Sunteți pe pagina 1din 166

ENDOMETRIOZA

Definiie

Ectopic(n afara uterului)glandele endometriale i strom.


Prevalena

5%-femeile n vrsta reproductiv


25%-femei cu infertilitate
50%-durere pelvin cronic
Vrsta la momentul diagnosticului
Localizare

Pelvin
Uterin=Adenomioz(50%)
Extrauterin
-Ovare 30% Extrapelvin
-Peritoneul pelvin 10% Ombilical

-Trompele uterine Cicatrici

Plmni i pleur
-Vagin
Altele.
-Vezica urinar i rect
-Colon
-Ligamente
Tipuri

I.Leziuni peritoneale superficiale


Localizare tipic la nivelul organelor pelvine sau peritoneul pelvin
Clasic: leziuni tipice (powderburn, gunshot) ale suprafeelor
seroase ale peritoneului, asemntoare endometrului i pot fi
asociate cu depozite de hemosiderin
Non-clasice:leziuni flame-like clare i roii sau leziuni albe.
Endometrioza poate fi, de asemenea gsit n baza unui defect
peritoneal numit fereastra Allen-Masters
Tipuri
II.Endometrioma (chist endometriotic)
>90% snt pseudochisturi(formate la invaginarea cortexului ovarian, sigilate de adeziuni)
(Brosens et al, 2003).
Caracterizate prin:
-fibroz
-retracia cortexului
-insule de esut glandular endometrial
-cheaguri de snge
Restul peretelui chistului:
-neted
-cptuite cu un esut subire endometrial, care const din suprafa a epiteliului i a stromei extrem
de microvascularizat.
Nu exist nici o dovad c esutul endometrioz invadeaz stroma ovarian; cu toate acestea,
chisturile mari multiloculare combin frecvent endometrioma cu un corp galben hemoragic sau chist
luteic.
Tipuri

III.Endometrioza profund
Definiie:endometrioza infiltrativ mai mult de 5mm
Este foarte activ
Include:
1.Leziuni rectovaginale
2. Formele infiltrative intestinale, uretere, vezica urinara.
i are originea intraperitoneal, mai degrab dect extraperitoneal.
Patogeneza

Localizarea intraperitoneala rezultat din regurgitrarea


celulelor endometriale, care se implanteaz n regiunile
dependente a cavitii peritoneale i n fundul de sac
anterior i posterior, se iniiaz un proces inflamator care
rezult n adeziunea organelor nvecinate cu crearea unui
fund peritoneal fals.
Tratament

Medicamentele induc repaosul temporar a leziunilor profunde


active,
Progestinele -tratament medical de prim linie pentru ameliorarea
durerii temporare.
Chirurgia este soluia final.
Mirena
Endometrioza ovarian

Deobicei, bilateral
Tipuri:
1.Pete multiple pe suprafaa ovarului.
2- Chisturi endometriotice (ciocolat)-poate ajunge la dimensiunea
unui cap fetal, dar este rareori mai mare.
-de obicei dificil de a elimina chisturi intacte din
adeziunile nconjurtoare.
Patogeneza

I. Implantarea endometrial:
-retrograd
-mecanic
-vascular i limfatic
II. Dezvoltare in situ
-metaplazia celomic
-inducie
III.Imunologic
IV.Complex
Donnez et al (2003)

Leziuni roii-endometrioz precoce


Leziuni negre-endometrioz avansat
Leziunile albe snt:
-endometrioza tratat sau
-leziuni latente/statice
Patogeneza-Ipoteze
(Donnez et al, 2003)

Leziuni roii

Endometrioz precoce

Leziuni negre

Endometrioz avansat

Leziuni albe

Endometrioz tratat
Leziuni latente/statice
Endometrioza atipic

Incidena:
-caracteristic vrsta < 25 ani
-leziuni n adolescen
-mai comun dect tipul clasic leziuni tipice (powderburn,
gunshot)
Tipuri:
a)Roie
b)Alb
Simptome: ca n endometrioza clasic
Importana

1. Condiie parafiziologic sau de auto-limitare prezent la


femeile n vrsta reproductiv ca rezultat al menstruiei
retrograde.
2. Biochimic i morfologic mai activ dect leziunile clasice
{sintetizeaz mai mult PGF2}
Tratament:
Nu necesit tratatament dac nu snt prezente simptome.
Factorii de risc
(Odukoya & Cooke, 1996)
I.Asociai
-ciclul menstrual < 27 zile
-durata menstruaiei > 7 zile
-obstrucie de scurgere
II.Neconcludente
-obezitatea
-exerciiul fizic
-vrsta la menarh
-uter n retroversie
III.Neasociai
-vrsta
-rasa
-clasa social
-durata mariajului
DIU
-avortul
Factori ascociai cu risc sczut
(nivele sczute de estrogen)
(ACOG, 1999) :

-tulburri menstruale
-reducerea esutului adipos
-fumatul
Clasificare

Societatea Americana de fertilitate (1985) a fost produs s


standardizeze documentaia la pacientii care au dureri
pelviene i Endometrioz.
Stadializarea vizeaz:
1. Localizarea
2. Adncimea bolii,
3. Extinderea adeziunilor.
Peritoneu Endometrioza < 1cm 1-3cm >3cm

Superficial 1 2 4

Profund 2 4 6

Ovar Dr Superficial 1 2 4

Profund 4 16 20

St Superficial 1 2 4

Profund 4 16 20
Obliterarea Parial Complet
fundului de sac
posterior 4 40
Ovare Adeziunile < 1/3 1/3-2/3 > 2/3
Drept Transparent 1 2 4
Dens 4 8 16
Stng Transparent 1 2 4
Dens 4 8 16
Trompele Uterine Dr Transparent 1 2 4

Dens 4 8 16
Stng Transparent 1 2 4
Dens 4 8 16
Stadii:

Stadiu I (minimal) 1-5


Stadiu II (uor) 6-15
Stadiu III (moderat) 16-40
Stadiul IV(sever) > 40
Clasificarea ASRM (1996)

Singura diferen ntre clasificarea Rafs i Clasificarea ASRM este c


acesta din urm include informaii cu privire la aspectul morfologic al
bolii.
Rou: rou, rou-roz i leziuni clare
Alb: alb, galben-brun, defecte peritoneale, adeziunea subovarian
Negru: leziuni negru si albastru.
Notm la suta din totalul descris ca R ....%, A ....% i N ....%. Totalul
trebuie s fie egal 100%.
Tabloul clinic:
Simptome caracteristice:
-infertilitate
-durere-durere pelvin
-dismenoree (crescendo=progresiv)
-dispareunie
-dizurie
-dischezie
Simptome mai puin caracteristice:
-hematurie, durere rectal, hemoptizie, noduli cutanai, hiperprolactinemie.
Infertilitatea

Endometrioza trebuie suspectat la femeile infertile.


Suspiciunea e mai mare dac snt prezente dismenoreea i
dispareunia.
Mecanismul infertilitii
(Prentice, 2001)
I. Boal avansat: II.Boal uoar sau minim
1.Dispareunie
2. Alterarea mediului peritoneal:
crete volumul de lichid peritoneal,
crete proporia de macrofage activate
Interferena mecanic cu ovulaia
(Fagocitoza spermatozoizilor, scderea motilitii
Adeziune tubo-ovarian,
spermatozoizilor)
Aderene pelvine severe
3. Alterarea maturrii foliculare:
Trompe anatomic distorsionare
folicul luteinizat nerupt
anovulaie,
luteoliz cauzat de prostaglandin F2
Nici o dovad c acestea sunt mai frecvente n
Endometrioz
Durerea cronic

Severitatea durerii nu este corelat cu extinderea endometriozei


dar e corelat cu localizarea i profunzimea.
(Demco, 1998)
Boala localizat la mijloc este mai dureroas dect boala localizat
lateral.
(Konickx, 1994)
Durerea abdominal acut

-Ruptura endometriomei, de obicei la menstruaie

Diagnosticul diferenial:
1.Sarcin ectopic
2.BIP
3.Apendicita acut
O analiz atent a anamnezei i a istoriei prezente sugereaz
diagnosticul de endometrioza.
Laparoscopia este de obicei necesar pentru a ajunge la
Dizchezia

Durere la defecaie, apare cnd este implicat


septul rectovaginal.
De obicei apare pe durata menstruaiei
Dismenoreaa

Endometrioza ar trebui s fie luat n considerare la femeile care


dezvolt dismenoree, dup ani de cicluri fara durere.
Durerea
1. Poate fi difuz n pelvis
localizat ntr-o parte sau
simit n rect.
2. Gradual timp de cteva zile nainte de expirarea perioadei, dar este
mult mai sever n timpul menstruatiei (Crescendo).
3. Ulterior poate persista
Dispareunia

-Fundul de sac posterior Douglas


-Ligamentul uterosacral
-Septul rectovaginal
-Retroversie flexie fix
Semne

Sensibilitate pelvin,
Noduli n fundul de sac,
Mas anexial,
Uter fixat,
Noduli de-a lungul ligamentului uterosacral.
Endometrioza la adolescente

Simptome %

Durere pelvin 95

Dismenoree 94

Menstruaie neregulat 25

Dispareunie 29

Durere abdominal i nausea 43

Constipaie i diaree 3
O istorie familial de Endometrioz ar trebui s ridice indicele de
suspiciune (Attaran i Gidwani, 2003)
Evaluarea laparoscopic a bazinului dezvaluie frecvent leziuni
atipice
Evaluarea Microlaparoscopic poate fi recomandat n aceste
cazuri.
(Nazhate et al 2000)
Diagnostic
Diagnoza-dificil (Taylor ,2003):

Cele mai multe femei se obinuiesc cu cicluri menstruale dureroase de


la o vrst fraged.
Chiar i cu endometrioz extins, este posibil s aib simptome minime
sau deloc.
Prezentarea este att de variabil i exist o suprapunere considerabil
cu alte afeciuni, cum ar fi sindromul de intestin iritabil i boala
inflamatorie pelvin (RCOG 1999)
Medicii au putine instrumente de diagnosticare invazive-de obicei.
Diagnostic-ntrziat

Este nevoie n medie de 4 ani de la momentul


n care o femeie are primul ei simptom, i
adresarea la medic.
Este nevoie n medie de 9 ani de la momentul
apariiei primelor simptome, pana cand se
face in sfarsit un diagnostic de E.
Metode de diagnostic:

Invazive:
1.Laparoscopia
2.Microlaparoscopia
Neinvazive
1.Terapeutice
2.Imagistice: USG, RMN
3.Fibrele nervoase endometriale
4.CA 125
5.Altele
Laparoscopia

Standardul de aur n diagnostic


Avantaje:
1.Excluderea altor condiii(ex.cancerul ovarian)
2.Tratamentul Endometriozei.
Dezavantaje:
1.Nevoie de anestezie i operaie chirurgical
2.Risc major de complicaii(ex.perforarea intestinului)
laparoscopii diagnostice: 0,06%
laparoscopia operatorie: 1,3% (Harkki-Siren i colab, 1999)
3. Inspecie vizual s-ar putea s nu permit analiza histologic i nu
detecteaz Endometrioza profund.
Tehnica

2 aborduri
Inspecia fundului de sac Douglas, lig uterosacral, pereii pelvini,
suprafaa anterioar ovarian(adeziuni).
Pentru a asigura o evaluare complet, inspectarea bazinului n
sensul acelor de ceas sau invers acelor de ceasornic.
Biopsia n cazul n care exist ndoieli. Nu este o rutin
Concluzii

Peritoneal
Endometrioz tipic: aspect negru-albastru, aspect n powderburn,
Diagnosticul n majoritatea cazurilor este simplu, fara a fi nevoie de
o biopsie.
Atipic-leziuni subtile, nepigmentate
Diagnosticul: mai dificil cu ajutorul laparoscopiei
Alte proceduri laparoscopice sau Biopsia poate fi necesara pentru a
confirma diagnosticul
(Martin, 1999)
Endometrioma
1-Contact apropiat: zona peritoneal (Redwin, 1987)
2- Pictura peritoneal de snge (Redwin, 1987)
3-Examinare din unghiuri diferite i la diferite grade de iluminare pentru a
vedea vezicule sau leziuni albicioase.
4-Viziune direct:
Dei rezoluia camerelor de luat vederi sa mbuntit, nc nu este
comparabil cu cea a vederii directe
(Nezhate et al, 2000)
5. Vizualizarea laparoscopic utiliznt sol Ringer lactat sau ser fiziologic
normal (Laufer, 1997).
Leziunile veziculare nu mai sunt interpretate n mod fals ca reflexia
luminii.
6. Testul cu bule: fundul de sac posterior este irigat cu rafale scurte de
soluie salin sub presiune controlat. Dezvoltarea bulelor de spun dens
cel puin 5 indic un test pozitiv.
{Nivel crescut de trigliceride n lichidul peritoneal}
Precizia

Diagnosticul vizual al endometriozei este nesigur.


54-67% din leziunile de endometrioz suspecte sunt confirmate histologic
18% dintre pacienii suspectai clinic, pentru endometrioza nu au nici o dovada
asupra patologiei (Walter i colab, 2001)
o constatare pozitiv la laparoscopie va fi incorect n jumtate din cazuri
Wakes et al, 2004)
In aceste circumstane, leziunile peritoneale modificri inflamatorii,
hemangioame, reacie de corp strin, depozite de hemosiderina, hiperplazia
mezotelial
Biopsia peritoneului cu aspect normal a relevat endometrioza la 6% dintre
femeile fr leziuni vizibile i 25% dintre femeile infertile asimptomatice
(Balasch et al, 1999).
Biopsia

Endometrioza n 90% tipic i 40% din cazuri atipice.


Endometrioma: aspectul cel mai frecvent asociat cu tipul histologic
pozitiv: pete roii neregulate sau maro pe suprafaa capsulei albe.
Corp galben hemoragic vechi: aspect maroniu uniform
Vizualizarea laparoscopic a leziunilor peritoneale este de precizie limitat, iar n
cazul n care se efectueaz o laparoscopie de diagnostic, cu biopsii de confirmare
a leziuni peritoneale, chiar si cele atipice, vor fi de valoare (SOGC, 2010).
Leziunile cele mai susceptibile de a fi confirmate histologic ca endometrioza sunt,
n general, mari, leziuni mixte de culoare n fundul de sac sau ligamentelor
uterosacral (Stegmann et al, 2008)
Pe histopatologie, diagnosticul necesit prezen a a dou sau mai multe dintre
aceste caracteristici histologice:
epiteliului endometrial
glandelor endometriale
stromal endometrial
macrofage-ncrcate cu hemosiderina (ACOG, 1999)
Este necesar laparoscopie nainte de managementul medical al
durerii pelvine?
(SOGC, 2010)

nu ntotdeauna necesar.
{1. Managementul durerii este necesar indiferent dac cauza e ednometrioza
2. Toate strategiile de management pentru E sunt strategii relativ generale
pentru diminuarea strilor inflamatorii la nivelul bazinului}
E poate fi suspectat cnd exist dismenoree sever care nu rspunde la AINS
cu sensibilitate pelvin i noduli la palparea ligamentelor uterosacral i
septului rectovaginal sau USG: endometrioma.
n aceste situatii, laparoscopie pentru diagnostic nu este necesar nainte de
nceperea tratamentului medical.
Laparoscopie trebuie efectuat numai n cazul n care chirurgul este pregtit
pentru a vaporiza sau a exciza leziunile dac, endometrioza este descoperit
{managementul chirurgical ofera ameliorarea durerii pe termen lung pentru
pn la 50%} (Abbott et al, 2003)
Microlaporoscopia

Anestezie local
Localizarea durerii
Adolescente
Diagnosticul Neinvaziv
I. Diagnostic prin studii terapeutice:

1. Durere sugestiv de E +
Femeia cu infertilitate +
Nici o mas pelvin
Studii terapeutice
Utilizarea COC (lunar sau trimestrial) sau
Progestogen fara efectuarea laparoscopiei diagnostice
(RCOG 1999)
Durerea pelvin cronic
-moderat sau sever cel pu in 6 luni
-nelegat de menstruaie
-nu rspunde la AINS i antibiotice
-suspecie clinic de Endometrioz
Rspunsul clinic la GnRH (Depot acetat de leuprolid 3,75 mg lunar timp de 3
luni)
Poate diagnostica Endometrioza (Ling, 1999).
Agonistul GnRH este un tratament adecvat al durerii cronice pelvine, chiar i n
absena confirmrii chirurgicale a Endometriozei, cu condi ia ca o prim evaluare
detaliat nu demonstreaz o alt cauz a durerii pelvine
(ACOG Recomandri Grad (B)
II.Imagistic
1.USG T
instrument de prim linie dac se suspect E
ajut la diagnosticarea endometriomei, leziuni ale vezicii urinare, i noduli profunzi, cum ar fi cei din septul
rectovaginal.
Constatri:
1.Chisturi ecogene
2.Mase care conin mai multe septuri i esuturi solide (Morane & Older, 1996)
3.Chist hipoecogen : constatarea cea mai comun (95%)
Chisturile hipoecogene(Patel i colab, 1999)
Endometrioma 95%
Chist hemoragic50%
Teratom 18%
Neoplasm malign 12%
Tumora benigna 6%
Mas anexial
cu nivel ecogen
sczut

6 saptmni de
Noduli ale
examinare cu
peretelui
USG

Absena ENDOMETRIOMA
nodulilor TERATOMA

RMN
DOPPLER
Mas anexial multilocular cu nivel de ecuri
sczut

Focare hiperecogene Lipsa focarelor hiperecogene


Fr caracteristici de neoplams Prezena neoplasmului

RMN
Endometrioma
DOPPLER
2.USG transrectal

Detecteaz
Implicarea rectal n E
Adncimea de infiltrare din E,
Leziunile de pe peretele posterior vezical
3.CT

a fost nlocuit cu RMN


o specificitate redusa
doze mari de radiaii
Un rol important pentru scanare CT cu contrast este
de a detecta implicarea ureteral i posibila
insuficien renal.
4.RMN

Indicaii: (Funt et al, 2002):


1. Leziuni nedeterminabile
2. Vizualizare slab
3. Leziunile localizate necorespunztor
Se bazeaz pe:
Detectarea leziunilor pigmentate: caracteristicile semnalului variaz
n funcie de vrsta
Avantaje:
1. Sensibilitatea mare. Detecteaz 75% din boli uoare (Stratton i
colab, 2003).
2. Evaluarea leziunilor profunde
3. Superioara in diagnosticarea leziunilor rectosigmoidiene si
endometrioza vezicii urinare.
Dezavantaje:
Nu este disponibil imediat
Scump.
III. Fibrele nervoase endometriale

Marcher adecvat (Fatheima et al, 2011)


Un numr mai mare de fibre nervoase ale endometrului n
rndul femeilor cu endometrioza, comparativ cu femeile fara
endometrioza.
Aceste fibre nervoase sunt raportate ca fiind n principal
fibre nemielinizate fibrele C senzoriale n stratul funcional
al endometrului, care sunt identificate prin colorarea lor cu
PGP9.5, VIP i substana P, dar nu cu neurofilamentului.
(A) Absena fibrelor nervoase din stratul funcional al endometrului n adenomioza,
dar nu endometrioza.
(B) Fibre nervoase mici nemielinizate C (sgei negre) n stratul funcional al
endometrului la o femeie cu endometrioza peritoneal (colorarea immunohistoclinic
cu produsul genei proteinei 9.5 i cromogen rou rapid)
IV.Markerii serici

o valoare limitat ca test de screening, precum i un test de


diagnostic.
marker util pentru monitorizarea tratamentului
nici un marker individual din ser nu a fost gasit pentru a corela n mod
specific cu simptomele endometriozei, iar multe dintre ele sunt
prezente n alte condiii.
V.Altele

1.Cistoscopia(endometrioza vezicii urinare)


2.Colonoscopia sau sigmoidoscopia (leziuni intestinale transmurale)
3. A spiratie ghidat USG cu ac fin (FNA: pentru endometrioza n
rectosigmoid, septul rectovaginal , sau cicatrici abdominale).
4. IVP, studiu de bariu
Diagnostic diferenial

1.Chistul ovarian
2.BIP
3.Alte cauze de nodulariti n fundul sac Douglas
-peritonita tuberculoas
-metastaze de cancer ovarian
4.Cauze de hematurie: durere abdominal acut
sngerri rectale
5.Uter lrgit asimetric
Endometrioma
Focare hiperecogene (35%)

Chist hemoragic (40%)

Teratoma (97%)
Endometrioma vs Malignizare

Sugestiv pentru malignizare:


1. ngroarea peretelui
2. Nodularitatea peretelui
3. Septare> 3 mm
4. Proieciile papilare
Cel mai important predictor al malignizrii: component solid n
cadrul unei mase ovariene
TRATAMENT
Coninut

Linii de tratament i strategiile de tratament


Non hormonale
Hormonale
Tratamente noi
Recomandri bazate pe dovezi
Depinde de:

1.Vrst
2.Simptomele prezente
3.Starea de reproducere
4.Criterii de fertilitate
5.Stadiul
6.Rspunsul la tratamentul precedent
Liniile de tratament

A. SIMPTOMATIC
Inhibitori de PG
Psihoterapie
Tehnici de reproducere
asistat
B.SUPRESIE HORMONAL
Convenional
Medicamente noi

C.CHIRURGICAL
1.Conservativ-excizie, vaporizare laser, diatermia,, Ov cistectomia,
neurectomia presacral
2. Radical: Histerectomia i ndeprtarea ovarelor.
Strategii de tratament

1.Endometrioza i durerea
a) Medical
AINS-pot fi efective
COC, progestative, danazol i GnRHa: amelioreaz durerea ascociat
cu E
Ieftine, sigure
b)Chirurgical
Efectiv pentru majoritatea femeilor
Unele femei-tratament euat(excizie incomplet sau recuren a bolii
postoperator)
Durere pelvin i
suspiciune la
endometrioz

AINS
Continuarea
Sau Succes tratamentului
COC

Euare

GNRH-agonist plus
Succes
estrogen-progestine Euare LAPAROSCOPIE
Continuarea
tratamentului
2.Endometrioza i infertilitatea

1.Medical: nici o valoare.


{rezult n 6 lunide contraceptie cu ntrzierea sarcinii}
E minim sau usoar-Stimularea ovariana si FIV este mai eficient dect fie
nici un tratament
2.Chirurgical
Minim sau uoar: Laparoscopie: distrugerea sau ablaiunea E
implanturi si liza adeziunilor
Moderat la sever: Tratamentul chirurgical poate imbunatati
fertilitatea, necesare comparaii cu Tehnici de reproducere asistat (B).
Tratament medicamentos

I. Non Hormonal
AINS 2.Nou

LNG-DIU-DIU cu eliberare de levonorgestrel

II.Hormonal GnRHan

Inhibitorii aromatazei
1.Conven ional SERM-modulatori selectivi ai receptorilor de estrogen

-COC Antagonisti ai progesteronului

SPRM-modulator selectiv al receptorilor de progesteron

-Progestine Inhibitorii angiogeneziei

Medicamente imunomodulatoare
-GnRHa
-Danazol
I.AINS

Utile pentru femeile care doresc sarcin


Ibuprofen
Naproxen
Acid mefenamic
Iniierea cu 2 zile nainde de mesntruaie
Eficacitate similar
Iritaie gastric
Ciclooxigenaza 2(COX-2)
-Celebrex
-Vioxx
Efective mai puin ca naproxen sau ibuprofen
Risc sczut de ulcer gastric
Cost mare
II.Hormonal

Convenional
Raional
Implanturi: estrogen, progesteron i receptori androgeni n concentraie
mai redus ca n endometrul eutopic
Este necesar laparoscopie nainte de
managementul medical al durerii pelvine?
Nu este ntotdeauna necesar.
{1. Managementul durerii este necesar este
sau nu Endometrioza cauza.
2. Managementul vizeaz scderea strilor
inflamatorii la nivelul bazinului}
Endometrioza este puternic suspectat

Dismenoree sever care nu rspunde la AINS+la


palparea ligamentului uterosacral i septului
rectovaginal:sensibilitate i noduli sau la USG-
endometrioma

n aceste situaii, laparoscopia de diagnostic nu


este necesar nainte de tratamentul
medicamentos
Laparoscopia poate fi efectuat numai dac
chirurgul este pregrit pentru:
-vaporizare
-excizarea leziunii
(amelioreaz durerea pe termen lung mai mult de
50%)
(Abbott et al, 2003)
Diagnostic bazat pe dovezi
1. Durere sugestiv de E +
Femeia cu infertilitate +
Nici o mas pelvin
Utilizarea COC (lunar sau trimestrial) sau
Progestogen -3 cicluri fara efectuarea laparoscopiei
diagnostic
Rspunsul clinic poate diagnostica E
(RCOG 1999)
2.Durere pelvin cronic
(moderat pn la sever cel pu in 6 spt, nelegat de
menstrua ie, nu rspunde la AINS i AB
+
Endometrioz suspectat clinic
GnRHa(lunar-3luni)
Rspunsul clinic poate diagnostica E
(Ling, 1999).
GnRHa

Un tratament adecvat al Bolii cronice


pelvine, chiar i n absena confirmrii
laparoscopice a E,
cu condiia ca o evaluare detaliat nu
demonstreaz o alt cauz
(ACOG Recomandri Grad (B)
Indicaii pentru tratamentul medical
-Endometrioz suspectat
-Endometrioz confirmat
1.Dismenoree, dispareunie i durere pelvin asociat cu E

2. Ameliorarea temporara a durerii la femeile care asteapta pentru FIV


3. Dupa tratamentul chirurgical, care au nevoie de gestionare pe termen
lung.
Indicaii pentru tratament de lung durat

1. Simptomele severe cu puine constatri palpabile


2. Reaparitia dupa indepartarea conservatoare.
Rezultate
1.Volumul bolii: similar pentru toate formele
2.Durerea: eficacitate egal
3.Rata sarcinii: similar pentru toate formele
4.Rata recuren ei: similare
5.Infertilitate: nici o mbunt ire
Diferi i agen i: sunt comparabili n ceea ce privete
eficacitatea
Alegerea este determinat de efectele de costuri i
efectele secundare.
SCOP

(A) Pseudogestaie:
1. COC
2. ProgestinE {a evita efectele secundare ale
estrogenului}
(B) Pseudomenopauz (inducerea amenoreei)
1. Danazol.
2. analogi de GnRH.
1.Contraceptivele orale combinate

Mecanism de aciune:
-pseudogestaie
Transformarea decidual att a endometrului normal ct i ectopic
urmat de necroz progresiv i absorbie a celulelor deciduale.
Dose: Iniial, un proces continuu sau ciclic, timp de 3 luni. Ameliorarea
durerii, a continua timp de 6-18 luni.

Administrarea Continu: mai benefic n ceea ce privete ameliorarea


durerii. {Prevenirea sngerrii retrograde n menstruaie}
Reacii adverse

Sngerarea endometrului: mai frecvente la tratament continuu dect


ciclic
Tratament cu estrogen conjugat 1,25 mg sau estradiol 2mg pentru 1
spt.
Alte efecte adverse induce de estrogen:grea i vrsturi
cretere n greutate
Tromboz venoas profund
Eficacitate
COC Vs GnRHa (Cochrane Library, 2005).
Nici o diferen semnificativ n ameliorarea
dispareunieI sau durerii non-menstruale
Cu COC: cefalee frecvent, cretere n greutate,
bufeuri de cldur, insomnie i uscciune vaginal
COC tratament de I-a linie n managementul E

1.Efective ca GnRHa
2.Cu E: un risc crescut de cancer ovarian epitelial: COCPs protejeaz mpotriva
acestui lucru.
3.Pot fi luate pe termen nelimitat

(SOGC, 2010)
2.Progestinele

Mecanism de aciune:
Decidualizarea i atrofia ulterioar a esutului endometrial.
Suprimarea activitii ovariene.
Doze

Continuu
Progestative utilizate n faza Iueal nu sunt eficiente
Reacii adverse

Sngerri neregulate
Frecvent
Tratament cu estrogen pentru 7 zile
Cretere n greutate
Edeme
Depresie
Reacii adverse legate de lipoprotein
Eficacitate

Acetat de noretindron
eficiente la majoritatea pacienilor pentru
ameliorarea dismenoreei i durerii pelviene
cronice.
un efect pozitiv asupra metabolismului calciului:
ntreinere relativ bun a IMC
Sngerri endometriale: 50%
Efectele negative asupra nivelurilor serice de
lipoproteine cu densitate mare de colesterol.
Acetat de medroxiprogesteron

Asemenea danazolului poate ameliora simptomele


de E
eficient n tratamentul simptomelor dureroase
(Biblioteca Cochrane, 2005).
Prima alegere pentru Tratamentul medical a E.
{mai eficiente i mai puine efecte secundare}.
DMPA (acetat de medroxiprogesteron depo)

Echivalent acetatului de leuprolid n


ameliorarea durerii.
Efectiv n ameliorarea durerii pelvine n
pn la 75%
Alternativ economic bun
Pierderea DMO(densitii minerale osoase), dar nu la fel de mult
ca la utilizarea acetatului de leuprolide.
Utilizarea pe termen lung: n detrimentul DMO.
ntrzierea prelungit n reluarea ovulaiei (6-12 luni): nu poate
fi dat n cazul n care sarcina e preconizat n viitorul apropiat.
Hemoragia endometrial: poate fi prelungit i dificil de a
corecta efectul {efectele progesteronului nu poate fi ameliorate
rapid}.
O indicaie ideal: E rezidual dup histerectomie, cu sau fr
salpingo-ovarectomie bilateral cnd nu sunt probleme de a
concepe n viitor i sngerri uterine neregulate.
Dienogest Visanne

Activitate selectiv 19-nortestosteron i progesteron.


{efecte puternice progestative i moderate antigonadotropinic, dar nu
androgenic, glucocorticoid sau activitate mineralcorticoid}.
Eficace ca GnRHa (Triptorelin 3,75 mg / 4spt)
Calitatea vie ii: uor mbunt it n compara ie cu acetat de leuprolid
Optiune de tratament pe termen lung eficient
Mai pu ine efecte secundare i hipoestrogenice
Pu ine modificri ale DMO: avantaje in siguranta si tolerabilitatea
Inciden mai mare a sngerrii menstruale anormale.
Vercellini et al, 2011

Pentru ameliorarea durerii, n mod continuu este folosit COC o opiune demn la
femeile cu leziuni peritoneale i ovariene
NETA (noretisteron acetat) pare a fi compusul preferat la pacienii cu boal
rectovaginal.
Pentru prevenirea recurenei endometriomei, COC sunt extrem de eficiente dac
sny utilizate n mod continuu sau ciclic, ca mecanism de aciune pare a fi
inhibarea ovulaiei.
3.Agonitii GnRH

Produs prin modificarea decapeptidei GnRH native n poziia 6 i 10


posturi
PGL-His-Trp-Ser-Tyr-Gly-Leu-Arg-Pro-Gly-NH2 LHRH
PGL-His-Trp-Ser-Tyr-Ser (Dar) -Leu-Arg-Pro-Azgly-NH2 Goserelin de

100 de ori mai puternic dect LHRH naturale


Mecanism

Dup aciunea iniial agonist , are loc desensibilizarea hipofizei:


stare de hipogonadism hipogonadotropic
Indicaii

GnRH ar trebui s fie considerate ca tratament de linia


a II-a:
Nici un rspuns la terapia ciclic sau continu sau
progestine
Recurena simptomelor dup ameliorarea iniial

(SOGC, 2010)
Tipuri
Locul de injectare

Peretele abdominal anterior


Cea mai bun cale de absorbie i de dizolvare
constant a depoului.
Zona trunchiului este mai puin sensibil dect
coapsele: durere neglijabil la injectare
Reacii adverse

GnRHa singur: simptome de deficit de estrogen


bufeuri
insomnie
pierderea libidoului
uscciune vaginal
instabilitate emo ional
depresie,
dureri de cap
pierderea DMO, care nu este ntotdeauna reversibil.
Add-back-terapia:

Scop: Pentru a preveni demineralizarea oaselor si simptomele


menopauzei.
Cnd:
GnRHa nu trebuie administrate ca agent unic pentru> 6 luni.
GnRHa nu trebuie utilizat pentru orice perioad de timp, n
absena rezultatelor terapiei hormonale.
(SOGC, 2010).
Raional
Exist o concentraie seric prag de estrogen, care este suficient de sczut ca
endometrioza s nu fie stimulat, dar suficient de mare ca simptomele
hipoestrogenice s fie prevenite (Barbieri,1992).

Aceast concentraie este identic cu cea obinut cu terapia hormonal


fiziologic pentru femeile aflate la menopauz.
Exemple de terapie add-back
Eficacitate

GnRHa: ameliorarea durerii 85-100%


persist timp de 6-12 luni de la ncetarea tratamentului.
(Winkel et al, 2005)
GnRHa Vs altele tratamente hormonale: Nici o diferen n
ceea ce privete ameliorarea durerii sau reducerea
depozitelor E (Biblioteca Cochrane, 2005).
4.Danazol (Danocrine, Danol)

Derivat de isoxazzole 17 -ethinyltestosterone


Efect adrongen
Epoca de aur pentru danazol a trecut:
Nu este mai eficient dect celelalte medicamente
Efecte secundare
Scump
Mecanismul de aciune

Inhibarea sintezei hipofizare


Inhibarea steriodogenezei n C. luteum.
Este metabolizat de cel puin 60 de produse.
Multiplele efecte ale acestor produse: androgenic, mediu-sczut
estrogenic, care nu poate susine creterea endometriozei i
amenoreea previne noua localizare din uter n cavitatea peritoneal.
Efecte adverse

Androgenic
-cretere n greutate Hipoestogenic

-retenie de lichide -vaginit atrofic

-crampe muscular
-acnee
-labilitate emoional
-hirsutism -bufeuri de cldur

-scderea dimensiunilor snilor -un mic studiu a demonstrat o rat crescut de a dezvolta cancer ovarian

-ten gras
Leziune hepatocelular(se metabolizeaz (Cochrane Reviews 2003)
n ficat), creste colesterol i LDL, scade
HDL
Contraindicaii/ Doze

Contraindicaii:
-boli hepatice.
-hipertensiune sever
-insuficien cardiac congestiv
-afectarea funciei renale.
Doza: 200mg de 4 ori pe zi, timp de 6 luni.
<800 mg pe zi este mai puin eficient.
Au fost descrise regimuri cu doze mici sau administrare vaginal.
Eficacitate

Recurene n 1/3 din cazuri.


Succesul este mai mare n cazul E peritoneale.
Endometriomas> 1cm mai puin probabil s
rspund la tratament.
Eficient n tratarea simptomelor i a semnelor de
E.
Utile pentru a calma durerea si a preveni progresul
bolii.
Medicamente noi
Un tratament ideal:
Regresia bolii i simptomelor
Fr efecte adverse hipoestrogenice
1.Levonorgestrel (DIU)

Mecanism de aciune:
neclar
DIU LNG livreaz cantiti
semnificative de LNG n lichidul
peritoneal: elucidriea efectului local
asupra implanturilor endometrice
DIU cu LNG
n form de T
Rata de eliberare de LNG: 20 pg/24 ore, lent pe parcursul 5 zile
de utilizare.
Atrofie Endometriala
Ovulaia: de obicei, nu suprimat.
Contracepie
Hipomenoree sau amenoree
Dismenoreea redus
DIU cu LNG

Tratamentul de alegere pentru Durere pelvin cronic asociat cu


Endometrioza la femeile care nu doresc s conceap.
1. Eficace pentru cel puin 5 ani
2. Poate fi reaplicat la fiecare 5 ani.
3. Nici o modificare a nivelului de estrogen
4. Pe termen lung, aceasta este o terapie de cost redus
5. Mai putine efecte adverse dect la ali ageni cu progestogen.
2.Antagonitii GnRH
Mecanism de aciune:

blocheaz imediat efectele GnRH,


concurent cu GnRH endogen
pentru site-uri de legare
hipofizare
suprim secreia de LH ntr-o
manier dependent de doz.
Studii
3 mg cetrorelix/greutate pentru 8 spt
E2: suprimat la 50 pg /ml.
100%: perioad fr simptome n timpul terapiei cu GnRH
50%: Regresie
2-a laparoscopie: Gradul E a sczut la o etap uoar
(Kupker et al, 2002).
3.Inhibitorii aromatazei
Anastrazol (Arimidex): 1mg/zi
Letrozol (Femara): 2,5 mg/zi
Ambele recunoscute n USA pentru tratamentul cancerului mamar
Mecanismul de aciune n endometrioz

Estrogenul este produs pe 3 ci:


1. Calea Hipotalamico-hipofizo-ovarian
2. Conversie periferic
3.Local in cadrul endometriozei.
GnRHa se opreste la prima cale
Inhibitorii de aromataz pot opri toate cele 3 cai
Reducerea aromataza in creier: scaderea LH si FSH: scade nivelul de
estrogen
Suprimarea (de exemplu, esut adipos) producia de estrogen ovarian
si periferic.
Anastrazol

1. Ar trebui s fie combinat cu un progestativ sau COC sau GnRHa 2.


Utilizarea combinaiei Anastrozol cu un progestativ sau COC este mai
popular {mai ieftin, mai puine efecte secundare}
3. Nu exist severe reacii adverse
4. Trebuie administrat n dureri severe, n ciuda terapiei chirurgicale
anterioare i terapiei hormonale.
4. Cercetari suplimentare sunt necesare inainte de a recomanda
utilizarea de rutin a acestor ageni.
Recomandri bazate pe dovezi
1.COC administrate n mod ideal n mod continuu,
trebuie considerate ca ageni de I-a linie. (I-A)
2. Administrarea de progestative n monoterapie pe
cale orala, intramuscular sau subcutanat poate fi,
de asemenea, considerate ca terapie de prima linie.
(I-A)
3. Un GnRHa cu addback HT, sau DIU-LNG, ar trebui
s fie luate n considerare opiuni terapeutice de II-
alinie. (I-A)
4. Un GnRHa trebuie combinat cu terapia hormonal la
nceperea tratamentului i poate fi luat n considerare
pentru utilizarea pe termen lung (> 6 luni). (I-A)

5. n timp ce se ateapt diminuarea simptomelor


folosind tratamentele medicale sau chirurgicale pentru
endometrioza pot fi ncercate AINS. (III-A)
4. Modulatori selectivi ai receptorilor de
estrogen

Raloxifen
Antagonist al estrogenilor asupra endometrului (atenueaza
creterea)
Agonist al estrogenului asupra osului (conserva substana
mineral osoas)
Simptomele vasomotorii limiteaza folosirea
4.Modulatorii selectivi ai receptorilor de
progesteron

Asoprisnil
Aciune mixt-agonist/antagonist
Inhib creterea endometrial fr a produce
efecte progesteronice sistemice
6. Pentoxifilina

7. Mifepriston: Aciune antiprogesteronic i


antiglucocorticoid.

8. Endostatina (Becker et al, 2005)


inhibitor de angiogeneza
a suprimat cresterea endometriozei la soareci,
fara nici un efect negativ aparent asupra
fertilitii sau reproducerii
Endometrioza i avortul spontan
Rata de avort spontan a fost n intervalul normal la femeile cu E, care nu
au fost tratate. Eecul implantrii i avort timpuriu: E nu are ca rezultat o
rat mai mare de pierdere a sarcinii timpurii.

Endometrioza si ovulatia
Frecvena anovulaie i defectelor de faz Iuteal este similar la femei
cu sau fr E.
Endometrioza i FIV

Prezena E nu afecteaz n general rezultatele


FIV dar crete riscul de infecie.
Este de preferat de a nu se cauteriza
endometrioma ovarian n cazul n care FIV sau ICSI
este indicat de teama de distrugere a esuturilor
ovariene.
CHIRURGICAL
A- Conservator

Scop:
Restabilirea relaiilor anatomice normale
Excizia sau distrugerea ct mai mult posibil din E
Prevenirea sau ntrzierea reapariie
Chiar i 1/10 din ovar poate fi suficient pentru a pstra funcia i
fertilitatea
(Speroff, 1999).
Laparoscopie sau Laparoscopie laparotomie

Avantaje:
O vizualizare mai bun
Mai puine traume de esut i desicare
Incizii mai mici, recuperare postoperatorie mai rapid.
Adeziunile i complicaii postoperatorii mai puine dect n
laparotomie
Rezultatele sunt echivalente sau mai bune dect la laparotomie
(Admson & Pasta 1994)
Dezavantaje

n E avansat poate fi extrem de periculoas.


Pentru ginecolog fara nivel IIIde formare laparotomie va fi mai
adecvat.
Respectarea strict a principiilor microchirurgicale:
Amplificare
Traumatisme tisulare minime
Suturile minime expuse
Hemostaz meticuloas
Proceduri

1. Implanturi peritoneale:
Ablaie (cu electrochirurgia unipolar sau bipolar sau cu laser) sau
Excizia prin disecie ascuit.
Superioritatea unei metode asupra alteia nu sunt justificate
(Sperof & Fritz, 2005)

2. Adeziunile: excizia este de preferat liz simpl, deoarece adeziunile


pot conine n mod frecvent boala.
3.Endometrioma ovarian

Clin rezecie
Stripare
Drenaj cu sau fara ablaia peretelui intern al chistului.
Cel mai bun este chistectomie sau Fenestrarea cu ablaie peretelui
intern al chistului (Sperof & Fritz, 2005)
1.Boal ovarian rezidual-rat mai mic dect dup u singur drenaj
2. Ratele de reoperare sunt mai mici dup drenaj, fr ablaia
3.Wedge rezecie este asociat cu adeziuni postoperatorii marcate
4.Fenestraia i ablaia pot pastra tesutul ovarian mai funcional
4. Dismenoreea i durerea pelvin central:

Neurectomia presacral (PSN) i


Ablaia nervului uterosacral laparoscopic (LUNA)
PSN = ntreruperea inervaiilor simpatice ale uterului la nivelul plexului
epigastric superior.
LUNA = seciune transversal a poriunii mijlocii a ligamentului utro-
sacral.
Riscuri: risc de leziuni a vezicii urinare, uretere, colon.

Aceste proceduri nu aduc nici un beneficiu semnificativ pentru


chirurgia conservatoare (Daniell et al 1995).
5.Endometrioza rectovaginal

Interventii chirurgicale extinse


De ctre chirurgii cei mai calificai i cu
experien.
De multe ori, o parte din vagin posterior
trebuie excizat, i uneori, un segment
scurt de rect trebuie s fie rezecat,
urmat de anastomoz
Rezultatele chirurgiei:

Durere
E uoar: eficacitate este comparabil cu cea a tratamentelor medicale.
Endometrioma sau boala profund infiltrativ: tt chirurgicale ofera
rezultate mai bune pe termen lung.
Abordarea chirurgicala combinata (ablatie laparoscopica cu laser,
adhesiolysis si ablatia nervului uterin) este benefic pentru dureri
pelviene asociate cu endometrioza minim, uoar i moderat

(Cochrane library, 2005)


Infertilitatea

E moderat pn la sever : Tratamentul


chirurgical imbunatateste fertilitatea
Minimal i uoar: mbuntire ntr-o
msur modest
Tratament medical preoperator

Nici o valoare dovedit, cu excepia


bolii profunde care implica fundul de
sac posterior sau septul rectovaginal
Tratament medical postoperator

Infertilitatea:
Aceasta nu creste fertilitatea (Vercellini et al, 1998). Cel mai inalt
PR dupa o interventie chirurgicala conservatoare apar in primul
an.

Durerea: ntrzie reapariia bolii a (6 luni) si simptome


ndreptete consideraia n boala extensiv sau rezidual
(Hrnestein, 1997)
Recurena E dup tratament chirurgical

E. tinde s se repete cu excepia cazului n care se efectueaz o


intervenie chirurgical definitiv
Rata de recuren: 10-20% pe an
Motive de recuren: E nedetectat microscopic
Tratament incomplet
Renfiinarea bolii primare.
B- radical

Indicaii:
Tratament hormonal eut si chirurgia conservatoare este inutil sau
fr succes,
de obicei,
Histerectomia i salpingo-ovarectomia bilateral

Terapia de substituie cu estrogen si progestagen la doze uzuale


poate fi iniiat imediat dupa interventia chirurgicala cu risc
negliable de recurenta.