Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Donu Ana,
profesor de obstetric i ginecologie
Planul :
1)
2)
3)
4)
5)
Noiune de oc hemoragic
Factorii predispozani pentru hemoragie
Perturbrile morfologice n oc hemoragic
Clasificarea ocului hemoragic
Algoritmul de aciune specific ocului hemoragic n obstetric:
Placenta Praevia
Dezlipirea placentei normal nserate
Sarcina ectopic
Avortul spontan
6) Profilaxia ocului hemoragic
7) Concluzie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
personalul
medical,
completai
echipa
cu
anesteziolog-
DIAGNOSTIC
singerarea fara dureri in trimestrul III de sarcina este echivalenta cu placenta praevia
pina la alte probe.
1. simptome in timpul sarcinii-in primele luni de sarcina singerarea produsa de
placenta praevia se manifesta rar si se confunda cu cea din avort.
in ultimele luni de sarcina cel mai important simptom este singerarea brusca , fara
simptome premonitorii , survenita de obicei noaptea sau spre dimineata .Hemoragia se
manifesta cu singe rosu , coagulabil .SIngerarea poate surveni devreme , inca din
trimestrul II , dar se declansaeza de obicei in ultimele 2-3 luni de sarcina sau in timpul
travaliului.
2. simptome in travaliu-in timpul travaliului dilatatia permite sa se palpeze tesutul
placentar in placenta praevia central si membranele rugoase in placenta praevia
marginala sau laterala.Hemoragia care apare in timpul travaliului pentru prima data
este de temut prin abundenta sa.
3. diagnosticul paraclinic-ecografia permite nu numai precizarea diagnosticului de
placenta praevia , dar si depisteaza placenta jos inserata asimptomatica.Datorita
faptului ca 90% dintre placentele diagnosticate ecografic in trimestrul II de sarcina
ajung prin fenomene fiziologice in pozitie normala la termen;de aceea un diagnostic
precoce de placenta preavia trebuie sa fie reconfirmat de un alt examen ecografic in
trimestrul III de sarcina.
4. diagnosticul diferential diagnosticul diferential se face cu apoplexia uteroplacentara
ruptura uterine
hemoragii fetale
COMPLICATII
hemoragiile fulgeratoare duc rapid la deteriorarea starii generale, socul impunind
intreruperea sarcini
complicatiile materne sunt legate in special de socul hemoragic .Infectiile sunt
favorizate de prezenta locala a cheagurilor , de rezistenta generala scazuta , ruperea
premature a membranelor.
complicatii fetale fatul poate muri intrauterin , de multe ori se naste premature ;
30% dintre cazuri , sau prezinta restrictie de crestere ., de asemenea poate dezvolta
suferinta cronica sau acuta mai ales dupa traumatismele obstetricale din manevrele
necesare opririi hemoragiei; uneori fatul este anemic prin singerarea din placenta , iar
uneori se naste cu malformatii.
PROGNOSTIC
fata de trecut cind mortalitatea maternala era de 10% , in present datorita mijloacelor
de reanimare , antibioterapia, extinderea operatieie cezariene ca mod de terminare a
nasterii a scazut impresionant mortalitatea si morbiditatea maternal , iar progresele
neonatologiei au diminuat mortalitatea fetala
CONDUITA :
Restabilii VSC
nasterii. Placenta adera intim de partea interna a muschiului uterin pe tot parcursul
sarcinii, pana dupa nastere, cand se decoleaza (se dezlipeste) datorita contractiei si
micsorarii uterului.
Dezlipirea partiala sau totala a placentei de uter inaintea nasterii, in orice moment al
sarcinii, reprezinta DPPNI(sinonime: apoplexie utero-placentara; hematom retroplacentar; abruptio placentae).
Sarcina ectopica (extrauterin)
n mod normal, la inceputul sarcinii, oul fertilizat calatoreste din trompa uterin
catre uter, unde se implanteaza si creste. In aproximativ 2% din sarcini, oul fertilizat
(zigotul), se implanteaza pe o suprafata din afara uterului determinand astfel
dezvoltarea unei sarcini ectopice (cunoscuta si sub numele de sarcina extrauterina sau
sarcina tubara).
Aproape toate sarcinile extrauterine se dezvolta intr-una din trompele uterine dar se
mai pot localiza si la nivelul ovarului, cervixului (partea inferioara a uterului) sau in
interiorul abdomenului. O sarcina extrauterina nu poate sustine fetusul in viata foarte
mult timp.
Daca este lasata netratata, sarcina ectopica tubara poate determina ruptura
trompei uterine si hemoragie masiva, complicatii ce pun in pericol viata gravidei. De
aceea, in cazul unei sarcini extrauterine diagnosticate, care nu determina prin ea
insasi avort spontan, este necesara intreruperea acesteia, fie prin metode medicale ce
opresc dezvoltarea sarcinii, fie prin metode chirurgicale ce inlatura mecanic zigotul
implantat anormal.
Cel mai important risc asociat cu sarcina extrauterina este deteriorarea fertilitatii.
Sarcina ectopica poate distruge una din trompele uterine, reducand astfel sansele unei
viitoare conceptii si crescand riscul aparitiei in viitor a unei noi sarcini extrauterine.
Prin dezvoltarea sa, sarcina extrauterina pune in pericol viata gravidei. Desi
decesul din aceasta cauza este rar, sarcina extrauterina reprezinta principalul motiv al
deceselor survenite in primul trimestru de sarcina. O ruptura a sarcinii extrauterine
necesita tratament chirurgical de urgenta.
CAUZE
Principala cauza ce determina aparitia unei sarcini ectopice este existenta unei
trompe uterine anormale care impiedica oul fertilizat sa ajunga in uter si astfel
determina implantarea acestuia la nivelul trompei sau oriunde in afara uterului.
Trompa uterina anormala poate aparea in urma unei infectii pelvine, in urma unei
existenta
unei
sarcini
extrauterine
in
antecedentele
gravidei.
Desi aparitia unei sarcini este rara, dupa ce s-a efectuat ligatura tubara sau dupa
implantarea unui dispozitiv intrauterin (ambele sunt metode de contraceptie), sarcinile
care totusi apar in aceste conditii au un risc destul de mare de a fi extrauterine.
SIMPTOME
Initial, sarcina extrauterina nu se poate deosebi pe baza simptomelor de o
sarcina normala. O femeie cu sarcina extrauterina prezinta precoce aceleasi simptome
ca si intr-o sarcina normala: absenta menstruatiei, sani sensibili la palpare, oboseala,
greata, mictiuni frecvente (urineaza des).
Pe masura ce sarcina extrauterina progreseaza pot aparea si alte simptome cum ar fi:
durere abdominala sau pelvina (de obicei la 6-8 saptamani de la absenta
menstruatiei); durerea se poate intensifica cand gravida se misca sau se
incordeaza;
sangerare vaginala usoara sau abundenta;
durere in timpul actului sexual sau in timpul examinarii pelvine;
semne de soc - ameteala, senzatie de lesin sau chiar lesin (sincopa) cauzate de o
hemoragie interna;
durere la nivelul umerilor determinata de hemoragia intraabdominala
subdiafragmatica. Sangele irita diafragmul (principalul muschi respirator) si
aceasta iritatie este resimtita ca durere la nivelul umerilor;
simptomele avortului spontan care sunt adesea asemanatoare cu semnele
precoce de sarcina.
Factorii de risc
TRATAMENTUL AMBULATOR
Pacientele trebuie sfatuite ca in cazul in care au riscuri de sarcina ectopica si
banuiesc ca sunt insarcinate, sa foloseasca un test de sarcina ce se poate achizitiona de
la farmacie. Daca acest test iese pozitiv, sarcina trebuie confirmata apoi si de catre un
specialist, mai ales in cazul in care gravida este ingrijorata ca ar putea avea o sarcina
ectopica.
In cazul in care gravida cu sarcina ectopica va primi tratament la domiciliu
cu metotrexat, aceasta trebuie prevenita asupra efectelor secundare pe care le poate
avea acest tratament. Medicul trebuie sa ii ofere pacientei detalii despre cum sa
minimalizeze eventualele efecte secundare.
Daca gravida pierde sarcina ectopica printr-un avort spontan, este de asteptat
ca atat ea cat si partenerul sa aiba nevoie de timp pentru a-si reveni. In cazul in care
simptomele depresiei dureaza mai mult de doua saptamani, cuplul trebuie consiliat de
un specialist. Pacienta si familia acesteia pot fi ajutati sa treaca mai usor peste aceasta
experienta prin discutii cu un psiholg/psihiatru, cu prietenele, cu preotul sau prin
impartasirea cu alte persoane care au avut experiente asemanatoare.
Daca pacienta este ingrijorata deoarece exista riscul de infertilitate sau de a mai avea
o sarcina ectopica, aceasta trebuie indrumata sa discute cu medicul specialist
obstetrician care ii poate raspunde la intrebari.
Tratamentul chirurgical
Este cea mai rapida metoda de tratament in orice stadiu de dezvoltare al sarcinii
ectopice. Aceasta metoda poate fi si singura disponibila in cazul pacientelor la care
sarcina a depasit 6 saptamani sau in cazul celor care prezinta hemoragie interna.
Interventia chirurgicala este facuta printr-o incizie mica folosindd metoda
laparoscopica.
Metoda chirurgicala de abordare a sarcinii ectopice poate fi salpingostomie sau
salpingectomie.
Salpingostomia - consta in indepartarea sarcinii ectopice printr-o mica incizie in
lungimea trompei uterine (salpingostomie liniara); incizia poate fi lasata sa se inchida
singura sau poate fi suturata. Aceasta metoda se poate face cand embrionul nu
depaseste 3cm.
trimestru, reprezinta 15- 25% din totalul sarcinilor diagnosticate clinic. De asemenea,
avortul spontan in stadiul mic de dezvoltare este frecvent la femeile care nu stiu ca
sunt insarcinate.
CAUZE
Cauzele avortului spontan in primul trimestru, sunt aproape intotdeauna
anomalii cromozomiale survenite pe parcursul gametogenezei (formarii oului) sau
fecundatiei. De obicei, avortul spontan determinat de o anomalie
genetica/cromozomiala este un eveniment unic; nu este vorba de o anomalie ereditara
care poate sa afecteze urmatoarea sarcina. In majoritatea cazurilor nu exista o
explicatie limpede a pierderii sarcinii.Dupa saptamana 12 sau cand sunt detectate
zgomotele cardiace, riscul de avort scade semnificativ.
FACTORI DE RISC
Factorii de risc pentru pierderea sarcinii sunt urmatorii:
varsta inaintata a mamei, peste 35 ani;
istoric personal de avorturi spontane repetate (2-3);
consumul de antiinflamatoare nesteroidiene (ibuprofen sau naproxen) in timpul
conceptiei sau in fazele precoce ale sarcinii;
consumul de alcool in timpul sarcinii;
consumul droguri (cocaina);
fumatul;
expunerea la substante chimice ca benzen, arsenic, formaldehida, inaintea sarcinii;
consum de cafeina in timpul sarcinii;
afectiuni ginecologice precum fibroame uterine sau alte anomalii ale uterului;
-declansarea unor boli sau infectii dobandite in timpul sarcinii, de exemplu afectiuni
autoimmune;
traumatisme fizice - contuzii abdominale;
cauze imunologice, imunizari Rh;
studii recente sugereaza implicarea carentei de acid folic in cresterea riscului de avort
spontan.
Trei sau mai multe avorturi spontane repetate sunt neobisnuite la o femeie.
Avorturile repetate (avort "habitual") sunt cauzate de existenta unei afectiuni
medicale.
Alti factori de risc pentru avorturi spontane repetate:
-sindromul ovarelor polichistice;
-istoric familial de avorturi spontane (pe linie maternal);
-un control terapeutic prost al unei boli cronice (diabet zaharat sau boli autoimune);
-anumite infectii virale sau bacteriene;
-sindromul antifosfolipidic (afectiune autoimuna);
-anomalii structurale ale uterului (uter in forma de T), in 12-15 % din cazurile de
avorturi repetate;
-istoric de fat malformat;
-accidente, raniri fizice;
-prelevare de vilozitati coriale (1 din 100 de cazuri) sau amniocenteza (1 din 200 de
sarcini);
-anomalii cromozomiale ale unui parinte.
Sunt cunoscuti, de asemenea, cativa factori care nu cresc riscul de avort
spontan precum: expunerea la campul monitorului de computer sau la camp
electromagnetic, actul sexual sau exercitiul fizic.
SIMPTOME
Semnele si simptomele avortului includ:
sangerari vaginale mici sau abundente, care pot apare constant sau neregulat;
desi sangerarea vaginala este primul semn de avort, acestea pot apare fiziologic in
primele trei luni de sarcina; totusi, asocierea sangerarilor cu durerile abdominale
(crampe) reprezinta primele semne de avort;
durerea sub forma de crampe la nivel pelvin (in abdomenul inferior), durere
abdominala sau durere surda lombara (de spate); durerea poate apare in primele ore
sau zile dupa debutul sangerarii vaginale;
cheaguri de sange sau eliminari de tesut fetal de culoare gri la nivel vaginal.
INVESTIGATII
Diagnosticul de avort spontan este pus cu ajutorul urmatoarelor examene:
examenul clinic al regiunii pelvine, prin care ginecologul pune in evidenta dilatia
colului uterin sau a unor sangerari la nivelul vaginului;
masurarea nivelului sanguin al HCG (gonadotropina corionica umana) care pune
diagnosticul de sarcina; nivelul HCG va fi masurat in decursul mai multor zile pentru
a se determina daca sarcina mai este in evolutie;
ecografia abdominala inferioara, poate da o imagine clara despre bunul mers al
sarcinii: daca sacul amniotic este intact, daca fatul prezinta activitate cardiaca (daca
sunt detectate bataile cardiace) si se poate estima varsta fetala.
In cazul unor avorturi repetate (mai mult de 3) exista mai multe metode de a depista
cauzele si de pune in evidenta agentul patogen responsabil de producerea avortului:
ulterioare.
In situatii extreme, precum hemoragii incontrolabile sau infectii severe care nu
raspund la tratamentul antibiotic, se va realiza histerectomia (inlaturarea chirurgicala
a uterului)
Dupa avortul spontan
Daca se doreste o noua sarcina se va cere sfatul medicului. Majoritatea
medicilor sau a asistentelor-moase recamanda ca dupa avortul spontan sa se astepte
instalarea unui nou ciclu menstrual inainte de a se incerca o noua sarcina. Sansa de a
ramane insarcinata este mare chiar dupa 2-3 avorturi spontane.
Dupa mai mult de 3 avorturi spontane repetate, trebuie cautate atent cauzele
acestora. In 50- 70% din cazuri, nu s-a identificat nici o cauza evidenta in urma
testarii. Studiile arata ca 60- 70% din cupluri cu avorturi spontane repetate
inexplicabile, continua sa incerce sa aiba un copil fara sa faca tratament special.
De retinut!
Cercetatorii arata ca un numar mic de cazuri de avorturi spontane sunt
datorate incompatibilitatii de Rh materno-fetala(mama cu Rh negativ, fat cu Rh
pozitiv): sistemul imunitar al mamei va reactiona, nerecunoscand hematiile Rh
pozitive ale fatului ca fiind self, astfel ca va fabrica anticorpi anti-Rh, distrugand
hematiile incriminate.
Insa studiile de imunoterapie experimentala nu arata un beneficiu cert al
imunoterapiei in aceste cazuri.
Complicatii
Cele mai frecvente complicatii, intalnite in 4-10% dintre cazuri, sunt hemoragile
abundente si complicatiile infectioase.
Timp de 14 zile dupa avortul spontan, prezenta sangerarilor vaginale usoare sau
moderate sunt normale; acestea trebuie sa alarmeze in cazul in care devin abundente,
chiar daca acestea nu sunt insotite de tabloul clinic al socului hemoragic.
Semnele de infectie includ:
febra, 38 0C sau mai mult
dureri sau crampe abdominale moderate sau severe
secretie vaginala urat mirositoare.
Revenirea fizica si emotionala dupa avort
Reactiile emotionale negative (autoblamare, anxietate, tristete sau doliu) sunt
normale dupa pierderea unei sarcini. Totusi, in cele mai multe cazuri avortul spontan
Tratamentul specific
Infuzai n prima or nu mai puin de 2 litri. Acest volum de obicei este ndeajuns
pentru compensarea volumului de lichid pierdut ;
Evitai folosirea preperatelor de substituie a plasmei, a dextranilor nu exista dovezi
c acestea ar fi mai eficiente n tratamentul ocului dect serul fiziologic, iar n
cantiti mari pot fi duntoare ;
Oferii pacientei Oxigen, 6-8 l n min. cu ajutorul mtii sau unui dren nazal ;
Continuai s monitorizai funciile vitale fiecare 15 minute i volumul hemoragiei.
Efectul terapiei va fi apreciat pe baza :
ncetinirii pulsului,
ridicrii TA,
majorrii diurezei.