CURS XX

HOLERA
Holera este o boal infecioas bacterian foarte grav, care afecteaz
n mod deosebit intestinul subire. Boala se manifest prin tulburri digestive
care determin o deshidratare rapid a bolnavului (exicose), prin pierdere de
electrolii.
La nivel mondial, holera afecteaz !" milioane de oameni si provoac
#$$.$$$!#$.$$$ de decese pe an ncep%nd din &$#$. 'atorit unei
deshidratri severe , rata de fatalitate este mare, n special n r%ndul copiilor
i sugarilor. La aduli snto(i moartea se poate produce n c%teva ore. )ei
care evolueaz cu recuperare , de obicei, au imunitate pe termen lung
impotriva reinfectiei.
*pidemia de holer n unele pri ale +fricii a fost n curs de desfurare
pentru mai mult de $ de ani, din cauza condiiilor de salubritate inadecvate
i a sistemelor de tratare a apei.
,ersoanele cu grupa de sange - mai sensibile la forme de holer severe !
)u toate c boala evolueaz frecvent atipic, poate fi recunoscut prin
mortalitatea ridicat de ." / la izbucnirea bolii, ca ulterior acest indice de
letalitate s scad ntre &$ (i 0$ / la cazurile netratate.
Holera este o boala infectioasa acuta care evolueaz epidemic (i este
determinat de bacteria 1ibrio cholerae. - toxin solubil este elaborat la
nivelul tractului intestinal de ctre bacterie, care activeaz adenilat c2laza
mucoasei, cauz%nd secreie activ a unui fluid izotonic, rezult%nd diaree
apoas profuz, pierdere excesiv de lichide i electrolii, deshidratare i
colaps, dar nici o schimbare morfologic brut n mucoasa intestinal.
Istoric
Boala este semnalat de3a pe 1alea 4angelui prin anul 5$$ .6r. 7ndia. ,rin
secolul 81777 sunt cazuri de epdemie de holer . 9n secolul 878 a izbucnit o
epidemie grav de holer n Londra. 9n 1iena sunt semnalate mai multe
epidemii de holer.9n :;zboiul )rimeii< (#."!#."5) mor n ambele tabere
mai muli soldai din cauza holerei dec%t pe c%mpul de lupt.
9n #.=& epidemia de holer din +fganistan, se extinde n ;usia. 9n portul
6amburg izbucne(te n acela(i an o epidemie mare (. 5$$ de mori).
>ltima epidemie mare de holer a avut loc n anul #==# n ,eru de unde s!a
extins n +merica Latin (?$$ $$$ de cazuri).
Etiologie
1ibrionul holeric, care face parte din familia 1ibrionacee, genul 1ibrio,
serogrupul $@# fiind cel raspunzator de aparitia bolii (cu serotipuri si &
biotipuri, clasic si *l Aorr). 9n anul #== s!a descris tulpina $@#=, Bengal,
care a fost responsabila de epidemii de holera
Epidemiologie
+fectiunea evolueaza endemic, epidemic n unele tari, sau chiar pandemic.
*pidemiile pot fi de contact, sau hidrice, cu sezonalitate de vara!toamna.
La noi n tara se mentine pericolul aparitiei de cazuri de import, av%nd n
vedere distanta redusa fata de tari unde mai apar cazuri de holera (zona
mediteraneana).
Bactorii epidemiologici principali
1. Izvorul de inectie
bolnavul cu forma tipica si atipica de boala, contagios #?!&# de zile, prin
varsaturi, materii fecale
infectatii inaparent
purtatorii, care pot fi@ cronici (#!"/ din bolnavi, timp de !? luni, mai
frecvent pentru tipul *l Aorr) sau aparent sanatosi, care apar n focarele de
holera
rezervor de vibrion pot fi animale marine (crustacee, moluste).
!. "ransmiterea# prin mecanism ecal$oral
prin contact direct cu bolnavul
prin contact cu m%inile murdare, cu obiecte contaminate
prin consum de apa sau alimente contaminate (fructe de mare, peste)
prin transport pasiv de catre vectori (muste)
;ezistenta vibrionului la &$!$$), este de &!" zile pe fructe, peste sau alte
vietuitoare marine.
%. Receptivitate
generala, mare pentru infectiile subclinice ("!#$ p%na la #$$ infectii
inaparente fata de un caz de boala).
7ndicele de contagiozitate este mare.
La persoanele cu grupa sanguina $, apar forme mai grave.
&. Imunitate
dupa infectie, specifica de tip
Factorii epidemiologici secundari
! naturali de mediu@ hipertermia, inundatiile, umiditatea crescuta
! economico!sociali@ igiena precara
! biologici@ nmultirea mustelor
"a'lou clinic
Aabloul clinic este variabil, de la infectie asimptomatica, episod diareic
pasager p%na la diaree severa, fulminanta, cu risc crescut de letalitate.
Incubatia: #! zile.
'ebutul este brusc, cu scaune diareice aparute de cele mai multe ori n
afebrilitate. 9n formele fulminante hipertoxice, decesul poate surveni n
aceasta etapa, nainte de aparitia diareei caracteristice.
Perioada de stare: se caracterizeaza prin diaree apoasa profuza (la adult
pierderile lichidiene pot atinge uneori #lCora). Dcaunele au aspect de <zeama
de orez<, sunt frecvente, si eliminarea lor nu se nsoteste de colici
abdominale. 1arsaturile sunt apoase, apoi bilioase.
Bolnavii nu sunt febrili, temperatura axilara este usor scazuta, iar cea rectala
usor crescuta.
Dindromul acut de deshidratare se instaleaza destul de rapid, bolnavii
acuz%nd sete intensa, uscaciunea tegumentelor si mucoaselor, pliul cutanat
abdominal este persistent, vocea este stinsa, ochii sunt nfundati n orbite. De
adauga crampe musculare atroce datorate pierderilor de electroliti. -liguria
poate evolua spre anurie datorita hipovolemiei care induce 7;+ functionala.
,ierderile lichidiene determina hipotensiune arteriala severa, pulsul periferic
este slab sau imperceptibil. Bolnavii a3unsi n colaps algid sunt apatici, cu
extremitati reci si stare de slabiciune extrema. 'ecesul se produce prin soc
hipovolemic, acidoza metabolica si retentie azotata.
'aca interventia terapeutica este prompta si eficienta, simptomatologia se
amendeaza, diareea se remite, se reface debitul circulator si se reia functia
renala. Aulburarile metabolice persistente, necorectate n timp util, pot
determina decesul si n aceasta etapa.
Bormele medii au o evolutie de .!#$ zile.
Dimptome
'up o perioad de incubaie ntre &! zile urmeaz de obicei trei stadii
evolutive@
stadiul de vom, fecalele fiind moi cu aspect de orez , apar rar colici
stadiul de deshidratare (exicoz), hipotermie
,
apar riduri, fa supt cu oase
proeminente
stadiul general grav, cu febr, dezorientare, com, erupii cutanate. 7n cazul
complicaiilor apar forme de pneumonie, parotidit (i septicemie
D!a observat c persoanele cu grupa :$< sanguin sunt mai predispu(i la
mbolnvire.La stabilirea diagnosticului se ine cont de evoluia bolii,
certificat prin identificarea vibrionului holeric n fecale sau n coinutul
vomitat.
'iagnostic de laborator
A. Diagnostic bacteriologic
,roduse patologice@ materii fecale din scaunul emis de bolnav, lichid de
varsatura (n cazurile de suspiciune n care nu a aparut scaunul).
La convalescenti, contacti, suspecti si purtatori se recolteaza materii fecale
din rect prin sonda Eelaton sau cu un tampon, sau se provoaca scaunul
printr!un purgativ salin.
7n scop epidemiologic se pot cerceta si probele recoltate din apa sau din
produse alimentare.
Aransportul probelor la laborator trebuie sa se faca rapid, astfel nc%t sa
permita nsam%ntarea n maximum & ore de la recoltare. 9n caz contrar se vor
folosi medii speciale de conservare pe timpul transportului (apa peptonata,
mediul )ar2!Blair, mediul Fonsur).
1. Examenul direct
ultramicroscopia se recomanda n cazurile surprinse la debut sau foarte
devreme dupa acestaG
imunofluorescenta directa sau indirecta.
2. Cultivarea parcurge o etapa preliminara de mbogatire a inoculului cu apa
peptonata cu telurit de H incubata la termostat 5!. ore. +poi se fac treceri pe
medii solide@ Fonsur, BD+ (bila salt agar), geloza nutritiva cu adaos de
gelatina sau taurocolat!telurit, mediul A)BD.
3. Identificarea coloniilor
stereoscopie n lumina oblicaG
aglutinare pe lama cu antiser -# bivalent (-gaIa si 7naba)G coloniile
suspecte vor fi repicate pe un mediu selectiv si reconfirmate serologic printr!
o noua aglutinare pe lama cu antiseruri specifice din fiecare tipG
alte metode complementare@ testul oxidazei, testul de producere a
hidrogenului sulfurat, fermentarea zaharurilor, cercetarea gelatinazei, nu
sunt obligatorii.
4. Identificarea biotipului de vibrion
reactia 1oges!,rosJauerG
aglutinarea hematiilor de oaie sau de gaina (prezenta la *l Aorr)G
hemoliza hematiilor de oaie (prezenta la *l Aorr)G
sensibilitatea la polimixina (*l Aorr este rezistent)G
sensibilitatea la fagul 71 FuJer3ee (*l Aorr este rezistent).
B. 'iagnostic serologic permite diagnosticul retroactiv
reactia de aglutinare (pozitiva doar &! luni dupa boala)G
testul anticorpilor vibriocizi (de durata pe viata)G
hemaglutinare indirectaG
*L7D+ permite decelarea anticorpilor antitoxici recenti (7gF) si a celor de
durata (7g4)G
testul neutralizarii enterotoxinei, folosit pentru sondarea prevalentei infectiei
latente n colectivitatiG testul identifica persoanele care au facut infectii
inaparente sau nediagnosticate.
(roila)ie
1. *asuri ata de izvorul de inectie
depistare precoce@ epidemiologic, clinic, prin examene de laborator
izolarea cazurilor, obligatorie n spitalul de boli infectioaseG se efectueaza
examene coprobacteriologice, dupa administrare de purgative, la interval de
& zile, la ?.h de la ntreruperea tratamentuluiG daca culturile sunt negative se
externeaza.
declarare, nominala, anuntare imediata, telefonic la FD.
suspectii vor fi tratati ca si bolnavii p%na la confirmare sau infirmare
contactii@ carantina 0 zile, cei directi vor fi internati si li se vor efectua
coproculturi la interval de & zileG vor fi eliberati numai dupa coproculturi
negativeG li se administreaza chimioprofilaxie cu tetraciclina &gCzi sau
doxiciclina #$$mgC zi, timp de zile.
purtatorii@ vor fi depistati prin coproculturiG se ncearca sterilizarea lor n
spital cu Aetraciclina &gCzi, Burazolidon ?$$mgCzi, timp de zile.
Aoti bolnavii, contactii, purtatorii, vor fi recontrolati la #$ si $ zile de la
declararea stingerii focaruluiG vor fi investigati coprobacteriologic, timp de &
ani, prin & examene n lunile mai si iulie.
!. *asuri ata de caile de transmitere
dezinfectie continua si terminala pentru lichidul de varsatura, materii fecale,
obiectele bolnavului, vesela, salon (sterilizare umeda, caldura uscata, clor)
dezinsectia cu compusi ''A sau 6)6
in epidemii, masuri speciale privind circulatia trenurilor, avioanelor, care vin
din zone endemice, masuri speciale de igiena privind apa potabila, evacuarea
rezidurilor
%. *asuri ata de receptivi
imunizarea activa, cu vaccin inactivat, administrat subcutanat, ofera
protectie redusa, ?$/, cu durata de !? luni, fara a oferi protectie fata de
starea de purtator, deci nu este indicata la venirea dintr!o tara cu endemie.
'upa #$ zile de la aparitia ultimului caz, timp de luni se urmareste@
depistarea, neutralizarea surselor restante
examene coprobacteriologice la #$, $ zile la fostii bolnavi, suspecti,
purtatori, contacti, inclusiv personalul ce!a actionat n epidemie
asanarea conditiilor de mediu
culegerea de informatii privind deplasarea fostilor bolnavi
,revenia se bazeaza pe masuri sanitare privind circuitul apelor folosite si
latrinele si pe reguli de igiena simple@ curatenia perfecta a alimentelor si
mainilor, apa de baut la sticle capsulate sau fiarta. ,utin eficace, vaccinul
clasic nu mai este recomandat@ sunt in curs de evaluare noi vaccinuri.
"ratament
Arebuie aplicat precoce prin izolare n spital, n conditii stricte.
'e prima urgenta este corectia volemiei si acidozei metabolice, si prevenirea
hipopotasemiei prin masuri care se iau de urgenta imediat dupa depistarea
cazului. )antitatea de lichide administrate trebuie corelata cu volumul
pierderilor prin scaun si varsaturi.
Aratamentul antimicrobian precoce duce la eradicarea infectiei si deci la
prevenirea recaderilor si a porta3ului cronic. De pot utiliza@ Aetracicline,
)otrimoxazol, Bluorochinolone.
)el mai important obiectiv al tratamentului este rehidratarea organismului
prin administrare pe cale oral de soluii ce conin glucoz, carbonat de
sodiu, clorur de sodiu (i clorur de potasiu
+ntibioticele folosite sunt@
Bluorochinolone, de tipul ciprofloxacinei
+zitromicin
+lte medicamente folosite@
Dulfamide (n profilaxie Dulfadoxin)
)himioterapice