Facultatea de MedicinăDentară

Program de studii: Asistenţă Medicală

Generală 2019-2020

Disciplina:Ingrijiri calificate in obstetrica si ginecologie

Referat:RUPTURA UTERINA

Coordonator:

Student:
Ruptura uterină
 Definiţie

• Este o soluţie de continuitate nechirurgicală.

• Din categoria “ruptură uterină” sunt excluse rupturile
colului şi perforaţiile accidentale (manevre abortive,
chiuretaje).

Reprezintă o potenţială catastrofă obstetricală şi o

cauză majoră de mortalitate maternă.
 Clasificare
• Pot apare în timpul sarcinii sau în cursul naşterii.
• Rupturile uterine în cursul sarcinii sunt excepţionale şi pot fi:
• Provocate
• Sunt foarte rare. Pot fi întâlnite la vârste de sarcină avansate. Cauze: arme albe
sau de foc, perforaţii prin corn de bovină, contuzii, accidente de circulaţie.
• Se însoţesc de leziunile altor organe şi, de regulă, constituie urgenţe
obstetricale. În privinţa leziunilor uterine, şi în funcţie de importanţa lor şi
vârsta sarcinii, se practică: sutura uterină, cu sau fără evacuarea conţinutului,
histerectomie.
• Spontane
• Sunt excepţionale şi survin pe utere cu cicatrici consecutive invenţiilor de tip:
cezariană segmento-corporeală, miomectomie,histeroplastie.
 Rupturi în cursul naşterii

• spontane
(fără intervenţia obstetricianului) 15%
• provocate
(în timpul manevrelor obstetricale) 85%
 Etiopatogenie rupturi spontane
Cauze materne
• –multiparitatea2/3 la multipare,70%la femei cu cel puţin 4copii.La primipare în vârstă
• - cicatricile uterine, mai ales distanţă mică între o cezariană şi o sarcină ulterioară
• - vârsta între 35-40 de ani
• - mediul social - 71% din mediul rural
• - cicatricile colului, rupte şi propagate
• - inserţii vicioase ale placentei, la sarcinile anterioare cu alterarea structurii
• - tumori praevia
• - bazin patologic20-75%
Cauze fetale – prezentaţii patologice neglijate
• hidrocefalie
• exces de volum total
 Etiopatogenie rupturi provocate

• intervenţii obstetricale: versiunea internă,

marea extragere (mai ales în timpul
extragerii craniului), forceps (leziuni
segmentare)
• utilizarea intempestivă a oxitocinei
 Anatomie patologică
• Corpul uterin este gros şi cu o contractilitate dominantă, peritoneul de la
acest nivel aderă strâns la organ.
• Segmentul inferior este subţire, cu contractilitate redusă; peritoneul
neaderent se decolează uşor. Cel mai frecvent rupturile interesează acest
segment.
• Ramurile arterei uterine, situate în parametre, abordează uterul lateral.
Colateralele corporeale sunt scurte, helicine, cele cervicale sunt lungi şi
ramificate. Din acest motiv rupturile laterale sângerează mai mult.
• Vezica urinară este solidară uterului. Septurile vezico-vaginal şi vezico-
cervicale sunt dense. Rupturile complicate pot interesa versantul urinar.
 Anatomo clinic

• Din punct de vedere anatomo-clinic rupturile potfi:

• primitive şi complete - toate tunicile uterine (mucoasă, musculoasă,
seroasă) sunt interesate
• Incomplete

• Ruptura la nivelul cicatricii (completă sau incompletă) se poate face

pe o cicatrice dehiscentă sau nu. Ruptura completă apare mai ales
după cicatrice corporeală. Cea incompletă poate evolua mult timp
asimptomatic, cu progresarea în continuare a sarcinii.
 Traiect

• După traiectul lor, rupturile pot fi oblice sau în forma literei L.

• În rupturile complete direcţia rupturii este verticală, aproape totdeauna pe
marginea stângă (datorită dextropoziţiei uterului).
• Rupturile marginei drepte sunt foarte rare şi au, de obicei, cauza în
traumatismele anterioare care au lăsat cicatrici. Întinderea rupturilor este
variabilă. Cel mai frecvent interesează întreaga înălţime a segmenului şi se
pot propaga la col.
• Injurierea ramurilor uterine determină formarea de hematoame ce se pot
extinde către fosa iliacă sau regiunea lombară.
 Rupturi complicate

• Rupturile complicate pot interesa vaginul (“explozia” domului vaginal

asociată rupturii uterului), vezica urinară.
• Rupturi secundare (prin dezunirea cicatricii) sunt cele mai frecvente
rupturi întâlnite în practica actuală. Adesea, ele sunt incomplete
(subperitoneale) – marginile rupturilor sunt mai nete şi plăgile mult
mai puţin sângerânde.
• În rupturile uterului, fătul poate rămâne în uter sau poate fi în
cavitatea abdominală, cu sau fără placentă.
 Diagnostic clinic

• Tabloul rupturii spontane, forma clasică, se

întâlneşte rar.
• Perioada prodromică – travaliul este trenant
• contracţii de tip hiperkinetic şi hipertonic, cu
relaxare insuficientă
• col gros, edemaţiat,inextensibil
• parturienta este agitată,anxioasă
 Iminenţa de ruptură uterină
• Uterul ia forma unei cupole, aşezat pe polul superior al fătului, fătul este împins în
segmentul inferior foarte destins şi subţiat, mai larg decât cavitatea uterină.
• La palpare, segmentul este destins, împăstat, iar deasupra lui se găseşte corpul,
mai mic şi de duritate lemnoasă.
• Colul uterin este de culoare roşie-albastră, dur, edemaţiat, cu marginile prinse şi
comprimate între prezentaţie şi pereţii bazinului.
• Dilatarea colului şi progresia prezentaţiei stagnează. Se remarcă ascensionarea
inelului de retracţie prin ascensionarea limitei segment-corp: semnul Bandl-
Frommel.
• - tensionarea ligamentelor rotunde
• - uterul cu aspect de “ceas de nisip” prin alungirea şi extensia
• - BCF absente
 Tabloul rupturii

• Simptome generale, durere abdominală “în lovitură de

pumnal”, paloare, tahicardie, stare sincopală.
• Urmează o perioadă în care contracţiile dispar, durerile se
opresc, bolnava "se simte mai bine".
• Apare iritaţie peritoneală prin l.a. şi sânge, alături de
şocul cu tulburări hemodinamice şi hipoxice.
• Prin vagin se poate scurge l.a. şi meconiu,sânge.
 Tabloul rupturii
• - conturul uterin se anulează, fătul poate fi palpat în abdomen, matitate pe
flancuri,
• - BCF absente
• - EVD (când fătul n-a fost expulzat în abdomen) prezentaţia nu mai poate fi
identificată, poate fi evidenţiat traiectul rupturii segmentare şi dacă el s-a
propagat la col sau de la col, uneori se pot percepe anse intestinale în
cavitatea uterină
• - bolnava este cu tensiune prăbuşită, puls la radială abia perceptibil sau
inexistent, dispneică, cianotică la buze, transpiraţii şi extremităţi reci
 Forme clinice ale rupturii spontane
• Insidioase – etiologia principală este dezunirea
cicatricii după cezariană sau a cicatriciilor apărute
după perforaţii sau rupturi cervico-segmentare
necunoscute.
• Sarcina ce evoluează în uterul cicatricial se consideră
sarcină cu risc obstetrical crescut; uterul cu cicatrici
după cezariană reprezintă circa 85% din uterele
cicatriciale.
 Calitatea cicatricii uterine
• În general, se admite că o cicatrice este cu atât mai rezistentă cu cât
cantitatea de fibre musculare este mai importantă.
• Dacă proporţia de ţesut fibros este mare, la aceasta adăugându-se
hialinizarea şi numărul redus de elemente vasculare, calitatea este
inferioară.
• Afrontarea corectă, sutura extramucoasă, cu fire separate, resorbabile
cresc calitatea cicatricii.
• Cezariana corporeală lasă cicatricile cele mai expuse rupturii (corpul este
zona cea mai contractilă, peritoneul nedecolabil, expunerea cicatricii
conţinutului cavităţii abdominale).
 Aprecierea calităţii cicatricii

• - condiţii generale: diabet, anemie, subnutriţie, intervalul între sarcini

(cicatricea se stabilizează în circa 1an)

• - condiţii obstetricale: hemoragia (în special cauzată de placenta praevia

anterioară, infecţia, tehnica operatorie

• - histerografia (scopia), efectuată la minimum 6 luni de la cezariană, poate

arăta saculaţii, hernii , elemente ce sugerează calitatea inferioară a
cicatricii
 Naşterea pe uter cicatricial

• Naşterea pe cale naturală, după o operaţie cezariană, poate fi

încercată când sunt îndeplinite următoarele condiţii:

• indicaţia cezarienei nu se menţine

• intervalul scurs este de minimum 2ani
• controlul histeroscopic cu rezultate pozitive
• nu există alte elemente obstetricale nefavorabile naşterii pe
căi naturale
 Condiţii

• Dacă naşterea are loc pe cale vaginală, verificarea manuală a

cicatricii este obligatorie.
• Simptomatologia rupturii cicatricii este discretă, ruptura fiind
uneori decelată după expulzia fătului.
• Delivrarea se va executa manual şi va fi urmată de un control
al cavităţiiuterine.
• Uneori se instalează semne de şoc de intensitate variabilă şi
suferinţă fetală.
 Evoluţie

• Rupturi subperitoneale
• - stare de şoc
• - formarea hematomului ce se propagă de la nivelul
parametrului spre fosa iliacă sau regiunea lombară
• - în unele cazuri evoluţia este foarte discretă
• Nediagnosticate (vindecate spontan, risc viitor)
• Complicate (leziuni vaginale,vezicale)
 Ruptura provocată
• Cel mai frecvent apare în versiunea internă pe uter retractat, fără lichid.
• Versiunea mixtă, în aplicaţii de forceps, în dilatări forţate ale orificiului uterin,
pe un col cu cicatrici.
• Împingerea fundului uterin în situaţii de mulare a uterului pe făt, în pelvine pe
cap ultim la dilataţie incompletă, folosire incorectă de oxitocice.
• Nu are prodrom pentru că se produce în timpul manevrei obstetricale care
generează accidentul. Prezintă semne generale(descrise).
• Uşurinţa cu care, la un moment dat, o manevră anterior dificilă, se realizează
cu uşurinţă.
• Obligativitatea verificării uterului după manevrele obstetricale. Odată
diagnosticată ruptura uterină nu se insistă pentru a se determina exact
întinderea rupturii.
 Diagnostic diferenţial
▪ În timpul sarcinii intră în discuţie toate situaţiile de abdomen acut.
▪ - placenta praevia – absenţa prodromului
▪ sânge proaspăt, cantitate mare,colaps
▪ fătul se află în cavitatea uterină
▪ - hematomul retroplacentar – semnele generale se pot asemăna
▪ - circumstanţele de apariţie diferite
▪ - uter cu contur regulat, dur, cu tendinţa la creştere de volum, eliminarea vaginală
de sânge negricios
▪ - în circa 50% din cazuri se observă semnele disgravidiei tardive
▪ - fibromul uterin complicat (torsiune, necrobioză) – diferenţierea se impune mai
mult prin simptomele generale
 Prognostic fetal
• Foarte grav în rupturile spontane,
• De cele mai multe ori fătul moare.
• Mortalitatea fetală variază între 50 şi75%.
• Singura şansă pentru făt este extragerea
rapidă prin laparotomie.
 Prognostic matern

❑ În trecut, mortalitate mare(10-40%)

❑ - prognosticul vital poate fi şi actualmente interesat (depinde unde se

petrece accidentul) prin: hemoragie şi şoc, embolie amniotică, CID,
tromboflebite, leziuni asociate,peritonită
❑ - sunt mai grave cele incomplete faţă de cele complete, dacă fătul a
trecut încavitate
❑ - prognosticul tardiv poate fi influenţat de compromiterea organică a
fertilităţii, sindromul de insuficienţăhipofizară
 Tratament
✓ Profilaxia se realizează printr-o consultaţie prenatală de calitate
(aprecierea canalului, tumori praevia, prezentaţii distocice, hidrocefalie,
exces de volum fetal, fixarea corectă a prognosticului de naştere).
✓ Realizarea corectă a probei de naştere. Utilizarea tempestivă a oxitocinei.
✓ Respectarea indicaţiilor, condiţiilor şi tehnicilor manevrelor obstetricale.
✓ Sesizarea şi apoi tratamentul corect al sindromului de preruptură uterină,
urmărire atentă, administrarea cu prudenţă a ocitocicelor, corectare cu
antispastice puternice, chiar până la anestezie generală.
 Naştere după cicatrice uterină

➢ De câţiva ani a fost pusă în discuţie dogma de peste 80 de ani privind

"o dată cezariană, totdeauna cezariană".
➢ În Statele Unite, funcţie de şcoală, între 50 şi 80% din uterele
cicatriale nasc ulterior natural, dacă nu se menţine indicaţia primară
sau nu apare alta pentru cezariană.
➢ Nu se tentează naştere naturală pe uter cicatricial dacă a fost o
cicatrice verticală, dacă există o sarcină multiplă sau dacă se
estimează un copil peste 4000g.
➢ Conduita curativă constă în operarea oricărei rupturi uterine.
 Tratament chirurgical
❖ La tratamentul chirurgical (laparotomie, histerorafie, histerectomie, cura leziunilor
asociate) se adaugă tratamentul şocului şi tratamentul antiinfecţios.
❖ Rezultatele depind de rapiditatea cu care se intervine şi de calitatea echipei.
❖ Tactica constă în instituirea unui cateter vezical (sondă a demeure în cazul
leziunilor vezicale), inventarierea leziunilor, este preferabilă histerectomia totală,
se leagă arterele hipogastrice în cazurile în care sunt dificultăţi de hemostază
(hematoame în ligamentele largi).
❖ Se instituie drenaj larg, se face profilaxia tromboflebitei.
❖ Dacă se rezolvă cazul prin histerorafie, următoarea naştere va avea loc prin
operaţie cezariană.