DEREGLRILE DE STATIC ALE ORGANELOR GENITALE

-Printre maladiile ginecologice un rol important le revine dereglrilor de

static ale organelor genitale feminine. Pentru a nsui mai bine aceast patologie reamintim pe scurt unele date anatomice ae uterului i anexelor lui. La
femeia adult uterul este situat n centrul bazinului mic, ntre vezica urinar i
rect, la o distan egal dintre simfiz i osul sacru, peretele lateral drept i cel
stng al bazinului osos. Fundul uterului nu proemineaz dup planul intrrii
n bazinul mic. Partea vaginal a colului uterin i orificiul extern al canalului
cervical se afl aproape n acelai plan, avnd ca tangen linia ce unete
spinele ischii. Fundul uterului e ndreptat anterior i orizontal, iar partea
vaginal a colului uterin posterior, nct orificiul extern al canalului cervical
vine n raport cu fundul de sac posterior. Intre axele corpului i colul uterin se
formeaz un unghi obtuz deschis nainte n aa fel, c fundul uterului privete
spre simfiza pu-bian (anteflexio). Mai rar aceste axe se afl ntr-un plan,
adic anteversio. Vaginul are o direcie oblic, formnd cu uterul un unghi
uterovaginal deschis spre simfiza pubian. E situat n partea mijlocie i
inferioar a excavaiei n grosimea perineului, ntr-un spaiu delimitat anterior
de vezica urinar i uretr, posterior de rect, superior de uter i inferior de
vulv. Poziia organelor genitale se schimb odat cu vrsta. n copilrie
uterul i anexele lui sunt situate mai sus de planul intrrii n bazinul mic, iar n
menopauz, n legtur cu atrofia organelor genitale, uterul se situeaz adnc
n cavitatea bazinului mic i deseori se ndreapt spre osul sacru.
La meninerea organelor genitale n poziie normal contribuie aparatul
de suspensie, susinere i fixare, tonusul propriu al organelor genitale, care
depinde de nivelul normal al hormonilor sexuali, de vascularizaia corect a
lor i de starea funcional a sistemului nervos central. Are importan i
corelaia dintre funcionarea diafragmului, peretelui anterior al abdomenului
i perineului cu ajutorul crora se regleaz presiunea intraabdominal etc.
Dereglrile de static ale organelor genitale se caracterizeaz prin devieri ale
uterului, prin tulburarea mobilitii lui i se produc sub aciunea factorilor
traumatici, hormonali, constituionali, involutivi de vrst, inflamatori,
tumorali etc.
Deosebim urmtoarele dereglri de static: deplasarea uterului i a pereilor
vaginali pe linia vertical elevaie, des-censiune, prolaps genital (fig.
14.1); n plan orizontal rotaia uterului, versii (retroversie), flexii
(hiperanteflexii, late-roflexii); n jurul axei longitudinale torsiunea
uterului.
Deviaiile uterului n plan orizontal. Antedeviaia uterin const n
nclinarea exagerat a uterului spre peretele abdominal anterior i are 2
variante: hiperantever-sie i hiperanteflexie. Hiperanteversia este atunci, cnd
nclinarea intersecteaz ntreg uterul n raport cu axa vaginului, iar hipe1

ranteflexia cnd nclinarea se face la nivelul unghiului dintre col i corp.

La combinarea acestor 2 forme se obine hiperan-teversie-flexie.
Etiopatogenia antedeviaiilor este legat de infantilismul genital i renal,
deoarece colul infantil alungit rmne fixat n vaginul scurt slab dezvoltat, n
timp ce corpul uterin sub efectul presiunii abdominale i mrete unghiul de
flexie. Antedeviaia dobndit are loc n urma unei puierperaliti patologice,
care conduce la mrirea masei corpului uterin i a presiunii intraabdominale,
ce provoac nclinarea uterului nainte, adic hiperanteversia-flexia. De
asemenea, la dezvoltarea acestor patologii contribuie tumorile peretelui
anterior al uterului (miomul, fibromul etc). Procesele tumorale i
inflamatoare ale anexelor, precum i abcesele Douglasului, ascita, peritonita,
tuberculoza etc. pot conduce la nclinarea patologic a uterului nainte.
Tabloul clinic al antedeviaiilor congenitale difer de cel al antedeviaiilor
dobndite. Antedeviaia congenital este nsoit de dereglri endocrine ca
dis-menoreea i sindromul premenstrual, care se manifest prin dureri cu
caracter de colic, ce iradiaz n regiunea lombar, coapse i sunt nsoite de
tulburri neurovegetative generale. Dismenoreea se poate combina cu oligohipomeno-reea i amenoreea. De asemenea, aceste paciente prezint senzaia
de greutate n abdomen, dizurie sau tenesme vezicale. n antedeviaiile
dobndite predomin simptomatologia patologiei, care a condus la deviaia
uterului.
Diagnosticul se stabilete la efectuarea tactului vaginal n timpul cruia se
depisteaz c axa uterului devine aproape orizontal, iar unghiul de flexie
minim. Fundul uterului e nclinat spre vezic, iar colul spre fornixul
posterior, n anteflexiile congenitale uterul pare rupt n dou, adic corpul se
gsete n excavaia vezicouterin, iar colul rmne pe loc. Unghiul dintre
corp i col este variabil. n aceste forme uterul are aspectul unui uter infantil
cu corp mic i col alungit, subire i conic; lipsesc aderenele i procesele
inflamatoare. n formele dobndite se constat consecinele procesului
inflamator al organelor genitale interne, cu un uter mrit n volum i col gros
tumefiat. La prezena tumorilor se apreciaz localizarea, forma i caracterul
ei.
Tratamentul const n nlturarea cauzei care a condus la patologie.El poate fi conservator i chirurgical. Primul const n administrarea preparatelor tonice generale, hormonoterapie adecvat, tratament antiinflamator, masaj, hidroterapie, cultur fizic i sport. Tratamentul chirurgical e binevenit n
formele dobndite i const n nlturarea factorului cauzal (miomul,
fibromul) i lezarea aderenelor.
Retrodeviaia uterin este cea mai frecvent form de deviaie uterin i
cuprinde 2 tipuri: retroversia i retroflexia. Prin retroversie se subnelege, c
uterul cu axa sa longitudinal ia poziia n prelungirea axei vaginului, corpul
nclinat napoi spre sacru, iar colul fiind ridicat n sus sub simfiz. n retroflexie
flexia corpului uterin are loc nu anterior, ci posterior fa de col, n urma creia
se formeaz un unghi, care privete spre sacru. Retroflexia uterului poate fi de 3
grade: n gradul I-i fundul uterului e ndreptat spre promontoriu, n gradul al
II-lea spre a IlI-a vertebr lombar i n gradul al III-lea spre osul coccis.
Etiopatogenia. Retrodeviaia poate fi congenital i dobndit. n
formele congenitale factorii, care favorizeaz i determin retrodeviaia, pot
fi: starea neuroendocrin dificil, ce creeaz condiii de producere a
retrodeviaiilor prin oprimarea dezvoltrii uterului de la pubertate pn la
vrsta adult; relaxarea i extinderea aparatului de susinere, suspendare i
fixare a uterului. Micorarea tonusului aparatului de fixare i susinere a
uterului poate aprea pe fondul hi-perplaziei primare i secundare (lactaie,
2

amenoree, hipotrofia organelor genitale legat de vrst i atrofie). Naterile

frecvente, mai ales complicate, cu traumatisme i infecii, de asemenea pot
micora tonusul uterului i anexelor, perineului i peretelui abdominal. Mai
rar pot provoca retrodeviaia tumorile.
Dup deplasarea posterioar a corpului uterin, indiferent de factorul ce a
provocat retrodeviaia, apar modificri n vascularizarea uterului. Aceste
modificri vasculare se caracterizeaz prin distorsiunea vaselor arteriale i staza
venoa-s, prin obstrucia parial a venelor. n pereii vasculari i n
musculatura neted se constat un deficit de esut elastic i conjunctiv de
susinere, care n combinare cu factorii mecanici produc dilatarea varicoas a
venelor din ligamentul lat i infundibulopelvian. Datorit retrodeviaiei
uterului, ovarelor i trompelor ele sunt prolabate n fundul de sac posterior.
Staza vascular i edemul local cronic produc n ovare o reacie fibroas cu
proliferare conjunctiv, ce are drept consecin reducerea ovulaiilor, care pot
provoca o sterilitate secundar. Endometrul n aceast patologie e edemaiat,
iar lipsa drenajului sngelui menstrual conduce la refluxul lui n cavitatea
bazinului mic, care este urmat de infecia, ce se poate rspndi canalicular cu
obliterarea trompelor i fixarea prin aderene a uterului n poziia patologic.
Aceast form de deviere a uterului este nsoit de o frecven mai mare a
avorturilor spontane i sarcinilor extrauterine. Unii autori susin, c sterilitatea
n retroversie poate fi provocat de deplasarea nainte a colului uterin, din care
cauz spermatozoizii nu ptrund n uter. Persistena acestei patologii
favorizeaz apariia endo- i exocervicitelor, etc.
La 20-25% din numrul femeilor cu aceast patologie tabloul clinic
decurge asimptomatic i se depisteaz numai n timpul examenului profilactic.
n caz de retroflexie imobil bolnavele acuz dizurie, cauzat de cistit,
constipaie, dismenoree, sterilitate. n primele luni de sarcin n unele cazuri
se constat obstacol n ieirea uterului din bazinul mic. Diagnosticul acestei
patologii nu prezint dificulti i se bazeaz pe datele tactului vaginal.
Formele retroversiilor asimptomatice sau cu simptome minore la femeile
tinere nu necesit tratament. Se indic tratament n caz de apariie a durerilor,
dereglri de ciclu menstrual, ale funciei reproductive etc. Tratamentul
conservator const n nlturarea cauzei, care a condus la retroflexie. Cel
chirurgical se efectueaz n caz de tumori, hidrosalpinx etc.
Laterodeviaia uterin const n deplasarea lateral a uterului fa de axa
median a organului i se datorete proceselor tumorale i inflamatoare, care
conduc la formarea aderenelor retractile, deplasnd astfel uterul. Tabloul clinic este caracteristic factorului cauzal, care provoac deviaia uterin.
Diagnosticul se bazeaz pe datele tactului vaginal. Tratamentul const n nlturarea cauzei, care a provocat laterodeviaia.
Rotaia uterului se ntlnete rar, se manifest prin rsucirea uterului n jurul axei longitudinale i poate fi cauzat de procese inflamatoare pelvioperito-neale i de consecinele lor, cte odat se poate suprapune celorlalte
forme de deviaii uterine. Clinic aceast patologie se manifest prin
algodismenoree, al-gii pelviene sau alte dereglri ale ciclului menstrual.
Diagnosticul se bazeaz pe examenul ginecologic n timpul cruia se
depisteaz modificri ale orientrii corpului uterin, rotaia lui cu deplasarea
corpului.
Torsiunea uterului const n rsucirea numai a corpului uterin, colul rmnndfixat n poziia sa normal. Aceast patologie sentlnete foarte rar n
prezena tumorilor uterine (fibromiom) i mai ales n asocierea lor cu o
sarcin.
Clinic aceast patologie se manifest prin abdomen acut,
gravitatea cruia depinde de viteza i gradul torsiunii. Diagnosticul e dificil i
se constat n timpul laparotomiei indicate n abdomen acut, iar tratamentul
3

const n nlturarea tumorii sau se indic histerectomia.

Mai frecvent n practica ginecologic se ntlnete prolapsul genital.
Aceast patologie reprezint coborrea uterului n axa vaginului i n afara lui
cu modificrile, care preced, nsoesc i urmeaz acest prolaps din partea canalului vaginal i a organelor nvecinate. Alunecarea pereilor vaginului
conduce la formarea colpocelului anterior i posterior. Antrenarea n aceste
modificari a pereilor corespunztori ai vezicii i rectului produce
cistocelul i respectiv rectocelul. Concomitent se produce i prolapsul
uterin.
Din punct de vedere etiologic, cauza cea mai frecvent n apariia
prolapsului este puerperalitatea, deoarece n timpul sarcinii are loc
mbibarea esuturilor, mrirea uterului, care produc alungirea
ligamentelor rotunde i conduc la insuficiena lor funcional. Naterea
provoac dilatarea maxim a filierei p elviogeni-tale cu extinderea
maximal a pereilor vaginali i a ntregului aparat musculo-aponevrotic,
interesnd n mod special ridictorii anali, care se rup sau se dilat
pierzndu-i valoarea funcional. Aceste schimb ri conduc la
producerea prolapsului genital, chiar n afara rupturilor aparente ale
tegumentelor perineale. Sub involuia uterin n timpul luziei face ca
greutatea corpului uterin s se ncline pe istmul su slab i relaxat.
Presiunea intraabdominal exercitat de sus n jos, deasupra corpului
uterin, nu ntmpin nici un obstacol n deplasarea uterului n jos,
atrgnd i pereii vaginali relaxai, n curs de alunecare. Totodat puerperalitatea nu este factorul determinant al prolapsului, ci formeaz
terenul asupra cruia trebuie s acioneze ali factori nefavorabili, ca
munca fizic grea, precum i toate eforturile nsoite de creterea
presiunii intraabdominale (tuse, constipaie, ortostatism etc). Apariia
prolapsului este condiionat i de micorarea elasticitii esuturilor
cilor de natere i perineului, provocat de insuficiena de hormoni
sexuali i de dereglrile neurodistrofice ale lor, de tulburarea condiiilor
optime necesare pentru funcionarea normal a acestor organe (temperatura, umiditatea i aciditatea mediului vaginal) ce conduc la apariia
infeciilor etc. Congenital, prolapsul apare i la copii, nsoind urmtoarele
malformaii: spina bifida, atrofia congenital a muchilor planeului
pelvian, precum i ali factori, ca rahitismul etc. La nulipare i virgine
mecanismul de producerea prolapsului se deosebete de cel al
multiparelor prin prolabarea solitar a uterului fr modificri ale
vaginului i planeului pelvian. Vrsta naintat de asemenea poate
determina apariia prolapsului, chiar n absena naterilor, care probabil e
cauzat de procesele de atrofie tisular. Maladiile extragenitale severe
favorizeaz apariia prolapsului prin atrofia i relaxarea esuturilor,
hipotonie muscular, deshidratare, emaciere etc. Sub aciunea factorilor
sus-numii, cnd se produce o cretere a presiunii intraabdominale,
muchii levatori anali se contract reflector i fasciculul puboanal trage n
sus i nainte centrul tendinos alipind pereii vaginului i deplasndu-i
anterior. Ligamentele uterosacrale tensionate mpiedic glisarea colului
uterin, care e sprijinit n unghi ascuit fat de axa lui i tras napoi n
excavaia sacrului. Presiunea exercitat asupra uterului accentueaz
anteversia lui, iar vaginul devine aproape orizontal, parc se plaseaz pe
ridictorii anali, conducnd la alunecarea aparatului de ancorare
(ligamentele cardinale i uterosacrale), permite deplasarea uterului
nainte i n jos. Aadar, factorii favorizani i determinani acioneaz
succesiv sau asociat, amplificndu-se reciproc efectele ce conduc la
instalarea prolapsului genital. El se ncepe de obicei cu prolabarea
4

vaginului. Alunecarea peretelui anterior al vaginului poart denumirea de

colpo cel anterior, iar a peretelui posterior colpocel posterior. Deseori
pereii vaginului atrag cu ei pereii vezicii urinare, formnd cistocelul (fig.
14.2), i rectului, formnd rectocelul. Colpocelul anterior mpreun cu
cistocelul poate exista independent de prolabarea peretelui posterior i invers.
Cistocelul se ntlnete mai frecvent dect rectocelul, deoarece peretele
vaginal i vezica urinar sunt intim alipii, iar ntre rect i peretele vaginal este
un strat de esut celular, ce ngreuiaz antrenarea rectului n proces. Prolabarea
vaginului se asociaz cu prolapsul uterului.
n prolapsul genital exist modificri patologice morfo-funcionale, att
din partea aparatului genital ct i din partea organelor nvecinate. Pereii
vaginului sunt edemaiai, ngroai, violacei, cu ulceraii. Vezica urinar n
cistocel se evacueaz cu greu i se supune infectrii ascendente locale sau
implic i rinichii. Rectul mai rar se implic n rectocel i poate produce
constipaii cronice, proctit (rectit).
Coborrea poriunii peretelui posterior al vezicii urinare i prolabarea
peretelui anterior al vaginului este cauzat de traumatismul postnatal, condiionat de o natere complicat cu un ft macrosom, de nateri supratraumatizante, nateri n prezentaie pelvian, nateri complicate cu aplicarea forcepsului etc. Cistocelul poate aprea i la femeile nulipare, la femeile cu
insuficien congenital a esutului conjunctiv sau a fasciei i muchiului diafragmului endopelvian.
Cistocelul de dimensiuni mici nu provoac simptome clinice eseniale i
numai atingnd dimensiuni mari conduce la apariia presiunii vaginale sau
proe-minarea din fanta genital a peretelui anterior al vaginului Simptomele se
agraveaz n timpul activitii fizice, n caz de aflare n poziie vertical timp
ndelungat, n tuse, scremete. Ameliorarea survine n poziie orizontal.
Simptomul de baz care se asociaz cu cistocelul sunt incontinena de urin i
fenomenele dizurice. Gradul de tensionare a cistocelului depinde de gradul
umplerii vezicii urinare.
Diagnosticul se bazeaz pe examenul
ginecologic, cnd se vizualizeaz o proeminen a peretelui anterior al
vaginului. Rugnd pacienta s tueasc, cistocelul se tensioneaz i poate
aprea incontinena de urin, dei acesta nu este un efort maximal. Din
metodele paraclinice un rol important prezint cistos-copia i. cistografia cu
contrast.
Diagnosticul diferenial se efectueaz cu tumorile uretrei, diverticulul uretrei, diverticulul veritabil al vezicii urinare, enterocelul. Tumorile uretrei i
vezicii urinare sunt mult mai durei mai fixate dect cistocelul. Diverticulul
voluminos al uret rei poate s se prezinte ca un cistocel, dar n majoritatea
cazurilor este localizat mai lateral, este mai sensibil i mai dolor, iar
compresia de obicei conduce la eliminarea de puroi din orificiul uretral.
Diverticulul veritabil este mai rar ntlnit n poriunea triunghiular a vezicii,
fiind situat asimetric. Enterocelul peretelui anterior al vaginului poate aprea
mai frecvent la paciente cu histerectomii n anamnez. Acesta poate fi
deosebit de cistocel prin identificarea anselor intestinale n sacul herniar.
Tratamentul. Cistocelul solitar, fr persisten concomitent de prolaps
uterin, rectocel sau enterocel, nu prezint necesitatea coreciei chirurgicale.
Tratamentul operator este binevenit n cazul cnd cistocelul este mai
pronunat i servete drept cauz a reinerii urinei i a infeciei.
Prognosticul este favorabil n caz de lips a graviditii ulterioare sau a
factorilor ce conduc la creterea presiunui intraabdominale.
Colpocelul posterior i rectocelul sunt cauzate de distrugerea esuturilor
conjunctive (fascia rectovaginal) dintre rect i vagin (fig. 14.3). Cauzele ce
conduc la rectocel pot fi: ft voluminos, prezentaie pelvian a ftului,
5

patologii multiple, n timpul crora se efectueaz perineorafia sau

epiziotomia. Cu ct epiziotomia este efectuat mai precoce i mai adecvat,
cu att mai mult se reduce afectarea fasciei rectovaginale i a muchilor
perineului, pe cnd rupturile de perineu deseori conduc la rectocel, din cauz
c nu sunt suturate corect i se deregleaz statica normal a organelor
genitale. Drept cauz a rectocelului, n afar de dereglrile genitale, pot servi
i constipaia cronic, nodulii hemoroi-dali, fisurile rectale. Aadar,
colpocelul posterior i rectocelul are caracter poli-etiologic, nefiind cauzat de
un singur factor. n cazurile de colpocel posterior i rectocel minor simptomele
clinice pot lipsi. La pacientele cu rectocel major apar urmtoarele simptome:
senzaia de presiune vaginal, plenitudine rectal, evacuarea incomplet a
rectului n stabilirea diagnosticului ajut anamnez pacientei, care ne
comunic c timp ndelungat folosete purgative sau clistir frecvent. La
inspecia regiunii afectatea perineului determinm o structur lax a septului
rectovaginal i dilatarea orificiului vaginal. La examenul rectovaginal se
determin un sept plastic, subire, proeminent n vagin. Este necesar s se
menioneze faptul c aceast patologie frecvent include n proces sfincterul
anal (total sau parial), uneori poate fi prezent o fistul rectovaginal sau
rectoperineal.
Tratamentul. Msurile terapeutice conservatoare, cu aplicarea supozitoarelor vaginale, n prezent nu se folosesc. Pentru tratamentul rectocelului este
indicat intervenia chirurgical ce const n colpoperineorafie posterioar i
le-vatoroplastie.
Enterocelul reprezint hernia n spaiul Douglas. Aceasta se manifest prin
proeminarea muchilor n fornixul posterior i n peretele posterosuperior al
vaginului. Enterocelul rareori poate fi congenital, dar mai frecvent este
dobndit. Forma congenital nu progreseaz n dimensiuni, de aceea este
depistat ntmpltor la histerectomii sau alte proceduri. Formele dobndite
se ntlnesc mai des la femeile multipare n perioada climacteric sau
postclimacteric i frecvent se asociaz cu alte manifestri ale insuficienei
musculofasciale, aa ca prolapsul uterin, cistocelul, rectocelul. Traumatismul
n sarcin i nateri multiple, tumorile pelviene, obezitatea pronunat, ascita,
bronita cronic i ali factori, ce mresc presiunea intraabdominal, pot fi
considerai ca factori etiologici. Prolapsul uterin este nsoit frecvent de
enterocel de divers grad, ceea ce mrete dimensiunile sacului herniar.
Uneori dup histerectomii, enterocelul este localizat anterior de fornixul
vaginului i poate fu uor confundat cu cistocelul ordinar.
Clinic simptomele pelviene i abdominale provocate de un enterocel nu
sunt specifice, probabil fiind rezultatul traciei inferioare a intestinului. Apar
dureri, senzaii de presiune i plenitudine n vagin. Intestinul subire nu ader i
nu se ncarcereaz n enterocel spre deosebire de sacul herniar comprimat,
caracteristic pentru tipul congenital de enterocel. Aceasta nu se refer la
enterocelul posthisterectomic, care deseori este format din intestinul subire
i poate provoca uneori simptome de ocluzie.
Examenul rectovaginal, n special n repaus, relev ngroarea septului vaginal reductibil. Cu scopul de a umplea sacul herniar pacienta e examinat n
picioare, n aa fel ca organele cavitii bazinului mic s exercite o presiune
asupra diafragmului pelvian.
La examenul radiologie, proiecia pelvian lateral cu bariu n intestinul
subire elucideaz prolapsul ilionului n enterocel
Tratamentul. In enterocel este indicat intervenia chirurgical.
Corecia lui poate fi efectuat transabdominal i transvaginal. Deoarece
enterocelul simptomatic este asociat cu alte forme de patologie
musculofascial, o operaie transabdominal ofer o probabilitate nalt a
6

coreciei permanente a enterocelului. Aceast procedur include incizia i

ligaturarea nalt a sacului entero-celului i apropierea ligamentelor
uterosacrale i fasciei endopelviene anterior de rect. Corecia transvaginal se
poate efectua la enterocel asociat cu prolapsul uterin, aplicndu-se operaia
Manchester sau histerectomia vaginal cu colporafia anterioar i posterioar,
levatoroplastia.
Prolapsul uterin const n discensiunea uterului din bazinul mic prin hiatul
urogenital. Datorit faptului c uterul are legturi strnse cu vaginul, iar prin
intermediul acestuia anterior cu vezica i uretra, posterior cu fundul de sac
posterior (Douglas) i rectul, de cele mai multe ori prolapsul uterin este asociat
cu cis-tocelul, enterocelul sau rectocelul. Conform clasificrii, care se
bazeaz pe nivelul coborrii uterului n raport cu introitul vaginal, se cunosc 3
grade de prolaps uterin: incipient(gr. I), incomplet (gr. II) i complet (gr. III)
(fig. 14.4).
Etiopatogenia acestei patologii a fost descris mai sus. Tabloul clinic al
prolapsului uterin depinde de gradul acestuia i de asocierile
prezente(colpocel, cistocel, enterocel i rectocel).
n prolapsul uterin incipient, cnd corpul i colul uterin coboar n vagin,
dar nu ese din fanta genital, bolnavele acuz o senzaie de greutate n
bazinul mic, dureri care iradiaz n osul sacru, mai ales la efort fizic, uneori
leucoree persistent i constipaie.
n prolapsul uterin - incomplet, cnd uterul apare n vulv (corpul se afl
n cavitatea vaginului, iar colul este situat n introitul vaginal), bolnavele acuz
apariia - colului uterin n fanta genital la efort fizic, senzaie de greutate n
bazinulmic i dureri care iradiaz n osul sacru i picioare, leucoree persistent, polakiurie, dizurie, la efort fizic incontinen de urin i chiar
simptome de infecie urinar. La examenul ginecologic se depisteaz colul
uterin prolabat, hipertrofiat i erodat.
In prolapsul uterin complet (fig. 14.5), cnd uterul se gsete prezena unei
formaiuni n introitul vaginal chiar i n ortostatism, leucoree sanguinopurulent, stazvezical cu piurie, pielonefrit. La femeile n vrst cu un
prolaps uterin total ndelungat se produce cudarea ure-terelor prolabate care
cu timpul conduce la hidropionefroz cu insuficien renal cronic. La
aceste paciente de asemenea apar simptome rectale, ca emisiunea involuntar
de gaze, mai ales la efort fizic.
Diagnosticul prolapsului nu impune dificulti, deoarece se exteriorizeaz
elementele patologice. Este necesar s se precizeze gradul prolapsului,
leziunile asociate (inflamaii, tumori), precum i antrenarea organelor vecine
(vezica, rectul i fundurile de sac peritoneale).
Tratamentul prolapsului uterin depinde de gradul lui i poate fi conservator i chirurgical.
Tratamentul conservator const n aplicarea pesariilor, dei aceast metod ia restrns mult indicaiile, deoarece necesit tualet zilnic riguroas, deregleaz troficitatea vaginului, colului, conduce la apariia leziunilor de decubit.Odat cu progresele chirurgiei moderne i ale metodelor de anestezie i
terapie intensiv, pesariile se folosesc la bolnavele care refuz categoric
operaia i starea sntii crora este grav, iar orice intervenie are un risc
major. La femeile tinere, care sufer de un oarecare grad de prolaps uterin cu
relaxarea pereilor vaginali i care mai doresc nateri ulterioare, tactica va fi
conservatoare, deoarece intervenia chirurgical poate provoca leziuni
importante ale pereilor vaginali n operaiile vaginale, iar cele abdominale pot
conduce la sterilitate sau avorturi spontane. Femeilor dup 45 de ani cu
prolaps de gradul I sau II li se recomand operaii ce ar pstra funcia sexual,
celor mai n vrst de 65 de ani, cu consimmntul acestora, li se efectueaz
7

o colpohisterectomie sau un colpocleizis.

Tratamentul chirurgical cuprinde un numr de intervenii acceptate de toi
ginecologii. Unele procedee constituie perfecionri ale proceselor clasice sau
adaptri difereniate pentru tipuri particulare de prolaps. Volumul i accesul la
operaie va depinde de vrsta bolnavei, starea ei general i gradul de
prolaps. Cile de acces n interveniile chirurgicale pot fi: vaginal,
abdominal sau mixt. Operaiile abdominale sunt mai puin practicate,
mai des efectundu-se cele vaginale i mixte.
Colporafia anterioar a vaginului se efectueaz cu scopul restabilirii
elasticitii muchilor vaginali i servete drept suport pentru vezica
urinar. Este o operaie standard" a unui colpocistocel i se efectueaz
sub anestezie intrave-noas i local. Anestezia local uureaz
decolarea planurilor. Colporafia decurge n urmtoarea ordine (fig. 14.6):
dup fixarea buzei anterioare a colului cu pensa Museux se trage colul n
jos, ndreptnd pliurile vaginale. Incizia se efectueaz la 1,5 cm sub uretr
pe linia median pn la 2,0-2,5 cm de la orificiul colului uterin. Se
decoleaz lateral lambourile de mucoas mpreun cu fascia vezicovaginal, astfel elibernd vezica, care se deplaseaz n sus dup simfiz i
se efectueaz hemostaza. Fascia vezicovaginal (fig. 14.7), care este mai
groas i rezistent, se ligatureaz sub vezic cu fire de catgut (fig. 14.8).
Se excizeaz excesul de mucoas i se reface peretele anterior al vaginului
cu fire de catgut separate sau nentrerupt prinznd i fasciile pericervicale
i vezicovaginale pentru a preveni formarea hematoamelor locale i
dehiscente ale plgii.
Colpoperineorafia posterioar const n suturarea levatorilor i
fasciilor acestora, n suturarea fasciei pelviene, n aa mod ngustnd
meatul vaginal. Recidiva de rectocel dup colpoperineorafie se constat
rareori, dac se corecteaz constipaia cronic, se evit naterile per vias
naturalis, lipsesc enteroce-lul i prolapsul uterin concomitent.
Colporafia posterioar cu levatoroplastia se efectueaz n felul urmtor:
dup anestezie i prelucrarea cmpului preoperator se vizualizeaz peretele
posterior al vaginului. Se aplic o pens pe linia median a mucoasei vaginale,
n profunzimea dorit se efectueaz incizia sub form de triunghi, nct vrful
lui coincide cu locul pensei, iar baza cu introitul vaginal (fig. 14.10). Pe
linia median se face o incizie care mparte primul triunghi n dou mai mici,
astfel uurnd decolarea mucoasei. Se decoleaz lambourile mucoasei
vaginale dup ce ele se ridic. La ridicarea lor se observ un mic rafeu
median, care poate fi secionat cu uurin, apoi se decoleaz lateral mucoasa
pn nu se gsete fascia muchilor ridictori , care nu se disec. Cu indexul
minii stngi se apas n jos peste comisura posterioar a vulvei i se
sutureaz pe rnd muchii ridictori cu catgut sau mtase (fig. 14.11).
Capetele firului se tensioneaz i se mai aplic 1-2 fire pe ridictori, care de
asemenea se pstreaz pe pense (fig. 14.12). Dup ce se excizeaz excesul de
mucoas vagina-l, se reface peretele vaginal, ncepnd cu regiunea cea mai
profund, cu fire de catgut. Cnd se ajunge la firele de pe muchii levatori,
ele se leag succesiv nainte de a reface peretele vaginal. necesar o
apropiere a mucoasei vaginale i aplicarea suturilor simetrice mai ales la
nivelul comisurii posterioare i la jonciunea dintre mucoasa vaginului i
tegumentele perineale Refacerea tegumentelor se face cu fire izolate de
mtase.
Tripla operaie Manchester este indicat n prolapsul de gradul I i mai
ales de gradul II cu elongarea colului uterin (alungirea hipertrofic). Aceast
operaie a fost descris pentru prima dat de Donald n 1928. Modificrile
8

ulterioare ale operaiei date aparin unui elev al acestuia lui W.F.Shaw
(1933). nainte de intervenie se va trata ulceraia vaginal dac ea este
prezent. Anestezia poate fi peridural, rahi-dian sau general, astfel
infiltrarea mucoasei vaginale uurnd decolrile. Bolnava se aaz pe masa
de operaie n poziia ginecologic. Operaia cuprinde urmtorii timpi: n
primul rnd se dilat canalul cervical, pentru a uura plasarea firelor de
acoperire a bontului cervical i se chiureteaz cavitatea endo-cervical i
uterin, dac aceasta nu s-a efectuat pn la intervenie. Pe peretele anterior al
vaginului se efectueaz o incizie triunghiular, care ncepe de sub uretr i se
continu pn la bonturile laterale ale colului. Dup hemostaza riguroas se
decoleaz vezica de col pn la fundul de sac vezicouterin. Se ridic colul
uterin i se expune peretele posterior al vaginului, se face incizia de la unghiurile laterale ale inciziei triunghiulare, apoi se secioneaz spre orificiul extern cervical, aproximativ 3-4 cm, i posterior al mucoasei vaginale. Colul se
trage n jos, se ridic vezica i ureterele cu o valv i se penseaz, secioneaz,
sutureaz i se leag ligamentele cardinale, care se pstreaz, cu fire lungi de
mtase sau catgut cromat. Apoi se amputeaz colul uterin la nivelul dorit, la
0,5 cm sub nivelul ligamentelor cardinale (fig. 14.14), se efectueaz cura
cistocelu-lui, se leag bonturile ligamentelor cardinale deasupra istmului
uterin (fig. 14.15), se plaseaz un fir turmdorf posterior i cte unul lateral
de fiecare parte a canalului cervical (fig. 14.16). Prin legtura firelor se apropie
cele 2 lambouri ale mucoasei vaginale, astfel acoperindu-se buza anterioar a
bontului cervical (fig. 14.17). Urmtorul timp const n refacerea peretelui
vaginal anterior. Operaia se termin cu o colpoperineorafie posterioar cu
levatoroplastie.
Histerectomia vaginal (Heaney-Spalding-Richardson) se efectueaz la
bolnavele de vrst mai avansat (50-60 de ani), atunci cnd uterul este mrit
n volum, fibromatos, n prezena proceselor hiperplastice ale endometrului i
colului uterin, a prolapsului total, la bolnavele cu starea general
satisfctoare.
Aceast operaie se efectueaz sub anestezie general, rahidian,
peridural. Dup prelucrarea vaginului se vizualizeaz colul uterin cu
valvele, el se fixeaz i se trage n jos. Apoi se infiltreaz submucoasa
vaginal i spaiul dintre col, istm i vezic, pentru a uura decolarea i a
reduce hemoragia. Incizia se efectueaz ca ntr-o colporafie anterioar. Se
separ lambourile mucoasei vaginale, se elibereaz vezica i se decoleaz
superior de col i istm. Transversal se secioneaz peritoneul ridicat i se
palpeaz cu degetul uterul i peretele posterior al vezicii. Dup ce colul se
ridic n sus i se vizualizeaz peretele posterior al vaginului, se
secioneaz esutul conjunctiv submucos pn se ajunge la fundul de sac
rectouterin, care se secioneaz transversal. Colul uterin se trage n sus i
lateral. Se penseaz, secioneaz, sutureaz i se leag ligamentele
uterosacrale, iar capetele firelor se pstreaz lungi, fixndu-se pe pense.
Se penseaz, secioneaz, sutureaz si se leag pediculii cervico-vaginali,
9

ligamentele cardinale mpreun cu arterele uterine, bonturile pstrnduse pe fire lungi. Se lrgete accesul din fundul de sac vezicouterin, cu o
pens se fixeaz uterul de peretele anterior i se produce luxarea corpului
uterin n vagin, apoi se penseaz, secioneaz i sutureaz trompele
uterine, ligamentele uteroovariene i rotunde, late i arterele uterine
(dac nu au fost suturate). Se nltur uterul i dac nu este prezent un
prolaps pediculii se fixeaz la bontul vaginal i se nchide peritoneul n
burs dup ce se nchide mucoasa vaginal transversal. La prezena
entero-celului se secioneaz sacul herniar, se leag gtul acestuia i se
fixeaz la ligamentele uterosacrale.
n cazurile cnd prolapsul genital se combin cu starea general dificil a
bolnavei din cauza prezenei maladiilor extragenitale, operaiile voluminoase
prezint un risc major pentru viaa ei i n aceste situaii poate fi efectuat
col-pocleizisul. Actualmente aceast operaie se folosete rar din motivul c
ea nu corecteaz, ba chiar agraveaz incontinena de urin i ascunde colul
uterin, astfel fcnd imposibil examinarea lui.
Dei muli autori consider c operaiile de fixare i suspensie a uterului
i-au pierdut actualitatea, totui unele din ele, cum ar fi uteropexia, ar putea fi
aplicate la femeile de vrst avansat, crora le sunt contraindicate operaiile
cu un volum mai mare (extirpaia uterului).
Introducerea endoscopiei n ginecologie a dat posibilitate de a efectua pexia laparoscopic a uterului fr a deschide cavitatea abdominal. Aceast
operaie endoscopic se efectueaz ntr-un timp redus (7-10 min) i cu
complicaii minime att n timpul ei ct i n perioada postoperatorie.
In clinica spitalului municipal nr. 1 din or. Chiinu n ultimii ani aceast
metod a fost aplicat pe 30 de bolnave n vrst de 60-75 de ani cu prolaps
uterin total. Rezultatele ndeprtate ale acestei operaii au demonstrat c
uteropexia laparoscopic poate fi folosit n tratamentul prolapsului genital.
Tehnica uteropexiei laparoscopice. Dup metodica obinuit se aplic
pneumoperitoneul i se introduce aparatul optic al laparoscopului. n cadrul
la-paroscopiei se apreciaz starea uterului i a anexelor lui, iar la necesitate, n
prezena patologiei (aderene etc), ele se nltur. Cu 3-4 cm mai sus de
simfiz i 2-3 cm de la linia median n dreapta i n stnga se efectueaz dou
incizii transversale de 1,5-2,5 cm. esuturile se incizeaz pn la stratul
aponevrotic. Cu pense speciale se butoneaz aponevroza i straturile
adiacente, ptrunznd n cavitatea abdominal. Se scoate pneumoperitoneul.
Ligamentul rotund la nivelul de 4-5 cm de la cornul uterin se fixeaz cu
pense, apoi se tracioneaz prin butoniera aponevrotic i se sutureaz de
aponeuroz cu fire de mtase din ambele pri. Mai apoi pe straturi se
sutureaz plgile transversale.

10

11