TRAUMATISMELE DENTO.

PARODONTALE
Leziunile dento-parodontale sunt printre cele mai frecvente dintre traumatismele orale,
irnplicdnd multe
lesuturi
gi structuri anatomice.
Etiologie
Principalele cauze ale traumatismelor dento-parodontale sunt accidentele de circulaiie,
accidentele sportive. agresiunile, cdderile accidentale, iatrogenii.
La pacienfii epileptici pot apare frecvent traumatisme dento-parodontale prin cdderile
produse in timpul crizelor comiliale.
Traumatismele dento-parodontale sunt mai frecvente la copii gi tineri, iar dinlii cei mai
afectali sunt cei din grupul frontal superior.
Clasificare
Fracturi coronare:
o Fisura smallului;
o
Fractura coroanei (smal{-dentind) frrI afectare pulpar6;
o
Fractura coroanei (smal1-dentind) cu afectare pulpar6;
Fractura corono-radiculard
Fractura radiculara
Contuzia dentard
Subluxalia
Luxafia extruzivd
Luxatia lateralS
Luxa!ia intruzivd
Avulsia
EXAMINAREA
$I
DIAGNOSTICUL LEZIUNILOR DENTO-PARODONTALE
Este foarte important ca examinarea sd se facd rapid gi eficient pentru a decela natura
traumatismului dento-parodontal.
Istoricul bolii
Se oblin informalii legate in primul rdnd de momentul producerii leziunilor, apoi unde
gi cum. Se inregistreazd ora gi data producerii accidentului precum gi a tratamentelor
efectuate, deoarece acestea influenleazd prognosticul. Dacd pacientul gi-a pierdut congtierrJa
este recomandabil ca acesta sd fie trimis pentru un examen neurologic inaintea tratamentului
dento-parodontal.
Dacd un pacient sau un apa(indtor raporteazd un traumatism dento-parodontal. se
intrebd dacd exista dinfi avulsionafi gi este rugat sd-i depoziteze ori in lapte, apb cu sare, ser
fiziologic sau chiar in salivd (ganful vestibular).
De asemenea" se consemneaz1. dac1 funcfiile precum masticafia. vorbirea gi deglutilia
sunt alterate.
Examenul clinic
Examenul endooral include inspeclia. palparea gi testele devitalitate. in primul rdnd. se
inspecteazd prezenta de leziuni ale mucoasei orale gi gradul de sdngerare. Dacd existd
sdngerare. se toaleteazd zona respectivd pentru a permite examinarea
tesuturilor.
Apoi se
inregistreaza dinlii cu leziuni traumatice gi cu decolorlri.
La palpare. se deceleaza mobilitatea dinfilor insotrita sau nu de durere. Mobilitatea
reprezintd un indicator imponant in aprecierea unei luxalii dentare.
De asemenea, se apeleazd,la testele de vitalitate ale pulpei dentare. Testul de vitalitate
are valoare diagnosticd doar dupd 4-6 luni de la traumatism. De aceea. in special la pacienlii
foarte tineri, se recomandd o atitudine de temporizare le_eati de tratamentul endodontic.
La examenul exooral plagile exoorale sunt inspectate cu multd atenlie. Se examineazd
relieful gi contururile osoase ale mandibulei. maxilarului gi oaselor zigomatice. Se palpeaza
condilii mandibulari. static gi dinamic. mai ales la pacienlii care au suferit traumatisme prin
cldere.
Examenul radiologic
Examinarea radiologicd este esenliald pentru a detecta gi confinna o fracturd sau o
modificare de pozilie a dinlilor. precum gi leziuni traumatice asociate ale oaselor maxilare.
Radio-erafiile sunt edificatoare in fracturile radiculare, subluxalii. luxaliile extruzive gi
intruzive. precum gi in fracturile osoase. Gradul h-rxdrii nu poate fi determinat in exclusivitate
pe baza unei radiografii.
De asemenea, pot exista fragmente dentare sau chiar corpi strdini la nivelul structurilor
moi ce pot fi decelali prin examen radiologic.
Indicalia de tratament endodontic este datd de gradul de maturare al rbddcinii. lucru
care este detectabil numai prin examen radiologic.
La examinarea pacienlilor incongtienfi, cu din{i avulsionali. este recomandabil sd se
faca radiografii ale toracelui gi abdomenului in vederea depistdrii dinlilor aspirali sau in,ahi1i1i.
Lrc:a{ie exfi'u:it,d
fracttrrd
radictil ard ori:ontal d
LEZIUNILE DINTILOR TEMPORARI
Leziunile dinlilor temporari au particularitdlile lor specifice. Fiind intdlnite la copii.
acest lucru limiteazd oarecum mijloacele terapeutice, dar in schimb, tot la acest grup de
pacienli se observ[ recuperdri spontane dupd traumatism.
Leziunile dinlilor la copiii sub 6 ani sunt deseori tratate superficial in ideea ci dinlii
temporari au o via{6 limitatd gi vor fi inlocuili de dinli permanenfi. Dar este foarte importantd
problema consecinfelor posibile pentru dentafia permanentd, respectiv afectiri ireversibile ale
acesteia.
Leziunile din{ilor temporari pot influenla nefavorabil dentafia permanentd astfel incdt,
mai tArziu. dupd cAliva ani, pot fi necesare tratamente ortodontice sau protetice de corectare.
Este deci importantd informarea pirinlilor asupra prognosticului incert pe termen lun-e
in astfel de leziuni.
Fracturile coroanelor sau ricidcinilor dinlilor temporari sunt extrem de rare. de obicei
sunt intdlnite luxalii sau avulsii, datoriti rizalizei fiziologice, acliunea de pArghie a coroanei
fala de rdddcind fiind prea slaba pentru a se produce o fracturi.
Luxaliile dinlilor temporari sunt destul de frecvente gi pot fi intAlnite intr-o mare
varietate de forme: extruzivd" laterald gi intruziva. Subluxalia dinlilor temporari este de
asemenea frecvent5. dinlii av6nd doar o mobilitate redus6.
TRATAMENT
Aplicarea mijloacelor de imobilizare este ingreunatd de forma scutld fi conici a
dintelui temporar. Indiferent de metoda de tratament aleasS. cel mai important Iucru este sd se
ueeze posibilitatea afect[rii cdt mai reduse a dintelui permanent.
in caz de fracturd la dinlii temporari, tratamentul de elec(ie este extraclia. O fractura
radiculard a dintelui temporar este intotdeauna o indicalie categoricd de extracfie.
Fragmentele radiculare apicale nu se extrag deoarece din asemenea incercdri pot rezulta
leziuni iatrogene ale dinlilor permanenli. Astfel, acestea pot fi lasate in alveold avertizdnd
insE parinlii.
in cazuri rare, la dinlii la care existd rdddcina deja format6. foramenul apical este mic
$i
resorblia ridicinii nu a inceput incd, se poate incerca un tratament endodontic.
in cazurile de luxalii cu intruzie se recomandi expectativa. deoarece ulterior. in
urmdtoarele luni, se produce eruplia spontani a dinlilor incriminali.
Cdnd apar complicalii septice este indicatd antibioterapia.
Dacd leziunile implicd mai mulli dinli cu leziuni osoase corespunzitoare. riscul de
afectare a mugurilor ciinlilor permanenli este mai mare. ln acest caz se irrdicd repozilionarea
dinlilor urmatd de imobilizare cu ajutorul unei gutiere din acrilat.
Nu se face replantare in caz de avulsie a unui dinte temporar.
Oricare ar fi tipul de accident al dintelui temporar gi oricare ar fi metoda de tratament
aleasd intotdeauna exist[ posibilitatea de lezare a dintelui permanent gi pbrinfii trebuie
avertiza\i asupra acestei posibilitali gi asupra eventualelor consecinfe.
Leziuni ale dinfilor permanen(i succesori
Leziunile traumatice la nivelul mugurilor dinlilor permanenti succesori pot
viitoarea 1or dezvoltare gi maturare. lSsdndu-l pe copil cu o diformitate permanentd.
ce pot sd apard sunt dupd cum urmeazS:
. Coloralii albe sau brune a dinlilor permanen{i cu sau frrb defecte
hipoplazice:
. Dilacerdri coronare
-
determind tulburiri de eruplie:
. Dilacerari radiculare
-
determind tulburari de eruplie;
. Odontoarne:
. Duplicarearadacinii;
. Egec total sau pa(ial in formarea radacinii;
. Egec total in dezvoltarea dintelui.
LEZIUNTLE DINTILOR PERMANENTI
xra
tf;
&s
corono-radic
influenla
Leziunile
de small
FRACTURILE CORONARE
Au fost dilerenliate multe tipuri de fracturi coronare, cu o mare varietate de combirralii
ale srnallului. dentinei, pulpei gi cementului, respectiv:
o
fisuri;
o
fracturi coronare {Erd afectarea camerei pulparel
o
fracturi coronare cu afectarea camerei pulpare.
Fractttri coronare, ulare
Si
radiculare
FISURILE SMALTULIJI
Fisurile sunt fracturi incomplete ale smaltului frrd o pierdere de
lesut
dentar. Asemenea
fisuri sunt foarte des trecute cu vederea. Ele pot avea loc gi fbrd a exista leziuni faciale fiind
cauzate de lovituri directe pe incisivii superiori vestibularizali gi sunt frecvent asociate cu
luxalii. Aceste fisuri pot fi depistate u$or cu o razd de lumind paraleld cu axul longitudinal al
dinlilor. Fisurile ca atare nu necesitd tratament. dar necesit[ testarea vitalitatii pulpare.
FRACTURILE CORONARE NECOMPLICATE (frri afectarea camerei pulpare)
Afecteazd, smallul sau srnalpl gi dentina, dar {bri deschiderea camerei pulpare. O
fracturd a smaltului are loc aproape exclusiv la un,shiul mezial sau distal al incisivului.
Prin palparea suprafelei de fracturd cu o sondd se poate stabili daci joncliunea
srnall-
dentind a fost dep[git6.
Fracturile de small se pot trata prin rotunjirea marginilor asculite urmatd de aplicarea
unei solufii fluorurate pe suprafala de fracturi. La intervale regulate de timp va trebui testatd
vitalitatea pul-pari.
Examinarea intraorald este necesar sd fie completatl cu teste de vitalitate gi examene
radio-grafice.
Tratamentul de eleclie in fracturile coronare fErd afectarea camerei pulpare constd in
proteclia dentinei gi pulpei de factori termici, mecanici gi microbieni. Aplicarea Ca(OH)2 pe
canaliculele dentinare tliate. are efect favorabil pentru pulpa gi asigurd proteclia acesteia.
Deoarece aceastd proteclie nu este suficient de rezistenti mecanic. stratul de dentina trebuie
protejat printr-un strat gros de ciment gi printr-o coroand temporari din acriiat. Dupa
aproximativ 6 sapt[rndni. cAnd deja pe tavarrul camerei pulpare s-a depus dentind secundari
se poate face gi restaurarea finald cu materiale compozite.
Prognosticul fracturilor coronare necomplicate este foarte bun.
FRACTURILE CORONARE COMPLICATE (cu afectarea camerei pulpare)
La examinarea endoorald, dentina gi pulpa sunt foarte sensibile la atingere. Se poate
obsen,a o hemoragie capilari din pulpa coronari.
Tratamentul pacienlilor tineri trebuie astfel conceput incAt sE asigure condilii optime
pentru dezvoltarea r[ddcinii.
Pulpotomia (amputaiia vital6) este tratamentul de elecfie. Dupa 6 siptamdni radiografia
aratd formarea unui strat de dentini deasupra pulpei restante.
Fracttu'd coronard cu afectarea canterei pulpare
Amputalia vitalS se consider[ reugiti dacd nu apar dureri qi se continud formarea
rddacinii. Egecurile sunt prezenteinT-28Vo din cazuri (Andersen. 1992).
DupI inchiderea apexului amputatia coronard trebuie urmatd de un tratament
endodontic adecvat, astfel existd un mare risc de obliterare gi calcifiere a pulpei. care va
inqreuna orice terapie ulterioar6.
La pacienlii la care apexul radicular s-a inchis se indicd extirparea vitalS cu obturalie
radiculard corect6.
FRACTU RIL E RAD IC ULA RE LA DENTATIA PER]\4ANENTA
Fracturile radiculare sunt mult mai frecvente la dentalia pennanentd dec6t la cea
temporarS. Lungimea coroanei clinice gi rezistenla osului alveolar sunt factori favorizanli.
Fracturile combinate, de coroand gi rid5cind sunt rare: fracturile radiculare sunt
asociate frecvent cu fracturi ale versantului vestibular al procesului alveolar.
Fracturile radiculare pot fi clasificate in fracturi verticale, in care caz nu se mai pune
problema consen'drii dintelui gi fracturi orizontale, care la rAndul lor pot fi cervicale. apicale
9i
cele din treimea medie a riddcinii.
Fracturile de coroand cu linia de fracturl trecAnd prin cementul intraalveolar sunt
considerate fracturi cervicale sau fracturi inalte ale rdddcinii.
Fracturiie apicaie sunt rare. iar cele care apar, intereseazi de obicei dinlii frontali ai
mandibulei. care au apexurile rnai fragile.
TRATAMENTUL FRACTURILOR RADICULARE
Tratamentul fracturilor orizontale radiculare este in principiu acelagi pentru toate
cazurile gi seamdnd cu cel al fracturilor membrelor, adicd implici reducerea, fixarea gi
irnobi I izarea elementelor fracturate.
Numai atunci cdnd o fracturd radiculard coronari comunici cu gan{ul gingival.
consolidarea este imposibila gi deci coroana va trebui inlSturatd.
Imobilizarea va fi realizatd printr-o atela rigida timp de 8 s[ptdmdni, S-a demonstrat cd
orice tip de atel6 este potrivit dacd este suficient de rigidi gi rdmAne in locul respectiv
suficient de mult timp. Este de dorit sd se exercite gi o presiune intruzivd (spre interior)
asupra dintelui sau dinlilor fracturali. Vitalitatea este testat[ la intervale regulate si
consolidarea se urmdregte radiologie. Andreasen (1992) a comunicat o incidenlS de 55%o a
necrozei pulpare.
Supravieluirea pulpei depinde de posibilitatea de decompresie gi restaurare a circulaliei.
Cea mai bunb qansd pentru un succes de durati poate fi anticipat6 in general la
fracturile din treimea apicalS sau cea medie.
Dacd linia de fracturd este localizatd aproape de colet se poate pune problema
inl5turarii fragmentului coronar (aga cum se face in cazul fracturilor radiculare complicate cu
comunicare in ganlul gingival) cu tratament endodontic ulterior.
Cu exceplia complicagiilor septice, resorblia radiculard apare doar in cazuri
excep!ionalc.
Agadar, testele de vitalitate gi examenul radiologic
joaca
un rol important in
determinarea prognosticului fracturilor radiculare. Dacd nu existd simptorne. daci dintele
aratd un vag rdspuns la probele de vitalitate gi dacd existd dovezi radiologice ale consolidarii
nu este necesard altd terapie.
CONTUZIA
in cazul contuziei existb o ugoard lezare a ligamentului parodontal. Dintele nu prezinti
mobilitate. dar este dureros la percu{ie ca uilnare a hemoragiei
9i
a edemului din spaliul
periodontal.
Dintele prezinti o reaclie pozitivd la testele electrice de vitalitate qi cdteodati extruzie
ugoard. Radiografi a este necaracteristici.
LUXATIILE
Luxaliile sunt clasificate in: subluxalie, luxa!ie intruzivd, extruzivd gi lateralS.
Acestea sunt provocate de impactul cu un obiect dur. Luxalia dinlilor permanenli este
frecvent asociati cu fisuri, fi'acturi coronare fiafi, afectarea carnerei pulpar sau fracturi
radiculare.
DL4GNOSTIC
Subluxayia presupune cel mult o ugoard extruzie. Adeseori se observ[ hemoragie in
ganpl gingival. dintele prezentand ugoard rnobilitate gi durere la percufie. Sensibilitatea este
intactd qi radiografi a arald un spafiu periodontal lirgit.
Luxayia intru:ivd este caracteristic[ prin deplasarea dintelui in procesul alveolar.
Aceasta apare rar la dinlii permanenli. Mobilitatea nu este de obicei crescutd, iar dintele
prezintl o reac{ie negativd la testarea vitalitatrii.
Intruzia dinlilor superiori cu ridicini lungi poate duce la fracturarea podelei nazale gi
chiar a podelei sinusului maxilar determindnd epistaxis.
Radiografia dentard nu arati de obicei spatiul periodontal, deoarece dintele se afl6 in
infrapozilie.
ln luxalia extruzivd dintele pdrdsegte pa(ial alveola
9i
este mobil.
Perculia sau palparea este ugor dureroasd, iar reaclia la testele de vitalitate este negativS.
Radiografia aratd un spaliu periodontal largit in funclie de gradul de extruzie.
Lwcalia laterald implicd de obicei deplasare spre oral. Mobilitatea este crescutA
$i
existd un anumit grad de extruzie. Peretele vestibular al procesului alveolar este adesea
fracturat gi pot fi prezente leziuni ale mucoasei. Vitalitatea este absentl qi ocluzia este
modificatd.
LwaSii extra:ive
TMTAMENT
Contuzia nu necesit[ tratament. Testele de vitalitate
suficiente. Dintele trebuie protejat in timpul mastica(iei.
qi avertizarea pacientului sunt
Sublwca1ia
Nu se indicd tratament dacd existd numai o mobilitate ugoar6 gi sdngerare foarte slabd
din qan{ul gingival.
Luxalia intruzitd
Ca gi la intruzia dinlilortemporari se poate adopta o atitudine de expectativd. Odati ce
gradul de intruziune a fost stabilit cu precizie, prognosticul va fi discutat cu pacientul.
Vitalitatea este de obicei pierduti; este posibil ca dintele sd devind anchilozat ca urrnare a
caicifierii ligamentului periodontai sau a resorbliei progresive a riciScinii.
Afectarea osului alveolar gi resorblia rdddcinii pot evolua at6t de rapid incdt sd rezulte
pungi adAnci care sd duc[ la pierderea dinfilor adiacenli. In asemenea cazuri este necesarb
extracfia dinlilor intruzafi
Luxaliile (laterale
Ei
extruzive)
Se reduc manual sub anestezie local6, dar cu destulS dificultate datoriti sdngelui care s-
a acumulat irrtre dinte gi alveol6. Dacd este posibil, se face o verificare radiologicd a poziliei
dinlilor, dupd care se poate practica imobilizarea.
Lezarea osului alveolar, care insolegte frecvent luxafia, poate induce rezorblie osoasd
interdentar gi marginal pe timpul vindecdrii, ceea ce poate duce la compromiterea stabilitdlii
gi viabilitilii dintelui taumatizat Prin urmare, imobilizarea iniliala a dinlilor luxati trebuie
menlinuta 3 sdptdmani gi in acelagi timp trebuie verificat radiografic statusul osului alveolar
adiacent gi comparat cu radiografia initrial[ posttraumatism.
Astfel, dacd dupd 3 s6pt[mdni nu este prezenld rezorblia osoas6, atela poate fi
indepdrtatd. Dacd rezorblia este vizibild radiografic la 3 sdptdmAni posttraumatism,
imobilizarea trebuie mentinud inc1 3-4 siptimAni (Andreasen gi And'easen,1994).
AVULSIILE
Avulsiile reprezint6 separarea total6 a dintelui de alveola sa.
Vindecarea parodontriului prin rezorblie gi anchilozi este o secheld frecventd intAlnitd in
cazul replantdrilor dinlilor avulsionafi (exaniculali). Riscul de aparilie a anchilozei devine
mai mare cu cAt timpul extraalveolar cre$te. Din aceast5 cauz6, sunt preferate tehnicile de
imobilizare care menlin dintele in pozilia anatomicd doritd, dar permit gi cAteva grade de
mobil itate fi ziolo_eic5.
Imobilizarea non-rigidd se presupune cd reduce riscul de aparilie a anchilozei
(Andersson gi colab.. 1985; Krrsterson
Si
Andt"easen,l983).
Dacd nu este posibil[ replantarea imediatd, se recomandd menlinerea dintelui avulsionat
in ser fiziologic, lapte proaspit rece sau in salivd (in gantul vestibular al pacientului).
Durata optimE de imobilizare dupl replantare este de 7-14 zile. Se apeleazd la pericade
mai lungi de timp numai daci dinlii implicali prezintd mobilitate accentuatd la sfArqitul
perioadei optirne de imobilizare.
Avulsie I I . fractura radicularl 21 extraclie 2 1. replantare I I gi irnobilizare
Imobilizarea se poate face cu:
.
bule de ragind compozitd gi arcuri moi ortodontice:
r atele acrilice mobilizabile;
o
atele metalice;
o
brackets-uri ortodontice
gi arcuri.
Se recomandd apoi pacientului sd consume o alimentatie moale, control la 48 de ore.
tratament antibiotic, antiinflamator gi antialgic.
in tratamentul de replantare a dinlilor avulsionafi se
fine
seama de perioada de timp
extraorali. acest fapt influenlAnd dramatic prognosticul.
Astfel. la 90o/o dintre dinfii replantali pdnd in 30 de minute de la producerea
traumatismului nu vor dezvolta rezorblie radiculard intr-un interval de 1-13 ani (Andt"easen
si
Hjorting-Hansen).
Dintrii replantali pind in l5 minute au avut un prognostic favorabil pe termen lung gi,
mai mult decAt at6t. majoritatea dinlilor lErd rezorblie sunt cei replantafi intre 5 gi l0 minute
de la traumatism (Andersson
Si
Bodin).
Dinfii replantali dupi 60 de minute de la traumatisrn pot prezenta anchilozd gi apoi
rezorblie intre 3
-
7 ani la pacientrii tineri. pe cAtd vreme un dinte replantat la pacienlii rnai in
vdrsti pot rdmine funclionali pe o perioadi de timp considerabil mai mare (Andersson,
Bodin
Si
Sorensen).
Tratamentul endodontic la dinlii avulsionali se face cAnd apexul acestora este complet
fonnat gi inchis. indiferent de timpul extraoral. De asemenea. se indica tratament endodontic
la dinlii cu apex deschis dar cu timp extraoral lung. in aceste cazuri. este de preferat ca
tratamentul endodontic sd se efectueze la s{brgitul perioadei de imobilizare. inainte de
suprimarea atelelor.
Avulsie I 1. fractura radicularl 21
int|trzierca tratamentului endodontic se indic[ la pacienlii tineri la care dinlii ptezintd
apexul deschis, iar timpul extraoral a fost scurt.
Existl c situatie ?n care tratamentul enCcdontic se efectueazi inainte de replantare
9i
anume atunci cdnd timpul extraoral este prelungit mult, dintii nu au fost men{inufi intr-un
mediu lichid propice gi prezintd apexurile inchise. Tratamentui implicd in aceste cazuri
indepdrtarea
lesutului
parodontal in intregime
gi imersarea dintelui intr-o solulie fluoridi
inaintea replantirii.
10