SUPURATII ANO-PERIANALE - CHIRURGIE

I. DEFINITIE

IV. OBIECTIVE, PRINCIPII

V. INDICATII SI CONTRAINDICATII

VI. PREGATIREA PREOPERATORIE

Pregatirea preoperatorie nu are numic deosebit. In seara dinaintea operatiei se
poate administra un purgativ. Daca nu exista o inflamatie locala severa, in aceeasi
seara se poate face o clisma. In dimineata operatiei regiunea este depilata si
dezinfectata. Pentru fistulele perianale si pilonidale este necesara o fistulografie.
Antibioterapia este utila.
VII. ANESTEZIE
Se poate utiliza anestezia generala cu intubatie orotraheala. Anestezia
peridurala sau rahidiana este, in general, satisfacatoare. Abcesele superficiale se
incizeaza cu anestezie locala, iar cele profunde cu anestezie generala.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR
Pentru abcesele si fistulele perianale se recomanda asezarea bolnavului in
pozitie ginecologica, cu fesele depasind marginea mesei de operatie si cu membrele
inferioare sustinute pe suporti. Pentru abcesele si fistulele pilonidale se recomanda
pozitia bolnavului in decubit ventral, cu membrele inferioare in usoara abductie
pentru a expune pliul interfesier.
IX. INSTRUMENTAR
Se foloseste cutia de instrumente pentru interventii mijlocii. Pentru fistule
mai sunt necesare un stilet butonat, sonda canelata, cateter pentru fistulografie,
chiurete.
X. TEHNICA OPERATORIE
Drenajul abcesului ischio-rectal
Nu trebuie asteptata fluctuenta pentru a indica interventia chirurgicala, ea
fiind rar intalnita in aceste abcese. Dupa incizie si evacuarea colectiei este bine sa
se repereze punctul de plecare al abcesului (criptita) si sa se dreneze.
Dupa ce pacientul este anesteziat, se practica o examinare atenta anuscopica
si chiar rectoscopica pentru a detecta o patologie asociata. Se practica o incizie in
punctul de maxima fluctuenta, incizie care se indreapta radiar sau paralel catre
anus. Daca abcesul este localizat deasupra ridicatorilor anali, incizia se largeste
radiar pentru a evita nervii si vasele de sange sau transrectal (Fig. 4).

Fig. 4 - Caile de deschidere a abceselor pelvi-rectale (numai linia plina) (5)

Dupa incizie si drenaj, cavitatea este explorata cu indexul pentru a ne
convinge ca drenajul este complet si ca nu exista corpi straini in spatiul
ischiorectal. De obicei, nu exista o comunicare cu rectul. Daca se evidentiaza un
astfel de traiect, acesta trebuie excizat. Este obligatorie prelevarea de puroi pentru
examenul bacteriologic si antibiograma. Deschiderea abcesului trebuie sa fie
suficient de larga deoarece o cavitate larga drenata printr-o incizie mica conduce,
de regula, la instalarea unui abces cronic si a unei fistule perianale.
Abcesele pilonidale se incizeaza larg, se debrideaza si se evacueaza colectia.
Excizia unei fistule perianale simple
Tratamentul fistulei perianale este exclusiv chirurgical. Momentul operator
va fi ales la 5-6 luni de la ultimul episod acut, in perioada de stabilizare a fistulei,
pentru a evita sacrificiile tisulare mari si cicatrizarea intarziata. Examenul local, sub
anestezie, este primul timp operator; se va instila prin orificiul extern o solutie de
albastru de metilen pentru a localiza comunicarea cu lumenul anal si a colora
traiectul fistulos cu toate ramificatiile sale.
In functie de varietatea fistulei se va recurge la una dintre urmatoarele
interventii: fistulectomie in bloc (operatia de electie); fistulotomie cu
sfincterotomie; fistulotomie (sfincterotomie) lenta Silvestri; operatii combinate si
seriate in fistulele complexe. In fistulele intersfincteriene sau transsfincteriene
joase, fistulectomia se face intr-un singur timp. In fistulele transsfincteriene inalte
si suprasfincteriene, operatia se practica in mai multi timpi pentru a preveni
incontinenta; in primul timp, traiectul intra- si suprasfincterian este extirpat, iar in
al doilea timp se va practica sfincterotomia directa sau progresiva prin tractiune
elastica. O fistula restanta mica este, in orice caz, de preferat unei incontinente.
Recidivele apar cand orificiul primar al fistulei nu a fost excizat, au ramas traiecte
restante, operatia nu a fost radicala de teama incontinentei, diagnosticul a fost
incorect, ingrijirea postoperatorie a fost inadecvata.
 Majoritatea fistulelor perianale provin dintr-o infectie a criptelor extinsa la
musculatura perianala si tesuturile perirectale. Extirparea fistulei perianale se face
in absenta abcesului si in conditiile unei stari generale bune a pacientului. Este
foarte importanta explorarea corecta a fistulei si, mai ales, a aparatului sfincterian.
Sfincterul extern superficial se palpeaza ca o banda care inconjoara canalul anal
imediat sub piele. Deasupra benzii se gaseste o usoara depresiune – linia
intersfincteriana, punct de reper pentru identificarea capatului terminal al
sfincterului intern. O fistula anterioara care intereseaza numai tesutul celular
subcutanat sau portiunea superficiala a sfincterului extern poate fi excizata fara
probleme deoarece incontinenta nu apare, iar ridicatorul anal si sfincterul extern se
mentin intacte. O fistula anterioara care intereseaza intreg sfincterul extern nu poate
fi excizata intr-o singura sedinta deoarece exista riscul incontinentei. Posterior,
daca ridicatorul anal ramane intact si fistula intereseaza intreg sfincterul extern se
poate practica excizia completa cu risc minim de incontinenta. Cele mai multe
fistule provin din glandele anale de la baza criptelor Morgagni si abcesele patrund
in sfincterul intern (Fig. 5); infectia se propaga in planul tisular creat de septul
fibromuscular al musculaturii longitudinale.

Fig. 5 - Locul de origine al abcesului initial (cripta Morgagni) (4)

Fig. 6 - Fistulotomie printr-o fistula perianala simpla (4)

Orificiul intern al fistulei poate fi deasupra liniei pectinate si poate traversa

sfincterul sau ridicatorul anal.
Canalul anal este dilatat prin introducerea departatorului Trelat. Se identifica
linia pectinata, criptele anale si orificiul intern al fistulei. Cateterismul criptelor
suspecte poate releva o cripta neobisnuit de adanca, punct de plecare al fistulei.
Sunt cazuri in care nu exista o comunicare directa intre fistula si canalul anal.
Dupa ce a fost identificat orificiul intern al fistulei simple, se introduce un cateter in
orificiul extern, care va fi orientat catre orificiul intern. Se poate injecta albastru de
metilen pentru a colora traiectul. Excizia se poate face pe o sonda canelata (Fig. 6,
Fig. 7). Marginile traiectului sunt excizate prin largirea inciziei. Este necesara
largirea inciziei din jurul orificiului intern. Traiectul trebuie lasat deschis sau, in
cazul fistulei simple, neinfectate, dupa excizia traiectului se poate incerca sutura
per primam (Fig. 8).

Fig. 7 - Fistulotomie pentru fistula intrasfincteriana (4)

Fig. 8 – Fistulectomie (4)
 Excizia fistulelor perianale complexe (Fig. 9, Fig. 10)
Orificiul intern al fistulei este identificat si in acesta se introduce o sonda
canelata curbata; unul din orificiile externe este cateterizat si colorat cu albastru de
metilen, apoi se introduce o sonda canelata pe care se excizeaza traiectul cat mai
mult posibil.

Fig. 9 - Fistulectomie complexa, cu sectiunea partiala a sfincterului extern (4)

De obicei, traiectul fistulos este cateterizat pe o distanta scurta. Se extirpa
granulatiile din jurul traiectului lasand in jur tesut curat. Doar intr-un singur punct
va ramane tesutul de granulatie care marcheaza continuarea traiectului. In acest
punct traiectul este cateterizat din nou cu sonda canelata sau cu un cateter mai gros
pentru a identifica directia exacta si pe portiunea cateterizata se excizeaza traiectul
fistulos si tesutul de granulatie. Toate traiectele superficiale sunt cateterizate,
excizate inainte de a realiza disectia sfincterului. De obicei, se gaseste un singur
orificiu intern. Ca si la fistula simpla, trebuie excizata papilita sau glanda anala din
jurul orificiului intern. Sfincterul poate fi sectionat lateral sau posterior obtinand un
tesut curat la nivelul traiectului care traverseaza sfincterul.
Operatia se poate practica in mai multi timpi evitand rezectia sfincterul sau
sutura sa. Decizia de a efectua o operatie in doi timpi depinde de profunzimea
traiectului la nivelul sfincterului si, mai putin, de traiectele superficiale complexe.
Cand fistula se gaseste deasupra liniei pectinate, se recomanda interventia in doi
timpi. Se efectueaza disectia caudal de sfincterul extern si se extirpa traiectul
fistulos pana la nivelul muschiului, care ramane intact. Se trece un fir de matase
prin traiectul fistulos si se leaga astfel incat sa actioneze ca un seton realizandu-se o
sfincterotomie elastica.
Aceasta permite formarea unui tesut de granulatie inainte ca sfincterul sa fie
sectionat complet. Incontinenta nu se datoreaza sectionarii sfincterului, ci retractiei
acestuia si inlocuirii sale cu tesut cicatriceal. In al doilea timp, efectuat dupa cateva
saptamani, se trece un cateter de-a lungul firului si se sectioneaza sfincterul. Tesutul
de granulatie este destul de ferm in jurul plagii, astfel incat sectiunea muschiului nu
se va insoti de retractie.
Operatia in doi timpi se practica, de asemenea, si in cazul fistulei simple, al
carei traiect depaseste nivelul superior al portiunii profunde a sfincterului extern in
partea anterioara sau a ridicatorului anal in partea posterioara (Fig. 10).
 Fig. 10 - Fistulectomie in doi timpi cu sectiunea sfincterului extern, prin ligatura
elastica (4)
Dupa excizia traiectului, se lasa in plaga o mesa sterila cu ulei vaselinat.
Excizia chisturilor pilonidale
Chisturile si sinusurile pilonidale vor fi excizate complet. Abcesele pilonidale
vor fi incizate si drenate, iar dupa stingerea episodului acut se va practica excizia
completa.
Pentru interventie, pacientul este asezat in decubit ventral, pe masa de
operatie rupta la mijloc. Pentru o mai buna expunere a sinusului pilonidal, se prind
doua benzi adezive in regiunea fesiera, la 10 cm de linia mediana, care se fixeaza
apoi pe masa (Fig. 11).

Fig. 11 - Asezarea bolnavului pentru excizia bolii pilonidale (4)

Se practica o incizie ovoidala in jurul sinusului, la 1 cm in jurul chistului. Se

aplica o pensa pe unghiul superior al pielii care va fi indepartata excizand chistul
pilonidal in bloc cu tesutul celular subcutanat.
Se va proteja fascia profunda. Se asigura o hemostaza perfecta prin
electrocoagulare. In unghiul inferior al inciziei se gasesc, de obicei, doua vase care
trebuie ligaturate. Plaga se spala cu ser betadinat, iar daca chistul este necomplicat
se sutureaza per primam. Este important de a elimina spatiul mort, de aceea se
prefera firele in U trecute la 1 cm de marginea plagii, care prind tesutul subcutanat
si fascia profunda (Fig. 12).
 Fig. 12 - Excizia chistului pilonidal si trecerea firelor de sutura in „U” (4)
Aceste fire apropie marginile pielii si desfiinteaza spatiul mort. Se aplica un
pansament compresiv. Firele se scot dupa 10-14 zile. Postoperator, se va evita
contaminarea plagii si mobilizarea precoce. Pansamentul este supravegheat zilnic.
XI. VARIANTE TEHNICE
Variantele tehnice au fost descrise pentru fiecare subcapitol la tehnica
respectiva.
XII. INCIDENTE SI ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Sunt rare. Se pot produce hemoragii usor controlabile si leziuni sfincteriene.
XIII. INGRIJIRI POSTOPERATORII SI COMPLICATII
Ingrijirile postoperatorii sunt foarte importante in cazul drenajului abceselor
perianale. Pansamentele zilnice si baile de sezut reduc inflamatia si grabesc
vindecarea. Pansamentele trebuie sa asigure vindecarea din profunzime spre
suprafata; sunt la fel de importante ca operatia in sine. Dupa un abces perianal
incizat sau drenat spontan, in 50% din cazuri vindecarea se realizeaza cu pretul
unei fistule perianale. Postoperator, se recomanda regim hidric si medicatie care sa
intarzie defecatia. Bolnavul trebuie avizat ca abcesul se va vindeca cu pretul unei
fistule perianale.
In cazul fistulelor perianale excizate, pansamentul se mentine 48 de ore, dupa
care este schimbat zilnic mesand traiectul din profunzime spre suprafata.
Pansamentele postoperatorii atente, cu indepartarea detritusurilor si a crustelor de
pe suprafata plagii vor asigura dezvoltarea unor granulatii sanatoase. Realizarea
pansamentului este foarte importanta, poate mai importanta ca operatia, deoarece
cloazonarea si defectele de cicatrizare duc la recidiva. Cicatrizarea se realizeaza, in
medie, dupa doua saptamani.

XIV. SECHELE
Cele mai importante sechele sunt recidivele si incontinenta anala.
 Cauzele recidivelor sunt reprezentate de: - extirparea incompleta a
traiectului fistulos, adesea multiplu, greu de descoperit sau de urmarit in
complexitatea anatomica a dispozitivului anosfincterian si a spatiului celular
perianal; - lasarea pe loc a leziunii cauzale (criptita, papilita); - teama nejustificata
de a sectiona partial sfincterul striat sau neted in fistulele joase sau de a sectiona
lent total sfincterul prin ligatura ischemianta in doi timpi (3).
Incontinenta anala durabila apare dupa excizii mai mult sau mai putin
intinse ale inelelor musculare, in cursul interventiilor repetate pentru fistule
recidivate. Este mai usor sa previi decat sa tratezi aceasta leziune, fapt care
subliniaza importanta momentului si a tehnicii primei operatii. Ca moment,
interventia primara va fi precoce pentru a nu permite fistulei sa devina complexa
prin progresia si ramificarea ei in aparatul sfincterian. Ca tehnica, prima operatie va
fi executata corect, atat pentru colectia initiala (pentru a preveni formarea fistulei),
cat si pentru fistula (pentru a preveni recidiva). Interventia reparatorie este indicata
cand incontinenta este severa si completa pentru materii si gaze. Obiectivul
interventiei consta in refacerea inelului sfincterian prin descoperirea si sutura
capetelor sale.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC
Tratamentul chirurgical al fistulelor perianale se insoteste de un procent de
recidive, reinterventiile putand antrena unele sechele. Prognosticul este, in general,
favorabil.
BIBLIOGRAFIE
1. Mandache Fl. – Chirurgia rectului. Ed. Medicala, Bucuresti 1971, pag. 499-510
2. Radulescu D., Belusica L. – Caiete de chirurgie practica. Vol. II, Editia a II-a.
Ed. Medicala, Bucuresti 1999, pag. 210-223
3. Zinner M. I., Schwartz S. I., Ellis H. – Maingot´s Abdominal Operations. Tenth
Edition. Prentice Hall International, Inc., 1997, Vol. II, pag. 1437-1454
4. Zollinger R. M. et al. – Atlas of Surgical Operations. Seventh Edition, McGraw-
Hill Inc, 1993, pag. 458-463
5. Zuidema G. D. – Surgery of the Alimentary Tract. Vol. IV (R. Condon). W. B.
Saunders Company, 1996, pg. 344-354