Una

din patru sarcini va prezenta o hemoragie n primul trimestru. Dintre aceste sarcini 50% i ntrerup evoluia spontan, iar 50% vor ajunge la termen

Sngerarea de cauz trimestrul I

-implantarea sarcinii normale
-avort spontan precoce -sarcina ectopic -mola hidatiform

obstetrical. a doua jumtate a sarcinii

-placenta praevia
-vase praevia -abruptio placentae -ruptura uterin -avort tardiv -mola hidatiform / boala trofoblastic gestaional

prezena unei sarcini care sngereaz medicul va trebui s aprecieze:

- dac sarcina este n evoluie sau nu;

- dac oul este intrauterin sau nu; - care este cauza sngerrii i care trebuie s fie tratamentul

Anamnez

Vrsta femeii
cretere a riscului prezenei aberaiilor cromozomiale scderea fecunditii dup 35 de ani;

Dorina de a avea un copil- manevre abortive;

Antecedentele personale obstetricale:

- avorturi, - nateri premature - sarcini ectopice - complicaii obstetricale.

data ultimei menstruaii; data debutului metroragiei; caracterul spontan sau provocat; volumul i durata metroragiei existena durerilor de tip colicativ iradierea durerii persistena sau dispariia semnelor neuro-vegetative; existena unor scurgeri lichidiene existena febrei
se va ncerca stabilirea exact a vrstei sarcinii.

examenul clinic general - puls, TA, tegumente, mucoase; examenul snilor - prezena galactoreei i/sau diminuarea tensiunii mamare pledeaz pentru sarcin oprit n evoluie; examenul abdomenului - poate fi suplu sau balonat cu contractur sau nu, dureros sau nedureros; examenul cu valve - este indispensabil, el permite excluderea unor cervicite, polipi sau cancer cervical, leziuni ce pot fi cauza metroragiei sau pot fi simplu asociate unei iminene de avort.

Dac exist sngerare se va preciza caracterul ei, se vor cuta detritusuri placentare sau eventuale vezicule molare; tueul vaginal va aprecia: - starea colului uterin care poate fi lung i cu orientare posterioar, nchis sau din contr deschis;

- starea corpului uterin care poate corespunde cu vrsta sarcinii i s fie de consisten moale sau din contr s fie mic i dur; - starea fundurilor de sac laterale care pot fi nedureroase sau dimpotriv dureroase, mpstate;

- starea fundului de sac Douglas care poate s fie suplu sau dimpotriv bombat, dureros ceea ce invoc un hemoperitoneu.

n momentul examinrii putem avea in faa dou situaii distincte:

1. Sarcina este oprit n evoluie pentru c: - au disprut semnele neuro-vegetative de sarcin; - femeia a expulzat detritusuri ovulare; - colul este deschis i n vagin gsim fragmente ovulare. 2. Oprirea sarcinii n evoluie este incert ceea ce implic alte trei ntrebri: - unde este oul? - este viu? - care este cauza acestei ameninri de avort?

Pentru a rspunde acestor ntrebri ne sunt utile dozarea HCG i ecografia.

HEMORAGIILE DIN PRIMUL TRIMESTRU DE SARCINA

AVORTUL

SPONTAN

SARCINA

ECTOPICA

BOALA

TROFOBLASTIC

AVORTUL

SPONTAN

cea mai frecvent complicaie a sarcinii,

inciden de 15% -25% din toate sarcinile diagnosticate;

majoritatea avorturilor spontane se produc n trimestrul I i majoritatea au cauze sporadice, non recurente.
Incidena avortului recurent este de 1% din totalul avorturilor spontane.

ROMNIA : expulzia unui produs de concepie sub 28 sptmni de gestaie (sptmni de amenoree, SA) sau sub 1000 g. SUA : ntreruperea sarcinii nainte de 20 SA.

SIMPTOMATOLOGIE MAJOR: sngerare vaginal (trimestrul I): durere abdominal / contracii uterine dureroase (trimestrul al II-lea).

1. Ameninare de avort

sngerare vaginal i/sau durere abdominal (contracii uterine dureroase) fr modificri ale colului uterin i cu dimensiuni uterine corespunztoare cu durata amenoreei sngerarea precede, de obicei, durerea

2. Iminen de avort

sngerare vaginal i durere (contracii)

nsoite de modificri incipiente ale colului / ruperea membranelor

3. Avort n curs

sngerare vaginal,

contracii sistematizate i
modificri ireversibile ale colului / ruperea membranelor, dar

produsul de concepie nu este nc eliminat

4. Avort incomplet

eliminarea parial a produsului de concepie din cavitatea uterin

clinic:

sngerare abundent cu cheaguri (poate determina oc hemoragic!), orificiu intern deschis, uter cu dimensiunii mici pentru durata amenoreei

5. Avort complet

eliminarea complet spontan a produsului de concepie din cavitatea uterin situaie clinic destul de rar,

n care simptomatologia (durerea i sngerarea) se remite spontan i n care nici o intervenie terapeutic nu este necesar

6. Sarcina oprit n evoluie

moarte embrionar fr expulzia spontan a coninutului cavitii uterine

Etapele avortului spontan: 1.suspiciune de evoluie necorespunztoare a sarcinii (semne clinice / ecografice); sarcina poate s apar neviabil; 2.ameninare de avort: durere i sngerare; 3.iminen de avort / avort n curs: sngerare abundent, orificiul intern deschis; avortul nu mai poate fi mpiedicat; 4.avort incomplet: produsul de concepie este parial expulzat; sngerarea este, n continuare, important; 5.avort complet: durerea i sngerarea se amelioreaz n cazul evacurii complete a coninutului uterin.

AVORT PRECOCE: avort spontan pn la 12 SA, inclusiv: avort menstrual (ovular): avort spontan n primele 4 sptmni de gestaie avort embrionar: avort spontan n sptmnile 5 12 de gestaie

AVORT TARDIV: avort spontan dup 13 SA. AVORTUL HABITUAL: definiia acceptat de OMS pentru avortul habitual este pierderea consecutiv a cel puin trei sarcini, cu fei mai mici de 500 g.

mai rar n caz de avort spontan, de obicei avorturi provocate

Cuprinde 3 stadii: endometrit care poate progresa spre parametrit, pelviperitonit, oc septic. stadiu 1: infecie localizat la nivelul coninutului uterin; stadiu 2: infecie extins la structurile periuterine; stadiu 3: infecia intereseaz i peritoneul i se poate complica cu oc septic.

Clinic: febr de tip septic, durere abdominal pn la simptomatologie de abdomen acut, uter extrem de sensibil la examinare.

Se exclude ocul (asigurarea unei linii venoase) / se trateaz ocul n colaborare cu echipa de terapie intensiv.

Examenul cu valve evideniaz -pierderea de snge sau lichid amniotic, -eventual resturi tisulare prezente n vagin.

Examinarea bimanual a uterului: -evaluarea colului este obligatorie, -evaluarea dimensiunilor corpului uterin este relevant n conexiune cu durata amenoreei.

Ecografia este recomandat n toate cazurile, chiar i atunci cnd diagnosticul de avort pare evident clinic (exist cazuri rare de sarcini gemelare n care unul din gemeni este avortat, iar cellalt i continu evoluia).

Diagnostice conexe / diagnostic diferenial: ocul (diagnostic conex) sarcina ectopic (cel mai important diagnostic diferenial). mola hidatiform, leziuni de tract genital inferior. important este s difereniem situaiile patologice menionate de situaii fiziologice (nidaie, placentaie, eliminare de esut endometrial / decidual care nu implic sarcina).

 n caz de sngerare masiv, chiuretajul uterin cu scop principal hemostatic este necesar imediat dup stabilirea diagnosticului. n caz de avort septic, atitudinea este evacuarea uterului pentru ndeprtarea esuturilor infectate, sub protecie antibiotic (preoperatorie, peroperatorie i postoperatorie). Histerectomia i tratamentul ocului septic / complex pot fi necesare i trebuie decise fr ntrziere la cazurile prezentate tardiv. n toate cazurile n care nu se impune chiuretajul uterin de urgen, atitudinea este n funcie de aspectul ecografic:

Dac sarcina este oprit n evoluie evacuarea cavitii uterine prin aspiraie sau prin chiuretaj vor fi efectuate n condiii de spitalizare de o zi.

sngerare abundenta - spitalizarea va fi de 48 de ore i se vor cuta semnele clinice ale unei anemii, dac apare stare febril spitalizarea se va prelungi. produsul obinut la evacuarea sarcinii se va trimite la examen histopatologic. Dup chiuretaj se va administra cteva zile un uteroton (Ergomet 2 x 1 f/zi;Alchemila 2 x 10 pic./zi, Methergin 2 x 1 f/zi, etc.) i antiinflamatorii nespecifice.

Dac sarcina este n evoluie

Repaus la domiciliu sau n condiii de spitalizare; Antispastice pentru a reduce contraciiitatea uterin; Antibiotice pe cale general n situaia unei iminene de avort febril Tratamentul hormonal este discutabil:Progesteronul i derivaii lui par a fi utili

Uter fr imagine de sac gestaional: la o pacient cu hCG crescut, diagnosticele posibile sunt: avort complet recent, sarcin ectopic sau sarcin normal incipient. Sacul gestaional se vizualizeaz, de obicei, la ecografie transvaginal de la 4.5 SA i se vizualizeaz la toate sarcinile normale de la 5.5 SA.

n cazul pacientelor cu istoric de amenoree sub 5 sptmni i hCG crescut, cel mai probabil diagnostic este acela de sarcin incipient intrauterin; nivelul hCG, urmrit n dinamic, trebuie s se dubleze la fiecare 48 de ore; ecografia se repet dup 7 10 zile, pentru confirmarea viabilitii sarcinii.
Dac nivelul hCG se menine constant sau crete doar puin, suspiciunea de sarcin ectopic este mare. Dac hCG revine n cteva zile la nivel de ne graviditate, se pune retrospectiv diagnosticul de eliminare spontan a unei sarcini incipiente (avort menstrual).

n cazul pacientelor cu istoric de amenoree de peste 5 SA, imaginea uterului fr sac gestaional exclude aproape n totalitate varianta unei sarcini normale, viabile.
Dac nivelul hCG se menine constant sau crete uor, este indicat laparoscopia pentru excluderea / cura unei sarcini ectopice.

n mod normal, ecoul embrionar se evideniaz prin ecografie transvaginal, la multe sarcini de la 5.5 SA i la toate sarcinile de la 6 SA.
peste 6 SA / peste 25 mm diametru exclude varianta unei sarcini viabile; diagnosticele posibile sunt avortul anembrionar sau sarcina ectopic (pseudosac).

sub 6 SA i 20 mm nu poate exclude o sarcin viabil; -se urmresc nivelurile hCG n dinamic i -se repet ecografia dup 7 10 zile. O suspiciune bazal de sarcin ectopic trebuie meninuti n acest caz.

activitatea cardiac se poate evidenia: uneori la embrionul de 3 mm ntotdeauna la embrionul de 6 mm, prin ecografie transvaginal. Lipsa activitii cardiace la embrion de sub 6 mm nu exclude viabiliatea sarcinii. Se ncearc meninerea sarcinii i se reevalueaz ecografic peste 7 zile. Lipsa activitii cardiace la embrion de peste 6 mm semnific avort spontan / sarcin oprit n evoluie.

Contracii uterine dureroase sistematizate cu ft viu: Steroizi (doz standard: dexamatazon 4 fiole la 12 ore / betametazon 2 fiole la 24 ore, repetat doar n situaii excepionale) trebuie administrai n toate cazurile, dup 24 de sptmni de gestaie, pentru accelerarea maturrii pulmonare. Tocoliza trebuie rezervat pentru pacientele cu dilataie cervical sub 3 cm i are ca scop doar: -s permit instalarea efectului steroizilor (24 48 ore); -s permit transferul in utero la o maternitate de grad III. Ft fr activitate cardiac (ft mort reinut n uter): -inducerea travaliului cu prostaglandine, intravaginal, dup pregtirea cu mifepristone cu 24 de ore nainte.

genetice anatomice

translocaii echilibrate parentale anomalii structurale congenitele uterine (anomalii mulleriene) incompeten cervico -istmic fibroame uterine sinechii uterine / sindrom Asherman anticorpi antitiroidieni, anticorpi antinucleari, lupus mutaie factor V Leiden (rezisten la proteina C activat) mutaie G20210A a protrombinei

autoimune trombofilii 2

sindrom antifosfolipidic
endocrinologice infecii medicamente i droguri idiopatic

fenomen autoimun 1 care determin status procoagulant 2

dezechilibrat sindromul ovarelor polichistice Hipotiroidismul, insuficiena de faz luteal sifilis materno fetal (avort tardiv) vaginoz bacterian (trimestru II) cumarinice retinoizi cauz nedeterminat ntmplare (rata bazal de avort spontan)

Analize recomandate n avortul habitual FSH, LH, TSH Glicemie Anticorpi anticardiolipin i lupus anticoagulant Chlamydia, listeria, toxoplasma, rubeol, CMV, hepatit B i C Cariotip parental

Cauzele sunt anomaliile structurii conjunctive a colului uterin: congenitale (mai rare, defecte de colagen sau anomalii mulleriene) sau dobndite (cele mai frecvente, intervenii pe colul uterin)

Cerclajul profilactic se face la sfritul trimestrului I /nceputul trimestrului al II-lea (14 18 SA), dup documentarea obligatorie a viabilitii fetale, la o pacient cu istoric de incompeten cervical. Cerclajul de urgen n prezena dovezilor ecografice de scurtare a colului uterin. Cerclajul de salvare n prezena modificrilor colului uterin (dilatare) constatate la examinare clinic. PPROM contraindic cerclajul

Managementul perioperator al gravidei: antibioprofilaxie tocoliz profilactic anestezie loco regional

transvaginal

-tehnica McDonald, fr disecia structurilor paracervicale; capetele firului de cerclaj se las suficient de lungi pentru a putea fi reperate cnd acesta este ndeprtat, la natere (procedur facil) -tehnica Shirodkar, cu disecia structurilor paracervicale; firul de cerclaj, plasat mai nalt dect prin tehnica McDonald, este mai dificil de ndeprtat; n cazul naterii prin cezarian, poate fi lsat in situ pe termen nedefinit, pentru profilaxia incompetenei cervicale n sarcinile ulterioare

Transabdominal
eficien similar cu cea a cerclajului transvaginal, morbiditate mai mare; indicat doar dup eecul cerclajului transvaginal sau la paciente la care starea colului nu permite cerclajul transvaginal; se face preconcepional sau la sfritul trimestrului I (11 SA); montarea preconcepional este mai avantajoas; se nate prin cezarian segmento-transversal nalt, iar firul de cerclaj poate fi lsat in situ pentru profilaxia incompetenei cervicale n sarcinile ulterioare

SARCINA

ECTOPIC

peste 95% din sarcinile extrauterine sunt cu localizare tubar. ntotdeauna exist ricul ruperii i consecutiv al hemoragiei sarcina ectopic rupt este o adevarat urgen chirurgical. Sarcina ectopic rupt este principala cauz de mortalitate matern n primul trimestru de sarcin, cu un procent de 10%15% din totalul deceselor materne.

Sarcina ectopic se refera la orice sarcin n care ovulul fertilizat se implanteaz n afara cavitii uterine.

Exist 4 mecanisme de baz care duc la apariia unei sarcini ectopice: - captarea tardiv de ctre tromp a oului cnd fecudarea ovulului a avut loc n afara trompei;

- migrarea ntrziat a oului prin tromp datorit unor tulburri anatomice sau funcionale ale acesteia;
- maturizarea precoce, accelerat a trofoblastului, nainte de parcurgerea drumului tubar; - peristaltism invers al trompei care mpiedic avansarea oului.

-tubar

- ampular - pavilionar - istmic - interstiial - cervical - intramural - angular - cornual - n diverticul uterin

-uterin

- ovarian - abdominal - intraligamentar - sarcina ectopica multipl - sarcina heterotopic - sarcina n trompe accesoni - sarcina n corn rudimentar - sarcina dup histerectomie.

Asocieri evidente cu sarcina ectopica: Boala inflamatorie pelvin Sarcin ectopic n antecedente Endometrioz Chirurgie tubar n antecedente Chirurgie pelvin n antecedente Infertilitate i tratament pentru infertilitate Anomalii utero-tubare Expunere la diethylstilbestrol Fumat Asocieri relative cu sarcina ectopic: Multipli parteneri sexuali Debut precoce al vieii sexuale Infecii vaginale

 Semne

secundare:

Douglas-ul bombeaz i palparea lui este foarte dureroas ipatul Douglas-ului (semnul lui Proust);

- semnul lui Solovij: consistena special a Douglas-ului (datorit prezenei sngelui) care la palpare d o senzaie de crepitaie ca de zpad; - semnul lui Ody: durere la nivelul fundului de sac vaginal anterior, n regiunea vezical, mai ales la miciune;
- semnul lui Herzfeld: senzaia imperioas de miciune; - semnul lui Banki: durere provocat la refularea n sus a colului;

- semnul lui Meylan i Mossadegh: durere la nivelul anusului;

- semnul lui Nard: creterea tumorii de la un examen la altul;

- semnul lui Cullen: apariia de peteii periombilicale;

- semnul lui Gray: apariia de peteii n flancuri;

- semnul lui Adler: sensibilitate abdominal fix la ntoarcerea bolnavei de pe o parte pe alta.

Markeri biochimici testului de sarcin din urin i determinarea nivelului cantitativ al progesteronului i -hCG seric.
Ecografia Ecografia abdominal - absena sacului gestational intrauterin corelat cu un nivel seric al -hCG mai mare de 6,500 mIU per mL sugereaz prezena unei sarcini ectopice. Ecografia intravaginala - sarcina extrauterin este suspicionat cnd ecografia transvaginal nu detecteaz sac gestaional intrauterin i cnd valorile serice ale hCG depesc 1,500 mIU per mL

Diagnosticul diferenial al sarcinii extrauterine. Avortul incomplet Amenintarea de avort Decolarea partial precoce a oului Ruptura de corp galben Apendicita Torsiunea de ovar Endometrioza Boala inflamatorie pelvina Salpingita

Culdocenteza

-practic rareori, datorit tehnicilor performante de diagnostic ultrasonografic ce pot evidenia prezana de lichid n Douglas. - extragerea de snge necoagulabil este sugestiv pentru o sarcin extrauterin rupt, iar un lichid rou-galbui este mai degrab asociat cu un chist ovarian rupt.

1. Expectativa Pn n prezent, cel puin 14 studii au demonstrat ca 70% din sarcinile ectopice se remit fr tratament.
2. Terapia medical Cel mai folosit medicament este methotrexat Criterii pentru administrare. - Stabilitate hemodinamic - Nu exist diagnostic de tromp rupt - Nu exist diagnosticul de hemoragie intraabdominal - Tromp cu diametrul< 3-4 cm - Nu exist contraindicaii la methotrexat

Teste naintea administrrii: hemoleucograma grup de sange i Rh analize hepatice i renale dozare seric de beta-hCG n momentul administrrii: Metotrexat 50mg/m2 de suprafa corporal Rhogam 300 g im la nevoie suplimentare de acid folic repaus fizic i sexual Ziua a 7-a dup administrare dozare de beta-hCG ecografie transvaginal a doua doz de metotrexat

dac valoarea beta-hCG nu e mai mic cu 25% din valoarea iniial

Sptmnal: dozri de beta-hCG pn cnd nivelul ajunge < de 10mUI/ml ecografie transvaginal Laparoscopie: dac ecografia evideniaz hemoperitoneu mai mare de 100 ml semne sugestive de ruptur de tromp

3. Tratamentul chirurgical

-in trecut, salpingectomia prin laparotomie era considerat metoda de aur n tratamentul chirurgical al sarcinii ectopice. - cu timpul, laparotomia a fost nlocuit de tehnica laparoscopic Totui, laparotomia este de preferat cnd pacienta este hemodinamic instabil, nu exist posibilitatea efectuarii laparoscopiei, sau exist contraindicaii ale acesteia.

BOALA TROFOBLASTIC

GESTAIONAL

Clasificare 1.Mola hidatiform complet sau parial 2.Mola invaziv 3.Coriocarcinomul 4.Tumora trofoblastic a situsului placentar

Boala trofoblastic gestaional este un termen generic ce reunete conceptual entiti patologice interrelaionate, cauzate de fertilizare aberant i caracterizate prin proliferarea excesiv, anormal a esutului trofoblastic

la 94% din sarcinile molare cariotipul XX este de origine exclusiv patern faptul se datoreaz fecundrii unui ovul anucleat de ctre un spermatozoid X care se dedubleaz. nu exist mol YY deoarece n absena cromozomului X nu se poate dezvolta celula vie. exist ns n 4% din cazuri de mol cariotip XY i n 2% cariotip XX aceste situaii datorndu-se fecundrii unui ovocit anucleat de 2 spermatozoizi.

Mola hidatiform reprezint un produs de concepie anormal ale crui caracteristici citogenetice, morfologice, clinice i evolutive pot mbrca dou forme distincte; mola hidatiform complet i cea parial

-au n comun hiperplazia trofoblastului, ca eveniment primar, urmat de degenerarea hidropic a stromei vilozitare.

Mola complet mas cu limite imprecise, compus din formaiuni vacuolare de dimensiuni variabile ce reprezint transformarea chistic difuz a tuturor vilizitilor coriale; vascularizaia central este absent, esutul conjunctiv matur este comprimat spre periferie . tesutul embrionar sau fetal este absent, nu exist cordon ombilical, membrane amniotice sau primordii ale acestor structuri.

Mola total apare, n 90% din cazuri, prin fertilizarea unui ovocit anucleat, cariotipul 46XX fiind format din cromozomi de origine patern; n 10% din cazuri, are cariotipul 46XY, dar zigotul este neviabil

Tipul parial de mol hidatiform 16-23% din totalul cazurilor de mol conine cel puin esut embrionar ori sac amniotic sau embrion/ft cu anomalii congenitale sau retard marcat de cretere; caracteristic este transformarea vezicular focal i mai puin evident, hiperplazia intereseaz frecvent doar sinciiotrifoblastul i nu prezint atipii, viloziti coriale afectate alternnd cu structuri similare normale a cror vascularizaie dispare odat cu moartea ftului n primul trimestru sau la nceputul celui de al doilea.

Mola parial rezult printr-o eroare a fertilizrii (un ovul normal i dou spermii), cu triploidie

Examenul ecografic
MHC: fulgi de zpad, fagure de miere MHP: chiste focale n placent i creterea diametrului transvers al sacului gestaional

Mol complet

Mol parial

Coriocarcinomul este o tumor cu indice crescut de malignitate ce ia natere din epiteliul trofoblastic,

prezinta elemente anaplazice citotrofoblastice i sinciiotrofoblastice i absena structurilor viloase. celulele tumorale se infiltreaz agresiv ntre fibrele musculare i vasele uterine invazia este urmat de dezvoltarea metastazelor pulmonare, cerebrale, hepatice i renale.

Tumora trofoblastic a situsului placentar a fost iniial descris n 1981 ca o tumor cu malignitate sczut sau nalt, derivat din celulele citotrofoblastice intermediare, pn n anul 2002 fiind descrise doar 136 de cazuri. Microscopic ea se prezint ca o infiltrare trofoblastic limitat la endometrul i miometrul zonei de implantare placentar, lipsit de viloziti coriale dar i de patternul tipic dismorfic al anaplaziei sinciiotrofoblastice ce caracterizeaz coriocarcinomul. Caracteristic este infiltrarea miometrului de ctre celule mononucleare cu proliferarea celulelor citotrofoblastice intermediare.

Clasificare

Histopatologie
Transformare chistic difuz vilozitar Hiperplazie i anaplazie trofoblastic Vascularizaie absent esut fetal/embrionar absent Transformare chistic focal vilozitar Hiperplazia sinciiotrofoblastului fr atipii Vascularizaie prezent esut fetal/embrionar prezent Pstrarea structurilor vilozitare Hiperplazie trofoblastic excesiv Invazie extensiv a miometrului esut fetal/embrionar prezent/absent Absena structurilor vilozitare Anaplazie citosinciiotrofoblastic Invazie i metastazare de tip malign Absena structurilor vilozitare Proliferare citotrofoblast intermediar Infiltrare miometrial a situsului placentar

Cariotip
46,XX homozigot androgenetic 46,XY heterozigot androgenetic 46,XX/46,XY biparental autozomal recesiv Aneuploidie 69,XXY/69,XYY Tetraploidie Trisomie

Mola hidatiform complet

Mola hidatiform parial Mola invaziv

Cariotipul molei totale/pariale din care se dezvolt; cel mai frecvent, diploid androgenetic

Coriocarcinom gestaional Tumora trofoblastic a situsului placentar

Origine cromozomial biparental

Origine cromozomial biparental

Vrsta matern este cel mai cert demonstrat factor de risc. -varsta sub 20 de ani i devine foarte ridicat pe msura avansrii peste 35 de ani, fiind de 200 de ori mai mare la femeile care au trecut de 50 de ani. Nuliparitatea este apreciat n unele studii a crete cu 70% riscul de mol hidatiform, dar asocierea este inconstanti nu a fost explicat. Antecedentele obstetricale Pacientele cu istoric de sarcin molar au risc crescut de a dezvolta aceiai patologie n sarcinile ulterioare, 1% n Europa i Statele Unite, respectiv 4,3% n rile asiatice; acest risc se ridic la 16-28% dup dou astfel de antecedente, dar scade proporional cu numrul de sarcini normale consecutive molei

Sarcina gemelar n antecedente este considerat de unii autori factor de risc semnificativ.
Mult mai important este ns istoricul de avorturi spontane al cror numr determin o cretere proporional a riscului de mol hidatiform, care este de 21, 32 i 34 de ori mai frecvent dup 1, 2 i respectiv 3 avorturi spontane consecutive

Originea etnic marcheaz diferene populaionale mari n cadrul aceleiai regiuni geografice. Astfel, n Statele Unite mola hidatiform are o frecven dubl la femeile albe comparativ cu cele de culoare. Factorii genetici par a juca rolul determinant n formarea ovulelor cu set haploid absent sau inactiv, translocaiile cromozomiale n mola hidatiform complet fiind prezente la 4,6% din cazuri, comparativ cu 0,6% n populaia normal. Antigenicitatea HLA a fost considerat un factor de departajare a bolii trofoblastice pe grupe de risc, bolnavele situate n categoria cu risc crescut fiind mai frecvent purttoare de anticorpi mpotriva antigenelor leucocitare. Grupul sanguin A (II) a fost asociat unei frecvene crescute a coriocarcinomului, remarcndu-se o inciden redus la femeile cu grup O (I). Fumatul curent depind 15 igarete pe zi, utilizarea contraceptivelor orale combinate i carena alimentar de vitamin A constituie conform unor studii ale anului 2003, factori de risc ce necesit evaluri suplimentare.

O serie de factori sunt considerai a crete pn la 45% riscul de boal persistent dup evacuarea unei sarcini molare:

Intervalul ntre antecedentul de sarcin molar i evacuare 4 luni; Chisturi luteinice cu diametru 6 cm; Uter semnificativ mrit de volum; Nivel seric hCG > 100 000 mUI/ ml; Vrsta matern > 40 ani; Antecedent de boal trofoblastic gestaional

Coriocarcinomul apare cu o frecven de 1 la 16000 sarcini normale. Factorii de risc ai dezvoltrii sale dup o sarcin la termen sunt reprezentai de: Vrsta matern > 35 ani (n special > 40 ani); Multiparitatea; Utilizarea contraceptivelor orale combinate >5 ani; Grup sanguin matern A (II); Niveluri serice sczute ale estrogenilor endogeni

Manifestri clinice Frecvena i intensitatea semnelor i simptomelor clinice depind de forma histologic, i de nivelele circulante ale hCG,

sngerarea vaginal-semnul dominant n mola hidatiform, durerea i senzaia de tensiune pelvin disgravidia uneori sever semnele de hipertiroidism cel mai frecvent subclinic, preeclampsia are instalare precoce. eliminarea de viloziti coriale degenerate chistic este patognomonic, acest simptom este relativ rar. volumul uterin este cel mai adesea mai mare dect cel corespunztor vrstei gestationale, dar poate fi i mai mic, clasic fiind descris uterul n armonic, cu dimensiuni variabile prin acumulare de snge intracavitar i eliminare a sa ulterioar. absena btilor cordului fetal i imposibilitatea identificrii prilor fetale

La tactul vaginal,

uterul apare de consisten moale, greu delimitabil, form regulat, iar colul este ramolit, uneori ntredeschis.

Chisturile ovariene luteinice multiloculate, bilaterale, pot atinge dimensiuni mari, apreciabile clinic

Metastazele vaginale sunt prezente n 30% din cazurile de coriocarcinom, care adesea se manifest n absena decelrii tumorii primare prin simptomele diseminrilor: dispnee, hemoptizie, hemoragii gastrointestinale, cerebrale sau urologice, dureri epigastrice sau n hipocondrul drept.

Evaluarea preterapeutic de rutina hemoleucograma, grupul sanguin i determinarea Rh, probe de coagulare, AST, ALT, creatinina seric, dozarea seric a hCG, ultrasonografie, radiografie pulmonar i testarea funciei tiroidiene

1. HCG reprezint un marker ideal pentru diagnosticul iniial, stabilirea grupei de risc i urmrirea evoluiei sub tratame
2. Ecografic, n sarcina molar complet cavitatea uterin este ocupat de o mas de ecogenitate moderat n care se evideniaz numeroase zone chistice al cror diametru variaz ntre 2mm la 8,5 sptmni de gestaie i 10mm la 18,5 sptmni de gestaie.nt a bolii trofoblastice gestaionale. 3. Examenul histopatologic are rolul de a confirma suspiciunea diagnosticului de sarcin molar, formulat pe baza nivelelor serice ale hCG i imaginilor ecografice sugestive.

4.Datorit faptului c anomaliile cromozomiale caracterizeaz toate formele de boal trofoblastic gestaional, determinarea prin flow citometrie a coninutului de AND crete acurateea diagnosticului histologic. 5.Amniocenteza cu cariotipare este recomandat n suspicionarea diagosticului de mol partial. 6.Diferenierea ntre esutul trofoblastic normal i cel molar este realizat cu o sensibilitate foarte ridicat prin evidenierea expresiei citokeratinei CK20. 7.Determinarea imunohistochimic a hPL (human placental lactogen) i a PAP (placental alkaline phosphatase) reprezint teste diagnostice adiionale a cror specificitate pentru tumora trofoblastic a situsului placentar este aproximat la 60%. Fosfataza alcalin placentar este crescut semnificativ n special n mola parial. 8.Explorarea imagistic incluznd urografia i cistoscopia, este destinat decelrii i evalurii metastazelor tumorii trofoblastice gestaionale.

Diagnostic diferenial

ameninarea de avort, hiperemesis gravidarum, preeclampsia i hipertiroidismul autentic

Dup evacuarea uterului, cazul necesit o supraveghere atent: a. Clinic, se va supraveghea involuia uterin, regresia chistelor, dispariia semnelor neuro-vegetative. b. Se va doza beta - H.C.G. la interval de 8 - 10 zile i se va urmrii scderea nivelelor serice. La 12 sptmni testul trebuie s se negativeze. Regresia poate fi considerat complet dac sunt trei dozri negative succesive. Se continu supravegherea lunar timp de un an. c. Ecografia i pstreaz acelai loc important ca i n diagnostic. Cu ajutorul ei se va verifica dac nu au rmas resturi n cavitatea uterin i se va urmri involuia chistelor luteinice. d. n al doilea an se va indica o contracepie oral pentru a evita o eventual sarcin.

Categorii TNM Tx T0 T1

Stadii FIGO Tumora primar nu poate fi evaluat Fr dovezi de tumor primar I Tumor limitat strict la uter

T2

II

Tumora se extinde la alte structuri genitale prin metastazare sau extensie direct: vagin, ovar, ligament larg, tromp uterin
Metastaz (e) n plmn(i) Alte metastaze la distan

M1a M1b

III IV

Not: Stadiile I-IV sunt subdivizate n A i B conform scorului prognostic

Mola hidatiforma Monitorizare hCG postevacuare -saptamanal pana la 3 dozari normale -lunar urmatoarele 6 luni -anual1-3 ani Contraceptie 6 luni Sarcina permisa la minim 6 luni de la normalizarea hCG Ecografie trimestrul I sarcina urmatoare Dozarea hCG la 6 sapt dupa urmatorul avort

Monitorizare hCG postchimioterapeutica Bilunar primele 3-6 luni Lunar urmatoarele 6 luni Trimestrial pana la 2 ani Bianual urmatorii ani Contraceptie minim un an Sarcina permisa la minim un an de la sfarsitul chimioterapiei.

-sunt hemoragiile survenite dup sptmna 20 de sarcin -inciden: 2-4% din sarcini -hemoragiile obstetricale sunt principala cauz de mortalitate matern -sunt posibile complicaii grave materne i/sau fetale

1)Placenta praevia
2)Dezlipirea prematur de placent normal inserat (DPPNI)

3)Ruptura uterin i alte cauze (leziuni ale cilor genitale, varice vulvare, etc. sau necunoscute)

Definiie: Inserarea placentei la nivelul segmentului inferior al uterului Incidena: 1/200-1/250 sarcini Clasificare: -lateral -marginal -parial central -central

factori de risc:

-multiparitatea (80% din cazuri dup unii autori) -patologie tumoral i/sau inflamatorie uterin sau parauterin -sarcin multipl -primipar n vrst -utere cicatriceale -malformaii uterine -placenta praevia n antecedente -trecut genital ncrcat -eritroblastoza fetal, frecvent nsoita de o placent ntins -trepidaii n timpul migrrii/nidaiei oului -distan mic ntre sarcini

Tablou clinic Antepartum: -hemoragie vaginal nedureroas n trimestrul III (patognomonic dup unii autori) apare fr semne premonitorii este nocturn de obicei sngele e rou, de origine arterial matern cantitate variabil repetitiv +/- progresiv

-anomalii de prezentaie
-tonus uterin normal, uter nedureros -examenul cu valve poate releva hemoragia -tueul vaginal ESTE CONTRAINDICAT PN LA EXCLUDEREA PLACENTEI PREAVIA !

se poate face n condiii de spitalizare, la termen sau n apropierea acestuia

poate releva un segment inferior gros, semnul saltelei (mas crnoas ntre prezentaia nalt i segmental inferior) i devierea colului

Intrapartum: -hemoragia poate fi grav -n unele cazuri, progresiunea prezentaiei poate opri hemoragia prin compresiune -pot exista semen de suferin fetal pre/intrapartum Postpartum: -hemoragia e dominant prin hemostaz insuficient Intensitatea ocului e proporional cu hemoragia Simptomatologia apare la 30 SG n 25% din cazuri i ntre 30-40 SG n 50% din cazuri

Paraclinic Examinarea ecografic poate stabili diagnosticul cu o acuratee de 95-98% Se efectueaz examinri pentru stabilirea rsunetului hemoragiei asupra mamei i ftului

Diagnostic pozitiv Se pune pe baza tabloului clinic i a investigaiilor paraclinice

Diagnostic diferenial Se face cu alte cauze de hemoragie obstetrical n a doua jumtate a sarcinii, n special cu DPPNI i rupture uterin

Complicaii Materne: -hipovolemie, cu toate consecinele acesteia (oc de diferite intensiti, IRA, sindrom Sheehan, etc) -anemie posthemoragic acut/cronic -aderen placentar patologic (placent acreta), infecii, tromboembolism -mortalitate sub 1%, datorat hemoragiei, placentei acreta, infeciei, tromboembolismului

Fetale: -mortalitate 5-6% -prezentaii distocice, -ntrziere n cretere, -moarte intrauterin -ruptur prematur de membrane, prociden de cordon, natere prematur

Prognostic
Matern: este bun dac pacienta este urmrit i tratat corespunztor; se consider c hemoragiile mici dispar dup dou-trei zile de repaus Fetal: depinde de tipul placentei praevia, de vrsta la care are loc prima hemoragie i de eventualele complicaii

Atitudine terapeutic Depinde de gravitatea hemoragiei, de vrsta sarcinii i de tipul de placent praevia Repaus la pat, reechilibrare

Hemoragie sever: reechilibrarea gravidei + operaie cezarian indifferent de vrsta sarcinii

Hemoragie moderat/minim cu sarcin de cel puin 34 sptmni: operaie cezarian Hemoragie moderat/minim cu sarcin mai mic de 34 sptmni: temporizare dac se stpnete hemoragia i pacienta este reechilibrat

Placenta praevia central/parial central impune cezariana n prezentaia occipital cu placent praevia lateral/marginal i hemoragie minim se poate ncerca naterea vaginal, cu ruperea artificial a membranelor i stimularea contraciilor uterine Ft mort: atitudine n funcie de gravitatea hemoragiei i tipul de PP

Hemoragia postpartum poate impune histerectomia

Definiie: separarea/decolarea placentei nainte de perioada de delivren Frecven: 1/200 sarcini Clasificare: Minor: decolare <1/4 din suprafaa placentei Moderat: decolare de1/4-2/3 din suprafaa placentei Grav: decolare >2/3 din suprafaa placentei

Factori de risc: -HTA -DPPNI n antecedente -vrst avansat, multiparitate, decompresie uterin brusc -alcoolism cronic, mari fumtoare -traumatisme externe abdominale -deficit de acid folic

Tablou clinic Formele minore pot fi asimptomatice. Forme clinic manifeste: -durere abdominal violent, la nivelul ntregului uter -metroragie cu snge nchis la culoare, necoagulabil (uneori rou i coagulabil); hemoragia lipsete n 20% din cazuri (hematom retroplacentar)

-oc disproporionat fa de volumul metroragiei

-uter destins, foarte dureros spontan i contractat (uter de lemn); contractura poate lipsi -creterea nlimii fundului uterin -la TV, segmental inferior este dur, hiperdestins -BCF adesea absente sau cu semen de suferin fetal acut

Cazul trebuie considerat DPPNI n prezena a dou din urmtoarele semen: -hemoragie -dureri uterine violente -anomalii ale contraciilor uterine -anomali ale BCF Adesea exist proteinurie masiv i oligurie Pentru soc e util msurarea PVC

Paraclinic:
Examinri de laborator pentru a evalua rsunetul hemoragiei i a consecinelor acesteia (oc, IRA, CID, etc) Ecografia: -aprecierea viabilitii fetale

-semne ecografice indirecte ale DPPNI:

zon anecogen intraplacentar imagine sugestiv pentru hemoragia intraamniotic decolarea membranelor la marginea placentei decolarea membranelor n afara zonei placentare creterea grosimii placentei; absena semnelor nu exclude DPPNI

Clasificarea gravitii dup Sher: Gradul I: mic metroragie considerat retrospective ca fiind consecina unui hematom retroplacentar Gradul II: semne cinice de DPPNI cu ft viu Gradul III: ftul este mort -IIIA: fr tulburri de coagulare -IIIB: tulburri de coagulare

Diagnostic pozitiv: pe baza tabloului clinic i a examinrilor paraclinice. Diagnistic diferenial: - placenta praevia, - ruptur uterin, - hidramnios acut, - abdomen acut, etc Complicaii: Materne: oc, CID, infecii, apoplexia uteroplacentar Fetale: mortalitate perinatal de 20%; 50% decedeaz nainte de internare

Prognostic: n funcie de gradul hemoragiei i de vrsta sarcinii Atitudine terapeutic: Profilaxie: -regim alimentar i de via echilibrat, -evitarea/corectarea factorilor de risc

Tratament curativ: -datorit riscurilor materne (n special CID), cezariana este cea mai indicat n toate cazurile -reechilibrarea metabolic a gravidei

-evacuarea ct mai rapid a uterului

-RPM scade riscul de CID -ft viu: cezarian/natere vaginal n funcie de condiiile obstetricale -ft mort: cezarian n afara travaliului, n funcie de caz n travaliu -histerectomie de necesitate (atonie, hemoragie)

Definiie: soluie de continuitate la nivelul segmentului inferior i/sau corpului uterin. Frecven: 1/1500-3000 nateri (limite mult mai largi); 5070% pe uter cicatriceal

Etiopatogenie: Uter indemn: -antepartum: multiparitate (G>5), macrosomie, hidrocefalie, gemelaritate, malformaii uterine, malformaii ovulare (inserie placentar patologic, hidramnios, boala trofoblastic) -n travaliu: contracii intense n distocii mecanice/obstacole praevia, versiune extern, traumatisme, stimulare uterin excesiv, etc -n expulzie: versiune intern, forceps, extracii pelvine, extracie manual a placentei, etc

Uter cicatriceal: cezarian, miomectomie, rezecie de corn uterin, metroplastii uterine, perforaii uterine secundare, etc

Clasificare: Straturi anatomice: complet (toate straturile), incomplet (peritoneu visceral indemn)

Stare anterioar: uter cicatriceal/indemn

Uter cicatriceal: -ruptur complet a cicatricii, inclusive a membranelor fetale (de obicei n cezariana corporeal) -dehiscena cicatricii (neafectat pe toat lungimea, membrane indemne) (de obicei n cezariana segmentar)

Localizare: - corporeal (10-20%), - segmentar, - cervicosegmentar

Dup extensie: - limitat (numai corp/segment) sau - propagat (de la orificiul intern la segment i corp) Dup momentul apariiei: - n cursul sarcinii sau - al travaliului

Tablou clinic; depinde de muli factori (ntindere, moment, reactivitatea gravidei, etc) Sindromul de preruptur -se caracterizeaz prin triada Bandl-Frommel:

hipertonie uterin permanent inelul de contracie Bandl ntre corp i segmental inferior, dnd aspestul de clepsidr tensiunea ligamentelor rotunde, palpabile ca dou cordoane ntinse, dureroase

-alte simptome/semne durere intens a segmentului inferior hemoragie uterin redus distensie vezical modificri ale BCF, etc

Ruptura propriu-zis: -perioada de debut durere brutal, oc, dispare hiperkinezia -perioada de stare hemoragii (mai frecvent interne) agravarea ocului abdomen meteorizat, dureros dou tumori (uter+ft) -perioada terminal: oc teriar infecios, hemoragii secundare Rupturile incomplete pot avea simptome estompate/absente

Diagnostic pozitiv: se bazeaz ndeosebi pe tabloul clinic Diagnostic diferenial: - alte cauze de hemoragie n trimestrul III, - alte cauze de sindrom dureros abdominal, etc Complicaii: Materne: - oc hemoragic (mai ales n interceptarea vaselor uterine), rupturi propagate la vezic, rect, uretere, vagin, infecii, etc

Fetale: moartea ftului, traumatisme, etc

Atitudine terapeutic
Profilactic: - urmrirea atent a sarcinilor cu risc i - adoptarea conduitei adecvate Curativ: -reechilibrarea pacientei -histerorafie n doua straturi cu peritonizare sau histerectomie n funcie de caz -n caz de uter cicatriceal, naterea se poate face pe ci naturale n funcie de condiiile obstetricale