MODIFICARILE MO

Modificarile organelor in sarcina

In timpul sarcinii organismul matern sufera o serie de modificari care il fac capabil sa asigure cresterea si dezvoltarea fatului; Modificarile organismului matern debuteaza odata cu aparitia sarcinii si continua progresiv, tot timpul sarcinii

Aceste modificari intereseaza principalele aparate si sisteme, dar si principalele metabolisme

Modificrile metabolice aprute pe durata gestaiei au o amploare deosebit,fiind uor de explicat innd cont de urmtoarele aspecte:
1.

apariia a noi teritorii metabolice (placenta)

2. dezvoltarea rapid a produsului de concepie (mari necesiti energetice i plastice) 3. suprasolicitarea funcional a majoritii aparatelor i sistemelor materne (pentru susinerea produsului de concepie)

Modificarile metabolice in sarcina

Metabolismul matern

Prima parte a sarcinii: -Anabolism: -proteine; -lipide; -cresterea volumului sanguin;

A doua parte a sarcinii: -Catabolism; -Consuma ce a acumulat; -Fatul se dezvolta rapid; -Organele materne suprasolicitate.

Modificarile metabolice in sarcina

Metabolismul fetal:

Fatul depoziteaza glucoza sub forma de: -glicogen -grasimi

Unde? ficat , muschi, cord Cum? -receptorii pentru insuluina se maturizeaza precoce

Cresterea in greutate

Cresterea ponderala normala in sarcina variaza intre 12kg+/-3 kg, dar si in functie de IMC

San 0,4 kg;

Grasime.3,5 kg;
Placenta....0,6 kg; Fat ...3,4 kg; Lichid amniotic.0,6 kg; Uter ..1.0 kg; Volum circulator....1,5 kg; Lichide extracelulare ...1,5 kg; Total12,5 kg.

Ritmul cresterii este mai mare dupa saptamana a 20-a de sarcina cand greutatea creste cu 8-9 kg;

Cresterea in greutate se face pe seama:

-continutului uterin; -uterului ; -glandelor mamare; -cresterii masei sanguine si retentiei apei extravasculare; -stocajului diferitelor rezerve,in special grasimile

Metabolismul sodiului

Gravida reactioneaza la cresterea si la restrictia de Na ca un subiect normal; Balanta sodica este pozitiva in sarcina stocul de Na este crescut cu 500-700 mEq ;

Scade concentratia plasmatica a Na de la 138 mEq/l la 136 mEq/l = hemodilutia care se produce prin cresterea volumului plasmatic.

Metabolismul fierului
In sarcina necesarul de Fe este extrem de mare: 350-450 mg pentru dezvoltarea ftului i a placentei; 300-500 mg pentru hematii; 150-450 mg pentru pierderii de snge de la natere( 500 ml pentru naterea vaginal i
1000 ml pentru naterea prin seciune cezarian).

Astfel organismul matern va necesita 2,5mg Fe pe zi la nceputul sarcinii, pentru ca spre termen necesarul s creasc pn la 6,5 mg/zi. se recomandat suplimentarea dietei gravidei cu preparate de Fe.

Metabolismul potasiului:

K si Na prezina un bilant pozitiv, exista o retentie de 300 potasiu in sarcina;

Explicatia : -necesarul de K pentru : fat, placenta, lichid amniotic, -dezvoltarea uterului si sanilor, -cresterea volumului sanguin si a lichidului interstitial;

Metabolismul calciului:

Bilantul de calciu este pozitiv Se retentioneaza 30-32 g calciu, dintre care cel mai mult se depune evident pe scheletul fatului(90%), dar si in placenta; Este necesar un aport exogen suficient de calciu, altfel acesta este scos din rezervele gravidei (oase,mai ales dinti);

Scaderea Ca plasmatic la gravide duce la cresterea excitabilitatii neuromusculare, traduse prin contractii musculare mai ales noaptea.

Metabolismul fosforului

Urmeaza modificari paralele cu ale calciului; Scheletul fetal, dar si organismul matern au necesar crescut de fosfor; Modificarile fosfo-calcice in sarcina se datoreaza estrogenilor si secretiei de parathormon (care este crescuta),in final asigurandu-se un transfer crescut spre fat si o scadere a concentratiei plasmatice.

Metabolismul glucidelor

Dezvoltarea produsului de conceptiesolicita substante energetice de la mama

Glucoza este cel mai important constituent folosit de fat Se impune asigurarea gravidei cu un aport suficient de glucoza

Metabolismul glucidelor
In sarcina avansata, se secreta hormoni hiperglicemianti - antagonisti ai insulinei HLP (hormon lactogen placentar); Placenta efect de degradare a insulinei printr-o actiune de potentare a insulinazei; Se secreta si hormoni potential diabetogeni (in exces) : cortizolul, estrogenii si progesteronul;

Metabolismul glucidelor

Sarcina poate fi socotita ca un stres diabetogen (apare diabetul zaharat daca gravida nu produce mai multa insulina)
Poate duce la un diabet gestational sau decompensa un diabet preexistent.

In sarcina apare frecvent : glicozuria= cresterea filtratului glomerular si scaderea pragului de eliminare tubulara a glucozei;

Glicozuria de sarcina dispare dupa nastere.

Metabolismul lipidelor

Hiperlipidemia este una din modificarile

cele mai importante ale parametrilor biochimici;

Lipidele totale plasmatice cresc din luna a III-a de la 600 mg/100 ml la 1000mg/100 ml; Trigliceridele cresc cu 250300mg/100ml;

Estrogenii intervin asupra diferitelor

fractiuni lipoproteice:

-scaderea LDL; -cresterea HDL; -cresterea VLDL;

Beta-lipoproteinele cresc de 4 ori;

Alfa-lipoproteinele scad usor; Colesterolul creste de la 160 mg/100ml la 180mg/100ml; Fosfolipidele cresc cu 35-100%;

Inaintea saptamanii 30-a de sarcina sunt

stocate circa 3,5 kg de grasimi; datorita progesteronului progesteronului;

Fatul depune lipide in ultima parte a sarcinii (invers ca la mama)

Metabolismul proteinelor

Nevoile de proteine cresc in sarcina ca urmare a:

-transferului de aminoacizi la fat; -dezvoltarii uterului si anexelor fetale; -mamogenezei; Proteinele totale Valorile medii din sarcina = 6,5-7 g la litru; Serumalbuminele scad in timpul sarcinii; Globulinele: -alfa,beta si gamaglobulinele cresc -imunoglobulinele IgG si IgA(inconstant) scad in timpul sarcinii;

Ig G trec tansplacentar si confera imunitate fatului.

Metabolismul proteinelor

Rezultatul hipoproteinemiei va fi n special scderea presiunii coloid-osmotice cu tendina de cretere a lichidului extracelular .

Astfel proteinele cu rol transportor sunt sczute, in consecinta absorbia, distribuia i eliminarea medicamentelor va fi alterat, n sarcin fiind necesare doze mai mari administrate la intervale mai scurte.

Sistemul circulator

Volumul sanguin total =volumul plasmatic+volumul eritrocitar;

Volumul plasmatic crete n medie de 50%, n principal prin mecanism de retenie hidric. Cresterea debuteaz la 6-8 SS atingnd maximul la 30-34 SS pentru ca ulterior s se menin n platou pn la natere. n spatele acestor modificri se afl modificari hormonale: Progesteronul, prin descreterea tonusului venos, stabilind premise pentru acomodarea la un volum lichidian crescut i prin stimularea sintezei de aldosteron secundar efectului su natriuretic Estrogenul prin stimularea sintezei hepatice de renin (subiect dezvoltat la capitolul despre retenia hidric).

Sistemul circulator
Componentele celulare Numrul hematiilor crete cu -33% la gravidele care au primit supliment de Fe i -18% la cele care nu au primit Fe. Acestea cresc datorita eritropoietina stimulat la rndul ei de hemodiluie, si datorita unor hormoni (prolactina, HLP, progesteron ) frecvent in trimestrele II i III. Consecinta disproporiei dintre creterea volumului plasmatic i cea a volumului eritrocitar va duce la anemie,considerat fiziologic pn la valori de 11 g/l.

Sistemul circulator
Componentele plasmatice. Cresc sintezele proteice , datorit reteniei hidrice rezultand o descretere a proteinelor plasmatice totale cu 10-14%, n special pe seama albuminelor. Consecinele imediate vor fi: scderea presiunii coloidosmotice favorizand edemele si scderea capacitii de transport a diferitelor substane (hormoni, medicamente). Se vor modifica si celelalte componente proteice astfel: alfa i beta globulinele cresc uor; gamma globulinele scad uor; fibrinogenul crete semnificativ (50-80 %).

Sistemul circulator
Concentratia de hemoglobina scade de la valori de 14 g la 10-11g/l;

Hematocritul urmeaza exact variatiile hemoglobinemiei;

Leucocitele variaza in foarte largi: 5000-11000/mm3 (chiar 15000) in cea mai mare parte datorita neutrofilelor. Trombocitele nu se modific semnificativ (VN: 150000-400000/mm3). Creterea exagerat a acestui parametru se asociaza de obicei cu preeclampsia.

In timpul travaliului leucocitoza se accentueaza si scade progresiv in lauzie; Trebuie sa interpretam cu prudenta leucocitoza aparuta in primele zile dupa nastere;

Sistemul circulator

Hemostaza , apare o uoar hipercoagulabilitate ducand la un risc crescut de a dezvolta tromboze i coagulopatie de consum. In sarcina se produce cresterea factorilor care produc coagularea: fibrinogenul,factorii VII,VIII,IX,X cu excepia factorului XI i XII scderea activitii factorilor anticoagulani C, S (22,25), creterea fibrinogenului. Se produce astfel o hipercoagulabilitate care nu este patologica in conditii normale; Acese modificari se produc ca un mecanism adaptativ in vederea nasterii,delivrentei si perioadei initiale postpartum;

Sistemul circulator

Modificari in timpul travaliului.

Apare o crestere usoara a hematocritului datorata cresteriii eritropoezei determinate de stres si deshidratarii Cresterea leucocitelor ca i rspuns la stress (2500030000/mm3).

Activare suplimentara a hemostazei, n special datorit deversrii n circulaie a unor cantiti mari de tromboplastin i de la nivelul placentei (activarea coagulrii pe calea extrinsec).
Rezultatul va fi scderea semnificativ a APTT n perioada a III-a i a IV-a a naterii, urmat de scderea fibrinogenului i a numrului plachetelor sangvine (cu 20%) datorit consumului de la nivelul patului placentar cu o cretere a riscului de trombembolism (1-3), de 6 ori mai ridicat dect n populaia general.

Adaptarea cardiovasculara la gravide

In ultima parte a sarcinii, uterul impinge diafragmul,scazand inaltimea cutiei toracice si crescandu-i circumferinta

Cordul se deplaseaza in sus, spre stanga si inainte, suferind si o rotatie in jurul axului sagital Inima la gravide nu se dilata,ci creste doar umplerea diastolica;
Diametrul transversal creste cu aprox. 1cm;

Adaptarea cardiovasculara la gravide

Factorii care determina modificarile cardiovasculare in sarcina sunt reprezentati de : -cresterea necesarului de oxigen; -prezenta circulatiei placentare; -compresiunea vaselor mari abdominale de catre uterul gravid; -retentia hidrosalina cauzata de hormonii estrogeni si corticosuprarenalieni;

Adaptarea cardiovasculara la gravide

Contractilitatea miocardului pare s fie puin modificat n sarcin. Postsarcina, prezint o scdere major n primele 2 trimestre, cu o uoar tendin de revenire spre sfritul sarcinii. Tensiunea arterial - n primele dou trimestre valori mai mici dect n afara sarcinii -ulterior TA revine la valorile iniiale (nu depete valorile din afara sarcinii). presiunea din teritoriul venos rmne constant sub nivelul uterului exist o cretere constant de la 10 cmH2O (la 10 SS) la 25 cmH2O (la termen) prin factorul mecanic reprezentat de uterul gravid fiind create premisele pentru edemele membrelor inferioare.

Adaptarea cardiovasculara la gravide

Frecvena cardiac crete, ajungnd la termen la valoricu 10-15 b/min mai mari fa de perioada din afara sarcinii. n primul trimestru accelerarea ritmului cardiac se justific prin aciune hormonal direct asupra nodului sinusal n trimestrele II i III cauzele principale sunt untul de la nivel placentar, respectiv catabolismul accelerat. Creterea DC ncepe precoce, ntre 5-8 SS, atingnd maximul la 24-28 SS, tendina ulterioar fiind de uoar descretere pn la termen. Volumul sanguin circulant -creste in sarcina cu aproximativ 30-50% fata de femeia negravida;

Adaptarea cardiovasculara la gravide

Efecte mecanice asupra circulaiei uterului gravid Sindromul de hipotensiune de decubit este determinat de obstruarea fluxului venos prin compresiunea exercitat de uterul gravid n afara travaliului asupra venei cave inferioare n poziie de decubit. Clinic se manifest prin fenomene de hipotensiune (anxietate, ameeli), confirmate prin criterii obiective: scderea TA sistolice cu >15-30 mmHg, creterea FC cu > 20 bti/min i care se remit la schimbarea poziiei.

Adaptarea cardiovasculara la gravide

Faptul ca doar 8% vor suferi de acest sindrom se explic prin existena unei bogate circulaii colaterale paravertebrale ce poate unta obstrucia produs de uter. Efectul Poseiro este tot o consecin a compresiunii uterului gravid, n timpul travaliului n acest caz, asupra aortei i a ramurilor sale, fiind suspectat la constatarea absenei pulsului la nivelul arterei femurale.Uneori se poate asocia cu suferin fetal. O meniune particular este necesar pentru perioada intrapartum, elementele suplimentare aprute fiind reprezentate de: contraciile uterine contribuie cu 300-500 ml suplimentar la DC, anxietatea i durerea care sunt surse de catecolamine. Anestezia peridural, prin relaxarea vascular pe care o faciliteaz i prin limitarea durerii, are avantajul de a ameliora hemodinamica.

Aparatul respirator

Tractul respirator este de multe ori sediul unei congestii a intregii mucoase, existand si o secretie accentuata datorita progesteronului; diafragmul ascensionat cu 4 cm de ctre uterul
gravid;

baza toracelui evazata

datorita relaxrii structurilor cartilaginoase costo - sternale i costo-vertebrale.

respiratia este de tip costal inferior; opacitatea pulmonara accentuata; hiperventilatie (actiunea centrala a progesteronului)

Aparatul respirator
Volumele si capacitatile pulmonare:

Volumul curent -creste in sarcina cu 40%;

Mecanismul de producere a acestei modificri este hormonal, progesteronul determinnd dilataie bronic

Volumele expiratorii- scad in timpul sarcinii; Frecventa respiratorie- creste usor; Ventilatia alveolara - creste progresiv, tot timpul sarcinii; Volumului rezidual scade cu 20%.

Aparatul respirator
consumul de oxigen la femeia gravid crete cu aproximativ 15% creterea ventilaiei determin o scdere a concentraiei n gaz carbonic,

ceea ce duce la o hipocapnie fiziologic

PaO2 ajungnd la 104-108 mmHg, PaCO2 scade de la 40 mmHg nafara sarcinii la 25-35 mmHg n partea a doua a sarcinii.

Foarte probabil aceast modificare este rezultatul aciunii iritative a progesteronului asupra unor centrii respiratori. Efectul imediat al scderii PaCO2 este ceerea n compensaie a unui gradient de presiune ce va favoriza transferul de CO2 de la ft la mam.

Pentru a menine nivelul pH-ului n limite normale organismul va excreta bicarbonat, astfel nct pe durata sarcinii bicarbonatul va avea valori sczute (18-31 mEq/l) Dispneea prezent la 50-70% dintre gravide, avnd foarte probabil ca i justificare efortul respirator suplimentar aprut ca urmare a recalibrrii centrului de control al nivelului presiunii pariale a CO2.

Aparatul digestiv
Modificarile adaptative sunt rezultatul influenelor hormonale ca rspuns la intensificarea proceselor metabolice. Estrogenul crete sinteza proteica la nivel hepatic n timp ce Progesteronul, prin aciunea sa miorelaxant conduce la scderea motilitii digestive realiznd premise pentru o absorbie mai consistent.

Aparatul digestiv
La nivelul cavitii bucale gingivite (60-75% dintre gravide) datorat creterii fluxului sangvin de la nivelul gingiei precum i scderii grosimii epiteliului gingival pe fondul accenturii turn - over - ului celular (sub aciunea estrogenului). Forma extrem a acestei gingivite este epulis gravidorum, avnd aspect pseudotumoral, ns care va remite n totalitate dup natere. sialoree, creterea sensibilitii dentare

Aparatul digestiv
Esofagul pirozisul apare dupa trimestrul II, se agraveaza in trimestrul III; reflux gastro-esofagian favorizat de hipotonia cardiei adesea greuri, vrsturi Stomacul motilitatea si tonusul gastric sunt diminuate; secretia gastrica este scazuta in primele trimestre de sarcina,pentru a reveni la normal si a creste in ultimul trimestru; timpul de golire al stomacului este crescut Intestinul subtire si gros motilitatea este redusa in timpul sarcinii- constipaie apar hemoroizii Ficatul si caile biliare vezica biliara apare atona,globuloasa,se evacueaza mai greu;

Aparatul digestiv

Ficatul. aspectul de degenerescen grsoas , proces adaptativ prin care ficatul acumuleaz rezerve de lipide ce vor fi utilizate ca form de energie n a doua parte a sarcinii modificri n sinteza diferitelor proteine: fibrinogen,proteine transportoare de hormoni,majoritatea crescute prin aciunea estrogenilor, fr a se constitui ntr-un proces patologic. indicatorii funciei hepatice nu se modifica O meniune special o necesit prezena greurilor i vrsturilor n timpul primului trimestru. Se explica prin creterea foarte important a nivelului HCG n primul trimestru(de la 0 la 100.000 UI/ml) pentru ca ulterior s se menin n jurul unor valori mai reduse (aproximativ15.000). Argumente suplimentare sunt oferite de exacerbarea acestor acuze n cazul bolilor trofoblastului, care se asociaz cu nivele foarte mari de HCG, dispariia simptomelor n sarcina oprit n evoluie cand nivelul de HCG scade foarte mult

Aparatul urinar-modificari anatomice

Sarcina va expune rinichiul la solicitri suplimentare, cele mai importante fiind:
1.

efectele unui volum intravascular mult crescut;

2. creterea semnificativ a produilor de metabolism, att proprii ct i de origine fetal;

Aparatul urinar-modificari anatomice

Modificrile structurale vizeaz n primul rnd rinichiul i ureterele, hidronefroza i hidroureterul fiind ntlnite la 80-90% dintre gravide, fr ns a traduce un fenomen patologic. Apariia acestor modificri ncepe n primul trimestru, devenind importante dup 20 SS. Ureterele sunt dilatate,cu miscari peristaltice diminuate;ceea ce duce la staza , determinnd o cretere a cantitii de urin aflat n teritoriul lor de peste 100 mg raspunzatoare de frecventa mai mare a infectiilor urinare si a bacteriuriei asimptomatice din sarcina; Rinichii sunt crescui n volum n special ca rezultat al creterii volumului sangvin renal, la care se adaug o uoar hipertrofiere celular generalizat.

Vezica urinar sufer modificri de tip congestiv, asociate cu o uoar hipertrofie, iar in lunile IV-V compresiunea pe care o exercit uterul. n aceste condiii, contenia vezical este redus, n plus existnd posibilitatea refluxului vezico-ureteral.

Aparatul urinar-modificari functionale

Legat de aspectele funcionale, exist 4 elemente majore care sunt modificate: hemodinamica renal; filtrarea glomerular; reabsorbia tubular; stabilirea i meninerea unui nou nivel al homeostaziei.

Aparatul urinar-modificari functionale

o

Hemodinamica renal fluxul sangvin renal crete extrem de mult (35-60%) la sfritul primului trimestru, ulterior scznd treptat. Filtratul glomerular crete cu 40-50% (120-150 ml/min) , fenomen care se datoreaz creterii hemodinamicii renale precum i scderii presiunii coloidosmotice.
(aceste modificri se instaleaz de asemenea rapid dup concepie, atingnd un maxim n sptmnile 9 -16 de sarcin).

absena creterii funciei renale (hemodinamic i mai ales filtrat glomerular) se asociaz cu risc foarte mare de avort . majoritatea medicamentelor au un timp de njumtire sczut, motiv pentru care dozele trebuie crescute iar intervalele dintre administrri sczute. funcia de resorbie tubular este mult crescut, cu excepia majoritii electroliilor, a cror resorbie determin o cretere net a cantitii lor, celelalte substane sunt eliminate n cantiti mult mai mari dect n afara sarcinii.

Practic, n cazul glucozei, al aminoacizilor, al proteinelor i al majoritii vitaminelor, resorbia tubular nu ine pasul cu filtrarea glomerular.

Aparatul urinar-modificari functionale

Homeostazia fluidelor Elementele fundamentale pentru susinerea sarcinii sunt -retenia hidric, respectiv -reabsorbia electroliilor La sfritul sarcinii volumul de lichid acumulat este n medie de 6,2-8,5 l, repartizat astfel: -3,5 l -ft, placent i lichid amniotic; -3 l intravascular, n constituia snilor i uterului; -1-1,5 l n interstiii (cnd se depete aceast cantitate apare edemul). n ceea ce privete retenia net de sodiu, aceasta este de 500-700 mEq, repartizai ntre ft, placent i plasm (10). Situaiile n care volumul intravascular este insuficient crescut sunt foarte frecvent asociate cu preeclampsie, respectiv ICIU. Sarcina se diferentiaza de starile patologice (ciroza, insuficiena cardiac), prin dou elemente particulare: 1. vasodilataia generalizat nu se asociaz cu scderea fluxului renal ci dimpotriv, cu creterea lui; 2. nivelul aldosteronului este ridicat, n ciuda filtratului glomerular foarte crescut

Aparatul urinar-modificari functionale

Sistemul Renin Angiotensin - Aldosteron este stimulat att de ctre estrogeni ct i de ctre progesteron. n mod normal nivelul reninei, angiotensinei i aldosteronului este crescut de 2-4 ori (8), absena acestei creteri fiind ntlnit n cazul preeclampsiei i a restriciei n dezvoltarea intrauterin creterea filtratului glomerular se asociaz cu scderea nivelului de uree i creatinin, (valori ale creatininei > 0,8mg/100 ml, respectiv ale ureei >14 mg/100 ml la mijlocul gestaiei
sunt considerate anormale)

clearance-ul creatininei este cu 45% mai mare dect valorile din afara sarcinii. testele de determinare a capacitii de concentrare a urinii sunt alterate valorile acceptate ca fiziologice ale glicozuriei (< 350mg/zi), aminoaciduriei (< 2 g/zi), proteinuriei (< 300 mg /zi).

Sistemul nervos
In sarcin pot exista devieri afective n comportamentul gravidei

-manifestrile se explic printr-o predominen subcortical

Trimestrul I vagal Trimestrul III simpatic Trimestrul II perioad de echilibru cortico-

subcortical -frica, teama, nencrederea n evoluia unei sarcini, i mai ales a travaliului, constituie o component negativ de prim ordin n modificarea psihicului -fluxul sanguin cerebral scade uor -insomnii, iritbilitate, somn mai puin eficient

Modificari imunologice
-scad imunitatea celular i umoral
-Th-1 i Tc-1 scad secreia de TNF, IL-2, IFNgama; IFN-alfa este absent de obicei

-Ig G i A cresc mult n mucusul cervical

-Th-2 au secreie crescut de IL-4, 6 i 13 -VSH-ul crete -leucocitele cresc n sarcin, dar i n luzie

Modificari tegumentare in sarcina

TEGUMENTUL Hiperpigmentarea (90% dintre gravide) i se prezint ca o pigmentare generalizat mai accentuat n teritoriile expuse la soare precum i n cele cu o receptivitate mai mare la hormoni steroizi (areole mamare, pielea sferei genitale). De asemenea linia alb, zonele expuse la friciune (axila) precum i cicatricile mai vechi au tendina la pigmentare mai accentuat. La nivelul feei se descrie cloasma gravidic (50-75% dintre gravide), pigmentarea interesnd n mod particular fruntea, pomeii obrajilor, nasul, buza superioar. Nevii pigmentari la rndul lor pot crete n dimensiuni sau pot prezenta un grad suplimentar de pigmentare n timpul sarcinii. Explicaia acestor modificri const n primul rnd n aciunea hormonilor steroizi (estrogen n principal) precum i a proopiomelanocortinei, o polipeptid precursor pentru o serie de hormoni cu aciune melanogenic important. n schimb hormonul melanocitostimulator prezint doar o uoar cretere n timpul trimestrului III. Toate aceste modificri vor retroceda postpartum

Modificari tegumentare in sarcina

Modificrile de la nivelul dermului sunt reprezentate n primul rnd de striae gravidorum (vergeturi) -determinate de fragmentri ale fibrelor elastice din derm care vor fi progresiv
nlocuite de esut conjunctiv colagenic, fr esut de granulaie prealabil (cicatrizare intracutanat fr soluie de continuitate)

cauze un factor hormonal estrogenul, relaxina i n special corticosteroizii precum i un factor mecanic distensia tegumentar produs de uterul gravid, creterea snilor, ctigul ponderal etc. aspectul iniial va fi rou-purpuriu, ulterior devenind alb-sidefiu, fr ns s dispar. ncercrile de a limita Modificrile vasculare au un rol n termoreglare innd cont de metabolismul mult accentuat al gravidei. Estrogenii n principal vor determina creterea fluxului sangvin al microcirculaiei facilitnd apariia steluelor vasculare, respectiv a eritemului (palmar, plantar). n plus, modificarea structurilor elastice va determina fragilizri vasculare ducnd la formarea varicelor. Hirsutismul n sarcin nu este cauzat de sinteza n exces a androgenilor ci de o insuficient sintez proteic de factori transportatori ai androgenilor, crescnd astfel fraciunea lor liber.

Modificari tegumentare in sarcina

SISTEMUL MUSCULO-ARTICULAR

prezint o serie de modificri sub control hormonal, cel mai frecvent incriminai hormoni fiind estradiolul, progesteronul, cortizolul i relaxina. modificrile principale vizeaz creterea mobilitii articulaiilor pelvisului (simfiza pubian, articulaia sacro-iliac, articulaia sacro-coccigian) probabil datorit prezenei unui numr mai mare de receptori n acest teritoriu. apariia progresiv la gravid a unei lordoze lombare precum i a unei cifoze toracale, ca mecanism compensator la tendina de deplasare a centrului de greutate spre anterior ca urmare a dezvoltrii uterului. Uneori poate aparea diastaza dreptilor abdominali

Modificari tegumentare in sarcina

Mult timp s-a considerat c sarcina se asociaz cu un nivel mai sczut al densitii osoase prin scderea calcemiei datorit excesului de parathormon n condiiile sintezelor crescute n teritoriul fetal ce necesit cantiti foarte mari de Ca. Studiile actuale sunt mai degrab sceptice vis--vis de acest lucru i n marea lor majoritate nu au gsit diferene semnificative fa de perioadele din afara sarcinii. Excesul de PTH se manifest n special la nivelul intestinului subire, crescnd absorbia de Ca i la nivel renal limitnd pierderile de Ca, n timp ce structurile osoase sunt protejate de aciunea PTH prin intervenia calcitoninei i mai ales a estrogenilor .

Modificari tegumentare in sarcina

MODIFICRI MAMARE Pentru ca snul s-i poat ndeplini funcia sa primordial lactaia, este nevoie s parcurg urmtoarele trei faze: - mamogeneza = dezvoltarea glandei mamare - lactogeneza = declanarea secreiei lactate - galactopoeza = meninerea secreiei lactate Dezvoltarea glandei mamare presupune existena a patru etape: Etapa I ( embrionar i fetal )

Modificari tegumentare in sarcina

Etapa III

Modificrile aprute n timpul sarcinii vizeaz n primul rnd structura, dimensiunile i pigmentarea structurilor supraiacente.
Creterea glandei mamare se obiectiveaz foarte precoce i este iniial determinat de creterea fluxului sangvin de 2x, modificrile ulterioare fiind rezultatul dezvoltrii structurilor alveolare. La nivelul tegumentelor se vor descrie urmtoarele modificri: hiperpigmentarea areolei mamare, apariia unei areole secundare, dezvoltarea tuberculilor Montgomery (glande sebacee hipertrofiate) apariia reelei vasculare subcutanate Haller.

Modificari tegumentare in sarcina

n primele 3 luni prioritate vor avea structurile ductale care se vor alungi i ramifica. Ulterior modificrile vor viza n primul rnd unitatea lobulo-alveolar, iniial fiindvorba de un proces activ hiperplazic urmat apoi de o hipertrofie celulara asociat cu difereniere, rezultnd celule cu valene secretorii. n aceast faz celulele alveolare rmn nc simple, cuboidale, cu un numr de organite sczut. Spre sfritul sarcinii ns alveolele ncep s acumuleze material de tip lipidic i protidic,fr a se asocia ns cu secreia ductal a acestora.

Modificari tegumentare in sarcina

Etapa IV (luzia) Imediat dup natere celulele alveolare cresc rapid n volum devenind columnare i organitele vor cunoate o dezvoltare important.
n aceast perioad alveolele sunt destinse, vasele sangvine fiind supuse unei intense compresiuni care n absena golirii snilor va determina fenomene ischemice.

Mecanismele care controleaz mamogeneza sunt endocrine i paracrine. n ceea ce privete linia endocrin hormonii cei mai importani sunt steroizii (estrogen, progesteron), prolactina, pe un plan secund aflndu-se cortizolul, insulina, HLP, tiroxina Dezvoltarea sistemului ductal, respectiv a canalelor galactofore se afl n primul rnd sub controlul estrogenilor. Progesteronul are un rol mult mai redus, aciunea sa fiind cea de a limita numrul mitozelor i indirect de a crea premisele pentru maturarea celulelor sistemului ductal. Aceasta se va realiza n special sub aciunea prolactinei

Modificari tegumentare in sarcina

Acinii glandulari necesit prezena progesteronului dar dup o prealabil aciune a estrogenilor, cortizolului, insulinei i tiroxinei.
Ca i n cazul sistemului ductal maturizarea deplin se va realiza sub aciunea prolactinei

Aciunea estrogenilor i progesteronului este n general antagonic; n timp ce estrogenii determin amplificarea mitozelor cu proliferare celular, respectiv creterea vascularizaiei n esutul conjunctiv, progesteronul are rolul de a limita aceste efecte ( n realitate este mai degrab o modulare reciproc a aciunii celor doi hormoni ). n schimb estrogenii i progesteronul vor aciona sinergic inhibnd efectul lactogenic al prolactinei, motiv pentru care, atta timp ct placenta va fi prezent ( sursa de estrogen si progesteron ) lactaia va fi inhibat De la sfritul trimestrului II se poate constata prezena unei secreii mamelonare - colostrul, avnd aspect alb-glbui i care este format din transudat, respectiv celule epiteliale degenerate grsos descuamate

Modificarile organelor genitale in sarcina

Uterul - Pornind de la dimensiuni de 8/4/2,5 cm, o greutate de 40-70 gr i o capacitate de 10 ml, uterul ajunge la sfritul sarcinii la valori impresionante: dimensiuni de 28/24/21 cm, greutate de 800-1200 gr i o capacitate de 4500-5000 ml. -fluxul sanguin uteroplacentar este de 450-650 ml/min spre termen -grosimea miometrului crete n primele luni, apoi scade

-cresterea este determinata in prima parte a sarcinii de cresterea activa a musculaturii uterine; -se produce hipertrofia de pana la 10 ori a fibrelor musculare si largirea de pana la 3 ori, precum si o hiperplazie a acestora; -grosima peretelui uterin atinge 2,5cm;

In a doua jumatate : -grosimea peretelui uterin va scadea la 0,5-1cm;

In paralel cu dezvoltarea miometrului, se produc si o hipertrofie si hiperplazie a vaselor,in special a arterelor spiralate

Modificarile organelor genitale in sarcina

Miocitele traverseaz un proces intens de hipertrofie i ntr-o msur mai redus i de hiperplazie, la care se adaug o serie de modificri structurale. Maturizarea celulelor musculare prezent la sfritul sarcinii se va concretiza prin dezvoltarea sistemului gap junction cu rol fundamental n propagarea concordant a excitaiei i deci crearea premiselor unei contractiliti uterine deosebit de viguroase, necesare n timpul parturiiei. n plus se vor dezvolta receptori pentru majoritatea hormonilor implicai n travaliu (mai cu seam ocitocici). Un alt element important e reprezentat de dezvoltarea unei structuri fibroelastice cu rol n compactarea celulelor musculare ce vor conferi peretelui uterin o mare rezisten i care va da un caracter unitar contraciei uterine cu direcie dinspre fundul uterului spre cervix.

Modificarile organelor genitale in sarcina

Endometrul va parcurge modificari majore prin procesul de decidualizare, transformandu-se intr-un tesut cu valente metabolice deosebite distensia produs de dezvoltarea produsului de concepie i de lichidul amniotic va contribui la creterea dimensiunilor uterului prin aciune mecanic, n special n partea a doua a sarcinii . In sarcina istmul va cunoaste o dezvoltare majora, in special in apropiere de termen, ajungand la o inaltime de 6-8 cm, pentru a se transforma intr-un asa numit segment inferior

Rolul acestui segment inferior: -facilitarea acomodarii prezentatiei -chinga fibro-musculara cu rol in transmiterea efortului contractil la colul uterin determinand dilatarea acestuia

O meniune special este necesar n legtur cu linia de demarcaie dintre istm (segmentul inferior -mai subire, avnd un singur strat muscular) i corpul uterin (segmentul superior) inelul lui Bandl, vizibil la gravidele fr depozit adipozitar excesiv. n cazul iminenei de ruptur uterin, pe fondul hipercontractilitii musculare, inelul lui Bandl este mult ascensionat i devine mult mai evident.

Modificarile organelor genitale in sarcina

Colul -glandele cresc mult n volum, producnd dopul gelatinos -esutul conjunctiv se rearanjeaz -se produce eversarea endocervixului

va parcurge modificari predominant structurale, concretizate prin scaderea progresiva a consistentei, datorata in principal imbibitiei gravidice si restructurarilor de la nivelul matricei conjunctive

Modificarile organelor genitale in sarcina

Ovarele in primul trimestru (7-10 SS) ovarul este principalul organ de susinere a sarcinii datorit corpului galben de gestaie, care la rndul lui este susinut de hormonul coriogonadotrop, sintetizat la nivelul trofoblastului.

ulterior, pe msur ce placenta i preia funciile, corpul galben involueaz (dup 16 SS).

pe durata gestaiei, pe fondul unor mari cantiti de hormoni steroizi (iniial corp galben, ulterior placent) ovulaia va sista iar foliculii ovarieni vor fi inactivi.
prin aceast punere n repaus a ovaruluin (absena ovulaiei) sarcina se constituie ntr-un element protectiv fa de cancerul ovarian.

Modificarile organelor genitale in sarcina

Vaginul i perineul parcurg la rndul lor modificri importante avnd ca scop final asigurarea unui pasaj care s se preteze la o destindere major fr s determine delabrri tisulare semnificative. Creterea vaginului n lungime i lime precum i creterea elasticitii pereilor si sunt rezultatul hipertrofiei fibrelor musculare precum i a imbibiiei gravidice. n plus va exista o cretere a vascularizaiei, conjugat cu o destindere cavernoas a sistemului venos. Foarte frecvent se constat virarea pH-ului vaginal spre aciditate, rezultat al transformrii glicogenului n acid lactic sub aciunea lactobacililor. Consecina va fi predispoziia la dezvoltarea colpitelor micotice.