Sunteți pe pagina 1din 89

Cap.

19
HEMORAGIILE DIN
TRIMESTRUL II
19.1

PLACENTA PREVIA
DEFINITIE
Insertia totala sau partiala a placentei la nivelul
segmentului inferior al uterului, cu sau fara
obstructia orificiului intern al canalului
cervical

Prezinta:
1. risc fetal crescut – prematuritate si hemoragie;
2. risc matern – hemoragie.
VARIETATI TOPOGRAFICE
• PP partial centrala – insertia partiala a placentei
pe OCI
• PP centrala totala – insertia placentara ocupa in
totalitate OCI
• PP laterala – insertia pana la 8-10 cm de OI
• PP marginala – insertia pana la limita ariei OCI
ETIOPATOGENIE
• Multiparitatea (>80% cazuri)
• Primipara in varsta
• Sarcina multipla (datorita zonei mari de
placentatie)
• Cicatrici uterine in antecedente (cezariana)
• Trecut ginecologic incarcat (avorturi in
antecedente, endometrite)
• Malformatii uterine, mioame
• PP in antecedente
• Fumatul
DIAGNOSTIC CLINIC
Principalul simptom = sangerarea vaginala:

 indolora: sangerarea fara dureri in trimestrul III


este semn patognomonic pentru PP
 spontana, brusca
 cu sange rosu, coagulabil
 apare de obicei spre sfarsitul trimestrului II si in
trimestrul III sau in travaliu
 are tendinta de a se repeta (anemierea gravidei)
EXAMENUL CLINIC
General – evalueaza rasunetul hemodinamic al
hemoragiei asupra mamei (masurarea TA,
AV, Hb materne, Ht)

Local:
1. Examenul cu valve
2. Tuseul vaginal
EXAMENUL CLINIC

Examenul cu valve

- în sarcină: sânge rosu exteriorizat prin col;


- în travaliu: daca exista dilatatie masa
placentara (masa carnoasa, inchisa la
culoare).
EXAMENUL CLINIC
Tuseul vaginal
- NU se efectueaza decat la gravide in travaliu in
conditii de spitalizare; bland, nu este permisa
explorarea digitala intracervicala; poate decela:
- col deviat de partea placentei;
- in aria colului membrane rugoase sau masa
placentara;
- in FSV posterior – batai arteriale sincrone cu pulsul
matern (puls vaginal);
- segmentul inferior ingrosat (semnul saltelei);
- prezentatia mobila, sus situata, neadaptata la
stramtoarea superioara, prezentatii vicioase.
MECANISMUL SANGERARII
 In sarcina – placenta nu poate urma expansiunea
rapida a segmentului inferior decolarea
acesteia.

 In timpul travaliului:
1. teoria alunecarii
2. teoria tractiunii membranelor
 PP centrale – sangereaza la deschiderea
progresiva a colului se descopera o suprafata
variabila ca intindere a placentei si vasele sangvine
vor sangera direct in vagin.
MECANISMUL SANGERARII
 In delivrenta:
 contractia deficitara a segmentului inferior slab
reprezentat in fibre musculare
 retentie de resturi placentare

 fisuri/dilacerari ale segmentului inferior

 aderente anormale ale PP

 Hemoragia - de origine:
1. materna (principal) – deschiderea vaselor
uterine
2. fetala – deschiderea circulatiei placentare
DIAGNOSTIC PARACLINIC

 ECOGRAFIA - metoda de electie in diagnosticul


placentei praevia (dg. pozitiv cu acuratete in 95% din
cazuri)

1. ecografia transabdominala
2. ecografia transvaginala
DIAGNOSTIC PARACLINIC

1. ecografia transabdominala
 ecografia transabdominala se efectueaza cu
vezica urinara in semirepletie - o repletie completa a
vezicii urinare poate prelungi artificial colul si
segmentul inferior (o placenta laterala sa apara
drept marginala prin distensia vezicala).
DIAGNOSTIC PARACLINIC

1. ecografia transvaginala
 ecografia transavaginala:
 - identifica placenta praevia cu mare acuratete;
 - indicata in cazurile in care ecografia
transabdominala nu a putut stabili cu exactitate
sediul placentei.
ASPECT ECOGRAFIC PP
ASPECT ECOGRAFIC PP
ASPECT ECOGRAFIC PP
ASPECT ECOGRAFIC PP

Placenta previa centrala Placenta previa marginala


DIAGNOSTIC PARACLINIC
 RMN – precizie deosebita, dar
foarte costisitoare;
 Examenul sangelui vaginal:

- pentru diagnostic diferential;


- pentru depistarea existentei
sangelui fetal;
 Analize sangvine: Ht, Hb, HLG,
coagulograma.
DIAGNOSTIC PARACLINIC
Abruption in patient at 30 weeks' gestation
with placenta previa, bleeding, and pain.
Because pain clinically indicates
abruption, MRI was performed to identify
extent of retroplacental clot. Immediate
delivery was planned if large abruption
was found. Sagittal T1-weighted MR
image (TR/TE, 137/4.1; flip angle, 80°;
field of view, 32 cm; matrix, 128 x 256;
and acquisition time, 17 sec) shows small
clot (arrow) above internal os
(arrowhead), with most of placenta (P)
well attached. Finding allowed patient to
be managed expectantly, with delivery
delayed for more than 4 weeks. P =
placenta. Reprinted with permission from
[11].
DIAGNOSTIC PARACLINIC
EVOLUTIE

migratie placentara

relatia topografica a placentei cu orificiul cervical


intern se poate modifica in timpul evolutiei
sarcinii (nu cazul in care invazia corionica s-a
facut la nivelul orificiului cervical)
EVOLUTIE
migratie placentara
• In timpul evolutiei sarcinii relatia topografica a placentei cu
orificiul cervical intern se poate modifica - doar 2,3 % dintre
placentele jos inserate ecografic înainte de 20 de SA vor ajunge
la termen ca placente praevia.
• Acest fenomen de ascensiune placentara este numit migratie
placentara si este explicat prin:
• - imposibilitatea stabilirii relatiei tridimensionale exacte intre
placenta si orificiul cervical prin ecografia bidimensionala la
sarcina mica;
• - cresterea diferita a segmentului inferior si a miometrului in
cursul sarcinii.
• Acest fenomen este posibil in cazul placentelor laterale si
marginale si nu cazul in care invazia corionica s-a facut la
nivelul orificiului cervical.
COMPLICATII
1. COMPLICATIILE MATERNE
 hemoragia
 tulburarile de coagulare
 placenta accreta, increta, percreta (hemoragii masive
- histerectomia de hemostaza)

2. COMPLICATIILE FETALE
 suferinta fetala
 prematuritate fetala
COMPLICATII
1. COMPLICATII MATERNE:
• 1. hemoragia :
• - repetitiva, intensitate variabila;
• - in cursul sarcinii, in travaliu dar si in periodul IV cand se
datoreza insertiei placentare la nivelul segmentului inferior sarac
in fibre musculare retractia uterina ineficienta si absenta
ligaturilor vii la nivelul segmentului.
• 2. tulburarile de coagulare apar rar chiar in cazurile cu hemoragii
masive (tromboplastina eliberata de la nivelul patului placentar
nu este trimisa in circulatia materna - ca in DPPNI - ci este
exteriorizata prin colul uterin.
• 3. placenta accreta, increta, percreta - aderenta anormala a
placentei la miometru, peritoneu sau depasirea peritoneului,
conditie asociata placentei praevia in aprox 7% din cazuri
(conditie explicata prin slaba dezvoltare a deciduei la nivelul
segmentului inferior).
• Aderenta anormala determina hemoragii masive după
decolarea placentei cu posibilitatea aparitiei dilacerărilor de
segment cu hemostaza foarte dificila putind impune
histerectomia de hemostaza.
COMPLICATII
2. COMPLICATIILE FETALE
• suferinta fetala datorata hipovolemiei materne prin
hemoragie masiva si mai putin pierderilor sangvine
fetale deoarece pierderea este din teritoriul matern;
• prematuritate fetala ca urmare operatiei cezariene
inainte de termen in interes matern (hemoragie
masiva).
URMARIREA SARCINILOR CU PP
 Risc obstetrical crescut!
 Pe parcursul sarcinii evolutia este diferita:

 ajunge la termen fara complicatii/ complicatii minime


(sangerari de mica intensitate,neafectand serios cursul
sarcinii)
 complicatii severe (anemii materne posthemoragice,
prematuritate fetala, suferinta fetala sau deces fetal)

 Conditia ideala: sarcina cat mai aproape de termen


URMĂRIREA SARCINILOR CU PP
 In absenta hemoragiilor
 nu necesita tratament special cu exceptia situatiilor in care
placenta jos situata se mentine si după 30 SA
 repaus fizic, medicatie antispastica sau tocolitica.
 In cazul hemoragiilor aparute in cursul sarcinii:
- hemoragiile grave intreruperea cursului sarcinii in interes
matern prin mica cezariana cu un prognostic obstetrical viitor
rezervat datorita posibilelor complicatii (aderenta placentara
anormala cu hemoragie imposibil de controlat fapt care ar
putea impune histerectomia de hemostaza + cicatricea post
mica cezariana de calitate mai proasta cu risc de ruptura
uterina la o sarcina ulterioara).
- hemoragiile de mica intensitate - spitalizare cel putin pana
la oprirea sangerarii, repaus fizic, tratament antispastic si
tocolitic.
URMĂRIREA SARCINILOR CU PP
trimestrul III:
conduita va fi diferentiata in functie de gravitatea
hemoragiei si maturitatea fetala

1. hemoragiile minime - atitudine conservatoare cu


atenta supraveghere a gravidei in spital cel putin pana
la oprirea sangerarii, cu repaus la pat, antispastice
(scobutil, papaverina, diazepam), tocolitice (beta-
mimetice a caror utilizare este limitata de statusul
hemodinamic matern - produc vasodilatatie periferica
urmata de hipotensiune si tahicardie materna).
URMĂRIREA SARCINILOR CU PP
trimestrul III:
conduita va fi diferentiata in functie de gravitatea
hemoragiei si maturitatea fetala

1. hemoragiile minime - atitudine conservatoare


2. hemoragiile moderate: = pierdere de 15%-30% din
volumul circulant, cresterea AV cu 10-20 batai /minut,
paloare atitudine diferita:
a. hemoragie oprita : reechilibrarea hemodinamica
materna si administrarea de glucocorticoizi la VG sub 34
saptamani
b. hemoragia persista + deteriorare hemodinamica
materna: impune operatia cezariana concomitent cu
reechilibrarea hemodinamica a mamei
URMĂRIREA SARCINILOR CU PP

trimestrul III:
conduita va fi diferentiata in functie de gravitatea
hemoragiei si maturitatea fetala

1. hemoragiile minime –
2. hemoragiile moderate:

3. hemoragie severa: = pierdere de 30-40 % din


volumul circulant cu stare de soc matern, cu sau fara
semne de suferinta fetala se impune operatia
cezariana indiferent de maturitatea fetala.
NAŞTEREA
• Placenta praevia centrala sau partial centrala
impune operatie cezariana indiferent de prezentatie

• Pentru placentele laterale sau marginale cu feti in


prezentatie occipitala se poate tenta nasterea pe cale
vaginala

• Placentele laterale sau marginale insotite de


orice alta prezentatie decat occipitala vor naste prin
operatie cezariana
CONCLUZII PLACENTA
PRAEVIA
• Sangerari genitale abundente de multe ori,
insotite de contractii uterine (risc de nastere
prematura)

• Ecografia releva: placenta inserata foarte jos, la


mai putin de 4 cm orificiul intern al colului
(uneori acopera colul total sau partial)

• Ruptura uterina
19.2

APOPLEXIA
UTEROPLACENTARĂ
INTRODUCERE

• Apoplexia uteroplacentară (decolarea


prematură de placentă normal inserată)
= urgenţă obstetricală majoră

• Clinic: sângerare vaginală contractură


uterină şi alterarea bătăilor cordului
fetal

• Principala complicaţie = coagulare


intravasculară prin eliberarea
tromboplastinei deciduale şi placentare
DEFINIŢIE

Sindrom anatomo-clinic acut, paroxistic, ce constă în


separarea placentei pe o suprafaţă variabilă la nivelul situsului ei de
implantare, înainte de naşterea fătului, cu formarea unui hematom
retroplacentar.
Alterează circulaţia fetală, având drept rezultat suferinţa
fetală şi decesul fetal in utero
CLASIFICARE
Anatomică
 decolare retroplacentară – între placentă şi
miometru;
decolarea este severă când depăşeşte 30-40% din
suprafaţa placentară, mortalitatea fetală fiind de 50%
în cazul unei sângerări mai mari de 60 ml sânge.
Sângerarea se poate exterioriza prin colul uterin sau
poate fi inaparentă clinic.
 decolarea marginală, subcorionică – între
placentă şi membrane.
 decolare preplacentară, subamniotică – între
placentă şi lichidul amniotic, fără importanţă clinică.
CLASIFICARE

Clinică

• decolare uşoară – interesează 1-2 cotiledoane,


fără răsunet clinic.
• decolare medie – situată, de obicei,
centroplacentar, interesând peste 50% din
cotiledoane, cu simptomatologie clinică
• apoplexia uteroplacentară – forma gravă, cu
leziuni placentare, uterine (infarctizarea masivă
a peretelui uterin) şi periuterine apoplectice
(anexe, ligamente largi).
• Hipertensiunea arterială indusă de sarcină
(preeclampsia, eclampsia, hipertensiunea
gestaţională), hipertensiunea cronică
• Vârsta maternă înaintată
• Multiparitatea
• Ruptura prematură a membranelor.
• Decompresiunea bruscă a unui uter supradestins, în
caz de polihidramnios sau după naşterea primului
făt într-o sarcină gemelară
• Anomalii uterine – leiomiom localizat în dreptul ariei
de inserţie placentară, uter septat, uter malformat
• Diabet zaharat preexistent sarcinii
• Sindrom antifosfolipidic
• Trombofilii – mutaţii ale unei singure gene ce includ
genele pentru factorul V Leiden, protrombină,
metilentetrahidofolat reductaza, proteina S şi
proteina C şi antitrombina III
• Factori iatrogeni – versiunea externă, plasarea
intrauterină a cateterului de presiune
• Factori socio-economici – cupluri destrămate, nivel
scăzut de educaţie
• Fumatul, abuzul de cocaină
• Traumatisme abdominale
• Activitate fizică intensă
• Decolarea prematură de placentă la o sarcină
anterioară – riscul creşte de 10 ori
FIZIOPATOLOGIE
Prima fază
• la nivelul circulaţiei utero-placentare apare un
vasospasm precapilar, cu hipoxie capilară, urmat de
vasodilataţie cu stază şi creşterea permeabilităţii capilare,
cu extravazarea plasmei şi hematiilor

Faza a doua
• de decolare propriu-zisă a placentei – prin reducerea
rezervelor de ATP datorită anoxiei, contactul
actinomiozinic se prelungeşte, cu apariţia clinică a
hipercontractilităţii iniţial cu normotonie, ulterior cu
hipertonie şi apoi a contracturii uterine permanente (uter
de lemn)
• Ulterior, contractura diminuă prin alterări citoplasmatice
ireversibile ale fibrelor musculare.
FIZIOPATOLOGIE

Faza a treia
 Şocul - disproporţionat faţă de amploarea hemoragiei:
- indus de hipovolemie şi de tulburările hidroelectrolitice;
- iniţial apare creşterea reflexă a tensiunii arteriale apoi colaps.
 Insuficienţa renală acută -apare în forme severe/
tratamentul hipovolemiei întârziat sau
incomplet/vasospasm crescut în preeclapmsie coexistă
- leziunea renală este necroza tubulară acută, reversibilă;
- mai rar apare necroza corticală acută prin scăderiea
perfuziei renale
 Coagulopatia de consum
 Insuficienţă hepatică
 Necroză hipofizară
FIZIOPATOLOGIE
Faza a treia
• Şocul
• Insuficienţa renală acută
• Coagulopatia de consum -apare prin pătrunderea în
circulaţia maternă a tromboplastinei din deciduă şi
placentă
- Hematologic: hipofibrinogenemie, scăderi variabile ale
factorilor de coagulare, creşterea produşilor de degradare ai
fibrinei;
- activarea sistemului fibrinolitic duce la defibrinare şi
microembolii;

• Insuficienţă hepatică
• Necroză hipofizară
ANATOMIE PATOLOGICĂ

• Hematomul retroplacentar – depresiune pe faţa uterină a


placentei, unde se constată hematomul de dimensiuni
variabile

• Apoplexia utero-placentară – leziuni extinse la nivelul


aparatului genital – echimoze uterine multiple, violaceu-
negricioase (aspect de infarct uterin).

• Microscopic – fibrele musculare sunt disociate, apar


sufuziuni sanguine în spaţiile interstiţiale, depozite de fibrină
în spaţiul intervilos şi trombozarea venelor mici
retroplacentare.

• Apoplexia viscerală difuză – leziuni viscerale multiple


(rinichi, ficat, hipofiză, pancreas etc.).
APOPLEXIA UTEROPLACENTARĂ
ATITUDINE DIAGNOSTICĂ
CLINIC :
simptomele şi semnele
- Sângerarea vaginală apare în 80% din cazuri, de obicei
discretă, cu sânge negricios, cantitatea pierdută nefiind
în raport cu starea generală
- Durere abdominală violentă, produsă de contractura
uterină
- Semne generale: agitaţie, anxietate, paloare,
hipotensiune, puls filiform, stare de şoc
examenul abdomenului:
- Contractură uterină – clasicul uter de lemn
- Ascensiunea fundului uterin de la un examen la altul –
uter în acordeon
- Alterarea sau dispariţia BCF
tuşeul vaginal:
- dacă orificiul uterin este dilatat, membranele se simt în
tensiune
ATITUDINE DIAGNOSTICĂ
PARACLINIC
 Ecografia
- permite excluderea placentei praevia şi examibarea ariei
retroplacentare pentru evidenţierea hematomului
– imagini hipo, iso sau hiperecogene –
- de un real ajutor este examenul Doppler color care arată
lipsa fluxului sanguin la nivelul hematomului
- este indicată examinarea ecografică repetată
- absenţa unei imagini evocatoare nu exclude diagnosticul.

 RMN – poate diagnostica hematomul, dar nu este o


investigaţie practică pentru o situaţie de urgenţă.
ATITUDINE DIAGNOSTICĂ
PARACLINIC
Ecografia
RMN
Probe de coagulare:
• Trombocitopenie
• Timp Quick şi Howell prelungite
• Timpul de protrombină şi timpul parţial de tromboplastină
prelungite
• Prezenţa produşilor de degradare ai fibrinei
• Testul Kleihauer – evidenţiază prezenţa hematiilor fetale în
circulaţia maternă

Diagnosticul definitiv poate fi stabilit doar retrospectiv, după


delivrenţa şi inspecţia placentei.
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
• Placenta praevia – sângerare vaginală abundentă,
indoloră, cu sânge roşu coagulabil

• Ruptura uterină – apare starea de şoc, iar examenul


local identifică două formaţiuni: uterul şi fătul, ale cărui
segmente se palpează sub peretele abdominal

• Hidramniosul acut – dureri abdominale, uter în tensiune


dar contractura uterină este absentă

• Diagnosticul diferenţial al stării de şoc:


• Hemoragie intraperitoneală
• Apendicită acută, colecistită acută, peritonită
• Chist de ovar torsionat
COMPLICAŢII
• Apoplexia uteroplacentară (sindromul Couvelaire)
– apare rar, în decolări severe, prin infiltarerea
hematică a miometrului cu sângele extravazat. Uterul
devine albastru-violaceu, hipotonic. Frecvent se
impune histerectomia pentru a controla sângerarea
prin atonie uterină.
• Coagularea intravasculară diseminată – prin
activarea coagulării intravasculare de către
tromboplastina eliberată de placentă şi deciduă.
Necesită substituţia rapidă cu sânge, plasmă
proaspătă congelată, crioprecipitat, masă eritrocitară
şi trombocitară, soluţii cristaloide, monitorizarea
diurezei şi a presiunii venoase centrale.
ATITUDINE TERAPEUTICĂ
 Profilaxie
• consultaţii prenatale periodice
• dispensarizarea gravidelor cu risc
• (în special a celor cu HTAIS)

 La internare
• hemoleucogramă, grup sanguin, Rh, fibrinogen, timp de
protrombină, timp parţial de tromboplastină, produşi de
degradare ai fibrinei
• monitorizarea diurezei - cateter Foley
• monitorizarea semnelor vitale materne
• monitorizarea cardiotocografică a activităţii cardiace
fetale
• alertarea medicilor anestezist şi neonatolog în vederea
unei potenţiale operaţii cezariene de urgenţă
ATITUDINE TERAPEUTICĂ
 Decolarea limitată, cu pacienta stabilă,
asimptomatică sau cu simptomatologie minimă:
• monitorizarea mamei şi fătului
• terapia tocolitică + sulfat de magneziu în caz de persistenţă a
contracţiilor la o sarcină înainte de 37 săptămâni şi pentru
amânarea travaliului astfel încât corticosteroizii să-şi facă efectul

 Decolarea extinsă impune:


• naşterea rapidă, fie pe cale vaginală, fie prin operaţie cezariană,
în funcţie de gradul sângerării, prezenţa sau absenţa travaliului
activ şi a suferinţei fetale
• tratarea şocului şi hipovolemiei
• corectarea tulburărilor de coagulare
ATITUDINE TERAPEUTICĂ

 Naşterea pe cale vaginală


• făt viu, fara suferinţa fetală
• făt mort
• amniotomia precoce accelerează travaliul, mai ales
în sarcina la termen
• travaliul este caracterizat de hipertonie uterină
• dacă tonusul uterin crescut nu este însoţit de
contracţii uterine ritmice, este indicată perfuzia
ocitocică în doze standard
• după delivrenţa placentei, este necesar masajul
uterin şi stimularea uterină farmacologică, pentru
hemostaza la nivelul patului placentar
ATITUDINE TERAPEUTICĂ
Operaţia cezariană

• suferinţa fetala

• şocul datorat hemoragiei nu poate fi controlat


altfel sau când travaliul şi naşterea nu au avut
loc într-o perioadă rezonabilă de timp (12 şi
18 ore)

• pot apare tulburări de coagulare, cu


sângerare excesivă la nivelul inciziei
abdominale şi uterine
PROGNOSTIC
Matern:
- mortalitate 1-1,5%;
- risc de recurenţă crescut pînă la 25%

Fetal:
- mortalitate 30-60%, în pofida progreselor înregistrate
în obstetrică, neonatologie
- morbiditate - prematuritate, sechele neuro-motorii
APOPLEXIA UTEROPLACENTARĂ
HEMATOMUL RETROPLACENTAR
• Apare in contextul unei preeclampsii, al unui traumatism
abdominal (accident rutier) sau al consumului de cocaina

• Hemoragii genitale incepand din al 3-lea trimestru


(metroragii cu flux redus, de culoare negricioasa)

• Uter contractat – “uter de lemn”

• Anomalies ale BCF descoperite prin CTG sau chiar moarte


fetala intrauterina

• Ecografia releva hematom eterogen cu:


- decolare de placenta
- moarte fetala intrauterina (MFIU)
- restrictie de crestere intrauterina (RCI)
19.3

RUPTURA UTERINA
DEFINIŢIE

Ruptura uterină reprezintă o soluţie de continuitate a uterului


gravid prin care comunică direct cu cavitatea peritoneală
(ruptura completă) sau este separat de aceasta prin peritoneul
uterin sau al ligamentului larg (ruptura incompletă).
CLASIFICARE

După starea uterului


înainte de ruptură:
- Uter normal
- Uter cicatriceal
(post operaţie
cezariană,
miomectomie)

După momentul
apariţiei:
- În cursul sarcinii
- În cursul
travaliului
This medical exhibit depicts
an attempted vaginal birth CLASIFICARE
after cesarean (VBAC)
delivery with a subsequent
uterine rupture (ruptured
uterus). Shows the fetus
within the uterine wall (in
utero), with the placenta,
umbilical cord and an
incision scar from a
previous cesarean section.
Shows the nurse applying
fundal pressure to the
womb causing the infant's
head to protrude through
the scar tissue of the
uterus, with massive
hemorrhaging and placental
abruption
ETIOLOGIE
ANOMALII UTERINE / INTERVENŢII PE UTER ANTERIOARE
SARCINII ACTUALE
 intervenţii chirurgicale pe uter:
• operaţie cezariană sau histerotomie;
• ruptură uterină în antecedente;
• miomectomie cu deschiderea cavităţii uterine;
• rezecţie cornuală;
• metroplastie.

 traume uterine accidentale:


• avorturi;
• traumatisme abdominale – accidente, plăgi tăiate sau
împuşcate;
• ruptură uterină la o sarcină anterioară.

 anomalii congenitale:
• sarcină în corn uterin
ETIOLOGIE

ANOMALII UTERINE / INTERVENŢII PE UTER SAU ÎN


CURSUL SARCINII ACTUALE

 anterior naşterii:
• contracţii spontane intense persistente;
• stimularea contractilităţii – oxitocin sau
prostaglandine;
• instilare intraamniotică de soluţii saline sau
prostaglandine;
• versiune externă;
• supradistensie uterină – hidramnios, sarcină
multiplă;
• perforaţie prin cateterul de presiune internă;
• traume externe – lovituri, arme albe;
 în travaliu:
• versiune internă;
• aplicaţie de forceps;
• degajare pelviană;
• anomalie fetală ce destinde segmentul inferior;
• presiunea exercitată pe uter în expulzie;
• extracţie manuală a placentei dificilă;

 afecţiuni dobândite:
• placenta increta sau percreta;
• boală trofoblastică gestaţională;
• adenomioză;
ETIOPATOGENIE

 Teoria mecanica
(distensia uterina = factor determinant)

 Teoria histopatologica
(modificarile degenerative uterine =
factor favorizant)
ANATOMIE PATOLOGICĂ
Este important de diferenţiat între:
• Dehiscenţa cicatricei postoperaţie cezariană

• Ruptura cicatricei postoperaţie cezariană presupune


separarea cicatricei aproape pe toată întinderea sa, cu
ruptura membranelor, comunicarea cavităţii uterine cu
cea peritoneală şi pătrunderea părţilor fetale sau chiar a
fătului în cavitatea peritoneală
ANATOMIE PATOLOGICĂ

În funcţie de profunzime:
• rupturi complete - interesând endometrul,
miometrul şi peritoneul visceral, cu hemoperitoneu
şi eventual protruzia de părţi fetale în cavitatea
peritoneală
• rupturi incomplete - respectând seroasa
peritoneală, când hemoragia se extinde frecvent
în ligamentul larg cu apariţia hematomului
retroperitoneal
• rupturi complicate - interesând colul, vaginul sau
vezica urinară, mult mai rar rectul sau ureterele
În funcţie de sediu
ANATOMIE PATOLOGICĂ
În funcţie de profunzime

În funcţie de sediu:
• rupturi ale corpului uterin - de obicei la nivelul unei
cicatrici

• rupturi ale segmentului inferior - cele mai


frecvente, putând fi transversale, longitudinale sau
oblice
RUPTURA UTERINĂ
ATITUDINE DIAGNOSTICĂ

Sindromul de preruptură uterină:


• hipertonie uterină

• apariţia inelului de contracţie la limita dintre segmentul


inferior şi corpul uterin, care ascensionează şi împarte
uterul în două porţiuni (aspect de cliepsidră), prin
contracţia segmentului superior şi distensia celui
inferior

• tensionarea ligamentelor rotunde, care se percep clinic


ca două corzi întinse, dureroase
ATITUDINE DIAGNOSTICĂ

Sindromul de ruptură uterină completă:

 etapa de debut:
• durere intensă, brutală , ce se atenuează treptat
pe măsura instalării şocului
• încetarea contracţiilor uterine , deşi unii autori
au constatat persistenţa contracţiilor
• anomalii cardiotocografice: deceleraţii variabile
severe
 etapa de stare:
• hemoragie internă cu hemoperitoneu, rar
exteriorizată;
• şoc hipovolemic
• la palparea abdominală se percep uterul şi fătul,
care poate fi expulzat parţial sau total în cavitatea
peritoneală
• alterarea sau dispariţia BCF
• hematurie, în cazul cointeresării vezicii urinare

 etapa terminală: decesul survine ca urmare a


şocului hemoragic sau tardiv, prin şoc toxicoseptic
prin dezvoltarea peritonitei
ATITUDINE DIAGNOSTICĂ
Ruptura incompletă – dehiscenţa cicatricei
postoperaţie cezariană – cu lipsa rupturii membranelor
fetale şi a expulzării fătului în cavitatea peritoneală.

Tipic, dehiscenţa nu interesează cicatricea pe toată


lungimea ei, iar peritoneul ce acoperă defectul este
intact.

Clinic:
• dureri variabile ca intensitate, la nivelul cicatricei operatorii;
• stare generală nealterată;
• hemoragie minimă sau absentă;
• BCF nealterate sau modificări nesemnificative
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

Diagnosticul diferenţial al hemoragiilor din a doua parte


a sarcinii:
• placenta praevia – sângerare vaginală abundentă, cu
sânge roşu, indoloră
• decolarea prematură de placentă normal inserată – uter
hiperton, BCF absente, alterarea stării generale
• afecţiuni ce determină abdomen acut sau stare de şoc:
apendicita acută, peritonita, hemoragie intraperitoneală,
sarcina abdominală.

Diagnosticul diferenţial al altor afecţiuni viscerale ce


determină şoc/abdomen acut

• sarcina abdominala
• apendicita
• peritonita
EVOLUŢIE SI COMPLICATII
Evolutia este dependentă de următorii factori:
• starea generală a gravidei şi locul de apariţie
• localizarea anatomică şi tipul rupturii
• leziuni asociate (vasculare, vezicale, etc.)

Complicatii:
- locale:
• hemoragie internă şi/sau externă
• hematom în parametru
• ruptură vezicală
- generale:
• stare de şoc
• anemie severă
• Septicemie
• exitus matern şi fetal
PROGNOSTIC
• matern:
- netratată este mortală, prin hemoragie sau septicemie
tardivă
- diagnostic prompt + intervenţie + reanimare prin
admnistrare de sânge şi antibioterapie îmbunătăţesc
semnificativ prognosticul

• fetal: rezervat
• ruptura cu expulzia fătului în cavitatea peritoneală scade
dramatic şansele de supravieţuire ale fătului, cu o mortalitate
de 50 – 75%
• dacă fătul este viu la momentul rupturii, singura şansă a sa
de supravieţuire este naşterea imediată, de obicei prin
laparotomie
ATITUDINE TERAPEUTICĂ
Profilactică

• identificarea şi dispensarizarea corectă a sarcinilor cu


risc crescut de ruptură uterină (uter cicatriceal,
miomectomii în antecedente, prezentaţii vicioase,
multiparitatea)

• internarea gravidei cu uter cicatricial înainte de


termen

• supravegherea şi dirijarea travaliului (admnistrarea


substanţelor ocitocice strict urmărită)
ATITUDINE TERAPEUTICĂ
Profilactică
• naştere sistematică prin operaţie cezariană în caz de uter
cicaticial
• se poate tenta şi o naştere pe căi naturale după o operaţie
cezariană, cu verificarea obligatorie a integrităţii cavităţii
uterine prin control manual
• dehiscenţa cicatricei fără sângerare nu indică laparotomia
exploratorie
• factorii care trebuie consideraţi în luarea unei decizii de
naştere pe cale vaginală :
- localizarea cicatricei (corporeală sau segmentară),
- evoluţia postoperatorie (febră, endometrită, procese supurative)
- timpul de la operaţia cezariană la naşterea actuală
ATITUDINE TERAPEUTICĂ
Curativă
• intervenţie chirurgicală de urgenţă
• sutura uterului în două straturi
• histerectomie totală de hemostază, după identificarea
traiectului pelvin al ureterelor şi a vezicii urinare (în unele
cazuri artera uterină ruptă se retractă lateral spre
peretele pelvin, împinsă de hematomul care se
formează)
• ligatura bilaterală a arterei iliace interne după
identificarea traiectului pelvin al ureterelor şi a vezicii
urinare (în unele cazuri artera uterină ruptă se retractă
lateral spre peretele pelvin, împinsă de hematomul care
se formează)
CONCLUZII

• Survine cel mai frecvent in timpul travaliului, la


nivelul unei zone slabite a peretelui: cicatrici de
cezariana sau miomectomie

• Apare sub forma unei sfasieri a peretelui uterin,


foarte dureroasa, in ciuda instalarii corecte a
anesteziei peridurale

• Uterul se deformeaza ca urmare a rupturii si ia forma


unei clepsidre

• Ruptura declanseaza hemoragie intraperitoneala


rapida, insotita de soc (sangerarea este grava)

• Fatul poate iesi total sau partial prin ruptura


CONCLUZII
 Apar anomalii severe ale BCF (deceleratii sau
bradicardii brutale) care impun operatie
cezariana de extrema urgenta pentru salvarea
mamei si a fatului

 Intraoperator:
- ruptura va fi suturata
- ligaturi vasculare
- histerecromie de hemostaza

 Se pot intalni frecvent si forme mai putin grave


Moartea fetala intrauterina
intreruperea spontana a sarcinii
in trim 2 sau 3

• Fenomen rar – 1 la 1000 sarcini


• Pacienta se prezinta pentru metroragie
moderata sau pentru disparitia MAF
• Diagnosticul se stabileste ecografic
• Bilant etiologic:
- test de diabet
- preeclampsie cu HRP
- trombofilie materna
Moartea fetala intrauterina
intreruperea spontana a sarcinii in trim 2 sau 3

• Etiologie
- HRP
- diabet
- consumul de substante toxice
- chorioamniotita
- sindromul transfuzor-transfuzat (sarcina
gemelara monocorionica)
- anomalii cromozomice