Examenul obstetrical

Sef lucrari dr Rotar Ioana

SCOP:

• formarea aptitudinilor de a examina o gravida la termen

• evaluarea starii materno-fetale
• punerea unui diagnostic obstetrical corect si complet
• evaluarea prognosticului nasterii
• urmarirea corecta a evolutiei nasterii
ANAMNEZA – scurta

MI:

fiziologice : patologice :
· CUD – ora si data aparitiei CUD · sangerare
intensitate – momentul debutului sangerarii
durata – evaluarea cantitatii de sange pierdu
intervalul dintre contractii
– aspect
– asocierea sau nu cu contractii
· pierdere de LA – data si ora uterine
– aspect, cantitate · absenta MFA

· pierderea dopului gelatinos

AHC:

• afectiuni ereditare cu relevanta pentru mama sau fat

•boli genetice din familia mamei sau tatalui
• gemelaritate
• diabet
• HTA
• afectiuni trombotice
• malformatii congenitale
APF :

Menarha
DUM=
· caracteristicile ciclurilor menstruale :
- regularitate, interval, durata
ANTECEDENTE OBSTETRICALE :

S= sarcini
S= N+A+SEU

N= nasteri
· nasteri – an, VG, G, IA, complicatii pe parcursul sarcinii /travaliu/lauzie

A= avorturi
- A spontane ? sapt/ la cerere +/ - complicatii
- sarcini oprite in evolutie
- VG

SEU
- tipul de tratament
GP
APP : cu implicatii asupra sarcinii actuale
- luxatie congenitala de sold
- bazin distocic : tbc, osteomalacie, rahitism
- traumatisme cu localizare la nivelul coloanei vertebrale, mb inf, pelvisului
varsta la care au survenit
tratament conservativ/chirurgical
durata imobilizarii
reevaluare pe parcursul sarcinii (consult ortopedic, Rx)
- interventii chirurgicale mai ales pe sfera pelvina
- boli cronice invalidante : cardiace, pulmonare renale
- operatii plastice pe abdomen sau pe perineu
- hipertensiune anterioara sarcinii, boli renale,
- boli autoimune cu afectare vasculara
- miopie > 8 dioptrii sau care au progresat > 3 dioptrii pe parcursul sarcinii
- insuficienta cardiaca
- diabet zaharat

In principiu orice boala asociata sarcinii constituie un factor de risc suplimentar, sarcina
modificind evolutia bolii, iar aceasta modificind evolutia sarcinii !!!!!!!!!!!!!
ISTORICUL SARCINII ACTUALE

• DUM PMF DPN

• detalii privind dispensarizare – corecta/ incorecta
• data luarii in evidenta (important – prima examinare ecografica trebuie efectuata in
trimestrul I – data +VG)
• analize de sg la luarea in evidenta – rezultat ! Rh
• dispensarizarea sarcinii se face de ginecolog +/- MF
• vitamine
• ATPA in principiu NU mai este necesar
• examinari ecografice si alte examinari paraclinice efectuate pe parcursul sarcinii
• afectiuni aparute pe parcursul sarcinii
• tratament si cum au raspuns
• au necesitat sau nu internare
EXAMENUL OBIECTIV GENERAL

Se examineaza gravida in ortostatism si in mers.

- TA, AV, T,
- Inaltime < 1.45 m = bazin chirurgical
- G : cistigul ponderal pe parcursul sarcinii e de 12-14 kg
- examen clinic pe aparate si sisteme
EXAMENUL OBSTETRICAL PROPRIU-ZIS

Urmareste evaluarea celor trei componente implicate in mecanismul nasterii :

• bazinul matern
• pozitia fatului in uter si relatia sa cu bazinul matern
• caracteristicile contractiei uterine
INSPECTIE
SINI :
- hipertrofie, uneori asimetrica
- hiperpigmentarea mameloanelor
- aparitia areolei secundare
- tuberculii Montgomery (hipertrofia glandelor sebacee din areola)
- reteaua venoasa Haller
ABDOMEN
· marit in volum de forma - ovoida – asezare longitudinala
- aspecte particulare – utere malformate – ex. uter unicorn
· hiperpigmentarea liniei albe
· stergerea cicatricii ombilicale
· vergeturi – roz – primipare
- albe-sidefii – multipare
· eventuale cicatrici postoperatorii
PERINEU
· hiperpigmentare
· leziuni condilomatoase
· leziuni herpetice
· cicatrici postepizio/perineorafie
· cicatrizari vicioase – nasteri neasistate
· inaltimea perineului- distanta ano-vulvara
EXAMINARE CU VALVE

OGE : inspectie

VAGIN
– aspectul peretilor vaginali: reactie inflamatorie
- modificari patologice: malformatii, reactii inflamatorii
- continut vaginal :
· leucoree – cantitate, caracteristici
· dop gelatinos
· LA clar / sanguinolent / meconial / opalescent
· sange – cantitate
- aspect – fluid/ cheaguri

COL – pozitie
- lungime
- dilatare
- starea membranelor
- prezentatia vizibila la un grad mare de dilatare daca membranele sunt rupte
PALPARE

Palparea urmăreşte să stabilească situaţia fătului în uter, definită prin

aşezare, prezentaţie, poziţie.

Aşezare -raportul dintre axul lung fetal şi axul lung al uterului;

longitudinală, transversă sau oblică.
Prezentaţia - partea fetala care ia prima contact cu strâmtoarea superioară a
bazinului;
- aşezare longitudinală - cefalică sau pelviană
- aşezare transversă partea prezentată - umărul
Raportul prezentatie cu stramtoarea superioara

§ mobila
§ prezentatia nu a luat contact cu SS

§ aplicata
§ prezentatia a luat contact cu SS, dar este mobilizabila

§ fixata
§ mare circumferinta prezentatie coincide cu inelul stramtorii superioare
nemaiputand fi mobilizata – FIII
§ ¼ din fata posterioara a simfizei pubiene

§ angajata
§ mare circumferinta de angajare a depasit planul stramtorii superioare – F II
§ Ф suboccipitofrontal inlocuit cu Ф suboccipitobregmatic
§ 2/3 din fata posterioara a simfizei pubiene

§ coborata
§ prezentatia a patruns in excavatia pelvina F I
MANEVRELE LEOPOLD
- pozitia fatului intrauterin prin palparea
transabdominala.

Leopold I
- determinarea IFU de la simfiza VG
- polul fetal situat la fundul uterin

Leopold II
- localizare spatelui fetal si a partilor mici
fetale

Leopold III
– determinarea prezentatiei (caracteristici)

Leopold IV
– raportul prezentatiei cu stramtoarea
superioara – gradul de angajare
MASURATORI:

IFU – distanta simfiza – apendice xifoid

- 32-34 cm la termen
-VG (l)=(IFU :4)+1
- IFU ↑↑
- eroare de calcul a VG
- hidramnios
- exces ponderal fetal
- sarcina multipla
∟> semn de apel → ecografie
IFU < :
- eroare de calcul
- oligoamnios
- hipotrofie fetala

CA determinata la nivelul ombilicului (incepand de la 5 luni)

- nu are importanta valoarea absoluta aceasta variind de la pacienta la pacienta
VN 92-95 cm
↑↑ - obezitate
- hidramnios
- sarcina multipla
Poziţia se defineşte prin raportul stabilit de un punct de reper al prezentaţiei şi repere ale bazinului;

In prezentatia cefalica flectata – stanga/dreapta

Fat:
◦ Craniu – occiputul
◦ Pelvis - sacrul
◦ Umăr – acromionul

Bazin :
— pubele
— sacru
— eminentele ileopectinee
— articulaţia sacroiliaca
— extremităţile diametrului transvers maxim al bazinul
Varietăţile de poziţie ale prezentaţiei craniene
- se stabilesc în funcţie de reperul de pe craniul fetal (occiputul)
şi
- reperele de la strâmtoarea superioară a bazinului:
- extremităţile diametrelor oblice
- eminenţele ileopectinee
- articulaţiile sacroiliace

OISA
OIST
OISP

OIDA
OIDP
OIDT

OP
OS
PALPAREA MASURATOARE MULLER- aprecieaza compatibilitatea craniu-bazin

Se apasa pe FU ceea ce determina flectarea si coborirea craniului fetal care:

• se angajeaza in bazin = compatibilitate

• bombeaza deasupra simfizei. = incompatibilitate
AUSCULTATIA
· cu stetoscopul obstetrical, simultan se palpeaza pulsul radial matern

· zgomote de origine materna

- zgomote intestinale
- vase materne: zgomote sincrone cu pulsul pacientei
- suflu uterin : dur, aspru = NU e patologic
- pulsatiile aortei, arterelor renale

· zgomote fetale
- NU sunt sincrone cu pulsul mamei
- 120-160/’
- euritmice

· suflu de cordon ombilical: fin, suierator care NU este sincron cu pulsul mamei = PATOLOGIC

· focare de auscultatie in functie de prezentatie

▪ craniana - ½ distantei ombilic – spina iliaca anterosuperioara de partea spatelui fetal
▪ pelviana – la ½ pe linia ce uneste ombilicul cu extremitatea falselor coaste de partea spatelui fetal
PELVIMETRIA EXTERNA – cu ajutorul pelvimetrului Baudeloque
- se bazeaza pe existenta unui raport metric intre dimensiunile bazinului mare si a
bazinului obstetrical. Permite o evaluare INDIRECTA a bazinului obstetrical
ROMBUL LUI MICHAELIS
permite aprecierea proiectiei cutanate a sacrului.

superior – apofiza spinoasa L5

inferior – varful pliului interfesier – corespunde articulatiei sacroccocigiene
lateral - depresiuni care corespund articulatiei sacro-iliace

· diagonala mare (verticala) – 11 cm

· diagonala mica (orizontala) – 10 cm
· intersectia celor doua diagonale se situeaza la 4 cm de apofiza spinoasa L5
patologic : >4 cm – promontoriu jos situat

Modificari ale acestuia indica o anomalie a bazinului osos

· diagonala mare <11 cm bazin turtit rahitic
· diagonala mica <10 cm bazin ingustat
· aspect asimetric al rombului - bazinele asimetrice
TUSEU VAGINAL

VULVA aspect (supla)

FUNDURILE DE SAC VAGINALE – pline (la termen)

COL – consistenta (moale, ferma)

- pozitie (posterior, central, anterior)
- dilatare (cm)
- gradul de stergere al colului
exprimat · in % (Scoala anglosaxona) 0%-nemodificat -100% sters
· clasic – col lung/scurtat/sters

PREZENTATIA
- tipul
- craniana – dura, rotunda, regulata, nedepresibila. Se palpeaza suturile si fontanelele care
sunt puncte de reper ale prezentatiei.
- pelviana – moale, neregulata, depresibila, OGE fetale, piramida sacrului
- nivelul prezentatie (Farabeuf) in functie de numarul de degete care pot patrunde intre craniu si
planul sacrat
· Farabeuf III – craniu fixat
· Farabeuf II – craniu angajat
· Farabeuf I – craniu coborat

POZITIA SI VARIETATEA DE POZITIE

PELVIMETRIA INTERNA

STRAMTOAREA SUPERIOARA
1.Φ A-P – degetele examinatorului sunt orientate spre posterior examineaza
concavitatea sacrata - regulata
- NU ating fata anterioara a sacrului in 1/3 sup si promontoriul
- daca se atinge promontoriul se marcheaza pe mana examinatorului intersectia
acesteia cu simfiza se masoara aceasta distanta= Φ promontosubpubian din care se
scade 1,5 cm determinandu-se Φ promontoretropubian

2. ARCUL ANTERIOR – marginea superioara a simfizei pubiene si apoi creasta pectineala

3. ARCUL POSTERIOR – NU poate fi palpate pe toata lungimea lui

se continua palparea liniilor nenumite(posibila doar in 2/3 anteriore )
- 1/3 posterioara a linilor nenumite si sinusurile sacroiliace NU se palpeaza in mod
normal ( daca se palpeaza avem bazin asimetric)
2. EXCAVATIA PELVINA SI STRAMTOAREA MIJLOCIE

1. SIMFIZA PUBIANA – inaltime, suprafata interna

2. CONCAVITATEA SACRATA – palpabila in 2/3 inferioare

- profunda si regulate
- fara false promontorii

3. SPINELE SCIATICE – orientare

- distanta dintre ele
- proemina sau nu in excavatie

3. STRAMTOAREA IINFERIOARA
Φ A-P 9 cm → prin retropulsia coccigelui 11-12 cm

In urma anamnezei si examenului obiectiv se stabileste dg obstetrical.

•
INVESTIGATII PARACLINICE

· Examen sumar de urina

· ESV
· certificarea diagnosticului de membrane rupte – test Zeiwang
- cristalografie
· teste in functie de patologie/semne si simptome asociate
· Hb,Ht
· SAT, ALAT, Bilirubina, uree, creatinina
· Teste de coagulare
FORMULAREA DIAGNOSTICULUI FINAL – 10 PUNCTE

1. gestitate, paritate
2. virsta sarcinii: saptamini sau luni
3. sarcina unica sau multipla
4. fat viu sau nu
5. pozitia fatului: asezare, prezentatie, pozitie
6. travaliu declansat sau nu
7. starea obstetricala: dilatare, starea membranelor, varietate de
pozitie, gradul de angajare a prezentatiei
8. bazin eutocic sau nu - cu sau fara semne de disproportie feto-
pelvina
9. boli asociate sarcinii
10. prognosticul nasterii vaginale:
a) bun
b) nefavorabil
c) rezervat – proba de nastere - cu reevaluarea dinamica a
prognosticului
IG IP Sarcina saptamana 38. Fat viu unic in asezarte longitudinala
prezentatie craniana fixata OISA. MI. Debut de travaliu. Bazin eutocic.
Preeclampsie. Anemie feripriva. Prognostic favorabil pentru nastere
vaginala