CORONAROGRAFIA SELECTIVA SI

ANGIOPLASTIA CORONARIANA
- PTCA –

Elev: Ion Maria- Magdalena

Grupa: AMR AN II

1
 Coronarografia

Cateterismul cardiac (coronarografia) este o procedura diagnostica pentru

pacientii cu boli cardiace sau cu suspiciune de boala cardiaca ce prezinta dureri in
piept sau senzatia de sufocare la efort sau in repaus. Procedura se realizeaza cu
pacientul pe nemancate, constient, dar usor sedat, in pozitie culcata. Medicul aplica
anestezie locala la nivelul pielii acolo unde realizeaza punctia (la nivelul radacinei
coapsei sau la nivelul bratului). Se introduce cateterul prin intermediul unei vene
sau artere pana la nivel cardiac. Acest cateter asemanator unui tub subtire, fin,
flexibil, cu diametrul de 2 mm se manipuleaza cu ajutorul radioscopiei. Pe acest
cateter se introduce substanta de contrast pentru a face ca vasele de sange sau
cavitatile inimii sa fie vizibile sub raze X, imaginile fiind inregistrate si proiectate
pe un ecran in timpul procedurii.
Procedura evidentiaza locul de ingustare sau blocare a arterelor coronare,
cele responsabile pentru durerea in piept. In timpul cateterismului cardiac se poate
deschide artera coronara blocata prin efectuarea unei alte proceduri numita
angioplastie. Majoritatea pacientilor care au suferit un infarct miocardic prezinta
arterele coronare blocate partial sau complet. Procedura ne poate arata daca arterele
afectate pot fi tratate prin angioplastie sau prin chirurgie pe cord.
Cateterismul cardiac mai furnizeaza date despre anatomia cordului, aspectul
interior al cavitatilor inimii, despre functionarea valvele cardiace. Pentru acest
lucru determinandu-se si presiunea si saturatia de O2 in cavitatile cardiace si vasele
de sange.

2
 CORONAROGRAFIA SELECTIVA SI ANGIOPLASTIA
CORONARIANA - PTCA –

Angioplastia cu balon este unul din cele trei tratamente standard a bolii
arterelor coronare (cardiopatia ischemica), boala in care fluxul sangvin care
alimenteaza muschiul inimii este restrictionat datorita ingustarii arterelor coronare
prin ateroscleroza. Celelalte doua tratamente la dispozitia pacientului sunt by-
passul chirurgical si cel medicamentos simplu. Scopul angioplastiei prin balon este
impingerea placii de grasime spre peretele arterial pentru a face un spatiu mai mare
pentru fluxul sangvin in interiorul arterei. Ameliorarea fluxului sangvin scade
riscul atacului de angina coronariana si de moarte subita. In lume se fac anual peste
un milion de angioplastii coronariene (denumite si PTCA).
Angioplastia coronariana percutana are mari avantaje fata de tratamentul
chirurgical, fiindca are un risc mult mai scazut, este mai putin costisitor si nu
necestita o perioada de convalescenta, pacientul poate sa se reintoarca in zilele
urmatoare la locul sau de munca. Tehnica este la fel de eficienta atat la barbati cat
si la femei si la orice varste, chiar peste 80 de ani.
Tratamentul implica deobicei doua examene care se efectueaza la zile
diferite. In primul rand se face o coronarografie selectiva pentru diagnosticul
maladiei, cu localizarea stenozei (stenozelor) si masuratorile necesare alegerii
sondei cu balonul cel mai potrivit. Apoi in alta zi se va efectua angioplastia propiu
zisa. Pentru pacient ambele manevre se aseamana intre ele.

Cum trebuie sa se pregateasca pacientul ?

In zilele precedente angioplastiei pacientul discuta cu medicul pe care

trebuie sa-l informeze asupra bolii de care sufera, de medicamentele pe care le
foloseste, daca este sau nu sensibil, alergic fata de un medicament in special de
substanta de contrast iodata utilizata pentru opacifierea arterelor coronare la
examenul radiologic.
Subiectii sunt rugati sa nu manance in dimineata respectiva decat cel mult un
ceai; totusi bolavii diabetici trebuie sa se consulte in prealabil si cu medicul
diabetolog in privinta alimentatiei si a eventualei insuline pe care trebuie sa o ia
sau nu in ziua procedurii. Va intrerupe temporar medicamentele anticoagulante
daca acestea au fost prescrise anterior. Se recomanda ca in zilele dinaintea
3
angioplastiei in surplus fata de tratamentul obisnuit, pacientul sa ia si ¼ tableta de
aspirina (topita in apa si luata impreuna cu mancarea) impreuna cu medicamentele
antiplachetare alese de medic (ticlopedina sau clopidogrel).
Dupa ce s-a efectuat un dus pe tot corpul, se va rade parul din zona unde se
va intra cu sonda

Arteriografia coronariana selectiva.

Pacientul este dus in sala de cateterism care se aseamana cu o sala de

operatie cu o multime de aparate de monitorizare, si o instalatie radiologica
speciala. Medicul sau asistenta medicala va explica ce manevre se vor executa si
pacientul este incurajat sa puna orice intrebare. Dupa ce este instalat confortabil pe
masa de cateterism se va introduce o linie de perfuzie intravenoasa la brat.
Pentru relaxarea subiectului se va administra un calmant usor care nu-l
adoarme. Se monteaza electrozi pe piele pentru urmarirea traseului ECG si a
ritmului cardiac. Medicul va alege locul de intrare al sondei, care deobicei este la
baza membrului inferior (cu toate ca altii prefera sa foloseasca membrul superior la
cot sau pumn). Zona respectiva se sterilizeaza si se acopera cu campuri sterile.
Dupa ce se face o mica anestezie locala la nivelul ales, se intra cu un ac in
artera respectiva. Toate manevrele sunt lipsite de durere, pe deoparte datorita
anesteziei care se face la locul de intrare, pe de alta fiindca vasele din corp nu au
organe de simt. Prin intermediul acestui ac medicul introduce o sonda (tub flexibil
din material plastic radioopac, cu o grosime de 2 mm si o lungime de cca 1 metru)
pe care prin miscari delicate de inpingere si rotire sub controlul radioscopic este
dirijata prin aorta pana la originea unei artere coronare. Pacientul este rugat sa
traga mult aer in piept (ca sa coboare diafragmul abdominal si sa lasa libera
imaginea cardiaca) si medicul injecteaza rapid cativa mililitri de substanta de
contrast prin sonda direct in artera coronara canulata.
Substanta de contrast permite sa apara pe monitorul radiologic conturul
interior al patului coronarian respectiv, imagini care raman imprimate pe un disc
CD. Apoi se canuleaza si cea de a doua artera coronara si deasemeni se excuta o

4
coronarografie. Pentru fiecare coronara se fac mai multe injectari si filmari
succesive in diferite planuri de examinare. Examenul dureaza circa 20 de minute.
Dupa scoaterea sondei se va face un pansament local compresiv iar pacientul este
mutat in salon si deobicei poate sa se externeze a doua zi.

Ce se intampla in timpul unei angioplastii coronariene ?

Procedura este relativ rapida, desfasurandu-se pe o durata de maxim 1 – 2

ore in sala de cateterism. Etapele preliminare sunt identice cu cele ale unei
angiografii coronariene selective pentru diagnostic. Dupa efectuarea anesteziei
locale medicul introduce in artera respectiva o sonda de cateterism care este dirijata
sub controlul radiologic pana la locul de origine al arterei bolnave. Prin lumenul
sondei se introduce un mandren metallic extrem de subtire (1/4 mm grosime) care
este manuit astfel ca sa treaca prin artera pana dincolo de locul ingustat (stenozat).

5
 Peste acest mandren se surfileaza apoi sonda de dilatare care are un
balon desumflat la capul sau distal. Balonul este delimitat de doua mici inele
metalice care permit pozitionarea radiologica corecta a balonului in dreptul placii
de aterom. Diametrul balonului umflat se alege in prealabil in functie de diametrul
arterei coronare in portiunea sa normala, nestenozata, iar lungimea balonului egala
cu lungimea placii de aterom.
Dupa ce balonul a fost pozitionat exact in dreptul placii de aterom se umfla
din exterior cu presiune mare, timp de cateva zeci de secunde. Daca astuparea
temporara a arterei cu balonul umflat dureaza mai mult timp, pacientul poate
prezenta o durere de tip angina coronariana. Pacientul este rugat sa reziste cat mai
mult timp, fiindca cu cat durata de umflare este mai lunga (de cca un minut) cu atat
dilatarea este mai eficienta. Dupa ce balonul este desumflat durerea dispare
imediat. Imediat se executa o noua injectare cu substanta de contrast pentru a
controla eficienta dilatarii.
Daca este necesar se repeta de mai multe ori dilatarea pana ce se obtine un
rezultat satisfacator. Nu rareori este necesar sa se monteze si un stent in zona
dilatata. Peretele arterial prezinta o oarecare elasticitate, astfel ca dupa o manevra
de dilatare peretele destins tinde sa revina la dimensiunile initiale, astfel ca la scurt
timp dupa dilatare artera se ingusteaza din nou, fenomen denumit de « restenozare
precoce a arterei».
Pentru a determina ca peretele sa ramana permanent destins la dimensiunile
dorite se monteaza un stent in interiorul vasului. Stentul este un mic cilindru
metalic format dintr-o retea de fire care se lasa definitiv in artera in dreptul zonei
dilatate pentru a mentine artera permanent deschisa. Initial stentul este mulat peste
balonul desumflat. Cele doua componente, balonul si stentul se introduc impreuna
pana in dreptul placii de aterom, umflarea balonului destinde stentul care va
ramane implantat in peretele arterei. Balonul si sonda se extrag, artera ramanand cu
un lumen optimal sustinut de stentul metalic.

6
 Ce urmeaza dupa angioplastia coronariana?

Pacientul este mutat intr-un salon unde isi va reveni din starea de relativa
somnolenta determianta de medicamentele primite. Uneori, la locul de intrare a
sondei se mentine un mic cateter (denumit « teaca ») care se scoate numai dupa ce
rece efectul anticoagulant al heparinei introduse la inceputul procedurii (4-6 ore).
O alta atitudine este de a se extrage imediat teaca iar comprimarea locala sa
fie asigurata de un instrument hemostatic. Daca locul de intrare a fost la nivelul
membrului inferior, pacientul este rugat sa stea in pat cu picioarele intinse. Daca
pentru locul de intrare a fost ales membrul superior, pacientul nu trebuie neaparat
sa stea in pat. In perioada postprocedurala personalul medical va controla periodic
locul de punctie ca sa nu apara o sangerare, o umflare sau inflamare locala.
La plecare se recomanda pacientului sa nu ridice obiecte grele, sa nu faca
exercitii intense sau o activitate sexuala timp de 24 de ore. La locul unde a fost
punctia arteriala poate sa apara o vanataie care se remite fara nicio atitudine dupa
cateva zile. In schimb daca apar dureri, locul se umfla sau se inflameaza trebuie
consultat medicul.
Se prescrie aspirina cca 100 – 125 mg pe zi topita in apa si luata neaparat cu
mancare, altfel poate provoca arsuri ale mucoasei gastrice. Deasemeni daca i s-a
pus un stent atunci va trebui cel putin 2 luni sa ia ticlopedina sau clopidogrel. Se
recomanda inceperea/continuarea tratamentului cu statine care ajuta la
normalizarea concentratiei de lipide din sange si la consolidarea peretelui
endarterial.

7
 Care sunt riscurile angioplastiei coronariene ?

Cu toate ca fata de tratamentul chirurgical riscurile sunt foarte mici

angioplastia ca si orice manevra medicala sangeranda prezinta oarecare riscuri de
care pacientul trebuie sa fie informat.
In primul rand exista pericolul astuparii acute a arterei coronare in primele
24 ore prin formarea unui cheag sau aparitia unei disectii (deslipire) a foitei interne
arteriale. Inchiderea acuta a arterei coronare (in 2 – 5% din cazuri) determina
dureri anginoase foarte puternice care necesita o reintervenire de urgenta de
desobstructie cu sonda cu balon sau chiar interventia chirurgicala. Ca o consecinta
a inchiderii acute a arterei coronare este infarctul miocardic cu tot cortegiul de
evolutii care poate duce pana la deces. Riscul acestei complicatii devine insa
extrem de redus (sub 0,5%) daca se implanteaza un stent in timpul angioplastiei si
daca pacientul este sub medicatie cu aspirina si ticlopedina sau clopidogrel.
Nu insa in toate cazurile tratate prin angioplastie artera va ramane permanent
dilatata in decursul timpului. Din pacate intre 4 si 6 luni dupa dilatare, stenoza
poate sa reapara in zona dilatata, fenomen denumit «restenozare tardiva a arterei».
Cauza este data de reactia exagerata a peretelui arterial fata de traumatismul
determinat de balon. Peretele vasului se ingroase prin aparitia de noi straturi de
celule in lumen care duc in decursul timpului la reaparitia ingustarii. Frecventa
restenozarii depinde de pozitia si lungimea stenozei, de gradul de calcificare a
peretelui si de coexistenta diabetului. In general dupa o dilatare numai cu balon
frecventa restenozarii tardive este intre 30% - 45% (la 1 bolnav din 2 sau 3), dar
daca se monteaza si un stent metalic frecventa restenozarii scade la 15% - 20% (la
1 bolnav din 6). In ultimul timp s-au imaginat stenturi speciale «eluding-stent»
inpregnate cu substante farmacodinamice care se opun aparitiei celulelor de
reparare si la care incidenta restenozarii scade pana aproape de zero.
Stenturile insa sunt destul de costisitoare (250 – 400 euro stentul obisnuit si
in jur de 2000 euro un eluding-stent). In situatia unei reaparitii a stenozei problema
se poate rezolva simplu printr-o noua dilatare cu stent.
Nici tratamentul chirurgical nu este scutit de aceste deficiente, dupa catva
timp poate reapare suferinta pacientului datorita astuparii grefonul de by-pass. Spre
diferenta insa de angioplastie o noua interventie chirurgicala este mult mai
complicata decat prima operatie datorita procesului de fibrozare din zona in care s-
a lucrat. Din cauza acestor dificultati ce apar la o re-interventie chirurgicala, in fata
unui pacient care poate fi tratat la fel de bine prin angioplastie sau prin operatie, se
prefera sa se aleaga in primul rand angioplastia chiar daca trebuie sa o repetam de
mai multe ori si numai daca re-dilatarea cu balonul nu mai este posibila se va apela
in final la bypass (cat mai tarziu in evolutia bolii).

8
 Cu toate ca sunt extrem de rare, se mai citeaza in literatura urmatoarele
incidente si accidente: sangerare la locul de punctie, aritmii cardiace, reactii
alergice fata de substanta de contrast, infectie, obstruarea arterei punctionate,
traumatizarea peretelui arterial, atac cardiac, embolie cerebrala, embolie gazoasa,
necesitatea de a fi operat de urgenta, sau chiar deces.

Ce trebuie sa faca pacientul dupa externare ?

Cu rezultatul scris si eventualele radiografii pe CD pacientul se va duce la

medicul cardiolog curant care l-a indrumat initial spre policlinica noastra, urmand
apoi indrumarile acestuia.
Trebuie precizat ca boala de fond a pacientului este ateromatoza, maladie de
uzura a vaselor, care evoleaza mai departe indiferent de rezultatul angioplastiei.
Putem face o comparatie intre ateroscleroza si fenomenul de ruginire a tablei unui
automobil, amandoua sunt procese de uzura care evoleaza lent dar inoxerabil.
Durerea pe care l-a facut pe pacient sa apeleze la medic (angina pectorala,
claudicatia intermitenta) este numai un moment din evolutia bolii de fond.
Angioplastia sau bypassul chirurgical nu fac decat sa dispara suferinta
momentana a bolnavului, dar nu vindeca boala de fond. Evolutia in timp a
ateromatozei este imprevizibila. Poate ramane tacuta mult timp, chiar si ani de zile
fara nici o manifestare, si apoi brusc suferinta poate sa reapara datorita astuparii
unui alt vas. Pacientul trebuie convins de necesitatea de a urma un tratament
continuu prin medicamente, regim alimentar si stil de viata adecvat, sub dirijarea
medicului cardiolog pentru ca sa tina in loc evolutia procesului de ateromatoza.
Medicul curant trebuie sa-l controleze periodic si sa-l indrumeze pe pacient
astfel caeventuala reaparitie a suferintei sa fie cat mai indepartata sau chiar deloc.