MINISTERUL EDUCAȚIEI NAȚIONALE

Școala Postliceală Sanitară „Carol Davila” Localitatea Tg-jiu Județul

Gorj

PROIECT DE CERTIFICARE

CALIFICAREA PROFESIONALĂ
ASISTENT MEDICAL GENERALIST

COORDONATOR:

INDRUMATOR:

ABSOLVENT: Vladu Miriana

Luciana

2019
HERNIA DIAFRAGMATICĂ
CONGENITALĂ
MOTTO:

„ A îngrijii, a asculta, a însoți în vindecarea suferințelor sau în moarte, a reda maximul

de autonomie a fiecărui pacient, al vedea reluându-și o viață activă și a avea mai târziu vești
de la el, este poate cea mai pasionantă, cea mai umană dintre arte „

Virginia Henderson
Argument
Lucrarea noastra are ca scop prezentarea herniei diafragmatice congenitale, o afectiune rar intalnita,
care insa ridica probleme in ceea ce priveste anomaliile asociate, terapiile de reechilibrare si cele
chirurgicale si, mai ales, din punct de vedere al importantei diagnosticului prenatal. Intreaga
prezentare se bazeaza pe detalierea unui caz clinic urmarit in Maternitatea Bucur, aflata sub
jurisdictia Spitalului Clinic Sf. Ioan din Bucuresti.
Cuprins:
Introducere

Cap I Anatomia si fiziologia diafragmului

1.1 Definiție

1.2 Anatomia diafragmului

1.3 Raporturile diafragmului

1.4 Funcțiile diafragmului

1.5 Patologia diafragmului

1.6 Malformațiile congenitale ale diafragmului

1.7 Eventrația diafragmatică

1.8 Herniile hiatale

1.9 Herniile retro-costo-xifoide

1.10 Fistulele bilio-bronșice

1.11 Abcesul subfrenic

1.12 Leziunile diafragmului

1.13 Chisturile diafragmului

1.14 Tumorile diafragmului

Capitolul II Hernia diafragmatică concenitală

2.1 Definiție

2.2 Clasificare

2.3 Diagnostic

2.4 Terapia de reechilibrare și ce chirurgicală

2.4.1 Pregatirea preoperatorile

2.4.2 Intervenția chirurgicală

2.4.3 Îngrijiri postoperatorii

Capitolul III Prezentarea cazurilor clinice

Cazul I

Cazul II

Cazul III

Concluzii

Bibliografie
INTRODUCERE

Îngrijirile de sănătate sunt o componentă esențială a societății, care evoluează odată cu ea.
Persoanele care efectuează îngrijiri de sănătate sunt persoane cu cunoștințe profesionale bogate și
calități morale deosebite.

Lucrarea de față este structurată pe trei capitole :

• Capitolul I – prezintă “Noțiuni de anatomie și fiziologie a diafragmului

• Capitolul II – cuprinde noțiuni generale despre boală, simptomatologie, etiologie și

etiopatogenie, evoluție și complicații

• Capitolul III – cuprinde “Prezentarea a trei cazuri clinice ale unor pacienți cu forme
clinice diferite și planurile de îngrijire aferente.”

Îngrijirile acordate celor trei pacienți sunt ușor diferite de la caz la caz datorită
simptomatologiei diferite, așadar și îngrijirile se fac în funcție de ordinea nevoilor fundamentale pe
care le prezintă pacientul.

În urma îngrijirilor diferențiate evoluția pacienților a fost favorabilă. S-au externat cu stare generală
ameliorată și medicul le-a recomandat un regim alimentar asemănător, peste șapte zile.
Cap I ANATOMIA SI FIZIOLOGIA DIAFRAGMULUI

Pentru o mai buna intelegere a acestei anomalii, este necesara o scurta introducere in bazele
embriologice ale dezvoltarii diafragmului.

1.1 Definitie
Diafragmul este o formatiune musculo-aponevrotica ce separa cavitatea toracica de cea
abdmominala, constituindu-le planseul si respectiv plafonul acestora. Pe langa aceasta, diafragmul
isi dovedeste importanta atat in cadrul mecanicii ventilatiei externe, fiind principalul muschi
inspirator, cat si in unele acte fiziologice precum sughitul, emeza sau parturitia. Datorita acestor
particularitati anatomice si functionale, diafragmul beneficiaza si de o patologie dubla, proprie si
de granita, ce necesita indeosebi rezolvare chirurgicala.
1.2 Anatomia diafragmului
Diafragmul este un muschi larg si subtire, ce constituie singurul plan al regiunii parietale inferioare
a cutiei toracice, separa cavitatea toracica de cea abdominala si formeaza, in acelasi timp, plafonul
acesteia din urma. Regiunea diafragmatica pastreaza forma diafragmei si prezinta pe linie mediana
o bolta cu convexitatea catre superior, iar periferia sa corespunde insertiilor diafragmului ce
fixeaza muschiul de circumferinta aperturii inferioare a cutiei toracice. Astfel, continutul
abdominal din compartimentul supramezocolic proemina in cavitatea toracica in special in zona
centrala, in timp ce cavitatea si viscerele toracice se insinueaza spre abdomen in portiunea
periferica a boltii diafragmatice, si ca atare, pe o sectiune transversala care trece prin baza
toracelui, se observa atat viscere toracice cat si viscere abdominale.

Diafragmul este alcatuit dintr-o portiune orizontala, denumita centru tendinos, si una verticala,
musculara.

Catre centrul tendinos al diafragmului converg radiar fasciculele musculare care isi au originea la
nivelul marginilor orificiului inferior al cutiei toracice. Centrul tendinos se organizeaza sub forma a
doua bandelete, bandeleta oblica superioara Bourgery si bandeleta arciforma inferioara, are
forma de trifoi si prezinta o foliola ventala si doua folile laterale. Foliola ventrala vine in contact cu
pericardul fibros si este delimitata posterior de incizura vertebrala a diafragmului, iar cele doua
foliole laterale, cu axul lung orientat postero-lateral, corespund cupolei diafragmatice, mai inalta
in partea dreapta, unde se proiecteaza la nivelul spatiului intercostal IV, fata de partea stanga,
unde se proiecteaza la nivelul spatiului intercostal V. Intre foliola ventrala si cea laterala dreapta,
la nivelul vertebrei T8, se afla orificiul venei cave inferioare prin care trece si ramura abdominala a
nervului frenic drept. Orificiul are forma dreptunghiulara si este inextensibil, neinfluentand
circulatia sangelui prin vena cava inferioara in timpul excursiilor diafragmatice. Segmentul
extrapericardic al venei cave inferioare este inconjurat de fibre conjunctive dispuse radial intre
pericadul fibros si diafragm, iar de fiecare parte a acesteia se disting ligamentele freno-
perocardice Teutleben.

Componenta musculara, orientata vertical, se imparte la randul sau in trei portiuni, sternala,
costala si lombara.

Partea sternala, oblica si usor ascendenta, se intinde intre procesul xifoid si foliola ventrala. La
nivelul acestei portiuni, se gaseste hiatusul difragmatic median, prin care cavitatea toracica
comunica cu spatiul preperitoneal.
Partea costala este formata din fibre musculare care vin de pe fata interna a ultimelor sase coaste,
nivel la care se intrepatrund cu fasciculele muschiul transvers al abdomenului, si se insera pe
marginile anterioara si laterala ale centrului tendinos. Intre partea sternala si costala se distinge
hiatuslui diafragmatic sterno-costal, prin care tesutul conjunctiv subpleural diafragmatic se
continua cu tesutul conjunctiv preperitoneal.

Partea lombara se insera pe fata anterioara a coloanei lombare, pe arcada muschiului psoas si pe
arcada muschiului patrat lombar. Fasciculele partii lombare care pleaca de pe vertebrele lombare
constituie pilierii mediali, drept si stang, ai diafragmului. Pilierul drept este mai voluminos, se
insera pe corpurile vertebrelor L1-L3 si pe discurile intervertebrale de la acest nivel, descrie o
bolta anterior si median, dupa care se fixeaza pe marginea posterioara a foliolei ventrale. Pilierul
stang este mai scurt si mai ingust, pleaca de la nivelul primelor doua vertebre lombare si a
discurilor intervertebrale de la acest nivel si se insera pe semicircumferinta stanga a incizurii
vertebrale. Marginile mediale ale pilierilor se intalnesc pe linie mediana si constituie ligamentul
arcuat median, de la care pleaca tracturi fibroase, orientate radial, catre foliolele centrului
tendinos. La nivelul discului intervertebral dintre T11 si T12, se gaseste hiatusul aortic, delimitat
de fibrele pilierilor, ligamentul arcuat median, in partea anterioara si coloana vertebrala in partea
posterioara, prin care trec aorta descendenta catre cavitatea abdominala si ductul toracic catre
cavitatea toracica. Anterior si intr-un plan mai superior de orificiul aortic, la nivelul vertebrei T10,
fibrele pilierilor circumscriu hiatusul esofagian prin care trec esofagul si trunchiurile vagale,
anterior si posterior. Esofagul adera de circumferinta orificiului prin intermediul membranei
Laimer care se opune alunecarii esofagului toracic in cavitatea abdominala. In mod conventional
se considera pilierii laterali ai diafragmului, componentele portiunii lombare reprezentate de
ligamentele arcuate mediale, care se intind peste muschiul psoas, de la corpul vertebrei L1 si
discul intervertebral dintre acesta si al vertebrei L2 pana la apofiza costiforma a primei vertebre
lombare. Catre lateral, ligamentul arcuat medial se continua cu ligamentul arcuat lateral, care
incruciseaza fata endoabdominala a muschiului patrat lombar si se insera pe apofiza costiforma a
primei vertebre lombare si pe coasta 12. Fibrele musculare care pleaca de la aceste formatiuni
tendinoase urca aproape vertical pana la nivelul marginii posterioare a foliolelor laterale.
Fasciculele laterale ale pilierilor sunt strabatute de nervii splanhnic, care trec din torace in
abdomen si venele lombare ascendente stanga si dreapta, din abdomen in torace.

Fibrele musculare ale partilor costale si lombare se intretaie si delimiteaza trigoanele

lombocostale, cu baza pe coasta 12 si varful la locul de unire al acestora. Fata toracica a acestor
trigoane este acoperita, in totalitate sau partial de pleura parietala, iar fata abdominala de fascia
retrorenala. Prin intermediul acestora, tesutul conjunctiv adipos subpleural se continua cu
grasimea pararenala Gerota.
Vascularizatia si inervatia diafragmului
Vascularizatia arteriala este asigurata de ramurile pericardo-frenice si musculo-frenice din artera
toracica interna, arterele diafragmatice superioare, arterele intercostale 6-11 si arterele
subcostale.
Venele acompaniaza arterele si realizeaza anastomoze cavo-cave si porto-cave. Venele musculo-
frenice se varsa in venele brahiocefalice care formeaza vena cava superioara, sangele venos de pe
fata toracica a diafragmului este colectat de venele azygos si hemiazygos, iar venele de pe fata
abdominala a diafragmului sunt afluente ale venei cave inferioare.
Limfaticele dreneaza catre ganglionii parasternali, frenici superiori, mediastinali posteriori si
pericardici laterali.
Inervatia este asigurata de nervii frenici, care se distribuie fiecarei jumatati, stanga si dreapta, a
partii centrale a diafragmului, si nervii intercostali T6-T10, motori, pentru partea periferica a
diafragmului.
Septul transvers este o placa groasa de tesut mezodermal care ocupa spatiul dintre cavitatea toracica
si pediculul sacului vitelin. Acest sept nu separa complet cavitatile toracica si abdominala, dar lasa
o deschidere mare, canalele pericardoperitoneale.

Cand mugurii pulmonari incep sa creasca, se intind in sens caudo-lateral intre canalele
pericardoperitoneale. Ca urmare a dezvoltarii rapide a plamanilor, aceste canale devin prea mici, iar
plamanii incep sa se extinda in mezenchimul peretelui toracic dorsal, lateral si ventral. Expansiunile
ventrala si laterala sunt posterior de plicile pleuropericardice. Initial, aceste plici apar ca niste mici
creste proiectate la nivelul cavitatii toracice primitive nedivizate. Odata cu dezvoltarea plamanilor,
mezodermul peretelui toracic se imparte in doua componente:

- Peretele definitiv al toracelui

- Membranele pleuropericardice, care sunt extensii ale plicilor pleuropericardice care contin
venele cardinale comune si nervii frenici

Ulterior, procesul de descensus al inimii si schimbarile de pozitie ale sinusului venos deplaseaza
venele cardinale comune de-a lungul liniei mediane si membranele pleuropericardice sunt deplasate
in mezenter.

In final, ele fuzioneaza intre ele si cu radacina plamanilor, iar cavitatea toracica este impartita in:
cavitate pericardica definitva si doua cavitati pleurale. La adult, membranele pleuropericardice
formeaza pericardul fibros.

Desi cavitatile pleurale sunt separate de cavitatea pericardica, ele au o cale de comunicare cu
cavitatea abdominala, din moment ce diafragmul este incomplet. Pe parcursul dezvoltarii ulterioare,
deschiderea dintre viitoarele cavitati pleurala si peritoneala este inchisa de plici cu aspect de
semiluna, plici pleuroperitoneale, care proiecteaza la nivelul extremitatii caudale a canalelor
pericardoperitoneale. Treptat, plicile se extind medial si ventral, astfel incat pana in saptamana a7-a
ele fuzioneaza cu mezenterul esofagului si cu septul transvers. Prin urmare, legatura dintre partile
peritoneala si pleurala ale cavitatilor corpului este inchisa de membranele pleuroperitoneale.
Expansiunea ulterioara a cavitatilor pleurale in raport cu mezenchimul peretelui toracic adauga o
margine periferica membranei pleuroperitoneale. Odata ce aceasta margine este stabilita, mioblastii,
cu orgine in peretele toracic, penetreaza membranele pentru a forma partea musculara a
diafragmului. Astfel, diafragmul este derivat din urmatoarele structuri:

a) Septul transvers, care formeaza centrul tendinos al diafragmului

b) Cele doua membrane peritoneale
c) Componentele musculare din peretii dorsal si laterali ai toracelui
d) Mezoesofagul, in care se dezvolta pilierii diafragmului

Toate aceste structuri fuzioneaza, mai intai in dreapta si apoi in stanga. In caz contrar, exista
hiatusul pleuroperitoneal, prin care viscerele abdominale ajung in torace sau invers, situatie
cunoscuta sub numele de hernie diafragmatica congenitala.

1.3 Raporturile diafragmului

Fata superioara este acoperita de fascia endotoracica, prin intermediul careia vine in raport cu
pericardul fibros in partea centrala, iar de o parte si de alta cu pleura diafragmatica si baza
plamanilor.

Fata inferioara vine in raport, prin intermediul peritoneului parietal, cu fata diafragmatica a
ficatului, in partea dreapta, cu fornixul stomacului si fata diafragmatica a splinei, in partea stanga,
si cu rinichii si glandele suprarenale, in partea posterioara.
Pilierii diafragmului vin in raport cu aria nuda a ficatului, duodenul, pancreasul si fata posterioara a
stomacului prin intermediul bursei omentale.

1.4 Functiile diafragmului

Rol in respiratie
Diafragmul este septul musculoaponevrotic ce separa cavitatea toracica de cea abdominala si este
implicat in primul rand in mecanica ventilatiei pulmonare, fiind considerat principalul muschi
inspirator, datorita faptului ca prin actiunea sa este asigurata vehicularea unei cote importante din
volumele respiratorii, ce consta in 60% din cantitatea de aer ventilat intr-o respiratie profunda.

Portiunea sterno-costala se deplaseaza in cursul inspirului in jos si catre inainte, determinand

descinderea viscerelor abdominale si marirea capacitatii portiunii inferioare a cutiei toracice.
Muschii abdominali limiteaza miscarea in jos a viscerelor abdominale, iar prin contractia
consecutiva a diafragmului coastele inferioare ascensioneaza si sternul este proiectat catre
anterior. Activitatea portiunii lombare a diafragmului este legata doar de cresterea diametrului
cranio-caudal al cutiei toracice.

Daca intr-o respiratie normala, diafragmul desfasoara o cursa de pana in 1,5 cm, in respiratiile
ample aceste valori pot depasi 10 cm. Excursiile diafragmului si proportia lor au consecinte
importante asupra eficientei ventilatiei si sunt corelate cu localizarea diafragmului, intre doua
cavitati cu regimuri presionale usor influentabile, cu structura functionala a acestuia sau cu
relatiile de vecintate.
Alte roluri ale diafragmului
Emeza este un proces fiziologic care necesita implicarea complexa a musculaturii cailor aerine
superioare, abdomenului, a tractului gastrointestinal si a muschilor inspiratori. Intr-o prima faza,
contractia muschilor abdominali are ca efect cresterea presiunii gastrice ce determina deplasarea
continutului stomacului catre esofag, impiedicat insa de cresterea simultana a presiunii de la
nivelul jonctiunii esogastrice, ca urmare a contractiei concomitente a portiunii lombare a
diafragmului. Exista un consens cu privire la acest mecanism in etapa urmatoare a emezei, cand
odata cu trecerea la faza expulsiva, activitatea portiunilor lombare si costale ale diafragmei se
disociaza, astfel incat prima se relaxeaza pentru a permite ejectia continutului gastric, iar a doua
se contracta pentru a creste presiunea abdominala ce contribuie la impingerea continutului gastric
spre exterior. Sughitul este rezultatul contractiei involuntare, de cele mai multe ori unilaterale a
diafragmului. Aceste contractii determina intreruperea brusca a fluxului de aer si inchiderea glotei
ce confera sughitului sunetul caracteristic. Rasul presupune o miscare aerobica a diafragmului,
care se contracta si se dilata la intervale scurte de timp in raport cu particularitatile respiratorii ale
acestuia. De asemenea, diafragmul este implicat activ si in procesul de cascat, care este considerat
dintr-un anumit punct de vedere, un exercitiu de inspiratie-expiratie. Contributia diafragmului in
timpul parturitiei este evidentiata dupa dilatatia completa a colului uterin, cand intreruperea
respiratiei si la impigerea fatului determina descinderea diafragmului si contractia muschilor
abdominali, rezultand cresterea fortei expulsive dezvoltata de contractiile uterine. Diafragmul
intervine si in procesul de defecatie, contractiile acestuia crescand presiunea intraabdominala
care se exercita asupra peretilor colonului sigmoid si rectului.
1.5 Patologia diafragmului
Importanta diafragmului rezida in localizarea anatomica a acestuia, la granita dintre cavitatile
toracica si abdominala si in rolul sau activ pe care il detine in cadrul mecanicii ventilatiei
pulmonare. Datorita raporturilor sale cu viscerele toracice si abdominale, diafragmul este frecvent
implicat in procese patologice, congenitale sau dobandite, care se manifesta la nivelul celor doua
regiuni vecine. Diferentele de presiune dintre cele doua cavitati, pozitiva in cea abdominala si
negativa in cea toracica, si directia curentului veno-limfatic explica de ce unele procese patologice
de la nivelul abdomenului traverseaza diafragmul pentru a coafecta viscerele toracice. De cele mai
multe ori, tabloul clinic al diafragmului patologic este completat de simptomele unei afectiuni de
granita si doar in cazuri rare si putin expresive, patologia proprie a diafragmului reprezinta cauza
simptomelor manifestate. In ordinea frecventei, in patologia diafragmului se remarca herniile
hiatale, leziunile traumatice si malformatiile congenitale, urmate de eventratii, chisturi si
formatiuni tumorale.

1.6 Malformatiile congenitale ale diafragmului

Diafragmul supranumerar este o malformatie intalnita in mod exceptional si consta in prezenta
unor fascicule musculo-fibroase care se detaseaza de pe cupola diafragmatica pentru a cravata
total sau cvasitotal lobul inferior al plamanului. Expansiunea pulmonara este astfel limitata si se
corecteaza chirurgical prin rezectia malformatiei.

Aplazia anterioara este extrem de rar intalnita si se datoreaza ageneziei portiunii anterioare a
septului transvers, din care deriva partea anterioara a cupolei diafragmatice. Prin intermediul
acesteia se stabileste o comunicare intre cavitatea pericardica si cavitatea peritoneala.

Aplazia postero-laterala reprezinta o hernie congenitala fara sac herniar, denumita si hernia
Bochadalek, cu sediul mai frecvent in partea stanga decat in partea dreapta, unde inchiderea sa
este favorizata de dezvoltarea ficatului. Aplazia postero-laterala prespune o comunicare pleuro-
peritoneala printr-un orificiu care variaza in dimensiuni, de la un diametru de 1-2 cm si pana la
agenezia completa a hemidiafragmului respectiv. Datorita diferentelor de presiune din cele doua
cavitati, prin aceasta bresa pot hernia in torace, viscere abdominale. Semnele clinice apar imediat
postpartum si evidentiaza malformatia prin cianoza, dispnee, insuficienta respiratorie acuta. De
asemenea, se observa abdomenul turtit si lipsit de viscerele care au herniat in torace. Investigatiile
radiografice pot confirma diagnosticul, iar tratamentul este chirurgical si precedat de instituirea
unor masuri energice de reanimare cardio-respiratorie.

Aplaziile musculare se caracterizeaza prin absenta tesutului muscular dintre cele doua foite
seroase ale membranei pleuro-peritoneale care a completat in prealabil diafragmul primar. Aceste
malformatii apar dupa luna a 4-a a vietii intrauterine si favorizeaza herniile cu sac herniar, de cele
mai multe ori prin persistenta foramentului Bochadalek. Stomacul, splina, ansele intestinale,
colonul sunt organele care pot fi herniate prin aceste brese. Tabloul clinic asociaza simptomele
respiratorii, dispnee, tuse, stare de sufocare cu semne digestive relativ agresive, durere
epigastrica, diaree, sindrom ocluziv. Tratamentul este chirurgical si grabit, in unele cazuri, de
tulburarile cardio-respiratorii care pun in pericol viata nou-nascutului.

1.7 Eventratia diafragmatica

Consta in imobilizarea unui hemidiafragm la un nivel inalt prin atrofierea acestuia. Defectul de
dezvoltare al diafragmului sau al nervului frenic sta la baza manifestarii congenitale a afectiunii, iar
alterarea nervului frenic, pe fondul unor boli acute, precum poliomielita, a unor boli cronice,
precum tuberculoza sau in cadrul unor traumatisme, conduce la castigarea eventratiei
diafragmatice. De cele mai multe ori este afectat hemidiafragmul stang, eventratia acestuia
evoluand cu modificari topografice importante atat la nivelul toracelui cat si al abdomenului.
Astfel, odata cu ascensionarea viscerelor abdominale, stomacul, splina si flexura splenica a
colonului, cordul este deplasat spre dreapta, iar plamanul in sus. Frecvent, este descoperita la
examenul radiologic, fiind in general asimpatomatica. Totusi, simptome toracice precum dureri la
baza hemitoracelui, dispnee, tuse, si simptome digestive, precum dispepsii grave, greata,
constipatie, disfagie, au fost semnalate in cazuri avansate. Diagnosticul poate fi confirmat prin
ecografie, tomografie computerizata sau rezonanta magnetica nucleara. Tratamentul este
chirurgical.
1.8 Herniile hiatale
Sunt cele mai frecvent intalnite hernii diafragmatice si constau in migrarea transdiafragmatica,
permanenta sau intermitenta, a stomacului in torace prin hiatusul esofagian. Peste 90% din totalul
acestora se produc prin alunecare, datorita perturbarii mecanismului de sustinere a jonctiunii eso-
gastrice. Tabloul etiopatogenetic este variat si descrie ca factori predispozanti obezitatea, prin
infiltrarea adiopasa a tesuturilor, hipertensiunea intraabdominala din sarcina, care impinge
stomacul in sus, constipatia cronica, tusea cronica, disuria, eforturile fizice mari. De asemenea,
hernia hiatala poate aparea iatrogen, prin traumatism abdomino-toracic sau in urma deformarilor
coloanei vertebrale ce implica disfunctionalitati la nivelul pilierilor care circumscriu orificiul
esofagian.
Hernia hiatala
Hernia hiatala

Forma pe care o imbraca tabloul clinic este influentata de volumul herniei. Astfel, herniile hiatale
de dimensiuni mici sunt asimptomatice, in timp ce pacientii cu hernii hiatale de alunecare
voluminoase dezvolta tulburari respiratorii, dispnee in timpul alimentatiei, tulburari ale ritmului
cardiac, palpitatii, crize de angor postalimentare. Evolutia se poate complica si astfel, pot aparea
semne de anemie hipocroma ce tradeaza hemoragia oculta, hemoragie digestiva superioara
exteriorizata prin hematemeza sau melena, triada Saint ce asociaza hernia hiatala cu litiaza biliara
si diverticuloza colonica, simptome de afectiune ulceroasa, fenomene de esofag Barrett si sindrom
freno-piloric Roviralta, prin asocierea cu hipertrofia pilorica.

5% din totalitatea herniilor hiatale au loc prin rostogolire laterala sau derulare, ceea ce conduce la
manifestarea herniei hiatale paraesofagiene. In unele cazuri, este asimptomatica si descoperita
accidental in cursul unor investigatii radiologice, iar in rest se manifesta prin dureri epigastrice
posturale, tuse si eructatii. In peste 55% din cazuri, se complica cu hemoragii oculte si anemie
consecutiva. De asemenea, s-au semnalat ulceratii ale stomacului herniat, precum si volvulus
gatric, in unele cazuri cu strangulatie gastrica.

1.9 Herniile retro-costo-xifoidiene

Reprezinta aproximativ 3% din totalitatea herniilor diafragmatice si se produc printr-o bresa
diafragmatica anterioara, congenitala sau dobandita, denumita fanta Morgangi-Larrey prin care se
realizeaza o comunicare suplimentara intre cavitatea abdominala si cavitatea toracica. Etiologia
formei congenitale este marcata de defectul in dezvoltarea diafragmului, ce presupune agenezia
sau hipoplazia fasciilor de insertie sternocostala. In cazul herniilor dobandite, ca factori
predispozanti se inscriu traumatismele, obezitatea si varsta inaintata, iar dintre factorii patogenici
se remarca hiperpresiunea abdominala castigata prin tuse in contrast cu presiunea negativa
intratoracica. Intotdeauna aceste hernii au fund de sac si se manifesta cu predilectie in partea
dreapta.

De cele mai multe ori, evolueaza asimptomatic si este descoperita intamplator in timpul unei
examinari radiologice. Prezenta simptomelor este semnalata in aproximativ 35% din cazuri,
pacientii acuzand semne mixte, digestive si toracice, cu dureri moderate, epigastrice sau
retrosternale, intensificate in decubit, dureri la baza hemitoracelui, dispnee, tuse, cianoza,
palpitatii, dereglari de ritm cardiac, disconfort abdominal, meteorism, constipatie. Evolutia
indelungata poate fi jalonata de fenomene de compresiune mediastinala sau a arborelui bronsic,
iar in unele cazuri se poate complica cu strangularea herniei, ceea ce determina manifestarea
sindromului ocluziv.

1.10 Fistulele bilio-bronsice

Sunt rar intalnite si se caracterizeaza prin stabilirea unei comunicari
transdiafragmatice intre sistemul canalicular biliar intrahepatic si arborele bronsic.
Apar frecvent ca o complicatie a chistului hidatic hepatic, dar pot fi semnalate si in
urma unor traumatisme toraco-abdominale, in litiaza caii biliare principale sau in
cadrul abceselor hepatice microbiene. In faza de constituire a fistulei se constata
dureri la baza hemitoracelui drept si in hipocondrul drept, tuse iritativa, revarsate
pleurale, hepatomegalie, greturi si anorexie, toate pe fondul unei stari generale
alterate cu febra, astenie, icter. Tusea si expectoratia bilio-purulenta domina
simptomatologia fistulei constituite, la care se mai adauga semnele generale, febra
si astenia, si scaderea in greutate. Biliptizia usureaza stabilirea diagnosticului, iar
tratamentul este complex, necesitand pregatire preoperatorie, in care se urmareste
reechilibrarea metabolica, hematologica, hidroelectrolitica precum si controlul
supuratiei bronhopulmonare si a infectiei arborelui biliar.

1.11 Abcesul subfrenic

Face parte din categoria afectiunilor de granita care pot interesa diafragmul si
reprezinta de fapt o peritonita purulenta localizata in lojile viscerale sau intre
viscerele etajului supramezocolic. Abcesele la acest nivel apar prin propagarea
hematogena a agentului infectios si secundar, prin suprainfectarea unor leziuni sau
afectiuni ale viscerelor abdominale. Manifestarea de inceput a abcesului depinde de
etiolgia acestuia si astfel, in cazul unei perforatii de organ cavitar debutul are loc
brusc, urmat de o perioada de acalmie relativa, de 5-7 zile, ce precede un sindrom
de supuratie cu febra si leucocitoza asociate cu simptome toracice sau
abdmominale, in raport cu topografia si evolutia abcesului. Debutul insidios este
caracteristic abceselor aparute dupa interventii chirurgicale. Dupa 3 saptamani de la
debut, se instaleaza perioada de stare in care se asociaza semnele locale, diferite,
insa, in functie de localizarea abcesului, cu semnele generale, precum febra,
frisoane, anorexie, scadere ponderala, hiperleucocitoza. Abcesele suprahepatice se
traduc prin durere la baza hemitoracelui drept, tuse, jena respiratorie, sughit, lipsa
murmurului vezicular si matitate la baza hemitoracelui care se prelungeste cu
matitatea ficatului. Abcesele subhepatice se caracterizeaza printr-o
simptomatologie abdominala, cu dureri in hipocondrul drept sau epigastru care
iradiaza uneori in umar, aparare musculare, matitate la baza hemitoracelui drept
continuata cu matitatea hepatica. Abcesele retroperitoneale imbraca clinica
flegmoanelor perinefrice, cu o simptomatologie la nivel local mai putin accentuata,
febra si stare generala alterata. Tratamentul este chirurgical, dar chiar si
postoperator, abcesele subfrenice au o evolutie trenanta, cu risc de fistulizare si rata
de mortalitate de peste 30%.

1.12 Leziunile traumatice ale diafragmului

Rupturile diafragmului sunt corelate cu ocupatia, conditiile de mediu sau gradul de civilizatie,
astfel incat sunt frecvent intalnite in accidente rutiere, caderi de la inaltime, accidente sportive,
accidente in industrie si agricultura. De asemenea, rupturile diafragmului pot fi provocate in
travaliul din cursul nasterii. Sediul de predilectie al rupturilor se afla la nivelul hemidiafragmului
stang, intalnite in 85% din cazuri, 90% dintre acestea interesand zona centrala. Cresterea presiunii
intraabdominale prin actiunea directa a agentului traumatizant reprezinta de cele mai multe ori
factorul care implica mecanismul de producere al rupturii diafragmatice. Ficatul este un organ
parenchimatos si poate estompa cresterea presiunii abdominale, exercitata la acest nivel,
distribuind-o in mod egal diafragmului. Astfel, se explica incidenta scazuta a rupturilor de
hemidiafragm drept. De asemenea, ruptura diafragmului poate aparea si prin dilacerare in urma
compresiei toracice, interesand frecvent dezinsertia freno-costala si ruptura cupolei drepte. Din
punct de vedere clinic, ruptura diafragmului debuteaza acut de cele mai multe ori la pacientii
politraumatizati, cand se evidentiaza prin fenomene de soc, hemoragie, insuficienta respiratorie.
De asemenea, la examinarea clinica pot fi relevate semnele abdominale, precum durerile
abdominale, varsaturile, hematemeza, apararea musculara, tulburarea tranzitului pentru gaze si
fecale, asociate cu semnele toracice, precum durerile toracice, dispneea, cianoza, reducerea
amplitudinii toracelui, fracturi costale sau volet costal. Respiratia abdominala paradoxala, ce
presupune retractia compartimentului superior al abdomenului in inspiratie si destinderea
acestuia in expiratie si modificarea stetacusticii hemitoracelui corespunzator sunt semne clinice
caracteristice diafragmului afectat. Urmeaza o faza latenta, care poate dura chiar ani, cand
simptomele dispar sau pot fi semnalate epigastralgii, balonari sau constipatie. Sindromul ocluziv
sau cel ischemic marcheaza faza obstructiva a tabloului clinic, reprezentat acum de dureri
colicative, varsaturi cu continut gastric, bilos, dispnee. De asemenea, ischemia si necroza
viscerelor provoaca empiemul pleural sau peritonita cu manifestari clinice caracteristice.
Tratamentul este chirurgical si urmareste corectarea modificarilor respiratorii si evitarea aparitiei
complicatiilor grave.

Plagile diafragmului sunt provocate de arme albe sau arme de foc, iar gravitatea lor este corelata
cu leziunile toraco-abdminale consecutive si dimensiunile bresei diafragmatice prin care sunt
realizabile contaminarea reciproca a celor doua cavitati si hernierea organelor abdominale in
torace. In 90% din cazuri, diafragmul este interesat intr-o plaga ce afeacteaza toracele, cu risc
crescut cand orificiul de intrare este, anterior, in spatiul intercostal IV pe linie mamelonara si,
posterior, sub varful inferior al scapulei. In peste 80% din cazuri, se asociaza cu leziuni
multiviscerale toracice si abdominale, mai ales in situatie celor localizate in hipocondrul stang,
cand pot fi interesate simultan stomacul, splina, colonul, pancreasul si rinichiul. Vindecarea
plagilor este intarziata de activitatea permananeta a diafragmului din respiratie, dar si de
eventualele hernieri ale viscerelor abdominale in torace, datorita diferentei de presiune dinte cele
doua cavitati, iar leziunile asociate, ale rahisului, bazinului, craniului si membrelor imprima
prognosticului un caracter grav. In 60% din cazuri, se evidentiaza socul, prin paliditate, extremitati
reci, cresterea pulsului, hipotensiune, agitatie si apatie. Daca plaga este localizata la nivelul
toracelui apar tulburari hemodinamice cardiovasculare importante si asociate, in functie de gradul
de afectare al structurilor toracice, cu sindrom de compresiune intratoracica. Astfel, se poate
constata dispnee, dureri toracice, hemoptizie, hemopneumotorax, alaturi de greturi, varsaturi,
hematemeza, fenomene de iritatie peritoneala, durere la palparea fundului de sac Douglas si
prezenta sangelui in interiorul stomacului, evidentiat prin tubajul gastric, sau in cavitatea
peritoneala, evidentiat prin punctia abdominala. In plagile abdominale se remarca suplimentar
hemoragia abunenta determinata prin lezarea viscerelor parenchimatoase si infectia secundara
deschiderii organelor cavitare. Evolutia plagilor toraco-abdominale cu implicarea diafragmului este
grevata cu riscuri vitale care se insumeaza si se potenteaza reciproc, iar tratamentul constituie o
urgenta chirurgicala.
1.13 Chisturile diafragmului
Chisturile congenitale ale diafragmului sunt extrem de rar intalnite si apar in cursul saptamanii a 6-
a din perioada intrauterina, ca rezultat al unor anormalitati de acolare a repliurilor pleuro-
pericardice si peritoneale. Simptomatologia nu releva prezenta chisturilor si astfel, descoperirea
lor se face intamplator in urma unor investigatii radiologice. Tratamentul presupune rezectia
limitata a portiunii din diafragm pe care se gaseste chistul, urmata de frenorafie.

Chistul hidatic cu localizarea primitiva la nivelul diafragmului este rar intalnit si remarcat pe plan
clinic prin simptome precum tuse iritativa, dureri la baza hemitoracelui care pot iradia in
hipocondrul corespondent, sughit, supuratii pleurale. Toracotomia exploratorie confera
certitudinea diagnosticului, iar tratamentul presupune rezectia chistului si a portiunii de diafragm
adiacente, urmata de sutura diafragmului.

1.14 Tumorile diafragmului

Tumorile benigne sunt extrem de rare si reprezentate prin formatiuni de mici dimensiuni cu
consistenta in functie de tesutul din structura lor. In aceste conditii, tabloul clinic este
asimptomatic, semnele de granita toraco-abdominala cu disconfort sau dureri la baza
hemitoracelui si in punctele frenice, sughit, revarsate pleurale sunt prezente doar in cazul
tumorilor voluminoase. Investigatiile radiologice sunt utilizate pentru stabilirea topografiei
tumorii, iar tratamentul presupune rezectia tumorii si a portiunii adiacente de diafragm, urmata
de sutura acestuia.

Tumorile maligne primitive cresc rapid in dimensiuni si ocupa o parte a hemitoracelui inferior. Din
punct de vedere histopatologic se remarca miosarcomul, fibrosarcomul si rabdomiosarcomul.
Dezvoltarea acestor formatiuni tumorale se manifesta clinic prin dureri la baza toracelui, sughit
intermitent sau permanent, stari piretice, revarsate pleurale si stare generala alterata.
Tratamentul este chirurgical si consta in extirparea in bloc a tumorii cu portiunea de diafragm
corespunzatoare, urmata de refacerea acestuia prin plastii diafragmatice.

Tumorile maligne metastatice sunt consecutive invaziei unei neoplazii din vecinatate. Tabloul clinic
este dominat de simptomatologia afectiunii de baza insotita de fenomenele de granita toraco-
abdominala expusa la procesele maligne. Extirparea tumorii primitive si a celei metastatice
constituie tratamentul chirurgical.
 Ca pII. Hernia diafragmatica congenitala

2.1 DEFINITIE

Herniile diafragmatice sunt o entitate clinică mai putin frecventă care, prin manifestările sale:
complicaţiile cardiorespiratorii şi vasculare, dificultăţi de diagnostic, reprezintă o afecţiune severă,
care impune soluţionarea multiplelor probleme legate de: reanimarea de urgenţă, alegerea
momentului operator şi a procedeului chirurgical, posibilitatea reducerii viscerelor abdominale
herniate intratoracic, tactica închiderii breşei diafragmatice, conduita postoperatorie şi prognostic.

Frecvenţa herniilor diafragmatice este dificil de apreciat. Unele se manifestă imediat după naştere,
de exemplu herniile diafragmatice false, altele peste cîteva luni sau ani, mai frecvent acestea sunt
herniile diafragmatice veritabile sau, uneori, în maturitate ca herniile paraesofagiene şi cele
retrosternale. Cu toate acestea, fiecare dintre aceste tipuri de hernii se pot atesta în orice vîrstă,
precum şi la nou-născuţi. Conform studiilor în neonatologia mondială, frecvenţa acestei patologii la
nou-născuţi se apreciază de la 1:2500 pînă la 1:5000 de naşteri. De cele mai multe ori maturizarea,
dezvoltarea incompletă a hemidiafragmei stîngi are loc mai tîrziu versus cea dreaptă, de aceea şi
herniile diafragmatice sunt mai frecvente pe stînga şi constituie 75-85% din cazuri. Herniile la
nivelul hemidiafragmei drepte sunt mai rare (20% din cazuri). Se produc hernii diafragmatice şi
prin orificiile Morgagni-Larrey în partea anterioară, retrosternal stîng şi drept, şi prin orificiul
Bochdalek din dreapta. Herniile diafragmatice false bilaterale se înregistrează în 3%–3,5% din
cazuri şi, de obicei, sunt incompatibile cu viaţa.

2.2 CLASIFICARE

a) Herniile Bochdalek ale diafragmului:

Aceste hernii cuprind majoritatea cazurilor de hernie diafragmatica. Principala problema in aceste
hernii este reprezentata de defectele posterolaterale ale diafragmului care determina dezvoltarea
anormala a pliurilor pleuroperitoneale sau lipsa migrarii musculaturii diafragmatice. Peste 90%
dintre pacientii cu aceste hernii se prezinta la medic in primul an de viata. Aceste cazuri poarta o
mortalitate de 45-50%. Mortalitatea se datoreaza hipoplaziei pulmonare si hipertensiunii pulmonare
de partea afectata.

b) Herniile Morgagni:

Aceste hernii sunt mai putin comune si apar doar in 15% dintre cazuri. Foramenul Morgagni se
situeaza pe linia anterioara mediana pe hiatusul sternocostal al diafragmului. In 90% din cazuri
apare in partea dreapta. Embriologic foramenul Morgagni reprezinta jonctiunea septumului
transvers cu portiunea laterala a diafragmului si cu peretele anterior toracic. Aceasta hernie este de
obicei localizata pe dreapta si are totdeauna sac herniar. Continutul este reprezentat de colon, mare
epiploon si ficat.

c) Herniile castigate:

Cauza cea mai comuna pentru aceste hernii este reprezentata de trauma penetranta. Accidentele
rutiere sunt cauza principala a leziunilor diafragmatice. Alte cauze rare sunt travaliul la femeile cu
istoric de hernie diafragmatica si barotrauma la pacientii cu fundoplicatura Nissen.

2.3 Metode de diagnostic si investigare :

Diagnostic – Evaluare
Diafragmul este de cele mai multe ori interesat in patologia celor doua cavitati vecine, toracica si
abdominala, fiind necesara cunoasterea si aprofundarea sa in vederea excluderii erorilor
diagnostice care pot agrava evolutia si prognosticul afectiunilor generatoare. Afectiunile proprii
ale diafragmului sunt relativ rar intalnite, diagnosticul lor fiind sugerat clinic, de simptomatologia
dubla, cu semne toracice si abdominale, exprimata ca o consecinta a alterarii functionalitatii
diafragmului. Confirmarea diagnosticului se face prin intermediul explorarilor paraclinice, in
special cu ajutorul metodelor imagistice.

Malformatiile congenitale ale diafragmului pot fi scoase in evidenta prin intermediul radiografiei.
Radioscopic se poate releva imobilitatea diaframgului si miscarile respiratorii paradoxale din
eventratiile diafragmatice, in diagnosticarea carora se dovedesc a fi utile si ecografia, rezonanta
magnetica nucleara, tomografia computerizata. Pentru diagnosticarea herniilor transdiafragmatice
se recurge la examenul radiologic baritat, suplimentat de ecografie si tomografie computerizata.
Explorarea paraclinica pentru evidentierea rupturii diafragmului este realizata prin intermediul
radioscopiei, radiografiei standard sau cu substante de contrast, precum si prin penumoperitoneul
diagnostic. De asemenea, in cazul rupturilor diafragmatice, prin ecografie se poate releva si
hernierea ficatului sau prezenta hemotoraxului si hemoperitoneului. Prin examinarea radiologica
poate fi observata prezenta corpilor straini si a unor acumulari gazoase sau lichidiene intratoracice
si intraabdominale, in cazul plagilor diafragmului, cand se pot efectua si examene de laborator,
precum hemoleucograma, hematocrit, amilazemie, amilazurie, examen de urina, pentru a
identifica eventualele complicatii ale plagilor si pentru a suplimenta tratamentul, in caz de nevoie.
Radiografia standard evidentiaza formatiunile chistice si tumorale, iar pentru stabilirea topografiei
acestora sunt utilizate tomografia computerizata, pneumoperitoneul diagnostic, ecografia,
scintigrafia.

Diagnosticul precoce cuprinde urmatoarele elemente: dextropozitia cordului, diminuarea

zgomotelor respiratorii pe partea afectata, abdomen scafoid, zgomote hidroaerice in stomac, detresa
respiratorie, cianoza. Herniile diafragmatice pot fi diagnosticate in utero prin ecografie sau
rezonanta magnetica.

Diagnosticul tardiv se bazeaza pe evidentierea la radiografia toracica a unui volvulus gastric,

volvulus splenic, mase tumorale in torace si obstructia intestinala.

Herniile congenitale (debut neonatal) se manifesta prin detresa respiratorie si cianoza in primele 24
ore de la nastere. Herniile pot sa nu fie diagnosticate pentru cativa ani daca defectul este indeajuns
de mic si nu determina disfunctie pulmonara semnificativa.

Studii imagistice:

- Radiografia toracica evidentiaza prezenta anormala a intestinelor si a stomacului in torace si

dextropozitia mediastinului.
- Ecografia prenatala reprezinta criteriul standard pentru diagnosticarea herniilor
diafragmatice in uter. Elementele care indica hernia diafragmatica sunt polihidraminosul,
stomac intratoracic, malpozitia cordului si a mediastinului si rar hidrops fetal.
Folosirea pe scara larga a sonografiei obstetricale a determinat cresterea ratei de diagnostic
antenatal a HDC. Diagnosticul de HDC se pune pe prezenta anselor intestinale in torace. Se mai
iau in considerare: polihidramniosul, balansarea mediastinului si absenta pungii gastrice
intraabdominal. De altfel, polihidramniosul este intilnit in 80% din cazurile de HDC. Cauza
polihidramniosului din HDC este neclara, considerandu-se a fi datorat dificultatilor de inghitire a
lichidului amniotic prin compresiunea esofagului de catre organele herniate. Diagnosticul ecografic
al HDC localizata pe dreapta este mai dificil caci ecogenitatea ficatului fetal este asemanatoare
pulmonului, un semn valabil in acest caz fiind prezenta veziculei biliare in torace. Tot ecografic, se
va face diagnosticul diferential cu :adenomatoza pulmonara chistica, leziuni chistice mediastinale
(teratoame chistice,chiste neurogenice, chiste bronhogenice, chiste de origine timica). Diagnosticul
prenatal are avantajul ca mama cu un copil cu HDC poate fi adresata unui serviciu specilizat cu
posibilitati de resuscitare neonatala, dupa care, in functie de raspunsul la manevrele de resuscitare,
copilul este trimis in serviciul de chirurgie. In aceeasi masura, daca anomaliile congenitale letale
sunt prezente, diagnosticul prenatal permite indicatia de intrerupere terapeutica a sarcinii. In
cazurile selectate, interventia “in-utero” poate fi (teoretic) posibila.
2.4 Terapia de reechilibrare si cea chirurgicala:

2.4.1 Pregatirea preoperatorie: pana de curand HDC a fost considerata o urgenta, dar s-a observat
ca stabilizarea preoperatorie pentru o perioada de 4-16 ore ajuta la corectarea hipoxiei si
hipoperfuziei si se asociaza cu o ameliorare certa a supravietuirii, mai mult, eliminindu-se pana la
disparitie hipertensiunea pulmonara reactiva. Copiii cu detresa respiratorie necesita suport
ventilatoriu prin intubatie endotraheala. Acesti pacienti vor trebui curarizati si sedati pentru a
preveni deglutitia si absenta distensiei toracelui ventilat si pentru a preveni stimulii stresanti ce ar
putea cauza vasoconstrictia pulmonara . Deoarece fluxul cardiac ar putea fi scazut datorita
hipertensiunii pulmonare, acesti copii necesita monitorizare a gazelor sanguine preductale si a
presiunii venoase centrale. Ventilatia adecvata este esentiala, dar pulmonul hipoplazic solicita o
presiune mare pentru a-l destinde si aceasta ar putea fi cauza de pneumotorax. Totdeauna , cand se
constata o deteriorare brusca a oxigenarii copilului, trebuie sa ne gandim la aparitia unui
pneumotorax. De aceea se recurge la cea mai joasa presiune de insuflatie care mentine o oxigenare
adecvata si un nivel scazut al presiunii CO2. Suportul ventilator este constituit de obicei de
ventilatia mecanica. Ventilatia cu frecventa inalta poate fi folosita atunci cand ventilatia
conventionala este ineficace. Obiectivul ventilatiei asistate este sa mentina PO2 postductal peste
60mmHg, PCO2 sub 30mmHg si pH-ul mai mare de 7,5 pentru a obtine maximum de vasodilatatie
pulmonara. De altfel, scopul tratamentului este sa previna hipertensiunea pulmonara persistenta, ea
aparand la unii copii in ciuda tratamentului corect. S-au folosit agenti farmacologici ce ar induce
vasodilatatia pulmonara, dar nu s-a evidentiat un agent vasodilatator pulmonar cert.

In ultimii ani, s-au aplicat doua strategii de tratament al bolnavilor cu HDC si cu manifestare neo-
natala : ECMO( extracorporeal membrane oxygenation) si interventia chirurgicala temporizata in
functie de raspunsul la resuscitare. Bolnavii care nu raspund la celelalte manevre obisnuite de
tratament pot fi plasati in ECMO. – care este un dispozitiv cord-pulmon care permite oxigenarea
sangelui intr-o perioada de timp pana pulmonul afectat se matureaza. ECMO a fost folosita ca
metoda de ingrijire a bolnavilor cu HDC complicata cu hipertensiune pulmonara, in diverse centre
din lume cu rezultate incurajatoare.

De curand, s-a raportat ca stabilizarea preoperatorie a pacientilor cu HDC imbunatateste

semnificativ complianta pulmonara in comparatie cu a bolnavilor supusi interventiei chirurgicale de
urgenta. De aceea se prefera o strategie de temporizare a interventiei chirurgicale pana la
imbunatatirea preoperatorie a parametrilor pulmonari printr-o strategie ce cuprinde : ventilatia
mecanica, terapie farmacologica si ECMO. Hipoplazia pulmonara este prezenta inca din viata fetala
si nu poate fi influentata semnificativ prin chirurgia de urgenta. De altfel, un tratament corect
preoperator creste sansele reusitei interventiei chirurgicale. Aceasta strategie evita interventiile
efectuate la pacienti cu sanse mici de supravietuire postopertorie.

2.4.2 Interventia chirugicala: calea de abordare preferata este cea abdominala. Aceasta ofera o
buna expunere a anselor intestinale, o reducere facila a viscerelor in abdomen si recunoasterea si
corectia pe loc a eventualelor malformatii asociate. In plus, cavitatea abdominala poate fi “marita”
intr-o oarecare masura pentru a incapea viscerele. Calea de abordare toracica este mai putin
folosita. Pacientul este plasat in decubit dorsal, iar anestezia va fi ,obligatoriu, generala. Incizia va
fi subcostala sau transversa de partea herniei.

Continutul herniar este redus cu grija in abdomen prin miscari blande de tractiune exercitate pe
anse. De partea dreapta, ansele subtiri si colonul sunt reduse primele apoi este tras cu blandete
ficatul. Dupa reducerea herniei se incearca vizualizarea pulmonului ipsilateral retractand marginea
anterioara a orificiului diafragmatic. De obicei, pulmonul hipoplazic se vizualizeaza la apexul
cavitatii toracice. In 20% din cazuri se gaseste un sac compus din pleura si peritoneu, care trebuie
excizat.

Inchiderea orificiului diafragmatic se face prin sutura directa cu fire neresorbabile trecute in “U” a
marginilor defectului.Daca marginea anterioara a defectului este totdeauna evidenta, marginea
posterioara necesita adesea manevre de disectie pentru a fi pusa in evidenta. Alteori, marginea
posterioara lipseste si atunci se sutureaza marginea anterioara a defectului la periostul ultimei
coaste. Daca defectul este foarte larg se recurge la alte diverse tehnici cum ar fi inchiderea folosind
fascia prerenala, periostul costal, muschiul mare dorsal sau un lambou muscular de rotatie din
peretele toracic. Se pot folosi si tehnici de inchidere ale defectului apeland la materiale protetice,
cel mai folosit fiind politetrafluoroetilen., care ar avea avantajul unui risc mai mic de infectie. Daca
la inchiderea peretelui abdominal apare tensiune se poate inchide doar tegumentul deasupra si sa se
reintervina dupa alte 10 zile sau sa se foloseasca o plasa de silicon.

2.4.3 Ingrijiri postoperatorii: copii vor fi in continuare supravegheati in serviciile ATI

urmarindu-se parametrii care sa realizeze o ventilatie eficienta. Unii copii isi imbunatatesc
oxigenarea in perioada imediat postoperatorie-asa numita “honeymoon period” –dar deteriorindu-
si-o dupa 6-24 ore. Acest fapt se datoreaza hipertensiunii pulmonare si persistentei circulatiei fetale
cu cresterea rezistentei in artera pulmonara, cresterea presiunii in artera pulmonara si sunt dreapta-
stanga ce determina hipoxie. In aceste cazuri se incearca masuri conventionale de corectie si daca
nu se obtin rezultate, se recurge la ECMO.

Complicatia postoperatorie cea mai serioasa este pneumotoraxul.

Cap III PREZENTAREA CAZUROLOR CLINICE :

CAZUL I

Am urmarit cazul, ce urmeaza a fi prezentat, pe parcursul practicii de vara desfasurate in cadrul

Maternitatii Bucur din Bucuresti

• Sarcina pacientei PC, in varsta de 35 ani, a fost dispensarizata inca din primul trimestru de
sarcina. Efectuarea triplului test din saptamana a14-a a relevat un risc crescut pentru trisomia 21 (
Sindrom Down ), ceea ce a impus depistarea cariotipului dupa prelevarea de lichid amniotic prin
amniocenteza.

• 13.06: Varsta gestationala cronologica ar fi trebuit sa fie de 22 de saptamani si 3 zile, insa varsta
estimata ecografic era de 20 de saptamani si 2 zile.

•27.06: Se mentine diferenta de doua saptamani intre varsta gestationala si cea estimate ecografic (
22 de saptamani si 3 zile ) . Fatul prezinta lichid pericardic 4 mm in diastola, lichid ascita 2 mm,
placenta hipertrofica neomogena acustic cu o grosime de 4 cm.

• 11.07: Controlul ecografic efectuat peste alte doua saptamani de sarcina a relevat cardiomiopatia
hipertrofica fara modificarea raportului cardiotoracic, persistenta lichidului pericardic, fluxul pe
ductul venos cu un indice de pulsatilitate ( Pi) crescut si cu unda „a” inversa si placenta groasa,

neomogena acustic

• Diagnosticul de hernie devine cert prin prezenta constanta a fornixului gastric in contact
sonografic cu cordul

• 16.09: Conform ecografiei efectuate in saptamana 20, varsta ar trebui sa fie de 34 de saptamani,
insa, in urma controlului efectuat la acesta data, se remarca cresterea diferentei intre varsta
gestationala si cea estimata ecografic de la doua la patru saptamani. Motivul se dovedeste a fi acela
ca circumferinta abdominala a fatului corespunde unei sarcini de 30 de saptamani.
• 20.09: Pacienta PC este internata si i se administreaza Dexametazon pentru maturarea
pulmonilor.

• 27.09: In acest moment al sarcinii se efectueaza calculul indicelui LHR ( Lung Area to Head
circumference Ratio ) prin raportul dintre aria pulmonara contralaterala (576 mm2) si circumferinta
craniana (303 mm) obtinandu-se o valoare de 1,9, ceea ce indica un prognostic bun. Prin
intermediul indicelui LHR, se determina si valoarea indicelui QLI ( Quantitive Lung Index ) egala
cu 0,63, lucru care releva faptul ca plamanii nu sunt suficient dezvoltati dar releva in acelasi timp
un prognostic favorabil.

• Nasterea s-a efectuat la debutul travaliului, in saptamana 37, prin operatie cezariana, avand drept
indicatie iminenta de ruptura uterina pe uter cicatriceal dupa operatia cezariana precedenta.

IDENTIFICAREA PROBLEMELOR

1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie.

Manifestari de dependenta: - dificultate sau incapacitatea de a respira

- secretii dense sau abundente

Sursa de dificultate: - anxietate

- prezenta secretiilor

- lipsa cunoasterii mijloacelor eficace de degajare si

expectoratie

Probleme: - dificultate in eliberarea cailor respiratorii

2. Nevoia de a bea si a manca.

Manifestari de dependenta: - disfagie

- regurgitatii

Sursa de dificultate: - durerea

Probleme: - dificultate in a se hidrata si alimenta

3. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale.

Manifestari de dependenta: - cresterea temperaturii peste limitele normalului

- piele rosie, fierbinte

Sursa de dificultate: - imaturitatea sistemului de termoreglare

- rezistenta scazuta la infectii

 Probleme: - hipertermia

4. Nevoia de a dormi si a se odihni.

Manifestari de dependenta: - somn perturbat

Sursa de dificultate: - tusea

- obstructia nazala

- secretii abundente

Probleme: - dificultate si incapacitate in a se odihni

5. Nevoia de a se imbraca si dezbraca.

Manifestari de dependenta: - dificultate in a se imbraca si dezbraca

Sursa de dificultate: - varsta

Problema: - varsta

6. Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele.

Manifestari de dependenta: - eritem fesier

Sursa de dificultate: - incapacitatea de a se misca

Problema: - atingerea integritatii tegumentelor

7. Nevoia de a evita pericolele

Manifestari de dependenta: - vulnerabilitate fata de pericole

Sursa de dificultate: - varsta

- spitalizarea

Problema: - anxietate

- durere

3. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

Problema - durerea

- dificultatea de a manca si hidrata

Obiectivul - combaterea durerii

 - copilul sa manance si hidrateze corespunzator

Diagnostic de ingrijire - deficit al capacitatii de a manca si hidrata

Problema - cianoza perioronazala

Obiectivul - copilul sa aiba o respiratie si o circulatie normala

- recolorarea tegumentelor

- diminuarea cianozei

Diagnostic de ingrijire - diminuarea schimbului de gaz

Problema - atingerea integritatii tegumentelor

Obiectivul - copilul sa prezinte tegumente suple, elastice

- evitarea infectiilor nasocomiale

Diagnostic de ingrijire - alterarea integritatii tegumentelor

- deficit total de autoingrijire

Problema - hipertermia

Obiectivul - mentinerea temperaturii corporale in limite normale

Diagnostic de ingrijire - risc de infectii

- alterare potentiala a temperaturii corpului (a

termoreglarii)

Problema - varsta

Obiectivul - sugarul sa fie imbracat corespunzator varstei

- mentinerea temperaturii corporale in limite normale prin folosirea

de imbracaminte corespunzatoare

Diagnostic de ingrijire - deficit al capacitatii de a se imbraca

Problema - dificultate si incapacitate de a se odihni

Obiectivul - sugarul sa aiba un somn linistit, regenerator, fara intreruperi

Diagnostic de ingrijire - alterarea modului de somn

Problema - anxietate, durere

Obiectivul - sugarul sa aiba un mediu de siguranta fara accidente si infectii

Diagnostic de ingrijire - copilul sa prezinte o stare de bine fara durere

- risc de traumatizare

NECESARUL PRIVIND MATERIALELE SI APARATURA SALONULUI DE

REANIMARE A NOU-NASCUTULUI

Inainte de a incepe, se verifica preventiv instrumentarul daca este complet si

functionarea aparatelor:

- unitatea de reanimare cu incalzire, iluminare si ceas

- campuri calde, folie de argint

- aparat pentru aspiratie (reglare – 0,2 bar) si cateter pentru aspiratie marimea (6-12) sau aspirator
bucal cu membrana

- balon cu ventilatie cu autoumplere, ventil si masca (Lecerdeul Penlon) cu limitare de presiune

la 30-35cu H2O si legatura cu masca de oxigen, oxigenul pe cat posibil sa fie incalzit si umectat.
Masca de oxigen marimea 0,2

- aparat de ventilatie cu reglaj in timp, cu flux constant, pe cat posibil cu amestec gazos

- monitor ECG

- laringoscop cu lame drepte marimea 0 si 1

- stetoscop

- pulsiometru si aparat de masurare de masurare TA oscilometric

- sonde traheale marimea 2,0;2,5;3,0;3,5

- solutie de umectare si lubrifiere a sondei

- Mandren pentru sonda traheala

- Pensa Mugill

- Solutii de perfuzat - glucoza 10%

- solutie de proteine plasmatice

- 5% albumine umane

- Medicatie - adrenalina (mg/kg corp) in brandicardie IU

NONCO3 0,4% (ml kg) IU

Nalaxan ml kg IU

- Seringi sterile, ac de unica folosinta

- Canule

- Truse de perfuzie

- Canule venoase permanente 24G si dispozitive de inchidere si conectare

- Plasture pentru fixarea sondelor si canulelor venoase

- Sticlute pentru hemocultura; materiale pentru frotiu, eprubete, pipete pentru recoltare de sange

- Set de cateter pentru venele ombilicale

- Sonda gastrica

- Asistenta are rolul de a mentine salonul de reanimare cu tot necesarul de mai sus in ordine, sa
nu lipseasca nimic

- Sa se implice in munca de echipa, sa serveasca medicul

- Si sa colaboreze cu echipa

ZIUA I

PROBLEME OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOME SI EVALUARE

DELEGATE
3) Paloare NN sa nu mai Nou nascutului trebuie scazuta NN este pus la
tegumentara prezinte in bilimbinemia directa fototerapie
urmatoarele 36 h
-din cauza paloare tegumentara -se face in functie de gravitatea si de Obiectivul va fi
icterului accentuat accentuata asocierea factorului de risc, realizat in
prematuritatea la indicatia medicului – urmatoarele 36
-din cauza hipoxiei NN sa prezinte o Nou nascutul va face „Fototerapie” h.
neonatale cu usoara ameliorare care consta in iradierea NN icteric cu
cianoza lumina alb-albastra (4200-4500A). Sub NN i-au
-urmarirea starii lui actiunea luminii se produce o administrat
generale si notarea transformare a BI intr-un leucoderivat medicatia.
in FO orice netoxic pentru celula nervoasa si care
modificare se elimina prin scaune si urina

-prematuri fototerapia nu trebuie sa

depaseasca 16 ore din 24 ore:

In tot acest timp urmarim FV ale NN si

paloarea tegumentara

-asiguram alimentatia

-asiguram medicatia

Fenobarbital in doze de 5ny/kg/zi

Administrarea trebuie facuta cat mai

precoce intrucat necesita 3-4 zile
 pentru obtinerea efectului

Asigurarea climatului corespunzator:

T 28°-27°

-asistenta face toaleta generala a nou

nascutului in functie de gravitatea
leziunilor cutanate

-se face in cea mai stricta asepsie si se

tamponeaza NN cu pansamente sterile
si cu solutii antiseptice, pentru
prevenirea complicatiilor ulterioare

ZIUA I

PROBLEME OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOME SI EVALUARE

DELEGATE
4) TULBURARI Nou nascutul sa fie Asigurarea de oxigeno-terapie Pacientului i s-a
RESPIRATORII stabilizat respirator administrat O2
Aspirarea secretiilor nazale cu
cauza: imaturitatea -urmarirea crizelor pompita
centrilor care de apnee
regleaza respiratia -administrarea de aer efedrinat in
-urmarirea ambele narine
-crize de apnee spasmului hohotului
manif. de plans -urmarirea FV in special a F
respiratorii
-spasmul hohotului -urmarirea in
de plans continuare a -OXIGENO-TERAPIE
functiilor vitale
-salonul este dotat cu ventilatie cu
-urmarirea palorii autoumplere
tegumentare
Oxigenul trebuie sa fie incalzit si
-cooperarea cu umectat
echipa de lucru
-masca de oxigen
-cadre medicale
superioare si cadre -urmarim atmosferele
medical inferioare
-oxigenul se pune intermitent fiind
desobturate caile respiratorii in
prealabil

-ochii sunt protejati pentru a nu face

dezlipire de retina
5) ALIMENTATIE NN sa nu prezinte Nou nascutul este alimentat prin gavaj Nou nascutul a
DEFICITARA stari de varsaturi din 3 in 3 h cu lapte praf imbunatatit fost alimentat
cu fier si vitamine. corespunzator
-sa se alimenteze
corespunzator si -asigurarea alimentatiei se face de A avut scaune
respectarea orarului catre asistenta medicala consistente
meselor
-in conditii stricte de asepsie; tubul de Nu a prezentat
Respectarea gavaj trebuie sterilizat la fiecare masa alte probleme
normelor de asepsie il punem pe o aleza si manuim sonda din cauza
in cazul meselor de la lobul urechii pana la comisura alimentatiei
gavate gurii si cu miscari blande introducem
sonda in cavitatea stomacala si Starea de voma
introducem cantitatea de lapte per kg nu mai este
corp.zi persistenta

Nou nascutul trebuie sa aiba minim 7

mese maxim 9 mese pe zi.

Dupa ce il alimentam il punem pe

burtica sa regurgiteze.

-ne asiguram ca bebelusul

este bine pozitionat cu capul incat sa
nu se inece dupa ce mananca

ZIUA II

PROBLEME OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOME SI EVALUARE

DELEGATE
1) temperatura Pacientul: La indicatia medicului administram Analizele din ziua I –
medicatia din ziua I rezultatele hematii/mm 14115
3

-cauze -sa prezinte o Hemoglobina 9%

usoara scadere a -asiguram un surplus de atemie a
-epidermoliza temperaturii FV si evolutia palorii tegumentare 5.220.000

buloasa
Reticulocite ‰ 48‰
-sa nu prezinte -asigurarea alimentatiei
-septicemie cu deshidratare din corespunzatoare in functie de Li % 28,5
stafilococ aureus cauza febrei inalte necesitatea NN
Sg % 66,1

-suprainfectie a -sa fie alimentat la -sa urmareasca iesirile, sa ii TO%

leziunilor de E timp schimbe aleza (lenjeria) sa aiba
coli temperatura optima TS 2’

-sa fie schimbat de

TC 4’30”
pampers -se face toaleta locala a bebelusului
TQ 2” 13’5”
-asigurarea unui -urmarim FR
TH 3’40”
aport alimentar in
functie de nevoile -orice modificare anuntam medicul IP 60% 80%
NN
-hidratarea nou nascutului tinand ELECTROFOREZA
cont de pierderile de lichide
 Tgo 8
-aspirarea secretiilor din cavitatea
nazala pentru a favoriza o mai buna Tgp 31
respiratie
BI D μml/12223

-pensarea cordonului ombilical cu

BI Ind μml/1101,38
solutie antiseptica
2) Potentialul de Prevenirea -asigurarea conditiilor stricte de ASTGRUP
suprainfectie complicatiilor asepsie
PH 7,397

Cauze -pentru a nu se infecta cu alte PCO2 mmHg 24,0

bacterii
-leziunile buloase BE mmol/1-10,4

-lenjeria trebuie schimbata cat mai

HCO3 mmol/l 14,5
-deficienta des si pe regiunea fesiera se aplica
sistemului un unguent prot. PO2 mmHg 109,2
imunitar
-asigurarea tratamentului prescris IONOGRAMA
-prematuritatea
Na mmol/l 142
-se va verifica temperatura laptelui
si ale lichidelor care urmeaza sa i le K ml/l 4,38
administram prin gavaj care se face
Ca mol/l 2,5
in stricte metode de asepsie
Cl mol/l 105,11
-netulburarea linistii bebelusului
LDNU/L 895

-nu se trezeste din somn sa ii dam sa

Acid lactic my% 11
manance
Glicemie 4,11

Uree mol 3,85

Creastinina μmol/l 54

IMUNOCANTITATIE

IGA <0,36

IgD o,49

IgG g/l 9,85

ZIUA II

PROBLEME OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOME SI EVALUARE

DELEGATE
3) Potential de Pacientul sa fie NN este alimentat la ore fixe si au 6-7 Nou nascutul a
alterare a nutritiei alimentat mese pe zi cu o pauza de 6 h noaptea fost alimentat
corespunzator corespunzator
-varsaturile -alimentatia NN se face prin gavaj si
-sa nu prezinte avand inca semnele arhaice de Administrarea
-temperatura deshidratare deglutitie, se face in stricte metode de medicatiei a fost
alimentatie prin -sa nu prezinte asepsie efectuata
deficit pierdere de greutate
-la masa de ora 900 – la indicatia NN nu mai
medicului se pun doua picaturi de prezinta stari de
vigantol pentru combaterea rahitismului voma

-si solutie de TANAKAM pentru Nou nascutul a

ameliorarea encefalopatiei hipoxice fost cantarit la
ora 1930 si a avut
-hidratam corespunzator NN prin greutatea de
perfuzie parenterala cu solutia de NaCl 2150g, anterior a
9‰ 500 ny/zi si solutie de glucoza 10% avut 2100g.
400 ny/zi

-NN este evaluat in fiecare zi pentru a

vedea urcarea sau scaderea in greutate

-aspirarea secretiilor

-evacuarea gavajului
4) Paloare Continuarea Urmarim functiile vitale: Pacientul a fost
tegumentara din fototerapiei, dar nu supravegheat in
cauza icterului mai mult de 16 Paloarea tegumentara permanenta
prelungit ore/zi
Amplitudinea respiratiei -i-am acordat
-urmarirea in toate ingrijirile
permanenta a NN Cooperarea asistentei medicale cu necesare
echipa de medici competenti
PH – 7,326
-protejarea ochilor de razele Alb-
albastru cu un bandaj

-recoltarea astgrup pentru evidentierea

paramentrului Ph

ZIUA III

PROBLEME OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOME SI EVALUARE

DELEGATE
1) Alterarea NN sa fie facuta Asistenta cu un supliment de NN i-a fost
curateniei toaleta in limitele halat intra in salon facuta toaleta si
tegumentare din posibilitatii tinand a fost asezat
cauza leziunilor cont de -pune NN pe o aleza sterila si usor inapoi in
buloase incalzita incubator
-leziunile
-si a vermixului persistente -avand in vedere perfuzia care merge
cazeoza inca
prezente la NN -cu blandete si rabdare face toaleta
prematur corporala, cu solutie de
permanganatde K si bai de musetel si
galbenele

-se asigura ca totul se face in stricte

metode de asepsie

-schimba pampersul bebelusului si

noteaza in FO scaunul - consistenta

- culoarea

- mirosul

Aseaza bebelusul la locul lui in

incubator urmarind temperatura care
trebuie sa fie 27°-28° la prematur

In prealabil schimba lenjeria patutului

2) Orfalita acuta NN – sa fie pensat Bontul ombilical se spala cu apa Bontul ombilical
prin infectia si aseptizata zona oxigenata se lucreaza cu tampoane a fost pensat cu
bontului pentru a fi pazita de sterile si fasa sterila se tamponeaza solutii
ombilical infectiile antiseptice
nosocomiale -asistenta isi ia toate masurile de
asepsie

-orice modificare anunta medicul

neonatolog

Asigura medicatia prescrisa de medic

-urmareste in continuare starea NN

-asigura dezinfectia salonului si a

obiectelor din salon

ZIUA III

PROBLEME OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOME SI EVALUARE

DELEGATE
Stare generala NN sa fie Administrarea de antibiotice prescrise de Pacientul a avut o
mediocra din ingrijit medic usoara ameliorarea
cauza corespunzator a starii generale
suprainfectiei CEFORT
cu E coli a -sai -nu mai prezinta o
leziunilor administram GENYA 2x0,5 ml/kg corp temperatura asa de
medicatia cu mare
-temperatura FENOBARBITAL pentru combaterea
 antibiotice convulsiilor si linistirea NN t = 38, luata rectal
– 0,5 u
-sa urmarim -urmarirea FV t = 39,5 PUL 100b/m
starea NN si
notarea fiecarei -paloare tegumentara inca persistenta
modificari
-asigurarea igienei corporale

-masurarea si notarea in FO
Paloare NN sa nu mai NN sa fie protejat la ochi cu un bandaj Pacientului i s-au
tegumentara prezinte paloare atat timp cat este la fototerapie recoltat probele
persistenta tegumentara biologice si au fost
accentuata -sa se recolteze probe biologice duse de urgenta la
Cauza: icter laborator la ora 900
prelungit -sa fie echilibrat TGO HEMATII UREE
hidroelectrolitic La ora 1300
sa nu prezinte TGP HS CREATININA
scadere in TGO UI/18
greutate BD LEUCOCITE
TGP UI/<-30

-sa fie alimentat B ind. BD μml 21,23

si hidratat
corespunzator Se administreaza medicatia antimemetica B Ind μml 101,38
de 3x1 zi cate un plic de metrocroptamid.
HETAMI 4.690.000 ml3
Se urmaresc functiile vitale; se protejeaza
HEMOGLOBINA15,4g%
NN;
LEUCOCITE 6200
Asistenta se asigura ca are toate
materialele necesare in caz de urgenta in UREE 3,82
salon coopereaza cu echipa de lucru;
CREATININA 54
Urmareste perfuzia sa nu mearga
paravenos

5. EVALUARE

In urma ingrijirilor efectuate sugarul prezinta tegumente integre, candidoza bucala a

disparut, la fel si eritemul fesier.

Pe parcursul perioadei in care am urmarit sugarul, tusea a cedat treptat, secretiile sunt in
regres iar temperatura corpului este in limitele normale varstei. Se face EPS pentru evitarea
reformarii candidozei si in vederea intelegerii necesitatii ingrijirilor tegumentelor la sugar. Mama
va fi instruita in vederea respectarii baii generale si a toaletei locale. Sugarul se alimenteaza normal
cu 7 mese a 150 mp lapte de mama.

Cazul II
 • Pacienta G.S., 28 de ani, mediu urban, profesie inginer,
• Antecedente personale:
• Fiziologice: 2 sarcini, 2 nasteri;
• Patologice: - obezitate gradul I; - insuficienta venoasa cronica stadiul III, membrele inferioare;
- hemoroizi interni si externi, necomplicati; - in urma cu 6 luni: 1 scaun inchis la culoare,
posibil melena ( Hb, Ht – valori normale ); - EDS in ambulator – aspecte de gastro- duodenita
cronica acutizata – tratata medical;
• Examen clinic• stare generala buna;• torace evazat la baza;• cifoza dorsala;• excursii costale
simetrice;• sonoritate pulmonara atenuata la percutia bazei hemitoracelui stang;Ascultatia –
murmur vezicular diminuat, zgomote intestinale la baza hemitoracelui stang.
•Abdomen - destins pe seama paniculului adipos, mobil cu respiratia, depresibil, nedureros la
palpare; - formatiune pseudotumorala cu diametru de aprox 3 cm in epigastru, pe linia mediana,
cu tendinta la expansiune la efort si impulsiune la tuse, reductibila la manevra de taxis. - ficatul
si splina, nepalpabile;Declarativ: tranzit intestinal fiziologic, scaune cu aspect normal.
• Explorari paraclinice• Probe de laborator GA = 3580 Ht = 12,4 Hb = 38,1 Na = 141 K = 4,5
Cl = 108 RA = 22 Uree = 42 Cr = 0,79 TGP = 33 TGO = 21 sediment urinar: rare epitelii
• RxT P-A
• Tranzit baritat P-A
• Tranzit baritat profil

• Sarcina pacientei G S, in varsta de 28 ani, a fost dispensarizata in al doilea trimestru de sarcina,

mai exact in saptamana 16. In continuare, pacienta a fost supusa examenelor ecografice periodice,
in urma carora s-au constatat multiple aspect

• 11.04: Varsta gestationala cronologica ar fi trebuit sa fie de 24 de saptamani si 3 zile, insa varsta
estimata ecografic era de 22 de saptamani si 2 zile. S-a observat prezenta lichidului pericardic, a
miocardului drept ingrosat si ecogen si, de asemenea, contractilitatea aparent scazuta a acestuia. Se
considera necesara reevaluarea peste 2 sapt.

• 25.04: Se mentine diferenta de doua saptamani intre varsta gestationala si cea estimate ecografic
( 24 de saptamani si 3 zile ) . Datele ecografice sugereaza o eventuala infectie antepartum, sustinuta
si de episodul febril recent relevat de pacienta .Restul elementelor de morfologie fetala sunt aparent
normale.

• 10.05: Controlul ecografic efectuat peste alte doua saptamani de sarcina a relevat sugereaza
aparitia unei insuficiente cardiace datorate posibil episodului infectios. Cu toate acestea
investigatiile paraclinice efectuate nu sustin diag de infectie cu germeni uzuali( toxo, CMV,) Apare
suspiciunea de hernie diafragmatica congenitala stanga deoarece se observa protruzia inconstanta a
fornixului gastric in cavitatea toracica.
• La examinarile ulterioare s-au constatat: mentinerea aspectelor cardiace, normalizarea indicilor
velocimetrici ( Ri, Pi) la nivelul ductului venos, disparitia epansamentului peritoneal fetal,
ingrosarea considerala a placentei pana la 6 cm cu accentuarea aspectului neomogen acustic si
mentinerea diferentei de doua saptamani intre varsta gestationala si cea estimata ecografic

• 16.07 Alte constatari facute: cordul este normal pozitionat si levorotat, raportul cardiotoracic este
corect, corespondenta atrioventriculara este fireasca, emergenta marilor vase este norma la, septul
interventricular este indem, valvele atrioventriculare prezinta mobilitate si pozitie corecta,
miocardul este ingrosat si cu mobilitate scazuta, ventriculii sunt egali, nivelul de lichid pericardic
este de 8 mm, emergenta aortei de diametru de 4 mm la nivelul valvei cu PSV in valoare de 123
cm/s, cu dilatarea aparenta a aortei supraiacente si PSV la nivelul venei pulmonare de 76 cm/s.

• 20.07: Pacienta PC este internata si i se administreaza Dexametazon pentru maturarea pulmonilor

• Nasterea s-a efectuat la debutul travaliului, in saptamana 36. Nou-nascutul , cu restrictie de
crestere intrauterina, a cantarit 2030 g.
 OBICEIURI DE VIATA

1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie.

Manifestari de dependenta - tegumente modificate
- cianoza

2. Nevoia de a bea si a manca.

Manifestari de dependenta: - lipsa reflexului de supt

3. Nevoia de a elimina.

Manifestari de dependenta: - uscaciunea pielii si mucoaselor

4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura.

Manifestari de dependenta: - dificultatea de a se mobiliza

5. Nevoia de a dormi si a se odihni.

Manifestari de independenta: - sugarul doarme cica 17 ore

- pozitia in timpul somnului este pe spate

- adoarme cu usurinta

- somnul este regenerator si calm

6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca.

Manifestari de independenta: - dificultate in a se imbraca

7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale

Manifestari de independenta: - sugarul are temperatura corpului 36,8 C

- transpiratie minima

8. Nevoia de a fi curat, ingrijit si de a proteja tegumentele.

Manifestari de dependenta: - uscaciunea tegumentelor

9. Nevoia de a evita pericolele.

Manifestari de dependenta: - risc de accident

IDENTIFICAREA PROBLEMELOR

1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie.

Manifestari de dependenta: - tegumente modificate, tahipnee, cianoza

generalizata
 Sursa de dificultate: - insuficienta dezvoltare pulmonara Problema: - dificultate in
respiratie

2. Nevoia de a bea si a manca.

Manifestari de dependenta: - dificultate in a se alimente si hidrata

Sursa de dificultate: - lipsa reflexului de supt
Problema: - alimentatie neadecvata prin deficit

3. Nevoia de a elimina.

Manifestari de dependenta: - uscaciunea pielii si mucoaselor

- tahicardie

Sursa de dificultate:- dezechilibru metabolic si hidroelectrolitic

Problema: - deshidratarea

4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura.

Manifestari de dependenta: - dificultate de a se mobiliza
Sursa de dificultate - varsta

Problema: - imobilitatea

5. Nevoia de a dormi si a se odihni.

- nu are probleme

6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca.

Manifestari de dependenta: - dificultate in a se imbraca

Sursa de dificultate - varsta
Problema, varsta

7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale.

- nu are probleme

8. Nevoia de a fi curat, ingrijit si de a proteja tegumentele.

Manifestari de dependenta: - uscaciunea tegumentelor
Sursa de dificultate - deshidratarea

Problema: - atingerea integritatii tegumentelor

9. Nevoia de a evita pericolele.

Manifestati de dependenta: - risc de accident

Sursa de dificultate: - varsta
Problema: atingerea integritatii fizice

. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR
10. Problema - cianoza perioronazala

Obiectivul - sugarul sa aiba o respiratie si o circulatie normala

- recolorarea tegumentelor, diminuarea cianozei

Diagnostic de ingrijire - diminuarea schimbului de gaze

11. Problema - dificultate in a se hidrata si manca

Obiectivul - copilul sa manance si hidrateze corespunzator
Diagnostic de ingrijire - deficit al capacitatii de a manca si hidrata

12. Problema - dezhidratarea

Obiectivul - copilul sa prezinte o piele supla fara pliuri cutanate

Diagnostic de ingrijire - alterarea integritatii tegumentelor

13. Problema - imobilitatea

Obiectivul - copilul sa prezinte miscari active
Diagnostic de ingrijire - diminuarea mobilitati

14. Problema - varsta

Obiectivul - copilul sa fie imbracat corespunzator anotimpului si necesarului

termic

Diagnostic de ingrijire - alterarea starii de confort

15. Problema - atingerea integritatii tegumentelor

Obiectivul - copilul sa prezinte tegumente suple, elastice
Diagnostic de ingrijire - alterarea integritatii tegumentelor

16. Problema - atingerea integritatii fizice

Obiectivul - copilul sa aibe un mediu de securitate fara pericol de

accidentare

Diagnostic de ingrijire - risc de traumatizare

APLICAREA IN PRACTICA

Ziua I

Problema Obiectiv Interventie Evaluare

- - copilul sa prezinte - administrare de - copilul continua sa
cianoza perioronazala coloratia tegumentelornormala 02 pe masca 2-4 1 prezinte cianoza
perioronazala cu o
- recoltare de intensitate mai
produse pentru mare la efortul
ex.biochimice de supt
ionograma,
Astrup, bilirubina - se continua
directa si indirecta, O2terapie
proteine, intermitent
CRP, VSH,
HLG+FL

- daca este necesar

pozitionarea in
unghi de 45 in
decubit dorsal
pentru favorizarea
respiratiei

- administrarea
tratamentului
inceput in
maternitate

- antihemoragice
vit.KI

- antibiotice: cefolid
si gentamicina

- anoleptice -
fenobarbital

- foto terapie
- dificultate in a se alimenta -copilul sa se alimenteze - se va recolta - copilul
sihidrata corespunzator varstei exudat faringian primeste greu
inaintea mesei de alimentatia
dimineata pentru
evidentierea - se mareste
eventualilor numarul
germeni meselor la 9 si se
mic
- se va testa apetitul
copilului - copilul
stationeaza
- copilul va fi ingreutate
alimentat in brate

- copilul va primi
ratii mici si dese

- nu se obliga
copilul sa manance
 - copilul va face
pauze repetate
pentru a nu obosi

- deshidratarea - copilul - recoltare de - copilul

sa prezintetegumente elasticefara ionograma, astrup, prezinta pliucutanat
pliu cutanat proteine la pensare

- pev. cu solutie de - se asteapta

glucoza, ser rezultatele
fiziologic si ionogramei
electroliti sangvine

- pev. cu - eliminare de urina

Aminovenos 6% si fecale in limite
fiziologice
- intralipiol

- arginina sorbitol

Problema Obiectiv Interventii Evaluare

- atingerea - copilul sa aibe - pregatirea materialelor pentru baia - in urma ingrijirilor

integritatii tegumentele curate partiala sugarul prezinta
si tegumente integre
tegumentelor - efectuarea ingrijirilor igienice pana la
integre caderea

bontului ombilical

- tegumentele vor fi spalate zilnic cu apa si

sapun

apoi uscate prin tamponare

- pe regiunea fesiera se va aplica un

unguent protector

- stergerea ochilor se va face cu o

compresa sterila, dinspre unghiul exterior
spre cel interior
- imobilitatea - copilul sa prezinte - asigur o pozitie adecvata nevoilor sale - copilul prezinta
miscari active avand
miscari active - mobilizez copilul ori de cate ori este prezente reflexele de
nevoie din decubit dorsal in decubit lateral apucare, de orientare
stang si drept si de extensie a
capului
Ziua a II-a
- deshidratarea - copilul sa fie bine - se suplimenteaza aportul de lichide pe - copilul prezinta
hidratat cale
tegumente icterice
- copilul sa prezinte parenterala
tegumente normal - urinile sunt de
- copilul va fi expus la U.V. pentru culoare galben usor
colorate diminuarea intens datorate
icterului
- combaterea icterului fiziologic
icterului - in urina nu se
- copilului i se administreaza tratamentul evidentiaza
prescris
pigmenti biliari
- se masoara diureza
- diureza normala
- se noteaza in F.O.
- se mentine un usor
pliu cutanat

Problema Obiectiv Interventii Evaluare

- cianoza perioro- - copilul sa prezinte - 02 terapie - copilul prezinta

cianoza perioronazala
nazala tegumente normal - administrarea tratamentului prescris la efort
colorate fara cianoza
- corectia hidroelectrolitica si acido- - continua terapia cu
bazica 02 cu intermitente

urmarirea, masurarea si notarea in F.O. a

valorilor de temperatura, puls, respiratie -

- alimentatia - copilul sa se - copilul va fi alimentat in brate - copilul continua sa

inadecvata prin alimenteze fara a primeasca cu greutate
deficit intampina probleme - ratia va fi ingerata cu pauze pentru alimentatia
odihna
- la indicatia
- laptele va fi mentinut cald in dispozitivul medicului de salon
special copilul va fi alimentat
alternativ cu tetina si
- se suplimenteaza aportul caloric si sonda
lichidian cu pev.
- atingerea - prevenirea - inlaturarea surselor cu potential de - copilul este linistit si
integritatii fizice accidentelor accident: seringi, ace, s-au

tampoane, obiecte ascutite, medicamente luat masuri de

protectie impotriva
- patul prevazut cu bare de protectie accidentarii
ZIUA a III-a
- cianoza - copilul sa prezinte - 02 terapie intermitent - cianoza persista la
perioronazala coloratia efort
tegumentelor - alimentatia se face alternativ sonda-
tetina - se administreaza O2
normala doar la nevoie
pentru reducerea efortului
- se urmaresc functiile
- recoltarea de ionograma si astrup de vitale
control
Fr: 50-55 resp/min

puls: 133 b/min

- alimentatie - copilul sa se - copilul va primi alimentatia alternativ cu - copilul primeste
inadecvata prin alimenteze tetina si relativ bine
deficit alimentatia
corespunzator sonda gastrica
varstei - incepe sa puna in
- se mentin ratiile mici si dese greutate 20 g

- laptele se va administra la temperatura - se mentine inca

constanta alimentatia alternativa

Problema Obiectiv Interventii Evaluare

- dezhidratare - copilul sa fie bine - se recolteaza ionograma, bilirubina, - icterul in usor regres
proteine
hidratat - tegumentele se
- se mentine pev. de intretinere cu solutie mentine icterice si cu
- copilul sa prezinte de glucoza 10% si electroliti usor pliu cutanat

tegumente elastice - eliminari de urina si

la fecale in limite
normale
pensare
- functii vitale - masurarea si - se masoara si se noteaza in foaia de - s-au obtinut
notarea in foaia de temperatura a copilului temperatura, urmatoarele valori:
temperatura a pulsul, TA, respiratia, eliminarile
temperaturii, temperatura 37C
pulsului,
pulsul 133 b/min
TA, respiratiei
eliminarile FR 50-55 resp/min

diureza 250 ml/24 h

scaune galbene 2-3/zi

Cazul III
1. CULEGEREA DE DATE
IDENTIFICARE:

Nume: P.

Prenume: C.

Varsta: 24 ani

Locul nasterii: Maternitatea Bega

Data nasterii: 25.05.1993

Domiciliul: Timisoara, str.Mures, nr. 100, judetul Timis

INFORMATII MEDICALE:

•Mama a fost de 23 de ani și nu a făcut nici o îngrijire prenatală până în săptămâna 22

de sarcină,

•După ce a fost luat în considerare, a fost efectuată o monitorizare ultrasonografică

corectă, dar niciuna dintre ele nu a dezvăluit nici o anomalie.

Analize de laborator:

Hematologic Bacteriologic

Hb - 16,3 g s. nazala: pioceanic

HQ - 15' cult.cateter: stafilococ aureus

TH - 2'05' sensibil la Rocephin cefotaxim

IP -100% ex.faringian: pioceanic

urocultura: E.coli

sensibil la: Fortum Gentamicina

Racephin
Biochimic
Na-134
K - 4,11
Ca- 2 , 7
CI-97
proteine 64,6
TGO - 53
TGP- 12
glicemie - 4,36
uree- 17,33
creatinica - 110

A urmat tratament cu Cefotoxin, Gentamicina, Fortum, HSH, vit.K1, Ca gluconic, vitamina

C, etamsilat, Miofilin.
 OBICEIURI DE VIATA

1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie.

Manifestari de dependenta: - cianoza generalizata

- tahipnee

- secretii abundente nazale

- tahicardie

2. Nevoia de a bea si a manca.

Manifestari de dependenta: - dificultate in a se alimenta si hidrata

3. Nevoia de a elimina.

Manifestari de dependenta: - uscaciune a pielii si a mucoaselor

- tahicardie

4. Nevoia de a se misca si a mentine o buna postura.

Manifestari de dependenta: - incapacitate de a se mobiliza
5. Nevoia de a dormi si a se odihni.
Manifestari de dependenta: - somn perturbat

6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca.

Manifestari de dependenta: - dificultate in a se imbraca si dezbraca

7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale.

Manifestari de dependenta: - scaderea temperaturii sub limitele normale

8. Nevoia de a fi curat, ingrijit si a proteja tegumentele.

Manifestari de dependenta: - uscaciune a tegumentelor
9. Nevoia de a evita pericolele.
Manifestari de dependenta: iritabilitatea

2. IDENTIFICAREA PROBLEMELOR

1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie.

Manifestari de dependenta: - tahipnee

- cianoza generalizata

- secretii abundente nazale

- tahicadrie

Sursa de dificultate: - rinita cu staphilococ aureus

- insuficienta dezvoltare pulmonara

Probleme: - dificultate in eliberarea cailor respiratorii
 - dificultate in respiratie

2. Nevoia de a bea si a manca.

Manifestari de dependenta: - dificultate in a se alimenta si hidrata

Sursa de dificultate: - lipsa reflexului de supt
- dezechilibru metabolic hidroelectrolitic
Probleme: - alimentatie neadecvata prin deficit

- deficit de hidratare

3. Nevoia de a elimina.

Manifestari de dependenta: - uscaciune a pielii si mucoaselor

- tahicardie

Sursa de dificultate: - dezechilibru metabolic si hidroelectrolitic Probleme: -

deshidratare
4. Nevoia de a se misca si a mentine o buna postura.
Manifestari de dependenta: - incapacitate de a se mobiliza
Sursa de dificultate: - prematuritate gr.IV

Probleme: - imobilitatea

5. Nevoia de a dormi si a se odihni.

Manifestari de dependenta: - somn perturbat
Sursa de dificultate: - secretii abundente
Probleme: - dificultate si incapacitate in a se odihni

6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca.

Manifestari de dependenta: - dificultate in a se imbraca si dezbraca

Sursa de dificultate: - varsta
Probleme: - varsta

7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale.

Manifestari de dependenta: - scaderea temperaturii sub limitele normale
Sursa de dificultate: - imaturitatea sistemului de termoreglare
Problema: - hipotermia

8. Nevoia de a fi curat, ingrijit si a proteja tegumentele

Manifestari de dependenta: - uscaciune a tegumentelor
Sursa de dificultate: - deshidratarea

Problema: - atingerea integritatii tegumentelor

9. Nevoia de a evita pericolele.

Manifestari de dependenta: - iritabilitate
Sursa de dificultate: - procesul infectios
Probleme: - durere

3. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR
1. Problema - cianoza perioronazala

Obiectivul - copilul sa aiba o respiratie si o circulatie normala Diagnostic de

ingrijire - diminuarea schimbului de gaze

2. Problema - dificultate in a se hidrata si manca

Obiectivul - copilul sa manance si hidrateze corespunzator
Diagnostic de ingrijire - deficit al capacitatii de a manca si hidrata

3. Problema - deshidratare
Obiectivul - copilul sa prezinte o piele supla fara pliuri cutanate Diagnostic de ingrijire
- alterarea integritatii tegumentelor

4. Problema - imobilitatea

Obiectivul - copilul sa prezinte miscari active Diagnostic de ingrijire

- diminuarea mobilitatii

5. Problema - varsta

Obiectivul - copilul sa fie imbracat corespunzator anotimpului si necesarului termic.

Diagnostic de ingrijire - deficit al capacitatii de a se imbraca

6. Problema - atingerea integritatii tegumentelor

Obiectivul - copilul sa prezinte tegumente suple elastice
Diagnostic de ingrijire - alterarea integritatii tegumentelor

7. Problema - atingerea integritatii fizice

Obiectivul - copilul sa aiba un mediu de securitate fara pericol de accidente Diagnostic de

ingrijire - risc de traumatizare

8. Problema - hipotermia

Obiectivul - sa-si creasca temperatura corpului pana la 36,7 - 37 C

- mentinerea temperaturii corporale in limite normale Diagnostic de

ingrijire - termoreglare alterata

• Examenul fizic la naștere a evidențiat icter neonatal și testicul drept absent de la scrot.
• Imediat după naștere, au apărut dereglarea acută a respirației, cu o suspiciune discretă
în timpul expirării, retractarea subcostală și rata de respirație de 60-80 / minut (RR).

• Nou-născutul a fost luat în incubator și s-a administrat oxigen continuu.

• La 2 ore postpartum, distresul respirator acut este mai sever, cu RR de 80 / min,
furnizarea continuă de oxigen cu monitorizarea semnelor vitale.
• A fost efectuată o radiografie toracică și a fost extrem de sugestivă pentru hernia
diafragmatică dreaptă.

• Copilul a fost transferat la unitatea de terapie intensivă care a fost intubat și sa început
tratamentul antibiotic combinat, cu administrarea de dopamină intravenoasă pentru
sprijin hemodinamic.

• În următoarele ore, starea generală este menținută stabilă cu nivelul de oxigen din
sânge la 100%. După 48 de ore apar acidoză respiratorie și metabolică postpartum, iar la
72 de ore examinarea clinică relevă acrocianoză, iar testele de sânge prezintă leucopenie
și trombocitopenie.

• Suspiciunea de septicemie bacteriană cu agent patogen necunoscut este crescută și

antebioterapia anterioară se schimbă cu una mai agresivă.

• După 72 de ore cu ventilație mecanică persistentă, nou-născutul este transferat într-un

spital diferit pentru a oferi îngrijire chirurgicală

• Ecocardiografia a arătat o foramen ovale persistentă, dar fără alte malformații

cardiace. Intraoperator, în afară de intestin, lobul hepatic stâng a fost parțial migrat în
torace împreună cu rinichiul drept și glanda suprarenale dreapta

• Postoperator, evoluția a fost favorabilă, alimentarea enterală a fost inițiată la 10 zile

după operație și copilul a fost extubat după 30 de zile. O scanare CT a fost efectuată la 7
zile postoperator și a arătat o poziție normală a diafragmei drepte, cu hiperinflație
pulmonară difuză, fără poziție anormală a căilor aeriene și ramificație. Bronhoscopia
efectuată la 21 zile după operație relevă anomalii ale calibrului mic al bronhiilor
segmentale la nivelul lobului inferior inferior. De obicei, supraviețuirea fără o
morbiditate pe termen lung sau permanentă este considerată un rezultat bun.

4. APLICAREA IN PRACTICA

ZIUA I (03.06.2003)

Problema Obiectiv Interventii Evaluare

- dificultate - copilul sa respire - aspirarea secretiilor nazale - se mentin
ineliberarea cailor liber pe nas secretiileabundente
respiratorii - aerisirea incaperii
- copilul sa - sugarul respira pe gurita
isirecapete - administrarea tratamentului indicat
coloratia normala - FR 60R/min
a tegumentelor - recoltare de produse pentru
ex.bacteriologice: s.nazala, ex. - AV 160-170 b/min

faringian - dupa recoltarea

hemogramei se
- pozitionare in decubit lateral pentru constata o scadere a
drenajulsecretiilor Hb sangvine de la 7,8
gr %
- administrare de 02 pe masca

- incalzirea prematurului prin cresterea

temperaturii in incubator la 32 C

- administrarea medicatiei prescrise

- masurarea functiilor vitale

- notarea acestora in F.O

- recoltare de sange pentru gr.Sg si RH

- copilul sa fie - transfuzie de sange integral AII - se mentine cianoza
echilibrat
- recoltare de sange pentru testul de
hematologic compatibilitate

- administrarea tratamentului cu tului cu

HSH 1,5 ml

- ca gluconic 1 ml + 1
mlgl.10% IV

- fenosemid 0,2 ml IV

Problema Obiectiv Interventii

- alimentatie - copilul sa se alimenteze - pregatirea materialelor pentru sondaj gastric
corespunzator nevoilor
neadecvata prin sale - aspirarea nazala inainte de gavaj
deficit
- sonda de calibru mic, sterila

- seringa de 20 ml sterila

- se masoara distanta intre cavitatea bucala, ureche, apendicele xifoid

- se introduce sonda cu blandete

- se verifica daca se afla in stomac prin aspirarea continutului gastic

- se scoate pistonul seringii

- se pune laptele(10 ml) si se lasa sa curga singur pentru a nu produce

reflux gastric si aspirare in caile respiratorii a continutului gastric

- sonda va fi fixata cu un plasture pe obrazul copilului sau la baza nas

- sonda va fi spalata dupa fiecare alimentatie cu ser fiziologic

- copilul va fi - recoltare de ionograma sangvina

echilibrat - astrup, proteine, glicemie

hidroelectrolitic
- administrare de pev cu ser fiziologic 30 ml/30'

gl 10%, NaHCO3-4ml

NaCI - 3 ml, KCI - 1 ml

ritm 5 h
- - copilul sa prezinte - evitarea baii generale
B.O. nedetasat tegumente integre
- toaleta B.O.
- copilul sa prezinte B.O.
fara secretii - recoltare de secretie ombilicala

- pregatirea materialelor necesare pentru toaleta B.O.

- alcool 70 , apa oxigenata

Problema Obiectiv Interventii

 - Nitrat de Ag 5%

- comprese sterile

- eprubeta cu tampon steril pentru recoltarea

- se detaseaza pansamentul vechi

- se curata tegumentele din jurul ombilicului cu alcool 70

- cu un alt tampon se curata B.O.

- B.O. se nitreaza

- B.O. se panseaza cu compresa sterila. Se urmareste si se schimba or

de cate ori este necesar
ZIUA a II-a (04.06.2003)

- dificultate in - copilul sa aiba secretii - aspirarea secretiilor nazale de cate ori de cate ori este necesar
eliberarea cailor nazale reduse
- efectuarea tratamentului prescris de medic
respiratorii - copilul sa poata respira
singur pe nas - pozitionarea in decubit lateral pentru drenajul secretiilor

- copilul sa prezinte - administrarea de 02 pe masca 2-4 1 la indicatia medicului

tegumente normal
colorate - recoltare de produse de sange pentru examene biochimice:
ionograma sangvina, astrup, TQ, TH, IP, glicemie, CRP, VSH, GOT,
GPT, proteine

- urmarirea si notarea functiilor vitale in F.O.

- anemie severa - copilul sa fie - se recolteaza hemoglobina de control post transfuzie

hematologic echilibrat - se administreaza tratament cu antihemoragice vit. K1 - 0,3 ml I.V.

Problema Obiectiv Interventii Evaluare

-B.O. nedetasat - copilul sa prezinte - recoltare de secretie ombilicala - B.O. mumificat

B.O. fara secretii - pregatirea materialelor pentru toaleta B.O. - B.O. prezinta secretii
cu mi
- copilul sa prezinte - alcool 70%
ros fetid
tegumente integre - apa oxigenata
- se trimite la laborator
- tinctura de iod exudatul ombilical

- comprese sterile

- fasa sterila
 - copilul sa fie - instalarea de pev. cu solutie de glucide - la indicatia medicului
echilibrat 10% + dupa termina rea
hidroelectrolitic pev.cu gl.si electroliti
NaHCO3 - 3 ml + NaCI -2 ml KCI - 1 ml se va recolta
ionograma si astrup de
- aminovenos 30 ml+20 ml gl
control
- arghina sorbilol 20 ml + 20 ml gl.

- aspatofort 1 ml + 9 ml.gl.
- alimentatie - copilul sa se - se aspira caile respiratorii - copilul primeste prin
gavaj 20 ml lapte
prin deficit alimenteze - se verifica continutul gastric
corespunzator - nu prezinta reziduu
- se ataseaza seringa la sonda gastric

- se introduc 20 ml lapte lasandu-se sa curga - se creste ratia

liber pentru a nu crea reflux gastric progresiv cu 1 ml la
fiecare masa
- se extrage sonda
- numarul meselor va fi
- se spala, se sterilizeaza de 7-8/ 24 h
ZIUA a lll-a (05.06.2003)

- dificultate in - copilul sa aiba - aspirarea secretiilor de cate ori este - se mentine secretiile
eliberarea cailor secretii nazale necesar nazale
reduse
respiratorii - administrarea tratamentului prescris

- pozitionarea corecta

Problema Obiectiv Interventii Evaluare

- copilul sa poata pentru o respiratie eficace

respira liber - mentinerea umiditatii in incubator, prin

pe nas introducere de apa in dispozitivul special
- copilul sa - administrarea de O2 pe masca 4-6 1 - cianoza in usor
prezinte regres
tegumente - recoltare de astrup pentru evidentierea
normal parametrilor PH - se mentine cianoza
perioronazala la
colorate - recoltare ionograma sg. manevre sau la
efort(plans)
- masurarea temperaturii, respiratiilor, notarea in
F.O. - parametrii astrup se
mentin scazuti

PH - 7,326
 Bef-5 02 sat - 90%

- alimentatie - copilul sa fie - aspirarea secretiilor - la indicatia

prin alimentat medicului alimentatia
corespunzator - executarea gavajului se intrerupe
deficit
- verificarea continutului gastric - se va verifica
continutul gastric
- se extragem continutul gastric bilios cu striuri periodic
sangvinolente

- se sisteaza alimentatia

- se fac spalaturi gastrice cu etamsilat si S.F. rece

- se introduce pe sonda solutie de S.F. si etamsilat

si se aspira apoi continutul

- operatia se repeta pana cand solutia extrasa va fi

limpede

- se va lasa sonda montata si fixata

Concluzii:
Hernia diafragmatica congenitala este, de cele mai multe ori, o anomalie severa de dezvoltare
intrauterina. Alteori, insa, poate fi singura manifestare decelabila in cursul sarcinii a unor anomalii
genice, unele severe. De aceea, nu trebuie uitata importanta majora a diagnosticului antenatal, dar si
aceea de cunoastere a tuturor metodelor de resuscitare si tratament ale nou-nascutului, pentru ca,
asa cum afirma Dr. Paul Steingard “daca un singur nou-nascut moare, deja este cu unul prea mult”.

Herniile diafragmatice congenitale apar în aproape 2 din 3 cazuri pe partea stângă, fără
diferențe între bărbați și femei . Este important să spunem că importanța clinică
depășește razele X în cazul în care nu există nici un diagnostic și nici o îngrijire
prenatală (
Prezentarea este similară celei CDH pe partea stângă, dar înainte de naștere herniile la
stânga sunt mai ușor diagnosticate decât herniile drepte.
În perioada prenatală, ultrasonografia este foarte sensibilă în detectarea CDH,
prezentând polilhidrami, balonul stomacal intrathoracic, deplasarea mediastinală și
cardiacă și vizualizarea organelor abdominale în cavitatea toracică. În hernia dreaptă,
lobul drept poate fi herniat sau asociat cu ascită și hidrotorax .
Deși, de obicei, nou-născuții cu CDH au hipoplazie pulmonară, singura modificare
efectuată prin bronhoscopie a fost scăderea ușoară a calibrului bronhiilor segmentale în
lobul pulmonar inferior inferior.
În literatura de specialitate se arată că 10% dintre sugarii cu CDH asociază alte anomalii,
într-un diagnostic sindromic de bază, cum ar fi sindromul Cornelia de Lange sau
sindromul Fryns. Anomaliile cromozomiale au fost găsite la aproape 30% dintre sugarii
cu CDH, afecțiunea fiind descrisă ca parte a trisomiei 13, trisomia 18, trisomia 21 și
sindromul Turner.

În ceea ce privește tratamentul, există controverse cu privire la efectuarea unei

intervenții chirurgicale la făt sau la întârzierea intervenției, deoarece există unele
rapoarte privind creșterea ratelor mortalității cu intervenție chirurgicală precoce .

O altă problemă este că principala provocare este atunci când ficatul este herniat în
torace și în timpul reducerii, fluxul sanguin prin vena ombilicală și cava inferioară poate
fi ocluzat conducând la moartea fătului .
Un studiu pe bază de populație din Australia a arătat că 71% din sarcinile cu diagnostic
prenatal CDH au fost întrerupte din cauza existenței unei alte anomalii majore .
BIBLIOGRAFIE

. Daniel S Schwartz. Tratamentul și managementul herniilor diafragmatice congenitale. 29 iulie

2016. http://emedicine.medscape.com/article/426142-treatment.
2. Praveen Kumar Chandrasekharan, Munmun Rawat, Rajeshwari Madappa, David H. Rothstein și
Satyan Lakshminrusimha. Congenital hernia diafragmatică - o revizuire. Mar 11, 2017.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5356475/
3. Robin H Steinhorn. Pediatric Hernia diafragmatică congenitală. 25 aprilie 2014.
http://emedicine.medscape.com/article/978118-overview#a8
4. Holly L Hedrick, N Scott Adzick. Hernia diafragmatică congenitală la nou-născut. 25 iulie 2017.
https://www.uptodate.com/contents/congenital-diaphragmatic-hernia-in-the-neonate#H3
5. Ali Hekmatnia. Imagistica congenitala Hernia diafragmatica. 25 noiembrie 2016.
http://emedicine.medscape.com/article/407519-overview#a5
6. Doug N Miniati. Surgery fetale pentru hernia diafragmatică congenitală. Ianuarie 03, 2017.
http://emedicine.medscape.com/article/2109500-overview
7. Bhatnagar SN, Sarin YK. Managementul herniei diafragmatice congenitale la nou-născut -
schimbarea paradigmei și problemele etice. Jun 16, 2017.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28620733
8. Jamile Rizzardi Lava, Guilherme A Hettwer, Cleiton Jonei Reginatto, Guilherme Galoro,
Carolina T Gehlen, Maria CM Subtil, Vitor E Valenti , Luiz Carlos de Abreu, Carlos Bandeira de
Mello Monteiro și Márcio Petenusso. Congenital hernia diafragmatică diafragmatică: raport de
caz. 30 octombrie 2012. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3549796/
9. Putnam LR, Harting MT, Tsao K, Morini F, Yoder BA, Luco M, Lally PA, Lally KP. Grupul de
studiu Hernia diafragmatic congenital. Congenital Diafragma Hernia Defect Size și morbiditatea
infantilă la descărcarea de gestiune. Nov 2016. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27940787