturul leziunii
Leziuni patologice = leucoplazie , baza, mozaic
Nu vizualizeaza endocolul
Biopsia :
Dg definitiv, tintita colposcopic, in leziune, la limita , in 4 cadrane
Alte metode :
HPV screening
Determinarea imuno histochimica a pr nucleare Ki-67 si P-63
Sistemul Bethesda ( 1998) e un frotiu descriptiv ( frotiu
inflamator, proces de reparatie, anomalii a celulelor epiteliale de
grad jos sau inalt)
STADIALIZARE
Clasificarea TNM ( Figo 1994 )
Stad 0 = CIN = cc in situ ( preinvaziv -> lez nu depaseste MB )
Stad 1 A = cc microinvaziv ( profunzime max 5 mm, extensie
max 7 mm )
AI = invazie maxima a stromei de 3 mm, si 7 mm suprafata
AII = invazie stroma intre 3-5 mm, 7 mm suprafata
Stad 1 B = lez limitata la col
BI = pana in 4 cm
BII - peste 4 cm
Stad 2
2A = invazia 1/3 sup vagin
2B = invazie parametre
Stad 3
77
Anatomie patologica
- Numar
- Volum (variabil cu graviditatea, menopauza)
- Localizare : corp , istm, col
- Topografie : subseros, intramural, submucos sesil, pediculate
- Macroscopic microscopic (cel musc netede grupate in fascicule
vartejuri si o pseudocapsula )
- Modificari - miometrice hipetrofie
- endometrice hiperplazie ( simpla complexa
cu/fara atipii )
- cav uterina deformata
- anexe ovare chistice, salpingita catarala
- mastoze
86. Fibromul uterin - diagnostic clinic pozitiv, paraclinic si diferential
Diagn. + clinic - 10% asimptomatice
- Hemoragia : necroza metroragie polimenoree , mai accentuat in
premenopauza
- RIS
- Urografia, RMN
Diagn. diferential:
- Sarcina
- metrite, anexite, chist ovarian, SEU
87. Fibromul uterin - evolutie, complicatii
Evolutia : lenta -> moment critic : 40-50 ani , la climax involueaza
Complicatii :
- Hemoragia -> anemie
-
gangrena, peritonita.
Dg. dif: hemoperitoneu, ocl int, peritonita, apend acuta.
2. Compresiunea
Poate det tulb dig pana la ocl int sau urinara.
3. Ruptura
Compl rara, urmare a torsiunii, hemorag intrachistice sau traumatismului. Compl
poate evolua, conducand la aderente.
4. Hemoragia
Poate fi intrachistica sau cu revarsat peritoneal, secundara torsiunii, traumatismelor
sau punctiei.
Smn clinice: crestere in vol tumoral, consist dura, tabloul hem int. Pt. diagn poz este
utila si punct in fundul de sac Douglas.
5. Infectia
Compl rara, cel mai frecv calea hematogena, de obicei punct de plecare intestinul.
Tablou clinic: febra, frison, durere vie, aparare musc, formatiune parauterina f
dureroasa inconj de o zoa de impastare.
6. Edemul acut
Se int mai frecv in paralel cu tum solide (fibroame), se remarca cresterea rapida in
vol a tumorii.
7. Transformarea maligna
94.Cancerul de ovar - diagnostic clinic pozitiv i diferenial
Diagnosticul precoce este greu de realizat. In momentul diagnosticului aprox. 60%
din cazuri sunt in stadiul III sau IV. Cancerul ovarian este cea mai putin simptomatica
neoplazie pana la interesarea altor organe.
Examenul clinic ramane principal metoda de depistare. Se tine cont de:
posibilitatea prezentei acestei afectiuni la o femeie de peste 40 de ani cu
simptomatologie nespecifica in care predomina acuzele digestive
recunoasterea factorilor de risc: varsta (frecventa creste peste 60 ani), status
marital (risc de 3 ori mai crescut la femei necasatorite), paritatea (risc crescut
la nulipare), istoric familial, administrare prelungita de estrogeni, interventii pe
uter sau anexe in antecedente, HTA, obezitate
recunoasterea si evaluarea cat mai exacta a oricarei formatiuni tumorale
pelvine, mai ales a formatiunilor cu mobilitate redusa, neregulate, bilaterale, cu
consistenta inegala, ascita, hepatomegalia, pleurezia, tulburari de tranzit;
Simptome locale si generale initiale: distensie abdominala, dureri in etajul inf
abdominal, formatiune pelvina descoperita la un examen de rutina, formatiune
abdominala, sangerari vaginale, tulburari vezicale, greturi varsaturi, scadere
ponderala, dispnee sau dureri toracice.
Examenul clinic permite doar un diagnostic prezumtiv. Se continua cu
laparoscopie cu preluare de biopsie, aspirarea lichidului de ascita sau lavaj
85
Diagnostic diferential
Tumori gastrice maligne
Tumori anexiale
Anovulatia
Apendicita acuta
Ascita
Tumori benigne ale corpului uterin
Distensie vezicala/ retentive urinara
Cancer ovarian borderline
Cervicita
Cancer colon/ cancer pancreatic
Adeziuni omentale
Sarcina ectopica
Endometrioza
Remaniente embrionare
Hidro/piosalpinx
Chist ovarian
Torsiune de ovar
Chist peritoneal/ Masa retroperitoneala
Fibrom uterin
Leiomiom uterin
86
Etiopatogenie :
Sunt leziuni dependente hormonal ( bilateralitate, raspunsul la tr endocrin,
relatia cu menopauza )
In secretiile chistice sunt cant mari de h steroizi
E un hiperE ( cresterea sensibilitatii la E prin cresterea concentratiei ER )
Implicatia metilxantinelor ( grup de alcaloizi din care face parte si cafeina )
care creste AMPc -> creste proliferarea epiteliala
Chisti cu semnificatie patologica sunt cei peste 5 mmm
Clinic :
Femei 35-45 ani
Dureri premenstruale
Palpare -> chisti + ggl inflamati
- in 1/3 secretii mamelonare
Paraclinic :
Ex citologice ( punctie ac fin )
Ex biochimice , , Ig G, Ig A
Ex Rx
Eco = cea mai eficienta
Biopsia
Tratament :
Medical nehormonal : dieta , antalgice, sedative , diuretice, antinflam,
vitamine
Hormonal : CO, PS ( dau cresterea G ), agonisti GnRH, anti E =
Tamoxifen ( 10 mg zi, z 5-25 ) asoc cu PS
Chirurgical : - exereza
- mastectomie partiala
Fibroadenom 2-3 % din femei cu incidenta max sub 30 ani
Clinic : - 2-4 cm
- In 20% - multimple
- Dupa menopauza regreseaza
Diagnostic : - punctie cu ac fin = 86 %
- eco
- mamografia
- biopsia
Tratament chirurgical
Tumora filoida este o tumora fibro-epiteliala benigna recidivanta
0,5-5 % din tumorile sanului
Incidenta max 40-50 ani
E cea mai frecv in menopauza
Anatomo-clinic -mimeaza un cancer : dura, fixa, boselata, limite imprecise
Mamografic : opacitate densa cu calcificari
Eco : idem
89
- avort tubar
- ruperea trompei
- Complicatii hematosalpinx
- hematocel supurat
- inundatie peritoneala
- clinic, echo, hCG
- Complicatii tardive moartea fatului
- ruptura chistului fetal
- infectia
101.Sarcina extrauterin tubar necomplicat
94
Diagnostic clinic
Clasica triada simptomatica : durere, metroragie, masa latero-uterina apare in aprox
45% din cazuri. Absenta menstruatiei este uneori neta, alteori de doar cateva zile
insotita sau nu de simptome neurovegetative de sarcina.
Durerea pelvina se manifesta de la senzatia de apasare pana la colica sau durere
paroxistica insotita de lipotimii, durerea poate iradia spre lombe, coapse, epigastru,
umar.
Metroragiile apar dupa o perioada de amenoree (care poate lipsi), au aspect inchis la
culoare, sunt in cantitati reduse si neregulate.
Palparea abdomenului poate decela o zona sensibila in una din fosele iliace.
Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominala poate releva uter usor
marit de volum, col nemodificat iar semnul capital este perceperea unei formatiuni
latero-uterine, la inceput de volum redus, greu de identificat, formatiunea este
dureroasa, santul de delimitare de uter este inconstant, fund de sac Douglas
nedureros.
Diagnostic diferential
Avort spontan
Anexita
Distrofii chistice ovariene
Sarcina angulara
Apendicita
Fibrom uterin pediculate, latero-uterin complicat
Paraclinic
Testul de sarcina pozitiv (negativitatea nu exclude diagnosticul), testarea RIA a
subunitatii beta a hCG-ului.
Ecografie : transabdominala dupa 7 sapt
Sonografia transvaginala si abdominala
Celioscopia
Chiuretaj uterin cu extragere de tesut endometrial
Conduita
Medicala
- Methotrexat inhiba ac. folic , ideal sub 6 s ( masa SEU sub 3,5 cm)
- MTX sistemic ( 1mg/kg corp) si local (injectare in sac)
- Progestativ local (percelioscopic)
Celioscopic salpingectomia
Chirurgical salpingectomia totala , anexectomia
95
- salpingotomia
- rezectii segmentare
- reimplantari
Tratament chirurgical:
se aplic n cazul insuccesului tratamentului conservativ;
se urmrete corectarea unghiului uretrovezical posterior prin fixarea colului
vezical n poziie fiziologic, ntrindu-se structurile musculofaciale de la
nivelul jonciunii uretrovezicale.
sunt 3 ci de abordare: vaginal (uretroplastia i colporafia posterioar),
abdominal
(cistouretropexia
Marshall-Marchetti),
combinat
(abdominovaginal).
grad III: prolaps total: uterul este exteriorizat permanent sau se exteriorizeaz
n ntregime n ortostatism sau la efort, mpreun cu pereii vaginali, vezica
i/sau rectul.
! prolapsul uterin este ntotdeauna nsoit de prolaps vaginal, ns prolapsul vaginal
nu este n mod obligatoriu nsoit de prolaps uterin.
Diagnostic: - 2 etape:
1. Explorari initiale: - obiective: ejaculatul(mod de producere); depunere adecvata
in tractul genital feminin; capacitatea de a penetra mucusul cervical
- realizarea: istoric; ex fizic; test postcoital patrundere
migrare supravietuire a spermatozoizilor
2. Investigati extensive: factor endocrin, spermograma, volumul ejaculatului,
conc/dens motilitatea morfologia spermetozoizilor, leucocite, biochimie,
seminografia(echo cu subst de contrast) , biopsie, SPA (sperm penetration
assay)
Tratament:
- Terapia rebound cu testosteron inhiba secr hipofizara de FSH
- HCG -36% cresterea prod de spermatozoizi
- Clomifen citrat si tamoxifen - antiestrogeni
- Testolactona - prev conversia testo - > estradiol
- Mesterolone andogen sintetic
118. Sterilitatea de cauza cervical i uterin - diagnostic i tratament:
Diagnostic:
Cauza cervicala ex clinic general; ex vaginal cu valve(aspect exocol, formatiuni,
scurgeri, cicatrici), frotiu citologic, ex glerei, testul de penetrare in vivo ->
agenezii/hipoplazii; septuri; inflamatii(cervicita); fibrom ; sinechii; modif
imunologice ale glerei
Cauza uterina anamneza, ex clinic, ex local, histerosalpingografia, echo, biopsia de
endometru, histeroscopia -> anomalii de forma si volum; hipoplazii, fibroame;
sinechii; polipi; permeabilitatea tubara.
Tratament:
Cervicala trat infectiilor(chlamidia,neisseria,gardnerella,micoplasme); refacerea
calitatii glerei adm gonadotrofine; chir septuri, sinechii, stenoze; tehinici de
inseminare artificiala
Uterina chir(histeroscopic, dilatatie, chiuretaj) corectarea malformatiilor,
sinechiilor, fibroame; - med: trat hormonal (local), antibiotice.
119. Sterilitatea de cauza tubar - diagnostic i tratament:
Dg: antecedente(infectii,avorturi,nasteri complicate cu inf, manevre intrauterine,
intreventii chir,contraceptie intrauterina); ex clinic; paraclinic(insuflarea utero tubara
kimografica- co2, histerosalpingografia, celioscopia, test speek- instilare intrauterina
cu ser fiz+fenilsulsoftaleina-> coloratia urinii, alcalinizate anterior, in roz-rosu,
salpingoscopia - fibroscop)
Trat: - med (general/local) corticoizi, fenilbutazona, alfa chimiotripsina, danazol,
irigatii vaginale, instilatii uterotubare cu hidrocortizon, antib, fermenti litici,
novocaina; - chir: salpingoliza, codonoliza, salpingostomia, anastomoze tubo uterine,
111
114