Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
19
HEMORAGIILE DIN
TRIMESTRUL II
19.1
PLACENTA PREVIA
DEFINITIE
Insertia totala sau partiala a placentei la nivelul
segmentului inferior al uterului, cu sau fara
obstructia orificiului intern al canalului
cervical
Prezinta:
1. risc fetal crescut – prematuritate si hemoragie;
2. risc matern – hemoragie.
VARIETATI TOPOGRAFICE
• PP partial centrala – insertia partiala a placentei
pe OCI
• PP centrala totala – insertia placentara ocupa in
totalitate OCI
• PP laterala – insertia pana la 8-10 cm de OI
• PP marginala – insertia pana la limita ariei OCI
ETIOPATOGENIE
• Multiparitatea (>80% cazuri)
• Primipara in varsta
• Sarcina multipla (datorita zonei mari de
placentatie)
• Cicatrici uterine in antecedente (cezariana)
• Trecut ginecologic incarcat (avorturi in
antecedente, endometrite)
• Malformatii uterine, mioame
• PP in antecedente
• Fumatul
DIAGNOSTIC CLINIC
Principalul simptom = sangerarea vaginala:
Local:
1. Examenul cu valve
2. Tuseul vaginal
EXAMENUL CLINIC
Examenul cu valve
In timpul travaliului:
1. teoria alunecarii
2. teoria tractiunii membranelor
PP centrale – sangereaza la deschiderea
progresiva a colului se descopera o suprafata
variabila ca intindere a placentei si vasele sangvine
vor sangera direct in vagin.
MECANISMUL SANGERARII
In delivrenta:
contractia deficitara a segmentului inferior slab
reprezentat in fibre musculare
retentie de resturi placentare
Hemoragia - de origine:
1. materna (principal) – deschiderea vaselor
uterine
2. fetala – deschiderea circulatiei placentare
DIAGNOSTIC PARACLINIC
1. ecografia transabdominala
2. ecografia transvaginala
DIAGNOSTIC PARACLINIC
1. ecografia transabdominala
ecografia transabdominala se efectueaza cu
vezica urinara in semirepletie - o repletie completa a
vezicii urinare poate prelungi artificial colul si
segmentul inferior (o placenta laterala sa apara
drept marginala prin distensia vezicala).
DIAGNOSTIC PARACLINIC
1. ecografia transvaginala
ecografia transavaginala:
- identifica placenta praevia cu mare acuratete;
- indicata in cazurile in care ecografia
transabdominala nu a putut stabili cu exactitate
sediul placentei.
ASPECT ECOGRAFIC PP
ASPECT ECOGRAFIC PP
ASPECT ECOGRAFIC PP
ASPECT ECOGRAFIC PP
migratie placentara
2. COMPLICATIILE FETALE
suferinta fetala
prematuritate fetala
COMPLICATII
1. COMPLICATII MATERNE:
• 1. hemoragia :
• - repetitiva, intensitate variabila;
• - in cursul sarcinii, in travaliu dar si in periodul IV cand se
datoreza insertiei placentare la nivelul segmentului inferior sarac
in fibre musculare retractia uterina ineficienta si absenta
ligaturilor vii la nivelul segmentului.
• 2. tulburarile de coagulare apar rar chiar in cazurile cu hemoragii
masive (tromboplastina eliberata de la nivelul patului placentar
nu este trimisa in circulatia materna - ca in DPPNI - ci este
exteriorizata prin colul uterin.
• 3. placenta accreta, increta, percreta - aderenta anormala a
placentei la miometru, peritoneu sau depasirea peritoneului,
conditie asociata placentei praevia in aprox 7% din cazuri
(conditie explicata prin slaba dezvoltare a deciduei la nivelul
segmentului inferior).
• Aderenta anormala determina hemoragii masive după
decolarea placentei cu posibilitatea aparitiei dilacerărilor de
segment cu hemostaza foarte dificila putind impune
histerectomia de hemostaza.
COMPLICATII
2. COMPLICATIILE FETALE
• suferinta fetala datorata hipovolemiei materne prin
hemoragie masiva si mai putin pierderilor sangvine
fetale deoarece pierderea este din teritoriul matern;
• prematuritate fetala ca urmare operatiei cezariene
inainte de termen in interes matern (hemoragie
masiva).
URMARIREA SARCINILOR CU PP
Risc obstetrical crescut!
Pe parcursul sarcinii evolutia este diferita:
trimestrul III:
conduita va fi diferentiata in functie de gravitatea
hemoragiei si maturitatea fetala
1. hemoragiile minime –
2. hemoragiile moderate:
• Ruptura uterina
19.2
APOPLEXIA
UTEROPLACENTARĂ
INTRODUCERE
Clinică
Faza a doua
• de decolare propriu-zisă a placentei – prin reducerea
rezervelor de ATP datorită anoxiei, contactul
actinomiozinic se prelungeşte, cu apariţia clinică a
hipercontractilităţii iniţial cu normotonie, ulterior cu
hipertonie şi apoi a contracturii uterine permanente (uter
de lemn)
• Ulterior, contractura diminuă prin alterări citoplasmatice
ireversibile ale fibrelor musculare.
FIZIOPATOLOGIE
Faza a treia
Şocul - disproporţionat faţă de amploarea hemoragiei:
- indus de hipovolemie şi de tulburările hidroelectrolitice;
- iniţial apare creşterea reflexă a tensiunii arteriale apoi colaps.
Insuficienţa renală acută -apare în forme severe/
tratamentul hipovolemiei întârziat sau
incomplet/vasospasm crescut în preeclapmsie coexistă
- leziunea renală este necroza tubulară acută, reversibilă;
- mai rar apare necroza corticală acută prin scăderiea
perfuziei renale
Coagulopatia de consum
Insuficienţă hepatică
Necroză hipofizară
FIZIOPATOLOGIE
Faza a treia
• Şocul
• Insuficienţa renală acută
• Coagulopatia de consum -apare prin pătrunderea în
circulaţia maternă a tromboplastinei din deciduă şi
placentă
- Hematologic: hipofibrinogenemie, scăderi variabile ale
factorilor de coagulare, creşterea produşilor de degradare ai
fibrinei;
- activarea sistemului fibrinolitic duce la defibrinare şi
microembolii;
• Insuficienţă hepatică
• Necroză hipofizară
ANATOMIE PATOLOGICĂ
La internare
• hemoleucogramă, grup sanguin, Rh, fibrinogen, timp de
protrombină, timp parţial de tromboplastină, produşi de
degradare ai fibrinei
• monitorizarea diurezei - cateter Foley
• monitorizarea semnelor vitale materne
• monitorizarea cardiotocografică a activităţii cardiace
fetale
• alertarea medicilor anestezist şi neonatolog în vederea
unei potenţiale operaţii cezariene de urgenţă
ATITUDINE TERAPEUTICĂ
Decolarea limitată, cu pacienta stabilă,
asimptomatică sau cu simptomatologie minimă:
• monitorizarea mamei şi fătului
• terapia tocolitică + sulfat de magneziu în caz de persistenţă a
contracţiilor la o sarcină înainte de 37 săptămâni şi pentru
amânarea travaliului astfel încât corticosteroizii să-şi facă efectul
• suferinţa fetala
Fetal:
- mortalitate 30-60%, în pofida progreselor înregistrate
în obstetrică, neonatologie
- morbiditate - prematuritate, sechele neuro-motorii
APOPLEXIA UTEROPLACENTARĂ
HEMATOMUL RETROPLACENTAR
• Apare in contextul unei preeclampsii, al unui traumatism
abdominal (accident rutier) sau al consumului de cocaina
RUPTURA UTERINA
DEFINIŢIE
După momentul
apariţiei:
- În cursul sarcinii
- În cursul
travaliului
This medical exhibit depicts
an attempted vaginal birth CLASIFICARE
after cesarean (VBAC)
delivery with a subsequent
uterine rupture (ruptured
uterus). Shows the fetus
within the uterine wall (in
utero), with the placenta,
umbilical cord and an
incision scar from a
previous cesarean section.
Shows the nurse applying
fundal pressure to the
womb causing the infant's
head to protrude through
the scar tissue of the
uterus, with massive
hemorrhaging and placental
abruption
ETIOLOGIE
ANOMALII UTERINE / INTERVENŢII PE UTER ANTERIOARE
SARCINII ACTUALE
intervenţii chirurgicale pe uter:
• operaţie cezariană sau histerotomie;
• ruptură uterină în antecedente;
• miomectomie cu deschiderea cavităţii uterine;
• rezecţie cornuală;
• metroplastie.
anomalii congenitale:
• sarcină în corn uterin
ETIOLOGIE
anterior naşterii:
• contracţii spontane intense persistente;
• stimularea contractilităţii – oxitocin sau
prostaglandine;
• instilare intraamniotică de soluţii saline sau
prostaglandine;
• versiune externă;
• supradistensie uterină – hidramnios, sarcină
multiplă;
• perforaţie prin cateterul de presiune internă;
• traume externe – lovituri, arme albe;
în travaliu:
• versiune internă;
• aplicaţie de forceps;
• degajare pelviană;
• anomalie fetală ce destinde segmentul inferior;
• presiunea exercitată pe uter în expulzie;
• extracţie manuală a placentei dificilă;
afecţiuni dobândite:
• placenta increta sau percreta;
• boală trofoblastică gestaţională;
• adenomioză;
ETIOPATOGENIE
Teoria mecanica
(distensia uterina = factor determinant)
Teoria histopatologica
(modificarile degenerative uterine =
factor favorizant)
ANATOMIE PATOLOGICĂ
Este important de diferenţiat între:
• Dehiscenţa cicatricei postoperaţie cezariană
În funcţie de profunzime:
• rupturi complete - interesând endometrul,
miometrul şi peritoneul visceral, cu hemoperitoneu
şi eventual protruzia de părţi fetale în cavitatea
peritoneală
• rupturi incomplete - respectând seroasa
peritoneală, când hemoragia se extinde frecvent
în ligamentul larg cu apariţia hematomului
retroperitoneal
• rupturi complicate - interesând colul, vaginul sau
vezica urinară, mult mai rar rectul sau ureterele
În funcţie de sediu
ANATOMIE PATOLOGICĂ
În funcţie de profunzime
În funcţie de sediu:
• rupturi ale corpului uterin - de obicei la nivelul unei
cicatrici
etapa de debut:
• durere intensă, brutală , ce se atenuează treptat
pe măsura instalării şocului
• încetarea contracţiilor uterine , deşi unii autori
au constatat persistenţa contracţiilor
• anomalii cardiotocografice: deceleraţii variabile
severe
etapa de stare:
• hemoragie internă cu hemoperitoneu, rar
exteriorizată;
• şoc hipovolemic
• la palparea abdominală se percep uterul şi fătul,
care poate fi expulzat parţial sau total în cavitatea
peritoneală
• alterarea sau dispariţia BCF
• hematurie, în cazul cointeresării vezicii urinare
Clinic:
• dureri variabile ca intensitate, la nivelul cicatricei operatorii;
• stare generală nealterată;
• hemoragie minimă sau absentă;
• BCF nealterate sau modificări nesemnificative
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
• sarcina abdominala
• apendicita
• peritonita
EVOLUŢIE SI COMPLICATII
Evolutia este dependentă de următorii factori:
• starea generală a gravidei şi locul de apariţie
• localizarea anatomică şi tipul rupturii
• leziuni asociate (vasculare, vezicale, etc.)
Complicatii:
- locale:
• hemoragie internă şi/sau externă
• hematom în parametru
• ruptură vezicală
- generale:
• stare de şoc
• anemie severă
• Septicemie
• exitus matern şi fetal
PROGNOSTIC
• matern:
- netratată este mortală, prin hemoragie sau septicemie
tardivă
- diagnostic prompt + intervenţie + reanimare prin
admnistrare de sânge şi antibioterapie îmbunătăţesc
semnificativ prognosticul
• fetal: rezervat
• ruptura cu expulzia fătului în cavitatea peritoneală scade
dramatic şansele de supravieţuire ale fătului, cu o mortalitate
de 50 – 75%
• dacă fătul este viu la momentul rupturii, singura şansă a sa
de supravieţuire este naşterea imediată, de obicei prin
laparotomie
ATITUDINE TERAPEUTICĂ
Profilactică
Intraoperator:
- ruptura va fi suturata
- ligaturi vasculare
- histerecromie de hemostaza
• Etiologie
- HRP
- diabet
- consumul de substante toxice
- chorioamniotita
- sindromul transfuzor-transfuzat (sarcina
gemelara monocorionica)
- anomalii cromozomice