UNIVERSITATEA “OVIDIUS” CONSTANŢA

FACULTATEA DE MEDICINĂ

LUCRARE DE DIPLOMĂ

Coordonator ştiinţific: Îndrumător ştiinţific:

Ş.L.Dr. POPESCU RĂZVAN CĂTĂLIN Asis. Univ. Dr. DAN CRISTINA

Absolvent: OLTEANU CORNELIA MINODORA

CONSTANŢA
2017
 UNIVERSITATEA “OVIDIUS” CONSTANŢA
FACULTATEA DE MEDICINĂ

NEOPLASMUL COLO-RECTAL SINCRON.

DIAGNOSTIC, CONSIDERAŢII TERAPEUTICE ŞI
PROGNOSTICE

Coordonator ştiinţific: Îndrumător ştiinţific:

Ş.L.Dr. POPESCU RĂZVAN CĂTĂLIN Asis. Univ. Dr. DAN CRISTINA

Absolvent: OLTEANU CORNELIA MINODORA

2
 CUPRINS
PARTEA GENERALĂ ................................................................................................................................... 4

INTRODUCERE ............................................................................................................................................. 5

CAPITOLUL I. NOȚIUNI DE ANATOMIE A COLONULUI ........................................................................ 7

I.1 EMBRIOLOGIA COLONULUI ................................................................................................................. 7

I.2 ANATOMIA COLONULUI ....................................................................................................................... 7

I.3 VASCULARIZAȚIA COLONULUI ..................................................... 1ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

I.4 INERVAȚIA COLONULUI ..................................................................................................................... 16

I.5 HISTOLOGIA COLONULUI .................................................................................................................. 18

I.6 FIZIOLOGIA COLONULUI .................................................................................................................... 19

CAPITOLUL II. DATE DESPRE EPIDEMIOLOGIA, ETIOLOGIA, ANATOMIA PATOLOGICĂ ȘI

DIAGNOSTICUL NEOPLASMULUI COLO-RECTAL SINCRON ........................................................... 21

II.1 EPIDEMIOLOGIA NEOPLASMULUI COLO-RECTAL ...................................................................... 21

II.2 ETIOLOGIA NEOPLASMULUI COLO-RECTAL ............................ 2ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

II.3 ANATOMIA PATOLOGICĂ A NEOPLASMULUI COLO-RECTAL .................................................. 25

II.4 CĂI DE DISEMINARE ALE NEOPLASMULUI COLO-RECTAL ...................................................... 28

II.5 DIAGNOSTICUL NEOPLASMULUI COLO-RECTAL ........................................................................ 31

II.6 CARACTERE PARTICULARE ALE NEOPLASMULUI COLO-RECTAL SINCRON ..................... 33

II.7 INVESTIGAȚII PARACLINICE ............................................................................................................. 35

II.8 STADIALIZAREA NEOPLASMULUI COLO-RECTAL ...................................................................... 40

II.9 DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL ......................................................................................................... 44

II. 10 COMPLICAȚIILE NEOPLASMULUI COLO-RECTAL .................................................................... 45

CAPITOLUL III. TRATAMENTUL NEOPLASMULUI COLO-RECTAL .................................................. 46

III.1 TRATAMENTUL NEOPLASMULUI DE COLON .............................................................................. 46

III.1.1 PREGĂTIREA PREOPERATORIE ................................................................................................. 46

III.1.2 TRATAMENTUL LEZIUNILOR PRECANCEROASE .................................................................... 47

III.1.3 TRATAMENTUL CANCERULUI DE COLON ................................................................................ 49

III.2 TRATAMENTUL CANCERULUI DE RECT ....................................................................................... 56

PARTEA SPECIALĂ ................................................................................................................................... 62

OBIECTIVUL LUCRĂRII ............................................................................................................................. 63

IV. REZULTATELE CERCETĂRII PERSONALE REFERITOARE LA NEOPLASMUL COLO-
RECTAL SINCRON ..................................................................................................................................... 65

V. DISCUŢII .................................................................................................................................................. 70

3
VI. PREZENTARE DE CAZ ........................................................................................................................ 72

VII. CONCLUZII ........................................................................................................................................... 83

BIBLIOGRAFIE............................................................................................................................................ 85

4
PARTEA GENERALĂ

5
 INTRODUCERE

Neoplasmul colo-rectal reprezintă o problemă majoră de sănătate publică, cu

un impact major asupra mortalităţii şi mordibităţii. Studiile recente OMS arată că
aproximativ 10 milioane de noi cazuri de cancer sunt raportate în fiecare an.
S-a demonstrat o incidenţă aproximativ egală în ceea ce priveşte apariţia
cancerului colo-rectal între sexul masculin şi cel feminin.
La nivel mondial cancerul colo-rectal reprezintă 9.4% din cancere la sexul
masculin şi aproximativ 10.1% la sexul feminin. Supravieţuirea, pe glob, diferă de la o
ţară la alta, aceasta fiind influenţată de nivelul socio-economic al fiecărei ţări în parte,
de posibilităţile de diagnostic precoce al bolii şi de metodele moderne de tratament
curativ al maladiei.
S-a dovedit faptul că urbanizarea este un factor asociat unei incidenţe
crescute a cancerului colo-rectal, fiind un factor mult mai exprimat pentru sexul
masculin decât pentru cel feminin şi mai mult pentru cancerul colonic decât pentru
cel rectal.
Mortalitatea în cancerul colo-rectal este greu de apreciat la nivel mondial, în
special datorită imperfecţiunilor de raportare existente mai ales în ţările în curs de
dezvoltare sau subdezvoltate. Cu toate acestea, în multe ţări s-a introdus
obligativitatea depistării precoce a bolii, depistare ce trebuie făcută într-un stadiu în
care tratamentul chirurgical poate asigura vindecarea.
Comparativ cu incidenţa, mortalitatea înregistrează o scădere continuă,
explicată mai ales prin îmbunătăţirea mijloacelor de depistare, diagnostic şi
terapeutic, iar supravieţuirea la 5 ani, a înregistrat de asemenea o creştere datorită
îmbunătăţirii continue a mijloacelor de tratament, cât şi datorită depistării în stadii
precoce, fiind situată la o valoare aproximativă de 50%.
În ceea ce priveşte tratamentul, chirurgia a fost şi rămâne veriga de bază a
strategiei terapeutice, care asociată cu chimioterapia, radioterapia şi imunoterapia,
atât preoperator cât şi postoperator, oferă rezultate favorabile în tratamentul
neoplasmului colo-rectal.
Progrnosticul în ceea ce priveşte neoplasmul colo-rectal depinde de extensia
locoregională, gradul de diferenţiere tumorală şi caracterul curativ al intervenţiei.

6
 I. Noțiuni de anatomie a colonului

I.1 Embriolgia colonului

Colonul prezintă o origine complexă din punct de vedere embriologic. În ziua a
cinsprezecea a vieții fetale, apare mezodermul, al treilea strat embrionar, care
furnizează materialul necesar pentru țesutul conjunctiv, straturile musculare
intesinale și seroasele enterale.
În săptămâna patru de viață fetală are loc dezvoltarea intestinului primitiv
divizat în: intestin anterior, mijlociu și superior.
Dezvoltarea colonului se face din endodermul intestinului mijlociu și a
intestinului posterior. Astfel, dezvoltarea cecului, apendicelui vermiform, colonului
ascendent și 2/3 drepte ale colonului transvers are loc din endodermul intestinului
mijlociu, iar dezvoltarea 1/3 stângi a colonului transvers, colonului descendent,
colonului sigmoid și a rectului are loc din endodermul intestinului posterior.

I.2 Anatomia colonului și rectului

Colonul, sau intestinul gros, se află dispus între capătul distal al ileonului şi
anus, având o lungime de aproximativ 1,5 m, cu un calibru care prezintă dimensiunile
cele mai mari la nivelul cecului, micşorându-se pe măsură ce se apropie de rect.
Există multiple diferenţe între intestinul gros şi cel subţire, cum ar fi: calibrul, forma,
poziţia, fixitatea crescută, forma saculară şi existenţa la exteriorul său a unor
formaţiuni de tip apendicular, ciucuri epipooici. Fibrele musculare longitudinale care
intră în consistenţa peretelui său sunt organizate sub forma a 3 benzi longitudinale
numite tenii.
Limita proximală este reprezentată de regiunea iliacă- cec. De aici, are un
traiect ascendent, trece prin regiunea lombară şi a hipocondrului drept, unde are
raport cu faţa inferioară a ficatului. Tot aici se descrie şi prima flexură colică, flexura
colică dreaptă. Trece mai apoi către stânga traversând abdomenul şi în traiectul său
se învecinează cu regiunea epigastrică şi ombilicală, ajungând la nivelul
hipocondrului stâng unde va prezenta cea de-a doua flexură, flexura colică stângă.
Urmăreşte un traiect descendent prin regiunea lombară şi iliacă către pelvis unde va
forma flexura sigmoidiană şi se continuă de-a lungul peretelui posterior al pelvisului
până la anus.

7
 Din punct de vedere anatomic, intestinului gros i se descriu patru porţiuni:
cecul, colonul, rectul şi canalul anal.
Cecul reprezintă porţiunea iniţială a intestinului gros, situată sub valva colică,
mărimea sa fiind de aproximativ 6.25 cm şi 7.5 cm diametru. Este situat în fosa iliacă
dreaptă deasupra jumătăţii laterale a ligamentului inghinal posterior, iar rapoartele
sale posterioare sunt cu muşchiul psoas major şi muşchiul iliacus. În general, este
acoperit în totalitate de peritoneu, dar în 5% din cazuri regiunea superioară a feţei
posterioare nu este acoperită de peritoneu, ea fiind ataşată de fascia iliacă prin ţesut
conjunctiv. Forma cecului variză, Treves încadrând-o în 4 categorii. În viaţa fetală
precoce este scurt şi are formă conică cu o bază largă, cu apexul orientat superior şi
medial la nivelul joncţiunii ileo-colice. Pe măsură ce fetusul se dezvoltă, cecul creşte
mai mult în lungime decât în lărgime. Pe măsură ce dezvoltarea intrauterină continuă
regiunea inferioară a tubului nu mai creşte, regiunea superioară devenind mai
dezvoltată, iar la naştere se evidenţiază la acest nivel un tub subţire suspendat de o
proiecţie conică. Aceasta este forma infantilă a apendicelui, considerată de Treves ca
fiind primul tip dintre cele 4 tipuri de cec descrise la rasa umană. Cecul are o formă
conică, apendicele luând naştere la apexul său şi de aici pleacă trei benzi
longitudinale echidistante una faţă de cealaltă.

8
 În cel de-al doilea tip descris de Treves, cecul devine patrulater printr-o
creştere excesivă a saculei de fiecare parte a benzii longitudinale anterioare, având
marime egala cu apendicele. Cel de-al treilea tip este normal şi cel mai frecvent
întânlit. În acest tip, cele două sacule au ritm de creştere inegal, cea dreaptă
crescând mai repede, consecinţă fiind apariţia unui nou apex, prin creşterea în jos a
saculei drepte, ce are ataşat de el apendicele şi va fi împins la rândul lui către
stânga, spre joncţiunea ileo-colică. Cele trei benzi longitudinale pleacă de la baza
apendicelui, dar nu vor mai fi echidistante ca în primul tip. În cel de-al patrulea tip,
sacula dreapta are o creştere exagerată, cu dimensiuni mari, în timp ce sacula
stângă este atrofiată.
Procesul vermiform sau apendicele, este un tub lung, de calibru mic, care
pleacă de la ceea ce iniţial era apexul cecului, având un traiect ce poate varia. Are o
lungime situată între 2 şi 20 cm, media fiind de aproximativ 8.3 cm. Lumenul său are
dimensiuni mici, este întins pe toată lungimea sa şi comunică cu cecul printr-un
orificiu situat postero-inferior de deschiderea ileo-cecală.
Valvula ileo-cecală, în punctul de joncţiune a cecului cu colonul, pe faţa
medio-posterioară, se deschide extremitatea distală a ileonului, printr-un orificiu care
prezintă o valvă formată din două segmente sau buze în formă de semilună. Cea
superioară are o direcţie aproape orizontală şi este ataşată prin marginea sa convexă
de linia de joncţiune a ileonului cu colonul; buza inferioară, mai lungă şi mai concavă,
este ataşată liniei de joncţiune a ileonului cu cecul.
Din punct de vedere anatomic, colonul este divizat în patru regiuni: colonul
ascendent, transvers, descendent și sigmoid.
Colonul ascendent are o lungime de aproximativ 12-15 cm, este fix, are un
calibru mai mic decât cecul și este acolat la nivelul peretelui abdominal posterior prin
fascia Toldt dreaptă. Se îndreaptă către fața inferioară a lobului drept hepatic, este
situat la dreapta vezicii biliare și se găsește într-o depresiune superficială numită
impresiunea colică. Aici, colonul se inflectează și formează flexura colică dreaptă sau
flexura hepatică. Fața anterioară se află în contact cu peretele abdominal anterior
prin intermediul peritoneului și cu ansele intestinale, fața posterioară aflandu-se în
raport cu mușchiul iliacus, quadratus lumborum, aponevroza de origine a mușchiului
transversus abdomininis și cu fața anterioară, laterală și posterioară a rinichiul drept,
toate prin intermediul țesutului conjunctiv.

9
 Colonul transvers, este cea mai lungă și mobilă parte a colonului, având o
lungime de aproximativ 50-60 cm, traversează abdomenul, ajungând din hipocondrul
drept (extremitatea anterioară a coastei a 10 a) în hipocondrul stâng (extremitatea
anterioară a coastei a 8 a ), unde formează un unghi ascuțit sub extremitatea
inferioară a splinei, numit flexura colică stângă sau flexura splenică. Este acoperit
aproape în totalitate de peritoneu. Raporturile sale sunt prin intermediul feței
superioare cu ficatul, vezicula biliară, marea curbură a stomacului și extremitatea
distală a splinei, iar prin intermediul feței inferioare cu ansele intestinale. Fața
anterioară se află în raport cu peretele abdominal, fața posterioară, de la dreapta la
stânga, cu porțiunea descendentă a duodenului, capul pancreasului, ansele
intestinale jejunale și ileale.
Mezocolonul transvers este un repliu peritoneal ce împarte cavitatea
abdominală într-un etaj supramezocolic, un etaj submezocolic și ancorează la nivelul
peretelui abdominal posterior colonul transvers. Prezintă două fețe ( inferioară și
superioară) și două margini (anterioară și posterioară).
Colonul descendent are o lungime de aproximativ 14-20 cm, un traiect
descendent, trece prin hipocondrul stâng către regiunea lombară de-a lungul marginii
laterale a rinichiului stâng și ureterului stâng.
Este acoperit anterior, pe feţele laterale şi mediale de peritoneul parietal
posterior; posterior vine în contact cu rinichiul stâng, pătratul lombelor şi transversul
abdominal.
Colonul sigmoid se întinde de la nivelul crestei iliace până la marginea
psoasului mare, unde se continuă cu porţiunea superioară a rectului, având o
lungime variabilă între 13 şi respectiv 60 cm cu o medie de aproximativ 38 cm. Baza
mezocolonului sigmoidian are forma unui V inversat cu o ramură superioară şi o
ramură inferioară. Ramura superioară merge de-a lungul marginii mediale a
muşchiului psoas, intersectează vasele iliace şi ureterul stâng, în timp ce ramura
inferioară este dispusă vertical de-a lungul sacrului.
Raporturile colonului sigmoid sunt cu ansele intestinale subţiri, vezica urinară,
uter şi anexele uterine.
Rectul are o lungime ce variază între 12 şi 15 cm şi îşi are originea conform
anatomiştilor la nivelul unui plan corespunzător corpului vertebral S3. După această
zonă de început, rectul descinde caudal, urmărind în plan sagital curbura sacrului
terminându-se la nivelul inelului muscular anorectal, unde se continua canalul anal.

10
 În plan frontal, rectul prezintă trei curburi distincte: curburile proximală şi
distală care sunt convexe spre dreapta şi curbura mijlocie care este convexă spre
stânga. La nivel endolumenal întânlim valvele Houston, falduri ale peretelui rectal
alcătuite doar din mucoasă şi submucoasă fără strat muscular.
Peretele rectal este alcătuit din mucoasă, submucoasă şi cele două straturi
musculare dispuse diferit: circular, la interior, şi longitudinal, la exterior.
Peritoneul, în 1/3 superioară acoperă rectul anterior şi lateral; în 1/3 medie
acoperă numai peretele anterior, de pe care, la femeie, se răsfrânge pe uter, formând
fundul de sac rectouterin Douglas şi la bărbat se răsfrânge pe vezica urinară şi
veziculele seminale formând fundul de sac retrovezical. Rectul inferior este lipsit
complet de peritoneu, fiind în intregime subperitoneal.
Raporturile rectului se stabilesc în funcţie de regiunile pe care acesta le
traversează.
Posterior pe lângă fascia Waldeyer, mai are raport cu: sacrul, coccigele,
muşchii ridicători anali, muşchii coccigieni, vasele sacrate medii şi rădăcinile plexului
sacrat de fiecare parte.
Anterior avem raporturi viscerale diferite în funcţie de sex. Astfel, la bărbat,
rectul extraperitoneal are raporturi cu prostata, veziculele seminale, canalele
deferente, uretere şi vezica urinară, în timp ce rectul intraperitoneal prezintă raporturi
cu ansele intestinale subţiri şi colonului sigmoid. La femeie, rectul extraperitoneal
vine în contact intim cu peretele vaginal, iar rectul intraperitoneal se află în raport cu
vaginul, uterul, prin intermediul fundului de sac Douglas.

11
 I.3 Vascularizația colonului și rectului

A. Vascularizația cecului și apendicelui vermiform

Arterele cecului şi apendicelui sunt ramuri ale arterei ileocolice, ramură a

arterei mezenterice superioare. Artera ileocolică după ce străbate rădăcina
mezenterului, se ramifică în:

a. artera cecală anterioară care trece prin plica cecală pe faţa anterioară a
cecului;
b. artera cecală postrerioară, trece înapoia vărsării ileonului în cec;
c. artera apendiculară trece posterior de ileon, apoi intră în marginea liberă a
mezoapendicelui. Din aceasta se mai desprinde o ramură
cecoapendiculară care în traiectul ei spre vârful apendicelui, mai dă 3-5
ramuri apendiculare.
d. Ramura recurentă ileală participă la irigaţia ileonului terminal şi se
anastomozează cu o ramură terminală dreaptă a arterei mezenterice
superioare.

Venele cecului şi apendicelui sunt satelite arterelor şi sunt afluenţi ai venei

ileocolice şi prin aceasta ai venei mezenterice superioare.

B. Vascularizația cadrului colic

a. Vascularizaţia arterială a cadrului colic:

Este asigurată de artera mezenterică superioară şi artera mezenterică

inferioară.

Artera mezenterică superioară îşi are originea la nivelul aortei, inferior de

trunchiul celiac, la nivelul primei vertebre lombare. Trece posterior de pancreas şi
anterior de porţiunea a treia a duodenului, apoi pătrunde în mezenter până la nivelul
joncţiunii ileocecale. Asigură vascularizaţia cecului, colonului ascendent, jumătatea
dreaptă a colonului transvers prin intermediul arterelor ileocolică, colică dreaptă şi
colică medie.

Originea arterei colice medii se află inferior de artera pancreatico-duodenală

inferioară şi asigură vascularizaţia colonului transvers.

12
 Artera colică dreaptă are originea la 1-3 cm inferior de artera colică medie, fie
separat, fie împreună cu artera ileocolică.

Artera ileocolică ia naştere la jumătatea traiectului arterei mezenterice

superioare, inferior de artera colică dreaptă sau în trunchi comun cu aceasta şi
asigură vascularizaţia cecului şi apendicelui vermiform.

Artera mezenterică inferioară se desprinde de la nivelul aortei infrarenale şi

asigură vascularizaţia colonului descendent, sigmoidului şi rectului prin artera colică
stângă, arterele sigmoidiene şi artera hemoroidală superioară.

Artera colică stângă are originea în primii 3 cm ai arterei mezenterice

inferioare, are un traiect superior şi spre stânga şi se divizează în ramuri ascendente
şi ramuri descendente. Ramurile ascendente se anastomozează cu ramuri ale arterei
colice medii, în timp ce ramurile descendente se anastomozează cu ramuri ale
arterelor sigmoidiene.

Arterele sigmoidiene fie iau naştere ca trunchi comun, cu una sau patru
ramuri, fie ca ramuri separate din artera mezenterică inferioara. Ele se divid în
apropierea sigmoidului în ramuri ascendente şi descendente, care se
anastomozează cu ramurile corespunzătoare supra şi subiacente.

Artera hemoroidală superioară se află în continuarea arterei mezenterice

inferioare la nivelul vertebrei sacrate S3 sau S4 unde se divide în ramuri drepte şi
stângi, asigurând vascularizaţia rectului superior şi mediu.

b. Vascularizaţia venoasă a cadrului colic

Cu excepţia venei mezenterice inferioare care este adiacentă ramurii

ascendente a arterei colice stângi, celelalte vene drenează după acelaşi traiect
corespunzător al arterelor.

Vena mezenterică inferioară drenează colonul descendent, colonul sigmoid şi

rectul, iar vena mezenterică superioară drenează cecul, colonul ascendent şi colonul
transvers, apoi se uneşte cu vena splenică şi formează vena portă.

13
 C. Vascularizația rectului și a canalului anal
a. Vascularizaţia arterială a rectului şi canalului anal:

Asigurată în principal de arterele hemoroidale superioare şi inferioare, şi secundar

de artera hemoroidală medie şi artera sacrată medie.

Artera hemoroidală superioară continuă artera mezenterică inferioară,

încrucişează vasele iliace comune stângi, pătrunde în mezocolonul sigmoidian, iar la
nivelul vertebrei sacrate S3 se bifurcă într-o ramură stângă şi dreaptă, care la rândul
lor se bifurcă în multiple ramuri anterioare şi posterioare ce penetrează peretele
rectal până la nivelul submucoasei, de unde descind spre coloanele Morgagni şi
canalul anal.

Artera hemoroidală inferioară, ramură a arterei ruşinoase interne, traversează

spaţiul ischio-rectal, apoi străbate sfincterul anal extern, la nivelul submucoasei
canalului anal.

Artera hemoroidală medie cu originea la nivelul arterei iliace interne, străbate

spaţiul pelvirectal superior şi trimite ramuri de calibru minor, prin ligamentele laterale,
peretelui rectal.

Artera sacrată medie pleacă din aorta, la circa un centrimetru deasupra

bifurcaţiei. Aceasta are semnificaţie în timpul mobilizării rectale posterioare şi
dezarticulaţiei coccigelui când sunt posibile leziuni ce determină sângerări greu de
stăpânit.

b. Vascularizaţia venoasă a rectului şi canalului anal:

Vascularizaţia venoasă o urmăreşte pe cea arterială şi se varsă atât în circulaţia

portală, cât şi în sistemul cav. Astfel, rectul superior şi mijlociu prin vena rectală
superioară şi prin vena mezenterică inferioară drenează în sistemul port, iar rectul
inferior şi canalul anal superior prin venele rectale medii drenează sângele în venele
iliace interne, iar mai apoi în sistemul cav.

Canalul anal inferior drenează prin venele rectale inferioare în venele ruşinoase
tributare sistemului cav inferior.

14
Vascularizaţia arterială a colonului şi a rectului

Drenajul venos colo-rectal

15
 I.4 Inervația colonului, rectului și canalului anal

Inervația colonului este asigurată de sistemul nervos autonom, prin fibre

simpatice cu efecte inhibitorii asupra motricităţii şi fibre parasimpatice ce stimulează
peristaltica.

Fibrele simpatice de la nivelul colonului drept îşi au originea în ultimele şase

segmente toracice ale măduvei spinării, în coarnele laterale ale substanţei cenuşii.
Prin intermediul nervilor splanhnici toracici ajung la nivelul plexului celiac şi de aici la
nivelul plexului mezenteric superior, fac sinapsă cu fibrele postganglionare, apoi
urmează rutele principalelor artere pentru a se termina la nivelul plexului submucos
(Meissner) şi plexului mienteric (Auerbach). Inervaţia parasimpatică este asigurată de
către nervul vag drept.

La nivelul colonului stâng (şi parţial la nivelul rectului) inervaţia simpatică este
asigurată de primele segmente lombare care, prin intermediul nervilor splanhnici
lombari, se unesc, şi formează plexul prearotic; sub bifurcaţia aortei devine plex
mezenteric inferior.

Inervaţia parasimpatică provine din nervii sacraţi care formează nervii erigentes
de o parte şi de alta a rectului. Expansiuni ale parasimpaticului sacrat ajung prin
intermediul plexului hipogastric până la flexura splenică.

Inervația rectului și canalului anal este tot de tip mixt: simpatică şi

parasimpatică.

Inervaţia simpatică îşi are originea la nivelul segmentelor dorso-lombare L1-L3 ce

la nivelul arterei mezenterice inferioare formează plexul mezenteric inferior. De aici,
descind ramuri care vor forma plexul hipogastric superior, de unde iau naştere nervii
hipogastrici drept şi stâng, descind în pelvis şi inervează rectul inferior, vezica
urinară, organele sexuale.

Inervaţia parasimpatică are originea în rădăcinile sacrate S2-S4. Fibrele

parasimpatice trec latero-rectal şi anterior, se unesc cu nervii hipogastrici şi formează
plexul pelvic.

16
 Nervii ruşinoşi cu originea la nivelul segmentelor sacrate S3, S4, S5 pătrund în
perineu prin intermediul canalului Alcock, unde vor da următoarele ramuri:
hemoroidale inferioare, perianale şi dorsale-peniene/clitoridiene.

Sfincterul anal intern are inervaţie simpatică de la nivelul L5 şi parasimpatică de la

nivelul S2, S3, S4. Tonusul sfincterian este mediat simpatic şi parasimpatic, dar
contracţia este asigurată predominant de către simpatic. Relaxarea sfincteriană este
rezultatul unui reflex intramural, având ca şi substrat un răspuns inhibitor ce nu este
mediat colinergic sau adrenergic. Inervaţia motorie a sfincterului anal extern este
asigurată de nervii ruşinoşi S2-S3 şi de ramura perineală a lui S4.

17
 I.5 Histologia colonului

Colonul este format din patru tunici: mucoasă, submucoasă, musculară și seroasă
(adventice).

Mucoasa este acoperită de epiteliu simplu cilindric cu celule absorbante și celule

caliciforme. Corionul prezintă un conținut mare de glande Lieberkuhn, care sunt
înconjurate de o teacă subepitelială de fibroblaste. Cu toate că glandele de la nivelul
colonului prezintă aceleași tipuri celulare ca cele de la nivelul intestinului subțire,
acestea au totuși câteva particularități. Ele prezintă mai puține celule absorbante, mai
puține tipuri de glande endocrine, prezintă doar ocazional celule Paneth la nivelul
cecului și colonului proximal, în restul intestinului gros lipsind, și prezintă mai multe
celule caliciforme.

Celulele absorbante prezintă o placă terminală mai puțin dezvoltată comparativ cu

cele de la nivelul intestinului subțire, un platou striat subțire, iar glicocalixul nu
prezintă enzime digestive. Celulele absorbante sunt numeroase, raportul dintre ele și
cele caliciforme fiind de 4/1, exceptând rectul, unde raportul este de 1/1. Rolul lor
este de a absorbi apă și ioni, și de a sintetiza glicoproteine care vor fi eliberate fie la
nivelul glicocalixului fie în lumen.

Celulele caliciforme sunt mai numeroase în colon decât în intestinul subțire și mai
numeroase în cripte decât în epiteliul de suprafață.

Submucoasa este bogat vascularizată și prezintă mai multe adipocite decât în

alte segmente ale tubului digestiv.

Musculara, are două straturi de fibre musculare netede: longitudinal extern și

circular intern. Stratul longitudinal extern are o grosime neuniformă și formează cele
trei tenii (mezenterică, omentală și liberă). La intervale regulate, din tenii se desprind
benzi care se orientează și pătrund în stratul muscular intern și delimitează arii
musculare care se pot contracta independent de restul musculaturii. Ariile musculare
împreună cu teniile formează proeminențele sacciforme spre exterior, numite
haustre. Între două haustre, mucoasa suferă modificări, formând plicile semilunare.

Tunica externă prezintă acumulări de țesut adipos care merg de-a lungul teniilor
și formează apendicii epiploici.

18
 I.6 Fiziologia colonului

Colonul este o structură adaptată pentru absorbția de apă și ioni și pentru secreția
de cantități mari de mucus pentru lubrifiere. Motricitarea sa contribuie la formarea
materiilor fecale prin modificarea presiunii care duce la absorbția apei și deplasarea
conținutului spre rect. Ea este asigurată de musculatura circulară și longitudinală atât
sub influența inervației intrinseci și extrinseci, cât și a hormonilor digestivi.

Cecul în momentul în care primește conținutul ileal prezintă o acțiune

antiperistaltică în cicluri. Scopul acestor mișcări este de a favoriza brasajul
reabsorbției hidrice și saline, iar în condiții fiziologice nu produc reflex în ileon.

Colonul proximal prezintă mișcări de segmentare, ritmice, asimetrice, staționare

și rare mișcări de transport. Mai prezintă funcții de stocare, metabolism, bacteriene și
absorbție.

Colonul distal are o intensă activitate motorie sub forma mișcărilor de

segmentare, cu scopul de continență. Propulsia conținutului se face datorită
mișcărilor de transport inițiate la nivelul colonului proximal.

Rectul în porțiunea sa superioară prezintă contracții cu scopul întârzierii trecerii

conținutului colic în rect. Principala funcție a colonului sigmoid și a rectului este de
continență și în mică măsură de reabsorbție.

Timpul de tranzit al colonului arată faptul că, în toate segmentele colonului, se

produc toate tipurile de activitate motorie menționate.

Factorii de care depinde timpul de tranzit sunt reprezentați de ingestia

alimentelor, volumul și constituția alimentelor, activitatea fizică și factorii
psihoemoționali.

Conținutul din cec se deplasează pasiv spre colonul ascendent datorită umplerii
cu chim venit din ileon. Mișcările de propulsie încep de la nivelul flexurii hepatice,
uneori deplasând conținutul de la un capăt la altul prin contracții în masă. Aceste
mișcări se produc de două-trei ori pe zi și sunt influențate de refluxul gastrocolic,
duodenocolic, dar și de emoții puternice.

19
 În decurs de 24 ore aproximativ 400 ml de chim se transformă în materii fecale,
din care 150 g sunt eliminate zilnic. Reducerea cantității conținutului se datorează
absorbției de apă din chim, care are loc în special la nivelul cecului, iar la nivelul
colonului ascendent mai pot fi absorbite glucoză și săruri minerale.

Zilnic 1000 ml gaze formate din bioxid de carbon, azot, hidrogen sulfurat,
macaptan, metan și oxigen sunt eliminate de la nivelul intestinului gros. Culoarea
materiilor fecale este determinată de prezența stercobilinei.

Intestinul gros conține reziduri alimentare de celuloză ce vor fi eliminate prin

scaun, compuși fosfocalcici, lipide de natură endogenă, colesterol, lecitină, calciu,
fosfor, magneziu, fier, precum și produse de secreție, leucocite, celule epiteliale
descuamate și o mare cantitate de bacterii care se dezvoltă în intestin și participă la
procesul de fermentație și putrefacție, în sinteza vitaminelor din grupul B, acidului
folic.

20
 II. Date despre epidemiologia, etiologia, anatomia patologică, diagnosticul
neoplasmului colo-rectal

II.1 Epidemiologia neoplasmului colo-rectal

Warren şi Gote, în 1932, au stabilit criteriile care definesc cancerul sincron al

intestinului gros: fiecare tumoare să fie distinctă şi să nu fie metastaza celeilalte. În
1958, Moertel şi colaboratorii, în mod arbitrar, au considerat că tumorile diagnosticate
pe parcursul a 6 luni pot fi considerate sincrone, dar în ultimii ani s-a ajuns la
concluzia că tumorile diagnosticate pe parcursul a 2 ani pot fi considerate sincrone.

Incidenţa tumorilor sincrone este variabilă, deoarece depind de frecvenţa

investigării colonului după descoperirea unui neoplasm, aceasta fiind valabilă în
special la pacienţii la care iniţial s-a descoperit un neoplasm rectal. Totuşi, incidenţa
variază între 1,5% şi 8%, rata cea mai înaltă fiind descoperită la seriile unde
colonoscopia a putut fi efectuată la toţi pacienţii.

Polipii benigni au o frecvenţă de 12-60% la pacienţii cu un singur cancer şi de

57-86% la pacienţii cu cancere sincron.

21
 II.2 Etiologia neoplasmului colo-rectal

Nu se cunoaşte cu exactitate procesul care stă la baza apariţiei cancerului de

intestin gros, însă, odată cu apariţia tehnicilor de biologie moleculară s-au făcut
numeroase studii pentru o mai bună întelege a acestui mecanism. Cei mai importanţi
factori implicaţi sunt cei de mediu, iar dovezile care să susţină această teorie sunt
reprezentate de incidenţa mare în societăţile „sofisticate”, însă nu trebuiesc uitate
sindroamele genetice.

1. Dieta:

Un risc crescut îl reprezintă un regim alimentar sărac în fibre, iar această ipoteză
îşi are originea în observaţia făcută asupra negrilor din Bantu, care consumând
cantităţi mari de fibre, au scaune voluminoase ce produc un efect de diluţie asupra
bacteriilor din intestinul gros, diminuându-le efectul cancerigen.

Un alt factor cu risc major din dietă este reprezentat de consumul crescut de
grăsimi animale. S-a ajuns la această concluzie deoarece regimul occidental
favorizează dezvoltarea unei flore bacteriene ale cărei microorganisme pot degrada
sărurile biliare la carcinogeni.

Aportul crescut de proteine provenite din carne creşte riscul apariţiei cancerului
de 2,5 ori. Mecanismul pare a fi legat de aportul de fier (pro-oxidant), care creşte
cantitatea de radicali liberi în colon, provoacă leziuni la nivelul mucoasei colonice şi
facilitează acţiunea celorlalţi factori carcinogeni.

Studiile experimentale au demonstrat că ingredienţii activi ai vegetalelor, în

special a celor din familia cruciferelor, inhibă activitatea carcinogenilor în inducţia
tumorilor gastro-intestinale. De aici concluzia că, un aport scăzut de vegetale
reprezintă un factor de apariţie a neoplasmului colo-rectal.

Alte componente alimentare implicate în apariţia cancerului de colon pot fi:

consumul exagerat de hidrocarburi şi alcool. Din categoria oligoelementelor s-a
sugerat că dieta săracă în potasiu favorizează transformarea malignă a polipilor. Şi
depleţia de calciu poate juca un rol în carcinogeneza de colon.

Lipsa folaţilor (vitamina din grupul B) duce la dezvoltarea cancerului de colon prin
afectarea sintezei de ADN, sau prin lipsa controlului asupra proto-oncogenelor. Cu

22
toate că relaţia dintre folaţi şi cancerul de colon nu este una uniformă, numeroase
studii au confirmat faptul că creşterea aportului de folaţi scade incidenţa riscului de
cancer de colon.

2. Acizii biliari

Pe lângă faptul că ei pot fi transformaţi de bacterii în carcinogeni potenţiali, tot

acizii biliari pot exercita şi acţiuni directe toxice asupra mucoasei colonului, care în
timp pot duce la modificări neoplazice.

Efectele toxice directe ale acizilor biliari pot fi puse în legătură cu cantitatea de
calciu din dietă. Newmark şi colaboratorii au emis ipoteza conform căreia acizii biliari
şi acizii graşi îşi exercită efectul toxic prin legarea puternică a calciului, iar depleţia
mucoasei în calciu duce la descuamarea şi proliferarea celulor, şi excesul de acizi
biliari, care nu se leagă de calciu, atacă ADN-ul celular ducând la modificări
neoplazice.

3. Colectistectomia în antecedente:

Vernick şi Kuller au găsit un risc crescut pentru cancerul de colon drept, la

ambele sexe, după această operaţie. Allende şi colaboratorii spun că afecţiunile
veziculei biliare reprezintă un factor de risc pentru apariţia cancerului, acesta
crescând şi mai mult după colecistectomie. Cu toate că aceste ipoteze nu au putut fi
confirmate de alte studii, creşterea excreţiei de acizi biliari post-colecistectomie este
un motiv ce poate explica creşterea riscului în apariţia cancerului de colon.

4. Asocierea adenom-carcinom:

Odată cu creşterea în volum a unui polip creşte şi riscul malignizării, polipii viloşi
fiind consideraţi a avea riscul cel mai mare. Este totuşi greu de interpretat dacă
natura viloasă a adenomului sau mărimea sa îi conferă risc crescut de malignizare.

5. Bolile inflamatorii:

La bolnavii cu colită ulcerativă, riscul de apariţie a cancerului de intestin gros a

fost demonstrat de majoritatea autorilor, predominant pe dreapta, iar în boala Crohn
riscul este de 6 ori mai mare.

6. Ureterosigmoidostomia:

23
 Reprezintă un risc crescut de a face cancer, iar tumorile sunt localizate invariabil
în jurul anastomozei, cu o perioada de latenţă mai mică de 20 de ani.

7. Chirurgia gastrică:

S-au făcut multe studii retrospective care au semnalat o creştere a mortalităţii prin
cancer după opraţii pentru ulcer, şi un risc de mortalitate de 9,5 ori mai crescut după
Billroth I şi de 8 ori mai mare după vagotomii. Dacă acest risc există, se poate
explica prin tulburările metabolismului acizilor biliari dupa gastrectomie sau
vagotomie, ele apărând la un interval de 15-20 ani de la operaţiile pe stomac.

8. Factori genetici:

Bolnavii cu polipoză adenomatoasă familială au predispoziţie de a dezvolta

cancer de colon, datorită tulburărilor genetice (cromozomul S)

9. Iradierea:

Pacienţii care au fost iradiaţi pelvin au un risc mai mare de a face cancer
rectosigmoidian faţă de cei neiradiaţi.

Factori de risc pentru cancerul colorectal:

- Dieta bogată în grăsimi

- Vârsta în jur de 40 de ani
- Istoric personal de adenom colorectal
- Carcinom colorectal
- Istoric familial de sindroame polipozice
- Cancer colonic non-polipozic, istoric familial de cancer
- Rude de gradul I cu cancer colorectal
- Boli inflamatorii colonice
- Colită ulcerativă
- Boala Crohn

24
 II.3 Anatomia patologică a neoplasmului colo-rectal

A. Aspectul microscopic. Gradul de diferențiere celulară

Aproximativ 90-95% din cancerele colo-rectale sunt adenocarcinoame, restul

de 5-10% fiind reprezentate de carcinoame scuamoase, adenoscuamoase,
limfoame, sarcoame şi tumori carcinoide.

Aproximativ 20% din adenocarcinoame sunt slab diferenţiate sau

nediferenţiate, având un prognostic mai prost; restul de 80% sunt tumori moderat sau
bine diferenţiate.

Adenocarcinoamele prin capacitatea lor de a secreta mucină, permit

clasificarea lor, astfel 10 până la 20% din adenocarcinoame sunt carcinoame
mucinoase sau coloide, ele producând abundent mucină. Acestea au un progrnostic
de supravieţuire la 5 ani redus, comparativ cu tumorile care nu produc mucină.

Tot factori de prognostic nefavorabil sunt şi invazia vaselor sanguine şi

limfatice, absenţa infiltratului inflamator peritumoral sau a infiltratului limfocitar în
interiorul tumorii.

Clasificarea anatomopatologică pe grade de diferenţiere a fost făcută prima

dată de Broders în 1925 sub forma de carcinom bine diferenţiat, moderat diferenţiat,
slab diferenţiat şi nediferenţiat sau anaplastic. O caracteristică a neoplasmului colo-
rectal este faptul că gradul de diferenţiere variază chiar la nivelul aceleaşi tumori la
nivele diferite de profunzime sau periferie.

Grinnell (1939) şi Dukes (1940) au propus o clasificare în patru grade de

diferenţiere, cu corespondent în clasificarea Broders şi se bazează pe examenul
histopatologic microscopic.

- Gradul I (Grinell) este echivalentul cancerului bine diferenţiat

(Broders). El curpinde tumora care la examenul microscopic are
caractere ce seamană cu un adenom, dar există şi proliferare activa,
iar componenta activă depaşeşte muscularis mucosae.
- Gradul II (Grinell), echivalentul cancerului moderat diferenţiat
(Broders). Aici, celulele tumorale sunt mai bine reprezentate, ele
încă păstrează aspectul regulat glandular şi dispoziţia pe un rand

25
 sau două în peretele glandei. În această fază, nucleii sunt dispuşi
bazal cu mitoze neregulate rare.
- Gradul III (Grinell), echivalent cu cancerul slab diferenţiat sau
anaplastic (Broders). Acum celulele neoplazice sunt dispuse în
cercuri, cu două, trei straturi, abia mai seamănă cu glandele din
mucoasa normală, iar nucleii sunt hipercromi cu mitoze frecvente
anarhice.

Tipul şi gradul histologic al carcinoamelor CR: clasificarea OMS

Tipul histologic Definiţie Gradind 1-4 Grading L/H
Adenocarcinom Epiteliu glandular, 1-3 L/H
tubular +/- vilos
Adenocarcinom mucinos >50% mucină 1-3 L/H
extracelular
Carcinom cu celule în inel >50% celule „inel cu 3 L/H
cu pecete pecete”
Carcinom cu celule Celule diferenţiate 1-3 L/H
scuamoase scuamos
Carcinom adenoscuamos Celularitate mixtă 1-3 L/H
Carcinom cu celule mici Diferenţiere 4 H
neuroendocrină
Carcinom nediferenţiat Fără elemente de 4 H
diferenţiere

Clasificarea OMS prezintă doar două grade:

- Low-grade, corespunde G1 şi G2
- High-grade, include G3 şi G4

Supravieţuirea în funcţie de gradul histologic al tumorilor

Gradul histologic Supravieţuirea la 5 ani

Tumori bine diferenţiate 72,0%
Tumori moderat diferenţiate 47,5%
Tumori cu diferenţiere redusă 25,4%

26
 Spratt şi Spjut au descris o relaţie directă între aspectul marginilor tumorale la
examinarea microscopică şi prognostic. Astfel, tumorile cu margini bine definite au un
prognostic mai bun decât cele care prezintă margini neregulate.

Descrierea histologică a carcinoamelor trebuie să fie completată cu o serie de

alţi parametrii:

- Gradul de invazivitate al marginilor tumorale

- Prezenţa infiltratului inflamator
- Prezenţa de agregate limfoide peritumorale
- Prezenţa reacţiei stromale fibroblastice
- Invazia limfaticelor
- Invazia venoasă
- Prezenţa invaziei spaţiilor perineurale
- Tipul reacţiei limfo-ganglionare, acesta fiind un criteriu de evaluare a
reacţiei gazdei la prezenţa neoplaziei.

B. Aspectul macroscopic
Cancerul colo-rectal prezintă patru forme:
I. Forma ulcerativă- ulcer cu margini neregulate, reliefate, fund
burjonat cu detrisuri necrotice, sângerează uşor la atingerea cu
colonoscopul şi poate ocupa mai mult sau mai puţin din
circumferinţa lumenului intestinal.
II. Forma vegetantă- formă proliferativă, conopidiformă, este întânlită
mai des la nivelul colonului drept. Această formă proemină în
lumenul digestiv şi este întânlită ca o formă combinată ulcero-
vegetativă.
III. Forma inelară- în virola sau stenozantă este specifică localizărilor
tumorale pe partea stângă a colonului şi a joncţiunii colo-rectale. Pe
lângă faptul că este stenozantă, leziunea mai prezintă şi ulceraţie.
IV. Forma inflitrativă, difuză, este o leziune extinsă pe o distanţă de 5-
10 cm, ce seamană cu linita plastică de la nivelul stomacului. Nu are
aspectul tipic al leziunilor din forma inelară, peretele colonului apare
îngroşat în zona respectivă, cu modificări ulcerative ale mucoasei şi
lumen îngustat, dar încă permeabil.

27
 II.4 Căile de diseminare ale neoplasmului colo-rectal

Evoluţia unui cancer colo-rectal este diferită pe diferite segmente; ea diferă

pentru cancerul de colon drept faţă de cel stâng, cel de unghi splenic şi colon
descendent diferă faţă de cel de sigmoid, cancerul de colon diferă faţă de cel de rect.

Progresia naturală a cancerului colo-rectal poate fi împarţită în trei categorii:

invazie locală, diseminare limfatică/hematogenă şi prin însămânţare directă sau
implantare în cavitatea peritoneală.

Invazia locală porneşte de la nivelul mucoasei, interesează submucoasa,

musculara proprie şi seroasa, ea poate să evolueze transversal, longitudinal,
ascendent sau descendent. Invazia peretelui colo-rectal se produce în general
transversal şi apoi longitudinal, acest fapt face ca leziunile să devină în evoluţie
stenozante. Chiar dacă acest proces este lent, este important pentru explorarea
anatomopatologică atât pentru segmentele care sunt complet intraperitoneale (pentru
aprecierea invaziei seroasei peritoneale şi a organelor vecine) cât şi pentru
segmentele colorectale care nu sunt acoperite de seroasă.

La ora actuală, se consideră că evoluţia procesului tumoral în planul peretelui,

distal, dincolo de 1 cm este o raritate. Limita de siguranţă este totuşi o rezecţie
distală la 2 cm de marginea tumorală la nivelul peretelui, iar la nivelul mezorectului la
o distanţă de 5 cm. Oricând este posibil, această limită distală de rezecţie la nivelul
peretelui, este de preferat să fie mai mare.

Invazia pe cale limfatică este calea comună de diseminare în cancerul colo-

rectal, iar diseminarea se face pe căi previzibile, în lungul vaselor mari.

Ganglionii limfatici regionali:

În această categorie intră atât ganglionii limfatici pericolici şi perirectali, cât şi

ganglionii limfatici adiacenţi unor vase care supleează anumite segmente ale
rectocolonului. Neoplasmul colo-rectal în mod obişnuit produce o reacţie inflamatorie
la nivelul ganglionilor unde drenează. Nu orice ganglion mărit de volum reprezintă
metastază, la fel cum, orice ganglion de dimensiuni normale, situat în vecinătatea
tumorii, poate ascunde o metastază.

28
 Staţiile ganglionare interesate sunt: ganglionii paracolici (situaţi în vecinătatea
colonului/rectului), ganglionii intermediari (ataşaţi pediculilor vasculari principali
descendenţi de la nivelul vaselor mezenterice superioare şi inferioare), ganglionii
paraaortici şi ganglionii interaorticocavi.

Relaţia între gradul de extensie locală murală a tumorii şi invazia ganglionară

este dificil de stabilit; totuşi , se presupune că, cu cât tumora interesează mai mult din
peretele colo-rectal, cu atât mai multe staţii ganglionare vor fi interesate.

Ganglionii limfatici regionali

Apendice Ganglioni ileocolici

Cec Ganglionii ileocolici şi colici drepţi
Colon ascendent Ganglionii ileocolici, colici drepţi şi mijlocii
Unghiul hepatic Ganglionii colici drepţi şi mijlocii
Colon transvers Ganglionii colici drepţi, mijlocii, stângi şi mezenterici
Unghiul splenic inferiori
Colonul descendent Ganglionii colici mijlocii, stângi şi mezenterici inferiori
Ganglionii colici mijlocii, stângi şi mezenterici inferiori

29
Sigmoid Ganglioni colici stângi, rectali superiori şi mezenterici
Rectosigmoid inferiori
Rect Ganglionii rectali superiori, sigmoidieni, mezenterici
inferiori, perirectali, laterali sacraţi, presacraţi, iliaci interni,
promonto-sacrali
Ganglionii care însoţesc arterele sigmoidiene sunt consideraţi pericolici. În grupa
ganglionilor perirectali sunt incluşi ganglionii mesorectului, sacraţi laterali, presacraţi,
sacraţi ai promontoriului, rectali mijlocii şi inferiori.

Invazia pe cale sanguină, reprezintă cea mai uşoară cale de diseminare şi

de formare a metastazelor la distanţă. Este foarte importantă examinarea piesei de
rezecţie care va arăta relaţia între sistemul circulator venos şi gradul de penetrare al
tumorii în lumenul vascular. Ficatul reprezintă locul cel mai frecvent de metastazare
prin calea sanguină; totuşi există şi metastaze hepatice fără invazie venoasă. Alte
metastaze pe cale hematogenă sunt în pulmon, oase, creier, glande suprarenale.

Calea de implantare intra- și extramurală se produce prin exfolierea

celulelor tumorale şi implantarea lor ulterioară. Exfolierea se poate produce în timpul
manipulării intraoperatorii şi poate da naştere recidivelor. Exfolierea şi implantarea în
cavitatea peritoneală se produce atunci când tumora a ajuns la nivelul serioasei şi o
depaşeşte. Aceasta va duce la apariţia tumorilor Krukenberg (la nivel ovarian) sau
chiar la apariţia carcinomatozei peritoneale.

30
 II.5 Diagnosticul neoplasmului colo-rectal

Tablou clinic:

Cancerul colo-rectal are un debut insidios, evoluează lent, fiind nevoie de un

lung interval de timp pentru ca dimensiunile cancerului să provoace simptome.
Simptomele depind de localizare, de tipul leziunii, de extinderea ei şi de complicaţii.

În stadiul incipient, simptomele sunt nespecifice, apare sindromul

paraneoplazic cu scădere în greutate într-o perioadă scurtă de timp, inapetenţă,
subfebrilitate, simptome generale date de sindromul anemic (astenie, ameţeli,
paloare, hipotensiune, tahicardie).

La nivelul colonului drept, datorită calibrului său mare, cancerul este

asimptomatic o lungă perioadă de timp. Pot să apară dureri în flancul/fosa iliacă
dreaptă, diaree sau alternanţa diaree/constipaţie, hemoragie, de obicei ocultă,
digestivă inferioară. Tardiv, poate fi palpată o masă tumorală, sensibilă, uneori
mobilă.

La nivelul colonului stâng, având un lumen mai îngust, simptomele apar mai
precoce. La acest nivel materiile fecale sunt semisolide, iar cancerul are tendinţa de
a stenoza intestinul, producând constipaţie, sau chiar sindrom ocluziv intermitent cu
dureri acute, distensie abdominală, greaţă, vărsături, care alternează cu scaune
frecvente sau diaree. Scaunul poate fi sanguinolent sau scaun amestecat cu mucus
şi sange.

La nivel rectal, simptomul iniţial cel mai frecvent este sângerarea în timpul
defecaţiei. Mai apar tenesmele, care de obicei semnifică prezenţa unei formaţiuni în
ampula rectală, sau senzaţie de defecaţie incompletă, cu emisii frecvente şi parţiale.
La tuşeul rectal se poate simţii o masă rectală palpabilă, cu sau fără atingere
perineală şi pelvină. Pot să apară şi tenesme urinare datorită compresiunii ureterelor
de către masa tumorală.

Durerea în cancerul colo-rectal are caracter colicativ, cu aspect de sindrom

Konig, caracterizat prin durere fixă, brutală, în jurul ombilicului, ce durează de la
câteva secunde la câteva minute, sau cu caracter persistent în stadiile avansate,

31
când tumora are o evoluţie locală importantă. Sediul durerii poate constitui un indiciu
al localizării procesului tumoral.

Alte modalităţi de debut ale cancerului colo-rectal pot fi fie printr-o complicaţie
precum ocluzia sau perforaţia, cu tabloul unui abdomen acut chirurgical, fie prin
apariţia iniţială a semnelor şi simptomelor bolilor metastatice: hepatomegalie, ascită,
icter sclero-tegumentar, hipertrofia ganglionului supraclavicular, dureri osoase,
fracturi patologice, sindromul Trousseau, semne respiratorii datorită leziunilor
secundare pulmonare.

În neoplasmul colo-rectal sincron, simptomatologia este corespunzătoare cu

localizarea tumorii. Dacă tumorile sincrone nu au fost decelate la prima intervenție
chirurgicală, dezvoltarea lor ulterioară poate ridica probleme de diagnostic diferențial
cu recidiva tumorală, cu un sindrom aderențial, sau cu o stenoză a gurii de
anastomoză.

Examen fizic local și general

La examenul obiectiv, în stadiul incipient tumoral, când în marea majoritate a

timpului este asimptomatic, nu putem evidenția modificări specifice localizării
tumorale pe cadrul colo-rectal.

În stadiul clinic simptomatic, la palpare, se poate decela sensibilitate

dureroasă la palparea profundă, cu evidențierea unei formațiuni tumorale fixe sau
mobile pe proiecția abdominală a cadrului colic, în funcție de localizarea tumorii.
Tumorile rectului ampular mijlociu și inferior sunt evaluate prin tușeu rectal. ,

La percuție se poate decela hipertimpanism, zone de matitate extinsă, când

există tumori voluminoase, creșterea matității prehapetice (metastaze), sau matitate
deplasabilă (ascită). La auscultație mișcările peristaltice pot fi normale sau
accentuate (clipocit intestinal-ocluzie).

Semne și simptome generale pot fi: modificări ale tranzitului intestinal (tendința
la constipație, diaree sau alternanța constipație/diaree), paloare, reducerea apetitului,
scăderea ponderală progresivă până la cașexie, hepatomegalie cu/fără icter,
adenopatii periferice.

32
 II.6 Caractere particulare ale neoplasmului colo-rectal sincron

Distribuția anatomică a cancerului colo-rectal: în mod tradiţional

localizarea la nivelul rectului prezenta o uşoară predominenţă faţă de localizarea la
nivelul colonului, dar, în prezent, după diferite studii epidemiologice s-a constat o
modificare a distribuţiei anatomice cu o localizare mai crescută la nivelul colonului
ascendent cu un procent care variază de la 4 la 7%.

Localizarea pe segmente anatomice la nivelul colonului şi rectului ne arată

următoarea distribuţie:

- Cec şi colon ascendent 18%

- Colon transvers (fără cele două flexuri) 9%
- Colon descendent 5%
- Colon sigmoid 25%
- Rect 43%

Neoplasmul colo-rectal sincron se referă la descoperirea a mai mult de o

tumoră colo-rectală la acelaşi pacient, la o investigaţie iniţială. Studiile din literatură
au arătat faptul că are o prevalenţă de aproximativ 3.5% din toate neoplasmele colo-
rectale, prevalenţa bărbaţi femei fiind de 1,8:1. Vârsta medie de apariţie a
neoplasmului colo-rectal sincron este la începutul celei de-a şaptea decadă de viaţă.

Pacienţii cu boli inflamatorii intestinale (rectocolita ulcero-hemoragică, boala

Crohn), cu cancer colo-rectal ereditar non-polipozic, polipoză adenomatoasă
familală, prezintă un risc mai crescut de a avea neoplasm colo-rectal sincron, din
cauza multiplelor focare de displazie. Aceşti factori predispozanţi reprezintă mai mult
de 10% din totalul factorilor pentru apariţia neoplasmului colo-rectal sincron.

Comparând neoplasmul colo-rectal sincron cu cel solitar, acesta apare mai

frecvent pe partea dreaptă, în special la nivelul colonului ascendent. La examinarea
microscopică, o parte din neoplasmele colo-rectale sincrone sunt adenocarcinoame
mucinoase reprezentând aproximativ 14% din neoplasmele colo-rectale, şi sunt de
obicei asociate cu adenoame şi neoplasme metacrone.

Majoritatea pacienţilor cu neoplasm colo-rectal sincron prezintă două tumori,

dar au fost cazuri unde s-au descoperit până la şase tumori la acelaşi pacient.

33
Pacienţii cu neoplasm colo-rectal sincron au o proporţie mai înaltă de cancer
microsatelit instabil, decât cei cu neoplasm colo-rectal solitar. De asemenea, studiile
au arătat că în neoplamul colo-rectal sincron, tumorile de la acelaşi pacient pot
prezenta diferite tipuri de mecanisme ale instabilităţii microsatelite, ei putând avea
atât mutaţia p53 cât şi mutaţia K-ras. În ultimul timp, polimorfismul genetic al glutation
S-trasferaza este asociat cu neoplasmul colo-rectal sincron. Glutation S-transferaza
face parte dintr-un grup de izoenzime multigene care sunt implicate în detoxifierea
celulară, atât pentru compuşii endobiotici, cât şi pentru cei xenobiotici.

Studiile au demonstrat că prognosticul pacienţilor cu neoplasm colo-rectal

sincron poate fi mai bun, la fel sau mai rău decât al pacienţilor cu neoplasm colo-
rectal solitar. Aceste variaţii pot să apară fie din cauza pieselor de rezecţie, fie din
cauza perioadei de îngrijire post-operatorie.

Caracteristicile neoplasmului colo-rectal sincron comparat cu neoplasmul colo-

rectal solitar:

a. Prevalenţă mai mare la sexul masculin decât la ce feminin

b. Poate să fie asociat cu leziuni precursoare cum ar fi adenomul, boli
inflamatorii ale intestinul gros, neoplasm colo-rectal ereditar non-polipozic
şi polipoză adenomatoasă famială
c. Se întânleşte mai frecvent în porţiunea proximală a colonului
d. Incidenţă mai înaltă a adenocarcinomului mucinos
e. Predispoziţie mai înaltă de a avea instabilitate microsatelită.

34
 II.7 Investigații paraclinice

Screening-ul general în cancerul colo-rectal:

Studiile internaționale au demonstrat că cancerul colo-rectal apare foarte rar în

absența unor leziuni polipoide adenomatoase, indivizii cu antecedente de polipoză
adenomatoasă colo-rectală având un risc crescut de a dezvolta cancer, îndepărtarea
chirurgicală a adenoamelor modificând ulterior incidența cancerului colo-rectal.
Perioada necesară transformării polipozei adenomatoase în cancer localizat și mai
apoi în cancer metastatic este important în screening-ul efectuat pentru identificarea
precoce a leziunilor de cancer colo-rectal.

Presoanele care prezintă semne și simptome care sugerează prezența unui

cancer colo-rectal sau a polipilor colo-rectali, nu ar trebui supuse screening-ului,
acestea necesitând investigații clinice și paraclinice pentru un diagnostic cert.

Începând cu vârsta de 50 ani, American Cancer Society recomandă

persoanelor care nu prezintă risc crescut de a dezvolta cancer colo-rectal un set de
teste screening incluzând: testarea anuală a materiilor fecale pentru hemoragii
oculte; sigmoidoscopie flexibilă la fiecare 5 ani; examen baritat cu dublu contrast la
fiecare 5 ani; colonoscopie la fiecare 10 ani.

II.7.1 Date imagistice:

Colonoscopia constituie metoda cu cea mai mare acuratețe în diagnosticarea

leziunilor sugestive pentru cancerul colo-rectal, permițând evidențierea întregului
colon până la valva ileo-cecală, făcând posibilă intervenția directă asupra leziunilor
premaligne. Colonoscopia este metoda cea mai sigură de a depista polipi mai mici de
1 cm, permițând biopsia, polipectomia, dilatarea stricturilor colice. De obicei, este o
investigație complementară irigografiei, superioară acesteia atât prin vizualizarea
directă a tumorii, cât și prin recoltarea unor fragmente pentru examenul
histopatologic, dar, totuși clisma baritată are o exactitate mai mare în topografia
exactă a tumorii.

35
 Examenul histopatologic al produsului de biopsie permite atât confirmarea
aspectului malign, cât și precizarea tipului histologic și a profunzimii invaziei
parietale.

Avantajele colonoscopiei sunt: o bună complianță în rândul pacienților, permite

sedarea bolnavului și urmărirea funcțiilor vitale și a gradului de oxigenare sanguină.

Colonoscopia este un procedeu sigur, complicațiile majore (sângerări,

complicații postanestezie, perforații) apar doar în 0,2% din cazuri.

Irigografia se face atunci când avem eșecul sau insuficienta vizualizare la

colonoscopie sau în cazul bolnavilor cu stare generală alterată sau foarte vârstnici.
Ea poate evidenția: lacună neregulată cu imagini de semiton (formă vegetantă)
cu/fără nișă de lacună; nișă cu pereți neregulați; stenoză (aspect tipic de ”pantaloni
de golf” sau ”cotor de măr”). Examenul în dublu contrast permite vizualizarea
leziunilor mici și a polipilor, având o sensibilitate de aproximativ 90%. În oricare
situație, vizualizarea colonoscopică a întregului colon este obligatorie, datorită
incidenței crescute a leziunilor sincrone, deoarece descoperirea acestora
intraoperator duce uneori la modificări nedorite de tactică chirurgicală.

Ecografia endoscopică precizează localizarea preoperatorie a tumorlor mari,

gradul de extensie tumorală locală și indicația de operabilitate.

Imagistică prin rezonanță magnetică şi computer tomograf la pacienţii cu

tumori colorectale prezintă acum un rol bine stabilit. Deoarece, ambele tehnici au o
acurateţe scăzută în identificarea stadiilor incipiente de cancer colorectal (T1, T2N0
sau N1, T3N0 sau N1 şi Dukes A, B1 şi B2, C1), folosirea lor de rutină pentru
stadializare nu este recomandată. Acurateţea scăzută a stadializării se poate pune
pe faptul că niciuna dintre metode nu poate arăta profunzimea infiltrării tumorale la
nivelul peretelui intestinal şi ambele prezintă dificultăţi în a diagnostica adenopatiile
maligne. Aceste caracteristici sunt esenţiale în vederea determinării corecte a unui
prognostic şi a rezecabilităţii tumorale.

Studiile care s-au făcut pentru a arăta rolul CT-ului şi al IRM-ului în vederea
stabilirii stadializării cancerului colorectal, au arătat o acurateţe de 70%, iar

36
sensibilitatea în detectarea unui ganglion malign de 45%. O sensibilitate mai
crescută, în vederea diagnosticării unui ganglion malign, este la nivelul ariei
prerectale, deoarece nu există adenopatie benignă decelabilă în această zonă.

Pentru stadiile incipiente ale neoplasmului de colon se foloseşte

ecoendoscopia sau TRUS (transrectal ultrasound).

În ciuda acestor limitări, atât CT-ul cât şi IRM-ul sunt foarte utile în urmărirea
pacienţilor suspecţi de stadiu avansat, incluzând invazia mezocolonului şi a
mezorectului, a organelor vecine, sau pentru a depista metastazele la distanţă (ficat,
glande suprarenale, plamân).

CT-ul şi IRM-ul sunt utile pentru: a determina dacă iradierea preoperatorie va fi

benefică pentru pacient, sau dacă unui pacient cu neoplasm de rect i se poate
practica rezecţie şi nu amputaţie în vederea păstrării sfincterului; pentru a arăta
zonele de iradiere şi pentru a decela complicaţiile neoplasmului, cum ar fi perforaţia
cu formare de abces, ischemia preobstructivă apărută la pacienţii cu obstrucţie
completă tumorală. În aceste situaţii, managmentul terapeuric se bazează pe
rezultatele CT-ului şi IRM-ului, iar reevaluarea imagistică poate preciza succesul
tratamentului.

CT-ul şi IRM-ul au un rol principal în diagnosticul recidivelor colorectale; sunt

superioare colonoscopiei în diagnosticul unor mase tumorale recidivante extrinseci şi
reprezintă singurele metode prin care pacienţii cu rezecţie abdominoperineală totală
pot fi complet evaluaţi. Acurateţea CT-ului şi IRM-ului în evidenţierea recidivelor este
între 90-95%.

Imediat postoperator, CT-ul nu poate determina dacă o densitate scăzută în

zona operată reprezintă recidivă tumorală, de aceea este indicat să se practice la
4luni postoperator şi apoi repetarea la interval de 6 luni.

Ţesutul cicatriceal, chiar dacă iniţial arăta ca o masa voluminoasă, se

micşorează în timp iar, la 1 an ar trebui să fie mai mic şi marginile mai bine definite.
Orice creştere în volum sau prezenţa adenopatiilor reprezintă indicaţie de biopsie.

Recidivele tumorale care nu se extind către pelvis sau pereţii abdominali, sau
care nu invadează oasele sau nervii pot fi rezecate.

37
 Ecografia hepatică standard și radiografia toracică permit decelarea
leziunilor secundare metastatice.

Computer tomografie de ficat și pelvis permit o evaluare complexă a

ficatului pentru leziuni metastatice și a pelvisului.

Radiografie toracică și osoasă pentru evidențierea metastazelor toracice

sau osoase.

II.7.2 Date biologice

Generale: VSH accelerată, anemie hipocromă feriprivă, hemoragii oculte

(hemocult test pozitiv, dar rezultatul negativ nu infirma diagnosticul), hipoproteinemie,
hipoalbuminemie, teste renale (uree, creatinină)

Markerii tumorali cu toate că au rol diagnostic redus, ei permit monitorizarea

evoluției și detecția precoce a recidivei locale și a metastazelor hepatice. Antigenul
carcinoembrionar (CEA), deși nespecific și cu specificitate redusă, are valoare
prognostică (preoperator, peste 5ng/ml la un nefumător semnifică prognostic
negativ). Alti markeri care pot fi prezenți sunt CA 19-9 și TAG 72.

Bilanțul preterapeutic

Standard:

- Anamneza; antecedente familiale și personale

- Examen clinic general
- Tușeu rectal (la femei examen ginecologic prin examen cu valve și
tușeu vaginal)
- Colonoscopie
- Echografie abdomino-pelvină
- Examen CT abdomino-pelvin
- Radiografie toracică
- Markeri tumorali: antigen carcinoembrionar
- Hemoleucograma completă, teste de coagulare
- Probe hepatice și renale

38
Opțional:

- Clismă baritată cu dublu contrast (în caz de dificultăți la

colonoscopie)
- IRM abdomino-pelvin (În caz de alergie la substanța de contrast)
- Dozarea CA 19-9 (dacă CEA este negativ)

39
 II.8 Stadializarea neoplasmului colo-rectal

Reprezintă un proces important ce ne permite să apreciem gradul de evoluţie

locală şi sistemică a diferitelor forme de cancer, şi, totodată stabilirea tratamentului
complex multimodal al cancerului colo-rectal.

Clasificarea stadială Dukes în cancerul rectal (1932)

Categoria Descrierea
A Tumora limitată la perete, fără extensie perirectală sau
metastaze ganglionare
B Tumora infiltrează ţesuturile perirectale. Fără metastaze
ganglionare
C Metastaze în ganglionii regionali.

Sistemul de stadializare clinicopatologică australian

Stadiul Substadiul Extensia bolii

A A1 Mucoasă
A2 Submucoasă
A3 Musculara proprie
B B1 Dincolo de musculara proprie
B2 Invazia suprafeţei seroase
C C1 Ganglion/ganglioni invadaţi
C2 Ganglion apical invadat
D (incurabil) D1 Margine de excizie pozitivă
D2 Metastaze la distanţă

Clasificarea Dukes modificată Astler-Coller

Stadiul A – tumorile dezvoltate la nivelul peretelui intern al colonului şi rectului

(>90% supravieţuire la 5 ani)

Stadiul B1 – invadarea muscularis propria fără a o penetra (85% supravieţuire

la 5 ani)

40
 Stadiul B2 – tumora a infiltrat şi penetrat muscularis mucosa, dar nu s-a extins
la ganglionii limfatici ( 70-85% supravieţuire la 5 ani)

Stadiul C1 – au fost invadaţi ganglionii limfatici locali, fără invadarea

ganglionilor apicali (ganglionul ataşat vasului principal care a fost ligaturat în timpul
rezecţiei)

Stadiul C2 - invazia ganglionilor locali, cât şi a celor apicali (30-60%

supravieţuire la 5 ani)

Stadiul D – tumorile metastazate la distanţă. (5% supravieţuire la 5 ani)

Clasificarea TNM

„T” – descrie mărimea şi extensia tumorii primare. I se descriu 5 grade (0-4). Cu cât
gradul este mai mare, cu atât este mai infiltrat peretele intestinal.

Tis reprezintă tumora localizată intraepitelial sau la nivelul laminei proprii.

„N” – se utilizează pentru descrierea ganglionilor, dacă sunt sau nu invadaţi şi

numărul lor.

N0 – fără ganglioni afectaţi

N1 – 1-3 ganglioni afectaţi

N2 – mai mult de 3 ganglioni afectaţi.

„M” – este utilizat pentru a descrie dacă există metastază sau nu.

M0 - fără metastază

M1 – prezenţa metastazelor la distanţă

Stadializarea UICC- AJCC A a neoplasmului colo-rectal

Tumora Tx Tumora nu poate fi evaluată

primară T0 Nu se evidenţiază tumora primară
Tis Carcinom in situ
T1 Tumora invadează submucoasa
T2 Tumora invadează muscularis propria

41
 T3 Tumora depăşeşte muscularis propria şi invadează
subseroasa sau ţesuturile perirectale ale rectului
subperitoneal
T4a Tumora invadează prin peritoneu până la suprafaţa
viscerală a acestuia.
T4b Tumoră invadează sau este aderentă la organe şi
structuri din vecinătate
Ganglionii Nx Ganglionii regionali nu pot fi evaluaţi
Regionali N0 Fără metastaze în/ale/la nivelul ganglionilor
regionali
N1 Metastaze prezente în 1 până la 3 ganglioni
regionali
N1a Metastaze într-un singur ganglion regional
N1b Metastaze în 2-3 ganglioni regionali
N1c Depozite tumorale în subseroasa, mezenter, sau
ţesuturi pericolice sau perirectale neperitoneale,
fără metataze regionale ganglionare.
N2 Metastaze prezente în 4 sau mai mulţi ganglioni
regionali
N2a Metastaze în 4-6 ganglioni regionali
N2b Metastaze în 7 sau mai mulţi ganglioni regionali
Metastaze la M0 Fără metastaze la distanţă
distanţă M1 Metastaze la distanţă
M1a Metastaze la distanţă reduse la un organ sau o
structură ( de exemplu: ficat, plămân, ovar, ganglion
neregional)
M1b Metastaze în mai mult de un organ/structură sau în
peritoneu.

Tumora reziduală (R), ne permite să aprecierem gradul de rezecabilitate în limite

oncologice sau nu.

- Rx – prezenţa reziduului tumoral nu poate fi evaluată

- R0 – fără reziduu tumoral
42
 - R1 – tumoră reziduală microscopic
- R2 – tumoră reziduală macroscopic

Invazia vaselor limfatice (L)

- Lx – invazia vaselor limfatice nu poate fi evaluată

- L0 – fără invazie a vaselor limfatice
- L1 – invazie a vaselor limfatice prezentă

Invazia venoasă (V)

- Vx – invazia venoasă nu poate fi evaluată

- V0 – fără invazie venoasă
- V1 – invazie venoasă microscopică
- V2 – invazie venoasă macroscopică

43
 II.9 Diagnosticul diferențial

Se impune atunci când descoperim mase tumorale abdominale, hemoragii

digestive inferioare, anemie feriprivă de cauză neprecizată, dar cu hemotest pozitiv,
tulburări de tranzit, sindrom ocluziv intermitent.

În formele în care predomină anemia, diagnosticul diferențial se face în principal

cu alte afecțiuni ale tubului digestiv care pot da sângerări oculte: hernie hiatală,
tumori gastrice, tumori ale instestinului subțire, diverticuloză colică. În formele în care
simptomul dominant este tumora, trebuiesc excluse alte neoplasme abdominale:
cancerul gastric, cancerul pancreatic, tumorile renale, tumorile genitale. Formele
ocluzive ale neoplamului colo-rectal sincron trebuiesc diferențiate de volvulus,
diveritulită sau alte afecțiuni care pot provoca compresiune extrinsecă asupra
colonului.

În formele care prezintă iritație peritoneală, diagnosticul diferențial se va face cu:

diverticulită acută perforată, perforații prin corpi străini, peritonita apendiculară, boala
Crohn, infarctul entero-mezenteric.

După colonoscopie și/sau clismă baritată, diagnosticul diferențial se poate face cu

diferite leziuni benigne:

a. Ceco-apendiculare: abcese apendiculare palpabile, tuberculoză cecală (leziuni

ulcerative și stricturi), actinomicoza, amoebiaza colonică (stricturi multiple)
b. Pe colonul stâng: diverticuloza colică (cu abces pericolic)- prin clismă baritată;
rectocolita ulcero-hemoragică pusă în evidență prin rectoscopie și clismă
baritată; colita ischemică severă cu stricturi și ulcerații mucoase
c. Hemoroizii- diagnosticul hemoroizilor rămâne valabil după excluderea prin
colonoscopie a cancerului colo-rectal, cu care pot coexista.

44
 II.10 Complicațiile neoplasmului colo-rectal

Cu toate că nu face parte din tema mea de discuţie, consider că este important să
fie luate în vedere şi complicaţiile care pot să apară în evoluţia unui neoplasm colo-
rectal. Acestea pot fi uneori prima manifestare clinică și sunt întotdeauna grave prin
răsunetul local și general asupra organismului. Acestea pot fi clasificate astfel:

1. Complicații mecanice reprezentate de sindrom ocluziv prin stenoză,

invaginație colo-colică în special în neoplasmele cecului și ascendentului,
volvulusul de sigmoid consecutiv unui peristaltism accentuat proximal de
tumoră și compresiuni pe organele de vecinătate.

2. Complicații septice cum ar fi: peritonite fecaloide generalizate prin perforații

tumorale sau diastatice, abcese intraperitoneale, peritumorale sau la distanță,
complicații septice de ordin general: tromboze ale venei porte, septicemie,
abcese hepatice, abces pulmonar, celulita retroperitoneală.

3. Complicații hemoragice: acestea apar în special în formele ulcerate, care

pot fi grave dacă survin pe fondul unei anemii cronice.

4. Complicații evolutive: acestea pot fi locale și la distanță. Cele locale pot fi:
invazie tumorală în organele vecine, fistule interne, fistule externe, iar cele
generale sunt reprezentate de: metastaze ganglionare, metastaze peritoneale
( carcinomatoză și ascită neoplazică), metastaze hepatice, metastaze
pulmonare, metastaze osoase.

45
 III. Tratamentul neoplasmului colo-rectal
III. 1. Tratamentul neoplasmului de colon

Stabilirea diagnosticului clinic, imagistic de localizare şi a stadializării

preterapeutice, reprezintă paşi absolut necesari în vederea planificării intervenţiei
chirurgicale.

Tratamentul cancerului de colon este unul multimodal dar care, obligatoriu,

include sancţiunea chirurgicală ca prim timp, urmată sau nu, de chimioterapie ca şi
tratament adjuvant.

III. 1.1. Pregătirea preoperatorie a colonului

Pregătirea generală şi locală a bolnavului în vederea unei operaţii colice

reprezintă un element-cheie pentru obţinerea unui bun rezultat. Pregătirea generală
se referă la compensarea pe cât posibil a tuturor deficienţelor înregistrate din partea
organelor şi sistemelor, cu o menţiune deosebită asupra aparatului cardiovascular şi
a echilibrelor hidroelectrolitic şi acidobazic.

Pregatirea locală prezintă particularităţi deosebit de importante, multe din

complicaţiile postoperatorii apărând datorită nerespectării acestora. Acestea constau
în: pregătirea colonului, antibioprofilaxia, evaluarea şi consilierea din punct de vedere
al unei stome digestive tranzitorii sau permanente.

Pregătirea colonului presupune o pregătire mecanică şi una bacteriologică.

Pregătirea mecanică se referă la golirea conţinutului colonic care antrenează

şi o reducere a florei microbiene. Golirea se obţine printr-o dietă corespunzătoare şi
administrarea unui laxativ. Dieta presupune consumul de alimente sărace în reziduuri
celulozice cu 48 de ore preoperator şi dietă hidrică cu 24 de ore preoperator. În
seara de dinaintea operaţiei se va efectua şi o clismă evacuatorie.

Purgativele folosite reprezintă preparate pe bază de fosfat mono- sau dibazic

de sodiu sau preparate ce au la bază polietilen glicerol. Ele acţionează ca un
purgativ osmotic, realizând un lavaj colonic preoperator.

46
 Preparatele pe bază de polietilen glicerol se administrează în soluţie în doză
de 4 litri care trebuie să fie băuţi în interval de 4 ore, pe când cele pe bază de fosfat
sodic sau dibazic de sodiu se administrează în doza corespunzătoare, urmate mai
apoi de ingestia unei cantităţi de apă de 2-4 litri. O menţiune specială o reprezintă
pacienţii cu patologie asociată, hipertensiunea arterială sau insuficienţa renală
cronică, deoarece se poate produce hiperhidratare, hipernatremie şi acidoză.

Riscul major al purgativelor este reprezentat de inducerea obstrucţiei colonice

completă secundară acestui lavaj colonic.

Cu toate că pregatirea mecanică reduce numărul coloniilor bacteriene

colonice, pentru o pregătire completă care să minimizeze complicaţiile septice
postoperatorii în chirurgia colo-rectală, este necesară şi pregătirea bacteriologică
care se realizează prin administrarea pe cale locală şi pe cale generală de
antibiotice.

Local, se folosesc antibiotice care acţionează la nivelul colonului şi nu se

absorb din lumenul digestiv după administrarea orală ( Rifaximină, Metronidazol,
Neomicină, Eritromicină).

Însă cea mai eficientă profilaxie este cea prin administrarea unui antibiotic cu
spectru larg de tipul cefalosporinelor de generaţia III sau IV în trei doze, din care una
la inducţia anesteziei, apoi la 8 şi respectiv 16 ore.

III. 1.2. Tratamentul leziunilor precanceroase

Polipii adenomatoşi

Sunt cele mai frecvente tumori benigne colonice şi clasificaţi în trei tipuri
anatomopatologice: tubulari, tubulo-viloşi şi viloşi.

Polipii adenomatoşi tubulari reprezintă 75% din totalul polipilor colonici, cei
tubulo-viloşi 15%, iar cei viloşi 10%. Rata de transformare malignă este de 5% pentru
cei tubulari, 22% pentru cei tubulo-viloşi şi putând creşte până la 40% în cazul
polipilor viloşi.

Întregul cadru colic trebuie să fie examinat colonoscopic sau prin clismă
baritată. Biopsia sau excizia bioptică sunt absolut necesare pentru confirmarea

47
histologică a benignităţii sau malignităţii acestuia. În cazul polipilor pediculaţi, aceştia
pot fi rezecaţi endoscopic, atât o măsură diagnostică cât şi terapeutică. În schimb,
leziunile sesile pot fi excizate endoscopic cu un corelet de mucoasă, dar tratamentul
endoscopic al acestora se asociază cu o rată crescută de complicaţii- perforaţia
colică, hemoragia.

Următoarea colonoscopie depinde de caracteristicile polipului sau a polipilor

rezecaţi iniţial, precum şi de numărul acestora. După identificarea şi rezecţia
completă a unui polip ce conţine carcinom in situ sau displazie severă, protocolul
rămâne acelaşi ca şi pentru adenoamele benigne, adică colonoscopie anuală. În
cazul pacienţilor unde nu s-a putut efectua rezecţia tuturor polipilor va fi necesară
reexaminarea la un interval mai mic. De asemenea, la acei indivizi cu polipi multipli,
consideraţi a avea un risc crescut de leziuni sincrone ce pot fi omişi la examinarea
colonoscopică, momentul unei reevaluări endoscopice este la 1 an.

Polipii viloşi de peste 2 centimetrii în diametru au un potenţial de transformare

malignă mai seminificativă decât al altor polipi adenomatoşi. Atunci când polipii sunt
localizaţi la nivelul rectului, excizia locală pe cale endoanală este de cele mai multe
ori posibilă, dar, în situaţiile când polipii viloşi sunt de dimensiuni mari şi abordul
transanal este dificil, se poate recurge la abordul Kraske, transsacrat.

Adenoamele viloase circumferenţiale localizate pe rectul inferior pot necesita

rezecţie anterioară de rect sau chiar protectomie cu anastomoză colo-anală.

Tratamentul polipozei adenomatoase familiale

Datorită riscului de apariţie a cancerului colo-rectal la pacienţii cu polipoză

familială, rezecţia este singura modalitate terapeutică logică pentru a preveni evoluţia
acestei maladii. Malignizarea, în acest sindrom se produce înainte de vârsta de 40 de
ani, motiv pentru care intervenţia chirurgicală se practică la vârste tinere, 15-50 de
ani.

În momentul în care diagnosticul a fost stabilit, tratamentul trebuie să se

practice cât mai precoce. Procedeele variază între colectomia totală cu anastomoză
ileo-rectală şi proctocolectomie cu anastomoză ileo-anală cu rezervor.

48
 Procedeul cel mai frecvent folosit în cazul acestor pacienţi este reprezentat de
exereza întregului colon cu anastomoza ileonului terminal la rectul superior.
Intervenţia este asociată cu o morbiditate şi mortalitate redusă.

Cancerul ereditar nonpolipozic

Datorită apariţiei şi dezvoltării tehnicilor de genetică moleculară, de diagnostic

presimptomatic al cancerului ereditar nonpolipozic, dar şi existenţa unor criterii clinice
de recunoaştere a familiilor cu acest sindrom, devine posibil ca ideea de colectomie
profilactică să devină fondată. Cu toate că colectomia totală este suficientă, rămâne
totuşi un risc pentru apariţia cancerului rectal la pacienţii cu cancer colic ereditar
nonpolipozic. Colectomia totală este procedeul chirurgical de ales în momentul
diagnosticului de cancer colic sau polipi care nu pot fi rezecaţi endoscopic la pacienţii
cu acest sindrom, deoarece riscul apariţiei cancerelor sincrone şi metacrone este
crescut.

III. 1.3. Tratamentul cancerului de colon

Acesta cuprinde două mari categorii de procedee: procedee curative şi procedee

paliative, iar acestea se realizează fie programat electiv, fie în urgenţă.

Procedeele paliative se practică atunci când situaţia locală relevă un grad avansat
de evoluţie ce face imposibilă îndepărtarea tumorii sau există leziuni secundare la
distanţă, care nu vor permite o rezecţie curativă.

Procedeele paliative au rolul de a preveni apariţia complicaţiilor, şi în felul acesta

vor îmbunătăţii calitatea vieţii.

Procedeele curative se practică în cadrul tratamentului multimodal cu viză de

radicalitate oncologică, obişnuit ca primă secvenţă terapeutică, urmată sau nu în
funcţie de stadializare de un tratament adjuvant chimioterapic.

Tratamentul curativ radical reprezintă îndepărtarea segmentului de colon ce

conţine tumora împreună cu mezocolonul care conţine drenajul limfatic eferent al
tumorii cu staţiile ganglionare respective şi, în funcţie de situaţia locală, rezecţia sau
îndepărtarea în totalitate a unui organ sau structuri invadate de tumoră.

49
 Amploarea rezecţiei depinde de nivelul la care a fost interceptată vascularizaţia
arterială a segmentului de colon care conţine tumora. Rezecţia ganglionilor principali
şi intermediari necesită ligatura la origine a pediculilor vasculari corespunzători
segmenului colic afectat. O atenţie deosebită se acordă interceptării vascularizaţiei
arteriale a segmenului de colon afectat ce va fi îndepărtat, deoarece este importantă
asigurarea integrităţii vasculare arteriale a segmentului de colon restant, pentru o
vascularizaţie şi oxigenare optimă a viitoarei anastomoze sau stome.

Indiferent de tipul intervenţiei sau de modalitatea de abord, clasic sau minim

invaziv, intervenţia debutează cu o inspecţie atentă a cavităţii peritoneale şi a
viscerelor, în vederea depistării eventualelor leziuni secundare şi aprecierea gradului
de extensie locală a tumorii.

Procedeele operatorii cu viză curativă trebuie să respecte rigorile unei

intervenţii unde diseminarea intraoperatorie intraperitoneală, intralumenală sau
limfatică să fie minimă în timpul manipulării tumorii, tehnică cunoscută sub denumirea
de „no touch” descrisă de Turnbull.

Manipularea colonului tumoral în cursul intervenţiei chirurgicale duce la

eliberearea de celule tumorale în circulaţia sanguină, şi pentru împiedicarea acesteia
se va practica mai întâi ligatura precoce a lumenului colic sau ileal la distanţă de
tumoră, a pediculilor vasculari înaintea manevrelor de mobilizare a tumorii, şi
protejarea tumorii cu un câmp steril îmbibat în soluţie antiseptică sau ser fiziologic cu
scopul de a împiedica diseminarea celulelor tumorale şi astfel a preveni dezvoltarea
metastazelor la distanţă.

Rezecţia radicală cu intenţie curativă este posibilă la aproximativ 80 până la

90% din pacienţii cu cancer colo-rectal.

Pentru tumorile colonului drept, care includ cecul, colonul ascendent, unghiul
hepatic şi cele din jumatatea proximală a colonului transvers, se practică
hemicolectomia dreaptă. Hemicolectomia dreaptă face parte din colectomiile
sectoriale şi reprezintă intervenţia chirurgicală prin care se realizează exereza
colonului dependent vascular de pediculul mezenteric superior. Deoarece are
indicaţie de ordin oncologic, hemicolectomia dreaptă implică şi atacarea teritoriului
peritoneo-celulo-limfoganglionar aferent.

50
 Obiectivul intervenţiei este reprezentat de îndepărtarea colonului vascularizat
de artera mezenterică superioară şi presupune ridicarea în bloc a circa 15-20 cm din
ileonul terminal, a ceco-apendicelui, a colonului ascendent, a unghiului hepatic, a
treimii sau două treimi drepte ale colonului transvers, şi, având indicaţie oncologică
sunt incluse în planul intervenţiei şi marele epiploon, mezourile şi ţesutul peritoneo-
celulo-limfoganglionar aferent.

Din punct de vedere oncologic, hemicolectomia dreapta comparativ cu cea

stângă este mai puţin radicală, deoarece ligaturile vasculare nu pot fi efectuate la
nivelul orginii lor, ci la nivelul unor ramuri secundare.

Anastomoza ileo-colică se efectuează prin sutură manuală sau prin

anastomoză mecanică. Ea poate fi latero-laterală, termino-terminală care datorită
diferenţelor de calibru dintre cele două segmente este mai dificil de executat, latero-
terminală sau termino-laterală. Anastomoza se realizează fie într-un singur plan, fie
în două planuri, un plan sero-musculo-seros prin sutura continuă cu fir 2-0,3-0
rezorbabil şi un plan total cu sutură continuă hemostatică cu fir 2-0,3-0.

Atunci când neoplasmul este localizat la nivelul unghiului hepatic sau în

jumătatea dreaptă a colonului transvers, se impune ligatura la origine a arterei colice
medii şi astfel are loc extinderea hemicolectomiei drepte spre stânga, iar anastomoza
se va practica între ileonul terminal şi extremitatea distală a colonului transvers.

Tot o ligatură la origine a arterei colice medii o reprezintă şi o tumoră în 1/3

medie a colonului transvers care va fi urmată fie de o extindere mult spre stânga a
hemicolectomiei drepte cu anastomoză între ileonul terminal şi segmentul proximal al
colonului descendent, fie de rezecţia în totalitate a colonului transvers cu mobilizarea
celor două unghiuri, urmată de o anatomoză colo-colică între ascendent şi
descendent.

Pentru o tumoră localizată la nivelul unghiului splenic se practică colectomie

segmentară stângă înaltă, unde se impune ligatura ramului stâng al arterei colice
medii şi a arterei colice stângi, iar anastomoza colo-colică se va practica între
transvers şi descendent.

Hemicolectomia stângă se practică pentru tumorile colonului descendent.

Aceasta face parte din colectomiile sectoriale şi realizează exereza colonului

51
dependent vascular de pediculul mezenteric inferior, care se interceptează la
originea sa la nivel aortic. Segmentele de colon îndepartate sunt ½ stângă a
colonului transvers, unghiul splenic, colonul descendent, colonul sigmoid şi
joncţiunea sigmoido-rectală, împreună cu epiploonul, mezourile şi ţesutul celulo-
limfoganglionar aferent, şi cu realizarea unei anastomoze colo-rectale termino-
terminale, de obicei cu colonul transvers trecut fie peste ultima ansă ileală, fie prin
mezenterul ultimei anse ileale.

Pentru cancerul localizat la nivelul colonului sigmoid se poate practica o

colectomie stângă joasă, reprezentată de ligaturarea arterei mezenterice inferioare
sub locul de emergenţă al arterei colice stângi, cu rezecţia colonului sigmoid,
joncţiunea recto-sigmoidiană şi o porţiune din rectul ampular superior deasupra unui
plan transversal ce trece prin a doua vertebră sacrată, şi o anastomoză colo-rectală
termimo-terminală, între colonul descendent şi rect după decolarea şi coborârea
unghiului splenic al colonului.

Segmentul de colon rezecat trebuie sa prezinte margini libere proximal şi

distal faţă de tumoră la cel putin 5 cm distanţă.

Limfadenectomia regională presupune exereza ganglionilor epicolici,

paracolici, intermediari, principali şi centrali, aflaţi pe flancul vaselor mezenterice
superioare şi împărţiţi în două grupe- prepancretic şi retropancreatic- în
hemicolectomia dreaptă şi a ganglionilor epicolic, paracolici, intermediari şi periaortici
în hemicolectomia stângă. Limfadenectomia reprezintă un aspect critic al actului
operator, deoarece examinarea histopatologică a ganglionilor extirpaţi este un
examen necesar în considerarea terapiei adjuvante.

Colectomia laparoscopică se poate efectua în condiţii de securitate şi fără

rabat de la principiile oncologice. Aceasta prezintă avantaje din punctul de vedere al
spitalizării şi datorită timpului de convalescenţă redus. Complicaţiile chirurgiei
laparoscopice sunt comparabile cu cele ale chirurgiei clasice, ea prezentând şi
anumite complicaţii specifice care includ leziuni de cauter ale intestinului,
hipercapnee, leziuni ureterale, hernii la locul de introducere a trocarelor etc.

52
 Procedee chirurgicale paliative în cancerul de colon

Oricând este posibil, o rezecţie curativă este de preferat în locul unui procedeu
paliativ chiar în situaţia unei invazii locale în alte organe, daca rezecţia este fezabilă.
Dar în prezenţa carcinomatozei peritoneale sau a metastazelor hepatice sau
pulmonare se impune o intervenţie paliativă.

Chiar dacă procedeul chirurgical este considera paliativ, ori de câte ori este
posibil, se preferă îndepărtarea tumorii primare. Dacă gradul de invazie locală este
important sau dacă carcinomatoza peritoneală este mult exprimată se poate adopta
un procedeu de by-pass prin care se realizează fie o anastomoză colo-colică, fie una
ileocolică care deviază tranzitul intestinal din zona tumorii şi pune în repaus zona
respectivă, cu evitarea complicaţiilor de tipul ocluziilor, perforaţiei sau hemoragiei.
Dacă procedeul de by-pass nu este posibil, se recurge la o deviere externă a
tranzitului de tip colostomie laterală poziţionată în amonte de tumoră.

Tratamentul chirurgical în urgenţă pentru cancerul de colon

Ocluzia intestinală

Această complicaţie prezintă două mari situaţii.

a. Cancerul obstructiv localizat la nivelul colonului drept, deşi este foarte rară
ocluzia la nivelul colonului drept, dacă se produce, permite hemicolectomia
dreaptă fără risc faţă de intervenţia practicată electiv.
b. Cancerul obstructiv localizat la nivelul colonului stâng. Aceasta situaţie este
diferită datorită distensiei pe care o produce în amonte de obstacol, distensie
care pe lângă dezechilibrele hidroelectrolitice şi acidobazice pe care le poate
produce, ea aduce în plaga operatorie un colon nepregătit. Tot datorită
distensiei, colonul mai poate suferii şi un grad de afectare vasculară care
poate compromite integritatea şi consolidarea viitoarei anastomoze.

Astfel, pentru ocluziile survenite la nivelul colonului stâng există mai multe opţiuni
terapeutice:

a. Dacă obstacolul se gaseşte la nivelul proximal al colonului stâng se practică

rezecţia tumorii fără a se efectua anastomoza în acest timp operator, cu

53
 exteriorizarea segmentului proximal ca o colostomie terminală, iar a celui
distal ca o fistulă mucoasă.

Dacă obstacolul este la nivelul distal al colonului stâng se poate practica operaţia
Hartmann. Operaţia Hartmann înseamnă îndepărtarea tumorii, colostomie terminală
şi închiderea şi abandonarea intraabdominală a capătului distal, iar după o perioadă
ce variază de la 3 săptămâni la 3 luni se va reinterveni pentru desfiinţarea
colostomiei şi refacerea tranzitului colonic sau colo-rectal.

Înainte de reintervenţia pentru refacerea tranzitului se impune o reevaluare a

pacientului în vederea depistării leziunilor secundare, care formal ar contraindica
reintervenţia. Dar, datorită creşterii calităţii vieţii ori de câte ori va fi posibil, se va
desfiinţa colostoma şi se va reface tranzitul.

b. Rezecţia tumorii cu anastomoză în acelaşi timp, dar aceasta opţiune este un

procedeu riscant care creşte rata fistulei anastomotice până la 20%
c. Rezecţia tumorii cu anastomoză în acelaşi timp operator efectuate sub
protecţia unei colostomii sau ileostomii laterale, protective, ce va fi închisă
dupa 3-4 săptămâni
d. Colectomie subtotală cu anastomoză ileosigmoidiană sau ileorectală. Această
opţiune este preferată atunci când nu se pot obţine detalii despre colonul
supraiacent tumorii din cauza tumorii. Riscul de fistulă este mai scăzut datorită
bogatei vascularizaţii a celor două segmente.

Perforaţia

Datorită peritonitei stercorale, reprezintă o complicaţie gravă ce evoluează

spre un organism tarat, neoplazic şi orice intervenţie de amploare este proscrisă.

Primul pas al tratamentului îl presupune administrarea de antibiotice cu

spectru larg, susţinerea funcţiilor vitale, lavaj şi drenaj larg al cavităţii peritoneale.
Pasul doi reprezintă tratarea perforaţiei. Dacă leziunea poate fi îndepărtată uşor şi nu
implică disecţii laborioase, se va realiza un procedeu Hartmann sau o colostomie
terminală cu fistulă mucoasă. După depăşirea perioadei critice se va desfiinţa
colostomia.

54
 Dacă leziunea prin gradul de invazie locală presupune un procedeu
rezecţional laborios, se practică o simpla colostomie sau ileostomie laterală
derivativă şi drenajul de vecinătate al perfortaţiei, ca ulterior să se reintervină în
vederea practicării unei intervenţii radicale.

În situaţia în care apare perforaţia diastatică a cecului datorită unui cancer

stenozant de colon stâng, se preferă o colectomie subtotală cu ileostomie terminală,
iar la reintervenţie se va practica şi anastomoza ileocolică sau ileorectală.

Chimioterapia în cancerul de colon

Tratamentul cancerului de colon este unul multimodal, mai ales pentru stadiile
III şi IV. Chimioterapia reprezintă în cancerul de colon o terapie adjuvantă.

Conform Societăţii europene de oncologie medicală (ESMO), tratamentul

adjuvant este recomandat pentru stadiile T2-4, N1-2, M0 în stadiul III sau Dukes C
sau Dukes modificat C1-3.

Tipul de tratament recomandat de ESMO pentru tratamentul standard este

reprezentat de protocolul FuFol ce constă în 6 cicluri de 5-fluorouracil (425 mg/𝑚2 )+
acid folinic în doză redusă (20 mg/𝑚2 ) în zilele 1 şi 5 pe cură. Curele se repetă la 4
săptămâni. Acest timp de chimioterapie adjuvantă, la pacienţii stadiul III sau Dukes
C, reduce rata de recidivă şi ameliorează supravieţuirea absolută cu 5-10%.

În cazul pacienţilor cu stadiul II sau Dukes B, chimioterapia adjuvantă nu este

certă, ea fiind utilizată atunci când pacienţii se încadrează într-o categorie de risc
crescut, cum ar fi intervenţia în urgenţă pentru perforaţie, obstrucţie, aderenţe
tumorale, tumori puţin diferenţiate, care prezintă invazie venoasă, limfatică,
perineurală.

Alte tipuri de tratament adjuvant în cancerul colo-rectal:

 Protocolul Mayo: administrarea de 5-fluorouratil 425 mg/𝑚2 /zi i.v. în bolus 5

zile consecutiv, precedat la 10 minute de administrarea tot în bolus de acid
folinic (Leucovorin) 20 mg/𝑚2 . Se repetă la 28 de zile.
 Protocolul De Gramont, Rosewell Park, Machover, sunt protocoale folosite în
cancerul colo-rectal metastatic.

55
 Cu toate că toxicitatea protocoalelor diferă ca intensitate, efectele globale sunt
aceleaşi. Dacă mielosupresia este mai exprimată în cazul administrărilor zilnice în
bolus, greţurile, vărsăturile, durerile abdominale, diareea sunt mai frecvente în
administrările în perfuzie continuă.

Citostaticele de ultimă linie, datorită toxicităţii crescute, dar şi a costurilor relativ

crescute, ele se folosesc doar în cancerul de colon metastatic. Dintre acestea
amintim: Bevacizumab, Cetuximab, Panitumumab.

Alte modalităţi de administrare a citostaticelor sunt reprezentate de administrarea

intraperitoneală în cazurile de carcinomatoză peritoneală sau administrarea intra-
arterială hepatică care permite o creştere a expunerii metastezelor şi o reducere a
toxicităţii sistemice.

III. 2. Tratamentul cancerului rectal

O influenţă continuă asupra modului de tratament al pacienţilor cu cancer de rect

o reprezintă progresele înregistrate în chirurgie şi anestezie, oncologie medicală şi
radiologică, imagistică şi stadializare, dar şi cele privind înţelegerea biologiei a
cancerului rectal. Ideal, ar trebui să existe o echipă multidisciplinară formată din
chirurgi, oncoterapeuţi, oncoradiologi, radiologi, anatomotapotogi şi alţi practicieni cu
expertiză specifică în cancerul rectal, care trece în revistă rezultatele evaluării
preterapeutice, în vederea recomandării unui protocol de tratament, bazat pe
valoarea sa terapeutică, valoare dată de raportul beneficiu relativ/risc relativ ce pot
urma unui protocol terapeutic. Dacă majoritatea cancerelor rectale proximale sunt
tratate cu rezecţie anterioară indiferent de stadiu, cancerele rectale mijlocii şi distale
sunt tratate diferenţiat, uneori cu protocoale multimodale, depinzând de stadiul
cencerului şi de alţi factori identificaţi în cursul evaluării preoperatorii.

Există două modalităţi de tratament: cu viză curativă sau paliativă. Uneori,

datorită comorbidităţilor prea severe asociate, sau datorită refuzului pacientului de a
accepta protocolul standard cu intenţie curativă, aceasta poate fi compromisă.

Intenţia curativă impune rezecţia şi/sau ablaţia ţesutului neoplazic în totalitate,

fiind asigurată de o rezecţie R0, de obicei sub forma unei rezecţii radicale standard (
rezecţie anterioară sau rezecţie abdomino-perineală).

56
 Datorită progreselor continue, cazurile care odată aveau indicaţie paliativă, sunt
adesea abordate printr-o terapie agresivă multimodală, cu intenţia de a ameliora
stadiul bolii, până la punctul în care se poate aplica o chirurgie cu viză curativă.

Cu toate că asistăm la o extindere a rolului radioterapiei, chimioterapiei şi a noilor

agenţi biologici, chirurgia rămâne principala modalitate de tratament a cancerului
rectal.

Opţiunile chirurgicale

Chirurgului îi revine rolul de a alege abordarea optimală, şi astfel devine

determinantul principal al rezultatului pentru pacientul cu cancer de rect. După
evaluarea datelor preliminare, chirurgul poate identifica potenţialele provocări tehnice
şi poate estima, în limite rezonabile, necesitatea efectuării unei anastomoze primare.
Deşi marea majoritate a cazurilor se rezolvă printr-o rezecţie radicală standard,
există situaţii când sunt indicate proceduri locale de tratament. În urma informaţiilor
obţinute, chirurgul poate modifica tehnicile standard ale tratamentului, pentru un
răspuns mai bun al particularităţilor cancerului de rect; de exemplu, în tipul histologic
cu celule „în inel cu pecete” se impune coborârea limitei de excizie distală, iar
patologia colonică sincronă poate impune o colectomie extinsă.

Rolul radioterapiei în optimizarea rezultatelor chirurgiei radicale

Radioterapia este utilizată pentru a steriliza focarele neoplazice microscopice şi

pentru a reduce riscul de recidivă locală. Adăugarea radioterapiei, ca modalitate de
tratament a cancerului de rect, a demonstrat, la pacienţii cu boală avansată loco-
regional, o ameliorare semnificativă a controlului local, dar fără răsunet asupra
supravieţuirii globale.

Asocierea radioterapiei a arătat beneficii mai mari la pacienţi cu cancer rectal în

stadiul III comparativ cu stadiul II (scăderea ratelor de recidivă de la 20,6% la 1,7%),
şi pentru localizările în porţiunea mijlocie a rectului (între 5 şi 10 centimetrii de
marginea anală).

Într-un studiu randomizat efectuat de Dutch Colorectal Cancer Group pe 1861 de

pacienţi cu cancer rectal „rezecabil”, radioterapia preoperatorie s-a dovedit a fi mai
eficace decât cea postoperatorie. La 2 ani, ratele de supravieţuire au fost identice (

57
aproximativ 82%), iar reducerea riscului de recidivă a fost de 2,4% în grupul cu
radioterapie preoperatorie, comparativ cu 8,2% în grupul numai cu excizie totală de
mezorect.

Avantajele radioterapiei preoperatorii sunt:

- Diminuarea posibilităţii de diseminare intraoperatorie a bolii

neoplazice
- Creşterea rezecabilităţii prin reducerea volumului tumoral
- Sterilizarea micrometastazelor şi/sau adenopatiilor regionale
- Ameliorarea controlului local şi a supravieţuirii fără recidivă
- Creşterea procentelor de prezervare a aparatului sfincterian
- Complianţa crescută

Ghidurile actuale de tratament precizează că „în formele local-avansate, care

sunt frecvent nerezecabile (T4, unele T3) se preferă chimio-radioterapia
preoperatorie cu doză totală de 50,4 Gy, 1,8 Gy/fracţie, concomitent cu 5-FU, urmată
de chirurgia radicală după 6-8 săptămâni”.

Chimio-radioterapia neoadjuvantă

Radio-chimioterapia preoperatorie vizează optimizarea controlului local al bolii,

prin conversia la operabilitate a tumorii rectale avansate, datorită efectului
demonstrat de radiosensibilizare al chimioterapiei, precum şi ameliorarea controlului
sistemic prin eradicarea bolii micrometastatice.

Unul dintre cel mai frecvent utilizare chimioterpice în cancerul colo-rectal este
5-fluorouracilul.

Chiar dacă chimio-radioterapia conferă un real beneficiu în ceea ce priveste

controlul local, indiferent de timing-ul de administrare (pre- sau postoperator), studiul
de referinţă realizat de German Rectal Cancer Study Group arată eficacitatea
superioară a administrării preoperatorii a protocoalelor pe bază de 5-FU, în
administrare continuă timp de 4 săptămâni, cu rata de recidivă locală la 5 ani redusă
la jumătate (6% versus 13%).

58
 Cu toate că chimio-radioterapia preoperatorie este mai bine tolerată şi asigură
un control mai local mai bun, totuşi, nu pare să influenţeze frecvenţa apariţiei
metastazelor la distanţă.

Chimio-radioterapia preoperatorie este recomandată în prezent de majoritatea

autorilor la toţi pacienţii cu cancere rectale T3 sau T4 şi tinde să devină un nou
standard în cancerul rectal.

Strategia terapeutică

Stadiul 0

Opţiunile terapeutice sunt:

- Excizie locală sau polipectomie simplă

- Rezecţie rectală completă pe cale transanală/transcoccigiană (în
leziunile ce nu sunt abordabile prin excizia locală)
- Iradiere endocavitară
- Radioterapie externă locală

Stadiul I

Opţiunile recomandate în stadiul I sunt:

- Rezecţie anterioară chirurgicală cu anastomoză termino-terminală

(dacă se poate practica o rezecţie adecvată, unde există suficient
rect restant distal pentru a permite o anastomoză convenţională sau
endo-anală)
- Excizie chirurgicală largă cu rezecţie abdomino-perineală (la
cazurile unde leziunile sunt prea distale pentru a fi abordate prin
rezecţie anterioară)
- Rezecţie chirurgicală transanală ± radioterapie externă
perioperatorie ± 5-FU
- Radioterapie endocavitară ± radioterapie externă ( în cazul tumorilor
< 3 cm, mobile, neulcerate, bine diferenţiate, fără adenopatii
palpabile)

59
 Stadiul II

În aceste stadii pot fi invadate vaginul, uterul, parametrele, ovarele, vezica

urinară sau prostata. Astfel, opţiunile terapeutice sunt:

- Rezecţia tumorală anterioară joasă largă (cu renanastomoză, când

este posibil), urmată de chimioterapie şi radioterapie postoperatorie
- Rezecţie chirurgicală largă pe cale abdomino-perineală, cu
chimioterapie adjuvantă şi ulterior radioterapie postoperatorie
- Exenteraţie pelvină totală/parţială cu chimioterapie adjuvantă şi
radioterapie postoperatorie
- Radioterapie preoperatorie ± chimioterapie, urmată de chirurgie ( în
încercarea de a conserva funcţia sfincteriană)

Stadiul III

Opţiunile terapeutice includ:

- Excizie chirurgicală largă şi rezecţie anterioară joasă cu

reanastomoză colo-anală ± chimioterapie şi radioterapie
postoperatorie
- Rezecţie chirurgicală largă, pe cale abdomino-perineală, urmată de
chimioterapie adjuvantă şi radioterapie postoperatorie
- Exenteraţie pelvină totală/parţială, urmată de chimioterapie şi
radioterapie posoperator
- Radioterapie preoperatorie ± chimioradioterapie, urmată de
chirurgie, după care se poate administra chimioterapie adjuvantă
- Radioterapie postoperatorie pe sediile tumorale reziduale după
chirurgia de exereză
- Chimio-radioterapie paliativă

Stadiul IV

Opţiunile terapeutice sunt:

- Rezecţie chirurgicală cu anastomoză sau by-pass al leziunilor

ocluzive sau rezecţie simplă pentru paliaţia simptomelor (rectoragie)

60
- Rezecţia chirurgicală a metastazelor izolate ( pulmonare, hepatice,
ovariene)
- Chimio-radioterapia pentru paliaţia locală
- Chimioterapia singură pentru metastazele la distanţă, după rezecţia
bolii locale
- Includerea pacientului în studii clinice de evaluare a noilor citostatice
şi a terapiilor biologice antitumorale.

61
PARTEA SPECIALĂ

62
 OBIECTIVUL LUCRĂRII

Neoplasmul colo-rectal reprezintă o problemă majoră de sănătate publică, cu

un impact major asupra mortalităţii şi mordibităţii. Studiile recente OMS arată că
aproximativ 10 milioane de noi cazuri de cancer sunt raportate în fiecare an.
Cancerul colo-rectal reprezintă cel de al 4-lea cancer ca frecvenţă pe glob, însumând
aproximativ 875 000 de noi cazuri pe an (OMS, 2000), ceea ce înseamnă
aproximativ 8,5% din numărul total de noi cazuri raportate pe an.
La nivel mondial cancerul colo-rectal reprezintă 9.4% din cancere la sexul
masculin şi aproximativ 10.1% la sexul feminin. Supravieţuirea, pe glob, diferă de la o
ţară la alta, aceasta fiind influenţată de nivelul socio-economic al fiecărei ţări în parte,
de posibilităţile de diagnostic precoce al bolii şi de metodele moderne de tratament
curativ al maladiei.
Motivul alegerii acestei teme derivă din dorinţa de documentare în legătura cu
apariţia neoplasmului colo-rectal sincron, neoplasmul colo-rectal reprezentând o
problem majoră de sanatate publică pe plan mondial, implicit în România. Pe
parcursul perioadei de practică în spital, am observat un număr impresionant de
pacienţi cu neoplasm colo-rectal, unii dintre pacienţi revenind într-un interval de 2 ani
de zile pentru o altă intervenţie chirurgicală, prin apariţia unei noi formaţiuni tumorale
care nu era recidiva celei extirpate.
Din dorinţa personală de a afla mai multe informaţii despre neoplasmul colo-
rectal sincron, dar şi datorită faptului că instruirea pacientului, în legătura cu
supravegherea periodică postoperatorie, este foarte importantă, consider că este
necesară o cunoaştere mai aprofundată a aceste patologii.
Datorită prezenţei leziunilor precanceroase, cum ar fi polipoza adenomatoasă
familială, în special la pacienţii cunoscuţi sau care prezintă în antecedente neoplasm
de colon sau de rect, este foarte important să fie instruiţi şi să le fie explicate detaliile
în ceea ce priveşte posibila apariţie a unui neoplasm sincron, ce reprezintă acesta,
care îi sunt semnele şi simptomele, cum poate fi prevenită o avansare a acestuia şi
ce opţiuni terapeutice există.
Comparativ cu incidenţa,care este în creştere, mortalitatea înregistrează o
scădere continuă, explicată mai ales prin îmbunătăţirea mijloacelor de depistare,
diagnostic şi terapeutic, iar supravieţuirea la 5 ani, a înregistrat de asemenea o

63
creştere datorită îmbunătăţirii continue a mijloacelor de tratament, cât şi datorită
depistării în stadii precoce, fiind situată la o valoare aproximativă de 50%.

64
 IV. Rezultatele cercetării personale referitoare la neoplasmul colo-
rectal sincron

Lucrarea de faţă reprezintă un studiu retrospectiv pe un lot de 358 de pacienţi

din Secţia de Chirurgie I a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă „Sf. Apostol Andrei”
Constanţa, în perioada 2014-2016.

În lotul de 358 de pacienţi studiaţi, 341 au prezentat o singura formaţiune

tumorală malignă, 12 au avut neoplasm colo-rectal sincron şi 5 metacron.

Clasificare
400

300

200

100

Neoplasm colo-rectal Sincron Metacron

Clasificare
Sincron Metacron Neoplasm colo-rectal

3% 1%

96%

65
 Din cei 358 de pacienţi studiaţi, 10 au prezentat polipi, atât la nivelul colonului,
cât şi la nivelul rectului. Datorită faptului că polipii reprezintă o stare precanceroasă,
începând cu vârsta de 50 de ani, American Cancer Society recomandă persoanelor
care nu prezintă risc crescut de a dezvolta neoplasm colo-rectal un set de teste
screening care sa includă o testare anuală a materiilor fecale pentru hemoragii
oculte, un examen baritat cu dublu contrast la fiecare 5 ani şi o colonoscopie la
fiecare 10 ani. Dar, persoanele care prezintă semne şi simptome ce pot sugera
prezenţa unor polipi colo-rectali, nu se mai supun testelor screening, ci aceştia
necesită investigaţii clinice şi paraclinice pentru un diagnostic cert. Este importantă
urmărirea în dinamică a polipilor, efectuându-se o colonoscopie la interval de 3 ani.

Nr crt Localizare Număr cazuri Procentaj

1 Cadrul colic 8 2%
2 Rectal 2 1%
3 Total 10 358
Repartiţia pe segmente a polipilor

Polipi
Polipicadrul
rectalicolic
1%
2%

Neoplasm colo-
rectal
97%

Grafic 1- Repartiţia pe segmente a polipilor

66
 Decadele a 5-a şi a 6-a de vârstă demonstrează incidenţa cea mai mare,
urmată de a 7-a în apariţia neoplasmului colo-rectal sincron.

Nr. Crt Vârsta Număr de cazuri

1 30-40 ani 1
2 50-60 ani 4
3 61-70 ani 4
4 71-80 ani 2
5 81-90 ani 1
Total 12

Repartiţia cazurilor în funcţie de vârstă

30-40 ani 50-60 ani 61-70 ani 71-80 ani 81-90 ani

8% 8%
17%

34%

33%

Grafic 2- Repartiţia cazurilor în funcţie de vârstă

În studiul nostru , se poate observa o incidenţă aproximativ egală în ceea ce

priveşte repartiţia pe sex.

Nr crt Sex masculin Sex feminin

1 7 5
2 58% 42%
Repartiţia cazurilor în funcţie de sex

67
 Sex masculin Sex feminin

42%

58%

Grafic 3- Repartiţia cazurilor în funcţie de sex

În cazul lotului studiat, s-a observat o localizare mai frecventă a unei tumori
maligne la nivelul rectului, alături de o altă tumoră la nivelul colonului. Dar, în cazul
unei localizări stricte, la nivelul unui singur segment (colon sau rect) a unui neoplasm
sincron, s-a observat o frecvenţă mai crescută a neoplasmului la nivelul colonului
decât la nivelul rectului.

Nr crt Localizare Număr cazuri

1 Colon ascendent 3
Colon descendent
2 Colon ascendent 3
Rect
3 Colon descendent 3
Rect
4 Colon transvers 2
Colon descendent
5 Rect mediu 1
Rect inferior
Repartiţia cazurilor în funcţie de localizare

68
 Colon ascendent/colon descendent Colon ascendent/rect
Colon sigmoid/rect Colon transvers/colon sigmoid
Rect mediu/rect inferior Colon ascendent/colon sigmoid

8%
8% 25%

17%

25%
17%

Grafic 4- Repartiţia cazurilor în funcţie de localizare

În lotul de pacienţi studiaţi s-a obersvat o perioadă de spitalizare diferită atât în

funcţie de tumora propriu zisă, dar şi de tarele asociate şi complicaţiile apărute.
Perioada de spitalizare a variat între 7 şi 29 de zile. Însă, cu toate că unele perioade
de spitalizare au fost mai lungi, toţi pacienţii au avut o evoluţie favorabilă după
tratamentul chirurgical.

Nr crt Număr zile spitalizare Număr pacienţi

1. 7 zile 2
2. 9 zile 1
3. 10 zile 4
4. 13 zile 1
5. 14 zile 3
6. 21 zile 1
7. 29 zile 1
Repartiţia cazurilor în funcţie de zilele de spitalizare

69
 7 zile 9 zile 10 zile 13 zile 14 zile 21 zile 29 zile

8%
17%
8%

9%

25%

25%

8%

Grafic 5- Repartiţia cazurilor în funcţie de zilele de spitalizare

Din punct de vedere al modului de internare, 11 din 12 pacienţi au fost

internaţi pe secţia de Chirurgie Generală a Spitalului Clinic Judeţean Constanţa prin
biroul de internări.

70
 IV. Discuţii

Localizarea tumorii este foarte importantă în vederea aplicării unei strategii

terapeutice corecte. Deoarece neoplasmul colo-rectal face parte dintr-o categorie de
boli care necesită o terapie multimodală, ideal ar trebui să existe o echipă
multidisciplinară formată din chirurgi, oncoterapeuţi, oncoradiologi, radiologi şi
anatomopatologi, care să studieze rezultatele evaluării preterapeutice pentru a putea
recomanda un protocol de tratament benefic pacientului, atât în vederea creşterii
speranţei de viaţă dar şi a îmbunătăţirii calităţii vieţii.

În cazul pacienţilor care au prezentat o formaţiune tumorală malignă la nivelul

colonului ascendent, şi o alta la nivelul colonului sigmoid sau rect, s-a practicat
pentru tumora localizată la nivelul colonului ascendent fie o hemicolectomie dreaptă,
fie o ileohemicolectomie dreaptă cu ileotransversoanastomoză latero-laterală, iar
pentru tumorile situate la nivelul colonului sigmoid sau rect s-a practicat o rezecţie
sigmoidiană tip Reybard cu anastomoză colo-colică latero-laterală, o rezecţie recto-
sigmoidiană anterioară ultra-joasă cu colo-recto anastomoză termino-terminală
mecanică sau operaţia Dixon.

Atunci când a existat asocierea unei formaţiuni tumorale la nivelul colonului

ascendent cu o formaţiune tumorală la nivelul colonului descendent s-a practicat o
colectomie subtotală cu ileo-coloanastomoză latero-laterală mecanică.

În cazul tumorilor care s-au întânlit la nivelul colonului transvers şi sigmoid s-a
practicat fie o colectomie totală cu ileo-recto anastomoză latero-terminală mecanică,
fie o colectomie subtotală cu ileo-sigmoido anastomoză latero-laterală, în funcţie de
localizarea tumorii la nivelul colonului sigmoid.

În cazul tumorilor cu localizare la nivelul colonului sigmoid şi la nivelul rectului,

s-a practicat fie o rezecţie rectosigmoidiană cu anastomoză colo-rectală termino-
terminală mecanică, fie iniţial o recto-colectomie stângă intermediară, urmată de o
amputaţie de rect pe cale abdominoperineală tip Miles.

În cazul pacienţilor care au prezentat localizarea tumorilor la nivelul rectului s-

a practicat o rezecţie anterioară joasă de rect cu anastomoză colo-rectală distală
termino-terminală mecanică, urmată de excizia formaţiunii tumorale de la nivelul
rectului inferior pe cale transanală cu dilataţie anală.

71
 Un caz particular l-a reprezentat asocierea unei formaţiuni tumorale la nivelul
rectului, pentru care s-a practicat amputaţie de rect cu colostomă definitivă, cu
formaţiuni tumorale atât la nivelul colonului ascendent cât şi la nivelul colonului
descendent pentru care s-a practicat colectomie totală cu ileostomă dreaptă
definitivă.

O altă particularitate a neoplasmului colo-rectal sincron, o reprezintă

modalitatea de diagnosticare a acestuia. Pot exista 3 situaţii:

a. Pacientul prezintă 2 tumori sincrone, pe segmente diferinte la nivelul

colonului şi rectului şi sunt decelate imagistic în urma unei colonoscopii.
b. Pacientul prezintă o formaţiune tumorală stenozantă, necomplicată, la nivel
rectal, formaţiune ce nu poate fi depăşită cu colonoscopul, iar după
intervenţia chirurgicală, la colonoscopia de control se decelează cea de-a
doua formaţiune. Colonoscopia de control ar trebui să fie făcută la 6 luni
postoperator.
c. Pacientul prezintă o formaţiune tumorală stenozantă, complicată, la nivel
rectal, iar după intervenţia chirurgicală, la colonoscopia de control este
decelată şi ce-a de-a doua formaţiune.

Microscopic, aproximativ 90-95% din cancerele colo-rectale sunt

adenocarcinoame, care se grupează în: bine diferenţiat, moderat diferenţiat şi slab
diferenţiat, în time ce macroscopic, neoplasmele colo-rectale prezintă 4 forme:
vegetativă, ulcerativă, inelară şi infiltrativă.

În cazul lotului nostru de pacienţi studiaţi, toţi pacienţii cu neoplasm colo-rectal

sincron au prezentat la examenul histopatologic ţesut tumoral cu caracter de
adenocarcinom intestinal.

Pacienţii care au prezentat formaţiuni tumorale la nivelul rectului, au efectuat

cura de chimioterapie neoadjuvantă, iar după terminarea acesteia efectuându-se
intervenţia chirurgicală cu viză curativă.

Tarele asociate au şi ele un impact destul de mare asupra modului de evoluţie

intra- şi postoperator. La 91,67% dintre pacienţi au fost notate antecedente
personale patologice semnificative (11 pacienţi din lotul de 12). Dintre antecedentele
şi afecţiunile asociate, am notat:

72
- Hipertensiune arterială 5 pacienţi
- Cardiopatie ischemică 2 pacienţi
- Insuficienţă cardiacă congestivă 2 pacienţi
- Infarct miocardic vechi 1 pacient
- Angină pectorală 1 pacient
- Fibrilaţie atrială 1 pacient
- Grefă by-pass aorto-coronarian 2 pacienţi
- Diabet zaharat tip II 3 pacienţi
- Obezitate 2 pacienţi
- Caşexie 1 pacient
- Sindrom aderenţial postoperator 5 pacienţi
- Anemie secundară moderată 2 pacienţi
- Colecistită cronică 1 pacient

73
 V. Prezentare de caz:

Pacientă în vârstă de 52 ani, din mediul urban, se internează în serviciul

nostru la data de 11/09/2014, în urmă cu 3 ani, din ambulator, în vederea
tratamentului chirurgical de specialitate.

Din istoricul afecţiunii aflăm că pacienta prezintă de aproximativ 4-5 luni dureri
la nivelul etajului abdominal inferior, însoţite de tulburări de tranzit intestinal şi
scăderea ponderală marcată (22kg), motive pentru care se prezintă la medic pentru
consultaţie, unde i se recomandă efectuarea unei colonoscopii şi a unei IRM.

La examenul obiectiv, i se efectuează un tuşeu rectal care relevă la

aproximativ 2 cm de orificiul anal, prezenţa unei formaţiuni tumorale vegetantă,
ulcerată, parţial stenozantă, dezvoltată la nivelul peretelui posterior rectal, cu
dezvoltare proximală pe o distanţă de aproximativ 10 cm cu infiltrare parţială la
atmosfera perirectală.

La colonoscopie se decelează la 2-3 cm de anus, pe o distanţă de 10 cm

(până la 13 cm de anus), o formaţiune proliferativă nestenozantă, ce ocupa 2/3 din
lumenul colonului, formaţiune din care s-au prelevat 4 fragmente de biopsie; la nivelul
rectului şi a colonului sigmoid, prezenţa a 5-6 pediculi cu diametrul maxim individual
de 1 cm (ultimul până la 40 cm de anus).

Histopatologic, cele 4 fragmente de biopsie de talie medie prezintă structură

histologică de adenocarcinom bine diferenţiat cu arhitectură tubulo-papilară-invaziv în
muscularis mucosae pe secţiunile examinate, focal ulcerat.

Examinarea IRM a abdomenului şi a pelvisului înainte şi după administrarea

de substanţă de contrast iv, evidenţiază:

- Litiază veziculară biliară

- Diverticul duodenal juxtavaterian
- Chist esenţial renal stâng
- Leiomiom intramural uterin
- Voluminoasă masă solidă şi lichidian necrotică neregulat delimitată, cu
priza de contrast prezentă la nivelul componentelor tisulare de dimensiuni

74
 de circa 88/78/70 mm, dezvoltată la nivelul rectului pelvin, aproximativ la
32 mm faţă de orificiul anal, asociind invazia mezorectală, a spaţiului
presacrat şi a vaginului; efect de masă asupra uterului (faţă de care
păstrează interfaţa de demarcaţie) şi aspect difuz împăstat al planurilor
fasciale pelviene
- Formaţiuni limfoganglionare cu dimensiuni axiale cuprinse între 6/5 mm şi
16/12 mm situate parailiac primitiv stânga, presacrat, pararectal şi parailiac
intern bilateral şi parailiac extern dreapta.

În urma investigaţiilor, pacienta urmează 25 de şedinţe de radioterapie şi

chimioterapie neoadjuvantă, cu evoluţie ulterioară favorabilă.

Pacienta nu prezintă alte antecedente personale patologice semnificative.

La sfârşitul celor 25 de şedinţe de radio şi chimioterapie, se internează pe

secţia de Chirurgie Generală I în vederea efectuării tratamentului de specialitate.

Examenul clinic la internare: abdomen suplu, mobil cu mişcările respiratorii,

dureros la palpare în etajul abdominal inferior, fără semne de iritaţie peritoneală.

La tuşeul rectal, prezenţa unei formaţiuni infiltrative, ulcerată, sângerândă la

atingere la 3 cm de orificiul anal.

Examenele de laborator evidenţiază:

- Hb = 12,6 g/dl
- Leucocite = 3600/mm
- Glicemia = 105 mg/dl
- TGP = 30 U/L
- TGO = 21 U/L
- Uree = 21 mg/dl
- Creatinină = 0.61 mg/dl
- Proteinemie = 7 g/dl

În urma datelor de anamneză, a examenului obiectiv şi a investigaţiilor

complementare, ne putem contura diagnosticul de neoplasm de rect inferior local
avansat, chimioradiotratat T4NxMx; fibromatoză uterină.

75
 Cu toate că diagnosticul pozitiv este evident, este necesară trecerea în revistă
a unor elemente de diagnostic diferenţial:

- Hemoroizi
- Recto-colita ulcero hemiragică
- Fisuri anale
- Polipoza recto-colică malignă
- Boala Crohn
- Recto-colita de iradiere
- Sindromul Lynch
- Cancer de colon în antecedente

Faţă de cele expuse diagnosticul definitiv este de:

- Neoplasm de rect local avansat, chimioradiotratat T4NxMx

- Fibromatoză uterină

Fără tratament, afecţiunea poate evolua către complicaţii:

- Mecanice: sindrom ocluziv prin stenoză

- Septice: locale- peritonita fecaloidă; generale septicemie
- Hemoragice
- Evolutive – locale – invazia tumorală în organele vecine, fistule interne sau
externe- şi generale- diseminarea celulelor tumorale pe cale limfatică,
sanguină, implantare pe cale intra- sau extramurală, care pot duce la
metastaze hepatice, pulmonare, osoase, apariţia tumorilor Krukenberg sau
la apariţia carcinomatozei peritoneale.

Cazul este de indicaţie chirurgicală, tratamentul medical intră în discuţie doar

cu titlul de pregătire preoperatorie.

Tratamentul chirurgical este singurul capabil să aducă scoaterea din zona

riscului vital, cu dispariţia simptomatologiei, creşterea speranţei de viaţă şi a calităţii
vieţii.

Indicaţia chirurgicală are un caracter absolut, în condiţie de urgenţă amânată

(s-a practicat la sfârşitul celor 25 de şedinţe de radio- şi chimioterapie neoadjuvantă).

76
 Riscul operator, având în vedere vârsta pacientei şi comorbidităţile
nesemnificative este relativ mic.

Se intervine chirurgical, practicându-se sub anestezie generală- intubaţie oro-

traheală, amputaţie abdomino-perineală tip Miles cu colostomie stângă terminală
definitivă, histerectomie totală cu anexectomie bilaterală.

Evoluţia postoperatorie a fost favorabilă sub protecţie antibiotică, tratament

intensiv antialgic şi de reechilibrare hidro-electrolitică, energetică, pacienta fiind
reechilibrată hemodinamic ( TA= 120 mmHg; AV= 80 b/min), cu tranzit intestinal
prezent la nivelul colostomiei stângi, toleranţă digestivă prezentă, plagă
postoperatorie în curs de vindecare chirurgicală.

Se externează după 12 zile de spitalizare cu o stare generală bună, cu

următoarele recomandări:

- Regim igieno-dietetic
- Pansament şi control în policlinică
- Revine peste 3-4 săptămâni pentru rezultatul histopatologic
- Dispensarizare oncologică

La examenul histopatologic, piesa de amputaţie ano-rectală cu lungime de

circa 26 cm ce prezintă la 5 cm faţă de tranşa de secţiune chirurgicală distală (3,5 cm
faţă de linia pectinee) o leziune ulcero-infiltrativă de 5,5/4 cm, cu margini elevate şi
baza neregulată. Concluziile examenului histopatologic au fost de carcinom intestinal
cu pattern coloido-chistic, papilar şi mucilar cu invazie în seroasă şi polipoză
intestinală.

La 8 luni postoperator (12.05.2015), pacienta dozează markerii tumorali CA

19-9 şi CEA. CA 19-9 a prezentat valori crescute ( 31,78 U/mL) faţă de valoarea
normală (<27 U/mL).

La 9 luni postoperator (03.06.2015) pacienta efectuează un computer

tomograf de control, unde se decelează litiază veziculară, dar fără determinări
secundare abdomino-pelviene.

77
 La 1 an postoperator (15.09.2015), pacienta efectuează o a-2-a dozare a
markerilor tumorali, unde CA 19-9 prezintă valori mai crescute faţă de precedenta
dozare din mai: 32,41 U/mL.

Pe 09.11.2015, pacienta efectuează un computer tomograf nativ şi cu

substanţă de contrast la nivel abdominal, dar şi o examinare tomodensiometrică, atât
toracală, cât şi abdominopelvină nativă şi cu substanţă de contrast iv.

La computer tomograf s-a observat prezenţa litiazei veziculare, chist parapielic

la nivelul rinichiului stâng, fără lichid de ascită, fără adenopatii abdomino-pelvine
notabile, fără determinări osoase secundare.

La examinarea tomodensiometrică de la nivelul toracelui: fără leziuni osoase

secundare, leziuni interstiţiale pulmonare, noduli pulmonari, adenopatii mediastinale,
ateromatoză aortică incipeintă.

Examinarea tomodensiometrică de la nivel abdominopelvin evidenţiază

îngroşarea peretelui antero-medial al colonului ascendent, extinsă pe aproximativ 2
cm. Leziunea este activă metabolic cu SUV max 25,69.

În data de 16.02.2016, în urma unei colonoscopii de control se decelează o

formaţiune tumorală sesilă de 30 mm cu centrul ulcerat la nivelul colonului
ascendent, din care se prelevează biopsii. La nivelul colonului descendent prezenţa
a 2 polipi: unul sesil şi unul pediculat de circa 10 mm fiecare, vizualizaţi imediat
proximal de anusul iliac; se rezecă cu ansa diatermică şi se recuperează cel sesil
pentru examen anatomo-patologic.

La examnul histopatologic, la nivelul colonului descendent- adenocarcinom de

grad scăzut/ moderat diferenţiat G2 dezvoltat într-un adenom tubular; baza de
rezecţie pozitivă şi invazie angio-limfatică prezentă.

La nivelul colonului ascendent- adenocarcinom de grad scăzut/ moderat

diferenţiat G2 invaziv.

Pe data de 01.04.2016, pacienta se internează pe secţia de Chirurgie

Generală I, după ce în ultimile luni acuză dureri abdominale difuze şi tulburări de
tranzit în sensul constipaţiei, pentru care a fost investigată colonoscopic în
ambulator.

78
 Examenul local sugerează un abdomen suplu, mobil cu mişcările respiratorii,
nedureros la palpare, fără semne de iritaţie peritoneală.

Examenele de laborator evidenţiază:

- Hb = 13,4 g/dl
- Leucocite = 6190/mm
- Glicemie = 94 mg/dl
- TGP = 23 U/L
- TGO = 16 U/L
- Creatinină = 0.56 mg/dl

În urma datelor anamnestice şi a investigaţiilor paraclinice, ne putem contura

diagnosticul de neoplasm sincron de colon ascendent şi descendent după
adenocarcinom rectal operat, chimiradiotratat; colecistită cronică litiazică.

Chiar dacă diagnosticul pozitiv este evident, trebuie să trecem în revistă şi

unele elemente de diagnostic diferenţial:

- Boala Crohn
- Recto-colita ulcero hemoragică
- Diverticuloza colonică
- Colita ischemică sau colita radică
- Angiodisplazia colonică
- Colon iritabil

Faţă de cele expuse, diagnosticul definitiv este de:

- Neoplasm sincron de colon ascendent şi descendent după adenocarcinom

de rect, chimioradiotratat
- Colecistită cronică litiazică.

Fără tratament, afecţiunea poate evolua către complicaţii:

- Mecanice: sindrom ocluziv prin stenoză

- Septice: peritonite fecaloide prin perforaţii tumorale sau diastatice, abcese
intraperitoneale, peritumorale sau la distanţă; complicaţii de ordin general:

79
 tromboze ale venei porte, abcese hepatice, pulmonare, celulita
retroperitoneală
- Hemoragice
- Evolutive: locale- invazia tumorală în organele vecine, fistule interne sau
externe- şi generale- metastaze ganglionare, peritoneale, hepatice,
osoase, pulmonare.

Din nou, cazul are indicaţie chirurgicală, tratamentul medical intrând în discuţie
doar cu titlul de pregătire preoperatorie.

Tratamentul chirurgical este cu viză curativă şi singurul capabil să aducă

scoaterea din zona riscului vital, creşterea speranţei de viaţă şi a calităţii vieţii.

Indicaţia chirurgicală are caracter absolut, în regim de urgenţă amânată (nu

prezintă nicio complicaţie care să pună în pericol viaţa pacientei).

Se intervine chirurgical, practicându-se sub anestezie generală- intubatie oro-

traheală, colectomie totală cu ileostomie dreaptă terminală definitivă, colecistectomie
retrogradă.

Evoluţia postoperatorie a fost favorabilă sub protecţie antibiotică, tratament

intensiv antialgic, antisecretor şi de reechilibrare hidro-electrolitică, energetică,
pacienta fiind reechilibrată hemodinamic pe toată durata internării ( TA= 125 mmHg;
AV= 80 b/min), cu tranzit intestinal prezent la nivelul ileostomiei, toleranţă digestivă
prezentă, plăgi postoperatorii în curs de cicatrizare, afebrilă.

Se externează după 10 zile de spitalizare, cu o stare generală bună şi cu

următoarele recomandări:

- Regim igieno-dietetic
- Evitarea eforturi fizice intense
- Pansament şi control în policlinică
- Dispensarizare oncologică

Consider că acest caz prezintă o particularitate prin apariţia unui neoplasm

sincron de colon ascendent şi descendent după ce în urma cu 1 an şi 5 luni a fost
operat pentru un neoplasm de rect inferior.

80
Colostomia stângă terminală definitivă în urma amputaţiei abdomino-
perineale tip Miles

Ganglion la nivelul mezocolonului

81
Formaţiune tumorală la nivelul colonului ascendent

82
 Piesă de colectomie totală

Secţiune în piesa de colectomie. Prezenţa polipilor pe cadrul colic

Secţiune în piesa de colectomie. Formaţiune tumorală la nivelul

colonului ascendent
83
Plăgi postoperatorii

84
 VI. CONCLUZII

1. Cancerul colo-rectal reprezintă cel de al 4-lea cancer ca frecvenţă pe glob,

însumând aproximativ 875 000 de noi cazuri pe an (OMS, 2000)
2. Warren şi Gote, în 1932, au stabilit criteriile care definesc cancerul sincron al
intestinului gros: fiecare tumoare să fie distinctă şi să nu fie metastaza celeilalte
şi să fie diagnosticate întru-un interval de 2 ani.
3. Incidenţa tumorilor sincrone este variabilă, depinde de frecvenţa investigării
colonului după descoperirea unui neoplasm. Totuşi variază între 1,5 şi 8%.
4. Polipii beningni au o frecvenţă de 12-60% la pacienţii cu un singur cancer şi de
57-86% la pacienţii cu cancere sincrone.
5. Risc mai crescut de apariţie a neoplasmului colo-rectal sincron îl prezintă
pacienţii cu boli inflamatorii ( recto-colita ulcero hemoragică, boala Crohn),
cancer colo-rectal ereditar non-polipozic, polipoza adenomatoasă familială.
6. Pacienţii cu neoplasm colo-rectal sincron au o proporţie mai înaltă de cancer
microsatelit instabil, decât cei cu neoplasm colo-rectal sincron.
7. Tratamentul este unul complex, multimodal, dar, care obligatoriu include
sancţiunea chirurgicală.
8. Caracterul radical sau curativ al intervenţiei se defineşte în funcţie de prezenţa
sau absenţa postoperatorii a unei cantităţi de ţesut tumoral rezidual.
9. Chirurgia cu viză curativă trebuie să respecte principiile chirurgiei oncologice.
10. În neoplasmul de rect o importanţă majoră în evoluţia favorabilă a bolii o
reprezintă radiochimioterapia neoadjuvantă.
11. Radioterapia ± chimioterapia postoperatorie este indicată mai ales pentru
stadiile III şi IV, şi reduce rata de recidivă şi ameliorează supravieţuirea absolută
cu 5-10%

85
 BIBLIOGRAFIE

1. Elemente de chirurgie intestinală- P. SIMICI. Editura Medicală,

Bucureşti, 1976
2. Chirurgie generală. Vadecum pentru examene şi concursuri.
VIRGIL RĂZEŞU, EUGEN TÂRCOVEANU. Editura Răzeşu
3. Chirurgie. Curs pentru studenţii din anul IV şi V. MIRCEA
BEURAN. Editura Ilex, Bucureşti, 2013
4. Tratat de chirurgie generală volumul IX, partea a II-a. IRINEL
POPESCU. Editura Academiei Române, Bucureşti, 2009
5. Chirurgia colonului, rectului şi canalului anal, volumul 1. ANDREI
POPOVICI. Editura Medicală
6. Zaheer S, Pemberton JH, Farouk R, et al. Surgical treatment of
adenocarcinoma of the rectum. Ann Surg 1998; 227(6):800-811.
7. . Valentini V, Coco C, Cellini N, et al. Preoperative
chemoradiation for extraperitoneal T3 rectal cancer: acute
toxicity, tumor response, and sphincter preservation. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 1998; 40(5):1067-1075.
8. National Comprehensive Cancer Network. Rectal cancer. In:
Clinical practice guidelines in oncology. 2007, www.nccn.org
9. http://www.jurnaluldechirurgie.ro/jurnal/docs/jurnal411/art%2003_
vol%207_2011_nr%204.pdf
10. http://europepmc.org/abstract/med/9087214
11. https://wjso.biomedcentral.com/articles/10.1186/1477-
7819-8-105
12. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4051920/
13. Terapeutică medicală. GABRIEL UNGUREANU; ADRIAN
COVIC. Editura Polirom.
14. Merck manual, ediţia a XVIII a. Editura ALL
15. Chirurgie Generală. NOTE DE CURS. OCTAVIAN-
DUMITRU UNC, RĂZVAN POPESCU. Editura Ovidius Universitz
Press, Constanţa 2003

86
16. Cheile diagnosticului în clinica medicală.IOAN BOSTACĂ.
Editura Polirom, 1999
17. Tratat de patologie chirurgicală. NICOLAE ANGELESCU.
Editura Medicală, Bucureşti 2003.

87