EXAMINAREA GRAVIDEI IN TRIMESTRUL III DE SARCINA SI LA INTRAREA IN SALA DE NASTERI

SCOP:

formarea aptitudinilor de a examina o gravida la termen evaluarea starii materno-fetale punerea unui diagnostic obstetrical corect si complet evaluarea prognosticului nasterii urmarirea corecta a evolutiei nasterii

ANAMNEZA scurta MI: fiziologice : CUD ora si data aparitiei CUD

intensitate durata intervalul dintre contractii

pierdere de LA data si ora aspect, cantitate pierderea dopului gelatinos patologice : sangerare momentul debutului sangerarii evaluarea cantitatii de sange pierdut aspect asocierea sau nu cu contractii uterine absenta MFA

AHC: afectiuni ereditare cu relevanta pentru mama sau fat gemelaritate cancere, diabet, malformatii congenitale APF : Menarha DUM= caracteristicile ciclurilor menstruale : regularitate, interval, durata ANTECEDENTE OBSTETRICALE : A spontane ? sapt/ la cerere +/ - complicatii sarcini oprite in evolutie nasteri an, G, IA, complicatii pe parcursul sarcinii / travaliu / lauzie, paciente Rh sot Rh + / - imunoprofilaxie anti D la sarcinile contraceptie - tip - perioda de utilizare Se considera ca o pacienta care a nascut un copil in craniana > 3000 g are un prognostic favorabil pentru o nastere ulterioara

anterioare

APP : cu implicatii asupra sarcinii actuale - luxatie congenitala de sold - bazin distocic : tbc, osteomalacie, rahitism - traumatisme cu localizare la nivelul coloanei vertebrale, mb inf, pelvisului
varsta la care au survenit tratament conservativ/chirurgical durata imobilizarii reevaluare pe parcursul sarcinii (consult ortopedic, Rx)

- interventii chirurgicale mai ales pe sfera pelvina - boli cronice invalidante : cardiace, pulmonare renale - operatii plastice pe abdomen sau pe perineu - hipertensiune anterioara sarcinii, boli renale, - boli autoimune cu afectare vasculara - miopie > 8 dioptrii sau care au progresat > 3 dioptrii pe parcursul sarcinii - insuficienta cardiaca - diabet zaharat in principiu orice boala asociata sarcinii constituie un factor de risc suplimentar, sarcina modificind evolutia bolii, iar aceasta modificind evolutia sarcinii !!!!!!!!!!!!!

ISTORICUL SARCINII ACTUALE

DUM

PMF

DPN

detalii privind dispensarizare corecta/ incorecta data luarii in evidenta (important prima examinare ecografica trebuie efectuata in trimestrul I data +VG) analize de sg la luarea in evidenta rezultat ! Rh dispensarizarea sarcinii se face de ginecolog +/- MF vitamine ATPA in principiu NU mai este necesar examinari ecografice si alte examinari paraclinice efectuate pe parcursul sarcinii afectiuni aparute pe parcursul sarcinii tratament si cum au raspuns au necesitat sau nu internare

EXAMENUL OBIECTIV GENERAL Se examineaza gravida in ortostatism si in mers. - TA, AV, T, - Inaltime < 1.45 m = bazin chirurgical
-

G : cistigul ponderal pe parcursul sarcinii e de 12-14 kg examen clinic pe aparate si sisteme

EXAMENUL OBSTETRICAL PROPRIU-ZIS Urmareste evaluarea celor trei componente implicate in mecanismul nasterii :

bazinul matern pozitia fatului in uter si relatia sa cu bazinul matern caracteristicile contractiei uterine

INSPECTIE SINI : - hipertrofie, uneori asimetrica - hiperpigmentarea mameloanelor - aparitia areolei secundare - tuberculii Montgomery (hipertrofia glandelor sebacee din areola) reteaua venoasa Haller ABDOMEN marit in volum de forma - ovoida asezare longitudinala - aspecte particulare utere malformate ex. uter unicorn hiperpigmentarea liniei albe stergerea cicatricii ombilicale vergeturi roz primipare - albe-sidefii multipare eventuale cicatrici postoperatorii PERINEU hiperpigmentare leziuni condilomatoase leziuni herpetice cicatrici postepizio/perineorafie cicatrizari vicioase nasteri neasistate inaltimea perineului- distanta ano-vulvara

PALPARE Palparea urmrete s stabileasc situaia ftului n uter, definit prin aezare, prezentaie, poziie. Aezare -raportul dintre axul lung fetal i axul lung al uterului; longitudinal, transvers sau oblic. Prezentaia - partea fetala care ia prima contact cu strmtoarea superioar a bazinului;
aezare longitudinal - cefalic sau pelvian aezare transvers partea prezentat - umrul

Raportul prezentatie cu stramtoarea superioara

mobila
prezentatia nu a luat contact cu SS

aplicata
prezentatia a luat contact cu SS, dar este mobilizabila

fixata
mare circumferinta prezentatie coincide cu inelul stramtorii superioare nemaiputand fi mobilizata FIII din fata posterioara a simfizei pubiene

angajata
mare circumferinta de angajare a depasit planul stramtorii superioare F II suboccipitofrontal inlocuit cu suboccipitobregmatic 2/3 din fata posterioara a simfizei pubiene

coborata
prezentatia a patruns in excavatia pelvina F I

Poziia se definete prin raportul stabilit de un punct de reper al prezentaiei i repere ale bazinului; Fat:
Craniu occiputul Pelvis - sacrul Umr acromionul

Bazin :

pubele sacru eminentele ileopectinee articulaia sacroiliaca extremitile diametrului transvers maxim al bazinul

Varietile de poziie

ale prezentaiei craniene se stabilesc n funcie de reperul de pe craniul fetal (occiputul) i reperele de la strmtoarea superioar a bazinului reprezentate de extremitile diametrelor oblice, eminenele ileopectinee i articulaiile sacroiliace.

MANEVRELE LEOPOLD : au ca scop aprecierea pozitiei fatului intrauterin prin palparea transabdominala. Leopold I determinarea IFU de la simfiza virsta sarcinii tonusul uterin polul fetal situat la fundul uterin Leopold II localizare spatelui fetal si a partilor mici fetale Leopold III determinarea prezentatiei (caracteristici) Leopold IV raportul prezentatiei cu stramtoarea superioara gradul de angajare

PALPAREA MASURATOARE MULLER- aprecieaza compatibilitatea craniu-bazin. Se apasa pe FU ceea ce determina flectarea si coborirea craniului fetal care:

se angajeaza in bazin = compatibilitate bombeaza deasupra simfizei. = incompatibilitate

AUSCULTATIA cu stetoscopul obstetrical, simultan se palpeaza pulsul radial matern zgomote de origine materna - zgomote intestinale - vase materne: zgomote sincrone cu pulsul pacientei - suflu uterin : dur, aspru = NU e patologic - pulsatiile aortei, arterelor renale zgomote fetale - NU sunt sincrone cu pulsul mamei - 120-160/ - euritmice suflu de cordon ombilical: fin, suierator care NU este sincron cu pulsul mamei = PATOLOGIC focare de auscultatie in functie de prezentatie craniana - distantei ombilic spina iliaca anterosuperioara de partea spatelui fetal pelviana la pe linia ce uneste ombilicul cu extremitatea falselor coaste de partea spatelui fetal

MASURATORI: IFU distanta simfiza apendice xifoid - 32-34 cm la termen -VG (l)=(IFU :4)+1 - IFU - eroare de calcul a VG - hidramnios - exces ponderal fetal - sarcina multipla > semn de apel ecografie IFU < : - eroare de calcul - oligoamnios hipotrofie fetala

CA determinata la nivelul ombilicului (incepand de la 5 luni) - nu are importanta valoarea absoluta aceasta variind de la pacienta la pacienta VN 92-95 cm - obezitate - hidramnios - sarcina multipla

PELVIMETRIA EXTERNA cu ajutorul pelvimetrului Baudeloque - se bazeaza pe existenta unui raport metric intre dimensiunile bazinului mare si a bazinului obstetrical. Permite o evaluare INDIRECTA a bazinului obstetrical ROMBUL LUI MICHAELIS permite aprecierea proiectiei cutanate a sacrului. Modificari ale acestuia indica o anomalie a bazinului osos superior apofiza spinoasa L5 inferior varful pliului interfesier corespunde articulatiei sacroccocigiene lateral - depresiuni care corespund articulatiei sacro-iliace diagonala mare (verticala) 11 cm diagonala mica (orizontala) 10 cm intersectia celor doua diagonale se situeaza la 4 cm de apofiza spinoasa L5 patologic : >4 cm promontoriu jos situat diagonala mare <11 cm bazin turtit rahitic diagonala mica <10 cm bazin ingustat aspect asimetric al rombului - bazinele asimetrice

STRAMTOAREA SUPERIOARA ANTEROPOSTERIOR=conjugata externa= Baudelocque - 19-20 cm BISPINOS 23-24 cm BICRET 27-28 cm BITROHANTERIAN 31-32 cm STRAMTOAREA INFERIOARA ANTEROPOSTERIOR 9 cm 11-12 cm prin retropulsia coccigelui BIISCHIADIC 11 cm determinat cu banda metrica aplicata pe fata interna a tuberozitatilor ischiadice si la lungimea masurata se adauga 2 cm reprezentand grosimea partilor moi (metoda Tarnier) UNGHIUL ISCHIADIC cu varful situat in portiunea mediana subpubiana si laturile de la varf pana la nivelul spinelor sciatice < 90 - spatiu subsimfizar redus pentru prezentatie, necesita o coborire suplimentara a fatului inainte de deflectare DISTANTA ANOPUBIANA evalueaza raportul vulva-simfiza in afara sarcinii 4,5 cm la termen 6 cm - prognostic prost pt perineu PELVIMETRIE INTERNA prin TV (vezi TV)

EXAMINARE CU VALVE OGE : inspectie VAGIN aspectul peretilor vaginali: reactie inflamatorie - modificari patologice: malformatii, reactii inflamatorii - continut vaginal :
leucoree cantitate, caracteristici dop gelatinos LA clar / sanguinolent / meconial / opalescent sange cantitate

- aspect fluid/ cheaguri COL pozitie - lungime - dilatare - starea membranelor - prezentatia vizibila la un grad mare de dilatare daca membranele sunt rupte

TUSEU VAGINAL VULVA aspect (supla) FUNDURILE DE SAC VAGINALE pline (la termen) COL consistenta (moale, ferma) - pozitie (posterior, central, anterior) - dilatare (cm) - gradul de stergere al colului exprimat in % (Scoala anglosaxona) 0%-nemodificat -100% sters clasic col lung/scurtat/sters PREZENTATIA - tipul - craniana dura, rotunda, regulata, nedepresibila. Se palpeaza suturile si fontanelele care sunt puncte de reper ale prezentatiei. - pelviana moale, neregulata, depresibila, OGE fetale, piramida sacrului - nivelul prezentatie (Farabeuf) in functie de numarul de degete care pot patrunde intre craniu si planul sacrat Farabeuf III craniu fixat Farabeuf II craniu angajat Farabeuf I craniu coborat POZITIA SI VARIETATEA DE POZITIE

PELVIMETRIA INTERNA STRAMTOAREA SUPERIOARA 1. A-P degetele examinatorului sunt orientate spre posterior examineaza concavitatea sacrata - regulata - NU ating fata anterioara a sacrului in 1/3 sup si promontoriul - daca se atinge promontoriul se marcheaza pe mana examinatorului intersectia acesteia cu simfiza se masoara aceasta distanta= promontosubpubian din care se scade 1,5 cm determinandu-se promontoretropubian 2. ARCUL ANTERIOR marginea superioara a simfizei pubiene si apoi creasta pectineala 3. ARCUL POSTERIOR NU poate fi palpate pe toata lungimea lui se continua palparea liniilor nenumite(posibila doar in 2/3 anteriore ) - 1/3 posterioara a linilor nenumite si sinusurile sacroiliace NU se palpeaza in mod normal ( daca se palpeaza avem bazin asimetric)

2. EXCAVATIA PELVINA SI STRAMTOAREA MIJLOCIE 1. SIMFIZA PUBIANA inaltime, suprafata interna 2. CONCAVITATEA SACRATA palpabila in 2/3 inferioare - profunda si regulate - fara false promontorii 3. SPINELE SCIATICE orientare - distanta dintre ele - proemina sau nu in excavatie 3. STRAMTOAREA IINFERIOARA A-P 9 cm prin retropulsia coccigelui 11-12 cm In urma anamnezei si examenului obiectiv se stabileste dg obstetrical.

INVESTIGATII PARACLINICE Examen sumar de urina ESV certificarea diagnosticului de membrane rupte test Zeiwang - cristalografie teste in functie de patologie/semne si simptome asociate Hb,Ht Teste de coagulare

FORMULAREA DIAGNOSTICULUI FINAL 10 PUNCTE gestitate, paritate 2. virsta sarcinii: saptamini sau luni 3. sarcina unica sau multipla 4. fat viu sau nu 5. pozitia fatului: asezare, prezentatie, pozitie 6. travaliu declansat sau nu 7. starea obstetricala: dilatare, starea membranelor, varietate de pozitie, gradul de angajare a prezentatiei 8. bazin eutocic sau nu - cu sau fara semne de disproportie feto-pelvina 9. boli asociate sarcinii 10. prognosticul nasterii vaginale:
1.

a) b) c)

bun nefavorabil rezervat proba de nastere - cu reevaluarea dinamica a prognosticului