Hemoragiile obstetricale

antepartum
 Introducere
Termenul de hemoragie antepartum se
refera la sangerarea pe cale vaginala
dupa saptamana 20 de gestatie, fara
legatura cu travaliul sau nasterea
Principalele cauze sunt reprezentate de:
 Placenta praevia
Def: placenta praevia este placenta
inserata in totalitate sau in parte pe
segmentul inferior
Clasificare: In functie de raportul cu
orificiul cervical intern se clasifica
astfel:
 Factori de risc
Multiparitatea, varsta materna avansata,
chiuretaje, malformatii uterine-invazia
trofoblastica se produce in zona cea mai
favorabila a uterului.
Uter cicatricial-?
Fumatoare, care locuiesc la altitudine-
necesitatea unei suprafete mari de placentatie
ca mecanism compensator pentru aportul
insuficient de oxigen si nutrienti
Fetii de sex masculin-au o greutate mai mare
necesita o zona de placentatie mai mare
 Simptomatologie
In timpul sarcinii Tactul vaginal sala de
hemoragia: operatie pregatita
-spontana, brusca -colul deviat de partea
-nocturna placentei
-repetitiva-anemie -in aria colului
-indolora, sange rosu rar membrane rugoase sau
amestecat cu cheaguri
masa placentara
In timpul travaliului-
-segmentul inferior
hemoragia:
ingrosat(semnul
-abundenta
Delivrenta+perioada a IV-
saltelei)
a hemoragie -in fundul de sac vaginal
-retractilitate slaba a se percep batai arteriale
segmentului inferior sincrone cu pulsul
 Ecografia-abdominala/transvaginala
RMN-superioara ca si acuratete dar
nu inlocuieste ecografia
 Conduita
Hemoragiile aparute in cursul sarcinii
-mica intensitate-spitalizare,repaus,trat antispastic si
tocolitic
-mare intesnsitate-mica cezariana
Hemoragiile aparute in trimestrul III
-minime- spitalizare, repaus, antispastice, tocolitice
-moderate(pierdere de 15-30% din volumul circulant)
hemoragie oprita:reechilibrare hemodinamica
materna+adm glucocorticoizi la VG<34 sapt
Hemoragia persista cu deteriorarea hemodinamica
materna-CST+reechilibrare materna
-severa(pierdere de 30-40% din volumul circulant) cu
sau fara semne de suferinta fetala-CST indiferent
de maturitatea fetala
 Decolarea prematura de placenta
normal inserata
Def: reprezinta separarea placentei normal
inserate de peretele uterin inainte de
expulzia fatului, cu formarea unui hematom
retroplacentar, ce altereaza circulatia fetala,
avand drept rezultat aparitia suferintei fetale
si in final decesul fetal in utero
Clasificare anatomica:
-retroplacentara:intre placenta si miometru
-marginala:intre placenta si membrane
-preplacentara:intre placenta si lichid amniotic
 Clasificare clinica:
-Gr I-hematom retroplacentar cu un volum de 150-
500 ml descoperit retrospectiv, dupa expulzia
placentei. Simptomatologie nu prea evidenta, fat viu
-Gr II- hematom retroplacentar cu un volum >500
ml. Simptomatologie clinica evidenta, fat viu dar cu
semne de suferinta fetala
-Gr III- Hematomul retroplacentar sechestreaza un
volum important de sange. Soc hipovolemic sever.
Fat mort. Cu/fara CID
 Semne si simptome
Simptome:
-sangerare vaginala cu sange negricios
-durere abdominala violenta
-semne generale:agitatie, anxietate, paloare,
hipotensiune, stare de soc
Examen abdomen:
-Contractura uterina-uter de lemn
-Ascensiunea fundului uterin de la un ex la altul-
uter in acordeon
-Alterarea sau disparitia BCF
 Ecografia-permite excluderea placentei
praevia si examinarea ariei retroplacentare
pt evidentierea hematomului. Examenul
Doppler arata lipsa fluxului sanguin la
nivelul hematomului
RMN-nu este indicat in sit de urgenta
Probe de coagulare
-Trombocitopenie
-Timp Quick si Howell prelungite
-Prezenta produsilor de degradare ai fibrinei
-Timpul de protrombina prelungit
 Conduita
La internare:
-recoltare sg-HLG, gr sg, Rh, fibrinogen, timp de
protrombina
-monitorizare diureza-cateter Foley
-monitorizare semne vitale materne
-CTG
-alertare medic ATI si neonatolog in vederea unei
potentiale op cezariene de urgenta
Decolare limitata cu paciena stabila-monitorizare
mama si fat. Tocolitic si corticosteroizi
Decolare extinsa-nasterea rapida vaginala sau
CST, tratarea socului si hipovolemiei, corectarea
tulburarilor de coagulare
 Ruptura
uterina
Def: solutie de continuitate, produsa in
portiunea situata deasupra insertiei
vaginului, care afecteaza integritatea
uterului gravid.
Clasificare: in functie de momentul aparitiei
-rupturi uterine in cursul sarcinii(rare)
-rupturi uterine in timpul travaliului(frecvente)
Rupturile uterine in timpul sarcinii pot fi :
-spontane-rezultatul unei cicatrici post CST
-provocate-traumatisme violente inchise sau
deschide ale abdomenului
 In cursul nasterii rupturile pot fi:
-spontane: consecinta unui obstacol
ireductibil al dilatatiei:bazin stramt,
prezentatii vicioase, tumora praevia
sau fragilitate excesiva a uterului:
multiparitate si varsta, interval mare
intre nasteri, chiuretaje multiple
-provocate: consecinta unor manevre
obstetricale, a aplicatiei de forceps,
versiune interna.
 Simptomatologie
Sdr de preruptura uterina
- hipertonia uterina
- aparitia inelului de contractie la limita dintre segm inf si
corpul uterin care ascensioneaza si imparte uterul in 2
portiuni
- Tensionarea ligamentelor rotunde, care se percep ca doua
corzi intinse dureroase
Ruptura incompleta
-dureri variabile ca intensitate la nivelul cicatricei operatorii
-stare generala nealterata
-hemoragie minima sau absenta
-BCF nealterate sau modificari nesemnificative
 Sdr de ruptura completa
-Etapa de debut:
-durere intensa, brutala
-incetare CUD
-deceleratii pe CTG
-Etapa de stare:
-hemoragie interna cu hemiperitoneu
-soc hipovolemic
-la palpare abdominala se percep uterul si fatul
-alterare sau disparitie BCF
-Etapa terminala
-deces
 Conduita
Interventie chirurgicala de urgenta
cu sutura uterului in 2 planuri sau
histerectomie totala de hemostaza