LUCRARE DE LICENȚĂ

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA

PACIENȚILOR CU BPOC

Candidat,

IURAȘCU DIANA-IOANA

Coordonator,

Șef lucrări Dr. Cojocaru Cristian

Facultatea de Medicină

Specializarea: Asistență Medicală Generală

Disciplina: Îngrijiri calificate în pneumologie

2023
 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
GRIGORE T. POPA IAȘI

LUCRARE DE LICENȚĂ
ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA
PACIENȚILOR CU BPOC

Candidat,

IURAȘCU DIANA-IOANA

Coordonator,

Șef lucrări Dr. Cojocaru Cristian

Facultatea de Medicină

Specializarea: Asistență Medicală Generală

Disciplina: Îngrijiri calificate în pneumologie

2023
CUPRINS
I. Introducere.......................................................................................................................................................6

II. Bronho-pneumopatia obstructivă cronică..............................................................................................8

II.1. Definiție...........................................................................................................................................8

II.2. Epidemiologie.................................................................................................................................9

II.3. Etiologie...........................................................................................................................................9

II.4. Clasificare......................................................................................................................................12

II.5. Morfopatologie şi consecinţe funcţionale.................................................................................12

II.6. Diagnostic......................................................................................................................................13

II.7. Strategia terapeutică......................................................................................................................21

II.8. Intervențiile asistentului medical.................................................................................................26

III. Bronho-pneumopatia obstructivă cronică exacerbată......................................................................30

III.1. Definiție.........................................................................................................................................30

III.2. Etiologie.........................................................................................................................................31

III.3. Diagnostic......................................................................................................................................31

III.4. Tratament în exacerbarea BPOC................................................................................................32

III.5. Externare și monitorizare.............................................................................................................36

IV. COVID-19 și Bronho-pneumopatia obstructivă cronică...................................................................40

IV.1. Definiție..........................................................................................................................................40

IV.2. Manifestări clinice.........................................................................................................................40

IV.3. Susceptibilitatea la infecția cu SARS CoV-2............................................................................41

IV.4. Experiențele pacienților cu BPOC care au primit servicii de asistență prin telesănătate.....44

IV.5. Management terapeutic................................................................................................................45

IV.6. Intervențiile de asistență medicală...............................................................................................46

V. Bronho-pneumopatia obstructivă cronică și comorbiditățile............................................................50

VI. Discuții.............................................................................................................................................................51

VII. Concluzii........................................................................................................................................................51

Bibliografie........................................................................................................................................ ...................53
I. Introducere

Boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC) este acum una dintre primele trei cauze de
deces la nivel mondial și 90% din aceste decese apar în țările cu venituri mici și medii. Peste 3
milioane de oameni au murit de BPOC în 2012, reprezentând 6% din toate decesele la nivel
global. BPOC reprezintă o provocare importantă pentru sănătatea publică, care poate fi prevenită
și tratată. BPOC este o cauză majoră a morbidității și mortalității cronice în întreaga lume; mulți
oameni suferă de această boală de ani de zile și mor prematur din cauza ei sau a complicațiilor ei.
La nivel global, este prevăzută creșterea apariției BPOC în următoarele decenii din cauza
expunerii continue la factorii de risc BPOC și a îmbătrânirii populației.

Inițiativa Globală privind Bronhopneumopatia Cronică Obstructivă (the Global Inititative for
Chronic Obstructive Lung Disease – GOLD) oferă o analiză echilibrată a dovezilor actuale
privind evaluarea, diagnosticul și tratamentul pacienților cu BPOC, care poate ajuta echipa
medicală. Unul dintre punctele forte ale documentelor GOLD este reprezentat de obiectivele
terapeutice. Aceste obiective sunt organizate în două grupuri: obiective care adresează
ameliorarea și reducerea impactului simptomelor și, respectiv, obiective care adresează
reducerea riscului de apariție a unor evenimente adverse care pot afecta pacientul la un moment
dat în viitor (exacerbările sunt un exemplu de astfel de evenimente). Acest lucru subliniază că este
necesar ca medicii clinicieni să aibă în vedere impactul BPOC asupra pacienților atât pe termen
scurt, cât și pe termen lung.

Un al doilea punct forte al strategiei originale a fost sistemul simplu și intuitiv de clasificare a
severității BPOC. Aceasta s-a bazat pe evaluarea VEMS și a fost denumit sistem de stadializare
deoarece se credea, la momentul respectiv, că, pentru majoritatea pacienților cu progresia bolii,
severitatea BPOC se corela cu severitatea limitării fluxului de aer. Acum se cunosc mai multe
despre caracteristicile pacienților din diferitele stadii descrise de GOLD - de exemplu, riscul de
exacerbare, spitalizare și deces. Cu toate acestea, la nivel individual, VEMS nu este un indicator
sigur al severității dispneei, limitării capacității de efort și afectării stării de sănătate.

6
 La momentul publicării raportului original, îmbunătățirea simptomelor, dar și a stării de
sănătate era un obiectiv terapeutic al GOLD, dar evaluarea simptomelor nu avea o legătură
directă cu alegerea opțiunilor terapeutice, iar determinarea stării de sănătate reprezenta un proces
complex, limitat, în mare parte, la studiile clinice. În prezent sunt disponibile chestionare simple
și fiabile, concepute pentru a fi utilizate în practica clinică curentă. Acestea sunt disponibile în mai
multe limbi. Această evoluție a permis dezvoltarea unui sistem de evaluare care să ia în
considerare la momentul elaborării unei noi strategii terapeutice atât impactul simptomelor, cât și
evaluarea riscului de apariție a unui eveniment advers sever - o abordare care aliniază evaluarea la
obiectivele tratamentului. Această strategie terapeutică poate fi utilizată în orice context clinic,
oriunde la nivel mondial și apropie tratamentul BPOC de medicina individualizată - ajustând
terapia în funcție de nevoile pacienților.

7
II. Bronho-pneumopatia obstructivă cronică

II. 1. Definiție
Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC) este o afecțiune prevenibilă și tratabilă,
fiind caracterizată prin limitarea progresivă a fluxului de aer. Este asociată cu modificări structurale ale
plămânilor din cauza inflamației cronice din expunerea prelungită la particule sau gaze nocive, cel mai
frecvent fum de țigară.

Termenul de BPOC este folosit pentru a desemna pacienţii cu bronşită cronică şi/sau emfizem
pulmonar, la care există o intricare a celor două entităţi, cu predominanţa uneia dintre ele. Bronșita
cronică este definită ca prezenţa tusei cronice productive timp de cel puţin trei luni pe an, continuu sau
intermitent, minimum doi ani consecutiv, în absenţa altor cauze de tuse cronică. Nu este obligatorie
limitarea fluxului de aer. Emfizemul pulmonar este definit prin dilatarea anormală, permanentă a spaţiilor
aeriene distal de bronhiolele terminale asociată cu distrucţia pereţilor alveolari şi fără fibroză evidentă.

Dezvoltarea BPOC este lentă și progresivă, cu exacerbări ocazionale cauzate de răspunsuri

inflamatorii declanșate de noxe respiratorii, bacterii sau virusuri. Inițiativa Globală privind Bolile
Pulmonare Obstructive Cronice (GOLD) indică prin ghidurile elaborate faptul că o caracteristică
importantă a BPOC este dată de prezența unei obstrucții în fluxul de aer, cu o minimă componentă
reversibilă, dar care este în mare măsură ireversibilă. Astfel, obstrucția se presupune a fi rezultatul
micșorării căilor respiratorii mici concurentă cu inflamarea peretelui căilor respiratorii și emfizemul,
consecința pierderii reculului elastic al pulmonilor. Gradul de obstrucție în BPOC poate fi variabil, dar
pierderea funcției pulmonare în timp reprezintă o caracteristică patognomonică.

BPOC afectează diferite domenii structurale și funcționale ale plămânilor. Are și efecte
extrapulmonare semnificative, așa-numitele efecte sistemice ale BPOC. Pierderea în greutate, anomaliile
nutriționale și disfuncția mușchilor scheletici sunt efecte sistemice bine-cunoscute ale BPOC. Alte efecte

8
sistemice mai puțin cunoscute, dar potențial importante, includ un risc crescut de boli cardiovasculare și
mai multe defecte neurologice și osoase. Mecanismele care stau la baza acestor efecte sistemice sunt
neclare, dar ele sunt probabil interdependente și multifactoriale, inclusiv inactivitatea, inflamația sistemică,
hipoxia tisulară și stresul oxidativ, printre altele. Aceste efecte sistemice se adaugă la morbiditatea
respiratorie produsă de boala pulmonară de bază și ar trebui luate în considerare în evaluarea clinică,
precum și în tratamentul pacienților afectați.

II. 2. Epidemiologie

BPOC reprezintă o problemă majoră din punct de vedere social și economic pentru sistemele de
sănătate la nivel mondial prin creșterea vertiginoasă, atât a prevalenței cât și a morbidității și mortalității.
Astfel, o prioritate esențială devine abordarea în mod unitar și structurat a managementului acestei
patologii. Chiar dacă nu este vindecabilă, BPOC poate fi prevenită și tratată eficient, cu importante
beneficii pentru pacient și sistemele de sănătate.

La nivel mondial se estimează peste 500 de milioane de pacienți cu BPOC, în timp ce în Europa
această afecțiune afectează în prezent 2,5% din populația cu vârsta de peste 30 de ani. Cu toate că, până de
curând BPOC a fost considerată o patologie a vârstnicului; datele recente evidențiază o creștere a
prevalenței în rândul adulților tineri (20-44 de ani), cu o rată accentuată în rândul femeilor. Bronşita
cronică predomină la femei, emfizemul pulmonar la bărbaţi.

Rata mortalității în BPOC reprezintă o problemă îngrijorătoare, în condițiile în care, în cazul altor
patologii cronice majore (afecțiuni cardiovasculare), rata mortalității a înregistrat un declin semnificativ în
ultimii ani. România se află pe locul 3 în Europa ca rată a mortalității prin BPOC la bărbați, după Ungaria
și Irlanda, cu 60 de decese la 100.000 de locuitori. În 2012, un studiu epidemiologic care a implicat 1543
de participanți a relevat că prevalența BPOC în România a fost de 9,3%, doar 4% dintre pacienți primind
un diagnostic de BPOC la momentul evaluării.

II. 3. Etiologie

9
 BPOC rezultă din interacțiunile gene-mediu care au loc de-a lungul vieții individului, care pot
deteriora plămânii și/sau le pot modifica procesele normale de dezvoltare/îmbătrânire. Principalele
expuneri de mediu care duc la BPOC sunt fumatul și inhalarea de particule și gaze toxice din poluarea
aerului casnic și exterior, dar pot contribui și alți factori de mediu și gazdă (inclusiv dezvoltarea anormală
a plămânilor și îmbătrânirea pulmonară accelerată).

a. Fumatul- este factorul de risc cel mai frecvent incriminat în etiopatogenia BPOC. În timpul
fumatului, în căile respiratorii pătrund atât elemente gazoase, cât și elemente ale fazei solide a fumului de
tutun. Printre compușii gazoși sunt formaldehidele și benzipirenul. Elementele bazei solide sunt
reprezentate de compușii de cadmiu, nichel, poloniu și alte metale grele. Fumătorii fac de 30 ori mai
frecvent boala, 90% din pacienţi sunt fumători, majoritatea deceselor prin BPOC apare la fumători.
Afecţiunea apare în medie după 20 de ani de fumat, cel puţin 20 pachete-an.

Fumatul contribuie la apariţia BPOC prin:

 stimularea secreției bronșice de mucus
 hipertrofia și hiperplazia glandelor mucoase
 inhibarea mișcării cililor bronșici
 inhibarea activității macrofagelor alveolare, determinând o scădere a rezistenței bronșice la
infecții

Deși renunțarea la fumat nu asigură o reversibilitate completă a obstrucției severe, apare totuși o
încetinire semnificativă în alterarea funcției pulmonare la toți fumătorii care renunță la fumat;
expunerea pasivă la fumul de țigară se corelează cu simptome respiratorii ca tusea, wheezing-ul
și producția de spută.
b. Factorii profesionali - unii factori profesionali joacă un rol important în formarea BPOC și
dezvoltarea acutizărilor ei. Riscul ridicat de dezvoltare a bolii este același pentru un șir de profesii legate
de obicei de acțiunea prafului sau a vaporilor, îndeosebi de praful de cărbune, siliciu, cadmiu vapori și
diluanți. Mediile cele mai expuse sunt cele din:
 industria mineritului
 industria siderurgică
 industria chimică (clor, amoniac, dioxid de sulf)
 industria cauciucului
 sudură

10
  vopsitorie (solvenţi volatili) etc.
 agricultura este un mediu toxic prin pulberile vegetale, minerale, gazele emanate de
degradarea îngrăşămintelor chimice

c. Poluarea aerului atmosferic și a aerului din încăperi - frecvent se suprapun cu factorii

profesionali. BPOC se întâlnește mult mai des la locuitorii acelor așezări rurale/urbane, în mediul ambiant
al cărora are loc evacuarea concentrațiilor ridicate ale unor asemenea poluanți precum:
 formaldehida
 dioxizii de azot se formează în procesul de combustie atunci când combustibilii sunt arși la
temperaturi înalte
 petrol, gaz, kerosen
 produși de curățire/întreținere de uz casnic
 expunerea la fum de lemn pentru încălzirea locuinţelor şi gătit este de asemenea factor de risc

d. Infecții ale aparatului respirator- bolile infecțioase(virale și bacteriene), ce afectează atât

segmentul superior, cât și segmentul inferior al căilor respiratorii, joacă un rol important în apariția și
dezvoltarea acutizărilor BPOC. Întotdeauna este importantă evaluarea locului factorului infecțios și
stabilirea unei legături cauzale posibile cu acutizarea BPOC. Agenții patogeni cultivați mai des din
secreția bronșică la bolnavii cu BPOC sunt Streptococcus pneumonie, Haemophylus influenzae,
Moraxella catarrhalis. O însemnătate mare se acordă virusurilor respiratorii (în particular adenovirusurile)
care pot juca un rol de sine stătător în patogeneza BPOC sau în asociere cu microorganismele.

e. Susceptibilitatea genetică- explică frecvenţa mai mare a bolii în familii cu anumite boli moştenite
(deficit de α1-antitripsină). Nivelul seric normal al α1AT = 1,0–2,5 g/l; α1AT este sintetizată la nivel
hepatic, fiind cel mai puternic inhibitor al elastazei produsă de neutrofile, dar nu şi pentru cea produsă de
macrofage; deficitul de α1AT este asociat cu dezvoltarea emfizemului panacinar, a bronşitei cronice, iar
uneori şi a bronşiectaziilor.

f. Hiperreactivitatea traheo-bronșică- se asociază cu diminuarea accelerată a VEMS (volum

expirator maxim în prima secundă sau FEV1 =„forced expiratory volume in the first second”).

g. Sexul- în trecut, majoritatea studiilor au raportat că prevalența și mortalitatea BPOC sunt mai mari

11
în rândul bărbaților decât al femeilor, dar datele ulterioare din țările dezvoltate au arătat că prevalența
BPOC este aproape egală la bărbați și femei, reflectând probabil schimbarea fumatului de tutun. Deși
controversate, unele studii au sugerat că femeile pot fi mai susceptibile la efectele nocive ale fumatului
decât bărbații, ceea ce duce la boli mai severe pentru cantitatea echivalentă de țigări consumate.

h. Statusul socio-economic scăzut (nivel de educaţie, venituri, calitatea nutriţiei sau condiţiile de
locuit)

i. Vârsta- este adesea enumerată ca factor de risc pentru BPOC, deoarece există o scădere fiziologică
a funcției pulmonare odată cu vârsta. Cu toate acestea, nu este clar dacă îmbătrânirea sănătoasă ca atare
duce la BPOC sau dacă vârsta reflectă suma expunerilor cumulate de-a lungul vieții.
Cu toate acestea, îmbătrânirea căilor respiratorii și a parenchimului imită unele dintre modificările
structurale asociate cu BPOC și există dovezi ale îmbătrânirii accelerate la pacienții cu BPOC.

Asocierea fumatului la care oricare din factori determină apariţia mai precoce a BPOC şi evoluţia
mai severă. În general etiologia este multifactorială.

II.4. Clasificare

Clasificarea GOLD a BPOC în funcţe de severitate:

Stadiul Caracteristici
I BPOC ușoară VEMS/CVF postbronhodilataţie < 70%; VEMS
80% din valoarea prezisă ± tuse ± expectoraţie
II BPOC medie VEMS/CVF postbronhodilataţie < 70%; 50%
VEMS <80% din valoarea prezisă; dispnee de ef
III BPOC severă VEMS/CVF postbronhodilataţie < 70%; 30%
VEMS <50% din valoarea prezisă; agravarea
progresivă a dispneei cu exacerbări repetate
IV BPOC foarte severă VEMS/CVF postbronhodilataţie < 70%; VEMS
30% sau VEMS < 50% din valoarea prezisă +
Insuficienţă respiratorie cronică sau semne clinice
insuficienţă cardiacă dreaptă

12
 II.5. Morfopatologie şi consecinţe funcţionale

BPOC afectează toată structura aparatului respirator:

- căile aeriene mari prezintă modificări anatomice numite remodelare bronşică favorizată de inflamaţia
cronică. Funcţional apare sindromul bronşitic cronic caracterizat prin hipersecreţie bronşică, adică
producere în exces de mucus cu proprietăţi particulare (mucus filant, vâscos). Bronhia modificată
structural devine susceptibilă la infecţii;
- căile aeriene mici au leziuni caracteristice numite bronşiolită sau boală a căilor aeriene mici, care
determină obstrucţie progresivă şi ireversibilă, marca sindromului bronşitic cronic obstructiv. Obstrucţia
este generalizată dar inegal distribuită. Astfel, zone care sunt irigate normal sunt ventilate insuficient.
Rezultă un raport anormal între ventilaţie şi perfuzie care duce la: oxigenare insuficientă - vasoconstricţie
arteriolară reflexă - hipertensiune pulmonară (HTP) secundară - afectarea cordului drept (numită cord
pulmonar cronic);
- parenchimul pulmonar are ca leziune caracteristică emfizemul pumonar, adică distrugerea pereţilor
alveolelor şi pierdere de capilare. Consecinţa este dilatarea permanentă a spaţiilor alveolare situate distal
de bronhiolele terminale. Distribuţia acestor leziuni poate fi dominant în lobii superiori (centrolobulară),
dominantă în lobii inferiori (panlobulară) şi paraseptală (perilobulară). Din punct de vedere funcţional se
reduce suprafaţa de schimb a gazelor (prin distrugerea alveolelor), iar plămânul îşi pierde proprietăţile
elastice. Modificările accentuează colabarea căilor aeriene mici în expir. Rezultă sindromul de
hiperinflaţie pulmonară. Spre deosebire de sindromul bronşitic obstructiv, evoluţia spre HTP şi cord
pulmonar cronic este mult mai rară, deoarece concentraţia gazelor sanguine este menţinută normală timp
îndelungat;
- modificări arteriale pulmonare care cresc presiunea în circulaţia pulmonară şi contribuie la apariţia
cordului pulmonar cronic.

În esenţă, se consideră că BPOC este consecinţa dezechilibrului între mecanismele fiziologice deficitare şi
cele patologice în exces:
- în bronșita cronică factorul decisiv este inflamaţia care induce stresul oxidativ, factor determinant pentru
remodelarea bronșică;

13
- în emfizemul pulmonar are loc producția necontrolată de proteinaze, molecule care distrug structura
elastică a parenchimului pulmonar în absenţa mecanismelor de reparare eficiente.

Predominanţa modificărilor la nivelul căilor aeriene sau în parenchimul pulmonar va determina

forma clinică de BPOC – bronşită cronică sau emfizem pulmonar. Fiecare caz de BPOC este o
combinaţie anatomică, funcţională şi clinică în grade variabile a celor două forme.

II.6. Diagnostic

a. Clinic
În BPOC se descriu două sindroame clinice, în funcţie de predominanţa bronşitei sau a
emfizemului. Simptomatologia caracteristică este reprezentată de tuse cu expectoraţie cronică şi dispnee
de efort.
Tusea este simptomul dominant fiind declanşată de prezenţa secreţiilor bronşice la nivelul
epiteliului alterat. Iniţial este matinală („toaleta bronşică“), ulterior se poate permanentiza, dar rareori
nocturnă (diagnostic diferenţial cu astmul bronşic). Accesul de tuse determină creşterea presiunii
intratoracice urmată de scăderea întoarcerii venoase şi a debitului cardiac putând conduce uneori la
sincopă.
Sputa este frecvent muco-purulentă şi în cantitate moderată, iar în caz de suprainfecţie poate
deveni fetidă şi abundentă cantitativ (bronhoree). Apariţia sputei hemoptoice impune efectuarea
examenului fibrobronhoscopic.
Dispneea apare ca urmare a obstrucţiei inflamatorii bronşice. Este resimţită de pacient ca „lipsă
de aer“, senzaţie de sufocare. Dispneea se poate agrava datorită suprainfecţiilor bacteriene, efortului fizic
excesiv, asocierii de comorbidităţi (tromboembolism pulmonar, insuficienţă cardiacă, ciroză hepatică) sau
utilizării medicaţiei psiholeptice. Iniţial dispneea este de efort, cu evoluţie progresivă către dispnee de
repaus şi utilizarea muşchilor respiratori accesori (frecvent când VEMS < 30%). Uneori dispneea se
însoţeşte de wheezing (respiraţia zgomotoasă) datorat obstrucţiei fluxului de aer.

Forma predominant bronşitică

Produce aspectul de „blue bloater“ sau albastru-buhăit. Pacientul este de obicei supraponderal,
tahipneic, prezintă cianoză la nivelul buzelor şi la nivelul patului unghial. În stadiile avansate apare
hipocratismul digital.

14
 Hipocratismul degetelor

Debutul este insidios, vârsta este cuprinsă între 40-60 ani. Pacientul are un istoric de tuse cronică
productivă, iniţial apărută doar în sezonul rece, ulterior devine permanentă şi severă. Consecutiv tusei
repetate apar dureri la baza toracelui, prin solicitarea musculaturii intercostale şi a diafragmului. Dispneea
apare mai întâi la efort sau sub forma unor accese paroxistice. În final dispneea conduce la scăderea
capacităţii de muncă. Edemele sunt asociate insuficienţei cardiace dreaptă.
La examenul căilor aeriene superioare se constată secreţii purulente nazale şi edem al luetei
(constant în bronşita tabagică).

 Inspecţie: torace de conformaţie normală sau globulos;

 Palpare: vibraţii vocale normal transmise sau diminuate;
 Percuţie: sonoritate pulmonară normală sau crescută;
 Auscultaţie: murmur vezicular accentuat, raluri ronflante şi sibilante cu localizare modificată de
tuse; ralurile bronşice sunt cauzate de mişcările secreţiilor nedrenate din căile aeriene centrale.
Auscultaţia cordului în BPOC complicat cu CPC va arăta: zgomot 2 accentuat în focarul pulmonarei
(semn de HTP); galop protodiastolic (în momentul apariţiei insuficienţei cardiace drepte); uneori
suflu holosistolic tricuspidian (indică regurgitarea tricuspidiană funcţională).

Formele clinice ale bronşitei cronice:

 bronşita cronică simplă caracterizată prin producerea unei spute mucoase şi teste ventilatorii normale;
 bronşita cronică obstructivă, asociată obstrucţiei bronşice progresive, cu diminuarea anuală a VEMS
cu 40-75 ml; se complică cu emfizem centrolobular;

15
 bronşita cronică recurent purulentă, caracterizată prin caracterul trenant al episoadelor de
suprainfecţie, cu spută mucopuruluentă şi purulentă (în absenţa unui proces supurativ localizat) şi
posibilitatea de apariţie a sindromului obstructiv asociat acutizărilor.

Forma predominant emfizematoasă

Realizează aspectul roz-gâfâitor („pink-puffer“). Pacientul prezintă, de obicei, dispnee de efort cu
evoluţie progresivă către dispnee de repaus; tusea este uscată, iritativă fiind accentuată de efort, de
contactul cu aer rece sau poluat; în emfizemul de tip centrolobular predomină tusea cu expectoraţie
mucoasă şi muco-purulentă; în emfizemul de tip panlobular, dispneea predomină asupra expectoraţiei
fiind cvasicontinuă, accentuată de eforturi minime şi de tusea uscată, chinuitoare. Tipul constituţional este
de obicei astenic, scăderea ponderală datorându-se efortului respirator cu consum caloric consecutiv.

 Inspecţie: regiunea cervicală pare scurtată datorită ascensiunii sternului şi claviculelor, jugularele sunt
turgescente şi cresc în volum în cursul fiecărui inspir; muşchii sternocleidomastoidieni şi scaleni prezintă
contracţii evidente la fiecare inspir; toracele este expansionat (emfizematos); fosele supraclaviculare şterse
bombează în expir; diametrele antero-posterior şi lateral sunt crescute, spaţiile intercostale lărgite, unghiul
epigastric obtuz, coastele imobile. În formele avansate se constată aspiraţia inspiratorie a bazei toracelui
către planul sagital, realizând respiraţia paradoxală (semnul Hoover). Expirul este prelungit, cu buzele
protruzionate pentru a creşte presiunea expiratorie în căile aeriene mici şi a împiedica colapsul lor precoce.
Poate fi prezent semnul Harzer (pulsaţia ventriculului drept hipertrofiat în epigastru sau parasternal drept);
apare în insuficienţa ventriculară dreaptă;
 Palpare: freamăt pectoral diminuat simetric bilateral;
 Percuţie: hipersonoritate pulmonară cu extinderea limitei inferioare a plămânului, coborârea matităţii
hepatice, micşorarea matităţii cardiace;
 Auscultaţia oferă principalele semne pulmonare pentru diagnostic: diminuarea murmurului vezicular
cu prelungirea expirului, predomină ralurile bronşiceuscate (ronflante şi sibilante), uneori subcrepitante
(mai ales în perioadele deacutizare). Auscultaţia cordului evidenţiază zgomote cardiace diminuate.

16
 Pentru evaluarea simptomelor sunt 3 tipuri de scale:
• mMRC Breathlessness scale
• Clinical COPD Questionnaire (CCQ)
• COPD Assessment Test (CAT)

Gradul de dispnee pentru pacienţii cu BPOC se cuantifică cu ajutorul scalei MRC (Medical Research
Council):
Stadiul 0 absenţa dispneei indiferent de intensitatea efortului fizic

Stadiul 1 dispnee uşoară (la efort fizic marcat)

Stadiul 2 dispnee moderată – necesitatea de a se opri la urcarea unui etaj

Stadiul 3 dispnee severă – oprirea după 100 m de mers pe teren plat

Stadiul 4 dispnee foarte severă – apariţia dispneei la cele mai mici gesturi (îmbrăcat,
pieptănat).

17
18
CAT (COPD Assessment Test), cuprinde 8 întrebări privitoare la simptome, punctate fiecare între 0-5 în
funcţie de intensitatea acestora.
Nu tușesc niciodată 0 1 2 3 4 5 Tușesc tot timpul
Nu am deloc flegmă în piept 0 1 2 3 4 5 Pieptul meu este plin de flegmă
Nu simt nicio tensiune în piept 0 1 2 3 4 5 Simt o tensiune puternică în
piept
Când urc un deal sau o scară 0 1 2 3 4 5 Când urc un deal sau o scară
de la un etaj la altul, nu gâfâi de la un etaj la altul, gâfâi
foarte mult
Nu sunt limitat privind 0 1 2 3 4 5 Sunt foarte limitat în privința
desfășurarea niciunei activități activităților desfășurate acasă
acasă
Am încredere să plec de acasă, 0 1 2 3 4 5 Nu am deloc încredere să plec
în ciuda bolii mele pulmonare de acasă din cauza bolii mele
pulmonare
Dorm profund 0 1 2 3 4 5 Nu dorm profund din cauza
bolii mele pulmonare
Am multă energie 0 1 2 3 4 5 Nu am deloc energie

Semnele fizice de severitate ale BPOC sunt:

 tahipneea ( > 25 resp/minut)
 tahicardia ( > 110/minut)
 utilizarea muşchilor respiratori accesori
 semnele de hipercapnie (agitaţia psihomotorie, flapping tremor, somnolenţa, alterarea conştienţei).

La pacienţii obezi, cu aspect de „blue-bloater“ trebuie exclus sindromul de apnee în somn

caracterizat prin episoade de apnee, sforăit, microtreziri, somnolenţă diurnă, cefalee matinală, tulburări de
atenţie, memorie şi funcţie cognitivă.
În stadiile avansate ale BPOC apare scăderea ponderală cu evoluţie progresivă către caşexie
(„caşexia pulmonară“).
Spirometria este standardul de aur în diagnosticul BPOC, însă are valoare limitată datorită unei
mari variabilităţi interindividuale clinico- funcţionale. Spirometria trebuie efectuată la toţi pacienţii cu

19
expunere la noxe respiratorii de orice tip, la cei cu istoric familial de boală cronică respiratorie şi la
pacienţii cu simptomatologie prezentă (tuse, expectoraţie, dispnee).

b. Explorări paraclinice
 analize de laborator: VSH accelerat, PCR crescută, poliglobulie (Ht > 60%), leucocitoză cu
neutrofilie în perioadele de acutizare
 determinarea α-1-antitripsinei; nivelul seric normal al α1AT = 1,0–2,5 g/l
 examenul microbiologic este necesar pentru a exclude etiologia tuberculoasă; de obicei
evidenţiază floră patogenă, comună pentru căile respiratorii
 explorările funcţionale respiratorii sunt reprezentate de spirometrie, pletismografia corporeală şi
factorul de transfer pentru monoxidul de carbon;
– spirometria evidenţiază disfuncţia ventilatorie de tip obstructiv - scăderea VEMS, scăderea
indicelui Tiffeneau sub 70% (raportul VEMS/capacitate vitală x 100);
– factorul de transfer pentru monoxidul de carbon (DLCO) obiectivează afectarea parenchimală
funcţională determinată de emfizem;
– pletismografia corporeală sau tehnica de diluţie a heliului măsoară volumele pulmonare statice
(volumul rezidual, capacitatea pulmonară totală şi raportul lor) şi relevă hiperinflaţia pulmonară; heliul
este un gaz inert care nu traversează membrana alveolocapilară.
 testul de reversibilitate bronhodilatatoare este recomandat pentru a exclude diagnosticul de astm
bronşic; răspunsul la beta-agonişti apare în decurs de 10-15 minute de la inhalarea acestora; obstrucţia
este considerată reversibilă dacă valoarea VEMS creşte cu mai mult de 12% sau 200 ml după
inhalarea bronhodilatatorului;
 gazometria indică în cazurile grave hipoxemie (scăderea PaO2 sub 60 mmHg şi SaO2 sub 90%)
cu hipercapnie (creşterea PaCO2 peste 45 mmHg) Gazometria sângelui arterial oferă indicații privind
capacitatea de a menține schimbul normal de gaze la nivelul plămânului. Gazometria arterială este
esenţială în cazul exacerbărilor survenite la pacienţii cu BPOC şi insuficienţă respiratorie cronică pentru a
ghida oxigenoterapia şi a formula indicaţia de suport ventilator.;
 ECG: undă P de tip „P pulmonar“ (hipertrofie atrială dreaptă), axa QRS deviată la dreapta,
hipertrofie ventriculară dreaptă, ± BRD;
 polisomnografia pune diagnosticul, tipul şi gradul de severitate a sindromului de apnee în somn.

c. Metode imagistice

20
 Radiografia toracică se recomandă la toţi pacienţii cu BPOC, pentru a exclude suprapunerea
altor afecţiuni (neoplasm bronhopulmonar, TBC activă, insuficienţa cardiacă, pneumotoraxul). Poate
evidenţia hipertransparenţă pulmonară, orizontalizarea coastelor cu spaţii intercostale lărgite, hiperinflaţie
cu coborârea şi aplatizarea diafragmului, dilataţia VD sau VS, lărgirea spaţiului retrosternal, accentuarea
desenului bronhovascular, cu sau fără hipertransparenţă pulmonară, artere pulmonare cu diametrul crescut
la nivelul hilurilor, cardiomegalie.
Ecocardiografia furnizează date despre existenţa şi severitatea HTP: dilatarea cavităţilor cardiace
drepte, hipertrofia VD, prezenţa regurgitării tricuspidiene, disfuncţia globală a VD, estimarea neinvazivă a
presiunii din artera pulmonară;
Fibrobronhoscopia exclude neoplasmul, corpii străini, tuberculoza, permiţând aspiratul
bronşic/biopsia.
Tomografia computerizată este rar utilizată; permite un diagnostic precis şi precoce în cazul
emfizemului pulmonar; exclude alte patologii.
Scintigrafia pulmonară ventilaţie/perfuzie poate evidenţiaa zone de hipoperfuzie.

Diagnosticul diferenţial
 Astmul bronşic: istoric familial de astm (± modificări atopice: rinită alergică, vegetaţii adenoide,
eozinofilie, titru crescut al Ig E), accese de dispnee nocturnă, debut la vârste tinere, reversibilitate la
betamimetice sau corticosteroizi, valori normale ale coeficientului de transfer.
 Bronşiectazia: cantitate mare de spută purulentă, suprainfecţii bacteriene repetitive, auscultator –
ronchusuri, radiografic – dilataţii bronşice cu îngroşarea pereţilor bronşici.
 Tuberculoza: debut la orice vârstă, anamneză pozitivă pentru interacţiunea cu bolnavi de
tuberculoză, confirmare bacteriologică, radiografic – infiltrate pulmonare sau leziuni nodulare.
 Insuficienţa cardiacă congestivă: din punct de vedere funcţional se carcterizează prin sindrom
restrictiv şi nu obstructiv, ausculatator – raluri fine, radiologic – cardiomegalie, ecocardiografic –
reducerea fracţiei de ejecţie a VS.
 Bronşiolita obliterantă: debut la vârste tinere şi la nefumători, majoritatea asociază sinuzită
cronică, radiologic – prezenţa de microopacităţi difuze nodulare centrilobulare şi hiperinflaţie
 Mucoviscidoza: afecţiune ereditară, deficit total/parţial de α-1-antitripsină.

II.7. Strategia terapeutică

21
 Obiectivele tratamentului în BPOC sunt prevenirea evoluţiei bolii, ameliorarea
simptomatologiei, creşterea toleranţei la efort fizic, ameliorarea calităţii vieţii, profilaxia şi tratamentul
exacerbărilor, profilaxia şi tratamentul complicaţiilor, minimalizarea efectelor secundare ale
tratamentului, reducerea mortalităţii.

a. Nonfarmacologică
Tratamentul profilactic
1. Profilaxia primară (eliminarea factorilor de risc)
 combaterea tabagismului: cea mai eficientă metodă de reducere a riscului de dezvoltare a BPOC;
se utilizează psihoterapia în vederea creşterii motivaţiei şi a complianţei
 eliminarea sau reducerea expunerii la noxe profesionale
 scăderea ponderală
2. Profilaxia secundară
 vaccinarea antipneumococică cu rapel la 5 ani este recomandată pacienţilor cu vârsta > 65 ani sau
VEMS < 40%
 vaccinarea antigripală anuală se recomandă tuturor pacienţilor cu BPOC
 asanarea focarelor infecţioase (ORL, stomatologice)
Vaccinarea. Vaccinul anti-gripal poate reduce riscul de afecțiuni severe (cum sunt infecțiile de
tract respirator inferior care necesită spitalizare) și de deces la pacienții cu BPOC. Sunt disponibile puține
studii care au evaluat exacerbările BPOC demonstrând o reducere semnificativă a numărului total de
episoade de exacerbare per pacient vaccinat în comparație cu pacienții care au primit placebo. Sunt
recomandate atât vaccinurile care conțin virioni fragmentați, cât și cele conținând virusuri vii, inactivate ,
deoarece sunt mai eficiente la pacienții vârstnici cu BPOC. Rezultatele unui studiu populațional au sugerat
faptul că pacienții cu BPOC, în special cei în vârstă, prezintă un risc mai scăzut de boală cardiacă
ischemică dacă au fost vaccinați anti-gripal pe parcursul mai multor ani. Reacțiile adverse post-vaccinare
sunt, în general, ușoare și trecătoare.
Vaccinurile anti-pneumococice, PCV13 și PPSV23, sunt recomandate tuturor pacienților cu
vârsta ≥ 65 ani. Vaccinul PPSV23 se recomandă și pacienților cu BPOC mai tineri care prezintă
comorbidități semnificative, cum sunt bolile cardiace sau pulmonare cronice. Informațiile specifice despre
efectele PPSV și PCV la pacienții cu BPOC sunt puține și contradictorii. Într-o analiză sistematică a
vaccinurilor injectabile administrate pacienților cu BPOC au fost identificate și incluse 12 studii
randomizate și s-a observat că vaccinul pneumococic polivalent injectabil a furnizat o protecție
semnificativă împotriva pneumoniilor comunitare, deși nu au existat dovezi care să indice că vaccinarea

22
scade riscul de pneumonie pneumococică confirmată, aceasta survenind în destul de puține cazuri.
Vaccinarea a redus probabilitatea exacerbărilor BPOC, fiind disponibile dovezi de calitate medie care
sugerează beneficiile vaccinării anti-pneumococice la pacienții cu BPOC. Nu există suficiente date pentru
compararea diferitelor tipuri de vaccinuri anti-pneumococice. S-a demonstrat că PPSV23 reduce
incidența pneumoniei comunitare la pacienții cu BPOC cu vârsta < 65 ani, cu VEMS < 40% din valoarea
prezisă sau care prezintă comorbidități (în special comorbidități cardiace). S-a dovedit că PCV13 are o
imunogenitate egală sau mai mare decât PPSV23, până la 2 ani de la inoculare, la pacienții cu BPOC.
Datele dintr-un studiu amplu controlat, randomizat au demonstrat eficiența semnificativă a PCV13 în
prevenția pneumoniei comunitare (45,6%) cu tulpini incluse în vaccin și a bolii pneumococice invazive
(75%) cu tulpinile incluse în vaccin, la adulții cu vârsta ≥ 65 ani, iar eficacitatea a persistat timp de cel
puțin 4 ani de la inoculare.

Oxigenoterapia de lungă durată (OLD) (>15ore/zi) este indicată pacienţilor cu insuficienţă

respiratorie cronică. Beneficiile OLD constau în: ameliorarea ratei de supravieţuire, previne agravarea
HTP şi CPC, ameliorarea condiţiilor de hematoză şi a calităţii somnului, îmbunătăţirea funcţiei
neuropsihice, reducerea policitemiei, reducerea dispneei, ameliorarea funcţiei ventriculului stâng şi drept.
Indicaţii de OLD:
1. Hipoxemie severă: PaO2 ≤ 55 mmHg sau SaO2 ≤ 88% în repaus
2. Hipoxemie diurnă cu PaO2=55-59 mmHg cu semne de cord pulmonar, hipertensiune pulmonară,
edeme periferice în cadrul unei insuficienţe cardiace congestive sau policitemie (Ht > 55%, Hb > 16 g/l)
3. Episoade anterioare de decompensare respiratorie
4. Durata este de minim 15-18 ore, iar debitul poate fluctua de la 1-5 l/minut.
Sursele de oxigen pot fi: O2 gazos comprimat, O2 lichid vaporizat şi reîncălzit, concentratoarele
de O2. Sistemele de racordare sunt măştile faciale (Venturi), canulele nazale, cateterele transtraheale. Se
interzice depozitarea surselor de oxigen în apropierea surselor termice.

Reabilitarea pulmonară este un program interdisciplinar ce include pneumolog, specialistul în

recuperare şi balneofiziokinetoterapie, cardiolog, medic de familie, nutriţionist, psiholog.
Obiectivele programului de reabilitare sunt: creşterea calităţii vieţii, ameliorarea dispneei, creşterea
toleranţei la efort fizic, diminuarea oboselii musculare, corectarea stării de nutriţie, reducerea numărului şi
a duratei de spitalizare, reducerea manifestărilor depresive şi a stărilor de anxietate provocate de BPOC.

23
Kinetoterapia constă în: exerciţii de respiraţie (utilizarea posturilor de relaxare a musculaturii
abdominotoracice şi de facilitare a respiraţiei abdominale), educarea tusei, drenaj postural însoţit de
tapotaj, gimnastică medicală şi antrenament la efort dozat (exerciţii simple pentru păstrarea mobilităţii
articulare şi a tonusului muscular). Programul de reabilitare include şi consiliere nutriţională. Denutriţia se
întâlneşte la aproximativ 50% din pacienţii cu BPOC. Scăderea ponderală conduce la diminuarea masei
musculare cu scăderea consecutivă a capacităţii contractile (este afectată atât musculatura inspiratorie cât
şi cea expiratorie). Alimentaţia trebuie să fie echilibrată, aducând un aport caloric adecvat, fără exces de
carbohidraţi (se sintetizează cantităţi suplimentare de CO2). Se recomandă şi un aport lichidian adecvat
pentru fluidificarea şi mobilizarea secreţiilor.

b. Farmacologică
Tratamentul profilactic
1. Eliminarea factorilor de risc (profilaxia primară) presupune combaterea tabagismului prin
metode farmacologice (substituţia nicotinică prin plasture transdermic, gumă de mestecat, tabletă
sublinguală sau spray nazal;
Bupropionul, un inhibitor selectiv de catecolamine cu minim efect pe receptorii de indolamine, se
administrează în doză de 150mgx2/zi timp de 8-12 săptămâni; principalele efecte adverse ale
Bupropionului sunt insomnia, cefaleea şi xerostomia).
2. Profilaxia secundară: imunostimularea cu produşi bacterieni poate preveni frecvenţa
exacerbărilor (Broncho-Vaxom 1cp/zi, 10 zile/lună, 3 luni consecutiv).

Tratamentul curativ
1. Bronhodilatatoarele reprezintă medicaţia de elecţie în tratamentul BPOC (tabelul II);
relaxează musculatura bronşică şi ameliorează dispneea. Se utilizează cu predilecţie administrarea
inhalatorie prin aerosoli, spacere, dispozitive cu pulbere sau diskhaler.
Bronhodilatatoarele se clasifică în 3 categorii:
A. Betamimeticele acţionează asupra receptorilor β2 de la nivel traheobronşic. Activează
proteinele G determinând creşterea intracitoplasmatică de AMPc. Pot fi cu durată scurtă de acţiune sau cu
durată lungă de acţiune:
 Betamimeticele cu durată scurtă de acţiune: Salbutamol (Ventolin), Fenoterol (Berotec),
Terbutalină (Bricanyl). Au efecte imediate cu durată de acţiune între 4-6 ore. Se administrează în
criză 1-2 puff-uri, dar nu mai mult de 8 puff-uri/zi. Efecte secundare: tahicardie, hipopotasemie,
tremor; folosirea în mod regulat poate determina tahifilaxie;

24
  Betamimeticele cu durată lungă de acţiune: Salmeterol şi Formoterol 1 puff x 2/zi; efectul
bronhodilatator se instalează în 10-15 minute de la inhalare şi durează 12 ore; din acest motiv nu se
prescriu în criza de brohospasm; reprezintă tratament de fond în BPOC;
B. Anticolinergicele sunt preparate de elecţie în BPOC stadiile II-IV; facilitează bronhodilataţia
prin blocarea receptorilor muscarinici M1, M2, M3. Bromura de ipratropium reduce volumul sputei;
durata de acţiune este de 6-8 ore, putându-se administra ca soluţie inhalată prin nebulizare sau sub formă
de aerosol dozat cu spacer. Tiotropium (Spiriva) este un anticolinergic cu durată lungă de acţiune ceea ce
permite administrarea în doză unică zilnică. Se prezintă sub formă de capsule de 18 µg cu pulbere
inhalatorie. Efectele adverse sunt minime: xerostomie, retenţie urinară, constipaţie, uneori apariţia unui
gust metalic;
C. Metilxantinele reduc tonusul musculaturii netede prin acţiune directă inhibând
fosfodiesteraza. Stimulează central respirator bulbar, cresc clearance-ul muco-ciliar, au efect inotrop
pozitiv şi cresc debitul cardiac. Efectele adverse sunt reprezentate de tahicardie, palpitaţii, greţuri,
vărsături, convulsii (mai ales în cazul administrării i.v. rapide). Preparatul Miofilin se poate administra i.v.
(fiole de 240mg) în sindromul obstructiv sever. Formele retard (Teotard 200mg, Teotard 350mg) sunt
utilizate în cazul asocierii sindromului de apnee în somn. Toxicitatea teofilinelor este direct proporţională
cu doza administrată. Se recomandă precauţie la pacienţii vârstnici care pot prezenta un timp de
înjumătăţire prelungit. La aceşti pacienţi este necesară monitorizarea teofilinemiei (valori normale = 15-20
g/ml).

Schemă generală de tratament în funcţie de stadiul BPOC

Stadiul Medicaţia

Betamimeticele cu durată scurtă de acţiune la nevoie

BPOC stadiul I

Betamimeticele cu durată lungă de acţiune (unice sau în asociere) +

BPOC stadiul II
Betamimeticele cu durată scurtă de acţiune la nevoie +
Reabilitare pulmonară

Betamimeticele cu durată lungă de acţiune (unice sau în asociere) +

BPOC stadiul III
Betamimeticele cu durată scurtă de acţiune la nevoie +
Reabilitare pulmonară + Corticosteroizi inhalatori

25
 Betamimeticele cu durată lungă de acţiune (unice sau în asociere) +
BPOC stadiul IV
Betamimeticele cu durată scurtă de acţiune la nevoie + Reabilitare pulmonară +
Corticosteroizi inhalatori + Oxigenoterapie de lungă durată

2. Corticosteroizii acţionează prin diminuarea edemului mucoasei bronşice şi a hipersecreţiei.

Efectul terapeutic se instalează după 3-7 zile de tratament (nu sunt activi în criză). Corticosteroizii
inhalatori se recomandă la pacienţii simptomatici cu VEMS < 60% şi cu exacerbări frecvente. Nu se
indică ca monoterapie în BPOC. CS inhalatori nu influenţează rata declinului VEMS. Corticosteroizii i.v.
(Hidrocortizon hemisuccinat) sunt rezervaţi formelor ce asociază insuficienţă respiratorie cu hipoxemie şi
hipercapnie. Corticoterapia orală cronică este contraindicată datorită efectelor adverse (osteoporoză,
imunodepresie, miopatie cortizonică, hiperglicemie) ce pot agrava insuficienţa respiratorie. Asocierea
dintre un corticosteroid inhalator şi un bronhodilatator cu durată lungă de acţiune (ex. Seretide:
Fluticazonă + Salmeterol) îmbunătăţeşte funcţia pulmonară, ameliorează calitatea vieţii şi reduce
numărul exacerbărilor.
3. Antibioticoterapia este utilă în perioadele de acutizare; sunt recomandate antibioticele cu
spectru larg.
4. Mucoliticele (Bromhexin, Acetilcisteina, Erdosteina) cresc clearance-ul sputei şi lizează
dopurile de mucus. Ultimele două diminuă stresul oxidativ prin efectele lor antioxidante.
5. Alte medicamente: Fenspirid (Eurespal) antagonizează mediatorii chimici ai inflamaţiei
responsabile de edem, hipersecreţie, bronhoconstricţie.

c. Intervenţională: manevre endoscopice pentru reducerea volumelor pulmonare

d. Chirurgicală
Tratamentul chirurgical se ia în considerare doar în cazurile grave de BPOC fără ameliorare la
alte metode de tratament. Pentru tratamentul chirurgical se selecţionează pacienţii cu VEMS < 35%,
PaO2 < 55-60 mmHg, PaCO2 > 50 mmHg cu semne de hipertensiune pulmonară. Bulectomia este rar
recomandată, beneficiul observându-se doar la pacienţii ce au sistat fumatul. Pneumectomia subtotală
se realizează doar în cazurile unor pacienţi cu emfizem sever. Reducerea chirurgicală a volumului
pulmonar se indică în scopul creşterii elasticităţii prin disecţia mai multor regiuni ale plămânului
hiperdestins la pacienţii cu emfizem difuz, neomogen. Transplantul pulmonar se indică în BPOC

26
stadiul IV cu VEMS < 25% din valoarea prezisă, PaO2 < 55 mmHg, PaCO2 > 60 mmHg şi
hipertensiune pulmonară secundară.

II.8. Intervențiile aststentului medical

Bolnavii cu afecțiuni pulmonare (BPOC), necesită atât o îngrijire generală, cât și o îngrijire
specializată, adaptată în funcție de particularitățile fiecărui caz și de caracteristicile bolii. Asistentul
medical, în colaborare cu medicul curant, are un rol crucial în elaborarea planurilor de educație pentru
pacienți, pentru a-i ajuta să înțeleagă mai bine boala lor.
Unul dintre obiectivele principale ale asistentului medical este de a facilita comunicarea între
medic și pacient în timpul vizitelor medicale, astfel încât pacientul să fie activ implicat în managementul
propriei sale afecțiuni. Prin intermediul acestor discuții, pacientul poate înțelege mai bine boala sa, să-și
însușească strategii adecvate de gestionare a simptomelor și să prevină apariția complicațiilor.
Asistentul medical joacă de asemenea un rol important în educația pacientului cu privire la
factorii de risc, cum ar fi renunțarea la fumat și evitarea expunerii la substanțe iritante. De asemenea, el
poate oferi informații esențiale despre tratamentul și medicația prescrisă, adaptarea stilului de viață și
importanța activității fizice regulate.

Diagnostice actuale de nursing la pacienţii cu disfuncţii ventilatorii:

 Respirație ineficientă
 Eliberare ineficientă a căilor respiratorii
 Risc de infecție
 Afectarea schimbului de gaze
 Dezechilibru nutrițional: în deficit
 Intoleranță la activitate
 Insomnie
 Adaptare ineficientă

Intervențiile asistentei
 Explicarea importanței renunțării la fumat cât a și evitării substanțelor iritante pentru aparatul
respirator, salubrizarea locuinţei, evitarea infecţiilor respiratorii etc. Oprirea fumatului este

27
 singura măsură eficientă. Sunt necesare consilierea şi măsuri farmacologice antifumat, măsuri de
protecţie lalocul de muncă. Strategia de combatere a fumatului presupune un program de
intervenţie în 5 paşi: ASK (Întreabă), ADVISE (Sfătuieşte), ASSESS (Evaluează), ASSIST
(Asistă), ARRANGE (Planifică).

Întrebați: Identificați sistemaic toți fumătorii, la fiecare vizită.

”ASK” Implementați un sistem la nivelul cabinetului sau clinicii prin care să vă
asigurați că, pentru FIECARE pacient, la FIECARE vizită la cabinet, este
evaluat și documentat statusul de fumător.
Sfătuiți: Încurajați ferm toți fumătorii să renunțe la fumat.
”ADVISE” Într-o manieră clară, convingătoare și personalizată, îndemnați fiecare
fumător să renunțe la fumat.
Evaluați: Evaluați voința și motivația dorinței pacientului de a încerca să renunțe
”ASSESS” la fumat.
Întrebați fiecare fumător dacă este dispus să încerce să renunțe la
fumat în momentul respectiv (de exemplu, în următoarele 30 de zile).
Oferiți sprijin: Sprijiniți pacientul pe parcursul procesului de renunțare la fumat.
”ASSIST” Ajutați pacientul cu un plan de renunțare la fumat, oferiți-i consiliere
practică, sprijin social în timpul tratamentului; ajutați pacientul să
obțină sprijin social în afara perioadei de tratament; recomandați
utilizarea unui tratament farmacologic aprobat, cu excepția situațiilor
speciale; oferiți materiale suplimentare.
Planificați: Planificați monitorizarea pacientului.
”ARRANGE” Planificați discuții ulterioare, fie prin vizita la cabinet, fie telefonic.

 Oferirea explicațiilor despre boală

 Verificarea identității pacientului, verificarea modului și orarului de administrare, verificarea
calității medicamentelor: culoare, aspect, data expirării și dacă medicamentul nu a fost administrat
anterior
 Respectarea dozajului prescris, căii de administrare și a ordinii de administrare a medicamentelor
 Măsurarea zilnică a pulsului , tensiunii arteriale, frecvenței respiratorii, saturației în O2,
temperaturii, diurezei și se notează în fișa de temperatură

28
  Cuantificarea istoricului nutrițional al pacientului și încurajarea meselor frecvente și mici
(restricționarea sodiului dacă apare retenția de lichide)
 Evitarea alimentelor care produc balonare întrucât limitează expansiunea diafragmului și perturbă
respirația
 Încurajarea ingestiei de lichide
 Monitorizarea greutății pacientului
 Asigurarea condițiilor de mediu din spital- aerisirea saloanelor
 Învățarea tehnicilor de respirație eficientă
 Efectuarea de fizice graduale
 Asigurarea unui echilibru între activitate și odihnă.
 Identificarea manifestărilor incipiente ale infecției - febră moderată, dispnee, oboseală,
caracteristicile sputei
 În puseele febrile se aplică comprese/împachetări reci +/- tratamentul antipiretic prescris de
medic
 Monitorizarea hipoxemiei, neliniștii, iritabilității, somnolenței excesive
 Administrare de bronhodilatatore și antibiotice la recomandarea medicului
 Administrarea anxioliticelor și antidepresivelor, cu evitarea pe cât posibil a sedării
 Drenaj postural
 Oxigenoterapie
 Aspirarea secrețiilor bronșice
 Recoltarea analizelor de laborator indicate de medic- hemoleucogramă, biochimie, etc.
 Recoltarea sputei pentru examenul de citologie și examenul bacteriologic
 Pregătirea pentru intubare în caz de necesitate
 Însoțirea pacientului la investigații și explicarea necesității acestora
 Dușuri cu apă călduță

Utilizarea corectă a medicaţiei inhalatorii

 Pacientul execută un inspir forţat urmat de
 Inspir lent (3-5 sec), concomitent cu delivrarea unei doze terapeutice (prin apăsare) la sfârşitul
inspirului;
 Se continuă inspirul maxim;

29
 Apnee de 10 sec;
 Expir lent (cu buzele ţuguiate);
 Apnee de 3-5 sec;
 Inspir lent (3-5 sec), cu eventuala administrare inhalatorie a unei a doua doze terapeutice
inhalatorii. (Se consideră că prima doză administrată ar deschide calea respiratorie pentru ca
particulele de molecule active să ajungă la nivelul bronşiilor medii pentru acţiunea terapeutică).
 Când administrarea medicaţiei MDI se face prin intermediul camerei de expansiune a doua doză
inhalatorie terapeutică nu mai este, de obicei, necesară (se aşteaptă 15 min instalarea efectului
farmacologic al primei administrări).

Eficienţa medicaţiei inhalatorii depinde de:

 Dimensiunea particulelor din MDI ( diametru < 1 μ): optimă este administrarea cu nebulizatorul
plasat la 10 cm de orificiul bucal, cel mai bine prin intermediul “spacerului” = camerei de
expansiune). Rolul spacerului este de a asigura depunerea în interiorul său a particulelor cu
diametru > 1 μ.
 Viteza redusă a coloanei de aer în inspir (deplasarea particulelor din MDI trebuie să fie laminară
şi nu turbulentă), altfel patriculele inspirate se vor depune pe pereţii bronşiilor de calibru mare.

30
III. Bronho-pneumopatia obstructivă cronică exacerbată

III.1. Definiție
Exacerbarea bolii pulmonare obstructive cronice este definită ca o agravare acută a simptomelor
respiratorii, necesitând intervenții terapeutice suplimentare. Aceste exacerbări reprezintă momente critice
în gestionarea BPOC, deoarece au consecințe nefavorabile asupra stării generale de sănătate a pacientului,
determinând creșterea ratelor de spitalizare și reinternare, precum și agravarea progresului bolii în sine.

În timpul unei exacerbări a BPOC, simptomele obișnuiesc să persiste între 7 și 10 zile, însă unele
episoade pot dura mai mult. La 8 săptămâni, 20% dintre pacienți nu revin la starea anterioară exacerbării.
Este bine cunoscut faptul că exacerbările contribuie la progresia bolii. De fapt, probabilitatea progresiei
bolii este mai mare dacă recuperarea după o exacerbare este lentă. Exacerbările se pot acumula de-a
lungul timpului, iar prezența unei exacerbări anterioare crește riscul apariției unui nou episod.

Unii pacienți cu BPOC prezintă o predispoziție crescută pentru a experimenta exacerbări

frecvente (definite ca două sau mai multe exacerbări pe an). La acești pacienți, se constată o deteriorare a
stării de sănătate și o creștere a morbidității în comparație cu cei care experimentează exacerbări mai rare.

III.2. Etiologie

Exacerbările sunt cauzate mai ales de infecții respiratorii virale, deși infecțiile bacteriene și factorii
de mediu, cum sunt poluarea și temperatura ambiantă, pot iniția și/sau amplifica aceste evenimente.
Expunerea pe termen scurt la particule fine este asociată cu un număr crescut de spitalizări din cauza

31
exacerbărilor acute și mortalitate crescută la pacienții cu BPOC. Agenţii bacterieni implicaţi sunt:
Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Legionella pneumophilla, Moraxella catarrhalis,
Pseudomonas aeruginosa.
Dintre virusuri s-a remarcat o prevalenţă crescută a virusurilor gripale şi paragripale,
rinovirusurile, adenovirusurile. Cel mai frecvent virus izolat este rinovirusul uman (cauza răcelii
obișnuite), care poate fi depistat până la o săptămână după debutul exacerbării. Când se asociază cu
infecții virale, exacerbările sunt adesea mai severe, durează mai mult și determină mai frecvent spitalizare,
așa cum se poate observa în timpul sezonului rece.

III.3. Diagnostic

Exacerbările BPOC sunt evenimente complexe, adesea asociate cu inflamația crescută a căilor
respiratorii, producția excesivă de mucus și retenția anormală a aerului în plămâni. Aceste modificări
contribuie la intensificarea dispneei, care reprezintă principalul simptom al unei exacerbări. Alte
simptome includ creșterea cantității de spută purulentă și înrăutățirea tusei și a wheezing-ului.
Exacerbările pot fi asociate cu producția crescută de spută și dacă aceasta este purulentă, există
studii care au demonstrat un nivel crescut al bacteriilor în spută. Există dovezi acceptate care susțin
conceptul creșterii numărului de eozinofilele la nivelul căilor respiratorii, la nivel pulmonar și sanguin la
un număr semnificativ de pacienți cu BPOC. În plus, la unii dintre pacienții cu exacerbări ale BPOC,
numărul eozinofilelor crește în timpul exacerbărilor odată cu numărul neutrofilelor și al altor celule
inflamatorii. Creșterea nivelului de eozinofile în spută a fost corelată cu predispoziția la infecții virale.S-a
sugerat că exacerbările asociate cu creșterea eozinofilelor în spută sau în sânge pot fi mai receptive la
administrarea corticosteroizilor sistemici, deși sunt necesare mai multe studii prospective pentru a testa
această ipoteză.
Deoarece pacienții cu BPOC prezintă adesea comorbidități care pot agrava simptomele
respiratorii, este importantă o evaluare clinică înainte de a stabili diagnosticul unei exacerbări, pentru a
exclude alte posibile cauze.

Diagnostic diferențial
Dacă există suspiciuni pentru următoarele afecțiuni se iau în considerare investigațiile:
► Pneumonie
• Radiografie toracică
• Evaluarea proteinei C reactive (PCR) și/sau procalcitoninei

32
► Pneumotorax
• Radiografie sau ecografie toracică
► Pleurezie
• Radiografie sau ecografie toracică
► Embolism pulmonar
• Testarea D-dimerilor și/sau ecografie Doppler a membrelor inferioare
• Tomografie toracică - conform protocolului pentru embolism pulmonar
► Edem pulmonar
• ECG și ecografie cardiacă
• Enzime cardiace
► Aritmii cardiace- fibrilații/ flutter atrial
• ECG

III.4. Tratament în exacerbarea BPOC

Obiectivele tratamentului în cazul exacerbărilor BPOC sunt de a reduce impactul negativ al

exacerbării curente şi de a preveni apariţia episoadelor ulterioare. În funcţie de severitatea unei exacerbări
şi/sau severitatea bolii subiacente, exacerbarea poate fi tratată fie în ambulatoriu, fie în spital. Peste 80%
din exacerbări sunt tratate în ambulatoriu, cu terapii farmacologice care includ bronhodilatatoare,
corticosteroizi şi antibiotice.
Când pacienții cu exacerbare a BPOC se prezintă la camera de gardă, trebuie să primească
tratament cu oxigen și să fie evaluați pentru a determina dacă exacerbarea le pune viața în pericol și dacă
creșterea efortului respirator sau afectarea schimbului de gaze impune inițierea ventilației noninvazive. În
caz afirmativ, medicii trebuie să ia în considerare internarea în secția de pneumologie sau de terapie
intensivă. Altfel, pacienții pot fi tratați la urgențe sau în altă secție a spitalului. În plus față de terapia
farmacologică, managementul exacerbărilor în spital include suport respirator (oxigenoterapie, ventilație).

Indicaţiile de spitalizare în cazul exacerbării BPOC

 dispnee de repaus
 tahipnee (FR > 25/minut)
 tahicardie (FC > 120/minut)
 SaO2 < 90%

33
  alterarea stării de conşienţă
 cianoza severă cu tendinţa netă de agravare
 prezenţa semnelor de insuficienţă cardiacă dreaptă (edemele gambiere, turgescenţa jugularelor,
hepatomegalia)
 instabilitatea hemodinamică
 folosirea muşchilor respiratori accesori
Ventilaţia mecanică asistată se poate face fie pe cale invazivă, fie non-invaziv. Dacă este
accesibilă, ventilaţia non-invazivă reprezintă tratamentul de elecţie în exacerbările BPOC refractare la
tratamentul conservator. Dezavantajele ventilaţiei non-invazive sunt: corectarea mai lentă a anomaliilor
schimburilor de gaze, incapacitatea aspiraţiei secreţiilor din căile aeriene, posibilitatea apariţiei distensiei
gastrice.

Criteriile de internare în secţia Terapie Intensivă (intubaţie + ventilaţie mecanică)

 dispnee severă, epuizantă, refractară la tratamentul iniţial cu mişcări paradoxale ale abdomenului
 FR > 25 respiraţii/minut
 starea confuzională sau coma
 PaO2 < 40 mmHg
 PaCO2 > 45 mmHg
 acidoza respiratorie severă (pH < 7,25)
 complicaţiile cardiovasculare (hipotensiune, şoc)
 instabilitatea electrică exprimată prin aritmii grave
 eşecul ventilaţiei non-invazive
 stopul respirator
Efectele adverse asociate ventilaţiei invazive sunt pneumonia şi barotrauma. Decesul în
exacerbarea BPOC este condiţionat de expresivitatea acidozei respiratorii, prezenţa comorbidităţilor şi de
necesităţile ventilaţiei asistate.

Tratament farmacologic
Bronhodilatatoare. Deși nu există dovezi de calitate înaltă din studii randomizate, controlate, se
recomandă ca beta2-agoniștii inhalatori cu durată scurtă de acțiune, asociați sau nu cu anticolinergice cu
durată scurtă de acțiune, să constituie tratamentul inițial în faza acută a unei exacerbări BPOC.
Glucocorticoizi. Datele din studii indică faptul că glucocorticoizii sistemici administrați în
exacerbările BPOC reduc timpul de recuperare și îmbunătățesc funcția pulmonară (VEMS). De

34
asemenea, îmbunătățesc oxigenarea, scad riscul de recidivă precoce, eșecul tratamentului, și durata
spitalizării.Se recomandă o doză de 40 mg prednison pe zi, timp de 5 zile. Terapia cu prednisolon pe cale
orală este la fel de eficientă ca administrarea intravenoasă. Budesonida nebulizată în monoterapie poate fi
o alternativă adecvată pentru tratamentul exacerbărilor la unii pacienți și oferă beneficii similare cu
metilprednisolonul administrat intravenos, deși alegerea uneia dintre aceste opțiuni poate depinde de
costul stabilit de la nivel local.
Antibiotice. Deși agenții infecțioși din exacerbările BPOC pot fi virali sau bacterieni, utilizarea
antibioticelor în exacerbări rămâne controversată. Există dovezi care susțin utilizarea antibioticelor în
exacerbări atunci când pacienții prezintă semnele clinice ale unei infecții bacteriene, de exemplu,
producție crescută de spută purulentă.
O revizuire sistematică a studiilor controlate cu placebo a arătat că antibioticele reduc cu 77%
riscul de deces pe termen scurt, eșecul tratamentului cu 53% și purulența sputei cu 44%.64 Analiza oferă
dovezi pentru utilizarea antibioticelor la pacienții cu BPOC moderat sau sever, cu exacerbări, tuse intensă
și producție crescută de spută purulentă. Aceste date sunt susținute de mai multe studii randomizate,
controlate la pacienții cu diagnostic de BPOC moderat. Într-un studiu randomizat, controlat, adăugarea
doxiciclinei la un corticosteroid oral în condiții de ambulatoriu nu a prelungit timpul până la următoarea
exacerbare. Culturile de spută nu sunt fezabile în ambulatoriu, întrucât durează cel puțin două zile și
deseori rezultatele nu sunt fiabile din motive tehnice. Există mai mulți biomarkeri ai infecției căilor
respiratorii studiați în exacerbările BPOC întrucât prezintă un profil de diagnostic mai bun. Studiile
anterioare cu proteina C-reactivă (PCR) au raportat rezultate contradictorii. Datele dintr-un studiu
randomizat au arătat o reducere semnificativă a prescripțiilor de antibiotice fără afectarea evoluției
pacienților cu exacerbări BPOC tratați în ambulatoriu în Marea Britanie, la care prescripțiile de antibiotice
au fost ghidate de testarea PCR din centrele medicale.
Pe scurt, antibioticele trebuie administrate pacienților cu exacerbări BPOC care prezintă trei
simptome cardinale: agravarea dispneei, creșterea volumului și a purulenței sputei; care prezintă două
dintre simptomele cardinale, dacă purulența crescută a sputei este unul dintre cele două simptome; sau
care necesită ventilație mecanică (invazivă sau noninvazivă). Durata recomandată a tratamentului cu
antibiotice este de 5-7 zile. Alegerea antibioticului trebuie să se bazeze pe modelul local de rezistență
bacteriană. De obicei, tratamentul empiric inițial este cu o aminopenicilină și acid clavulanic, un macrolid
sau tetraciclină. La pacienții cu exacerbări frecvente, obstrucție respiratorie severă, și/sau exacerbări care
necesită ventilație mecanică, trebuie efectuate culturi din spută sau alte probe de țesut pulmonar, astfel
încât să existe posibilitatea prezenței bacteriilor gram-negative (de exemplu, speciile de Pseudomonas)
sau agenților patogeni rezistenți, care nu sunt sensibili la antibioticele menționate anterior. Calea de
administrare (orală sau intravenoasă) depinde de capacitatea pacientului de a se alimenta și de

35
farmacocinetica antibioticului, deși este de preferat ca antibioticele să fie administrate pe cale orală.
Ameliorarea dispneei și reducerea purulenței sputei sugerează succesul clinic.
Terapii adjuvante. În funcție de starea clinică a pacientului, trebuie luate în considerare un
echilibru adecvat al fluidelor, utilizarea de diuretice dacă există indicație clinică, anticoagulante,
tratamentul comorbidităților și aspectele nutriționale. În orice moment, personalul medical trebuie să
accentueze necesitatea renunțării la fumat. Având în vedere că pacienții spitalizați cu exacerbări BPOC
prezintă un risc crescut de tromboză venoasă profundă și embolism pulmonar, este necesară instituirea
măsurilor profilactice adecvate.
Suport respirator
Oxigenoterapie. Este o componentă importantă a tratamentului unei exacerbări ȋn timpul
spitalizării. Suplimentarea cu oxigen trebuie titrată pentru a ameliora hipoxemia pacientului cu o saturaţie
țintă de 88-92%. Odată iniţiată oxigenoterapia, valorile gazelor sanguine trebuie verificate frecvent pentru
a asigura oxigenarea satisfăcătoare fără retenţie de dioxid de carbon şi/sau agravare a acidozei. Un studiu a
demonstrat că utilizarea gazometriei din sângele venos pentru determinarea nivelului de bicarbonat și a
pH-ului este corectă, prin comparație cu gazometria arterială. Măștile Venturi asigură o administrare mai
precisă și mai controlată a oxigenului decât canulele nazale.
Terapie nazală cu debit ridicat. Terapia nazală cu debit ridicat (HFNT) furnizează cu ajutorul unor
dispozitive speciale o combinație de aer cald și umed și oxigen (de ex., Vapotherm®, Comfort Flo® sau
Optiflow®) la viteze de până la 8 l/min la sugari și până la 60 l/min la adulți.
Suport ventilator. Anumiţi pacienţi necesită internare imediată în cadrul secţiei de terapie respiratorie
sau
de terapie intensivă (ATI).
Ventilația mecanică non invazivă:
 Acidoză respiratorie (PaCO2 ≥6,0 kPa sau 45 mmHg şi pH arterial ≤7,35).
 Dispnee severă cu semne clinice sugestive de epuizare a musculaturii respiratorii, creşterea
travaliului respirator sau ambele, precum folosirea musculaturii respiratorii accesorii, mişcarea
paradoxală abdominală sau retracția intercostală.
 Hipoxemie persistentă deși a fost utilizată oxigenoterapia.

Ventilația mecanică invazivă:

 Incapacitatea de a tolera VNI sau eşec al VNI.
 Status post - stop respirator sau cardiac.
 Diminuarea stării de conştientă, agitaţie psihomotorie controlată necorespunzător prin sedare.

36
  Aspiraţie masivă sau vărsături persistente.
 Dificultate persistentă de a elimina secreţiile respiratorii.
 Instabilitate hemodinamică severă fără răspuns la administrarea de fluide sau medicamente
vasoactive.
 Aritmii ventriculare sau supraventriculare severe.
 Hipoxemie care pune viața în pericol la pacienţi care nu pot tolera VNI.

III.5. Externare și monitorizare

Cauza, severitatea, impactul, tratamentul și durata exacerbărilor variază de la un pacient la altul,
iar facilitățile din comunitate și sistemele de asistență medicală diferă în funcție de țară. În consecință, nu
există standarde care să poată fi aplicate pentru momentul și contextul externării. Cu toate acestea, se
recunoaște că exacerbările recurente care duc la spitalizări repetate pe termen scurt și la creșterea
mortalității de orice cauză sunt asociate cu spitalizarea inițială pentru deteriorarea acută a bolii.
Când au fost studiate caracteristicile privind spitalizările repetate și mortalitatea, au fost
identificate modificări ale percepției privind tratamentul optim, inclusiv ale evaluării spirometrice și
analizelor gazelor din sângele arterial. O analiză sistematică a arătat că exacerbările și spitalizările
anterioare, comorbiditățile și durata crescută a spitalizării au fost identificate ca factori de risc semnificativi
pentru spitalizări recurente de orice cauză la 30 și 90 de zile după spitalizarea de referință pentru o
exacerbare a BPOC. Mortalitatea se corelează cu vârsta, prezența insuficienței respiratorii acidotice,
necesitatea de suport ventilator și prezența comorbidităților, inclusiv anxietate și depresie.
Introducerea pachetelor de îngrijire la externare care să includă informații educaționale, servicii
privind optimizarea tratamentului, supravegherea și corectarea tehnicii inhalatorii, evaluarea și gestionarea
optimă a comorbidităților, reabilitarea precoce, telemonitorizarea și menținerea contactului cu pacientul au
fost investigate ca soluții ale acestor probleme. Deși toate aceste măsuri par sensibile, nu există date
suficiente care să arate influența acestora asupra ratei de de re-spitalizare sau asupra mortalității pe termen
scurt și există puține dovezi ale cost-eficienței asociate. Datele dintr-un studiu randomizat, controlat
au arătat că telemonitorizarea nu a modificat ratele de spitalizare sau exacerbare la pacienții cu BPOC. Cu
toate acestea, rezolvarea acestor probleme înainte de externare face parte din buna practică cinică, iar
eficacitatea acestor metode asupra stării de sănătate și a ratei de re-spitalizare poate fi crescută dacă sunt
oferite în cadrul unei strategii care include interviuri motivaționale în legătură cu starea de sănătate.

37
 Singura excepție posibilă este reabilitarea precoce, deoarece există unele dovezi că aceasta se
asociază cu creșterea mortalității, deși cauzele nu sunt cunoscute. Cu toate acestea, alte date sugerează că
reabilitarea precoce după externare (adică la <4 săptămâni) poate fi asociată cu creșterea supraviețuirii.
Când este posibil, monitorizarea trebuie inițiată repede (în termen de o lună) după externare, fiind
asociată cu o rată redusă a spitalizărilor recurente asociate exacerbărilor. Există multe aspecte legate de
pacienți care împiedică monitorizarea precoce; dacă monitorizarea nu este inițiată rapid, mortalitatea la 90
de zile este ridicată. Acest aspect poate reflecta atât complianța pacienților, accesul limitat la asistență
medicală, asistență socială precară și/sau prezența unei boli mai severe. Cu toate acestea, monitorizarea
timpurie permite o revizuire atentă a terapiei la externare și reprezintă o oportunitate de a face orice
schimbări necesare asupra tratamentului.
Se recomandă monitorizarea suplimentară la trei luni pentru a asigura revenirea la o stare clinică
stabilă și pentru a permite revizuirea simptomelor, funcției pulmonare (prin spirometrie) și unde este
posibil, evaluarea prognosticului utilizând sisteme multiple de calculare a diferite scoruri, cum este
BODE.121 În plus, saturația oxigenului în sângele arterial și evaluarea gazelor sanguine vor determina cu
o precizie mai mare necesitatea unei oxigenoterapiei pe termen lung, în cazul unei monitorizări prelungite,
comparativ cu monitorizarea la scurt timp după externare.
La pacienții cu exacerbări și/sau spitalizări recurente se recomandă evaluare CT pentru a
determina prezența bronșiectaziei și emfizemului. Este necesară și o evaluare detaliată a prezenței și
tratamentului comorbidităților.

Prevenirea exacerbărilor
După un episod acut, trebuie inițiate măsurile adecvate pentru prevenirea exacerbărilor ulterioare.
Efectele semnificative pe care următoarele modalități de tratament le pot avea asupra riscului de
exacerbare/frecvenței exacerbărilor pot fi analizate în studii clinice.

Criterii de externare și recomandări pentru monitorizare

 Evaluarea completă a tuturor datelor clinice şi de laborator.
 Verificarea terapiei de întreţinere şi înţelegerea informațiilor legate de tratament.
 Reevaluarea tehnicii inhalatorii.
 Asigurarea înțelegerii condițiilor de întrerupere a tratamentului de fază acută (corticosteroizi
şi/sau antibiotice).
 Evaluarea necesității de continuare a oricărui tip de oxigenoterapie.
 Stabilirea unui plan de tratament al comorbidităţilor şi de monitorizare.

38
  Asigurarea unui plan al consultațiilor ulterioare: monitorizare imediată <4 săptămâni şi
monitorizare tardivă <12
 săptămâni, conform indicaţiilor.
 Identificarea tuturor modificărilor clinice sau investigaţionale

Monitorizarea săptămânilor 1-4

 Evaluarea capacității pacientului de a se integra ȋn mediul său obişnuit.
 Revizuirea şi explicarea schemei de tratament.
 Reevaluarea tehnicii inhalatorii.
 Reevaluarea necesității oxigenoterapiei de lungă durată.
 Documentarea capacității de efort fizic şi de realizare a activităţilor cotidiene.
 Documentarea simptomelor: CAT sau mMRC.
 Evaluarea statusului comorbidităţilor.

Monitorizare săptămânilor 12-16

 Evaluarea capacității pacientului de a se integra ȋn mediul său obişnuit.
 Revizuirea și explicarea schemei de tratament.
 Reevaluarea tehnicii inhalatorii.
 Reevaluarea necesității oxigenoterapiei de lungă durată.
 Documentarea capacității de efort fizic şi de realizare a activităţilor cotidiene.
 Efectuarea spirometriei: VEMS
 Documentarea simptomelor: CAT sau mMRC.
 Evaluarea statusului comorbidităţilor

Prognostic
Evoluţia poate fi progresivă către insuficienţă respiratorie cronică şi cord pulmonar cronic prin
suprasolicitarea şi hipertrofia cordului drept secundară HTP, cu alternanţa perioadelor de exacerbare cu
cele de remisiune. Exacerbările apar frecvent după infecţii respiratorii acute, expunerea la noxe şi se
caracterizează prin febră sau subfebrilitate, intensificarea dispneei şi a tusei cu sau fără wheezing,
purulenţa sputei. Acutizările BPOC conduc la hipoxemie progresivă. Cauze agravante ale BPOC sunt:
dezechilibrele metabolice, fenomenele tromboembolice (favorizate de poliglobulie), decompensările

39
cardiace, aritmiile (tulburările de ritm şi/sau de conducere), medicaţia deprimantă a SNC, fracturile costale
asociate traumatismelor toracice. Complicaţiile cardiace sunt cele mai grave. Prognosticul se evaluează în
funcţie de valorile VEMS:
 VEMS > 50% şi pacient cu vârsta < 60 ani – speranţa de viaţă la 5 ani este de aproximativ 90%;
 VEMS < 50% şi pacient cu vârsta > 60 ani – supravieţuirea la 5 ani este de circa 75%;
 scăderea accelerate a VEMS-ului – supravieţuirea la 10 ani este de aproximativ 30%;
 VEMS < 750 ml se asociază cu mortalitate crescută.
Factorii de prognostic negativ sunt: vârsta înaintată (peste 70 de ani), tahicardia de repaus, valorile
scăzute ale VEMS-ului, hipoxemia severă şi prezenţa hipercapniei, prezenţa cordului pulmonar cronic,
prezenţa comorbidităţilor (insuficienţa cardiacă, insuficienţa renală şi/sau hepatică)

40
 IV. COVID-19 și BPOC

IV.1. Definiție

COVID-19 are ca etiologie virusul SARS-CoV-2, virus ARN, emergent, evidențiat inițial in
Wuhan, China, cu răspândire pandemică ulterioară pe parcursul anului 2020. Evolutia coronavirusurilor,
de la obscurul virus ce produce răceala comună la SARS Cov si MERS cu evoluţie dramatică, cauza
sindromului de detresă respiratorie severă, şi, mai recent la SARS CoV -2 cu potenţial de afectare
sistemică severă, este una impresionantă şi îngrijorătoare.
Pentru pacienții cu BPOC, îngrijorarea privind apariția COVID-19, precum și efectele pandemiei
asupra funcțiilor de bază ale societății și/sau serviciilor sociale legate de starea lor de sănătate constituie
factori de stres suplimentari. Pandemia COVID-19 a făcut ca managementul de rutină și diagnosticul
BPOC să fie mai dificile ca urmare a reducerii consulturilor față în față, a dificultăților în efectuarea
spirometriei și a limitării programelor tradiționale de reabilitare pulmonară și îngrijire la domiciliu.
Pacienții s-au confruntat de asemenea cu lipsa unor medicamente.

IV.2. Manifestări
Diferențierea simptomelor de COVID-19 de simptomele obișnuite ale BPOC poate fi dificilă.
Tusea și dispneea sunt prezente la peste 60% dintre pacienții cu COVID-19, dar sunt de obicei însoțite de
febră (>60% dintre pacienți), precum și de fatigabilitate, confuzie, diaree, greață, vărsături, dureri
musculare, anosmie, disgeuzie și cefalee.
Acest virus foarte transmisibil poate avea manifestări ușoare, în timp ce cazurile mai severe
prezintă inflamație sistemică, pneumonie și insuficiență respiratorie acută severă. Insuficiența respiratorie

41
COVID-19 este adesea asociată cu o bună complianță pulmonară, implicând leziuni vasculare și
vasoconstricție ca mecanisme centrale ale insuficienței respiratorii.

Simptomele COVID-19 pot fi ușoare inițial dar poate apărea o deteriorare rapidă a funcției pulmonare.
Stadiul prodromal, cu simptomatologie mai ușoară este deosebit de problematic la pacienții cu BPOC
subiacentă care ar putea avea deja o rezervă pulmonară diminuată. Lipsa recunoașterii simptomelor
prodromale poate întârzia diagnosticul precoce, iar datele preliminare sugerează că pacienții cu BPOC
care au raportat exacerbări și au prezentat suspiciune de COVID-19 au fost rareori testați pentru această
infecție. Trebuie menținut un nivel ridicat de suspiciune pentru COVID-19 la pacienții cu BPOC care
prezintă simptome de exacerbare, mai ales dacă sunt însoțite de febră, afectarea gustului sau mirosului sau
simptome gastrointestinale.
BPOC este asociată cu o prevalență ridicată a comorbidităților, cum ar fi bolile cardiovasculare și
diabetul, ceea ce nu este surprinzător la o populație mai în vârstă cu un istoric semnificativ de fumat.
BPOC și COVID-19 au, prin urmare, multe interrelații potențial negative, care pot duce la rezultate mai
proaste ale COVID-19, inclusiv afectarea funcției pulmonare, vârsta înaintată și prezența comorbidităților
la pacienții cu BPOC. În plus, pacienții cu BPOC pot fi, de asemenea, mai susceptibili la dobândirea de
infecții virale, inclusiv SARS-CoV-2.

IV.3.Susceptibilitatea la infecția cu SARS-CoV-2

Determinarea tropismului celular în infecția cu SARS-CoV-2 este influențată de exprimarea

receptorilor pentru virus, în special enzima de conversie a angiotensinei 2 (ACE2). Celulele epiteliale
bronșice și alveolare, precum și celulele endoteliale pulmonare, exprimă ACE2 și devin infectate cu
virusul în cazurile de COVID-19. Studiile privind expresia proteinelor și genelor au raportat o creștere a
nivelului de ACE2 în celulele epiteliale BPOC, cu o exprimare mai ridicată observată la pacienții cu
BPOC cu indicele de masă corporală crescut și exacerbări mai frecvente. De asemenea, s-a constatat o
creștere a exprimării moleculei de adeziune intracelulară-1, receptorul pentru rinovirus, în plămânii
pacienților cu BPOC. În general, aceste constatări sugerează că există oportunități sporite de pătrundere
virală în plămânii pacienților cu BPOC. Cu toate acestea, este puțin probabil ca acest aspect în sine să
determine rezultatul clinic al infecției; scăderea capacității de apărare antivirală a gazdei și disfuncția
sistemului imunitar la pacienții cu BPOC pot, de asemenea, să se combine pentru a favoriza
susceptibilitatea gazdei.

42
 Există dovezi că răspunsurile antivirale ale gazdei, în special interferonii, sunt diminuate la
pacienții cu BPOC. În timpul infecției experimentale cu rinovirus, s-a constatat că producția de interferon
(IFN)-α, β și λ în celulele de lavaj bronhoalveolar a fost redusă la pacienții diagnosticați cu BPOC, fiind
semnificativă doar în cazul IFN-β. De asemenea, pacienții cu BPOC au prezentat o serie de simptome
respiratorii accentuate, o încărcătură virală mai mare și niveluri crescute de markeri inflamatori. Un studiu
de imunohistochimie a relevat o expresie semnificativ mai scăzută a IFN-β în epiteliul bronșic și
macrofagele alveolare ale pacienților cu BPOC.
Limfopenia și disfuncția celulelor T sunt corelate cu prognostic nefavorabil în cazul infecției cu
COVID-19. Observațiile relevă că celulele T din plămânii pacienților cu BPOC prezintă o expresie
crescută a proteinei 1 a morții celulare programate, un indicator al epuizării celulelor T, în timp ce
expresia receptorului celulelor T (TCR) este redusă. Aceste constatări sugerează că celulele T asociate
BPOC manifestă disfuncționalități, fapt susținut de cercetările care evidențiază o reducere a degranulării
celulelor T pulmonare BPOC în fața infecției cu gripă și o scădere a producției de citokine din celulele T
sanguine BPOC după activarea TCR. Disfuncția celulelor T la pacienții cu BPOC poate determina un
răspuns suboptimal al gazdei în fața infecției cu SARS-CoV-2, afectând capacitatea acestora de apărare.

Potențialul efectelor negative ale BPOC asupra rezultatelor COVID-19 poate fi supraestimat dacă
nu sunt abordate în mod adecvat factorii de confuzie, cum ar fi vârsta, sexul și comorbiditățile.
S-au efectuat evaluări asupra factorilor de risc asociati cu forme severe de COVID-19 la pacienții
cu BPOC în Registrul Național al Căilor Aeriene Suedeze, care a inclus un eșantion de 68.902 de pacienți.
Analizele multivariate au demonstrat că COVID-19 sever este asociat cu următorii factori: vârsta
înaintată, sexul masculin, nivel de educație scăzut, subpondere sau obezitate, VEMS mai mic de 50% din
capacitatea pulmonară prevăzută și un scor de evaluare a BPOC de cel puțin 18.
În ansamblu, deși există factori de confuzie în mai multe studii referitoare la acest subiect,
cercetările ample de cohortă realizate de Aveyard și colaboratorii, precum și bazele de date N3C și
Kaiser-Permanente, demonstrează că BPOC este asociată cu rezultate mai nefavorabile în cazul COVID-
19, chiar și după ajustarea pentru factorii de confuzie.

Hipoxemia în cazul COVID-19 apare ca rezultat al formării cheagurilor intravasculare

pulmonare și a edemului alveolar, care afectează perfuzia și ventilația în rețeaua capilară pulmonară.
Această discrepanță în ventilarea/perfuzia duce la vasoconstricție pulmonară hipoxică, limitând fluxul
sanguin către zonele afectate în schimbul de gaze și provocând devierea sângelui în alte zone ale
plămânilor. Un studiu realizat de Kotwica și colaboratorii a demonstrat că creșterea șuntării
intrapulmonare este asociată cu rezultate mai proaste în cazul COVID-19, inclusiv mortalitatea. Pacienții

43
cu BPOC prezintă o ventilare compromisă datorită afectării căilor respiratorii mici și a emfizemului,
având o rezervă funcțională respiratorie redusă pentru a compensa șuntarea intrapulmonară, care deviază
sângele către zonele cu schimb de gaze afectat din cauza fiziopatologiei specifice BPOC.

Vasoconstricția pulmonară hipoxică crește tensiunea fluidului în vasele pulmonare, ceea ce

favorizează agregarea trombocitelor și crește riscul de formare a cheagurilor. Această vasoconstricție
pulmonară hipoxică apare la pacienții cu BPOC (în absența COVID-19) din cauza ventilației reduse, care
predispune la formarea trombilor în situație. Această fiziopatologie poate fi agravată de prezența COVID-
19. Vasoconstricția pulmonară hipoxică este asociată cu creșterea hipertensiunii pulmonare în cazul
BPOC datorită remodelării vasculare. Această situație poate fi și mai pronunțată în cazul pacienților cu
BPOC infectați cu COVID-19.

Tromboembolismul pulmonar este o complicație frecventă în cazul COVID-19 sever, datorită

dezvoltării trombozei în vasele pulmonare mai mici ca urmare a creșterii coagulării și a disfuncției
celulelor endoteliale. Pacienții cu BPOC (în absența COVID-19) prezintă, de asemenea, niveluri mai
ridicate de markeri procoagulare circulanți, care sunt accentuați în timpul exacerbărilor, precum și o
creștere a numărului de celule endoteliale apoptotice și a markerilor disfuncției celulelor endoteliale.
Aceste date sugerează că pacienții cu BPOC prezintă o susceptibilitate crescută la evenimente
tromboembolice din cauza coagulopatiei și disfuncției celulelor endoteliale, iar aceasta poate fi agravată
de COVID-19.

Infecția bacteriană secundară este o problemă frecventă la pacienții cu COVID-19 și poate agrava
rezultatele. Mulți pacienți cu BPOC au deja bacterii patogene colonizatoare în căile respiratorii în timpul
stării lor stabile, iar aceste bacterii pot provoca infecții bacteriene secundare în contextul unei infecții virale
respiratorii, cum ar fi COVID-19. Acest fenomen se poate datora unor răspunsuri antimicrobiene
atenuate, deoarece infecția virală reduce capacitatea macrofagelor alveolare ale pacienților cu BPOC de a
fagocita bacteriile și de a elibera peptide antimicrobiene.
În general, există mai multe mecanisme pentru a explica rezultatele mai rele ale COVID-19 la
pacienții cu BPOC. Cele mai importante mecanisme sunt riscul crescut de microtromboză, efectele
șunturilor intrapulmonare și potențialul de infecție bacteriană secundară.

Masurile de protecție au demonstrat că reduc riscurile de transmitere virală și s-au observat

rapoarte despre scăderea numărului de spitalizări pentru exacerbările de BPOC în timpul pandemiei de
COVID-19. Cu toate acestea, evitarea spitalizării din frica de a contracta COVID-19 poate contribui, de

44
asemenea, la aceste observații. Măsurile de protecție impuse au limitat mobilitatea și interacțiunile sociale
ale pacienților cu BPOC. Acest lucru poate cauza probleme legate de scăderea nivelului de condiție fizică
la unii pacienți, manifestată prin creșterea în greutate și/sau pierderea forței musculare. De asemenea,
izolarea socială poate determina probleme psihologice negative.

Accesul la spirometrie a fost restricționat pentru a reduce riscul de aerosolizare a particulelor

virale. Cu toate acestea, spirometria rămâne o componentă esențială în diagnosticul și monitorizarea
BPOC și ar trebui depuse eforturi pentru a continua să fie realizată într-un mediu sigur și bine tolerat.

IV.4. Experiențele pacienților cu BPOC care au primit servicii de asistență medicală prin
telesănănate

Odată ce pacienții au fost de acord să participe la proiectul de telemonitorizare, asistenții de

cercetare au programat o întâlnire telefonică de o oră pentru a instala și educa pacienții cu privire la modul
de utilizare a platformei de telemonitorizare pe un dispozitiv mobil sau computer desktop. Tuturor
pacienților li s-a pus la dispoziție un pulsioximetru neinvaziv, iar cei care nu aveau un dispozitiv mobil,
sau computerul lor era depășit, au primit o tabletă de proiect. Platforma de telemonitorizare AlayaCare
este o aplicație bazată pe cloud, care are capacitatea de a asigura videoconferințe de înaltă calitate și
monitorizare fiziologică de la distanță, pe baza datelor de intrare de la pacienții care folosesc periferice. În
acest studiu, pacienților cu BPOC li s-a cerut, conform planului lor individualizat de îngrijire, să introducă
și să trimită manual teleasistentei, în timp real, datele lor clinice prin intermediul platformei. Mai exact,
protocolul cerea ca pacienții să prezinte atât nivelurile de saturație a oxigenului din sânge, cât și pulsul
zilnic pe o perioadă de 12 luni și să răspundă la cinci întrebări specifice legate de BPOC. Participanții își
puteau introduce nivelul de oxigen de mai multe ori în timpul zilei și nopții; cu toate acestea, a fost necesar
să se completeze întrebările cu diferite categorii de răspunsuri o dată pe zi. Următoarele întrebări au fost:
Cum ați descrie nivelul dvs. de dificultate a respirației astăzi? De câte ori ați eliminat flegmă astăzi? Ce
culoare a avut? A fost mai vâscoasă decât de obicei? Cât de des ați tușit astăzi?
Săptămânal, participanților li s-a solicitat să răspundă la un set de 10 întrebări, utilizând un format
nominal, privind nivelul lor de activitate fizică, nivelul de oboseală, anxietate, comportamentul de somn și
fumat, starea lor de bine din punct de vedere emoțional și eventualele modificări ale prescripțiilor
medicale în ultima săptămână.

45
 Atunci când o măsurare a datelor clinice se afla în afara parametrilor așteptați specifici
pacientului, asistentul telemedical intra în contact cu pacientul, oferind intervențiile necesare și, în cazul în
care era necesar, comunica cu echipa interdisciplinară de la clinica BPOC a unui spital comunitar local.
Acest studiu descriptiv calitativ a făcut parte dintr-un studiu mai amplu care a evaluat utilizarea
unui sistem de telemonitorizare pentru a îmbunătăți rezultatele legate de sănătatea pacientului și pentru a
reduce vizitele la urgențe și spitalizările și care a avut loc din iunie 2020 până în noiembrie 2021.
Deși telemonitorizarea a dovedit eficiența în cazul pacienților cu BPOC, acest studiu a evidențiat
faptul că furnizarea de servicii integrate de asistență medicală prin telesănătate în timpul unei pandemii
reprezintă o strategie promițătoare pentru a oferi îngrijire continuă și receptivă în cadrul sistemului nostru
fragmentat de asistență medicală existent. În general, participanții au raportat că se simt sprijiniți de
asistentul medical, au remarcat o reducere a anxietății și au dobândit capacitatea de a-și gestiona starea de
zi cu zi.

Această categorie de pacienți este deosebit de vulnerabilă și are un risc semnificativ mai ridicat de
complicații care pot duce chiar la deces din cauza afectării funcției plămânilor.

Măsurile preventive includ nu doar respectarea indicațiilor privind tratamentul, stilul de viață și
evitarea unor factori de risc (precum intrarea în contact cu virusuri, poluarea, fumatul activ și/ sau pasiv),
ci mai ales vaccinarea periodică. O gripă poate pune în pericol viața acestor pacienți, chiar dacă au sau nu
și alte comorbidități (precum diabet, hipertensiune, afecțiuni cardiovasculare). Iar vaccinarea, conform
unor studii, s-a dovedit eficientă pe termen lung la pacienții cu BPOC prin reducerea situațiilor de
exacerbare a simptomelor, a numărului de spitalizări și de consultații periodice și reducerea mortalității din
orice cauze, inclusiv respiratorii.

IV.5. Aspecte importante privind managementul pacienților cu BPOC, suspectați sau

confirmați cu COVID-19

Testare pentru SARS-COV-2

 Test PCR din secrețiile nazale/salivă dacă apar simptome respiratorii noi sau agravate, febră
și/sau oricare dintre simptomele care pot fi asociate COVID

Alte investigații
 Evitarea spirometriei, cu excepția cazului în care este esențială

46
  Luarea în considerare a examenului TC pentru pneumonia asociată COVID-19 și pentru a
exclude alte diagnostice, de ex., pneumonie eozinofilică
 Evitarea bronhoscopiei, cu excepția cazului în care este esențială
 Evaluarea pentru identificarea infecțiilor asociate
Farmacoterapia în BPOC
 Asigurarea unei cantități corespunzătoare de medicamente
 Continuarea terapiei de întreținere fără modificări, inclusiv CSI
 Utilizarea antibioticelor și corticosteroizilor orali conform recomandărilor pentru exacerbări
 Evitarea nebulizării atunci când este posibil

Terapia non-farmacologică în BPOC

 Menținerea activității fizice în funcție de posibilități

Strategii de protecție
 Respectarea măsurilor generale de control al infecțiilor
 Respectarea distanțării sociale
 Purtarea măștilor de protecție

Terapia în COVID-19
 Utilizarea corticosteroizilor sistemici și remdesivir conform recomandărilor pentru pacienții cu
COVID-19
 Utilizarea HFNT sau VNI în cazurile cu insuficiență respiratorie, dacă este posibil
 Utilizarea metodelor de ventilație mecanică invazivă dacă apare eșecul HFNT sau VNI
 Reabilitare post-COVID-19
 Asigurarea unei monitorizări corespunzătoare post-COVID-19

IV.6. Intervenții de nursing

Diagnosticul de nursing: Dispneea

Obiective: asigurarea necesarului de oxigen conform nevoilor organismului pe tot parcursul spitalizării
Intervenții:

47
  Aerisirea salonului dimineața și seara
 Asigurarea unei temperaturi optime de 18-20℃
 Verificarea aparaturii pentru oxigenoterapie, sterilizarea sondei, schimbarea apei din umidificator
 Recomandarea bolnavului să adopte o poziție semi șezândă pentru ușurarea respirației
 Învățarea pacientului să facă exerciții de respirație (inspir profund și lent)
Diagnosticul de nursing: Alimentația neadecvată-deficit
Obiective: ca pacientul să fie echilibrat nutrițional
Intervenții:
 Găsirea preferințelor pacientului
 Servirea pacientului cu alimente la o temperatură moderată, la ore regulate
 Respectarea alegerilor pacientului după gusturile sale
 Urmărirea cantității de alimente consumate
 Cântărirea pacientului
 Mărirea progresivă a valorii nutritive a rației
 Asigurarea necesarului de calorii/24h
 Stabilirea programului alimentației (3 mese și 2 gustări)

Diagnosticul de nursing: Hipertermia

Obiective: Dispariția febrei, pacientul să beneficieze de o stare de bine, de confort
Intervenții:
 Aerisirea salonului
 Asigurarea unei îmbrăcăminți lejere
 Solicitarea ajutorului infirmierei pentru a schimba lenjeria de pat și de corp ori de câte ori este
nevoie
 Învățarea bolnavului să poarte șosete de bumbac și să le schimbe frecvent
 Asigurarea unei temperaturi optime în salon
 Ștergerea bolnavului de transpirație
 Calcularea bilanțului hidric/24h
 Servirea pacientului cu cantități mai mari de lichide la temperatura corpului (cel puțin 2L/zi)
 Măsurarea temperaturii
 Supravegherea bolnavului
 Administrare de antitermice și antibiotice prescrise de medic

48
Diagnosticul de nursing: Diaforeza
Obiective: pacientul să beneficieze de o stare de bine și confort fizic
Intervenții:
 Menținerea tegumentelor pacientului curate și uscate
 Administrarea antitermicelor
 Administrarea sporită de lichide
 Asigurarea unei îmbrăcăminți ușoare și comode
 Solicitarea ajutorului infirmierei pentru a schimba lenjeria de pat și de corp atunci când este
necesar
 Asigurarea menținerii igienei

Diagnosticul de nursing: Deținerea de cunoștințe insuficiente

Obiective: ca pacientul să acumuleze noi cunoștințe despre boală și modul de transmitere a acesteia
Intervenții:
 Explorarea nivelului de cunoștințe al bolnavului
 Stimularea dorinței acestuia de cunoaștere
 Determinarea bolnavului să conștientizeze asupra propriei responsabilități privind sănătatea
 Corectarea deprinderilor dăunătoare sănătății ca de exemplu fumatul, alimentația inadecvată
 Explicarea importanței pe care o are continuarea tratamentului după externare

Diagnosticul de nursing: Riscul de infecție cu COVID-19 a anturajului

Obiective: reducerea acestui risc prin informarea corectă a bolnavului și aplicarea măsurilor de profilaxie
Intervenții:
 Izolarea bolnavului
 Ne asigurăm că se face dezinfecția încăperilor
 Prelevarea probelor pentru testul COVID-19

Diagnosticul de nursing: Irascibilitatea, neliniștea, epuizarea

Obiective: Pacientului să i se insufle optimism și calm

49
Intervenții:
 Stimularea comunicării alți bolnavi cu un tonus psihic pozitiv, aflați în curs de vindecare
 Susținerea pacientului cu ajutorul cuvintelor
 Încurajarea pacientului spre o gândire pozitivă

Managementul non-terapeutic al formelor ușoare de COVID-19

 Izolarea cazurilor suspecte / confirmate pentru a limita transmiterea SARS-CoV-2; izolarea poate
avea loc acasă sau într-o unitate special desemnată;
 Utilizarea tratamentului simptomatic (de exemplu: antipiretice în caz de febră, nutriție adecvată,
hidratare optimă);
 Educarea pacienților cu privire la semnele / simptomele posibilelor complicații;
 Se recomandă o monitorizare atentă a pacienților simptomatici cu factori de risc pentru boli
severe, datorita riscului unei posibile progresii rapide;
 Nu sunt necesare teste de laborator specifice dacă pacientul nu are patologii asociate;
 Temperatura, puls, tensiunea arterială, frecvența cardiacă, SaO2 (de 2 ori/zi) ;
 Tratament simptomatic;
 Nu se administrează antibiotice dacă nu sunt criterii clinice pentru o infecție bacteriană;
 Nu se administrează corticoterapie dacă pacientul nu necesită O2 (situație în care este indicată
spitalizarea);
 Anticoagulantele sunt recomandate doar dacă pacientul este imobilizat sau dacă există risc
tromboembolic semnificativ;
 Pacientul va fi încurajat să declare toți contacții;
 Supraveghere atentă timp de 6-14 zile, mai ales la cei > 65 ani cu factori de risc cunoscuți;
 De avertizat pacientul asupra elementelor care indică agravarea formei de boală: dificultăți
respiratorii; senzația de lipsa de aer; oboseală la eforturi minime.
Strategii recomandate pentru prevenție :
 Identificarea și testarea rapidă a cazurilor suspecte, cu izolarea ulterioară a persoanelor infectate;
 Carantinarea contacților persoanelor infectate;
 Spălarea frecventă a mâinilor cu apă și săpun;
 Menținerea distanței sociale (~2 metri);
 Purtarea corespunzătoare a măștii în public;

50
  Practicarea unor exerciții respiratorii;
 Dezinfectarea frecventă a suprafețelor atinse în mod regulat;
 Evitarea aglomerațiilor, spatiilor care presupun contact fizic apropiat și a celor slab ventilate;
 Vaccinarea împotriva COVID-19.

V. BPOC și comorbiditățile

BPOC coexistă frecvent cu alte afecțiuni (comorbidități) care pot avea un impact semnificativ
asupra prognosticului. Unele dintre acestea apar independent de BPOC, în timp ce altele pot fi asociate
prin relații de cauzalitate, fie prin factori de risc comuni, fie prin creșterea riscului sau severității. Este
posibil ca unele dintre caracteristicile BPOC să fie comune cu ale altor boli și astfel, acest mecanism să
reprezinte o legătură între BPOC și alte afecțiuni. Riscul de apariție a comorbidităților poate fi amplificat
de sechelele BPOC, de ex., activitatea fizică redusă sau continuarea fumatului. Indiferent dacă BPOC și
celelalte boli sunt sau nu în legătură, tratamentul pacienților cu BPOC trebuie să includă identificarea
comorbidităților și tratamentul acestora. Important de menționat, comorbiditățile cu simptome asociate și
cu BPOC pot fi trecute cu vederea, de ex., insuficiența cardiacă și cancerul pulmonar (dispnee) sau
depresia (fatigabilitate și activitate fizică redusă).
Comorbiditățile sunt frecvente indiferent de gradul de severitate a BPOC, iar diagnosticul diferențial poate
fi adesea dificil. De exemplu, la un pacient cu BPOC și insuficiență cardiacă, o exacerbare BPOC poate fi
însoțită de agravarea insuficienței cardiace sau invers. Deși BPOC este influențată negativ de mai multe
comorbidități, BPOC în sine este una dintre cele mai importante afecțiuni cu impact negativ asupra altor
boli. De exemplu, pacienții spitalizați cu insuficiență cardiacă congestivă sau care efectuează anumite
intervenții cardiovasculare, cum ar fi un bypass coronarian, au o rată de morbiditate și mortalitate mai
mare dacă au și BPOC în comparație cu pacienții fără BPOC.

51
 VI. Discuții
Nursingul pacienților cu exacerbare a BPOC implică abordarea promptă și comprehensivă a
simptomelor și nevoilor lor. Asistenții medicali au un rol esențial în monitorizarea pacienților,
administrarea de oxigen, gestionarea medicamentelor, utilizarea tehnicilor de respirație și îndepărtarea
secrețiilor, menținerea confortului și furnizarea de educație și consiliere. Coordonarea îngrijirii în cadrul
echipei medicale este de asemenea importantă pentru a asigura o îngrijire integrată și eficientă.
Îngrijirea pacienților cu exacerbare a BPOC trebuie să fie personalizată, având în vedere particularitățile
fiecărui pacient. Înțelegerea bolii, respectarea planului de tratament, adoptarea unui stil de viață sănătos și
prevenirea exacerbărilor sunt aspecte esențiale în managementul agravării BPOC.

Prin intermediul îngrijirii de nursing adecvate, asistenții medicali pot contribui la ameliorarea
simptomelor pacienților, reducerea complicațiilor și îmbunătățirea calității vieții. Colaborarea strânsă între
pacient, familie și echipa de îngrijire este esențială pentru a obține rezultate optime și pentru a sprijini
pacienții în gestionarea afecțiunii lor pe termen lung.

Cât despre îngrijirea pacienților cu BPOC și COVID-19, aceasta necesită o abordare specializată
și adaptată în contextul pandemiei. Asistenții medicali au rolul în gestionarea și monitorizarea acestor
pacienți, având în vedere riscul lor crescut pentru complicații și severitatea simptomelor.

Principalele aspecte de luat în considerare în îngrijirea pacienților cu BPOC și COVID-19 includ

identificarea pacienților cu risc, monitorizarea simptomelor respiratorii și a nivelului de oxigen,
gestionarea terapeutică adecvată conform protocoalelor și ghidurilor medicale actuale., implementarea
măsurilor de protecție și furnizarea de educație și consiliere.

VII. Concluzii

52
 Bronho-pneumopatia obstructivă cronică este o afecțiune pulmonară cronică progresivă,
caracterizată de îngustarea și inflamația căilor respiratorii. Principalele simptome includ dificultatea în
respirație (dispnee), tuse cronică și producția excesivă de mucus. BPOC este cauzată în principal de
fumat, dar și de expunerea la poluare și factori de mediu nocivi.

BPOC afectează capacitatea respiratorie a pacientului, limitând activitățile zilnice și afectând

calitatea vieții. Boala are un impact semnificativ asupra sănătății publice, generând costuri ridicate pentru
sistemul de sănătate.

Tratamentul BPOC se concentrează pe gestionarea simptomelor și prevenirea complicațiilor.

Acesta include renunțarea la fumat, utilizarea de medicamente bronhodilatatoare și corticosteroizi
inhalatori, terapia de reabilitare pulmonară și gestionarea comorbidităților. În stadiile avansate, pot fi
necesare oxigenoterapia și intervențiile chirurgicale.

Prevenția bolii este esențială și implică evitarea expunerii la factorii de risc, în special fumatul.
Educația și conștientizarea sunt importante pentru promovarea unui stil de viață sănătos și prevenirea
apariției sau agravării BPOC.

În concluzie, BPOC este o boală pulmonară cronică debilitantă, care necesită gestionarea
adecvată a simptomelor și prevenirea complicațiilor. Renunțarea la fumat și gestionarea corectă a bolii
sunt cheia pentru îmbunătățirea calității vieții pacienților cu BPOC.

53
Bibliografie

1. Cătălina Arsenescu Georgescu, Compendiu de Medicină Internă, Editura „Gr. T. Popa”, U.M.F. Iaşi
2014
2. Viviana Onofrei, Ovidiu Mitu, Patologie Respiratorie, Renală și Hematologică, Editura „Gr. T.
Popa”, U.M.F. Iaşi 2022
3. Agarwal AK, Raja A, Brown BD. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2022 Aug 8.
4. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention for Chronic Obstructive Pulmonary
Disease, 2023 Report
5. Andrei Luca, Teodora Alexa-Stratulat, Traian Mihăescu, Pneumologie translațională, Editura „Gr. T.
Popa”, U.M.F. Iaşi 2018
6. Aranburu-Imatz A, López-Carrasco JC, Moreno-Luque A, Jiménez-Pastor JM, Valverde-León
MDR, Rodríguez-Cortés FJ, Arévalo-Buitrago P, López-Soto PJ, Morales-Cané I. Nurse-Led
Interventions in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Patients: A Systematic Review and Meta-
Analysis. Int J Environ Res Public Health. 2022 Jul
7. Maria Rada, Dana Emilia Velimirovici, Simona Drăgan, Nursing Clinic, Editura „Victor Babeș”
Timișoara, 2021
8. Gronkiewicz C, Borkgren-Okonek M. Acute exacerbation of COPD: nursing application of
evidence-based guidelines. Crit Care Nurs Q. 2004 Oct-Dec
9. Cristian Cojocaru, Codrin Popa, Ghidul rezidentului, Editura „Gr. T. Popa”, U.M.F. Iaşi 2015
10. Agustí AG. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc. 2005

54
11. 1.Ulmeanu R, Fildan AP, Rajnoveanu RM, et al. Romanian clinical guideline for diagnosis and
treatment of COPD. Journal of International Medical Research. 2020
12. Mihaltan, F., Nemes, R., Daramus, I., Farcasanu, D., & Paunescu, B. (2012). Prevalence of chronic
obstructive pulmonary disease (COPD) in Romania. Chest, 142(4), 658A.
13. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention for Chronic Obstructive Pulmonary
Disease, 2021 REPORT
14. Butorov Serghei, Bolile aparatului respirator, Chișinău 2015
15. Singh D, Mathioudakis AG, Higham A. Chronic obstructive pulmonary disease and COVID-19:
interrelationships. Curr Opin Pulm Med. 2022 Mar
16. Miron Alexandru Bogdan, Pneumologie, Editura Universitară „Carol Davila” București, 2008
17. Shetty BSP, D'Souza G, Padukudru Anand M. Effect of Indoor Air Pollution on Chronic Obstructive
Pulmonary Disease (COPD) Deaths in Southern Asia-A Systematic Review and Meta-Analysis.
Toxics. 2021 Apr
18. Celli BR, Fabbri LM, Aaron SD, Agusti A, Brook RD, Criner GJ, Franssen FME, Humbert M, Hurst
JR, Montes de Oca M, Pantoni L, Papi A, Rodriguez-Roisin R, Sethi S, Stolz D, Torres A,
Vogelmeier CF, Wedzicha JA. Differential Diagnosis of Suspected Chronic Obstructive Pulmonary
Disease Exacerbations in the Acute Care Setting: Best Practice. Am J Respir Crit Care Med. 2023
May
19. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Pocket Guide to COPD Diagnosis,
Management, and Prevention, A Guide for Health Care Professionals, 2023 EDITION
20. Liu Y, Lee K, Perez-Padilla R, Hudson NL, Mannino DM. Outdoor and indoor air pollution and
COPD-related diseases in high- and low-income countries. Int J Tuberc Lung Dis. 2008 Feb
21. Cristian Oancea, Ovidiu Fira-Mlădinescu. Voicu Tudorache, Tratat de pneumologie, Editura „Victor
Babeș” Timișoara, 2021
22. Elonheimo HM, Mattila T, Andersen HR, Bocca B, Ruggieri F, Haverinen E, Tolonen H.
Environmental Substances Associated with Chronic Obstructive Pulmonary Disease-A Scoping
Review. Int J Environ Res Public Health. 2022 Mar
23. He B, Zhao M, Li X. [Latent adenovirus infection in chronic obstructive pulmonary disease].
Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi. 2001 Sep
24. https://en.wikipedia.org/wiki/Nail_clubbing
25. Arnaert A, Ahmad H, Mohamed S, Hudson E, Craciunas S, Girard A, Debe Z, Dantica JL,
Denoncourt C, Côté-Leblanc G. Experiences of patients with chronic obstructive pulmonary disease
receiving integrated telehealth nursing services during COVID-19 lockdown. BMC Nurs. 2022 Aug

55
26. Singh D, Mathioudakis AG, Higham A. Chronic obstructive pulmonary disease and COVID-19:
interrelationships. Curr Opin Pulm Med. 2022 Mar
27. medcomic.com, Jorge Muniz 2013
28. https://msmps.gov.md/wp-content/uploads/2021/02/PCN-18-BPOC.pdf

56