CORONAROGRAFIA SELECTIVA SI ANGIOPLASTIA CORONARIANA - PTCA Angioplastia cu balon este unul din cele trei tratamente standard a bolii

arterelor coronare (cardiopatia ischemica), boala in care fluxul sangvin care alimenteaza muschiul inimii este restrictionat datorita ingustarii arterelor coronare prin ateroscleroza. Celelalte doua tratamente la dispozitia pacientului sunt by-passul chirurgical si cel medicamentos simplu. Scopul angioplastiei prin balon este impingerea placii de grasime spre peretele arterial pentru a face un spatiu mai mare pentru fluxul sangvin in interiorul arterei. Ameliorarea fluxului sangvin scade riscul atacului de angina coronariana si de moarte subita. In lume se fac anual peste un milion de angioplastii coronariene (denumite si PTCA). Angioplastia coronariana percutana are mari avantaje fata de tratamentul chirurgical, fiindca are un risc mult mai scazut, este mai putin costisitor si nu necestita o perioada de convalescenta, pacientul poate sa se reintoarca in zilele urmatoare la locul sau de munca. Tehnica este la fel de eficienta atat la barbati cat si la femei si la orice varste, chiar peste 80 de ani. Tratamentul implica deobicei doua examene care se efectueaza la zile diferite. In primul rand se face o coronarografie selectiva pentru diagnosticul maladiei, cu localizarea stenozei (stenozelor) si masuratorile necesare alegerii sondei cu balonul cel mai potrivit. Apoi in alta zi se va efectua angioplastia propiu zisa. Pentru pacient ambele manevre se aseamana intre ele. Cum trebuie sa se pregateasca pacientul ? In zilele precedente angioplastiei pacientul discuta cu medicul pe care trebuie sa-l informeze asupra bolii de care sufera, de medicamentele pe care le foloseste, daca este sau nu sensibil, alergic fata de un medicament in special de substanta de contrast iodata utilizata pentru opacifierea arterelor coronare la examenul radiologic. Subiectii sunt rugati sa nu manance in dimineata respectiva decat cel mult un ceai; totusi bolavii diabetici trebuie sa se consulte in prealabil si cu medicul diabetolog in privinta alimentatiei si a eventualei insuline pe care trebuie sa o ia sau nu in ziua procedurii. Va intrerupe temporar medicamentele anticoagulante daca acestea au fost prescrise anterior. Se recomanda ca in zilele dinaintea angioplastiei in surplus fata de tratamentul obisnuit, pacientul sa ia si tableta de aspirina (topita in apa si luata impreuna cu mancarea) impreuna cu medicamentele antiplachetare alese de medic (ticlopedina sau clopidogrel). Dupa ce s-a efectuat un dus pe tot corpul, se va rade parul din zona unde se va intra cu sonda. Arteriografia coronariana selectiva. Pacientul este dus in sala de cateterism care se aseamana cu o sala de operatie cu o multime de aparate de monitorizare, si o instalatie radiologica speciala. Medicul sau asistenta medicala va explica ce manevre se vor executa si pacientul este incurajat sa puna orice intrebare. Dupa ce este instalat confortabil pe masa de cateterism se va introduce o linie de perfuzie intravenoasa la brat. Pentru relaxarea subiectului se va administra un calmant usor care nu-l adoarme. Se monteaza electrozi pe piele pentru urmarirea traseului ECG si a ritmului cardiac. Medicul va alege locul de intrare al sondei, care deobicei este la baza membrului inferior (cu toate ca altii prefera sa foloseasca membrul superior la cot sau pumn). Zona respectiva se sterilizeaza si se acopera cu campuri sterile. Dupa ce se face o mica anestezie locala la nivelul ales, se intra cu un ac in artera respectiva. Toate manevrele sunt lipsite de durere, pe deoparte datorita anesteziei care se face la locul de intrare, pe de alta fiindca vasele din corp nu au organe de simt. Prin intermediul acestui ac medicul introduce o sonda (tub flexibil din material plastic radioopac, cu o grosime de 2 mm si o lungime de cca 1 metru) pe care prin

miscari delicate de inpingere si rotire sub controlul radioscopic este dirijata prin aorta pana la originea unei artere coronare. Pacientul este rugat sa traga mult aer in piept (ca sa coboare diafragmul abdominal si sa lasa libera imaginea cardiaca) si medicul injecteaza rapid cativa mililitri de substanta de contrast prin sonda direct in artera coronara canulata. Substanta de contrast permite sa apara pe monitorul radiologic conturul interior al patului coronarian respectiv, imagini care raman imprimate pe un disc CD. Apoi se canuleaza si cea de a doua artera coronara si deasemeni se excuta o coronarografie. Pentru fiecare coronara se fac mai multe injectari si filmari succesive in diferite planuri de examinare. Examenul dureaza circa 20 de minute. Dupa scoaterea sondei se va face un pansament local compresiv iar pacientul este mutat in salon si deobicei poate sa se externeze a doua zi. Ce se intampla in timpul unei angioplastii coronariene ? Procedura este relativ rapida, desfasurandu-se pe o durata de maxim 1 2 ore in sala de cateterism. Etapele preliminare sunt identice cu cele ale unei angiografii coronariene selective pentru diagnostic. Dupa efectuarea anesteziei locale medicul introduce in artera respectiva o sonda de cateterism care este dirijata sub controlul radiologic pana la locul de origine al arterei bolnave. Prin lumenul sondei se introduce un mandren metalic extrem de subtire (1/4 mm grosime) care este manuit astfel ca sa treaca prin artera pana dincolo de locul ingustat (stenozat). Peste acest mandren se surfileaza apoi sonda de dilatare care are un balon desumflat la capul sau distal. Balonul este delimitat de doua mici inele metalice care permit pozitionarea radiologica corecta a balonului in dreptul placii de aterom. Diametrul balonului umflat se alege in prealabil in functie de diametrul arterei coronare in portiunea sa normala, nestenozata, iar lungimea balonului egala cu lungimea placii de aterom. Dupa ce balonul a fost pozitionat exact in dreptul placii de aterom se umfla din exterior cu presiune mare, timp de cateva zeci de secunde. Daca astuparea temporara a arterei cu balonul umflat dureaza mai mult timp, pacientul poate prezenta o durere de tip angina coronariana. Pacientul este rugat sa reziste cat mai mult timp, fiindca cu cat durata de umflare este mai lunga (de cca un minut) cu atat dilatarea este mai eficienta. Dupa ce balonul este desumflat durerea dispare imediat. Imediat se executa o noua injectare cu substanta de contrast pentru a controla eficienta dilatarii. Daca este necesar se repeta de mai multe ori dilatarea pana ce se obtine un rezultat satisfacator. Nu rareori este necesar sa se monteze si un stent in zona dilatata. Peretele arterial prezinta o oarecare elasticitate, astfel ca dupa o manevra de dilatare peretele destins tinde sa revina la dimensiunile initiale, astfel ca la scurt timp dupa dilatare artera se ingusteaza din nou, fenomen denumit de restenozare precoce a arterei. Pentru a determina ca peretele sa ramana permanent destins la dimensiunile dorite se monteaza un stent in interiorul vasului. Stentul este un mic cilindru metalic format dintr-o retea de fire care se lasa definitiv in artera in dreptul zonei dilatate pentru a mentine artera permanent deschisa. Initial stentul este mulat peste balonul desumflat. Cele doua componente, balonul si stentul se introduc impreuna pana in dreptul placii de aterom, umflarea balonului destinde stentul care va ramane implantat in peretele arterei. Balonul si sonda se extrag, artera ramanand cu un lumen optimal sustinut de stentul metalic.

Ce urmeaza dupa angioplastia coronariana? Pacientul este mutat intr-un salon unde isi va reveni din starea de relativa somnolenta determianta de medicamentele primite. Uneori, la locul de intrare a sondei se mentine un mic cateter (denumit teaca ) care se scoate numai dupa ce trece efectul anticoagulant al heparinei introduse la inceputul procedurii (4-6 ore). O alta atitudine este de a se extrage imediat teaca iar comprimarea locala sa fie asigurata de un instrument hemostatic. Daca locul de intrare a fost la nivelul membrului inferior, pacientul este rugat sa stea in pat cu picioarele intinse. Daca pentru locul de intrare a fost ales membrul superior, pacientul nu trebuie neaparat sa stea in pat. In perioada postprocedurala personalul medical va controla periodic locul de punctie ca sa nu apara o sangerare, o umflare sau inflamare locala. La plecare se recomanda pacientului sa nu ridice obiecte grele, sa nu faca exercitii intense sau o activitate sexuala timp de 24 de ore. La locul unde a fost punctia arteriala poate sa apara o vanataie care se remite fara nicio atitudine dupa cateva zile. In schimb daca apar dureri, locul se umfla sau se inflameaza trebuie consultat medicul. Se prescrie aspirina cca 100 125 mg pe zi topita in apa si luata neaparat cu mancare, altfel poate provoca arsuri ale mucoasei gastrice. Deasemeni daca i s-a pus un stent atunci va trebui cel putin 2 luni sa ia ticlopedina sau clopidogrel. Se recomanda inceperea/continuarea tratamentului cu statine care ajuta la normalizarea concentratiei de lipide din sange si la consolidarea peretelui endarterial. Care sunt riscurile angioplastiei coronariene ? Cu toate ca fata de tratamentul chirurgical riscurile sunt foarte mici angioplastia ca si orice manevra medicala sangeranda prezinta oarecare riscuri de care pacientul trebuie sa fie informat. In primul rand exista pericolul astuparii acute a arterei coronare in primele 24 ore prin formarea unui cheag sau aparitia unei disectii (deslipire) a foitei interne arteriale. Inchiderea acuta a arterei coronare (in 2 5% din cazuri) determina dureri anginoase foarte puternice care necesita o reintervenire de urgenta de desobstructie cu sonda cu balon sau chiar interventia chirurgicala. Ca o consecinta a inchiderii acute a arterei coronare este infarctul miocardic cu tot cortegiul de evolutii care poate duce pana la deces. Riscul acestei complicatii devine insa extrem de redus (sub 0,5%) daca se implanteaza un stent in timpul angioplastiei si daca pacientul este sub medicatie cu aspirina si ticlopedina sau clopidogrel. Nu insa in toate cazurile tratate prin angioplastie artera va ramane permanent dilatata in decursul timpului. Din pacate intre 4 si 6 luni dupa dilatare, stenoza poate sa reapara in zona dilatata, fenomen denumit restenozare tardiva a arterei. Cauza este data de reactia exagerata a peretelui arterial fata de traumatismul determinat de balon. Peretele vasului se ingroase prin aparitia de noi straturi de celule in lumen care duc in decursul timpului la reaparitia ingustarii. Frecventa restenozarii depinde de pozitia si lungimea stenozei, de gradul de calcificare a peretelui si de coexistenta diabetului. In general dupa o dilatare numai cu balon frecventa restenozarii tardive este intre 30% - 45% (la 1 bolnav din 2 sau 3), dar daca se monteaza si un stent metalic frecventa restenozarii scade la 15% - 20% (la 1 bolnav din 6). In ultimul timp s-au imaginat stenturi speciale eluding-stent inpregnate cu substante farmacodinamice care se opun aparitiei celulelor de reparare si la care incidenta restenozarii scade pana aproape de zero. Stenturile insa sunt destul de costisitoare (250 400 euro stentul obisnuit si in jur de 2000 euro un eluding-stent). In situatia unei reaparitii a stenozei problema se poate rezolva simplu printr-o noua dilatare cu stent. Nici tratamentul chirurgical nu este scutit de aceste deficiente, dupa catva timp poate reapare suferinta pacientului datorita astuparii grefonul de by-pass. Spre diferenta insa de angioplastie o noua interventie chirurgicala este mult mai complicata decat prima operatie datorita procesului de fibrozare din zona in care s-a lucrat. Din cauza acestor dificultati ce apar la o re-interventie chirurgicala, in fata unui pacient care poate fi tratat la fel de bine prin angioplastie sau prin operatie, se prefera sa se aleaga in primul rand angioplastia chiar daca trebuie sa o repetam de mai

multe ori si numai daca re-dilatarea cu balonul nu mai este posibila se va apela in final la bypass (cat mai tarziu in evolutia bolii). Cu toate ca sunt extrem de rare, se mai citeaza in literatura urmatoarele incidente si accidente: sangerare la locul de punctie, aritmii cardiace, reactii alergice fata de substanta de contrast, infectie, obstruarea arterei punctionate, traumatizarea peretelui arterial, atac cardiac, embolie cerebrala, embolie gazoasa, necesitatea de a fi operat de urgenta, sau chiar deces. Ce trebuie sa faca pacientul dupa externare ? Cu rezultatul scris si eventualele radiografii pe CD pacientul se va duce la medicul cardiolog curant care l-a indrumat initial spre policlinica noastra, urmand apoi indrumarile acestuia. Trebuie precizat ca boala de fond a pacientului este ateromatoza, maladie de uzura a vaselor, care evoleaza mai departe indiferent de rezultatul angioplastiei. Putem face o comparatie intre ateroscleroza si fenomenul de ruginire a tablei unui automobil, amandoua sunt procese de uzura care evoleaza lent dar inoxerabil. Durerea pe care l-a facut pe pacient sa apeleze la medic (angina pectorala, claudicatia intermitenta) este numai un moment din evolutia bolii de fond. Pentru a fi mai bine intelesi putem face o comparatie cu aparitia in caroseria unei masini a unei gauri datorita rabufnirii ruginei spre exterior, putem astupa gaura dar fenomenul de ruginire ramane si dupa un timp apare o alta gaura in alta parte. Angioplastia sau bypassul chirurgical nu fac decat sa dispara suferinta momentana a bolnavului, dar nu vindeca boala de fond. Evolutia in timp a ateromatozei este imprevizibila. Poate ramane tacuta mult timp, chiar si ani de zile fara nici o manifestare, si apoi brusc suferinta poate sa reapara datorita astuparii unui alt vas. Pacientul trebuie convins de necesitatea de a urma un tratament continuu prin medicamente, regim alimentar si stil de viata adecuat, sub dirijarea medicului cardiolog pentru ca sa tina in loc evolutia procesului de ateromatoza. Medicul curant trebuie sa-l controleze periodic si sa-l indrumeze pe pacient astfel ca eventuala reaparitie a suferintei sa fie cat mai indepartata sau chiar deloc.