Placenta praevia

Placenta praevia, placenta anormal inserată, placenta jos inserată reprezintă inserţia placentei pe segmentul inferior,
termenul “praevia” ilustrând localizarea în calea fătului (pre= premergător, via= cale), cu sau fără obstrucţia orificiului
intern al canalului cervical, situaţie care determină un sindrom redutabil prin hemoragiile apărute în ultimul trimestru de
sarcină şi în travaliu şi care pot pune în pericol viaţa mamei şi a fătului.
 Placenta praevia

• Este placenta inserată pe segmentul inferior

uterin ce implică existenţa metroragiilor=
manifestarea clinică a inserţiei praevia.
• Daca orificiul de ruptură a membranelor este
la mai puţin de 10 cm de marginea placentei,
ea va fi denumită praevia anatomică.
• Daca diagnosticul se pune exclusiv ecografic,
manifestarea clinică: sângerearea fiind
absentă, termenul utilizat va fi cel de placentă
jos inserată ecografic.
 Etiopatogenia

• nu se cunosc cauzele reale ale inserţiei placentei pe

segmentul inferior, ci numai unii dintre factorii
favorizanţi, şi anume:

 multiparitatea,
 avorturi şi chiuretaje preexistente,
 cicatrici uterine,
 malformaţii uterine,
 fibroame,
 inflamaţii,
 sarcini gemelare cu placente întinse sau izoimunizare Rh,
 mamele diabetice cu placentă mare,
 Etiopatogenia

 antecedentele de placentă praevia,

 vârsta mai înaintată,
 anomalii placentare (placentă difuză, zonaria,
reflexe, multilobata).
 Fumatul dublează riscul de placentă praevia,
deoarece hipoxemia cauzată de monoxidul de
carbon provoacă hipertrofie placentară
compensatorie.
 Varietăţi topografice
-placenta praevia total centrală- inserţia placentei ocupă în
totalitate orificiul uterin intern, acoperindu-l,

-placenta praevia parţial centrală- inserţia placentei este

parţilă pe orificiul intern al colului,

-placenta praevia marginală- inserţia placentei este până la

limita ariei orificiului intern, marginea placentei atinge orificiul
cervical intern,

-placenta praevia laterală- inserţia placentei este la 2 cm de

orificiul uterin şi marginea placentei nu ajunge la orificiul
cervical intern.
 Varietăţi topografice

Pe parcursul evoluţiei sarcinii, placenta jos inserată

descoperită ecografic în trimestrul II poate migra în poziţie normală
spre termen.
Pe de altă parte, în timpul dilataţiei, varietatea centrală se
poate transforma în varietate parţial centrală, iar cea marginală în
varietate parţial centrală.
 Patogenia

Modalitatea de inserţie explică dezvoltarea placentei

praevia :
 placenta istmică primară: rezultă din implantarea
primitivă a oului în regiunea istmică, care va deveni
segment inferior, explicând formarea placentei praevia
centrale şi a placentei inelare (atrofia centrului
placentei), conform teoriei lui Pankov
 placenta istmică secundară: (teoria lui Stieve) : oul se
grefează în regiunea corporală din care trofoblastul,
găsind zone trofice mai favorabile în regiunea
inferioară, evoluează către aceasta, formând placenta
praevia laterală şi marginală, migrând spre cervix (zone
trofice mai favorabile),
 Patogenia
• placenta praevia capsulară (reflexă), teoria lui
Hofmeier, se explică prin persistenţa
vilozităţilor coriale şi deciduale reflectată care
va fuziona cu decidua vera, vilozităţile
continund să se dezvolte, în această situaţie
având o proporţie ridicată de aderenţe
anormale până la placenta accreta, increta.
Este cea mai frecventă modalitate de formare
şi rezultă prin dezvoltarea vilozităţilor coriale
de pe decidua capsulară.
 Fiziopatologie
Consecinţele placentei praevia sunt:
 sângerarea în sarcină şi travaliu cu anemie şi şoc
hemoragic,
 împiedicarea culbutei fetale cu prezentaţie pelviană sau
transversă,
 ruptură prematură a membranelor prin scăderea
elasticităţii acestora,
 infecţia amnio-corială prin infectarea cheagurilor şi
ruptura membranelor,
 ruptura segmentului inferior, care are o friabilitate
crescută,
 creştera morbidităţii şi mortalităţii neonatale prin
prematuritate şi hipoxie.
 Anatomie patologică

• Leziunile anatomice constatate sunt variabile, la nivelul

placentei, a uterului, se constată hiperaderenţe
anormale asociate: placenta accreta, increta, percreta,
transcreta,
• este în general neregulată ca formă şi inegală ca
grosime, largă, etalată, plată. Pe când placenta
normală scade ca grosime de la inserţia cordonului
spre periferie, în placenta praevia situaţia este inversă,
• se observă zone transparente, atrofiate, cotiledoane
aberante şi infarcte albe şi roşii, depozite de fibrină,
arii largi de degenerescenţă, ce dispar în special la
periferie şi interesează cotiledoanele şi ţesutul vilozitar
marginal.
 Anatomie patologică
• Atrofia cotiledoanelor periferice simultează în zona
decolată, cu aspect de “membrane groase şi friabile”,
cu dispoziţie particulară de “zonă triunghiulară
fibrinoasă şi albicioasă”,
• caduca bazală şi parietală din vecinătate sunt subţiri,
cu leziuni necrotice şi degenerative. Hemoragia
interdeciduală apare prin ruperea sinusurilor venoase
periferice între stratul compact şi spongios,
• hematomul decidual marginal este o “colecţie” de
hematii aglutinate într-o reţea fibrinoasă ce proemină
la periferia plăcii bazale şi spre caduca parietală, fiind
consecinţa decolării periferice a placentei concomitent
spre cavitatea aminiotică,
 Anatomie patologică
• hiperaderenţele placentare (accreta, increta,
percreta, transcreta) coexistă în leziunile tipice
ale dezlipirii premature a placentei, în circa 10
% din cazuri, fiind mai frecvente în inserţia
monosegmentară (varietatea centrală);
• accreta fiind aderentă la miometru, fără
interpunere de deciduă,
• la placenta increta vilozităţile penetrează în
miometru,
• iar percreta avem vilozităţi ce străbat peretele
uterin invadând vezica, în special.
Hiperaderenţe anormale
 Clinic
• Este o axiomă obstetricală că sângerarea fără dureri din
trimestrul III de gestaţie este echivalentă cu placenta
praevia până la proba contrarie.
• Aceasta este uneori abundentă, apare frecvent noaptea,
în somn, în repaus, parturienta observând scurgerea unui
lichid cald. Are culoarea roşu nemodificat, mai rar
amestecat cu cheaguri, fiind de origine maternă, cu
tendinţă de repetare.
• Prima hemoragie este rar dramatică, însă reapariţia ei
este imprevizibilă, iar cantitatea de sânge pierdută este
de obicei mai mare în timpul episoadelor ulterioare.
• O hemoragie ce apare prima dată în travaliu este de
temut prin gravitatea ei.
 Clinic
• După ce delivrenţa a avut loc, hemoragia poate continua,
prin:
 incapacitatea peretelui uterin, la nivelul peretelui inferior
subţire şi sărac în fibre musculare de a asigura colabarea
vaselor utero-placentare prin procesul de retracţie;
 prezenţa unor dilacerări la nivelul segmentului inferior,
mai ales în circulaţia unor aderenţe anormale a placentei;
 şi nu în ultimul rând, după hemoragii repetate,
abundente, pot să se supraadauge: defecte ale coagulării
prin pierderea unor factori ai coagulării (factor V, VIII) ce
nu sunt compensate prin administrarea de sânge
conservat.
 Clinic
• Dintre complicaţiile materne cea mai gravă este
hemoragia postpartum, deoarece implantarea placentei
este pe segmentul uterin inferior cu o musculatură
deficitară, iar contracţia musculară în această situaţie
este ineficientă;
• placenta accreta (ţesut placentar excesiv dezvoltat în
miometru), poate fi prezentă în cadrul praeviei,
deoarece endometrul fiind mai subţire în segmentul
uterin inferior, invazia trofoblastică nu poate fi
controlată (limitată);
• O altă complicaţie este necroza hipofizară (sindromul
Sheehan) sau necroza tubulară acută, prin pierderi
masive de sânge cu hipotensiune consecutivă.
 Clasificarea hemoragiilor după răsunetul hemodinamic
(Knight- Arias)

• Sângerare uşoară <10%:

-nu se modifică TA,
-nu există deficit circulator manifestat prin tahicardie, hTA, paloare
-debit urinar normal
• Sângerare moderată (10-25%):
-modificări posturale: scăderea Tad cu 10mmHg, creşterea pulsului
cu 10-20 bpm,
-dispnee, paloare, sete, tahicardie, extremităţi reci, apatie, agitaţie,
oligurie
• Sângerare severă- şoc hemoragic: >25%:
-persistă sângerarea vaginală cu sânge roşu
-suferinţă până la moartea fetală.
 Examenul obstetrical
• Uter moale, cu tonus normal, nedureros
• Contracţiile uterine sunt prezente numai în
travaliu
• BCF de obicei prezente, nealterate
• Examenul cu valve confirmă că sângerarea
provine, cu certitudine din orificul cervical
• Tuşeul vaginal este interzis la gravidele
suspecte: la TV unul din degetele mâinii
exploratorii poate pătrunde prin ţesutul
placentar, declanşând o hemoragie cataclismică
 Examenul obstetrical

• La TV se pot pune în evidenţă semnele:

Colul tras spre partea inserţiei placentare
Semnul saltelei: între segmentul inferior şi
prezentaţia sus situată se percepe o masă
spongioasă
În travaliu membranele se percep rugoase şi
groase
TV nu se repetă decât în mod excepţional!
 Investigaţii paraclinice
• Ecografia: principala investigaţie, precizează
diagnosticul în 95% din cazuri, uneori necesar
cu vezica urinară plină şi în poziţia
Trendelenburg
• Localizarea radioizotopică (Indiu113m,
Tecneţiu99m) este o metodă precisă, însă
constisitoare, în prezent complet înlocuită de
ecografie
• RMN-ul are o valoare diagnostică ridicată, însă
puţin utilizată datorita costurilor excesive.
 Diagnosticul diferenţial
• În sarcină, o atenţie deosebită se acordă
abuptio placentae, după care rupturii uterine
şi celorlalte cauze.
Placenta praevia Apoplexie uteroplacentară
Sângerare nedureroasă Sângerare însoţită de durere

Sângerare mică, de la început Prima sângerarea este mare

Sânge roşu, coagulabil Sânge negricios, necoagulabil

Şoc concordant cu hemoragia Şoc neconcordant cu hemoragia

Uter cu tonus normal, contractil Uter hiperton, tetanizat

BCF prezente BCF alterate sau absente

Placenta palpabilă la tact vaginal Placenta nepalpabilă la tact vaginal

HTA absentă HTA anterioară prezentă

Urină normală Proteinurie, oligurie, anurie

Coagulare normală Defecte de coagulare

Fătul poate fi palpat cu uşurinţă Fătul greu palpabil

 Diagnosticul diferenţial
• Alte cauze:
-în sarcină:
o hemoragii fetale (Benkiser)
o LA sanguinolent în moartea intrauterină a
fătului
o Defecte de coagulare materne
o Hemoragii cu origine din căile genitale: varice,
inflamaţii, traumatisme, tumori maligne sau
benigne
 Diagnosticul diferenţial

-în travaliu:
o Sângerarea cu provenienţă cervicală în diverse
momente ale travaliului, adesea debutul
travaliului şi eliminarea dopului gelatinos
o Rupturi de părţi moi materne: col, vagin
o Embolia amniotică
 Conduita

• În funcţie de factorii materni şi fetali:

 Severitatea hemoragiei (cantitate, recurenţă)
 Starea generală a mamei: anemie, şoc
 Condiţii obstetricale
 Varietatea topografică a placentei
 Starea fătului: viabilitate, vitalitate (clinic,
ecografic)
 Momentul diagnosticului: sarcină, travaliu,
delivrenţă
 Condiţii de dotare
 Principii de tratament
• Medical: repaus la pat, tocolitice, echilibrare
volemică
• Obstetrical: RAM, manevra Willet-Gauss
• Chirurgical: operaţie cezariană

Hemoragie importantă:
-reechilibrare volemică
-întreruperea de urgenţă a sarcinii, indiferent de
maturitatea fetală
-în afara travaliului se practică operaţia cezariană
-în travaliu, uneori poate fi adoptată calea vaginală
 Principii de tratament
Hemoragie mai puţin importantă:
-se va exclude ameninţarea de naştere
prematură
-internare prelungită până la naştere
-tocolitice beta-mimetice sunt contraindicate
datorită efectelor vasodilatatoare.

Orice hemoragie în sarcină se internează de

urgenţă!
 Calea de naştere

• Vaginală impune condiţiile:

 Placenta praevia laterală sau marginală

 Prezentaţia craniană occipitală
 Hemoragie puţin importantă sau absentă
 Apariţia unor complicaţii hemoragice sau a
suferinţei fetale impune naşterea prin operaţie
cezariană.
 Calea de naştere
• Operaţie cezariană:

 Placentă praevia centrală sau parţial centrală

 Prezentaţie pelviană
 Hemoragii masive
 Distocii asociate
 Suferinţa fetală
 Primipare în vârstă
 Copii obţinuţi după tratament pentru sterilitate
 Utere cicatriciale