factori cu risc matern

(ce pun in pericol viata mamei),

factori cu risc fetali

(care pericliteaza fatul)

factori cu risc materno-fetal (cu

repercusiuni atat asupra mamei cat si a fatului).

Risc minor cuprinde factori ce tin de : constitutia biologica a gravidei, factori psiho-sociali, educationali si economici;
Risc mediu reprezentat de: antecedente obstetricale si medicale factori fetali si anexiali; Risc sever riscul pur medical dat de: patologia asociata sarcinii patologia indusa de sarcina.

I. Circumstante psiho-sociale
II. Factori generali III. Antecedente ginecologico-obstetricale IV. Boli preexistente sarcinii V. Intoxicatiile VI. Patologia indusa de sarcina VII. Factorii intranatali

Sarcina nedorita

dezinteres fata de sarcina nu apeleaza la asistenta medicala uneori nici pentru nastere intr-o unitate spitaliceasc ceea ce poate duce la accidente atat in timpul sarcinii, cat si la nastere.

Factori socio-economici
precum:
familia dezorganizata, climatul neprielnic, venitul redus alimentatia deficitara

- fac sarcina sa fie nedorita si pot fi inlaturati prin masuri generale de crestere a nivelului de trai si a veniturilor.

Domiciliul femeii in zone geografice greu accesibile, fara posibilitati de anunt

telefonic, de transport de urgenta reprezinta elemente de risc prin desfasurarea nasterii la domiciliu.

Nerespectarea prevederilor legislatiei de ocrotire a femeii gravide la locul de munca.

munca obositoare, ortostatismul prelungit, turele de noapte, ridicarea de greutati in timpul activitatii, nerespectarea concediului prenatal -sunt factori favorizanti ai declansarii travaliului abortiv sau nasterii premature.

Cuprinde factori ce se refera la date generale ale gravidei si la date care tin de constitutia ei biologica.

Varsta sub 20 de ani sau peste 30 de ani. Paritatea. -posibilitatii aparitiei unor distocii in cursul travaliului Infantilism genital; Volum cardiac redus; Talia sub 155 cm - bazinelor proportional stramtate si infantilismului genital

Greutatea. - deficitul si excesul ponderal

Izoimunizarea Rh sau de grup ABO Boli autoimune

Aceste elemente pot avea un caracter decizional in abordarea nasterii.

uterul cicatricial, in special dupa operatia cezariana corporeala sau cu evolutie septica (risc de ruptura uterina) operatiile plastice pe sfera genitala (prolaps, fistule, malformatii, chirurgia sterilitatii) sau pe rect- impun rezolvarea nasterii prin operatie cazariana intreruperea intempestiva a cursului sarcinii prin avort spontan si nastere prematura risc datorita cresterii incidentei acesteia cu fiecare repetare a sarcinii.

nasteri ce au evoluat cu distocii mecanice sau de dinamica, hemoragii in delivrenta,

forceps, vidextractie, versiune interna cu mare extractie,

nasteri prin manevre obstetricale

malformatii sau tumori genitale (in special fibrom); sterilitate involuntara tratata; sarcini cu complicatii (hemoragii, infectii, toxemii) sau o sarcina la mai putin de un an de la
ultima nastere;

lahuzie cu sindrom infectios sau flebita;

Din partea generatiei progene: nascuti morti, decedati in perioada

neonatala precoce, malformatii, hipotrofie fetala, macrosomie, copii cu handicapuri.

Cardiopatii; Boala hipertensiva;

Anemii;
Tulburari endocrino-metabolice

Boli infectioase, - rubeola, - herpes, -toxoplasmoza, - listerioza, -hepatita, - boala cu incluzii citomegalice;

-obezitate, -prediabet, -diabet, -hiperparatiroidism, -hipo- sau hipertiroidism;

Hepatita cronica;

Infectii cronice -tuberculoza, -sifilis, -SIDA;

Afectiuni ortopedice: -cifoscolioza, -schiopatare.

Pneumopatii; Nefropatii;

Intoxicatia cronica, precum: - alcoolismul, - tabagismul, - dependenta de medicamente si droguri, - hidrargirismul, - saturnismul -confera , caracter de risc obstetrical oricarei sarcini aparute pe un astfel de teren.

Element de risc prin complicarea evolutiei sarcinii sau

nasterii.

Distocii osoase; Distocii de prezentatie (inclusiv prezentatia pelviana); Cresterea anormala in greutate, peste 20 fata de greutatea initiala sau cresterea nesemnificativa a greutatii; Tripiedul disgravidiei tardive; Infectii vaginale, urinare, cutanate; Cresterea anormala a volumului uterului (gemelaritate, hidramnios, oligoamnios);

Hemoragii dupa a 20-a saptamana a sarcinii;

Insuficienta cervicala; Fals travaliu; Interventii chirurgicale; Incompatibilitatea de grup sau de Rh; Boli aparute in cursul sarcinii; Teste de evaluare a starii fatului cu valori deficitare (dozari hormonale, amnioscopie, amniocenteza, velocimetria Doppler); Durata sarcinii (pre- sau suprapurtata).

1.

Hemoragie recenta (placenta praevia, decolare prematura de placenta);

Ruptura de membrane de peste 6 ore, fara declansarea contractilitatii uterine; Procidenta de cordon; Travalii de peste 12 ore la multipare si peste 24 de ore la primipare; Suferinta fetala suspicionata clinic sau confirmata paraclinic; Moartea intrauterina a fatului.

2.

3. 4.

5. 6.

Antecedente obstetricale:
1. Vrsta <16=1 1635 = 0 >35 = 2 2. Paritate 0=1 1 4=0 >5 = 2 3. Dou sau mai multe avorturi sau tratament pentru sterilitate = 1 4. Sngerare post partum sau extracie manual de placent =1

Condiii medicale sau chirurgicale asociate

1. Operaii ginecologice = 1 2. Boli renale cronice = 1 3. Diabet gestaional A = 1 Diabet clasa B sau mai mare = 3 4. Boli cardiace = 3 5. Alte boli medicale semnificative = de la 1 la 3 dup severitate

Condiii medicale sau chirurgicale asociate

1. 2. 3. 4. Operaii ginecologice = 1 Boli renale cronice = 1 Diabet gestaional A = 1 Diabet clasa B sau mai mare = 3 Boli cardiace = 3 Alte boli medicale semnificative = de la 1 la 3 dup severitate

5. 6.

5. Copil >4000g=l < 2500 g = 1

6. Toxemie sau HTA = 2 7. Operaie cezarian = 2 8. Travaliu anormal sau dificil = 2

INTERPRETARE Risc mic: 0-2

Risc crescut: 3-6

Risc sever: peste 7.

Element de depistare si dispensarizare a sarcinii cu risc obstetrical crescut

reducerea riscului obstetrical matern si fetal mentinerea femeii gravide in cea mai buna stare de sanatate recunoasterea precoce a patologiei anomaliilor si complicatiilor ce pot surveni in cursul sarcinii nasterea la termen a unui fat eutrofic, fara nici un handicap pregatirea psihoprofilactica a gravidei in vederea inlaturarii fricii de sarcina si nastere; reintegrarea in societate a femeii dupa terminarea perioadei puerperale intro perfecta stare de sanatate, apta de munca si de o noua procreatie.

Continutul primei consultatii prenatale are ca obiective:

verificarea diagnosticului de sarcina si a starii aparatului ganital; stabilirea bilantului starii de sanatate generale a femeii gravide;

cunoasterea conditiilor familiale si de munca ale gravidei;

selectarea cazurilor (sarcina fiziologica sau sarcina cu risc obstetrical crescut).

Date personale:

domiciliu,

date despre sot.

varsta starea civila -influenta asupra dorintei femeii de procreere, la fel ca si nivelul socio-economic al acesteia. aspectele legate de profesie si locul de munca - factori de risc ce pot fi inlaturati sau diminuati pe parcursul gestatiei.

boli genetice, atat la ea, la sot, precum si la ambele familii gemelaritate, malformatii si

o serie de boli cu predispozitie

-

familiala, cum ar fi: diabetul, obezitatea, cardiopatiile, HTA, flebitele, maladiile vasculo-renale, boli psihice, existenta in familie a unor bolnavi de TBC, sifilis, HIV, boli cu potential infectant.

pubertate, menarha, caracterul ciclului menstrual (ritmicitate, flux, dureri), importante in aprecierea varstei gestationale a sarcinii.

rubeola, toxoplasmoza, nefropatiile, infectiile urinare, HTA, obezitatea, boala varicoasa, bolile endocrine, HIV, TBC, epilepsia.

-alcoolism cronic,
-tabagism, -droguri, - narcotice -consum de cafea.

numarul de nasteri anterioare, felul in care a decurs nasterea (naturala, prin operatie cezariana sau manevre obstetricale), greutatea fetilor la nastere, starea actuala a fetilor, modul in care a decurs lehuzia si modul de alimentatie al nounascutului

eventualele avorturi spontane (numarul acestora, varsta gestationala la care au avut loc), avorturi provocate,
nasteri premature (numarul, varsta gestationala la care au avut loc), sarcina cu termen depasit (mai ales in cazurile de accidente fetale la nastere),

feti morti antepartum,

malformatii fetale.

disgravidie de prim trimestru,

HTA indusa de sarcina, preeclamsie, eclampsie, placenta praevia, dezlipire prematura de placenta normal inserata, prezentatie pelviana, asezare transversa.

daca femeia a avut o sterilitate primara sau secundara tratata medicamentos sau chirurgical, sau
daca sarcina a fost obtinuta in urma FIV cu embriotransfer sau in urma unei inseminari. eventualele interventii chirurgicale pe sfera ginecologica in urma caruia rezulta un uter cicatricial (operatie de corectare a unei malformatii congenitale uterine, miomectomie, miometrectomie), precum si la nivelul colului uterin si perineului.

depistarea unei patologii existente in momentul examinarii gravidei, ce ar putea duce la o crestere a riscului.
apreciere asupra tipului constitutional al femeii si eventualele stigmate ale aparatului locomotor; starea de nutritie consemnand greutatea si talia,

Important de consemnat este greutatea femeii anterioara sarcinii, edificatoare fiind curba ponderala de la o consultatie prenatala la alta.

O eventuala crestere ponderala mai mare decat normal impune la cercetarea altor semne corelatoare: edeme, TA, albuminurie, glicemie, metabolism bazal.

consemnarea datei primei zi a ultimei menstruatii, stabilirea varstei gestationale

precizarea datei probabile a nasterii.

inspectia regiunii vulvare si examenul cu valve a colului si vaginului, cu care ocazie se va preleva din secretia vaginului pentru examenul citobacteriologic

Examenul digital (tuseul vaginal) stabileste

marimea, forma si consistenta uterului, starea colului si a anexelor,

configuratia bazinului si a partilor moi ale filierei pelvi-genitale, precum si a celorlalte semne clinice ale sarcinii,

prolapsul genital, anomalii ale vaginului sau vulvei care deformeaza canalul de nastere

vicii ale bazinului osos prin identificarea dupa Pernolt: -la nivelul stramtorii superioare micsorarea diametrului util prin atingerea promontoriului; -la nivelul stramtorii mijlocii depistarea unor proeminente la nivelul spinelor sciatice, a liniilor nenumite si sacrul plat;

tumori cervicale sau cicatrici ale colului uterin, o insuficienta cervicoistmica;

malformatii congenitale ale uterului;

cancer al colului uterin;

tumori anexiale (chiste cu diametrul peste 5 cm);

-la nivelul stramtorii inferioare diametrul biischiatic sub 8,5 cm si un unghi subpubian ingust, sub 900.

determinarea grupului sangvin si a Rh-ului. in caz ca gravida are Rh-ul negativ, este obligatorie determinarea Rh-ului si la sot pentru investigarea posibilitatii de izoimunizare. repetarea dozarii aglutininelor anti-D in cursul sarcinii este o regula, facandu-se la sfarsitul primului trimestru de sarcina (12 saptamani).
in cazul prezentei anticorpilor la 12 saptamani de gestatie se practica o monitorizare a starii intrauterine a fatului si o urmarire in dinamica a titrului de anticorpi la 4 saptamani sau mai putin de 4 saptamani la nevoie.

in caz de anticorpi absenti, repetarea dozarii anticorpilor se face la 2836 saptamani de amenoree (la 28 saptamani de amenoree se administreaza o doza de 300 g de imunoglobulina specifica anti-D.
in cazul absentei anticorpilor anti-D in sangele matern, dupa nastere -administrarea unei doze de imunoglobulina specifica antiD in primele 72 de ore dupa nastere.

in cazul prezentei anticorpilor la 2836 de saptamani de gestatie, -un titru mai mic de 1/8 este considerat benign, - un titru mai mare de 1/8 se repeta dozarea si se practica urmarirea atenta a starii fatului, iar la -un titru mai mare de 1/64 se considera produsa o afectare fetala, conduita terapeutica fiind in functie de vrsta sarcinii.

cresterea constanta a titrului de anticorpi indica o suferinta fetala, necesitand o conduita terapeutica,
o scadere a acestuia indica un transfer masiv de anticorpi in circulatia fetala cu fixarea acestora pe eritrocitele fetale, fiind un semnal de alarma cand sarcina este mai avansata, ceea ce impune luarea unei conduite terapeutice determinarea reticulocitelor (test Condi-Iacobescu) poate semnala precoce aparitia unei izoimunizari.

hemoglobinei, VN 12-13 g
hematocritului, VN 37- 42

eritrocite
leucocite si a formulei leucocitare.
Aceste investigatii se efectueaza la prima consultatie prenatala in primul trimestru de sarcina si se repeta in trimestrele doi si trei, la 28 si 37 de saptamani de gestatie.

hemoglobinei sub 11 g si a unui hematocrit sub 33 defineste starea de anemie.

Aceasta poate avea urmatoarele forme: anemie usoara (Hb = 10-11 g); anemie moderata (Hb = 8-10 g); anemie severa (Hb < 8 g). In cazul ultimei forme, investigatia hematologica trebuie completata cu teste specifice cum ar fi: frotiu sange periferic, sideremie (scade sub 30 mg/ml), feritina serica scade de la 100 60 mg/ml la 16-20 mg/ml, coeficientul de saturatie al transferinei (creste peste 350-400 mg/ml), CHEM scade sub 28, reticulocitele scad sub 0,5-1.

Reactia Bordet-Wasserman sau alte reactii serologice (VDRL) este de asemenea obligatorie la luarea in evidenta si repetarea lor la 28 de saptamani de gestatie in vederea depistarii sifilisului.
determinarea glicemiei in vederea depistarii diabetului zaharat sau gestational. O valoare mai crescuta a acesteia, glicozuria sau un istoric familial de diabet, impune efectuarea testului de toleranta la glucoza. Repetarea acestuia se face la 28 de saptamani de gestatie.

Pentru aprecierea functiei renale se efectueaza dozarea ureei, creatininei acidului uric, - acesta din urma constituind si un criteriu de selectie al gravidei cu potential de a dezvolta HTA indusa de sarcina in ultimul trimestru de gestatie.

Examenul sumar de urina in vederea decelarii unei eventuale proteinurii sau a glucozuriei. Aparitia de leucocite si flora microbiana in sedimentul urinar obliga la efectuarea unei uroculturi cu identificare de germeni si antibiograma in vederea depistarii unei infectii urinare sau a unei bacteriurii asimptomatice. Examenul bacteriologic al secretiei vaginale

efectuarea testelor serologice pentru bolile infectioase sindromul TORCH

Efectuarea acestuia devine obligatorie la gravidele cu esecuri obstetricale in antecedente care au nascut feti malformati sau au avut avorturi spontane.

Sindromul TORCH cuprinde 1. toxoplasmoza (T), 2. rubeola (R),

3. cytomegalovirus (C), 4. herpes simplex (H) si

5. altele (Others)

Dozarea alfa-fetoproteinei fetale pana la varsta de 12 saptamani de gestatie se recomanda a fi efectuata la gravidele la care se suspicioneaza o malformatie de tub neural al produsului de conceptie.
Un examen ecografic pentru aprecierea varstei gestationale si pentru descoperirea precoce a unor malformatii.

Concluzionarea primului consult prenatal de luare in evidenta a gravidei se face prin: calcularea scorului de risc Coopland si a coeficientului de risc de nastere prematura Papiernik.

Existenta unui coeficient de risc al nasterii premature cuprins intre 5-10 ce corespunde unui potential de nastere prematura sau a unui coeficient mai mare decat 10, corespunzator unui risc sigur de nastere prematura, obliga la considerarea acestei gravide ca si gravida cu risc obstetrical crescut si la o dispensarizare a acesteia ca atare

Frecventa consultatiei prenatale in trimestrul II de gestatie este de o consultatie lunara si are drept scop:
de a aprecia starea generala a gravidei, evolutia sarcinii acomodarea gravidei la noile conditii date, semnalarea unor eventuale acuze ale gravidei, efectuarea de aprecieri asupra conditiilor de viata si de munca respectarea de gravida a conditiilor de igiena stabilite.

Din trimestrul II de sarcina, continutul consultatiei prenatale, pe langa aprecierea asupra starii generale a gravidei, cuprinde : masurarea greutatii gravidei urmarind curba ponderala,

Masurarea inaltimii fundului uterin si a circumferintei abdominale

permite o apreciere asupra dezvoltarii uterului normal in raport cu varsta gestationala in trimestrul II de sarcina, cresterea saptamanala cu aproximativ un cm fiind considerata satisfacatoare intre saptamanile 20-34 de gestatie.

data perceperii primelor miscari fetale care vor fi consemnate in fisa medicala de evidenta a gravidei si in carnetul acesteia, urmand ca la fiecare consultatie prenatala sa se consemneze prezenta sau absenta miscarilor fetale actuale.

De la 24 de saptamani de gestatie se noteaza frecventa si calitatea batailor cordului fetal.

TA, pulsul, Edeme

examenul sumar de urina

se calculeaza coeficientul de risc al nasterii premature (dupa Papiernik)

Condiii socio-economice mediocre. 2 copii sau mai muli fr ajutor familial Sarcin nelegitim. Vrsta <20 ani sau > 40 ani Condiii socio-economice total nefavorabile. Talia<150cm, greutatea sub 45kg Vrsta sub 18 ani

1 chiuretaj . Interval scurt dup naterea precedent (1 an ntre natere i concepie). 2 chiuretaje

Munca n exterior

Oboseal neobinuit. Creterea excesiv n greutate.

Mai mult de 10 igri/zi. Urcarea a mai mult de 3 etaje fr ascensor. Efort fizic excesiv. Serviciu obositor. Cltorii la distane mari

Sub 5 kg cretere n greutate, albuminurie, TA sist>130mm/Hg TA d>80mmHg Scdere n greutate n luna precedent. Partea prezentat coboar. Prezentaie pelvian n luna a 7-a. Metroragii n al II-lea trimestru. Col scurtat. Col permeabil. Contractilitate uterin intempestiv. Sarcin gemelar. Placenta praevia. Hidramnios.

3 chiuretaje

Pielonefrit

Malformaii uterine. 1 avort spontan tardiv. 1 natere prematur n anamnez.

se poate administra profilactic tratament cu fier si acid folic

se fac recomandari privind igiena in sarcina examen ecografic, care face aprecieri asupra dezvoltarii produsului de conceptie si a anexelor fetale.

frecventa acestora- la 2-3 saptamani sau mai frecvent la 12 saptamani in cazul sarcinilor cu risc obstetrical crescut.

Obiectivele profilactice ale consultatiei prenatale sunt urmatoarele:

evitarea patologiei de sarcina; prognosticului de nastere in raport cu paritatea, prezentatia, starea bazinului, starea fatului si patologia supraadaugata generala sau indusa de sarcina;

stabilirea datei concediului prenatal si insistenta respectarii de catre gravida a acestuia; stabilirea datei internarii in raport cu
data probabila a nasterii si a riscului supraadaugat precum si a unitatii spitalicesti in care va avea loc nasterea;

continuarea pregatirii fizice si psihice pentru actul nasterii.

la prima consultatie din trimestrul III, se face un bilant al starii de sanatate al gravidei, cu care ocazie se repeta o serie de examene paraclinice, printre care obligatorii sunt:
hemoglobinei si hematocritului; glicemia; RBW; examenul bacteriologic al secretiei vaginale; examenul sumar de urina; examenul ecografic ce poate fi repetat la nevoie.

Totodata, la 28 de saptamani de gestatie, se incepe profilaxia rahitismului prin administrarea de calciu 1 g/zi si vitamina C, timp de 10 zile, urmat de administrarea unei doze de vitamina D2 de 300.000 de unitati, continuata apoi cu administrarea a inca 10 zile a 1 g calciu/zi. Doza se repeta la 34 de saptamani de gestatie. Intre a 28-a a 32-a saptamana de gestatie, pentru depistarea gravidelor cu risc de a face HTA indusa de sarcina, se practica "Roll-over" testul

La fiecare consultatie prenatala din trimestrul III de sarcina:

se masoara TA;
se cantareste gravida; se masoara inaltimea fundului uterin si circumferinta abdominala se consemneaza frecventa si calitatea batailor cordului fetal; se noteaza prezenta sau absenta edemelor;

se aprecieaza marimea fatului si cantitatea de lichid amniotic prin examenul ecografic;

se stabileste prezentatia si raportul ei fata de stramtoarea superioara.

Vaccinarea antitetanica a gravidei se face prin administrarea la 34 si 38 de saptamani de gestatie dupa urmatoarea schema: gravidele nevaccinate, incomplet vaccinate sau cu antecedente vaccinale imposibil de reconstituit, se vaccineaza la prima sarcina cu vaccin tetanic adsorbit (VTA) sau bivaccin diftero-tetanic tip adult (dT) 0,5 ml administrat intramuscular in regiunea deltoidiana. Aceasta primo vaccinare se continua cu revaccinarea intaia cu 0,5 ml VTA sau preferabil de administrat la 6-12 luni de la a doua doza a primo vaccinarii si cu a doua revaccinarea cu o doza identica la cinci ani de la vaccinarea intaia. gravidele primipare vaccinate sau primovaccinate si revaccinate, se revaccineaza cu o doza de VTA sau preferabil de 0,5 ml intradeltoidian la 34 de saptamani de gestatie;

Asocierea unei cardiotocografii efectuate antepartum cu un examen ultrasonografic creioneaza profilul biofizic al fatului
Aceste ultime examene paraclinice se incadreaza intr-o supraveghere intensiva a gravidei si se efectueaza prin internarea acesteia in spital unde examinarile paraclinice si de laborator pot fi extinse in functie de necesitatea afectiunilor asociate sarcinii sau a factorilor de risc existenti, conduita fiind stabilita in functie de rezultatele acestor examene paraclinice.