CURS 1.

ANATOMIA TERITORIULUI ORO-MAXILO-FACIAL

Studiul anatomiei constituie baza învamântului medical în general,dar în mod deosebit

pentru specialitile chirurgicale. Pentru usurinta studiului, au fost descrise mai multe regiuni
topografice ale fetei si gâtului.
1. regiunea frontala
2. regiunea parietala
3. regiunea occipitala
4. regiune temporala
5. regiune nazala
6. regiune labiala
7. regiune mentoniera
8. regiune palpebrala
9. regiune geniana
10. regiune maseterina
11. regiune parotidiana
12. regiune infrahioidiana
13. regiune suprahioidiana
14. regiune sternocleidomastoidiana
15. regiune latero-cervicala

1. Regiunea frontală este o regiune nepereche. Aspectul caracteristic confera trasaturi

fizionomice individuale in functie de forma sprâncenelor si dispozitia foliculilor pilosi.

Delimitare

Superior: sutura coronara

Inferior: o linie ce uneste linia temporala a scuamei frontale cu radacina nasului si trece prin
sutura fronto-zigomatica, marginea supraorbitara si sutura fronto-nazala
Lateral: liniile temporale ale scuamei frontale

Stratigrafie
 Tegumentul - este gros, cu cute transversale (riduri) si foliculi pilosi care formeaza
arcurile sprincenare. Prezintă importanță pt lambourile cutanate in chirurgia
reconstructivă.
 Tesutul celular subcutanat
 Planul musculo-aponevrotic
o Partea orbitara a orbicularului ochiului
o m.depressor supercili
o m.corugator supercili
o M.procerus
o Portiunea frontala a m.fronto-occipital

1
  Planul osos - Scuama osului frontal
 Periost
 Sinusurile frontale – se deschid in meatul nazal mijlociu prin ostiumul frontal

Pachetul vasculo-nervos supraorbital paraseste orbita prin gaura/incizura supraorbitala,

care reprezintă un punct de emergenta trigeminala, fiind situata pe aceeasi linie verticala cu
gaurile infraorbitala si mentoniera.

 A.supraorbitala – din artera oftalmica. Prezintă anastomoze cu

o A supratrohleara
o A supraorbitara opuse
o Ram frontal din a.temporala superficiala
 n.supraorbital din nervul frontal
o Ram medial pt tegumentul reg.frontale
o Ram lateral pt pleopa sup.
 V.supraorbitala – v.angulara

Pachetul vasculo-nervos temporal

• Ram frontal din a.temporala superficiala
• Vena corespunzatoare – v.temporala superficiala
• Ramul temporo-frontal a n.facial

2. Regiunea temporala este o regiune bilaterală, simetrica, situata pe partile laterale ale boltii
craniene.

Delimitare

• Superior: linia temporala sup

• Inferior: planul orizontal ce trece prin arcul zigomatic si pe deasupra meatului auditiv
extern
• Anterior:fata post.a procesului zigomatic al osului frontal; fata post.a procesului
frontal al osului zigomatic; fata temporala a osului zigomatic; linia temporala a
scuamei temporale
• Posterior: creasta supramastoidiana si linia temporala

Stratigrafie

• Tegumentul este suplu, fara foliculi pilosi in partea ant inf, mai gros si cu foliculi
pilosi in partea post sup. In aceasta regiune se palpeaza pulsul a.temporale superf.
• Planul subcutanat – tesut conjunctiv lax in care se gasesc:
 Muschi – auricular anterior si superior
 A.temporala superficiala (ram terminal din ACE)

2
  V.temporala superficiala - coboara in glanda parotida si formeaza cu v.maxilara
v.retromandibulara
 n.auriculotemporal – ram senzitiv al n.mandibular, situat posterior de vasele temporale
superficiale
 Ram temporo-frontal din n.facial
 Vase limfatice – ggl parotidieni superficialisi profunzi
• Plan aponevrotic- portiunea laterala a aponevrozei epicraniene
• Plan fascial – fascia temporala
• Planul muscular – m.temporal- 3 grupe de fibre ant, post si mijlocii; ms masticator
care ridica mandibula; insertie – pe intreaga intindere a fosei temporale; fibrele
musculare converg inferior si se termina printr-un tendon gros care se insera pe
apofiza coronoida
• Plan periostal
• Plan osos – portiunea laterala a calvariei alc.din fata externa a scuamei temporale; Fata
externa a parietalului, inferior de linia temporala superioara; Fata temporala a marii
aripi a sfenoidului; Fata temporala a scuamei frontale. La acest nivel se gaseste o
sutura complexa in forma de h, care corespunde punctului antropometric denumit
pterion

 Teritoriul de siguranță, în care ramurile nervului facial au riscul cel mai mic de a fi
lezate:
 O linie ce unește unghiul extern- marg sup a arcadei zigomatice
 O linie perpendiculara pe prima, unghi ext- marg laterala a ms frontal
 Linie curba care uneste un punct de pe prima linie la 11cm de unghiul ext cu un punct
de pe l2 la 4 cm de unghiul extern

3. Regiunea nazala este o regiune nepereche si mediana a fetei. Este denumita si nasul
extern. Adaposteste o parte din cavitatea nazala. Este frecvent sediul unor traumatisme. Prin
formele diferite pe care le poate avea, nasul este formatiunea care imprima in cea mai mare
masura fizizonomia caracteristica fiecarui individ.

Delimitare

 Sup: sutura fronto-nazala

 Inf: linia ce trece prin marg.post.a partii mobile a septului nazal
 Lat: santurile nazo-orbitare si nazo-geniene

Stratigrafie

 Piele - subtire si mobila deasupra periostului (superior), groasa si aderenta la nivelul

varfului si aripilor nasului
 Plan subcutanat – tesut conjunctiv lax slab reprezentat
 Plan muscular

3
  M.procerus
 M.nazal
 M.ridicatorul buzei sup.si al aripii nasului
 Periost/pericondru – lama de tesut conjunctiv care acopera oasele si cartilajele
 Planul osteo-cartilaginos
 Oase – procesul frontal al maxilarului; oasele nazale; spina nazala anterioara
 Cartilaje – cartilajul septal; cartilajul lateral superior; cartilajul lateral inferior
(alar); cartilaje accesorii (cartilaje sesamoide intre cartilajele laterale)
• Irigatia:
• - ramuri alare si septale din a.faciala
• - a.dorsala a nasului (din a.oftalmica)
Peretele lateral al foselor nazale prezinta proeminentele a 3 cornete, separate prin santuri,
care conduc in cele 3 meaturi
• Meatul sup. – cel.etmoidale post.
• Meatul mijlociu- ostiumul sinusului frontal, sinusul maxilar, celulele etmoidale ant
• Meatul inf- canalul lacrimo-nazal

 Frecvent sediul unor traumatisme datorita pozitiei proeminente

 Hipertrofia glandelor sebacee la nivelul varfului nasului se numeste rinofima
 Datorita venelor oftalmice, infectiile se pot complica cu tromboflebita sinusului
cavernos
 Pata vasculara Kiesselbach situata in partea antero-inferioara a septului nazal este
sediul epistaxisului anterior
 Se anastomozeaza a.etmoidala anteriora (din a oftalmica); a.sfenopalatina (ram
terminal al a.maxilare); a.mare palatina (din a.maxilara); a labiala sup din a faciala)

4. Regiunea labiala

Delimitare

 Sup:o linie curba cu concavitatea inferior ce trece prin marg.post.a portiunii mobile a
septului nazal
 lat: linie verticala ce coboara la 1 cm lateral de comisurile bucale
 Inf:santul labio-mentonier

Stratigrafie

 Plan cutanat – gros si aderent la fasciculele musculare subiacente datorita insertiilor

musculare de pe fata profunda
 Plan muscular
 orbicularul buzelor
 ridicatorul buzei superioare si al aripei nasului,
 ridicatorul buzei superioare

4
  zigomaticul mare si zigomaticul mic,
 buccinatorul
 rizorius
 coboritorul comisurii bucale,
 coboritorul buzei inferioare
 Fibrele acestor muschi se intersecteaza la nivelul comisurii orale si formeaza o
formatiune nodulara, ovalara, musculo-tendinoasa numita nodul comisural sau
modiolus, situat la 1 cm lateral de unghiul gurii. Prezenta lui trebuie avuta in
vedere in timpul protezarii adjuncte
 Plan glandular
 Plan mucos – face parte din mucoasa cavitatii orale
 Vermillon - Zona de tranzitie de la nivelul buzelor situata intre pielea glabra spre
exterior si mucoasa acestora spre interior. Vermilionul este o caracteristica a speciei
umane. Histo-patologic prezinta:
 caracteristici epidermice: strat lucidum bine reprezentat, strat cornos foarte subtire,
putine melanocite la albi, abundente la negri;
 caracteristici dermice: papile dermice numeroase, o bogata retea capilara, ras-
punzatoare de coloratia roz-rosietica la rasa alba; absenta glandelor sudoripare;
absenta firelor de par; prezenta in numar redus a glandelor sebacee (cand exista, la unii
apar clinic ca zone punctiforme galbui, la granita dintre vermilion si mucoasa orala

Irigatia arteriala – a.labiale (a.faciale) a.Labiale se anastomozeaza formand doua cercuri

arteriale situate inspre marginea libera a buzelor, intre planul muscular si cel glandular
• Anastomozele dintre v.faciala, v.oftalmica si plexurile pterigoidiene explica
posibilitatea propagarii infectiilor cu punct de plecare piramida nazala sau buza sup la
nivelul sinusului cavernos, cu aparitia consecutiva a tromboflebitei de sinus cavernos,
afectiune extrem de severa, deseori cu prognostic letal
• V.labiale →v.faciala
• Limfaticele – ggl.submandibulari, submentonieri, uneori direct in cervicali profunzi
• Anastomozele dintre v.faciala, v.oftalmica si plexurile pterigoidiene explica
posibilitatea propagarii infectiilor cu punct de plecare piramida nazala sau buza sup la
nivelul sinusului cavernos

Inervatia
• motorie – din n.VII;
• senzitiva – ramuri labiale sup din n.infraorbitar pt buza sup.si ramuri labiale inf.din
n.mentonier pt buza inf.

 La nivelul buzelor pot aparea malformatii congenitale – despicaturi- uni sau bilaterale
 Datorita calibrului relativ mare si dispozitiei topografice a a.labiale, plagile buzelor
sunt extrem de sangerande
 Zona de tranzitie cutaneo-mucoasa este sediul de electie a carcinomului labial

5
  Raportul celor doua buze in plan sagital aduce informatii privind existenta unor
anomalii sagitale la nivelul maxilarului sau mandibulei

5. Regiunea mentoniera

Delimitare

 Sup:santul labio-mentonier
 Inf:marg.inf.a corpului mandibulei
 Lat: linie verticala la 1 cm lat.de comisurile bucale

Stratigrafie
 Plan cutanat
 Plan subcutanat – slab reprezentat; contine fibrele superioare ale muschiului platisma
 Plan muscular
 m.mentonier
 coboritorul buzei inf.
 coboritorul unghiului gurii
 Plan osos – arcul anterior al mandibulei

Vasele si nervii regiunii

• - pachetul vasculo-nervos mentonier
• - ramuri din a.labiala inf
• - ramul marginal mandibular din n.facial – pt muschii mimicii
• Vasele limfatice dreneaza in ggl.submentonieri si submandibulari

 Gaura mentoniera- pachetul vasculo-nervos mentonier

• N.mentonier – mucoasa si tegumentul buzei inferioare, tegumentul reg.mentoniere,
mucoasa vestibulului bucal inf in dreptul PM1 si dintilor frontali
• A.mentoniera – destinata partilor moi ale regiunii

 Pozitia gaurii mentoniere in sens cranio-caudal variaza in functie de varsta.

- La adultul dentat, ea se afla la ½ distantei dintre marginea alveolara si marginea
bazilara a mandibulei
- La copii se afla mai aproape de marginea bazilara
- La edentati poate fi situata chia pe creasta alveolara
- In sens sagital, gaura mentoniera se afla in dreptul PM1 sau intre PM1 si PM2
- La edentati, se poate folosi ca reper distanta dintre marg ant a muschiului maseter si
simfiza mentoniera, gaura mentoniera fiind localizata la ½ acestei distante

6
6. Regiunea geniana

Delimitare

 Ant: santul nazo-genian si linia verticala coborita la 1cm lat de comisura bucala
 Post: marg.ant.m.maseter
 Sup: rebordul orbitar inf
 Inf: marg.bazilara a mandibulei
 Zona infraorbitara – supero-medial
 Zona zigomatica – supero-lateral

Stratigrafie

 Plan cutanat
 Plan subcutanat – discontinuu datorita insertiilor cutanate ale muschilor mimicii
 Plan muscular superficial
 platisma
 orbicularul ochiului
 ridicator comun al buzei superioare si aripei nasului - ridicator al buzei
superioare
 m.zigomatic mare si mic
 rizorius
 coborator al unghiului gurii
 Planul muscular profund
 ridicator al unghiului gurii
 buccinator
 Spatiul bucal (loja geniana) – intre cele 2 planuri musculare
 Corpul adipos al obrazului- Corpul adipos al obrazului cuprins intr-un invelis fascial
dependent de fascia maseterina; 8g; se mentine si in stari de inanitie prelungita, fiind
ultimul panicul adipos care dispare
 Ductul parotidian Stenon –Ductul parotidian Stenon perforeaza buccinatorul si se
deschide la nivelul mucoasei orale in dreptul molarului 2 sup

Arterele regiunii
• a.transversa a fetei
• a.infraorbitara
• a.bucala
• a.faciala
Limfatice – ggl.parotidieni superficiali, genieni, submandibulari

7
7. Regiunea maseterina

Delimitare
• Ant: marg.ant. a m.maseter
• Post: marg.post.a ramului vertical al mandibulei
• Sup: arcada zigomatica
• Inf:marg.bazilara a mandibulei

Stratigrafie
• Plan cutanat
• Plan subcutanat – contine:
• lama superficiala a fasciei cervicale
• Ramuri din n.auricular mare
• Ramuri din n.auriculo-temporal
• Fibre din m.rizorius, zigomatic mic, zigomatic mare, platysma
• Prelungirea anterioara a glandei parotide cu
• Vasele transverse ale fetei
• Ramuri zigomatice si bucale din n.VII
• Ductul Stenon
• Fascia maseterina – se insera pe elementele osoase de la limitele regiunii;
impreuna cu ramul vertical al mandibulei formeaza loja maseterina
• Planul muscular – m.maseter
• Planul osteo– ramul vertical al mandibulei;

8. Regiunea parotidiana - Cunoscuta si sub numele de regiune retromandibulara; Contine ca

formatiune principala glanda parotida

Delimitare

• Ant: marg.post.a ramurii mandibulei

• Post: procesul mastoidian si marg.ant.a SCM
• Sup: CAE
• Inf:linia orizontala ce continua inapoi marg.bazilara a mandibulei
• In profunzime – reg.se intinde pina la procesul stiloid si fata lat.a a faringelui

Stratigrafie
• Tegumentul – subtire si mobil
• Planul subcutanat – contine fibrele platismei si filete nervoase din plexul cervical
(n.auricular mare)
• Planul fascial – lama superficiala a fasciei cervicale, care primeste aici numele de
fascie parotidiana
8
 • Planul profund – glanda parotida

Spatiul mandibulo-vertebro-faringian
• impartit de lama profunda a fasciei parotidiene in:
 spatiul glandular-ocupat de glanda parotida
 spatiul subglandular (latero-faringian)
• Spatiul subglandular/latero-faringian este divizat prin diafragma stiliana (formata din
buchetul stilian si aponevroza stilofaringiana) in :
• Loja prestiliana:
 m.pterigoidieni medial si lateral
 n.mandibular cu ramurile lui
 a.maxilara
• Loja retrostiliana:
 manunchiul vasculo-nervos al gatului
 n.IX, XI, XII,
 ggl.sup.al simpaticului
• Ggl.limfatici cervicali
• Sindromul Villaret- paralizie ipsilaterală și simultană a ultimilor patru perechi de nervi
cranieni (IX, X, XI, XII) și sindromul Claude Bernard-Horner (cauzat de paralizia
nervilor simpatici cervicali)
• Prin glanda parotida trec:
 ACE cu ramurile ei terminale
 VJE
 Ggl.limfatici parotidieni superficiali si profunzi
 n.auriculo-temporal
 nVII – imparte glanda intr-un lob superficila si unul profund

• Irigatia arteriala a regiunii- a.transversa a fetei, auriculara ant.si post.

• Venele se varsa in vena retromandibulara
• Limfaticele dreneaza in nodulii limfatici parotidieni si profunzi
• Inervatia – n.auriculotemporal, plexul simpatic pericarotidian ext.

 In chirurgia parotidiana trebuiesc cunoscute f.bine raporturile gl.parotide, traiectul

extrapietros a n.facial cat si traiectul ramurilor sale terminale
 Orientarea ramurilor terminale ale n.facial si a ductului parotidian este orizontala,
motiv pt care se recomanda incizii transversale, la 2cm sub arcada zigomatica, sau
verticale inaintea tragusului pt protejarea ramurilor nervului facial

Cavitatea bucala

- Este o reg profunda si mediana, situata sub cav nazale, desupra reg. suprahioidiene si
anterior de faringe
- Reprezinta segmentul initial al tubului digestiv

9
Delimitare
• Ant- reg.labiale
• Lat- reg.geniene
• Arcadele dento-alveolare impart cavitatea bucala in 2 compartimente:
• - vastibulul bucal
• - cavitatea bucala propriu-zisa

Vestibulul bucal = spatiul in forma de potcoava cu concavitatea post, delimitat pe de o parte

de buza si obraji, pe de alta de arcadele dento-alveolare
• - anestezii ale n.infraorbitari, n.alveolari postero-superiori, n.bucal, n.mentonier
• Calea de acces pt abosrdul chirurgical al sinusului maxilar
• - orificiul de deschidere a canalului Stenon – in dreptul M2 sup.
• Spatiul retromolar – delimitat intre M3 sup.si plica pterigomandibulara
• comunicarea intre vestibul bucal si cavitatea orala propriu-zisa
• Prin acest spatiu se introduce sonda pt alimentatia bolnavilor care prezinta trismus sau
anchiloza ATM
• punctia anestezica la spin Spix

Cavitatea bucala propriu-zisa

Delimitare
• ant.si lat: arcadele dento-alveolare
• Sup: bolta palatina
• Post: istmul buco-faringian
• Inf: planseul bucal si limba

Arcadele dento-alveolare
- Omul este difiodont, adica prezinta doua dentitii, temporara cu 20 dinti si permanenta
cu 32 dinti
- Dintii sunt fixati in procesele alveolare prin parodontiu, cu cele doua componente

Irigatia dintilor
• Ramuri alveolare sup din a.infraorbitara
• A.alveolara inf. din a.maxilara
• Venele conduc sangele in plexul pterigoidian si v.facial
• Limfaticele- ggl.submandibulari si cervicali
Inervatia
• N.maxilar
• N alveolar inf

Planseul bucal

10
 • M.geniohioidieni
• M.milohioidieni
• M. Digastrici – burta anterioara

Regiunea sublinguala

• Mucoasa cu frenul lingual, plicele sublinguale , carunculele sublinguale cu orificiile de

deschidere ale canelelor Wharton
• Loja sublinguala contine: glanda sublinguala cu canalul sau de excretie, prelungirea
glandei submandibulare cu canalul Wharton, vasele sublinguale, n.lingual

Limba

• Baza limbii – portiunea fixata la organele din jur

• Corpul limbii- portiunea libera, care se gaseste pe planseul cav.orale
Structura limbii
• Schelet osteofibros
• Muschi
• mucoasa
Scheletul osteo-fibros
• Osul hioid
• Membrana hioglosiana – intinsa de la osul hioid pina in profunzimea bazei limbii
• Septul lingual – dispus sagital intre cele doua jumatati ale corpului limbii
Muschii extrinseci
• Orig. – pe oasele sau organele invecinate
• M.genioglos
• M.hioglos
• M.stiloglos
• M.palatoglos
• M. faringoglos
Muschii intrinseci
• Situati in intregime in limba
• M.longitudinal sup – sub mucoasa fetei dorsale a corpului limbii
• M.longitudinal inf – intre genioglos si hioglos, de la baza pina la virful limbii
• M.transvers – dispus transversal in toata masa corpului limbii
• M.vertical – de la fata dorsala la cea ventrala
Mucoasa linguala
• Papilele circumvalate – dispuse sub forma de ”V”
• Papilele fungiforme – pe intreaga fata dorsala
• Papilele foliate – in partea post.a fetei dorsale a limbii
• Irigatia
• A.linguala
• A.palatina ascendenta
• A.faringiana ascendenta

11
 • Venele – tributare a.linguale
• Inervatia motorie
• Facial – stiloglos, palatoglos
• Hipoglos
• Inervatia senzitiva
• Lingual
• Glosofaringian
• Laringeu sup

Peretele superior al cavitatii orale

• Planul mucoasei palatine – papila retroincisiva
• Plan glandular – gl salivare accesorii
• Plan osos – procesele palatine ale maxilarelor si lamele orizontale ale oaselor palatine
– Orificiile palatine mari
Irigatia
• A.palatine descendente
• A.sfenopalatine (din a.maxilara int)
• Venele – comitante arterelor

Inervatia
• N.palatin mare
• N.nazopalatin

Gatul
Delimitare
• Sup: marginea bazilara a mandibulei; baza procesului mastoidian;linia nucala
sup;protuberanta occipitala ext
• Inf: incizura jugulara a sternului;fata sup.a articulatiei sternoclaviculare; clavicula;
linie orizontala ce trece prin C7
• SCM imparte regiunea cervicala in 2 triunghiuri
• - Δ ant.- delimitat de marginile anterioare ale SCM si marginea bazilara a mandibulei
• Δ lat. – delimitat de marg.ant.a m.trapez, marg.post.a SCM si 1/3 medie a claviculei
• Δ ant. Este impartit in 2 ½ de o linie mediana ce uneste simfiza mentoniera cu
incizura jugulara

Regiunea submentoniera
Delimitare
• Marginea bazilara
• Burtile ant.ale digastricului
• Corpul osului hioid

Stratigrafie
• Tegumentul
• Tesutul celular subcutanat – fibrele anterioare ale m.platisma

12
 • Lama superficiala a fasciei cervicale superficiale
• Planul interdigastric – contine rafeul median pe care se insera fibrele ant.ale
m.milohioidieni si ggl.limfatici submentali
Regiunea submandibulara

Delimitare
Ant: burta ant.a digastricului
Post: burta post.a digastricului
Sup: marginea bazilara a mandibulei

Stratigrafie
• Tegumentul
• Tesutul celular subcutanat – in care se gasesc fibre ale muschiului platisma, ramuri ale
a.submentale, ramul cervical al nVII
• Lama superficiala a fasciei cervicale care se dedubleaza la acest nivel in 2 lame, care
delimiteaza loja glandei submandibulare
• In loja submandibulara se mai gasesc:
• V.faciala
• A.faciala situata profund de glanda submandibulara
• Ggl.limfatici submandibulari
• N.XII
• N.lingual

Regiunea trigonului carotic

Delimitare
• Ant-sup:burta post.a digastricului si m.stilohioidian
• Post:marginea ant.a SCM
• Ant-inf: burta sup. A m.omohioidian

Stratigrafie
• Tegumentul – subtire si mobil
• Tesutul celular subcutanat
• Lama superficiala a fasciei cervicale – care se dedubleaza la marg.ant.a SCM, formand
o teaca pt acest muschi
• Pachetul vasculo-nervos al gatului (ACC, VJI, n.X)
• Ggl limfatici cervicali profunzi
• Lantul simpatic cervical
• N.XII
• Ramul extern al n.accesor
In aceasta regiune se face descoperirea chirurgicala si ligatura ACE, folosind ca reper
principal a.tiroidiana sup. – triunghiul Farbeuf (trunchiul TLFF, VJI si NXII cu burta post a
digastricului). Prezenta sinusului si glomusului carotic fac din aceasta regiune o zona
reflexogena importanta.

13
Artera carotida externa
• In dreptul marg.sup.a cartilajului tiroid
• Ramuri colaterale:
– A.tiroidiana sup
– A.faringiana asc
– A.linguala
– A.faciala
– A.occipitala
– A.auriculara post
• Ramuri terminale
– A.maxilara int
– A.temporala superf

CURS 2. Examinarea clinica si paraclinica a pacientului in chirurgia

maxilo-faciala

Scopurile esentiale ale cercetarii anamnezei, examenului

clinic si examinărilor paraclinice ale pacientilor sunt:
 Descoperirea manifestarilor clinice dento-parodontale si
maxilo-faciale care vor trebui diagnosticate si tratate
 Depistarea tuturor semnelor orale si faciale determinate de boli generale
 Recunosterea pacientului cu risc chirurgical
 Identificarea unor eventuale boli contagioase si protejarea medicului
Pentru corecta evaluare preterapeutică este necesar sa se
tina cont de faptul ca regiunea oro-maxilo- faciala nu poate fi
rupta de contextul biologic general al organismului, patologia
acesteia fiind strans corelata cu patologia generala. Astfel, pe de
o parte, leziunile maxilo- faciale pot fi simptome ale unor boli
generale, pe de alta parte, lezinile maxilo-faciale pot determina
manifestari patologice ale intregului organism.
Examinarea pacientului cuprinde:
1. Anamneza
2. Examenul clinic general
3. Examenul loco-regional
4. Examenele paraclinice
Anamneza se poate realiza prin 3 modalitati :
interogatoriul, chestionarul simplu sau prin asocierea dintre cele

14
doua metode.
Interogatoriul cuprinde mai multe intrebari cheie asupra
starii de sanatate si a acuzelor pacientului. Prezinta mai multe
dezavantaje:
 Depinde de experienta medicului, fiind dezavantajati medicii tineri
 Se poate omite punerea unor intrebari importante
 Cronofaga
Chestionarul cuprinde o lista de intrebari simple la care
pacientul va raspunde in scris. Avantajele acestui sistem
sunt:
 Economie de timp
 Compensarea lipsei de experienta a clinicianului
 Siguranta
acoperirii tuturor
domeniilor de
interes Dintre
dezavantaje
amintim:
 Unii pacienti raspund incomplet la intrebari
 Chestionarul nu se adapteaza intotdeauna la nivelul intelectual al
fiecarui pacient
 Este dificila elaborarea unui chestionar simplu, care sa
acopere mai multe posibilitati de raspuns
Asocierea chestionarului cu interogatoriul consta in
completarea de catre pacient a unui chestionar, dupa care
urmeaza o discutie axata pe problemele mai importante.
Indiferent de metoda utilizata pt obtinerea datelor
anamnestice, este necesara parcurgerea mai multor etape, prima
dintre ele fiind completarea datelor de identificare (nume,
prenume, varsta, adresa si nr. de telefon, ocupatia).

15
 A doua etapa consta in precizarea motivelor prezentarii. În general, pacientii se
prezinta pentru una din urmatoarele cauze:
 Durerea (exemplu nevralgia de trigemen) – in legatura cu care se vor preciza
urmatoarele elemente:
- Localizarea – tine strict de teritoriul de distributie a unei ramuri
trigeminale
- Iradierea – cand este implicat nervul oftalmic, durerea iradiaza spre
vertex sau spre orbita; durerea localizata pe n.maxilar poate iradia spre arcada
dentara superioară, hemibuza superioară, narina homolaterala, comisura, pleoapa
inferioară; durerea localizata pe n.mandibular iradiaza spre arcada dentara inferioară,
hemibuza inferioară, menton, comisura labiala, ureche
- Momentul declansarii – durerea apare brusc, fara a fi anuntata de semne
prodromale
- Spontana/provocata – poate fi spontana sau provocata de atingerea unei
zone asa numite trigger, de masticatie sau vorbire
- Factorii declansatori, care o exacerbeaza sau amelioreaza
- Intensitatea – este de la inceput maxima si isi pastreaza aceleasi
caracteristici pe toata perioada crizei
- Tipul – pulsatila/fulguranta – pacientii descriu durerea ca un fulger,
descaracre electrica, lovitura de cutit
- Caracterul – permanent/intermitent – durerea apare in crize, deci este
intermitenta
- Aparitia in crize
- Asocierea cu alte fenomene - se poate asocia cu fenomene vegetative:
sudoratia sau congestia tegumentului
Un alt motiv pentru care se prezintă pacientul la medic il reprezinta tumefactia, in
legatura cu care se vor preciza:
- Momentul aparitiei
- Conditiile aparitiei – spontan/provocat
- A fost precedata de alte simptome?
- Bine delimitata / difuza
- prezenta sau absenta durerii
- Evolutia – rapida/lenta, progresiva
Un alt motiv al prezentarii il reprezinta deformarea unei regiuni, despre care vom
preciza:
 Momentul aparitiei
 Asocierea cu alte simptome
 Evolutia
Antecedentele heredo-colaterale sunt foarte importante in special in cazul
malformatiilor congenitale si al altor boli cu componenta genetica.
Jarisch si White in 1894 au facut prima descriere a pacientilor cu sindrom Gorlin-
Goltz, insistand pe prezenta carcinoamelor bazocelulare multiple la acesti pacienti. Deabia in
1960, Gorlin si Goltz au stabilit triada clasica ce defineste acest sindrom: carcinoame
bazocelulare multiple, kearochisturi odontogene si coaste bifide.
 Sd Gorlin Goltz, sau sd nevoid bazocelular este o boala cu transmitere autozomal
dominantă, caracterizata prin multiple carcinoame bazocelulare, keratochisturi odontogene,
anomalii de dezvoltare (anomalii costale și vertebrale, anomalia Sprengel (pozitionarea
anormala a omoplatului, deasupra locului sau obisnuit, adica intre coasta a 2-a si spatiul 7
intercostal, dar si in modificarea formei si a dimensiunilor osului), hidrocefalie, despicături
labiale și palatine, defecte corticale osoase.
Cherubismul. Termenul provine de la cuvantul evreiesc vechi cherubim = inger.
Cherubismul a fost descris in 1933 de catre Jones, in urma studiului radiografiilor a 3 copii
din aceeasi familie, pe care i-a urmarit ulterior timp de 18 ani. Caracteristic pt cherubism este
deformarea gradata bilaterala a etajului inferior al fetei, produsa de largirea mandibulei, in
special in regiunile posterioare. Afectarea si a planseelor orbitare, a reg. infraorbitare cu
deplasarea in sus a globilor oculari si proeminenta sclerelor inferior realizeaza faciesul clasic
cherubinic.
Neurofibromatoza / boala Recklinghausen este o boala descrisa pentru prima data in
1882, de catre Recklinghausen. Are Caracter autosomal dominant. Se caracterizeaza prin:
pigmentarea tegumentului, noduli fibrosi cutanati, neurofibroame subcutanate, hiperplazia
neurofibromatoasa a tesuturilor moi, alte interesari: osoase, oculare, cerebrale, endocrine,
vasculare.
Principalele afectiuni din antecedentele pacientului de care trebuie sa tinem cont sunt
HTA este o crestere anormala a presiunii arteriale sistolice peste 140 mmHg si a presiunii
diastolice peste 90mmHg. Aceasta maladie afecteaza in general populatia adulta, cu o
incidenta cuprinsa intre 10-20%.
Cele mai frecvenete complicatii ale acestei afectiuni netratate timp indelungat sunt
accidente cerebro-vasculare, afectiuni renale, afectiuni coronariene. HTA poate fi esentiala
sau idiopatica si secundara unor boli renale, boli endocrine, boli cardio-vasculare, boli
neurologice. La pacientii cu HTA controlate si usoare, adica sub 160 mmHg, se pot efectua
interventii chirurgicale, atentie speciala acordandu-se controlului anxietatii cu midazolam
7,5mg po cu 1h inaintea procedurii, alprazolam 0,5 mg cu 1 ora inainte.
La pacientii cu HTA necontrolata, este necesar un consult cardiologic in preabil. Se
pot asocia vasoconstrictoare in concentratie de 1:100 000 sau 1: 200 000.
Boala coronariana se caracterizeaza printr-o vascularizatie insuficienta a muschiului
cardiac, ca urmare a obstructiei sau spasmului sistemului arterial coronar. Ischemia
miocardica apare atunci cind necesarul de O2 este mai mare decit rezerva de O2 a
miocardului. Pacientii cu cardiopatie ichemica cronica au un risc crescut de infarct in perioada
perioperatorie, risc ce depinde de severitatea afectiunii coronariene si gradul de stres
fiziologic in perioada perioperatorie. Pacientii cu angina stabila in tratament specific prezinta
un risc usor crescut in comparatie cu populatia generala in timpul anesteziei si interventiei
chirurgicale.
Pacienții cu angina instabila necesita reevaluare cardiologica si tratament specific pt
ameliorarea statusului cardiac inaintea interventiilor chirurgicale elective.
Colegiul American de Cardiologie a clasificat factorii de risc pt infarct in majori,
intermediari si minori dupa cum urmeaza
A. Factori de risc major
1. Sindroame coronariene instabile
  Infarct miocardic acut sau recent cu risc ischemic important obiectivat
prin tablou clinic sau studii neinvazive
 Angina instabila sau severa
2. Insuficienta cardiaca
decompensata
3. Aritmii majore
 Bloc atrio-ventricular grad inalt
 Disritmii ventriculare simptomatice in prezenta unei afectiuni cardiace
de fond
 Aritmii supraventriculare cu alura ventriculară necontrolata
4. Valvulopatii severe
B. Factori de risc intermediar
1. Angina pectorala
2. Infarct miocardic antecedent declarat sau evidentiat prin undele Q patologice
pe ECG
3. Insuficiența cardiacă compensata sau insuficiența cardiacă in antecedente
4. DZ - in mod particular tip I
5. Insuficienta renala
C. Factori de risc minor
1. Varsta inaintata
2. Modificari ale ECG – hipertrofie ventriculară stângă, bloc de ram stâng;
anomalii ale segmentului ST-T
3. Ritm cardiac altul decat cel sinusal (ex fibrilație atrială)
4. Capacitate functionala scazuta (ex incapacitatea de a urca un etaj ducand un
bagaj de o greutate medie)
5. Accident vascular cerebral in antecedente
6. HTA sistemica necontrolata
Trebuie sa retinem ca la pacientii care au suferit un infarct miocardic, interventiile
chirurgicale care nu reprezinta o urgenta trebuie efectuate la cel putin 6 saptamani de la
evenimentul coronarian acut in conditii de spitalizare. Se administreaza medicatie anxiolitica
daca este cazul.
Insuficienta cardiaca necesita consult cardiologic inaintea interventiei; administrarea
fara intrerupere a medicatiei de rutina, inclusiv in ziua interventiei chirurgicale; masurarea TA
si pulsului inaintea interventiei. Se pot asocia vasoconstrictoare max 1:200 000. NU se vor
utiliza soluții anestezice locale cu adrenalina la pacientii digitalizati.
Pacientii cu tulburari de ritm reprezinta o provocare pentru chirurg si anestezist pe
toata perioada perioperatorie. Aritmiile pot compromite statusul cardiac, ducand la ischemie
cerebrala sau miocardica sau insuficienta cardiaca. Mai mult, aritmiile predispun la formarea
de trombi intracardiaci si embolie sistemica consecutiva.
 Tulburarile de ritm stabile – tratamentul chirurgical de mică amploare se poate acorda
în regim ambulatoriu, doar cu avizul medicului specialist
 Administrarea fara intrerupere a medicatiei de rutina, inclusiv in ziua interventiei
 chirurgicale (cu exceptia medicatiei anticoagulante)
 Masurarea TA si a pulsului inaintea interventiei chirurgicale
  Premedicatie cu anxiolitice de tipul derivatilor de benzodiazepine
 Se pot asocia vasoconstrictoare max 1:200 000
 NU se vor utiliza soluții anestezice locale cu adrenalina la pacientii digitalizati

Un alt grup de afectiuni cardiace care trebuie sa ne atraga atentia atunci cand facem
anamneza pacietului este reprezentat de valvulopatii, datorita faptului ca ele pot induce
aparitia unei insuficiențe cardiace si a riscului de crescut pe care il au acesti pacienti pentru
dezvoltarea unei endocardite infectioase. Riscul de a declansa sau de a agrava o insuficiență
cardiacă preexistenta este dependent de localizarea si severitatea patologiei valvulare.
In ceea ce priveste riscul de dezvoltare a unei endocardita infectioasa la acesti
pacienti, important de retinut este faptul ca inaintea oricarei proceduri in sfera OMF care va
declansa sangerare, se vor administra antibiotice conform unui anumit protocol standardizat.
Mai multe afectinui cardiace prezinta risc de dezvolta a endocardita infecțioasă, dupa
cum urmeaza:
Risc crescut – PROFILAXIA ESTE RECOMANDATA
1. Proteze valvulare
2. Endocardită infecțioasă in antecedente
3. Malformatii congenitale cardiace cianogene (tetralogia Fallot; transpozitia de
vase mari; atrezia de tricuspida; atrezia de pulmonara; trunchiul arterial
comun; intoarcerea venoasa pulmonara anormala totala; sindromul de cord
stang hipolpazic)
4. Sunturi sistemico-pulmonare chirurgicale
Risc moderat - PROFILAXIA ESTE RECOMANDATA
1. Alte malformatii congenitale cardiace necianogene
2. Cardiomiopatia hipertrofica
3. Prolaps de valvă mitrală cu regurgitare
4. Transplant de cord
5. Coarctatie de aorta
6. Defecte septale necorectate
Risc minor - PROFILAXIA NU ESTE RECOMANDATA
1. By-pass coronarian
2. Prolaps de valvă mitrală fara regurgitare
3. Suflu sistolic functional sau fiziologic
4. Defect sino-atrial tip ostium secundum izolat
5. Defect sino-atrial reparat chirurgical
6. Reumatism articular acut in antecedente fara disfunctie valvulara
Manopere la nivelul cavitatii orale care necesita profilaxia antibiotica:
 Extractii dentare
 Biopsii
 Interventii chirurgicale parodontale
 Implanturi dentare
 Chirurgia endodontica
 Punctii anestezice intraligamentare
  Alte manopere care provoaca sangerare la nivelul cavitatii orale
Manopere la nivelul cavitatii orale care NU necesita profilaxia antibiotica
 Punctii anestezice de rutina
 Terapie endodontica
 Suprimarea firelor de sutura
 Amprentarea
Standard Amoxicilina A: 2g po cu 1 h inainte
C: 50 mg/kgc po cu 1h inainte
Alergie la peniciline Clindamicina sau A: 600 mg po cu 1h inante
C: 20 mg/kgc po cu 1h inante
Azitromicina sau A: 500 mg po cu 1h inante C:
15mg/kgc po cu 1h inante
Claritromicina A: 500mg po cu 1h inante C:
15mg/kgc po cu 1h inante
Nu se poate administra medicatie Ampicilina Sau A: 2g im sau iv cu 30 min inainte C:
po Amoxicilina 20mg/kgc iv cu 30 min inainte

Nu se poate administra medicatie Clindamicina Sau A: 600 mg iv cu 30 min inainte C:

po Si Alergie la peniciline 20mg/kgc iv cu 30 min inainte
Cefazolin A: 1g im sau iv cu 30 min inainte
C: 25mg/kgc im sau iv cu 30 min inainte

TULBURĂRILE DE COAGULARE includ

 Trombocitopenia idiopatica
 Hemofilia
 Boala von Willebrand
 Afectiuni hepatice
 Tratament cu anticoagulante orale

Categoria de risc Atitudine

Risc scazut Se pot efectua toate interventiile

- Nu exista istoric de sangerare, nu primesc medicatie, explorari chirurgicale
paraclinice normale
- Istoric nespecific de sangerare, parametri de laborator normali
Risc moderat Consult cardiologic
- Terapie cronica cu anticoagulante Intreruperea tratamentul anticoagulant si inlocuirea cestuia cu o hepa greutate
orale sau antiagregante plachetare moleculara mica (Clexane, fraxiparina)
Se determina INR si APTT zilnic
Interventia se poate efectua cand INR≤2,1; ulterior se reia trat.anticoag 2-3 ore de
la oprirea sangerarii locale)
Medicatia antiagreganta se sisteaza cu 5 zile inainte de interventie si postop
Masuri stricte de hemostaza locala
Risc crescut Consult hematologic Spitalizare
- Tulburari de sangerare sau coagulare obligatorie
cunocute Masa trombocitara, factori de coagulare

Afectiunile hematologice maligne

Leucemiile sunt caracterizate prin triada sindrom hemoragipar, sindrom anemic,
sindrom infectios. Tendinta la hemoragie se datoreaza trombocitopeniei si fragilitatii capilare,
predispozitia la infectii este determinata de modificarile cantitative si calitative ale formulei
leucocitare cu devierea acesteia spre stanga si anemie prin proliferarea leucocitelor sau ca
efect secundar al chimioterapiei.Tratamentele se efectueaza in colaborare cu medicul
hematolog, apreciindu-se oportunitatea interventiei in functie de faza de evolutie a bolii,
tratamentul chimioterapic instituit, sansele de supravietuire ale pacientului.
In leucemiile acute sunt contraindicate manoperele sangerande, cu exceptia starilor de
urgenta (supuratii, traumatisme).
In leucemiile cronice sau limfoame, simptomatologia este mai atenuata, intervențiile
chirurgicale pot fi efectuate in perioada de remisie a bolii, in colaborare cu medicul
hematolog.
Se administreaza antibiotice profilactic, hemostaza va fi riguroasa, manevrele
chirurgicale vor fi cat mai putin traumatizante.
Astmul bronsic bine controlat cu medicatie nu are un risc semnificativ perioperator
 Consult de specialitate efectuat inaintea intervenției chirurgicale
 Administrarea fara interupere a medicatiei de rutina
Riscul anesteziei si intervențiile chirurgicale la pacientii cu boală renală cronică
cunoscuta difera in functie de severitatea afectarii renale, estimata prin rata de filtrare
glomerulara, ale carei valori normale sunt cuprinse intre RFG=100-125ml/min/1,73m2 de
suprafata corporala. Pacientii cu boală renală cronică usoara sau moderata, cu RFG intre 25-
50ml/min, de obicei trec fara evenimente peste perioada perioperatorie, când functia renala
este sever alterata (10-25ml/min), este foarte probabil sa apara complicatii. Pacientii cu BRC
severa prezinta un risc crescut cu 60% de a dezvolta complicatii intra- si postoperator si o
crestere cu 2-4% a mortalitatii in comparatie cu indivizii sanatosi. Dializa trebuie efectuata cu
cel mult 24 ore preoperator.
Impactul diabetului zaharat asupra managementului chirurgical al pacientului depinde
de tipul diabetului, severitatea si gradul de control al afectiunii . Hormonii care cresc in
perioadele de stres fiziologic, si anume cortizolul, catecolaminele, glucagonul, antagonizeaza
efectele insulinei, determinind o intoleranta la glucoza indusa de stres, chiar si la pacientii
nediabetici. Acesta este motivul pt care pacientii cu DZ I care depind de insulina administrata
exogen, necesita doze crescute de insulina datorita stresului emotional pre- si postoperator si
stresului anestezic.
Studiile au aratat ca nivelele crescute de glucoza din sange nu doar influenteaza
negativ procesul de vindecare a plagilor, ci de asemenea deprima functiile leucocitelor si
celulelor beta pancreatice. În timpul interventiilor, trebuie evitata hipoglicemia si prevenita
hiperglicemia severa. Un control adecvat se realizeaza prin mentinerea glicemiei intre 120 si
200 mg/dl la pacientii cu DZ tip II, interventiile chirurgicale majore si anestezia generala
provoaca cresterea nivelului glicemiei. Nu sunt rare situatiile in care pacientii care controlau
boala cu dieta si antidiabetice orale necesita insulino-terapie intra- si postoperator.
Pacientii cu hipertiroidism au risc crescut de aparitie a tulburarilor de ritm sau
insuficientei cardice. Chirurgia electiva trebuie amânata pina când nivele hormonilor
tiroidieni se afla in limite normale. Pacientul hipotiroidian prezinta un risc chirurgical si
anestezic mai mic in comparatie cu pacientul hipertiroidian. La un pacient hipotiroidian
netratat, intra- sau postoperator pot aparea insuficienta cardiaca, hipotensiune, ileus mecanic,
intirziere in vindecarea plagilor.
Glandele suprarenale sunt responsabile pentru producerea a mai multor hormoni,
incluzand catecolaminele, aldosteronul, hormonii corticosteroizi, hormonii androgeni,
hormoni care joaca un rol important reglarea multor procese metabolice. Boala Cushing,
caracterizata printr o productie crescuta de corticosteroizi, este o afectiune rara, care poate
determina o intirziere in vindecarea plagilor si susceptibilitate crescuta la infectii la pacientul
chirurgical.
In perioada de sarcina apar o serie de modificari: hormonale, cardio-vasculare –
cresterea debitului cardiac, tahicardie, sufluri. In primul trimestru exista o susceptibilitate a
fatului la teratogenitate sau posibilitatea avortului spontan, iar in ultimul trimestru exista
pericolul aparitiei sincopei sau hipertensiunii si al nasterii premature. Radiografiile sunt
recomandate cu prudență, cu exceptia situatiilor de urgenta. De asemenea, este necesara o
precautie deosebita in administrarea anestezicelor locale, analgezicelor, antibioticelor. Este de
preferat efectuarea anesteziei locale.
În anestezia generală, cel mai mare pericol pt fat este reprezentat de anoxie, in special
in ultimul trimestru de sarcina, datorita faptului ca dimensiunile uterului gravid reduc
capacitatea pulmonara. Multe gravide prezinta anemie, care poate creste riscul de anoxie pt
fat, motiv pt care este necesara evaluarea nivelului de Hb inaintea intervenției chirurgicale.
Pacientul va mai fi intrebat daca:
 Este alergic?
 Este fumator?
 Consuma alcool?
 Durata
 Cantitate

Ex loco-regional cuprinde:
 Examenul exooral - examenul fetei si regiunilor invecinate (regiune submandibulara,
cervicala)
  Examenul endooral – examenul cavitatii bucale si al dintilor
Atat examenul exooral cat si examenul endooral se vor efectua cu ajutorul organelor
de simt ale medicului – inspectie si palpare, utilizand instrumente corespunzatoare si in bune
condiții de iluminare.
In cadrul examenului extraoral, inspectia cerceteaza:
 Simetria fetei
 Reliefurile si santurile naturale
 Miscarile mimicii
 Raporturile buzelor
 Ocluzia palpebrala
 Modificarile de coloratie ale pielii
 Deformatiile evidente
 Semnele de inflamatie
 Prezenta de fistule, ulceratii, escoriatii, plagi
Palparea se face prin comparatie cu partea opusa. Se urmaresc contururile osoase ale
maxilarului, nasului, rebordurile orbitare, arcada zigomatica, peretele sinusului maxilar,
reliefurile mandibulei (marginea bazilara). Se cerceteaza mobilitatea anormala a eventualelor
fragmente osoase.
Cand se constata formatiuni tumorale, se cerceteaza:
 Localizarea, precizand regiunile interesate
 Marimea – in cm-
 Forma (regulata, boselata, infiltrativa)
 Consistenta – dura, pastoasa,depresibila, renitenta, fluctuenta
 Durerea spontana /la palpare
 Caldura locala
 Raporturile cu tegumentul si osul
 Mobilitatea pe planurile subiacente
 Starea tesuturilor
invecinate Examenul grupelor
ganglionare
 Preauriculari
 Retroauriculari, occipitali
 Parotidieni
 Genieni – in obraz, de-a lungul vaselor faciale
 Submandibulari
 Submentonieri
 Cervicali superficiali
 Cervicali profunzi
 Supraclaviculari
 Acesti limfonoduli pot fi mariti izolati sau in bloc. Se vor aprecia dimensiunile,
consistenta, mobilitatea, procesul de periadenita,durerea la presiune.
Examenul ATM se realizeaza introducand pulpa indexului in conductul audititv extern
si policele aplicat pe reg preauriculara, cerind bolnavului sa inchida si sa deschida gura. Se
controleaza astfel miscarile condilului mandibular. Se pot percepe cracmente. Se poate
constata prezenta deformatiilor traumatice, tumorale sau infalmatorii. Se apreciaza durerile
declansate de presiunea pe articulatie sau contracturi ale muschilor ridicatori ai mandibulei.
Comparativ si sistematic se examineaza si punctele de emergenta ale ramurilor
terminale trigeminale.
Pentru examenul endooral sunt necesare o buna expunere si iluminare adecvată a
cavității orale.
- bolnavul este asezat in pozitie sezanda, de preferinta pe fotoliul dentar, cu capul bine
fixat in tetiera, medicul va sta in partea dreapta
- cand se examineaza arcada dentara superioară si bolta palatina, fotoliul va fi ridicat iar
capul in extensie
- cand se examineaza arcada inferioara, santul vestibular inferior, limba sau planseul
bucal, fotoliul va fi coborat, iar capul bolnavul va fi vertical, in continuarea trunchiului
- o lumina buna este indispensabila
- pt efectuarea examenului sunt necesare oglinda dentara (folosita ca departator de buze,
limba, obraji ), pensa dentara, sonda dentara (pt explorarea palpatorie a suprafetelor
dintilor si a fundurilor de sac gingivale)
Examenul endooral incepe prin evaluarea deschiderii gurii, observandu-se
amplitudinea miscarilor mandibulei sau deviatiile laterale in miscare. Deschiderea normalå a
arcadelor dentare este consideratå a fi intre 40 – 60 mm. Deschiderea gurii poate fi limitata
sau imposibila in:
 constrictia de mandibula - prin leziuni sclerofibroase care pot interesa
mucoasa, tegumentul, musculatura
 anchiloza temporo-mandibulara – prin formarea unui bloc osos intre mandibula
si osul temporal sau arcada zigomatica
 trismus - prin contractura reflexa a muschilor inchizatori ai mandibulei,
infectii, disfunctii articulare, tumori
Ulterior se examineaza mucoasa gingivala, labiala, jugala, a santurilor vestibulare. Se
apreciaza modificarile de culoare, anomaliile morfologice, modificarile de consistenta
(normal – culoare roz).
La nivelul mucoasei obrazului se va cerceta papila canalului Stenon, in dreptul
molarului 2 superior.
Limba va fi examinata mai intai static, observandu-se eventualele tremuraturi, devieri
de pozitie sau leziuni superficiale. Apoi va fi prinsa intre degete prin intermediul unei
comprese si mobilizata in toate directiile. Va fi examinata si prin palpare digitala pentru a se
depista leziunile profunde.
La nivelul limbii putem intâlni:
- tulburari neuromotorii
 devierea pozitiei limbii – in pareza de hipoglos
 tremuraturi ale limbii – scleroza in placi, intoxicatia cu Hg, intoxicatia
etanolica
- modificari de volum ale limbii
 macroglosie globala – amiloidoza, acromegalie, mixedem
 macroglosie segmnetara – tumori ale limbii, abcese
  hipoglosie globala – pareze de hipoglos, sindroame congenitale
- ankiloglosia reprezinta fixarea limbii la planseul bucal. Poate fi congenitala sau
dobandita – arsuri, plagi.
- modificari de culoare si aspect
 limba saburala – stari febrile prelungite
 limba paroasa – fumatori, dupa tratamente indelungate antibiotice
 limba geografica – de regula congenitala
 placarde albe-sidefii – leucoplazie
La nivelul planseului bucal se vor observa carunculele sublinguale cu orificiile
canalelor Wharton si glandele sublinguale. Se noteaza daca sunt modificate (proeminente,
edematoase, congestive) si caracterul si debitul salivei. Planseul bucal va fi examinat
bimanual cu unul sau doua degete endooral, degetele celeilalte maini apasând submandibular.
Modificarile de volum ale planseului bucal pot fi :
 difuze (flegmoane, edem agioneurotic)
 circumscrise (chist dermoid, ranula

Examenul dento-parodontal – prima etapa este reprezentata de ex de ansamblu al

arcadelor dentare
 raporturile celor doua arcade
 articularea interdentara
 tulburarile de ocluzie
 malpozitiile dentare
 modificarile de culoare
Apelul dintilor - se noteaza dintii prezenti, spatiile edentate, dintii neerupti, dintii
supranumerari.
Starea dintilor se evalueaza prin inspectie, percutie, testarea mobilitatii anormale,
probele de vitalitate
Se evalueaza eventualele displazii, distrofii, leziuni traumatice, leziuni de carie.
Starea paradontiului
- Insertia gingivala
- Prezenta fundurilor de sac gingivale
- Absenta/ prezenta secretiei purulente
- Mobilitatea dintilor
- Congestie, edem, sangerare, retractie gingivala
- Placa dentara, tartru
Examenul functional se desfasoara in paralel cu examinarea structurilor orale si
maxilo-faciale. Vor fi investigate principalele functii ale acestei regiuni.
Tulburarile de fonatie pot apare in
- Tulburari de ocluzie
- Despicaturi labio-maxilo-palatine
- Supuratii ale planseului bucal/limbii
- Proteze incorect adaptate
- Tulburari neurologice
 Secretia salivara se evalueaza intial cu aproximatie, prin aprecierea starii de umiditate
a cavității orale si observarea fluxului de saliva exteriorizat prin orificiile secretorii.
Determinarea de precizie a fluxului salivar se poate face prin cateterizarea canalelor excretorii
si recoltarea secretiei salivare intr-un anumit interval de timp. Secretia salivara este apreciata
la 1000-1500 ml/24 ore.
Hiposialia apare în:
- Medicamente neuropsihotrope, antiparkinsoniene, corticosteroizi, antiaritmice
- Radioterapia
- Sialoze - se caracterizeaza prin alterarea parenchimului glandular, cu marirea
volumului, sau mai rar, atrofia tuturor glandelor salivare, insotita de tulburari marcate
ale secretiei salivare, si de alte fenomene clinice care le diferentiaza de alte boli sau
sindroame
Sialoreea se intilneste in:
- Stomatite
- Fracturi ale oaselor maxilare
- Afectiuni acute dento-parodontale
- Tumori ale cavitatii orale
- Sarcina
- Intoxicatii cu matele grele
- Unele tumori cerebrale
Tulburari de masticatie si deglutitie apar in:
 Pierderea integritatii arcadelor dentare prin carii si edentatii
 Leziuni traumatice-plagi, traumatisme dento-parodontale, fracturi ale oaselor maxilare
 Tulburari ale ATM
 Obstacole mecanice – edeme, abcese, tumori
Tulburarile gustului sunt ageuzia – pierderea sensibilitatii gustative, hipogeuzia –
scaderea sensibilitatii gustative, disgeuzia si parageuzia – senzatii gustative anormale sau fara
substrat material.
Tulburarile de gust
 Congenitala – aplazia papilelor gustative
 Afectiuni endocrine – DZ, hipotiroidism, insuficienta adrenala
 Efecte secundare ale medicamentelor – antifungice, inhibitori ai enzimei de conversie
a angiotensinogenului, antilipemiante
 Radioterapia
 Fumatori
 Traumatisme cerebrale, intoxicatia cu CO
 Afectiuni inflamatorii ale mucoasei bucale – glosite, lichen plan, tumori extinse,
galvanism
Examenul clinic general este obligatoriu, deoarece ofera date imp in vederea:
 Stabilirea diagnosticului
 Adoptarea celei mai indicate atitudini terapeutice pentru a putea preveni accidentele si
complicatiile postoperatorii
 Urmarirea evolutiei bolii
  Aprecierea prognosticului
Examinarea trebuie facuta sistematic, complet, pe aparate . Se evalueaza dezvoltarea
somatica generala, starea de nutritie, tipul constitutional, starea psihica.
Probele de laborator se solicita in functie de afectiunea maxilo-faciala, existenta unei
afectiuni generale asociate, amploarea interventiei chirurgicale curative.
Cel mai frecvent se apeleaza la hemoleucograma completa, numar de trombocite, timp
de săngerare (TS), timp de coagulare (TC), timp de protrombină (TP), glicemie, uree,
creatinina, transaminaze. ECG – este necesara ori de cate ori s-a constatat prezenta unei
afectiuni cardio-vasculare sau daca pacientul este peste 40 de ani si necesita o intervenție
chirurgicală de amploare. Radiografia toracică se efectueaza la pacienti peste 60 de ani si la
cei cu afectiuni pulmonare sau cardio-vasculare, daca nu s-a efectuat in ultimele 6 luni.
Testele cutanate sunt necesare pt depistarea unor eventuale alergii – substante anestezice,
antibiotice.
Pt toti bolnavii se vor inregistra: pulsul, TA, temperatura, frecvența respiratorie.
Dupa finalizarea examenului clinic si analiza rezultatelor investigatiilor de laborator,
pt precizarea diagnosticului se mai pot efectua alte explorari complementare.
Ex radiol clasic este metoda paraclinica cea mai frecvent
utilizata. Radiografia retrodentoalveolara
Indicatii
 Detectarea inflamatiilor periapicale
 Evaluarea statusului periodontal
 Traumatisme dentare sau dento-alveolare
 Evaluarea prezentei sau pozitiei unui dinte neerupt
 Evaluarea postoperatorie a implanturilor

Radiografia ocluzală
 Detectarea prezentei caninilor inclusi, dintilor supranumerari, odontoamelor
 Evaluarea dimensiunilor sau extensiei chisturilor sau tumorilor la nivelul maxilarului
 Fracturile dintilor frontali superiori
 Calculi

Rx mandibula postero-anterioară
 Fracturi ale mandibulei ce intereseaza 1/3 posterioară a corpului mandibulei,
unghiurile, ramurile verticale, gatul condilian
 Chisturi sau tumori cu aceeasi localizare
 Hipo/hiperplazia mandibulei
 Anomalii maxilo-faciale

Teleradiografia - Permite realizarea unor imagini mai putin deformate ale structurilor
osoase, ceea ce face posibila masuratorile unor unghiuri si raporturi antropometrice. In acest
mod se poate aprecia dezvoltarea oaselor maxilare in raport cu anumite puncte de referinta.
Teleradiografiile sunt indispensabile pentru stabilirea diagnosticului si planificarea
tratamentului în anomaliile dento-maxilare.
 Tomografia computerizata este o metoda de investigatie
radiologica ce permite reprezentarea grafica a unor sectiuni sau
planuri tomografice. Este o tehnica neinvaziva si neiradianta, de
vizualizare in special a partilor moi. Realizeaza imagini in
planuri multiple, facilitand evaluarea raporturilor anatomice ale
tumorilor cu partile moi, inclusiv cu elementele vasculare de
vecinatate.

Angiografia
- Malformatii vasculare
- Tumori vasculare intraosoase
- Anevrisme
- Fistule arterio-venoase
- Tumori de glomus carotic

Curs 3. Infecţiile cranio-maxilo-faciale.

Tesuturile moi perimaxilare sunt frecvent sediul unor procese infectioase care imbraca aspecte
variate in functie de forma anatomo-patologica, localizare, virulena germenilor, capacitatea de
aparare imunologica a organismului.
De obicei, flora microbiana este nespecifica, mixta, polimorfa
 87% plurimicrobiene
 13% monomicrobiene – cultura unica este semn de gravitate
Flora cauzala este dominata atat calitativ, cat si cantitativ de germenii aerobi.

Germenii cel mai frecvent implicati:

 Streptococul beta-hemolitic→ genereaza enzime de tipul streptokinazei si
hialuronidazei, care depolimerizeaza fibrina si substanta fundamentala a
tesutului conjunctiv, creând conditii pentru difuzarea infectii de-a lungul
planurilor anatomice, cu aparitia unui tablou clinic de supuratie difuza
 Stafilococul auriu→ elibereaza enzime de tipul colagenazelor, care tranforma
fibrinogenul in fibrina, limitand astfel extinderea procesului supurativ
 Pseudomonas aeruginosa
 Clostridii - apar in patologia traumatica, cand plagile sunt asociate cu
patrunderea de corpi straini, distrugeri tisulare.

Procesele infectioase ale tesuturilor moi perimaxilare au urmatoarele cauze:

- Leziuni dento-parodontale sunt cel mai frecvent cauza proceselor septice perimaxilare:
- caria cu gangrena pulpara complicata cu parodontita apicala acuta supurata
- pungi parodontale adanci
37
 - fracturi dentare
- accidente de eruptie ale dintilor temporari si definitivi
- leziuni traumatice – fracturile portiunii dentate ale mandibulei sunt de regula fracturi
deschise in cavitatea orala septica, si se pot infecta, din focarul de fractura fiind
însămânțate spatiile perimaxilare
- osteomielita maxilarelor- este insotita adesea sau poate chiar debuta printr-o supuratie
perimaxilara
- litiaza salivara infectata (abcesul salivar) – poate insamanta lojile din imediata
vecinatate a glandei – submandibulara, sublinguala, parotida
- tumorile maxilarului – chisturile se pot suprainfecta
- corpii straini patrunsi accidental prin mucoasa sau tegumente
- infectii faringo-amigdaliene pot difuza in tesuturile perimaxilare
- furunculele
- complicatiile anesteziei loco-regionale – daca nu se respecta regulile de
asepsie/antisepsie in timpul punctiei anestezice, pot aparea supuratii uneori cu caracter
destul de grav dupa anestezii tronculare periferice la tuberozitate ( in spatiul pterigo-
maxilar) sau la spina spix ( in spatiul pterigo-mandibular)
- complicatiile extractiei dentare, in cazurile in care nu s-a ales momentul optim pentru
realizarea extractiei - extractia facuta ”la cald”, fara posibilitatea drenarii alveolare a
colectiei; cand dupa extractie nu s-au indepartat elementele patologice din alveola sau
in urma extractiilor traumatizante
- complicatiile diferitelor tratamente stomatologice – obturatii coronare cu mortificari
pulpare, obturatii radiculare cu depasire, tratamente ortodontice cu exercitari de
tractiuni sau presiuni exagerate.

Mecanisme patogene
1. Calea transosoasa – procesul periapical migreaza de-a lungul canalelor Havers,
care se dilata (faza endoosoasa); ulterior procesul supurativ difuzeaza transosos pe
calea minimei rezistentei, pe directia in care procesul alveolar are dimensiunea cea
mai redusa si ajunge sub periost, pe care la inceput il decoleaza (faza
subperiostala), apoi il erodeaza si ajunge in tesuturile moi perimaxilare (faza de
supuratie). Apare tabloul clinic de supuratie periosoasa sau de supuratie a spatiilor
fasciale primare.
2. Calea submucoasa - intalnita in parodontopatiile marginale cronice, in accidentele
de eruptie ale dintilor, fracturi de maxilare. Colectia supurata difuzeaza intre os si
fibromucoasa.
3. Calea directa – in traumatisme cu retentie de corpi straini si in punctiile anestezice
septice
4. Calea limfatica – in infectii faringo-amigdaliene sau dento-parodontale; procesul
supurativ difuzeaza in ganglionii locali sau loco-regionali.

Forma anatomo-patologice

38
 1. Celulita acuta este primul stadiu in evolutia procesului septic, stadiul presupurativ,
reversibil. Se caracterizeaza prin vasodilatatie, cresterea permeabilitatii vasculare,
marginatie leucocitara, proces mediat chimic de histamina si alte substante cu
actiune similara. Se constituie un exsudat inflamator. Clinic apare o tumefactie
dureroasa, cu tegumente congestionate. Starea generala este moderat alterata, cu
febra si frison.
Celulita se poate remite spontan sau dupa tratament antibiotic.
Se poate croniciza in cazurile in care infectia evolueaza de la inceput lent, datorita virulentei
scazute a germenilor, sau dupa tratamente antibiotice incorect conduse.

2. Abcesul este o colectie purulenta limitata, constituita din tesuturi necrozate, celule
partial sau complet distruse, germeni fagocitati sau chiar vii. In jurul colectiei
exista o bariera biologica de origine histiocitara (membrana piogena) formata din
vase de neoformatie, histiocite, limfocite, plasmocite, polinucleare si la periferie
fibroblasti.
Consistenta si mirosul puroiului sunt in functie de germenii cauzali si de terapia antibiotica
instituita.
Clinic, tumefactia deformeaza regiunea, este dureroasa, tegumentul sau mucoasa acoperitoare
sunt congestionate, la palpare se deceleaza fluctuenta. Starea generala este alterata - febra,
frison, tahicardie.
Tratamentul consta in incizia si drenajul colectiei purulente.
Abcesele netratate se pot fistuliza, pot difuza in lojile vecine sau pot invada osul din
vecinatate, producand osteomielita.

3. Flegmonul este forma difuza a proceselor supurative, cu caracter extensiv. Se

caracterizeaza prin tromboza septica vasculara, necroza intinsa, cu aparitia de
sfacele.
Clinic se remarca o tumefactie dura, lemnoasa, cu tegumentele acoperitoare cianotice,
destinse sau livide.
Starea generala este marcata de prezenta sindromului toxico-septic.

Sindromul toxico-septic se instaleaza atunci cand la infectie se adauga unul sau mai multe din
urmatoarele semne:

a. Generale
- T > 38°C sau T ˂ 36°C
- Alterarea statusului mental
- Alura ventriculara > 90 batai/min sau > 2 x valoarea normala
- Tahipnee
- Edeme
- Hiperglicemie in absenta diabetului zaharat
b. Inflamatorii
- Leucocitoza sau leucopenie sau forme imature > 10%
- Proteina C reactiva sau procalcitonina > 2 x valoarea normala

39
 c. Hemodinamice
- TA s ˂ 90mmHg
d. Disfunctii de organ
- Hipoxie
- Oligurie ˂ 0,5ml/kgc/h
- Creatinina peste 2mg/dl
- Trombocite ˂ 100 000/mm3
e. Scaderea perfuziei tisulare

Tratamentul urmareste echilibrarea starii generale si incizia si drenajul tuturor spatiilor

fasciale implicate in procesul supurativ. Flegmoanele netratate corespunzator au o evolutie
letala.

Principii generale de tratament in supuratiile oro-maxilo-faciale

1. Supuratia este o urgenta medico-chirurgicala, iar tratamentul trebuie sa fie precoce

si complex – medicamentos si chirurgical
2. Incizia se practica in zone declive, pentru a favoriza drenajul colectiilor. Exceptie
fac situatiile in care necesitatile estetice sunt mari, in aceste cazuri inciziile fiind
practicate in zone estetice
3. Incizia nu se practica in zonele centrale ale colectiei, in care vascularizatia
tegumentului este deficitara
4. Alegerea locului de incizie trebuie sa tina cont de spatiile fasciale interesate,
extinderea spre spatiile invecinate, structurile vitale prezente la acest nivel
5. inciziile vor fi largi pt a facilita drenajul colectiilor si evacuarea tesuturilor
necrozate
6. drenajul supuratiei se practica cu tuburi care se mentin 24-72 ore pina la
diminuarea semnificativa a secretiei purulente sau disparitiei acesteia
7. tratamentul cauzal poate fi conservator sau radical in functie de amploarea
procesului suparativ si starea dintelui cauzal evaluata clinic si radiologic
8. tipul anesteziei
Anestezi loco-regionala – indicatii:
- abcese periosoase fara implicarea spatiilor fasciale secundare
- pacienti care refuza nestezia generala
- pacienti cu stare generala alterata, cand anestezia generala este contraindicata
Anestezie generala – indicatii:
- abcese de spatii fasciale
- supuratii cu evolutie extensiva si rapida
- pacienti necooperanti sau copii sub 10 ani
9. antibioterapia se asociaza tratamentului chirurgical in urmatoarele situatii:
- pacienti imunocompromisi
- pacienti in varsta
- supuratii cu evolutie extensiva si rapida
- supuratii in spatii fasciale secundare
- supuratii perimandibulare cu evolutie indelungata
40
 - stare generala alterata
10. antibioterapia de prima intentie utilizeaza antibiotice uzuale, de regula o asociere
eficace pe flora aeroba si anaeroba

Penicilina 3-6 mil UI/zi im sau iv in 4 prize

Ampicilina 500 mg/6 ore sau 1g la 8-12/ore pana la 6g/zi, im/iv
Augmentin 875/125mg amoxicilina/acid clavulanic 1cp/8-12 ore po sau 1g la 6,8 sau 12 ore
Im/iv
Cefalosporine generatia a 3-a – cefotaxim, cefoperazona, ceftriaxon, ceftazidim
Cefalosporine generatia a 4-a – cefpiroma, cefixima, Ceftibuten
Clindamicina 300-600 mg la 8-12 ore, po sau iv
Gentamicina 3-6 mg/kg/zi in doza unica sau 2 doze
Metronidazol 500 mg la 6-8 ore, maxim 2g/zi – asociat in infectii cu bacterii anaerobe
Vancomicina 2g /zi in 2 sau 4 prize
Carbapeneme - antibiotice de ultima intentie meronem, imipenem/cilastatin, ertapenem

11. antibioterapia tintita conform antibiogramei se indica in :

- tratament initial ineficient
- evolutie rapida, severa
- supuratii care intereseaza spatii fasciale secundare
- pacienti cu alergie la antibioticele uzuale administrate empiric
- pacienti in varsta, imunocompromisi sau cu afectiuni sistemice
- supuratii perimandibulare, cu risc de osteomielita
- supuratii trenante, cu evolutie indelungata
12. vindecarea plagilor se va realiza per secundam

Clasificarea infectiilor

Infectii nespecifice

1. infectii periosoase
- spatiul vestibular
- spatiul palatinal
- spatiul corpului mandibular
2. infectiile spatiilor fasciale
- primare maxilare
- bucal
- canin
- infratemporal
- primare mandibulare
- bucal

41
 - submandibular
- submentonier
- sublingual
- secundare
- maseterin
- pterigo-mandibular
- temporal superficial si profund
- latero-faringian
- prevertebral
- parotidian
- localizari particulare
- abcesul limbii
- abcesul orbitei
3. supuratii difuze
- flegmonul difuz hemifacial
- flegmonul de planseu bucal
4. fasciite necrozante
5. limfadenite
6. infectii osoase

Infectii specifice
1. sifilis
2. tbc
3. actinomicoza

Spatiile fasciale sunt zone delimitate de fascii care pot fi destinse de procesul inflamator.
Aceste zone sunt spatii potentiale care nu exista la omul sanantos, dar pot deveni reale in
infectii. Spatiile care sunt implicate direct sunt cunoscute ca spatii fasciale primare.
Extinderea infectiei dincolo de insertia ms.buccinator, milohioidian, orbicularis
oris→implicarea spatiilor fasciale.
Fascia cervicala superficiala - inveleste
- ms.platisma
- Ms.mimicii - cu care alcatuieste sistemul musculo-aponevrotic superficial (SMAS)
- Ms.epicranieni – galea aponeurotica
Fascia cervicala profunda
- Situata profund de ms.platisma
- Inveleste ms, vase, nervi, viscere la nivelul gatului
- Se intinde de la baza craniului pana la baza gatului
- Se continua cu structurile mediastinale ale toracelui la nivelul aperturii toracice
superioare
- 3 portiuni:
 Anterioara – situata suprahioidian
- Inveleste mandibula, ms.masticatori, gl.parotida (fascia parotideo-maseterina)
42
  Mijlocie – inveleste ms.infrahioidieni, traheea,laringele, esofagul, gl.tiroida,faringele –
(fascia viscerala)
 Posterioara - inveleste AC, VJI, n X – teaca carotica
- Se continua post, luand numele de fascie prevertebrala si fascie alara
 Fascia prevertebrala – se intinde de la baza craniului pana la diafragm
- Inveleste musculatura post a gatului, cu exceptia ms.trapez si coloana
vertebrala in portiunea cervicala
 Fascia alara – se intinde de la baza craniului la T4.
Clasificarea spatiilor fasciale (Peterson)
 Spatii fasciale primare
▪ Maxilare
▪ Bucal
▪ Canin
▪ Infratemporal
▪ Mandibulare
▪ Bucal
▪ Submandibular
▪ Sublingual
▪ Submentonier
 Spatii fasciale secundare
▪ Maseterin
▪ Pterigo-mandibular
▪ Temporal superficial si profund
▪ Laterofaringian
▪ Prevertebral

1. Spatiul bucal

Delimitare
 Med: ms.buccinator
 Lat: tegumentul
 Sup: arcul zigomatic
 Inf: spatiul corpului mandibulei si spatiul submandibular
 Ant:spatiul infraorbital, ms.coborator al unghiului gurii, ms.zigomatic mare
 Post: rafeul pterigo-mandibular si spatiul maseterin
Spatiul genian – portiunea sup.a spatiului bucal
 Ms.buccinator imparte spatiul genian in:
 Compartiment ext – situat intre tegument si buccinator
 Compartimen int – intre buccinator si mucoasa jugala

Etiologie
- Infectii dento-parodontale ale PM si M sup si inf

43
Clinic
- Tumefactie voluminoasa in reg.geniana initial ferma, ulterior pastoasa, iar pe masura
ce procesul supurativ se exteriorizeaza →fluctuenta
- Marg.bazilara ramane accesibila palparii
- Tegumentele sunt congestionate, destinse, lucioase, calde
- Edem de vecinatate ce sterge reliefurile fetei
- Mucoasa jugala este edematiata, congestionata, cu amprentele fetelor laterale ale
dintilor
- ± trismus
- SG alterata – febra, frison, tahicardie

Diagnostic diferential
1. celulita geniana Haemophilus influenzae – infectie neodontogena
 Copii intre 3 luni-3 ani
 Frecvent asociata cu infectie de cai aeriene sup sau otita medie
 Trat este doar medicamentos
 2. flegmonul difuz hemifacial
 Tumefactia are duritate lemnoasa
 Stare generala toxico-septica
3. adenita geniana supurata
 Debut nodular
4. formatiuni tumorale benigne
 Nu prezinta semne inflamatorii
5. chist sebaceu genian suprainfectat
 Tumefactia este limitata
6. lipoamele geniene cu punct de plecare bula Bichat
 Evolutie indelungata, fara fenomene inflamatorii

Tratament
 Incizie cutanata – in supuratii ale compartimentului extern al spatiului genian
 Incizie intraorala ( vestibulul bucal sup sau inf) – in supuratii ale compartimentului
intern/la pacienti cu exigente crescute de ordin estetic
 Drenajul – 24-72h
 Tratamentul dintelui cauzal
 Tratament medicamentos

5. Spatiul submandibular

Delimitare
 Ant:burta ant.a digastricului
 Post: burta post a digastricului
 Sup:mandibula, ms.milohioidian
 Inf:hioidul
44
  Med:ms.milohioidioan, hioglos, stiloglos
 Lat:tegument, platisma
 Recesus = portiunea post.a spatiului submandibular, distal de ms.milohioidian,
despartita de cavitatea orala prin mucoasa planseului bucal

Etiologie
 Infectii dento-parodontale ale M inferiori
 Litiaza salivara submandibulara infectata
 Adenitele submandibulare supurate
 Extensia unui proces uspurativ localizat intr-o loja/spatiu invecinat – sublingual,
parotidian, bucal, laterofaringian

Clinic
 Tumefactie in regiunea submandibulara, ce se poate extinde ant catre
reg.submentoniera si post catre SCM
 Tegumentele sunt destinse si lucioase, calde
 Palparea este dureroasa – initial se percepe impastare, apoi apare fluctuenta
 Trismus
 Mucoasa planseului bucal si a pilierului amigdalian anterior este congestionata si
edematiata
 Evolutie in recesus- fluctuenta pe fata interna a mandibulei, in dreptul ultimilor 2 M
 Tulburari functionale – masticatie si deglutitie – disfagie cu odinofagie
 SG alterata – febra, frison, tahicardie

Diagnostic diferential
1. adenita supurata submandibulara – debut nodular;nu prezinta trismus trismus ;disfagie mai
putin accentuate
2. abcesul spatiului corpului mandibular – localizat strict in jurul marginii bazilare a
mandibulei
3. abcesul de spatiu sublingual – fenomenele exoorale sunt mai sterse; mucoasa planseului
oral este edematiata, congestionata
4. abcesul spatiului submentonier – tumefactia este localizata mai ant; lipsesc semnele
endoorale
5. flegmonul de planseu bucal – SG este alterata; sunt interesate si spatiile sublinguale si
submandibulare opuse
6. adenopatiile specifice – tbc, luetice – lipsesc semnele de inflamatie acuta

Tratament
 Incizia intraorala – cand supuratia evolueaza in recesus – la nivelul bombarii
maxime, in dreptul ultimilor 2 molari
Drenaj 24-48 h
 Incizia cutanata – in 1/3 post a reg.submandibulare

45
  Drenaj 48-72h
 Tratamentul dintelui cauzal
 Tratament medicamentos

6. Spatiul sublingual

Delimitare
 Sup:mucoasa sublinguala
 inf: ms.milohioidian
 Ant:fata int.a arcului mentonier
 Post:osul hioid
 Med:ms.genioglos, geniohioidian
 Lat:arcul mentonier

Etiologie
 Infectii dento-parodontale ale frontalilor, PM si M inf
 Litiaza canalului Wharton
 Punctii septice
 Retentie de corpi straini
 Difuzarea infectiilor din lojile vecine- sublinguala opusa, submandibulara,
submentoniera

Clinic
 Semne extraorale putin evidente – tumefactie submentoniera limitata
 Tumefierea planseului bucal, mucoasa edematiata – aspect de ”creasta de cocos”;
depozite de false membrane
 Tulburari functionale marcate: disfagie, jena in masticatie, miscarile limbii sunt
dureroase

Diagnostic diferential
1. flegmonul difuz al planseului bucal – semne toxico-septice caracteristice; tumefactie dura-
lemnoasa
2. abcesul spatiului submandibular – fenomenele exoorale sunt mai accentuate
3. whartonita, periwhartonita – prin papila canalului Wharton se evacueaza secretie purulenta
la presiune pe glanda
4. Tumori chistice ale planseului bucal - chist dermoid, ranula– lipsesc semnele inflamatorii;
au evolutie indelungata

Tratament
 Incizie cutanata – la ½ distantei dintre marg.bazilara si osul hioid
 Incizia intarorala – in colectii limitate, superficializate la mucoasa, cat mai aproape de
fata int.a mandibulei
 Tratamentul dintelui cauzal
46
  Tratament medicamentos

7. Spatiul submentonier

Delimitare
 Sup:ms.milohioidian
 Inf:fascia cervicala superficiala, platisma
 Post:hioid
 Ant:arcul mentonier
 Lat:burtile anterioare ale digastricului

Etiologie
 Infectii dento-parodontale ale frontalilor inferiori
 Stafilococii cutanate labio-mentoniere
 Extinderea proceselor supurative din spatiile invecinate

Clinic
 Tumefactie submentoniera, cu tegumente destinse, congestionate, lucioase
 Simptomatologie orala absenta

Diagnostic diferential
1. adenite supurate – debut nodular
2. abcesul spatiului sublingual – simptomatologie orala marcata

Tratament
 Incizie cutanat la ½ distantei dintre osul hiod si marginea bazilara
 Drenaj 24-48h
 Tratamentul dintelui cauzal
 Tratament medicamentos

1. Spatiul maseterin

Delimitare
 Med: ramul vertical al mandibulei
 Lat: ms.maseter
 Sup: arcada zigomatica, spatiul infratemporal
 Inf: chinga pterigo-maseterina, marg.bazilara a mandibulei
 ant: marg ant a ms.maseter
 Post: marg.post.a ramului ascedent inconjurata de gl.parotida

Etiologie
 Infectii dento-parodontale M3
 Tumori chistice suprainfectate ram vertical mandibular
47
  Fracturi de unghi mandibular
 Osteomielita ram vertical mandibular

Clinic
 Tumefactie reg.maseterina (arcada zigomatica – unghiul mandibular)
 Tegumente congestionate, destinse, lucioase
 Impastare/fluctuenta
 Durere
 Edem de vecinatate
 Temporal
 Genian
 Submandibular
 retromandibular
 Trismus intens – semn functional dominant!!
 Tumefactie si congestie infiltrativa de-a lungul marg.ant.a ramului vertical

Diagnostic diferential
1. Abcesul spatiului bucal - tumefactia plasata mai anterior
2. Adenita supurata pretragiana – debut nodular, preauricular; Trismul este moderat sau chiar
absent
3. Abcesul parotidian - tumefactia mansoneaza marginea post.a ramului vertical mandibular
4. Parotidita acuta supurata - la presiunea pe glanda se exteriorizeaza saliva amestecata cu
puroi
5. Osteomielita ramului mandibular - evolutie indelungata, semn Vincent D Alger +, examen
Rx
6. Formatiuni tumorale chistice benigne/maligne ale ramului mandibular care au erodat
corticala - evolutie indelungata,

Tratament
 Incizie cutanata – 5-6 cm care porneste de la nivelul marginii anterioare a muschiului
maseter, ocolind gonionul
 Procese supurative, cu trismus intens, cu tendinta extensiva
 Drenaj 3-4 zile
 Incizie intraorala
 Colectii localizate in partea anterioara a spatiului maseterin, care bombeaza la
mucoasa in afara marginii anterioare a ramului ascendent
 Incizie verticala, de la varful coronoidei pana in fundul de sant vestibular
inferior, lateral de marginea anterioara a ramului vertical
 Trat.medicamentos
 Trat.dintelui cauzal

4.1. Spațiul latero-faringian

Delimitare

48
  Med:constrictorii sup.si mijlociu al faringelui
 Lat: ms.pterigoidian medial, capsula parotidiana
 Sup:baza craniului
 Inf:osul hioid
 Ant:rafeul pterigomandibular, spatiul sublingual, spatiul submandibular
 Post:spatiul retrofaringian
 Buchetul Riolan Haller (ms. si lig. ce se insera pe procesul stiloidian al osului
temporal- ms.stilofaringian, stilohioidian, ligamentul stilomandibular si stilohioidian)
 Ant/prestilian: prelungirea faringiana a glandei parotide,
a.faringiana ascendenta
 Post/retrostilian:ACI,VJI, n.IX,X,XI,XII, ggl.simpatic cervical
sup.

Etiologie
 Pericoronarite supurate M3
 Amigdalite
 Otite medii
 Parotidite supurate care au efractionat capsula

Clinic
 Debut cu dureri la deglutitie
 Compartiment ant.
 Bombarea peretelui lat.al faringelui
 Devierea uvulei spre partea sanatoasa
 Tumefactie subangulomandibulara
 Trismus accentuat
 Dispnee, disfagie, odinofagie
 Compartiment post
 Tumefactia peretelui postero-lat si pilerului amigdalian post.
 Trismus discret
 Torticolis – implicarea n.XI
 SG alterata - tahicardie, cefalee, agitatie, febra, frison, curbatura,
ameteli
 Sd. Horner – implicarea ggl.cervical sup
 Ptoza palpebrala
 Mioza
 Anhidroza hemifaciesului respectiv
 Cu sau fara enoftalmie
Complicatii
 Hemoragii ale vaselor mari – ACI, VJI
 Propagarea infectiei catre endocraniu sau mediastin, de-a lungul vaselor
mari
 Insuficienta respiratorie obstructiva acuta prin edemul glotei
49
Diagnostic diferential
1. Flegmonul amigdalian – amigdala marita cu cripte purulente
2. Abcesul de spatiu submandibular cu evolutie in recessus – peretele
lat.al faringelui nu este afectat
3. Tumori laterofaringiene – evol.indelungata, nu prezinta semne
inflamatorii

Tratament
 Incizie intraorala - supuratiile compartimentului ant, cand colectia este
superficiala, fiind acoperita doar de mucoasa faringiana aflata in tensiune
 Incizie verticala paralela cu rafeul pterigomandibular, ce va
interesa strict mucoasa
 Se patrunde intre ms.pterigoidian medial si constrictorul sup.al
faringelui
 A.faringiana ascendenta
 Drenajul nu este indispensabil – contractia ms faringovelari
asigura evacuarea colectiei
 Incizie cutanata – supuratiile compartimentului posterior/toata loja
 Incizie submandibulara
 Incizii pre- si retroSCM - cand supuratiile au tendinta de a fuza
catre mediastin

4.2. Spatiul retrofaringian

Delimitare
 Sup:baza craniului
 Inf:C7-T1, mediastinul
 Ant:peretele post.al faringelui
 Post:fascia alara; spatiul prevertebral
 Med:spatiul laterofaringian
 Lat:spatiul laterofaringian controlateral

Etiologie
 Extinderea proceselor infectioase din spatiile vecine

Clinic
 Febra, frison
 Odinofagie
 Dureri cervicale
 Redoarea cefei
 Greturi, varsaturi

50
  Ex local
 Tumefierea gatului
 Bombarea peretelui post.al faringelui
 Sialoree
 Dispnee

Complicatii
 Insuficienta respiratorie acuta obstructiva – prin bombarea accentuata
a peretelui post al faringelui
 Fistulizare la nivelul peretelui faringian cu aspiratia secretiei purulente
si pneumonie de aspiratie consecutiva
 Difuzarea infectiei in spatiul prevertebral si apoi descendent in
mediastin

Tratament
 Incizie cervicala - pe marginea ant a SCM - lateral de cartilajul
tiroidian, medial de teaca carotica
 Incizie intraorala – in colectii strict limitate. Incizie verticala pe linia
mediana cu sectionarea ms.constrictor superior al faringelui

4.3. Spatiul prevertebral – “danger space”

Delimitare
 Ant – fascia alara
 Post – fascia prevertebrala, corpii vertebrelor, ms.profunzi ai gatului
 Lat – procesele transverse ale vertebrelor

Etiologie
 Extensia supuratiilor din spatiile invecinate

Clinic
 Febra
 Frison
 Odinofagie
 Dureri cervicale
 Redoarea cefei
 Greturi
 Varsaturi
 Tumefierea gatului
 Bombarea peretelui post.al faringelui - unilat
 Dispnee
 Disfonie
 Extensie in mediastin !!

51
Tratament
 Similar supuratiilor de spatiu retrofaringian
 Dupa deschiderea spatiului retrofaringian se patrunde in spatiul
prevertebral prin fascia alara

5. Spatiul parotidian

Delimitare
 Ant:marg.post a ramului vertical al mandibulei
 Post-med: burta post a digastricului, ms.stilieni
 Lat:fascia parotideo-maseterina

Etiologie
 Supuratiile glandei parotide – parotidite supurate, litiaze parotidiene
supurate
 Adenitele intraparotidiene supurate
 Extinderea infectiilor din spatiile vecine – obraz, spatiul maseterin,
spatiul pterigo-mandibular, spatiul latero-faringian
 Procese infectioase ale M3 inf
 Mastoidite, infectii ale CAE

Clinic
 Tumefactie intre mastoida si marg.post.a ramului vertical, ce se extinde
rapid spre obraz si reg.submandibulara
 Tegumente destinse, lucioase, congestionate
 Impastare sau fluctuenta
 Limitarea antalgica a deschiderii gurii
 Disfagie, odinofagie – prin interesarea lobului faringian al glandei
 Torticolis usor
 Stare generala alterata
 Intraoral – semne clinice reduse
 Secretie salivara modificata – daca punctul de plecare al abcesului este
parotidita supurata sau procesul supurativ al lojei a invadata parenchimul glandular !!!

Diagnostic diferential
1. Parotidite acute supurate – secretie salivara modificata
2. Tumori parotidiene suprainfectate
3. deformarea regiunii precede fen. inflamatorii
4. Abcesul spatiului maseterin – tumefactie localizata mai anterior;
trismus marcat
5. Adenite supurate intraparotidiene – debut nodular

Tratament
52
  Incizie cutanata subangulomandibulara
 Se perforeaza fascia parotideo-maseterina
 Incizie preauriculara prelungita sub lobul urechii retromandibular
 Se imprima pensei o directie orizontala, paralele cu ramurile nv.facial
 Drenajul 5-6 zile – parenchimul glandular sfacelizat se elimina lent

Infectiile spatiilor fasciale cu localizari particulare

1. Abcesul limbii

Etiologie
 Leziuni traumatice
 Hematoame sau formatiuni tumorale suprainfectate
 Difuzarea proceselor septice din spatiile vecine
Localizare
 2/3 anterioare – portiunea mobila
 1/3 posterioara
 Superficial/profund
 Supuratie difuza
Clinic
 Tumefierea limbii
 Amprentele dintilor pe marginile laterale ale limbii
 Infiltratul inflamator se poate extinde si la nivelul planseului bucal
 Miscarile limbii sunt dureroase
 Tulburari de deglutitie, fonatie, respiratie

Diagnostic diferential
1. Chisturi dermoide suprainfectate – evol.indelungata
2. Tumori maligne ale limbii suprainfectate

Tratament
 Incizie orala
 In supuratiile portiunii mobile
 Pe maxima bombare, longitudinale, paralele cu marginile limbii
sau cu linia mediana
 Incizie cutanata
 Supuratiile bazei limbii
 Incizie arcuata intre menton si hioid
 Se traverseaza ms.planseului oral pana la baza limbii- sub
control palpator

53
2. Abcesul orbitei

Etiologie
 Sinuzite etmoidale, frontale, maxilare
 Extinderea din spatiile vecine – infratemporal, bucal
Clinic
 Edem palpebral intens, sup/inf, unghiul int/ext- in functie de cauza
supuratiei
 Dureri pulsatile la nivelul orbitei
 Tegumentele pleoapelor congestionate si lucioase
 Chemozis
 Exoftalmie moderata
 Durere la presiunea pe GO
 Mobilitate diminuata a GO
 Reflex fotomotor pastrat
 SG alterata
Diagnostic diferential
1. Abcesul spatiului infratemporal – stergerea reliefului arcadei temporo-
zigomatice, trismus intens, tumefactie perituberozitara
2. Tromboflebita de sinus cavernos – semne neurologice si oftalmologice
3. Abcesul palpebral – supuratia este localizata intr-un anumit sector al
pleoapei; nu sunt interesate GO sau grasimea periorbitara

Tratament
 Incizie cutanata
 Unghiul intern – in sinuzite etmoidale
 Marginea sup.a orbitei- sinuzita frontala
 Marg.inf, unghiul extern- sinuzita

Supurații difuze

Sunt procese infectioase cu tendinta extensiva și necroza tisulara marcata. Nu este

prezenta o colectie supurata bine delimitata.
Flora cauzala – polimorfa, germeni aerobi si anaerobi - toxine (neurotoxine,
miotoxine, neurolizine).
Autorii americani numesc supurațiile difuze celulite, celulite acute, celulite maligne -
Fapt ce creează confuzii cu termenul de celulita utilizat de noi, ce se referă la inflamatia
potential reversibila de tip seros.
Tesuturile sunt infiltrate cu o serozitate sangvinolenta, rareori sangvinopurulenta, foarte
fetida, adesea continand gaze datorita germenilor anaerobi.

54
Clinic :
 Evolutie progresiva
 Fenomene toxico-septice generale
 Discordanta puls/temperatura
 Insuficiente multiple de organ
Factori favorizanti:
 Scaderea rezistentei organismului
 Surmenaj
 DZ
 Chimioterapie
 Corticoterapie
 Boli casectizante
 Virulenta crescuta a florei
 Antibioterapia incorect condusa

1. Flegmonul planseului bucal /angina Ludwig (Angina Gensoul – autori francezi;

Angina Ludovici, angina maligna, morbus strangularis). A fost descrisă de către Wilhelm
Friedrich von Ludwig 1836. Numele provine de la cuvântul grecesc “ankhon”= a strangula.
Supuratia cuprinde toate spatiile planseului bucal: sublinguale, submentonier,
submandibulare. Punctul de plecare este spatiul sublingual.

Etiologie
 Procese septice dento-parodontale ale molarilor inferiori
 Pericoronarite molarului de minte inferior
Clinic
 Debut – supuratie de spatiu sublingual
 Tumefactia sublinguala se extinde rapid bilateral si fuzeaza rapid
submandibular bilateral si submentonier
 Tumefactie masiva de la gonion la celalalt
 Edem difuz gelatinos la periferie – genian, cervical, supraclavicular,
presternal - ”edem in pelerina”
 Tegumente nu prezinta fenomene inflamatorii acute; livide, marmorate,
± sfacele/flictene
 Palpare: duritate lemnoasa, absenta fluctuentei, ± crepitatii gazoase in
faze avansate
 Planseul bucal anterior bombeaza deasupra marginii incizale a
frontalilor inferiori – ”cresta de cocos”
 Mucoasa rosie-violacee, edematiata, depozite fibrino-leucocitare – false
membrane
 Limba impinsa în sus și posterior, marita in volum, amprentele dintilor
 Palpare bimanuala – duritatea lemnoasa a tesuturilor din lojile interesate
si eventual crepitatii gazoase

55
  Tulburări functionale
 Trismus
 Odinofagie/disfagie
 Dispnee – initial de cauza obstructiva, ulterior de cauza
centrala prin intoxicarea centrilor respiratori bulbo-pontini
 Disfonie
 Salivatie abundenta, saliva este vascoasa
 Halena fetida
Stare toxica – septica se instaleaza in primele 2 zile de la debut: adinamie/agitatie,
facies pamantiu, subicteric, cianotic. Initial apare febra 39-40° C, ulterior discordanta intre
puls (tahicardic >120/min, slab perceptibil) si temperatura (37-37,5 °C ).
 Neutrofilie, leucocitoza, devierea la stanga a formulei Arneth, anemie
 Oligurie cu albuminurie, cilindrurie, glicozurie
 Aparitia dispneei toxice bulbare – semn de gravitate deosebita!
Evolutia este rapida si daca nu se intervine eficient, fenomenele toxico-
septice generale si simptomele locale se agraveaza, putand conduce pana la sfarsit letal. Pot
aparea complicatii prin extinderea infectiei spre craniu (meningita, tromboflebita de sinus
cavernos), mediastin (mediastin), plaman (gangrena pulmonara).

Diagnostic diferential
1. Supuratiile spatiilor fasciale ale planseului bucal
2. Adenopatii metastatice nivel I suprainfectate – evolutie mai
indelungata, starea generala nu este alterata de tip toxico-septic

Tratament
 Incizie submentosubmandibulara bilaterala, de la un gonion la
celalalt
 Sectionarea burtilor ant.ale digastricului, milohioidianului
 Drenarea larga a tuturor spatiilor planseului bucal
 Explorarea spatiilor latero-faringiene si a limbii
 Se evacueaza o serozitate murdara si fetida
 Drenaj 5-7 zile; irigatii cu solutii antiseptice de 4-6 ori pe zi
 Reechilibrare hidro-electrolitica
 Hidratare
 Tonice cardiace
 Vitamine
 Antibioterapie
 Antiinflamatorii
Evolutia favorabila evidentiata prin:
 Aparitia in plaga a secretiei purulente
 Disparitia fenomenelor toxicoseptice

2. Flegmonul difuz hemifacial

56
Intereseaza toate lojile superficiale si profunde ale fetei – obraz, loja maseterina, fosa
temporala, fosa infratemporala, loja submandibulara, uneori sinusul maxilar si orbita.
Maxilarul si mandibula sunt deperiostate, cu periostul distrus, necrozat. Se însoțește de stare
toxico-septica asemanatoare cu cea descrisa la flegmonul difuz al planseului bucal.

Etiologie
 Infectii dento-parodontale ale dintilor maxilari sau mandibulari
 Complicatie a traumatismelor cranio-faciale
 Complicatie a stafilocociilor cutanate faciale

Clinic
 Intereseaza spatiile bucal, maseterin, temporal, infratemporal,
submandibular
 Se poate extinde la nivelul sinusului maxilar si orbitei
 Debut – supuratie de spatiu bucal sau submandibular
 Procesul infectios se extinde rapid, interesand celalalte spatii
 Tegumente cianotice, in tensiune
 Edem de insotire - palpebral, piramida nazala, buze
 Tumefactia este dura la palpare, fara fluctuenta
 Mucoasa jugala si labiala tumefiata, acoperita cu false membrane, cu
amprentele dintilor
 Trismus
 Halena fetida
 saliva vascoasa
 Stare toxico-septica
 Discordanta puls/temperatura
 Probe biologice modificate

Diagnostic diferential
1. Supuratii de spatiu bucal - procesul supurativ este limitat, absenta
semnelor toxico-septice
2. Tumori jugale suprainfectate – tumora jugala precede infectia;
evolutie indelungata

Complicatii
 Osteomielita maxilarului sau mandibulei
 Tromboflebita de sinus cavernos
 Meningita
 Supuratii pleuro-pulmonare sau hepato-renale

Tratament

57
  Incizii multiple intra si extraorale, fara a mai respecta considerentele
fizionomice
 Incizii submandibulare, suprazigomatice, temporale, periorbitare
 Incizii intraorale vestibulare, perituberozitare, de-a lungul marginii ant.a
ramului vertical
 Drenaj – 5-7 zile
 Trat.medicamentos

3. Fasciita necrozanta

Afectiuni rare de tip gangrenos care intereseaza tesuturile dermale si fasciile,

subminand structurile superficiale cutanate, insotite de alterarea starii generale de tip
toxicoseptic. Evolutia este rapida si are rata inalta de mortalitate. Apare mai frecvente la
extremitati si in regiunea abdominala.

Etiopatogenie
 Infectie cu streptococ beta-hemolitic grupa A, ce determina necroza
fasciei, a tesutului subcutanat si a vaselor sangvine
 Stafilococ auriu, germeni anaerobi, gram negativi
Factorii favorizanti - Afectiuni ce determina tulburari vasculare periferice, cu modificari ale
peretilor vaselor cu calibru mic:
 DZ
 Ateroscleroza
 Obezitate
 Malnutritie
 Etilism cronic
 Mixedem
 Corticoterapie indelungata
 Poarta de intrare nu este decelata intotdeauna
 Traumatisme cu solutii de continuitate
 Afectiuni dento-parodontale supurative
 Complicatie postop. a inciziilor de supuratii ale spatiilor primare sau
secundare
 Tromboza septica a vaselor terminale determină necroza sistemului musculo-
aponevrotic
 Initial infectia este localizata subcutanat
 Se poate extinde si la fascia cervicala profunda

Tablou clinic

 Debut – congestia tegumetului

 Dureri locale atroce
 Ulterior – tumefactie ce se extinde rapid

58
  Stare generală cu fenomene toxico-septice
 In evolutie – hipoestezia tegumentului prin afectarea terminatiilor
nervoase senzitive de catre tesutul necrotic
 Tegumentul devine brun violaceu datorita trombozei vasculare septice
→ necroza si lichefactia tegumentului cu expunerea fasciei si tesutului celular subcutanat
necrozat

Tratament
 Deschiderea si drenajul spatiilor afectate
 Necrectomie = indepartarea tesuturilor necrozate
 Irigatii cu solutii antiseptice
 Antibioterapie cu spectru larg
 Plastia defectelor cutanate dupa stingerea procesului infectios

Complicatiile infectiilor oro-maxilo-faciale

Infecțiile oro-maxilo-faciale sunt afectiuni cu potential letal !! prin

 Obstructia cailor aeriene superioare
 Starea septica
 Extinderea catre alte structuri

1. Mediastinita
Mediastinul superior
 Sup: apertura toracica sup
 Inf: plan oblic ce trece prin jonctiunea dintre manubriul sternal si corpul
sternului si marg.inf. a T4
 Lat: pleura; varfurile pulmonilor
Mediastinul anterior
 Ant: sternul
 Post: fata ant.a pericardului
 Lat: pleura
 Inf: diafragmul
Mediastinul mijlociu
 Ant: plan tangent la fata ant.a pericardului
 Post: plan frontal ce trece prin baza inimii
 Lat: fetele mediastinale ale plamanilor
Mediastinul posterior
 Ant: plan frontal ce trece prin baza inimii
 Post: corpurile vertebrale T5-L2

Mediastinita este o afectiune extrem de severa, cu o rata crescuta de mortalitate. Cel

mai frecvent apare ca o complicatie a chirurgiei cardiace.

59
Clinic
 Alterarea marcata a SG
 Febra
 Dispnee
 Tahicardie
 Hipotensiune arteriala
 Durere toracica si mediastinala
 Emfizem subcutanat
 Semnul Hamman – crepitante ascultate precordial, sincrone cu
zgomotele cardiace
Paraclinic
 Leucocitoza, neutrofilie, devierea la stanga a formulei leucocitare
 Radiografia de torace – pneumomediastin; nivele aerice in mediastin; largirea
mediastinului
Dg – CT toracic
Tratament – drenaj mediastinal prin toracotomie deschisa
 Asocieri de antibiotice in doze mari

2. Tromboza sinusului cavernos

Se produce prin formarea de emboli septici, care vor fi antrenati in fluxul venos.
Cai de diseminare
 Ant:v.angulara→v.oftalmica sup/inf →sinus cavernos
 Post:v.faciala transversa →plexul venos pterigoidian →sinusul venos
pietros inf →sinusul bazilar →sinusul cavernos
Debut
 Dureri oculare
 Sensibilitate la presiunea pe GO
 Stare generala alterata, febra, frisoane
 Pareza n.VI – imposibilitatea miscarilor de lateralitate
In evolutie
 Edem palpebral
 Chemozis
 Ptoza bulbara
 Afectarea n.III, IV, ram oftalmic n.V →oftalmoplegie, pierderea
reflexului fotomotor, midriaza, hipoestezia reg.frontale si a pleoapei sup
 Simptomatologia apare bilat.atunci cand tromboza se extinde in partea
opusa
Examenul fund de ochi:
 Congestie venoasa
 Hemoragii retiniene
Dg.de certitudine- CT
Tratament - specific neurochirurgical

60
Osteomielita
 osteon= os; muelinos= maduva
 proces infectios extensiv care intereseaza medulara, sistemul haversian, corticala si
periostul
 Infectiile oaselor maxilare – 50% din infectiile osoase in general
 Particularitati
 Prezenta dintilor - focare septice periapicale
 Raporturi de vecinatate cu cavitatea orala, sinusul maxilar, fosele nazale –
favorizeaza extensia la maxilar sau mandibula
 Aderenta mucoasei gingivale la procesul alveolar - traum. osoase sunt insotite
de plagi gingivale prin care germenii din cav.orala patrund la nivelul osului
 Mandibula > maxilar
 Maxilarul
 corticala mai subtire si → rezistenta crescuta
 irigatia sangvina mai bogata infectii
 Mandibula –
 corticala groasa si
 vascularizatie mai saraca de tip terminal → conditii de
aparare mai slabe
 Canalul mandibular favorizeaza difuzarea infectiei de-a lungul lui
 Prezenta M3 – cu accidente de eruptie frecvente
 Clasificare - Laskin
- Osteomielite supurate - acute
- cronice
- Osteomielite nesupurate de tip cronic sclerogen (tip Garre)
- Osteomielite dupa infectii specifice - tbc,
- sifilis,
- actinomicoza
 Clasificare Hudson
 Osteomielite acute
 Hematogene
 Progresive
 Secundare unui focar infectios invecinat
 Osteomielite cronice
 Recurenta multifocala
 Garre
 Supura sau nesupurata
 sclerozanta

Mecanisme etiopatogenice
- Insamantare directa – sursa infectiei fiind:
- Gangrena pulpara complicata cu PAAS

61
 - Procese periapicale cronice acutizate
- Sacul folicular infectat al dintilor inclusi
- Fracturi ale oaselor maxilare, de regula deschise in cav.orala, fosele nazale sau
sinusurile maxilare
- Focare infectioase din vecinatatea oaselor maxilare – pericoronarite, supuratii
periosoase
- Pungi parodontale adanci, abcese parodontale
- Stomatite ulcero-necrotice
- Plagi delabrante care distrug periostul
- Plagi postextractionale dupa extractii dificile
- Cale hematogena de la un focar septic aflat la distanta – amigdale, tegumente, oase
lungi, ureche medie
- localizari multiple

 Flora microbiana
- Stafilococ auriu si alb – 90% din cazuri
- Streptococ ß-hemolitic
- E.coli
- Anaerobi – Bacteroides, Peptostreptococcus
 Factori favorizanti
- Scaderea rezistentei organismului – DZ, boli autoimune, HIV, agranulocitoza,
leucemie, anemie, sifilis, malnutritie, etilism cronic, febre eruptive, chimioterapie,
corticoterapie, imunosupresie)
- Antibioterapie incorect condusa
- Germeni cu virulenta crescuta

Stadii anatomo-patologice
 Congestie
 Hiperemie
 Vasodilatatie
 Edem medular si periostal
 Supuratie
 Tromboza capilarelor→ necroza tesutului medular cu formare de microabcese
 Confluarea microabceselor si exteriorizarea lor → decolarea periostului
 Necroza (sechestrare)
 Diminuarea progresiva a circulatiei sangvine locale →necroza osoasa si
delimitare de sechestre
 Reparatie – dupa eliminarea elementelor patologice
 Proliferare de tesut fibroconjunctiv si neoosteogeneza – periostul are un rol
important

Osteomielita supurata acuta

62
  Clinic
- Debut brusc – alterarea SG – febra, frison, insomnie, tahicardie
- Durere intensa ce iradiaza la nivelul hemicraniului
- Examen clinic
 Tumefactie difuza cu tegumente congestionate,lucioase, indurate
 Deformarea ambelor corticale osoase
 Mobilitatea dintelui cauzal
 Anestezie labio-mentoniera(semnul Vincent D Alger)/in teritoriul
n.infraorbitar
 Fistulizarea muco-tegumentara (foramina Troia) → ameliorarea
simptomatologiei
 Se evacueaza secretie purulenta/sechestre
 Explorarea traiectelor fistuloase → os moale, osteitic
 Osteomielita acuta supurata a maxilarului
→ sinus → semne clinice de sinuzita
→orbita → diplopie, chemozis, edem palpebral inferior
 Rx- La 1 saptamana, cand demineralizarea osoasa atinge 30-60%
- "Os marmorat ", "miez de paine " – zone de osteoliza alterneaza cu zone de
condensare, contur neregulat
- „sarcofag " – imaginea clasica – zona de osteoliza (radiotransparenta) ce
inconjoara o zona de condensare (radioopacitate) - sechestru
 CT
 Erodarea precoce a corticalei
 Extensia leziunii
 Sechestre
 Fracturi in os patologic
 Scintigrafia
 Metoda de dg precoce – inainte de aparitia modificarilor radiologice
 Technetium 99
 Gallium 67, Indium 111 – diferentierea infectiei de traumatisme sau vindecarea
osoasa dupa interv.chir.
 Biopsia- Indicata in formele cu debut intial cronic sau in faza cronica care succeda
unei forme acute
 D.d
1. Osteita –
-este localizata;
-simptomatologia generala este absenta;
-se instaleaza dupa un episod acut dento-parodontal
2. Supuratii periosoase –
-evolutia este mai rapida;
-precedate de simptomatologia dintelui cauzal
 Tratament
- Incizia si drenajul colectiilor
63
 - Largirea fistulelor
- Irigatii abundente cu solutii antiseptice
- Antibioterapie cu spectru larg
- Extractia dintilor cauzali

Osteomielita supurata cronica

 Osteomielita supurata cronica a adultului

- Stadiul evolutiv urmator al osteomielitei supurate acute
Clinic
- SG nu este modificata
- Deformarea ambelor corticale osoase
- Semn Vincent +
- Fistule multiple cutaneo-mucoase
Rx - Zone de radiotransparenta cu contur neregulat ce inconjoara sechestrele osoase

Osteoradinecroza

Clinic - poate apare precoce dupa RT sau dupa o perioada ma indelungata (1-10 ani)
 Durere iradiata
 Radiomucozita, radiodermita
 Leziuni ulcerative ale mucoasei – os descoperit, rugos
 Suprainfectie adaugata
Tratament
 Profilactic
 Asanarea cav.orale inaintea inceperii trat.multimodal – 2 saptamani
 Trat afectiunilor dento-parodontale
 Curativ
 Drenajul colectiilor supurate
 Indepartarea sechestrelor
 Irigatii cu sol.antiseptice
 Antibioterapie cu spectru larg

Osteonecroza indusa de bifosfonati

 Ruggeiro 2004
 apariția fenomenelor de necroză osoasă, în special la nivelul zonelor dentate, cu
expunerea substratului osos în contact direct cu mediul cavității bucale
 poate să apară
 spontan, cel mai frecvent la nivelul liniei oblice interne, cât si
64
  consecutiv unor traumatisme chirurgicale, cum ar fi o extracția dentară sau altă
intervenție chirurgicală la nivelul cavității bucale
 Bifosfonatii
 interfera fenomenele de remodelare osoasă fiziologică
 interferă procesul de sinteză a colesterolului
 proprietăti antiangiogenice
 reducerea turn-over‐ului osos și inhibarea proceselor de remodelare
 lezarea osului prin extracții dentare, intervenții de chirurgie dento-alveolară sau
oro-maxilo-facială, traumatisme, etc. poate iniția osteonecroza maxilarelor asociată
tratamentului cu bifosfonați
Semnele subiective sunt următoarele:
 durerea ;
 tumefactia ;
 halena ;
 limitarea deschiderii gurii.
Semnele obiective frecvent observate sunt:
 expunerea suprafeței osoase la nivelul maxilarului/mandibulei
 fracturile în „os patologic” ;
 fistule orale sau oro-cutanate ;
 infecții nespecifice ale spațiilor fasciale primare sau secundare.
 Rx - osteoliza, scleroza osoasă, apariția sechestrelor, fracturile în „os
patologic”
 telopeptida serica C-terminal (CTX; beta cross laps)
 < 100pg/ml risc inalt
 100-150pg/ml risc moderat
 >150pg/ml risc scazut
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS)
 Stadiul I :
 os necrotic, expus în cavitatea bucală,
 lipsa simptomatologiei subiective,
 lipsa semnelor de infecție nespecifica
 Stadiul II :
 os necrotic, expus în cavitatea bucala,
 dureri,
 semne de infecție nespecifică ;
 Stadiul III :
 os necrotic, expus în cavitatea bucala,
 dureri,
 infecție nespecifică periosoasă sau a spațiilor fasciale primare/secundare,
 alte semne:
▪ fracturi în „os patologic”,
▪ fistule orale sau oro-cutanate,
▪ osteoliza extinsa spre marginea bazilara a mandibulei.

65
  Tratament
 Stadiul I : irigații cu soluții antiseptice: Clorhexidina 0,12 %, de 2 ori zilnic,
timp de 2 luni (nu se indică un tratament chirurgical specific);
 Stadiul II :
 irigații cu soluții antiseptice: Clorhexidina 0,12 %, de 2 ori zilnic, timp
de 2 luni,
 antibioterapie sistemica +/- antimicotice,
 analgetice ;
 Stadiul III :
 irigații cu soluții antiseptice: Clorhexidina 0,12 %, de 2 ori zilnic, timp
de 2 luni,
 antibioterapie sistemica +/- antimicotice,
 analgetice,
 debridare, sechestrectomie, rezecție osoasă (marginală/segmentară):
▪ rezecția osoasă segmentară la nivelul mandibulei este indicată în
următoarele situații:
▪ proces osteonecrotic extins,
▪ interesarea bazilarei mandibulare,
▪ prezența fistulelor oro-cutanate (figurile 2–3),
▪ rezecția marginală mandibulară este indicată în cazul limitării
procesului osteonecrotic la nivelul procesului alveolar

Patologia glandelor salivare

METODE DE INVESTIGARE ALE GLANDELOR SALIVARE

• EXAMENUL CLINIC

• EXAMENUL RADIOLOGIC

• TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA

• REZONANŢA MAGNETICA NUCLEARA (RMN)

• ECOGRAFIA

• SCINTIGRAFIA

• EXAMENUL MICROBIOLOGIC

• CITODIAGNOSTICUL SALIVAR

• CITODIAGNOSTICUL PRIN PUNCŢIE

66
• FORAJUL BIOPSIC

• DOZAREA ELECTROLIŢILOR

MALFORMAŢIILE GLANDELOR SALIVARE

Se întâlnesc foarte rar:

§ aplazia

§ hipoplazia - disostoza cleido-facială sau hemiatrofia facială progresivă (sindromul

Romberg)

§ megastenomul şi megawartonul

TULBURĂRILE SECREŢIEI SALIVARE

§ HIPOSIALIILE § HIPOSIALIILE TRANZITORII § HIPOSIALIILE PERSISTENTE

§ SIALOREEA

PLĂGILE GLANDELOR SALIVARE

• Plăgile paiotidiene şi parotideo-maseterine sunt pe departe cel mai frecvent întâlnite datorită
poziţiei mai expuse, subcutane

• Scurgerea salivei prin plagă, sau pareza şi chiar paralizia nervului facial se observă de obicei
la câteva ore sau chiar zile după producerea plăgii

FISTULELE SALIVARE

• Căi anormale de scurgere a salivei la mucoasă sau la piele

• Se produc cu totul excepţional la glanda submandibulară, niciodată la glanda sublinguală şi

cel mai frecvent la glanda parotidă.

INFLAMAŢIILE GLANDELOR SALIVARE -SIALADENITE

Afecţiunile inflamatorii ale glandelor salivare pot interesa fie numai canalele de excreţie
(sialo-dochite) fie glandele în totalitate (sialadenite)

INFLAMAŢI/LE GLANDELOR SALIVARE -S/ALADEN/TE

§ SIALADENITELE ACUTE

§ PAROTIDITA ACUTĂ SUPURATĂ

§ PAROT1DITELE CRONICE

§ PAROTIDITA CRONICA NESPECIFICA

§ PAROTIDITELE CRONICE SPECIFICE

67
SIALADENITELE ACUTE

• PAROTIDITA ACUTĂ SUPURATĂ

• PAROTIDITELE CRONICE

• PAROTIDITA CRONICA NESPECIFICA

• PAROTIDITELE CRONICE SPECIFICE

• SUBMAXILITE ACUTE

• SUBMAXILITA ACUTA NELITIAZICĂ

PAROTIDITA ACUTĂ SUPURATĂ

 Forma purulenta
 Forma gangrenoasa
 Forma cataRALA

PAROTIDITELE CRONICE

• mai des întâlnite

• etiologie variată

PAROTIDITA CRONICA NESPECIFICA

• Este o afecţiune care poate evolua sub formă cronică de la început, sau poate urma unui
proces inflamator acut

• Cel mai frecvent are un caracter recidivant

PAROTIDITELE CRONICE SPECIFICE

• Tuberculoza parotidiana

• Sifilisul glandei parotide

• Actinomicoza parotidiana

SUBMAXILITA ACUTA NELITIAZICĂ

• mai rar întâlnită în comparaţie cu parotiditele fiind datorită pătrunderii unor corpi străini pe
canalul Warthon.

• Cea mai frecventă este submaxilita litiazică

LITIAZA SALIVARĂ

§ LITIAZA SUBMANDIBULARĂ

68
§ LITIAZA PAROTIDIANĂ

§ LITIAZA GLANDEI SUBLINGUALE

§ LITIAZA GLANDELOR SALIVARE MICI (LABIALE SAU JUGALE)

LITIAZA SUBMANDIBULARĂ

• Colica salivară

• Abcesul salivar

• Tumora salivară

LITIAZA PAROTIDIANĂ

• Este mai rara

• Dacă se supraadaugă infecţia, se formează abcesul salivar

LITIAZA GLANDEI SUBLINGUALE

• Este cu totul excepţională şi se confundă adesea cu litiaza canalului Warthon

• Ea nu dă tulburări, decât prin complicaţiile septice

LITIAZA GLANDELOR SALIVARE MICI (LABIALE SAU JUGALE)

Este excepţională, calculul fiind de obicei mic, unic, dimensiunea nedepăşind 1-3 mm.

Tratament

• EXTIRPAREA CALCULILOR DIN CANALUL WARTHON

• SUBMAXILECTOMIA

TUMORILE GLANDELOR SALIVARE

Tumori epiteliale

§ Adenomul pleomorf (tumoră mixtă)

§ Adenoamele simple

§ Adenolimfomul

§ Adenomul oxifil

§ Alte tipuri de adenom (adenom tubulo-trabecular, adenom alveolar, adenom bazo-celular,

adenom cu celule clare).

§ Tumori mucoepidermoide

69
§ Tumori cu celule acinoase

§ Carcinoamele

§ Carcinomul adenoid chistic (cilindromul).

§ Adenocarcinomul.

§ Carcinomul epidermoid.

§ Carcinomul nediferenţiat.

§ Carcinom dezvoltat în adenom pleomorf (tumoră mixtă malignizată).

Tumori neepiteliale

Tumori neclasate (sarcom, lipom).

Leziuni aparent tumorale(înrudite):

§ Leziuni limfoepiteliale benigne.

§ Sialozele

§ Metaplaziile oncocitare

Adenomul pleomorf

• sau tumoră mixtă datorită structurii sale histologice epiteliale şi mezenchimale.

• Adenomul pleomorf reprezintă aproximativ 70% din tumorile glandelor

Tratamentul adenomului pleomorf este numai chirurgical.

Adenolimfomul

• Numit şi chistadenolimfom sau tumoră Warthin este localizată de regulă în glanda parotidă.

Adenomul oxifil

• Este întâlnit cel mai frecvent la parotidă

• Tratamentul chirurgical impune parotidectomie totală cu conservarea nervului facial

TUMORILE MUCO-EPIDERMOIDE

• Sunt tumori cu potenţial crescut de malignizare având structură epitelialglandulară, în care

sunt prezente celulele malpighiene mucipare şi intermediare

• Extirpate incomplet, recidivează în maximum un an şi se malignizează, iar supravieţuirea

este de scurtă durată
70
TUMORILE CU CELULE ACINOASE

• Ceea ce le oferă caracterul mai agresiv de malignitate este potenţialul de creştere şi

infiltraţie marginală, fapt ce nu poate fi sesizat clinic

• Ca tratament se impune parotidectomie totală; facialul, nefiind afectat, poate fi conservat

Carcinomul adenoid chistic (cilindromul)

• Este cea mai frecventă formă de carcinom al glandelor salivare

• In localizările de la nivelul glandelor salivare mari se indică extirparea în totalitate a glandei.

ADENOCARCINOMUL

• Este localizat mai frecvent la parotidă (6570%)

• Tratamentul este radical

CARCINOMUL EPIDERMOID şi CARCINOMUL NEDIFERENŢIAT

• Se întâlnesc mai frecvent la persoanele vârstnice şi au malignitate mare

• Tratamentul chirurgical radical atât al tumorii cât şi al limfonodulilor va fi urmat în mod

obligatoriu de iradiere şi terapie cu citostatice.

TUMORI NEEPITELIALE ŞI TUMORI NECLASATE

§ Apar mult mai frecvent la glanda parotidă care este mai bogată în ţesuturi nervoase,
vasculare, limfatice şi conjunctive

Tumori neepiteliale

• Hemangioame

• Limfoangiom

• Neurofibrom

NEURINOAMELE şl NEUROFIBROAMELE

• Apar de obicei în copilărie şi cresc foarte lent.

• Se dezvoltă pe una din ramurile principale ale nervului facial, dar paralizia de facial apare
rar.

LIPOAMELE

71
• Sunt rar localizate la glanda parotidă

• Tratamentul în formele difuze este destul de dificil, de acea se va practica mai mult o
parotidectomie modelantă decât o extirpare totală a lipomului.

• nervul facial va fi în mod obligatoriu conservat

ANGIOAMELE

• Sunt tumori congenitale benigne, localizate în special în glanda parotidă; 90% din
anigoamele paiotidiene apar la copii în primii 6-10 ani de viaţă.

• Tratamentul este destul de dificil, tumora ne-având limite precise şi disociind toată glanda.

LIMFOAMELE

§ Deformările cu aspect tumoral ale limfonodulilor intraparotidieni

§ De multe ori, în aceste cazuri, metastaza ganglionară parotidiană apare clinic ca o tumoră
primară şi numai examenul anatomopatologic atrage atenţia asupra necesităţii de a se decela
tumora primară asimptomatică.

SARCOAMELE

• Se întâlnesc în special la copii; sunt localizate parotidian

• Tratamentul este chirurgical şi constă în parotidectomie totală cu conservarea sau

sacrificarea facialului. Dacă este interesată şi mandibula, se face rezecţia de continuitate. în
toate cazurile se asociază iradierea şi citostaticele

SIALOZELE

• SINDROMUL SJOGREN

• BOALA MICKULICZ

• BOALA BESNIER-BOECK-SCHAUMANN

• LEZIUNEA LIMFOEPITELIALĂ BENIGNĂ

• HIPERTROFIILE PAROTIDIENE PAROTIDOMEGALII)

• PAROTIDOMEGALII MONOSIMPTOMATICE

• PAROTIDOMEGALII NUTRIŢIONALE

• PAROTIDOIWEGALLE TOXICE

• PAROTIDOMEGALIILE LA DIABETICI

• PAROTIDOMEGALIILE LA CIROTICI

72
• PAROTIDOMEGALIILE HORMONALE

• PAROATIDOMEGALIILE MEDICAMENTOASE

• PAROTIDOMEGALIILE ÎN HEMOPATII

SINDROMUL SJOGREN

§Manifestări

 § Buco-faringiene
 § Oculare
 § Articulare

Noţiuni generale de traumatologie cranio-maxilo-facială şi prim ajutor în traumatologia

cranio-maxilo-facială

ASPECTE PARTICULARE
 Risc de afectare a cailor aeriene superioare
 Asocierea cu leziuni intracraniene si ale coloanei cervicale
 Leziunile oculare, nazale, otice sau orale necesita o ingrijire specifica
 Risc de hemoragie datorita vascularizatiei bogate a teritoriului
 Leziuni specifice ale nervilor cranieni (V, VII)
 Particularitati privind estetica si functionalitatea faciala
 Leziunile canalelor de excretie ale glandelor salivare sau lacrimale pot
induce complicatii si dificultati de tratament
 Evaluarea corecta si completa a pacientului politraumatizat – 25-33% din decesele
cauzate de traumatisme pot fi prevenite (Cales , Trunkey 1985)
 Decesele – distributie trimodala – 3 nivele maxime
 I – primele secunde/minute de la traumatism , prin: laceratii ale creierului,
trunchiului cerebral, maduvei cervicale, cordului, aortei sau altor vase mari
 II – primele ore de la traumatism – prin leziuni ale SNC sau hemoragii
 III – la zile/sapt de la trauma - prin sepsis, insuficiente multiple de organ,
embolism pulmonar
 Tratamentul se instituie in functie de: severitatea leziunilor și stabilitatea semnelor
vitale
 Clasificarea leziunilor functie de severitate
 Severe - pun in pericol viata si interfera cu functiile vitale (cai aeriene
copromise, respiratie inadecvata, hemoragie, soc)
- 5% din totalul leziunilor traumatice, si 50% din politraumatismele
care se soldeaza cu decese
 urgente – aproximativ 10-15% din totalul leziunilor; nu ameninta viata –
leziuni abdominale, ale structurilor oro-faciale, toracelui, extremitatilor
- Necesita interventii chirurgicale
73
 - Semne vitale stabile
 leziuni care nu reprezinta urgente – 80% din totalul leziunilor
- Nu pun viata in pericol
- Necesita management chirurgical sau medical si reevaluare in
zilele urmatoare, prin investigatii de lab sau imagistice

Sisteme de scor
 Glasgow Coma Scale – 1974, GrahamTeasdale; Bryan Jannett
 Cuantifica severitatea leziunilor cerebrale
 3 variabile – raspuns motor (functionalitatea SNC), raspuns verbal
(abilitatea SNC de a integra informatia), deschiderea ochilor (activitatea TC)
 Scor 3-15
 Litera T (tube) – pacient intubat
 Raspuns motor (M)
-   Miscari voluntare la comenzi verbale – 6
-    Localizeaza stimulul dureros – 5
-    Retrage membrul la stimul dureros -4
-    Postura anormala in flexie la stimul dureros – 3
-    Postura in extensie la stimul dureros -2
-    Absent – 1
 Raspuns verbal (V)
-    Orientat – 5
-    Confuz – 4
-    Cuvinte inadecvate – 3
-    Cuvinte neinteligibile – 2
-    Absent – 1
 Deschiderea ochilor (E)
-    Spontana – 4
-    La stimul verbal – 3
-    La durere – 2
-    Absenta -1
 15 – normal
 13-14 leziuni usoare
 9-12 leziuni moderate
 3-8 leziuni severe

 Scorul de trauma/scorul revizuit de trauma

 Scorul de trauma – Champion et al
 5 variabile: GCS, FR, expansiunea toracelui in inspir, TA sistolica,
umplerea capilara
 Modificat in 1989 – Revised Trauma Score
 Inlaturarea a 2 parametri – datorita dificultatilor de evaluare in afara

74
 spitalului
 Scor < 8 – 33% probabilitate de deces
 Scorul de severitate lezionala
 Pt pacienti cu traumatisme multiple
 Respirator, SNC, cardio-vascular, abdominal, membre, tegument
 1 leziune minora
 2 moderata
 3 severa, fara a ameninta viata
 4 care ameninta viata, supravietuire este probabila
 5 supravietuirea nu este probabila
 6 leziuni fatale CV, cerebrale sau arsuri grave
 Scor maxim 6²+6²+6²=108
 Rata de mortalitate creste cu severitatea leziunilor si varsta pacientilor –
Peterson, 2004
 Mecanismele de producere ale traumatismului
 Coliziune care implica decelerari bruste sau disipare de energie mare
 Cadere de la >6m
 TRAUMATISM in mediu cu risc– cladire in flacari, apa inghetata
 Accident rutier in urma caruia descarcerarea s-a facut in peste 20 min,
cu afectarea severa a locului pasagerului, pasager proiectat din automobil in
timpul accidentului, rasturnare a autovehiculului sau alti pasageri din
autovehicul decedati
 Alti factori corelati cu mortalitatea ridicata
 Traumatisme penetrante ale extremitatii cefalice, gatului, trunchiului,
perineului, coapsei
 Arsuri majore
 Amputatii
 2 sau mai multe fracturi ale oaselor lungi
 Paralizie
 Varsta<5 ani sau >55 ani
 Afectiuni respiratorii sau cardiace concomitente

 Advanced Trauma Life Support - James Styner, 1978

- Evaluare primara rapida
- Resuscitarea functiilor vitale
- Evaluare secundara detaliata
- Initierea tratamentului definitiv pt fiecare leziune
 ABC (Safar, 1957) – evaluarea primara rapida a leziunilor concomitent cu interventii
de salvare a vietii

 Airway – identificarea si indepartarea factorilor obstructivi ai oro-faringelui si

mentinerea permeabilitatii cailor aeriene
 Breathing – asigurarea ventilatiei

75
  Circulation – controlul hemoragiilor
 Degree of conciousness – evaluare neurologica
 Exposure of the patient – dezbracarea complete

 Airway
 Identificarea si indepartarea cu indexul sau prin aspiratie , a factorilor obstructivi la
nivelul orofaringelui
 Corpi straini
 Fragmente osoase, dentare, fragmente de proteze
 Sange, mucus, vomismente
 Lambouri posttraumatice obstructive la nivelul oro-faringelui
 Mentinerea permeabilitatii cailor aeriene superioare
 Extensia capului si propulsia mandibulei – atentie pacientii cu leziuni ale coloanei
vertebrale cervicale!
 Pozitia de siguranta – decubit lateral, cu gura deschisa
 Pipa Guedell/sonda flexibila nazo-faringiana
 Arthur Ernest Guedel (1883–1956)
 Intubatie oro-/nazo-traheala – medic ATI, medicina de urgenta
Punctie traheala/cricotirotomie/traheotomie
 cand nu s-a realizat permeabilizarea cailor aeriene superioare, cu iminenta decesului in
cateva minute
 Hemoragie nazo-faringiana ce nu poate fi controlata si inunda caile aeriene
 Dispnee de cauza periferica/central
 punctia membranei cricotiroidiene
 Max 45 min
Cricotirotomia – introducerea unei canule endo-traheale la nivelul membranei crico-
tiroidiene
Traheotomia – introducerea unei canule endotraheale

 Breathing
 Asigurarea ventilatiei la pacientii care nu si-au reluat spontan respiratia dupa
permeabilizarea cailor aeriene
 Metoda de respiratie asistata se va alege in functie de
 situatia clinica
 metoda de permeabilizare a cailor aeriene folosita in pasul precedent
 Respiratie gura la gura/gura la nas
 Ventilatie cu balon Ruben (pe masca Ambou, pipa Guedel, sonda nazo-faringiana,
canula endo-traheala)
 Ventilatie asistata – la pacienti la care s-a practicat IOT, cricotirotomie, traheotomie

 Circulation
 Asigurarea functiei circulatorii
 Aprecierea rapida (5-10 s) a prezentei pulsului

76
  Radiala-TA>80mmHg
 Femurala - TA>70mmHg
 Carotida - TA> 60mmHg
 In absenta pulsului – MCE
 FC, TA – indicatori ai eficientei manevrelor de resuscitare
 Controlul hemoragiilor
 Volumul sangvin – 7% din G ideala la adult (70Kg- aprox 5l); copii – 8-9% din G
(Peterson, 2004)
 Hemoragiile externe – compresiune
 Plagi ale scalpului, fracturi oase proprii ale nasului, masiv facial, plagi penetrante ale
gatului
 Surse de hemoragie interna: cavitatea toracica, abdomen, spatiul retroperitoneal,
extremitatile
 Examen clinic complet, Rx, CT
 Nu se deceleaza sursa de hemoragie externa sau intratoracica si persista hipovolemia
-> hemoragie intraabdominala sau din focarele de fractura
 Fracturi pelvis – 1000-2000ml
 Fracturi femur – 500-1000ml
 Fracturi tibie, humerus – 250-500ml
 Fracturi oase mici 125-250 ml
 Hemoragie => soc hypovolemic

 Degree of conciousness - evaluare neurologica

 Stabilirea nivelului de constienta
 Dimensiunea pupilelor/Reactia pupilara
 Pierderea starii de constienta si reactie pupilara la lumina modificata -> CT in urgenta
+ manitol
 Reactivitatea pupilara la lumina – evaluare rapida a functiei cerebrale
 Reactivitate modificata –
 Modificari ale presiunii intracraniene (valori normale medii 2-12mmHg, cu
maxime intre 15-20mmHg)
 leziuni cerebrale
 Leziuni ale n.optic,
 alterari ale ventilatiei
 Scaderea nivelului de oxigenare a creierului
 Leziuni neurologice asociate cu risc vital
 Leziuni ale coloanei cervicale
 Extremitati flasce areactive
 Respiratie diafragmatica
 Abilitatea de flecta antebratele, imposibilitatea extensiei acestora
 Reactie la stimul dureros localizat deasupra claviculei, dar nu si dedesubtul ei
 Hipotensiune nejustificata de o hemoragie – “soc spinal”
 Fractura de baza de craniu

77
  Echimoze periorbitare bilaterale – “in ochelari”, “in binoclu”
 Echimoze retroauriculare bilaterale
 Chemozis bilateral
 Epistaxis, rinolicvoree
 Otoragie, otolicvoree
 Deficite motorii in teritoriul unor n.cranieni
 Hemoragie intracraniana/edem cerebral posttraumatic
 Pierderea starii de constienta-interval lucid- deteriorare brusca si rapida
 Greturi, varsaturi
 Pupile inegale
 Deviatia conjugata a GO in jos sau de partea afectata
 Obnubilare, stupoare, coma

 Exposure
 Toate regiunile corpului vizualizate, palpate si examinate

PLĂGILE OMF

PRINCIPII DE TRATAMENT
1. DECONTAMINAREA
2. DEBRIDAREA
3. SUTURA PRIMARĂ IMEDIATĂ
4. SUTURA PRIMARĂ TARDIVĂ
5. SUTURA SECUNDARĂ

TRAUMATISME DENTO-PARODONTALE
• LEZIUNI DENTARE
• TRAUMATISME ALE ŢESUTURILOR DENTO-
PARODONTALE
• TRAUMATISME ALE PROCESULUI ALVEOLAR
• LEZIUNI ALE MUCOASEI FIXE ŞI MOBILE.

LEZIUNI DENTARE
- fisura coronară (la nivelul smalţului, fără
pierdere de substanţă)
- fractura coronară fără expunerea (descoperirea) pulpei dentare
- fractura coronară cu expunerea (descoperirea) pulpei dentare
- fractura radiculară

FRACTURILE DE MANDIBULĂ
78
MECANISME de PRODUCERE:
• De flexie
• Presiune
• Tasare
• Forfecare
• Smulgere
1. DEPLASĂRI PRIMARE
2. DEPLASĂRI SECUNDARE
• musculatură
• localizare
• direcţie
• statusul dentar

Etapele vindecarii osoase secundare:

a-hematom si tesut de granulatie
b-initierea calusului cartilaginos
c-calcificare progresiva
d-inlocuirea calusului cartilaginos cu calus osos

Supuratie in focarul de fractura (abces de spatiu maseterin)- complicatie a unei fracturi de

unghi mandibular.

Anchiloza temporo-mandibulara dupa fractura de condil madibular: aspectul clinic –

preoperator cu limitarea marcata a deschiderii gurii si laterodevierea mentonului de partea
afectata; aspect radiologic preoperator cu evidentierea blocului de anchiloza. S-a practicat
artroplastia cu alogrefa de interpozitie din Dacron.

Retrognatism mandibular sever prin deficit de crestere, post-traumatic (fractura bicondiliana

in copialarie). Se practica osteotomie in L inversat (datillo) cu avansare si grefa de interpozitie
din creasta iliaca.

Tumorile benigne şi hiperp laziile ţesuturilor moi oro -faciale

PAPILOMUL MUCOASEI ORALE

-tumoră benignă cu origine pe suprafaţa epiteliului oral
Localizarea papilomului în cavitatea orală - Limbă - Buze -Mucoasa jugală, gingie, palatul
dur şi moale (uneori chiar în zona vecină luetei)

79
Majoritatea au dimensiuni de câţiva milimetri, dar pot ajunge până la 4-5 cm
Apare la orice vârstă, inclusiv la copii şi este de obicei singular
Leziune verucoasă sau conopidiformă, cu o creştere exofitică, având prelungiri digitiforme
Este bine circumscris, pediculat, uneori sesil.
Suprafaţa papilomului este de obicei albicioasă şi reliefată, alteori poate prezenta un strat
superficial, keratinizat care îi conferă fermitate la palpare.
Consistenţa tumorii poate fi moale sau dură, în funcţie de prezenţa sau absenţa ţesutului
fibros.
Papilomul cu bază mai largă de implantare se poate asocia cu leucoplazia.
De asemenea poate prezenta displazii diskeratozice, cazuri ce sunt considerate de unii autori
(Abby, Page, citaţi de Gorlin) ca fiind premaligne.
Veruca vulgaris este o formă comună, analogă papilomului intraoral, localizată la piele.
Cauza se pare că ar fi papilomavirusul.
Leziuni histologic identice cu veruca vulgaris, caracteristică pielii, au fost frecvent găsite pe
buze şi ocazional intraoral.
Pacienţii prezintă asemenea leziuni pe mâini, degete. Oral leziunea apare prin autoinoculare,
prin sugerea degetului.
Sindromul facial dermal hipoplazic este reprezentat de obicei de un papilom solitar
Leziuni papilomatoase cu localizări variate în cavitatea orală constituie o manifestare a
hamartomului multiplu şi a sindromului neoplazic (S. Cowden). Este considerat un marker
tumoral al cancerului mamar
ANATOMIE PATOLOGICĂ
- aspectul microscopic al papilomului este caracteristic.
-constă din prelungiri digitiforme lungi, subţiri, ce se extind pe suprafaţa mucozală sau pe
epiteliu scuamos stratificat
- centrul conţine ţesut conjunctiv redus ca suport al vaselor de sânge nutritive.
-manifestarea principală este proliferarea celulelor spinoase din ţesutul papilar

TRATAMENT
- extirparea chirurgicală împreună cu pediculul aferent sau punctul de inserţie al acestuia
- dacă leziunea este asociată cu leucoplazia, atunci excizarea trebuie să fie largă, incluzând şi
zona leucoplazică.

80
-examenul histopatologic este obligatoriu
- recidivele după extirparea chirurgicală sunt rare
- malignizarea mai ales a papiloamelor care prezintă displazii diskeratozice este considerată
ca posibilă
HIPERPLAZIA EPITELIO - CONJUNCTIVĂ INFLAMATORIE (EPULIS
FISSURATUM)
Hiperplazia fibroasă inflamatorie cunoscută şi sub denumirea de hiperplazie epitelio-
conjunctivă sau "epulis fissuratum" este o reacţie inflamatorie a mucoasei orale datorate
iritaţiilor produse de protezele mobile neadaptate, dinţii restanţi, la care se adaugă şi rezorbţia
progresivă a osului maxilar.
SEMNE CLINICE
Rezultatul iritaţiilor continue asupra mucoasei orale este proliferarea acesteia sub forma unui
pliu mucozal care proliferează atât sub lucrarea protetică mobila cât şi peste marginile
acesteia.
ANATOMIE PATOLOGICA
-masele hiperplazice sunt formate din ţesut conjunctiv fibros, acoperit de un epiteliu scuamos
stratificat
- ţesutul conjunctiv - mănunchiuri de fibre colagene, fibroblaste, vase de sânge
-reacţia inflamatorie activă este frecvent observată
TRATAMENT
-îndepărtarea protezei pentru a reduce presiunea asupra zonei de ţesut moale
- excizia chirurgicală
- incizie care să menajeze şanţul vestibular, în vederea adaptării ulterioare a protezei
- examenul histologic al materialului excizat este obligatoriu

GRANULOMUL PIOGENIC
-granulomul teleangiectazic, epulis granulomatos sau botriomicom
- leziune hipertrofică cauzată de traume minore ale ţesuturilor şi invazia de microorganisme
nespecifice
- proliferare a vaselor în ţesutul conjunctiv
- distrucţia celulelor osoase este redusă, dar este stimulată proliferarea endoteliului vascular

81
SEMNE CLINICE
-Localizarea caracteristică a granulomului piogen este la gingie
- localizările pe limbă, palat, buza inferioară, mucoasă jugală
- consistenţă moale, eritematoase, reliefate, pediculate sau sesile
- suprafaţa poate fi netedă, globulată, granulată sau ulcerată
-are o creştere rapidă, după care staţionează
-mărimea leziunii variază de la câţiva milimetri diametru la 1 cm sau mai mult
- granulomul piogenic intravenos - la gât şi la extremităţile superioare
ANATOMIE PATOLOGICĂ
- asemănător cu ţesutul de granulaţie, dar de dimensiuni mai reduse
- ţestul acoperitor este subţire, atrofie, dar poate fi şi hiperplastic
-bogăţia de endotelii vasculare ce delimitează spaţii vasculare şi extrema proliferare a
fibroblastelor
-stroma ţesutului conjunctiv este străbătută de fibre de colagen
TRATAMENT
- extirpare chirurgicală
- când nu este bine încapsulat leziunea poate recidiva
-detartraj pentru a îndepărta factorii iritaţi
- plaga poate fi închisă prin sutură, acoperită de pansament parodontal sau se aşteaptă
epitelizarea secundară
GRANULOMUL GRAVIDEI (TUMORA DE SARCINĂ)
- simplu granulom piogenic
- formă exagerată de creştere a acestuia, care apare la femeile gravide
- Se datorează unui dezechilibru hormonal, la care se adaugă alţi factori: deficienţe
nutriţionale, igienă orală necorespunzătoare
SEMNE CLINICE
- apare începând din luna a 3-a de sarcină, uneori chiar mai târziu, când începe dilatarea
papilei gingivale
- creşte gradual în mărime
- după naştere poate regresa parţial sau complet

82
- poate să reapară la o sarcină ulterioară
-culoarea este roşie-purpurie
- se decolorează la compresiune
- se citează şi transformarea malignă a tumorii
ANATOMIE PATOLOGICĂ
Aspect asemănător cu al granulomului piogenic
TRATAMENT
- extirpare chirurgicală –
- dacă leziunea este mică se poate temporiza intervenţia
-în cazul tumorilor mai mari sau în lipsa regresiei post-partum se indică extirparea
chirurgicală
-se recomandă păstrarea dinţilor adiacenţi şi efectuarea minuţioasă a detartrajului
GRANULOMUL PERIFERIC CU CELULE GIGANTE
- proliferare pseudotumorală a ţesutului nonosteoplastic ce se dezvoltă în jurul dinţilor
- denumiri: epulis cu celule gigante, tumoră periferică cu celule gigante, oseoclastom
SEMNE CLINICE
- este caracteristică persoanelor dentate, cel mai frecvent fiind localizată pe gingie anterior de
molari -debutează în ţesutul interdentar şi poate fi pediculată sau sensilă
- culoarea caracteristică este roşu-purpuriu
- suprafaţa poate fi ulcerată
-leziunile variază ca mărime între 0,5-3,5 cm diametru
-la pacienţii edentaţi, formaţiunea localizată pe creasta alveolară are forma ovoidă sau
fuziformă şi aspect de tumoră vasculară
- femeile sunt mai afectate decât bărbaţii

ANATOMIE PATOLOGICĂ
- masă non-capsulată de ţesut conjunctiv reticulat sau fibrilarcelulele gigante se aseamănă
uneori cu osteoclastele
- focare hemoragice cu pigment de hemosiderină

83
- prezenţa de infiltrat celular inflamator
- ţesut osos nou format printre componentele vasculare şi celulare ale leziunilor
RADIOLOGIC
Osul subiacent poate fi implicat sau nu odată cu apariţia leziunii
Examenul radiologie la edentaţi poate evidenţia distrucţia marginii alveolare sau a septului
interdentar
La edentaţi este caracteristică eroziunea superficială a osului cu aspectul de "os ciupit"
TRATAMENT
-extirparea chirurgicală cu îndepărtarea în totalitate a leziunii şi un chiuretaj riguros
- baza tumorii este bine să fie electrocauterizată
- plaga se protejează cu meşă iodoformată
FIBROMATOZA CINGIVALĂ
- creştere masivă a gingiei care mai poartă numele şi de elefantiazis gingival
- este determinată genetic prin gena autosomal dominantă
- asocieri cu alte anomalii: nas mărit, urechi decolate şi elongate, splenomegalie, anomalii
osoase, hipertricoză
SEMNE CLINICE
- gingia care acoperă procesul alveolar este hipertrofiată
- creşterea este densă, difuză, netedă sau nodulară
- poate cuprinde o singură arcadă sau ambele
- dezvoltarea ţesutului gingival poate duce la acoperirea dinţilor, determinând tulburări grave
de masticaţie
ANATOMIE PATOLOGICĂ
Aspectul histologic este asemănător cu al hiperplaziei fibroase
Predomină mase dense de ţesut conjunctiv fibros
Fibrele de colagen sunt grupate în mănunchiuri, iar între ele se găsesc fibroblaste şi vase
sanguine
TRATAMENT
- îndepărtarea pe cale chirurgicală a ţesutului gingival în exces, din considerente fizionomice
şi pentru a permite o masticaţie normală
- gingivectomie extinsă şi expunerea dinţilor acoperiţi cu gingivoplastie
84
- uneori ţesutul se reface
HIPERPLAZIA HIDANTOIN1CĂ
- medicaţia anticonvulsivantă cu difenilhidantoină - hiperplazie fibroasă a papilei gingivale
- cauză secundară - implicată igiena orală necorespunzătoare
SEMNE CLINICE
- creşterea lentă şi nedureroasă a gingiei
- ţesutul gingival este dens, rezilient, insensibil, cu tendinţă redusă de sângerare
-unele regresii după întreruperea medicaţiei
ANATOMIE PATOLOGICĂ
- proliferare a ţesutului conjunctiv fibros de la nivelul gingiei, ţesut ce conţine numeroase
fibre de colagen.
- stratul epitelial prezintă proliferări lameliforme
-vascularizaţia este redusă, la fel şi mitozele celulare
TRATAMENT
-gingivectomie
- medicaţie cronică - excizia periodică
- se impune menţinerea unei igiene bucale riguroase
FIBROMUL
- cea mai frecventă tumoră benignă a cavităţii orale
- provine de la ţesutul conjunctiv submucos sau de la periostul osului alveolar
SEMNE CLINICE
-cel mai frecvent este afectată gingia şi apoi faţa ventrală a limbii, buzele şi palatul
- mărimea poate varia de la o boabă de mazăre până la cea a unei alune mari sau chiar să ia
forma unei mase largi tumorale care ocupă spaţii edentate
- formaţiunea este reliefată, normal colorată, cu suprafaţa netedă, sesilă sau uneori pediculată
-consistenţa tumorii este fermă şi rezilientă sau moale şi spongioasă
ANATOMIE PATOLOGICA
- tumoră adevărată a ţesutului conjunctiv
- conţine mănunchiuri de fibre de colagen ce delimitează o reţea în spaţiile căreia apar
numeroase fibroblaste sau fibrocite şi vase mici de sânge

85
- stratul superficial este format de un epiteliu scuamos aplatizat
TRATAMENT
- extirpare chirurgicală
- fibromul sesil se îndepărtează prin secţionare împreună cu baza de implantare printr-o
incizie eliptică
- fibromul pediculat poate fi îndepărtat prin secţionarea împreună cu baza de implantare
LIPOMUL
-tumoră benignă ce provine din zone de vecinătate a ţesutului adipos
- celule grăsoase mature care diferă metabolic de celulele grăsoase normale
SEMNE CLINICE
- creştere lentă
- la nivelul gâtului şi feţei apare în ţesutul subcutanat, iar în cavitatea bucală în limbă,
planşeul bucal, mucoasa bucală, gingie, şanţurile muco-bucale sau labiale
- mai ales la adulţi
- sferică sau lobulată, nedureroasă, sesilă
- la palparea formelor difuze avem senzaţie de fluid, când se pot confunda cu un chist
- forma comună de lipom- tumoră, moale la palpare, mobilă pe planurile din jur, neaderentă,
bine delimitată, de culoare galbenă
- în regiunea maxilo-facială poate ajunge până la un diametru de 5-6 cm
- nu degenerează niciodată
LIPOBLASTOMATOZA
-continuare a proliferării lipoblastelor ce apar în locurile cu grăsime fetală, ce se formează în
perioada postnatală
- leziunea este solitară sau multiplă, localizată la torace, axilă, gât, fese, (sindrom Madelung)
dar a fost descrisă şi o localizare la nivelul obrazului.
- benignă
- poate recidiva dacă nu este îndepărtată în totalitate
Hibemomul
- este o altă tumoră rară de ţesut moale
- localizată în unele zone ale corpului
- derivată din grăsimea multivacuolată
86
ANATOMIE PATOLOGICĂ
- celule grăsoase cu aspect normal
-se pot găsi şi proliferări interstiţiale fibroase, vase mici de sânge sau filete nervoase - fibro-
lipom, angiolipom sau neurolipom
TRATAMENT
Tratamentul lipomului şi lipoblastomului este extirparea chirurgicală
In cazul lipoblastomatozei, îndepărtarea parţială duce la recidive deoarece leziunea se extinde
prin prelungirile digitiforme în ţesutul adiacent unde se formează noilobi.
OSTEOMUL
Osteomul ţesutului moale este întâlnit ocazional
Leziunea se găseşte localizată pe faţa dorsală a limbii
Tratamentul - extirpare chirurgicală conservativă
Nu s-au semnalat recidive
CONDROMUL
-leziune foarte rară, la nivelul ţesutului moale
- localizat pe faţa dorsală a limbii sau la nivelul palatului moale
- tratamentul - extirparea chirurgicală
- nu are potenţial de malignizare
MIOMUL
- tumoră benignă cu origine musculară
- localizarea predilectă este la nivelul limbii
- noduli încapsulaţi sau sub formă pediculată
- consistenţa este fermă şi culoarea nemodificată
ANATOMIE PATOLOGICA
-mănunchiuri de fibre musculare
-majoritatea formelor histologice sunt leiomioame, fibromioame sau rabdomioame
TRATAMENT
-extirpare chirurgicală
RABDOMIOMUL
- tumoră foarte rar localizată în cavitatea orală
87
- apare în decada a V-a de viaţă
-raport de 2:1 bărbaţi şi femei
TRATAMENT - excizia chirurgicală fără rezecţie de organ
S-au comunicat şi recidive
LEIOMIOMUL
- tumoră benignă cu origine în musculatura netedă
-în cavitatea orală este destul de neobişnuit, cu excepţia pereţilor vaselor sanguine şi uneori la
nivelul papilei circumvalate a limbii
- apare la nivelul tunicii medii din pereţii vasculari
Creştere lentă, nedureroasă, superficială, adesea pediculată
Culoarea asemănătoare cu a mucoasei şi nu se ulcerează
Localizarea predilectă este în zona distală a limbii
Alte localizări - palat, obraji, gingie şi glandele salivare
Vârsta predilectă este peste 30 de ani. Dimensiunea variază de Ia 1 cm până la mărimea unui
ou
TRATAMENT
- excizie chirurgicală conservatoare
- la tumorile de musculatură netedă nu se semnalează recidive şi nici tendinţe de malignizare
MIOBLASTOMUL CELULAR GRANULAR
Regezi (citat de Shafer) conchide următoarele:
- celulele granulare reprezintă un proces degenerativ nonspecific, neobişnuit
-histogeneza este din celulele mezenchimale nediferenţiate care ulterior suferă o
autofagocitoză citoplasmatică
-mai frecvent apare la limbă, dar şi la nivelul pielii, buzelor, sânilor, ţesutului subcutanat,
corzilor vocale şi planşeului bucal n leziuni asemănătoare s-au comunicat la nivelul ţesutului
interstiţial şi neurohipofizei n la nivelul limbii - sub formă de noduli singulari sau multipli.
-ţesutul de acoperire are culoare normală
- clinic leziunea poate semăna cu leucoplazia.
- apare la orce vârstă, femeile fiind mai afectate
TRATAMENT
- excizie chirurgicală conservatoare urmată de sutura primară a plăgii
88
-examenul histologic este obligatoriu
EPULISUL CONGENITAL
Teorii privitoare la modul său de formare:
-fibroblastică
-histiocitară
-miogenică
-neurogenică
SEMNE CLINICE
- tumora este prezentă la naştere de obicei în partea anterioară a crestei alveolare edentate
- mai frecvent la maxilar decât la mandibulă
- formă ovoidă, multilobulată
- mărimea variază de la câţiva milimetri la câţiva centimetri diametru
- fetele sunt mai afectate decât băieţii
ANATOMIE PATOLOGICĂ
-seamănă cu mioblastomul
- componenţa vasculară este mai pregnantă decât la mioblastom
- hiperplazia pseudo-epiteliomatoasă nu apare în toate cazurile
TRATAMENT
-extirparea chirurgicală
- vindecarea - fără incidente chiar dacă nu se face sutura
- unii autori sugerează abţinerea de la tratament, aşteptând regresia spontană a leziunii, atunci
când tumora nu pune probleme respiratorii sau de nutriţie
Hemangiomul
- tumoră benignă care provine din proliferarea endoteliului vaselor sanguine
- malformaţie (hamartom) a ţesutului vascular

Clasificare
1. hemangioame imature: a) tuberoase; b) subcutanate; c) mixte;
2. hemagioame mature: a) capilare b) capilaro-venoase c) arterio-venoase

89
Clasificarea Watson şi McCarthy
1. Hemagiom capilar
2. Hamangiom cavernos
3. Hemangiom angioblastic sau hipertrofic
4. Hemangiom racemos
5. Hemangiom difuz sistemic
6. Hemangiom metastazant
7. Hemagiom plan "pată de vin“
8. Teleangiectazia hemoragică ereditară
FORME CLINICE
HEMANGIOMUL IMATUR TUBEROS
- localizare cutanată, reliefat, neregulat şi roşu
- forma de hemangiom subcutanat se prezintă ca o zonă difuz deformată caldă, sub un
tegument normal sau albăstrui violaceu
- în formele mixte se asociază cele două componente: cutanată şi subcutanată

Evoluţie trifazică
-cresc în volum chiar din primele zile sau săptămâni postnatale, până în jurul vârstei de 6-8
luni,
-cunosc o perioadă de stabilizare şi involuţie progresivă de la 18 luni la 6 ani
- dispariţia completă în foarte multe cazuri
HEMANGIOAMELE MATURE DE TIP CAPILAR
-hemangioame plane
- aspectul caracteristic de "pată de vin“
- prezente de la naştere sub forma unor macule eritematoase de un roşu mai mult sau mai
puţin intens, care pot interesa tegumentul şi mucoasele
- localizarea predilectă este la nivelul feţei mai ales periorbitar şi glabelar
- Nu prezintă tendinţă la regresiune spontană şi nici la extindere faţă de dimensiunile de la
naştere
- nu îşi modifică forma
- ridică numai probleme estetice

HEMANGIOAMELE MATURE CAPILARO-VENOASE

HEMANGIOPERICITOMUL
-tumoră care provine din celulele specializate din pereţii vaselor, numite pericite
- pericitele sunt celule cu proprietăţi contractile.

SEMNE CLINICE

90
- Leziunea este fermă, aparent circumscrisă, adesea nodulară, şi în general nu are caracteristic
decolarea, întâlnită în cazul tumorilor cu origine vasculară.
- Culoarea roşie, deşi inconstantă, indică natura vasculară.
- Localizarea tumorii este în zone anatomice diferite incluzând şi cavitatea orală.
- Tumorile cu localizare orală au un comportament benign, pe când în celelalte zone ale
corpului se consideră a avea un comportament malign.
- Sunt mai frecvente în jurul vârstei de 50 ani

ANATOMIA PATOLOGICĂ
- leziunea este caracterizată prin proliferarea capilarelor
- fiecare vas este înconjurat de o teacă de ţesut conjunctiv în afara căreia se găsesc mase de
celule tumorale

TRATAMENT
- extirparea chirurgicală până la ţesut sănătos, deoarece se semnalează frecvent recidive
- se semnalează şi metastazarea regională şi la distanţă în diferite organe

LIMFANGIOMUL
- tumora benignă a vaselor limfatice cu origine embrionară, incertă
- malformaţie, tumoră benignă sau hamartom
- clasificarea Lauding şi Farber în 1965:
1) limfangiom capilar
2) limfangiom cavernos
3) limfangiom chistic (higroma)
4) hemangiolim-fangiom

SEMNE CLINICE
- prezente la naştere sau pot să apară în prima decadă
- >50% localizate la nivelul capului şi gâtului
- tumora este moale şi de mărime variabilă
- în cavitatea orală localizarea cea mai frecventă este la limbă, dar au fost găsite şi la nivelul
palatului, mucoasei jugale, buze, gingii, planşeul bucal.
- Formele superficiale se prezintă ca leziuni papilare de aceeaşi culoare cu mucoasa
înconjurătoare sau ca un halou roşietic. Leziunile profunde au aspect nodular.

La nivelul limbii, localizarea cea mai frecventă este în porţiunea anterioară a feţei dorsale.
- Leziunea este sub formă de noduli neregulaţi pe suprafaţa limbii, cu coloraţie gri sau roz,
limba este
mărită de volum (macroglosie).
- La nivelul buzei produce macrocheilie.
- Higromul chistic este o entitate distinctă cu localizare la nivelul gâtului, sub forma unei
deformări largi şi profunde

91
- Limfangiomul crestei alveolare a nou-născutului este o formă neobişnuită de limfangiom şi
apare ca leziune mică, de culoare albăstrui închis cu localizare pe creasta alveolară

ANATOMIA PATOLOGICĂ
- Forma cea mai comună este limfangiomul cavernos
- Acesta conţine numeroase dilataţii limfatice delimitate de celule endoteliale ce conţin limfă

TRATAMENT
- sclerozarea
- aspiraţia repetată (în formele chistice)
- incizia şi drenajul, radioterapia
Acestea dau rezultate slabe.
- tratamentul prin îndepărtarea totală a leziunii este dificil şi de cele mai multe ori imposibil,
din cauza
infiltraţiilor profunde în spaţiile tisulare
- recidiva poate fi adesea anticipată, ca şi necesitatea unei noi intervenţii

NEUROMUL DE AMPUTAŢIE
- Neuromul de amputaţie sau traumatic nu este o tumoră adevărată, este o încercare a
trunchiului nervos de a repara o leziune a nervului apărută după secţionarea acestuia.
- Degenerarea porţiunii distale a nervului după secţionare, începe cu tumefierea, fragmentarea
şi dezintegrarea axonului şi a tecii mielinice.
- Repararea leziunii începe prin proliferarea axonului celulelor din tecile neurilemei şi a
endoneuremei.
Regenerarea este facilitată de persistenţa neurilemiei, în jurul căreia proliferează noi fibre şi
celule Schwann, formând o masă consistentă.
- Reinervaţia apare mai puţin în cazul proliferării proximale.

SEMNE CLINICE
- apare accidental după excizia tumorilor, extracţia dinţilor, în obstrucţii create de cicatrici la
nivelul ţesutului moale sau fractură de maxilar.
- frecvent în cavitatea orală apare în jurul găurii mentoniere
- poate apărea la nervul alveolar inferior în cazul atrofiei accentuate a crestei alveolare, în
regiunea găurii mentoniere, buze, limbă.
- Când este localizat pe creasta edentată produce disconfort purtătorului de proteză.
-Se manifestă ca un nodul mic cu creştere lentăşi rareori este mai mare de 1 cm
diametru.Palparea este foarte dureroasă în zona leziunii, sau pe întreg traiectul nervului
- Neuromul încapsulat a fost descris prima dată de Reed şi reprezintă o hiperplazie primară a
fibrelor nervoase, axonilor şi tecilor celulare
- Este o leziune solitară localizată la zonele joncţionale muco-cutanate predominant la nivelul
feţei

ANATOMIA PATOLOGICĂ

92
- Leziunea este constituită din neurofibrile şi celule Schwann într-o distribuţie inegală situate
în
stroma ţesutului conjunctiv
- Fibrele nervoase pot fi sub formă de mănunchiuri mici sau răspândite difuz în ţesut

TRATAMENT
- extirparea chirurgicală a nodulului împreună cu o mică porţiune proximală a nervului afectat
- dacă rezecţia este realizată în timp util, se poate face neurorafia şi restaurarea sensibilităţii
normale

NEUROFIBROMUL
- Originea leziunii este controversată
- Unii autori consideră că originea ar fi în celulele Schwann, fibroblaste şi uneori în celulele
perineurale
- Alţi autori consideră că originea ar fi în celulele perineurale şi nu sunt implicate celulele
Schwann
SEMNE CLINICE
- apare în formă solitară sau generalizată (neurofibromatoze, boala Recklinghausen)
- afecţiune destul de frecventă care nu are predilecţii de sex
- caracter ereditar autosomal dominant

Leziunile individuale sunt de 2 tipuri:

- prima formă - numeroşi noduli, sensibili sau pediculaţi - cu suprafaţa netedă, de mărimi
diferite, răspândiţi pe piele în special pe trunchi, gât, faţă şi extremităţi
- a 2-a formă formaţiunile sunt profunde, difuze, au de obicei dimensiuni mai mari şi vorbim
de
"neuromatoză elefantiazică". în plus majoritatea pacienţilor prezintă zone asimetrice de
pigmentaţie melanică tegumentară, descrise ca "pete de cafea cu lapte"

- Asocierea hirsutismului sugerează un dezechilibru endocrin

- La unii bolnavi s-au semnalat leziuni asociate incluzând modificări osoase, tulburări
mentale,
defecte congenitale, afecţiuni oculare.
- Se consideră că aproximativ 15% din leziuni se malignizează, neurofibromul orbitar fiind
mai
puţin predispus
- Degenerarea se face spre diferite tipuri de sarcom

ANATOMIE PATOLOGICĂ
- Aspectul histologic este destul de variat, dar se constată o predominenţă a ţesutului celular şi
mixoid şi uneori prezenţa melanocitelor.
- La nivelul cavităţii orale neurofibroamele provin din nervul trigemen, fără a exclude nervul
facial

93
- Unele leziuni sunt sub formă de noduli mici, de culoarea mucoasei, localizaţi în regiunea
jugală a
crestei alveolare, palatului şi limbii.
- Alte forme pot fi difuze, profunde, localizate cam în aceleaşi zone. La limbă produce
macroglosia.
- S-au raportat cazuri cu localizare intraosoasă mai ales pe canalul mandibular, unde produc o
lărgire fuziformă a acestuia.

TRATAMENT
- Leziunile solitare se extirpă, recidiva fiind foarte rară
- În neurofibromatoză nu există un tratament corespunzător
- Datorită numărului foarte mare de leziuni excizia chirurgicală pune probleme cosmetice
- In plus aceste cazuri au tendinţă la transformare sarcomatoasă, cu un prognostic rezervat
datorat
în special metastazelor

NEURINOMUL
- Neurinomul (nurilemomul, schwannomul, etc.) este o tumoră comună considerată a fi
derivată din celulele Schwann.
- Apare întotdeauna pe traiectul unui nerv periferic.

SEMNE CLINICE
- In general apare ca o leziune solitară pe traiectul unui nerv periferic.
- Are o creştere lentă, îndelungată, dar poate avea şi o creştere rapidă.
- Apare la orice vârstă, fără predilecţie de sex. Este în general nedureros.
- Neurinomul afectează mai ales bolnavii cu neurofibromatoză.
-La nivelul capului şi gâtului frecvenţa este cea mai mare.
- În cavitatea orală localizarea este la limbă, planşeu, gingie, buze dar şi în glandele salivare,
nazofaringe sau orofaringe.
- S-au semnalat şi localizări osoase pe traiectul nervului alveolar inferior când produc
distincţii cu expandaiea coiticalei, însoţite de dureri şi parestezii.
- Leziunile din părţile moi sunt nodulare, bine circumscrise.

ANATOMIE PATOLOGICĂ
- Pe secţiune transversală, tumora este gri-alb, formele moi mai prezintă spaţii chistice.
- Tumora este încapsulată.
- Este compusă din două tipuri de ţesuturi: Antoni A. şi Antoni B.
- Tipul A este constituit din celule cu nuclei fuziformi alungiţi, aliniate în palisadă, în timp ce
fibrele
intercelulare sunt aranjate în paralel cu şirurile de nuclei.
- Tipul B nu are aspectul de palisadă, aranjamentul este destul de dezordonat, celulele şi
fibrele fiind în interiorul fluidului formând un microchist.

94
TRATAMENT
- Extirpare chirurgicală
- Prezenţa capsulei uşurează îndepărtarea tumorii şi reduce riscul recidivelor

TUMORILE BENIGNE ALE MAXILARELOR

Caractere de benignitate
- debut lent în general asimptomatic
- evoluţie continuă
- creştere expansivă prin deplasarea ţesuturilor marginale
- în general sunt bine delimitate, dar prin extensia lor au un potenţial crescut de recidivă locală
şi chiar de malignizare
- deşi asimptomatice iniţial, totuşi în unele cazuri durerea poate fi prezentă de timpuriu
(osteomul osteoid)
- Accelerarea ritmului de creştere, mobilitatea dinţilor (la cele cu debut central), parestezia sau
anestezia, trebuie să atragă atenţia asupra posibilei malignizări a tumorii.
- Limfonodulii regionali nu sunt afectaţi decât în cazurile în care se suprainfectează sau se
malignizează.

TUMORI BENIGNE OSTEOGENE

- osteomul
- osteomul osteoid
- osteoblastomul
- condromul
- osteocondromul
- condroblastomul benign
- fibromul osifiant
- leziuni asemănătoare
osteoamelor
- displazia fibroasă

OSTEOMUL
- tumoră benignă osteogenă, formată din os matur
- osul matur din componenţa tumorii poate să fie spongios (osteom spongios), compact
(osteom compact sau eburnat) sau pot să fie prezente atât zone spongioase, cât şi zone
compacte, fiecare din aceste zone putând fi dispusă central sau periferic (osteom mixt)

SEMNE CLINICE
- Osteomul se dezvoltă mai frecvent la craniu, maxilare şi chiar la creasta alveolară.
- La nivelul mandibulei localizările mai frecvente sunt la ramura ascendentă şi regiunea
condilului,

95
iar la maxilar pe faţa sa anterioară înspre malar şi orbită.
- Sunt afectaţi mai frecvent adulţii tineri până la 30 de ani, dar s-au citat cazuri până la vârsta
de 70 de ani.

Clinic se descriu două forme de osteoame:

- osteoame centrale (endostale)
- osteoame periferice

OSTEOMUL CENTRAL (ENDOSTAL)

- excrescenţă provenind de la suprafaţa interioară a corticalei care creşte în dimensiune şi
deformează osul
Semne clinice şi evoluţie: tumora are o creştere lentă de lungă durată.
-Se exteriorizează destul de rar, produce deformarea regiunii, jenă, dureri cu caracter
nevralgiform, deplasări dentare.
- Poate evolua spre orbită şi să deplaseze globul ocular. Malignizarea rară, dar nu
excepţională şi
se face sub formă de osteosarcom sau fibrosarcom.
- Radiologie. Examinarea radiologică evidenţiază o zonă radioopacă net demarcată
înconjurată de o
linie radiotransparentă reprezentată de membrane osteogenă.
- Radiografia ocluzală poate contribui la stabilirea originii endostale a leziunii.

Diagnosticul diferenţial
- leziunile calcifiate din maxilare
- cementomul
- condensările osteitice din maxilare
- osteomielita sclefozantă
-Precizarea diagnosticului este numai prin examen histopatologic.

OSTEOMUL PERIFERIC
- Poate proveni din periost, din os, sau reprezintă stadiul final al osificării
fibromului
- Este format din os compact şi trabecular şi adesea se împarte în osteom dur şi osteom
spongios
- Suprafaţa este uneori extrem de dură asemănătoare abanosului (osteom eburnat)

Semne clinice şi evoluţie

- osteomul periferic are în general o bază largă de implantare, foarte dură, dificil de mobilizat
chiar cu dăltiţa, fiind necesară o freză dentară pentru a fi secţionat
- leziunea apare în orice parte a maxilarului sau mandibulei
- la maxilar se dezvoltă în palatul dur şi pereţii sinusului maxilar
- la mandibulă se localizează atât pe faţa internă cât şi pe cea externă a ramurii orizontale, la
condil şi coronoidă, marginea bazilară

96
Sindromul Gardner
- osteoame multiple
Acest sindrom include:
1) polipi multipli la nivelul intestinului gros ce pot suferi transformări maligne
2) osteoame ale oaselor lungi, craniului şi maxilarului
3) multiple chisturi epidermoide sau sebacee alepielii
4) tumori desmoide
5) odontoame compuse
6) dinţi supranumerari din dinţi permanenţi incluşi

TRATAMENTUL
- Tratamentul osteomului se realizează prin extirpare chirurgicală.

OSTEOMUL OSTEOID
- Osteomul osteoid este o tumoră rară, redusă dimensional (până la 1 cm diametru).
- Jaffe şi Lichtenstein au sugerat că leziunea este un neoplasm adevărat de origine
osteoblastică.
- După alţi autori leziunea ar fi urmarea traumatismului sau inflamaţiei.
- În unele situaţii a fost confundată cu osteomielita cronică sclerozantă; în realitate leziunea
poate reprezenta o formă a acestei osteomielite.
- Totuşi alţi autori susţin teoria că osteomul osteoid ar fi un neoplasm adevărat.

SEMNE CLINICE
- la persoanele tinere până la 30 de ani, rareori peste această vârstă.
- pot fi afectaţi şi copii până la 5 sau chiar 10 ani
- predomină la sexul bărbătesc într-un raport de 2 la 1 faţă de sexul feminin
- localizarea mai frecventă este la femur sau tibia şi ocazional în alte oase ale scheletului
- principalul simptom este durerea, care este disproporţionată în raport cu dimensiunea redusă
a leziunii
- durerea poate fi însoţită de tumefierea ţesutului moale ce acoperă leziunea
- La nivelul scheletului feţei, au fost raportate un număr redus de cazuri, localizarea fiind
aproape egală la maxilar şi mandibulă
- La maxilar leziunea s-a dezvoltat în sinusul maxilar, iar la mandibulă în corpul şi condilul
acesteia

RADIOLOGIE
- Aspectul radiologie caracteristic în osteomul osteoid este o zonă ovoidă sau rotundă de
radiotransparenţă, înconjurată de o margine de os scleros
- In zona centrală de radiotransparenţă se pot găsi nişte calcifieri
- Dimensiunea leziunii rareori depăşeşte 1 cm diametru

ANATOMIE PATOLOGICA

97
- Microscopic - format dintr-o zonă centrală compusă din ţesut osteoid compact, având grade
diferite de
calcifiere, presărat cu ţesut conjunctivovascular
- Leziunile mai vechi sunt caracterizate de trabecule tapetate de os-teoblaşti activi
TRATAMENTUL
- îndepărtarea chirurgicală a leziunii
- nu apar recidive, dacă tumora a fost complet îndepărtată
- se citează şi posibilitatea involuţiei leziunii fără nici un tratament

OSTEOBLASTOMUL
- tumoră benignă descrisă sub numele de "osteom osteoid gigant" - Dahlin şi Johnson în 1954

SEMNE CLINICE
- Osteoblastomul se întâlneşte la persoane tinere până la vârsta de 20 sau 30 de ani, dar a fost
găsit şi la persoane în vârstă.
- Are o predilecţie pentru sexul bărbătesc.
- Clinic, tumora produce deformarea osoasă şi durere, care este mai redusă decât în cazul
osteomului osteoid, deşi mărimea şi potenţialul de creştere sunt mai mari la osteoblastom.
- Durerea şi tumefacţia locală pot dura câteva săptămâni, un an sau chiar mai mult
- Localizarea cea mai frecventă este în coloana vertebrală, apoi în osul sacru, oasele lungi şi
calvaria.
- Primul caz de osteoblastom cu localizare la oasele feţei a fost raportat de Borello şi Sedano
în 1967.
- Ulterior s-au raportat şi alte cazuri atât la maxilar cât şi la mandibulă.
RADIOLOGIE
- imagine asemănătoare cu cele din osteomielita cronică sclerozantă sau cu aleziunilor
maligne
- procesul este dominant osteolitic cu grade diferite de calcifieri.
- este bine circumscris, indiferent de mărime sau localizare
ANATOMIE PATOLOGICA
- aspecte microscopice foarte variate
- caracteristici patognomonice:
– vascularitatea leziunilor cu numeroase capilare dilatate distribuite la nivelul ţesutului
– numărul moderat de celule gigante multinucleate
– osteoblaştii activi proliferativi care pardosesc trabeculele neregulate ale noului os

TRATAMENTUL
- extirparea chirurgicală până în os sănătos
- din cauza potenţialului de malignizare pe care se pare că îl posedă tumora, bolnavul este
necesar să fie dispensarizat

CONDROMUL

98
-tumoră benignă destul de rară, compusă în întregime din cartilaj matur, hialin sau reticular,
dispus în blocuri compacte sau conţinând microchisturi cu lichid filant, vâscos
-se dezvoltă din resturile ţesutului cartilaginos embrionar, îndeosebi la oasele cu formare
preosoasă de tip cartilaginos şi din pericondrul cartilajului adult
SEMNE CLINICE
- La mandibulă condromul se dezvoltă în regiunea simfizară, procesul coronoid şi condil,
zone în care se găsesc resturi caitilaginoase
- La maxilar tumora se dezvoltă în zona canalului incisiv, a apofizei malare, în palat sau pe
crestele alveolare.
- formaţiune fermă, dar cu un grad moderat de elasticitate, sesilă şi nedureroasă
- poate apărea la orice vârstă, nu are predilecţie pentru un anumit sex
- creşte lent şi poate prezenta dimensiuni gigante.
Chandhy şi colab. consideră că între 21-60 ani aceste tumori benigne pot suferi transformări
maligne
-Din 10 tumori, 7 degenerează în condrosarcom şi 6 pacienţi mor între 9 luni şi 5 ani, mai
târziu din cauza metastazelor la distanţă ce invadează structurile vitale
RADIOLOGIE
- radiotransparenţă neregulată, sau o zonă pătată la nivelul osului
- dinţii adiacenţi pot suferi fenomene de rizaliză patologică, datorate potenţialului distructiv al
tumorii
ANATOMIE PATOLOGICA
- masă de cartilaj hialin cu arii de calcifiere sau necroză, cu celule mici apropiate ca formă,
dimensiuni şi colorabilitate
-se recomandă ca examinarea microscopică să se facă pe fragmente biopsice mari, pentru a
avea posibilitatea decelării elementelor patognomonice
TRATAMENTUL
- Tratamentul - chirurgical
- tumora este rezistentă la tratamentuliradiant
-din cauza diagnosticului diferenţial foarte dificil de făcut cu condrosarcomul, extirparea
chirurgicală în limite largi de siguranţă sau chiar prin rezecţie de organ (maxilar sau
mandibulă) se impune

OSTEOCONDROMUL
- Osteocondromul şi condromul sunt leziuni asemănătoare
- Osteocondromul este format din ţesut osos şi ţesut cartilaginos

SEMNE CLINICE
- Localizarea - mai frecvent la nivelul apofizei coronoide, tumora împiedicând mişcăiile
mandibulei.
- Apofiza coronoidă poate fi interesată unilateral sau bilateral.
- Depistarea precoce a tumorii se face cu ajutorul tomografiei computerizate, examenul
radiologie
fiind şi el de ajutor.

99
- Alte localizări - la nivelul condilului mandibular, la nivelul arcadei zigomatice.
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL
- hiperplazia unilaterală a condilului
- condrom
- condrosarcom
TRATAMENTUL
-chirurgical
-agresivitatea tumorii fiind mai redusă decât în cazul condromului, tratamentulpoate fi mai
puţin radical, dar cu o mare precauţie tumora putând fi confundată cu osteosarco-mul

CONDROBLASTOMUL BENIGN
-Este caracteristic pentru oasele lungi dar se găseşte şi la oasele craniului.
SEMNE CLINICE
- Sunt afectate persoanele tinere între 5 şi 25 de ani.
- Băibaţii sunt mai afectaţi decât femeile într-un raport de 2 la 1.
- Localizarea mai frecventă este la nivelul condilului, dar au fost descrise şi localizări la
nivelul urechii.
ANATOMIE PATOLOGICA
-Leziunea constă dintr-o stromă celulară abundentă ce conţine în centru o matrice condroidală
- Deseori se asociază de osteoid sau de os
- Celulele gigante multinucleate se pot asocia cu arii de hemoragie, de necroză sau calcifieri
ale
materialului condroid
TRATAMENTUL
-extirpare chirurgicală până în ţesut sănătos.
- tumora prezintă un potenţial de recidivă destul de crescut, astfel că supravegherea se impune

FIBROMUL OSIFIANT
- leziune benignă în componenţa căreia intră os, cement şi ţesut fibros
SEMNE CLINICE
-apare la orice vârstă, dar în special la adulţii tineri
-leziunea în general este asimptomatică până apare deformarea regiunii sau deplasări dentare
- creştere lentă, fiind descoperită după câţiva ani de la debut
RADIOGRAFIC
-Imaginea este diferită în funcţie de localizare, formă, mărime, de la radiotransparenţă până la
radioopacitate care conţine travee sau zone opace
-Se observă localizarea leziunii, implicarea dinţilor adiacenţi, prinderea corticalei când tumora
se formează la periferie
ANATOMIE PATOLOGICA
-Reţea fină de colagen, în care se găsesc un mare număr de fibroblaşti activi, proliferaţi
- Aspectul celular este monoton, cu rare aţipii sau mitoze
- În ţesutul conjunctiv apar numeroase focare mici caracteristice de trabecule osoase
neregulate,

100
asemănătoare cu cele din displazia osoasă a osului
-Leziunile mature au o radioopacitate crescută, dată de osificarea progresivă a ţesutului
conjunctiv
TRATAMENTUL
- Dacă leziunea este un fibrom osifiant este suficient chiuretajul simplu, recidivele lipsind sau
fiind foarte rare.
Abordarea se face pe cale orală prin incizia mucoasei şi periostului, cu decolarea acestora şi
punerea în evidenţă a corticalei osoase
- După îndepărtarea corticalei osoase, tumora se enuclează cu o chiuretă. Cavitatea rezultată
poate avea
mărime şi localizare variată, astfel că plaga se poate închide prin sutură primară sau se
aşteaptă vindecaiea secundară
- Unii autori recomandă extracţia dinţilor implicaţi, alţii consideră că în cazul leziunilor
benigne, dinţii pot fi menţinuţi

LEZIUNI ASEMĂNĂTOARE OSTEOAMELOR

- exostozele
- torusurile

EXOSTOZELE
- leziuni singure sau multiple ce se formează pe suprafeţele orale ale maxilarelor, în special
lateral, la nivelul proceselor alveolare maxilare.
-apar sub formă de noduli proieminenţi sau cresc şi conţin os dens cortical
-bine circumscrise, ataşate de os şi acoperite de mucoasă
- localizarea predilectă este la tuberozitatea maxilară

TORUSUL PALATIN
- leziune cu caracter genetic care apare în prima decadă de vârstă, dar a fost semnalată şi la
nou-născuţi
- localizarea frecventă - pe linia mediană a procesului palatin
-spectul torusului palatin - sesil sau pediculat, neted sau lobulat
- evoluţia este de leziune benignă în general asimptomatică
- este sesizat de pacient în urma traumatismului masticator sau la edentaţi prin bascularea
protezei şi apariţia leziunilor de decubit
Tratamentul
-se impune pentru a evita leziunile ulcerative
- extirparea chirurgicală se face prin secţionarea transversală a torusului şi apoi îndepărtarea
cu dalta sau osteotomul
- plaga se suturează postoperator sau se aplică pentru câteva zile o placă palatinală de
contenţie

TORUSUL MANDIBULAR

101
-localizat pe faţa linguală a mandibulei în zona premolarilor şi deasupra
muşchiuluimilohioidian
- de obicei bilateral şi de formă lobulară sau sub formă de excrescenţă osoasă
- când sunt mari deranjează mişcările limbii sau traumatizaiea mucoasei în timpul masticaţiei,
iar la edentaţi imposibilitatea adaptării protezei pe câmpul mandibular
Tratamentul
- excizia chirurgicală, după incizia orizontală a mucoasei în zona torusului şi decolarea
acesteia.
- compacta mandibulei se netezeşte cu o freză de os şi mucoasa se suturează cu fire
neresorbabile

DISPLAZIA FIBROASĂ
-displazie fibroosoasă
Două forme:
- monoostotică
- Poliostotică
Sindromul Albright
- predomină forma poliostotică
- alte leziuni displazice din schelet
- pigmentarea pielii (cafea cu lapte)
- pubertate precoce la fete
- mărirea tiroidei.
- nivelul fosfatazei alcaline poate fi crescut
- Localizarea - mai frecventă la maxilar decât la mandibulă, fiind afectaţi adolescenţii sau
adulţii tineri cu preponderenţă feminină
- La început este asimptomatică, deformarea apare mai târziu, dinţii îşi păstrează ocluzia
normală deoarece ei erup odată cu dezvoltarea tumorii
Clinic
- Nu sunt mucozale şi când suprafaţa osului este netedă alteori nodulară
-Procesul este difuz şi nu se poate aprecia extinderea afecţiunii
-La maxilar extensia leziunii se face spre palat pe care-1 măreşte de volum, spre malar sau
sinusul maxilar şi de aici invadează orbita şi fosele nazale
- La mandibulă localizarea frecventă este la capul sau colul condilului, producând modificări
de creştere şi asimetrie facială
- La persoanele adulte apare pe lângă deformarea regiunii şi ocluzia încrucişată
ANATOMIE PATOLOGICA
- Histologic displazia fibroasă este foarte variată în raport cu stadiul de dezvoltare şi vechimea
leziunii.
-Ţesutul fibros invadează spongioasa, poate deplasa osul normal prin resorbţie osteoclastică.
- Osul de neoformaţie devine treptat tot mai abundent.
-Leziunea nu este încapsulată neavând linie de demarcaţie faţă de osul din jur.

102
RADIOGRAFIE
- Se observă modificarea difuză a osului afectat.
- La maxilar modificările se produc prin densificarea sinusului maxilar care apare opacifiat.
- Alteori pot fi afectate alte zone din osul subiacent (creastă, palat, zigomă etc.) fără limite
precise.
- La mandibulă se prezintă sub formă de radiotransparenţă neregulată ce conţine insule
calcifiate de os.
-Alteori, aspectul este radioopac când se numeşte "coajă de portocală" sau "ground glass".
-Transformarea malignă este posibilă.
-Diagnosticul clinic şi radiografie este foarte dificil impunând adeseori examenul biopsie.
TRATAMENT
- în formele limitate se recomandă abţinere de la orice intervenţie
- este contraindicată intervenţia în perioada rapidă de dezvoltare
- excizia completă este rareori posibilă
- intervenţia radicală este neindicată din cauza mutilării produse la vârste tinere
- este contraindicată radioterapia care poate duce la transformarea în sarcom

TUMORI CENTRALE BENIGNE NONOSTEOGENE

- entităţi cu origine şi aspect histologic diferit
- componenta calcifiată lipseşte iniţial
- reactivitatea osoasă poate fi întâlnită la periferia leziunii sau înlăuntrul ei
- examinarea clinică este insuficientă
- examenul radiologie (toate au o radiotransparenţă) şi histopatologic sunt obligatorii.
- efectuarea biopsiei prin tehnica lamboului deschis, sau pentru diferenţierea hemoragiei de
leziunile vasculare centrale prin metoda aspiraţiei

FIBROMUL
- Derivat din mezenchim şi fibroblastele osului, fibromul osos (fibromul pur) este foarte rar.
- 3 forme de fibrom:
§ fibrom nespecific
§ fibrom ne-osifiant
§ fibrom desmoplastic

FIBROMUL NESPECIFIC
- mai frecvent spre unghiul mandibulei sau marginea bazilară
- la maxilar se găseşte foarte rar
- la femei tinere
- asimptomatic până la apariţia deformării nedureroase a mandibulei, însoţită uneori de
tulburări de sensibilitate pe traiectul nervului alveolar inferior
RADIOLOGIC
-radiotransparenţă înconjurată de o margine subţire de os sclerotic
-s-au descris şi imagini multiloculare
-dinţii din zona afectată sunt adesea rezorbiţi

103
ANATOMIE PATOLOGICA
- fibroblaste aşezate pe fibrele de colagen
- aspectul celular este fusiform sau ovoid
- zone mixomatoase sau hialinizate

TRATAMENT
- tratamentul chirurgical conservant mai ales în formele bine delimitate sau chiar încapsulate
unde se poate practica enucleerea
- în formele cu localizare la maxilar delimitarea tumorii este mai dificilă şi se indică o
abordare mai largă
-nu s-au semnalat recidive

FIBROMUL NEOSIFIANT
- se dezvoltă din periost
- se extinde la corticală sub formă de defect cortical fibros sau metafizal
SEMNE CLINICE
- Debutează în metafiza oaselor lungi de unde progresează spre centrul osului
-La oasele feţei au fost comunicate foarte puţine cazuri, unele coexistând cu leziuni în oasele
lungi
- Sunt afectaţi copii şi tinerii de sex bărbătesc în special
- La început leziunea este asimptomatică, apoi apare deformarea şi duritatea zonei
- Se pot găsi mai multe leziuni la acelaşi pacient
RADIOLOGIC
- Leziunea poate fi unică sau pot fi leziuni multiple (mai ales la oasele lungi)
- Poate fi uniloculară sau multiloculară
ANATOMIE PATOLOGICA
- aglomerate de fibre, fibroblaste fuziforme cu puţină substanţă intercelulară şi hemosiderină
- prezenţa de ţesut osteoid în ţesutul tumoral, ceea ce sugerează o posibilă relaţie cu displazia
fibroasă
TRATAMENT
-chiuretaj chirurgical în cazul leziunilor mici
-rezecţie radicală în cazul leziunilor mai mari după confirmarea histologică

FIBROMUL DESMOPLASTIC
-provine de la nivelul periostului
- produce distrucţii osoase
SEMNE CLINICE
-de predilecţie în unghiul mandibulei sau ramura ascendentă
- la orice vârstă chiar la naştere, când prezenţa tumorii ar putea reduce mobilitatea mandibulei
- nu sunt predilecţii pentru unul dintre sexe.
- iniţial tumora este asimptomatică, nedureroasă, apoi prin creşterea în volum, poate produce
distracţii osoase şi infiltrarea musculaturii

104
RADIOLOGIC
-radiodansparenţa bine circumscrisă uniloculară sau multiloculară.
- distracţia măduvei osoase şi perforarea corticalei – frecvent
ANATOMIE PATOLOGICA
- distanţarea celulelor şi bogăţia fibrelor de colagen
- fibroblastele sunt mici cu nuclei fuziformi sau ovoizi
- în formele agresive corticala este perforată şi musculatura infiltrată
TRATAMENT
- individualizat în corelaţie cu aspectul clinic, radiografie şi histologic
- leziunile bine circumscrise beneficiază de chiuretaj
- în formele agresive se recomandă rezecţia largă până în ţesut sănătos

LEZIUNI CU CELULE GIGANTE

Sunt cunoscute în literatură sub diferite denumiri:
- tumoră mieloidă
- tumoră cu mieloplaxe
- tumoră cu celule gigante
- leziuni cu celule gigante
- leziuni cu celule gigante ale maxilarelor
- granulomul celular gigant al maxilarelor

LEZIUNEA CENTRALA CU CELULE GIGANTE

- granulom central cu celule gigante
- leziune proliferativă, rezultată în urma unor microtraumatisme cronice care acţionează pe un
sistem capilar deficitar
SEMNE CLINICE
- leziunea este asimptomatică şi poate fi descoperită întâmplător în timpul examinărilor de
rutină
- într-o fază mai avansată apare deformarea regiunii şi durerea
- poate produce migrări ale dinţilor sau chiar mobilitatea acestora
- mărirea tumorii în timpul sarcinii – implicarea hormonală.
- mai frecventă la femeile tinere
- mai frecventă ar fi la mandibulă

RADIOLOGIE
- seamănă foarte mult cu ameloblastomul
- în fazele incipiente leziunea este radiotransparentă, cu marginile bine delimitate
- în leziunile mai voluminoase, corticalele sunt dilatate, boselate, uneori chiar perforate
- caracteristic - aspectul multilocular cu aparenţă de fagure de miere
- apar tulburări de erupţie dentară şi resorbţii radiculare

105
ANATOMIE PATOLOGICA
- stromă vasculară redusă cu celule fuziforme mici, printre care există o extravazare
hemoragică, importantă
- celulele gigante multinucleate sunt împrăştiate, inegal distribuite şi adesea grupate în zonele
hemoragice
- edem şi trabecule fine de osteoid sau os
- hemosiderină în sângele extravazat
- variaţii de număr, de mărime a celulelor gigante şi de nuclei ai acestora
TRATAMENT
-chirurgical conservator prin chiuretaj minuţios urmat de cauterizare chimică sau
electrocoagulare.
- pacienţii se dispensarizează
- când maxilarul este invadat se recurge chiar la rezecţie urmată de restaurarea protetică

LEZIUNEA CU CELULE GIGANTE DIN HIPERPARATIROIDISM (TUMORA

BRUNA)
-are la bază o dereglare a glandelor paratiroide ce conduce la o hipersecreţie de parathormon
-demineralizare generalizată a osului, similară osteomalaciei sau osteoporozei
-apar semne şi simptome la nivel neuro-muscular, vascular, gastrointestinal şi renal
- modificările rezorbtive la nivelul oaselor maxilare pot masca în fazele iniţiale leziunea
tumorală
SEMNE CLINICE
- mai frecventă între 20 şi 50 de ani
- uneori semn iniţial al hiperparatiroidismului
- nu are predilecţie de sex
- în fazele de început tumora produce o deformare, nedureroasă a maxilarului sau mandibulei,
cu mucoasa acoperitoare de aspect normal
- dacă leziunea perforează corticala şi se extinde submucos apare congestia acesteia
RADIOLOGIE
- în tumorile mici apare o imagine de radiotransparenţă cu o margine în general bine
delimitată
- în tumorile mai mari apar imagini de os demineralizat, la periferie aspect multilocular al
tumorii
-semnele radiologice nu sunt patognomonice pentru tumora brună, de aceea se recomandă
examinarea radiografică a falangelor care sunt afectate în hiperparatiroidism
ANATOMIE PATOLOGICA
- Macroscopic tumora are culoarea brună dată de conţinutul de hemosiderină
- Microscopic este compusă din ţesut fibros cu arii hemoragice sau de hemosiderină, insule de
osteoid sau formaţiuni osoase, însoţite de celule gigante
TRATAMENT
- în leziunile mici se recomandă extirparea chirurgicală
- leziunile mari ale maxilarelor nu pot fi tratate chirurgical pentru că vindecarea va apărea
doar dacă vor fi tratate glandele paratiroide

106
- diagnosticarea hiperpaiatiroidismului

TUMORA CU CELULE GIGANTE DIN BOALA PAGET

- Boala Paget sau osteita deformantă – boală familială, autosomal dominantă
Se caracterizează prin leziuni osoase la nivelul:
– femurului
– vertebrelor (în special lombare)
– bazinului
– sternului
– craniului
SEMNE CLINICE
- la început boala asimptomatică
- semne la nivelul oaselor lungi
- se încurbează
- produc tulburări de mers, cifoză, lărgirea craniului
- cefalee
- surditate
- nevralgii
- fracturi spontane
- chiar degenerări maligne
- oasele feţei sunt rar afectate
- maxilarul - mai des afectat
- îngroşarea oaselor
- hipercementoză
- deplasări ale dinţilor
- palatul devine mai plat
- creasta alveolară mai voluminoasă

RADIOLOGIE
->în prima fază (osteolitică):
- dispariţia laminei dura
- resorbţia osoasă şi radiculară
-> în faza osteoblastică:
- osul este floconos
- osteoscleroza
- hipercementoza
- calcifieri pulpare
- cutia craniană este îngroşată şi de formă neregulată
- palatul şi creasta alveolară lărgite

ANATOMIE PATOLOGICA

107
- Fenomenele de resorbţie (osteolitice) şi de formare de os determină pierderea arhitecturii
normale a osului afectat

TRATAMENTUL
- Tratamentul prin iradiere - rezultate foarte bune
- Extracţiile dentare se complică totdeauna cu supuraţii osoase chiar dacă se asigură o
protecţie a alveolei dentare
- Tumorile cu celule gigante din boala Paget au o incidenţă redusă. S-au găsit tumori cu celule
gigante în oasele craniene
- Tratamentul aplicat a fost de iradiere sau de exereză chirurgicală

CHERUBISMUL
- o boală multiloculară a maxilarelor cu caracter familial
- formă de displazie fibroasă
- disfuncţie osoasă de cauză necunoscută, genetic determinată

SEMNE CLINICE
- Deformarea gradată bilaterală a etajului inferior al feţei produsă de lărgirea mandibulei
- Faciesul clasic cherubinic
- debut de facies "bucălat" (de heruvimi) încă de la 14-15 luni
- boala devine manifestă la 2-4 ani,
- 5 ani - lărgirea masivă boselată, indurată a maxilarelor
- La nivelul maxilarului, leziunea debutează în zona tuberozitară - "rotunjimea" feţei
- Mai pot fi afectate malarul, sinusul maxilar şi etmoidal
- Dificultăţi masticatorii, de deglutiţie şi respiraţie

TUMORI MALIGNE OROFACIALE

Leziunea precanceroasă este definită de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (O.M.S.) ca:

"un ţesut morfologic alterat în care se poate dezvolta un cancer, cu o frecvenţă mai mare
decât în ţesutul de aceeaşi structură aparent normal"
-Etiologie- :
Tutunul şi alcoolul concentrat
Absenţa igienei orale
Agenţii industriali poluanţi
Agenţii virali
108
Factorii de mediu extern
Vârsta, ereditatea
Alimentaţiei
Anemiile
Tratamentele antitumorale
Factorii imunitari
Genele supresoare de tumori

A. LEZIUNI ORALE CU POTENŢIAL DE MALIGNIZARE

1.ERITROPLAZIA: mai rar întâlnită, componentă displazică severă, evoluează cu
regularitate spre malignizare. O.M.S.-ul o consideră singura leziune precanceroasă a mucoasei
orale
CLINIC: Subiectiv - afecţiunea este asimtomatică
Obiectiv - leziunea se prezintă sub forma unei pete de culoare roşie vie, catifelată,
solitară sau dimpotrivă, mai multe pete cu tendinţă de confluare. Apare în cavitatea bucală cu
o frecvenţă deloc neglijabilă. Afectează cu preponderenţă sexul masculin în general după
vârsta de 40 de ani.
CLASIFICARE:
• forma hipertrofică (granulată)
• forma atrofică (agranulată)
HISTOPATOLOGIC: Biopsia oferă elementele de certitudine diagnostică, caracterele unui
carcinom in situ

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:
• stomatitele infecţioase provocate de proteză şi de agenţii fizici sau chimici, leziunile
eritroplazice apar mai frecvent în zonele de "mare risc" ale cavităţii bucale
TRATAMENT:
-suprimarea factorilor presupuşi cauzali
-instituirea unui tratament antiinflamator blând cu colutorii sau irigaţii cu soluţii alcaline timp
de 7-10 zile
-antibiotice şi corticoizi
-excizia chirurgicală

109
2. LEUCOPLAZIA: leucokeratorză sau o metaplazie epidermoidă a mucoasei orale
Pindborg - pată sau placă albă, nu mai mică de 5 mm diametru, care nu poate fi înlăturată prin
ştergere şi nu poate fi clasificată în nici o altă boală
ETIOLOGIE:
- corelată cu acţiunea unor factori iritativi locali
- pe fondul unei predispoziţii individuale creată de factori generali:
• luesul
• tulburări hormonale
• diabetul zaharat
• hipovitaminoza A, tutunul şi alcoolul, igiena bucală
CLINIC:
Subiectiv: Asimptomatică. În formele mai avansate sau în cazul formelor verucoase - jenă la
masticaţie sau usturime la contactul cu alimentele iritante
Obiectiv: Placi albe sidefii translucide ca fumul alb, lăptoase sau chiar alb-gălbui, până la
cenuşiu
HISTOPATOLOGIC:
• leucoplazia - keratinizare a mucoasei cu apariţia stratului cornos şi granulos, care lipsesc în
mod normal
• în epiteliu - displazii epiteliale de diferite grade

DG DIF:
• Leucoedemul
• Carcinomul de mucoasă cu debut în suprafaţa
• Manifestările orale ale unor afecţiuni dermatologice ca: lichenul plan, lupusul eriţematos
discoid
• Sclerodermia în formă avansată
• Enantemele medicamentoase
• Candidozele cronice
• Afecţiuni virotice ale mucoasei orale (papilomatoze)
110
• Glositele sifilitice
• Boli ereditare: nevul alb spongios şi diskeratoza benignă intraepitelială (Wittop-Salman)
EVOLUTIE:
• lungă durată, între 1-20 de ani
• un anumit procent de leucoplazii regresează spontan sau după suprimarea factorilor iritativi,
urmat de tratamente locale antiinflamatorii
• 3-6% se malignizează
TRATAMENT:
• suprimarea factorilor presupuşi cauzali
• păstrarea unei igiene orale riguroase
• medicaţie de protecţie cu vitamina A soluţie buvabilă
• badijonări uşoare cu pantotenat de calciu

3. LEUCOPLAZIA PĂROASĂ ORALĂ

• varietate lezională întâlnită la persoanele imunosupresate cronic
CLINIC:
Subiectiv - afecţiunea este asimptomatică
Obiectiv- aspectul clinic - variabil
• pată albă situată de-a lungul marginilor laterale ale limbii, uni- sau bilateral
• Rar - la nivelul planşeului oral, feţei dorsale a limbii, sau în restul cavităţii orale
Caracteristic - conturul neregulat al leziunilor cu suprafaţa deseori plicaturată rugoasă sau
papilară (păroasă)
• În alte cazuri leziunile pot fi netede şi maculare
DG DIF:
• leucoplazia idiopatică
• lichenul plan
• candidoza cronică hiperplazică
• hiperkeratoze ale mucoasei orale
EVOLUTIE

111
• nu s-a observat prezenţa displaziei, nu poate fi considerată ca o leziune premalignă (Brukets
1994)
TRATAMENT:
• Acyclovir
• Corticoterapia topică se recomandă în cazurile de procese inflamatorii supraadăugate

4. LICHENUL PLAN ORAL

• Keratoză cutaneo-mucoasă cu un polimorfism lezional accentuat
• Erupţia - poate să o însoţească sau cea cutanată

Etiopatogenie
• factori neuro-distrofici sau vegetativi
• tulburări de metabolism glucidic
• efecte adverse medicamentoase
• factori imunologici

Clinica bolii
Debutul bolii poate fi: acut/ insidios
Subiectiv
• Formele hiperkeratozice - asprime a mucoasei
• Formele atrofice - uscăciune, iritaţie sau arsură
• Formele erozive sau ulcerative - sensibile la alimentaţia condimentată sau fierbinte
Obiectiv; Forme: hiperkera-tozice, atrofice, erozive sau ulcerative şi buloase
Leziunile pot fi solitare, dar de cele mai multe ori se intrică
Aspecte: suprafeţe albe, opaline, uniforme, în placarde care în partea centrală pot lua un
aspect verucos, reţea ramificată cu arborizaţii ca nervurile unei frunze de ferigă
Histopatologic: modificări dermo-epidermice
• parakeratoza, hiperkeratoza, acantoza sau degenerescenta tonofibrelor la nivelul laminei
bazale şi a stratului bazal
Diagnosticul diferenţial

112
• lupusul eritematos oral
• leucoplazia
• eritroplazia
• leziunile luetice
• dermatozele buloase
• stomatita sau glosita candidozică
Riscul de malignizare
• Malignizarea nu apare niciodată pe un lichen plan recent, ci totdeauna pe unul vechi, atrofic,
eroziv sau verucos
Tratament
• tratament sedativ, tranchilizant
• Prednison în doze de atac de 20-30 mg/zi, apoi 5-10 mg/zi ca doză de întreţinere
Alte medicamente
• Tetraciclină 1-2 g/zi timp de 3-4 săptămâni
• Griseofulvina 500 mg/zi timp de 4-5 săptămâni
• Vitamine: D2 în doze mari, vitamina K injectabilă, vitaminele PP, B1, B6, B12, vitamina A
p.os
• Tigason (preparat derivat de acid retinoic) în dozele de 0,5-1 mg/kg corp/zi
Tratamentul local
• se evită preparatele caustice şi iritante
• corticoizi administraţi local într-o bază specială sau injecţii cu corticoizi în zona afectată
Tratamentul chirurgical
• excizia leziunilor care dau semne de agitaţie celulară
• tratamentul cu laser şi chirurgia micrografică
• crioterapia

5. LUPUSUL ERITEMATOS
• afecţiune autoimună
Două forme principale
• lupusul eritematos cronic discoid sau cutaneo-mucos
113
• lupusul eritematos acut sistemic sau diseminat
Etiopatogenie
-Caracter imun-
Clinica bolii
• Subiectiv - inconstant - prurit sau senzaţie de arsură
Obiectiv
• Erupţia cutanată - placard eritematos sau mai multe plăci ovalare sau policiclice de
dimensiunile variabile dispoziţie unilaterală sau simetrică
• Erupţia mucoasă poate fi marcată subiectiv, inconstant, de senzaţie de uscăciune a gurii şi
nasului
Sediul de predilecţie
• mucoasa jugală la nivelul molarilor
• vălul palatin
• gingii
• roşul buzelor
Histopatologic
• hiperkeratoză sau parakeratoză
• degenerescentă hidropică a stratului bazal
• infiltrat limfocitar dens în corion
• degenerescenta colagenului
Diagnosticul diferenţial
• lichenul plan
• leucoplazia
Riscul de malignizare
• Sunt semnalate cazuri de apariţie a carcinomului epidermoid pe leziunile lupice
Tratament
• antipaludicele de sinteză
• în formele rezistente la antipaludicele de sinteză - corticoizi sau citostatice
Terapia locală
• corticoizii în pansamente ocluzive
114
• tratament calmant, creme calmante sau creme cu chinină
• crioterapia cu zăpadă carbonică sau azot lichid
• laserterapie

6. PAPILOMATOZA FLORIDĂ A CAVITĂŢII ORALE

• afecţiune hiperkeratozică
• mase de vilozităţi fine, albe, cenuşii sau roze
• mase vegetante şi papilomatoase, formând una sau mai multe placarde bine delimitate, uşor
reliefate în raport cu mucoasa vecină şi dispuse pe mucoasă de aspect normal
Histologic
• aspect benign
• simplă hiperplazie epitelială fără atipii celulare, dar cu acantoză, hiperkeratoză şi
papilomatoză, se transformă în carcinom epidermoid (carcinom verucos sau tumora
Ackermann), rapid metastazant

7. CANDIDOZA ORALĂ
• deficienţă a sistemului imun
• nu se malignizează
• nu acţionează ca un agent carcinogenetic

B. LEZIUNI FACIALE CU POTENŢIAL DE MALIGNIZARE

 leziuni neinflamatorii şi nedureroase mai mult sau mai puţin reliefate datorită
 hiperplaziei epidermice
 suprafaţă keratozică, uneori chiar verucoasă
 ulceraţii cronice atone, variabile ca suprafaţă şi adâncime, îndeosebi cele apărute pe
teren iradiat sau pe cicatrice vechi
 nevii şi nevomatozele cutanate
 transformarea malignă a leziunilor amintite nu e obligatorie, ci numai posibilă, în
funcţie de factorii favorizanţi

115
1. KERATOZELE ACTINICE (SOLARE SAU SENILE)
• cu preponderenţă la persoanele vârstnice, în general peste 30 de ani, care lucrează în aer
liber (agricultori, marinari, pescari)
Etiologie
• expunerea prelungită la razele solare şi la intemperii
Clinica bolii
• Leziunile sunt remarcate la nivelul tegumentelor descoperite (faţă, mâini)
• Debutul este lent, apreciat în ani sau zeci de ani
Obiectiv
• pete pigmentate bine delimitate, de culoare brună murdară, de dimensiuni variabile
• devin hiperokeratozice, rugoase sau chiar verucoase, acoperite de scuame uscate aderente
• ablaţia crustei determină o mică sângerare şi leziunea se reface
Histopatologic
• modificările pot fi de tip atrofie sau, dimpotrivă, hipertrofie, cu hiper- sau parakeratoză
• în stratul malpighian celulele sunt atipice
• stratul bazal este sediul unor proliferări celulare atipice

Riscul de malignizare
• frecvenţa malignizării este crescută
• poate lua forma unui epiteliom spinocelular sau bazocelular

Tratament
Profilactic: măsuri de protecţie împotriva radiaţiilor solare
Curativ: crioterapia leziunilor cu azot lichid, unguente cu 5 fluoro-uracil 1% sub pansament
ocluziv, laser-terapia prin vaporizare, chiuretarea şi electrocoagularea

2. CORNUL CUTAN
• Apare îndeosebi la persoanele în vârstă, în decada a 6-a sau a 7-a vieţii
• Sediul lui poate fi atât la nivelul pielii păroase cât şi la nivelul feţei

Riscul de malignizare
• este posibil şi se manifestă clinic prin inflamaţia şi indurarea bazei de implantaţie, urmată de
ulceraţia ei, iar histopatologic prin înmugurirea stratului bazal

116
Tratament
• exereza chirurgicală în ţesut sănătos

3. RADIODERMITELE CRONICE
•consecinţa unor efecte secundare ale razelor X asupra tegumentelor

Etiologie
• razele X
• în prezent se apelează mai puţin la mijloacele clasice de iradiere

Clinica bolii
Subiectiv:
• uşor disconfort
• senzaţie de rigiditate a tegumentului în zona afectată
Obiectiv
• plaje hiperpigmentate, de culoare cenuşie sau maro-deschis, cu o reţea teleangiectazică la
suprafaţă
• limitele sunt imprecise
• pielea fină, subţire, netedă şi uscată, scleroatrofică, fără pilozitate şi fără glande sebacee

Riscul de malignizare
• 5-25% dintre radiodermitele cronice – carcinoame spino- sau bazocelulare

Evoluţia spre malignizare

• etapa sclerodermică
• etapa hiperplazică
• etapa de malignizare la nivelul unei formaţiuni vegetante sau pe marginea ulceraţiei
Tratament
• Profilactic măsurile de protecţie împotriva iradierii sau utilizarea razelor C mai blânde
• Curativ excizări largi şi plastia lipsei de substanţă

4. BOALA BOWEN
• dermatoză precanceroasă denumită şi hiperplazie pseudo-epiteliomatoasă a mucoasei orale
sau a tegumentelor feţei

Etiologia
• este necunoscută
• sunt implicaţi factori cauzali sau favorizanţi ai neoplasmului

Clinica bolii
• elemente discoide, infiltrate, uşor denivelate, de mărime variabilă, de culoare roşiatică

117
• suprafaţa este rugoasă, acoperită de scuame sau ulcerată, acoperită cu cruste sau cu veruci
• aceste leziuni - grupate formând un placard relativ limitat

Histopatologic
• imaginea unui "carcinom in situ"
• păstrarea întegrităţii membranei bazale
Riscul de malignizare
• este cert
• ia forma epiteliomului spinocelular cu perle orto- şi parakeratozice

Tratament
• chirurgical
• crioterapic
• laser
• prin vaporizare

5. KERATOACANTOMUL
• tumoră epitelială benignă cu potenţial de malignizare
• sediul mai frecvent la nivelul feţei (obraji, nas) sau mai rar la nivelul mâinilor
Etiologie
• este probabil virotică întrucât electronomicroscopic s-au evidenţiat incluzii virotice
intranucleare
• se admite şi rolul radiaţiilor sau al iritaţiilor chimice

Histologic
• keratoacantomul se confirmă prin examenul biopsic
Keratoacantomul se distinge prin
• apariţia recentă
• lipsa infiltraţiei ţesuturilor din jur
• lipsa adenopatiei de acompaniament
• lipsa ulceraţiei, sub crustă

Diagnosticul diferenţial
• nevii celulari
• chistul sebaceu
• epiteliomul spinocelular

Tratament
• excizia chirurgicală
• electroexcizia tumorii urmată de sutura primară
• într-o fază evoluată – extirpare chirurgicală cu margini de siguranţă în ţesutul sănătos

118
6. NEVII

• displazii cutanate circumscrise

• majoritatea persistă toată viaţa
• unii se pot maligniza
Etiologie
• tulburare de inducţie embrionară, care interesează predominant unul sau altul dintre
elementele constituţionale ale pielii
Clasificare
• nevi simpli epidermali sau dermali - nu se malignizează
• nevi nevocelulari - se pot maligniza
• Nevul pigmentar maculos
• Nevul pigmentar papilomatos
• Nevul tuberos

Nevul pigmentar maculos

-pată de culoare brun-închisă, rotundă sau neregulat ovalară
- şanţurile normale ale pielii sunt păstrate
-centrul este de obicei mai închis la culoare
- aceşti nevi pot fi întâlniţi oriunde inclusiv pe mucoasa orală

Nevul pigmentar papilomatos

- proeminenţă ovoidă brun-închis cu suprafaţă papilomatoasă, uneori piloasă

Nevul tuberos
-mai frecvent la adulţi
-mică proeminenţă emisferică sensibilă
-consistenţă renitentă
-suprafaţa netedă este deseori piloasă.
-în majoritatea cazurilor are culoarea pielii înconjurătoare

Nevul "în dom"

-are aspectul unei cupole puternic bombate
-consistenţă fermă
-suprafaţă netedă fără pilozitate
-culoare negricioasă ca antracitul

Nevul prepubertar
- nev acromic (nevocelular, nepigmentat)
- localizat cu predilecţie la faţă sau la membrele inferioare
- la copii între 3-10 ani
- nodul mic proeminent, de consistenţă fermă

119
- suprafaţa netedă, fără pilozitate
- evoluţia este benignă

Nevul pigmentar gigant

-observat încă de la naştere
-placard infiltrat, întins, pigmentat
-suprafaţa neregulată şi acoperită în marea majoritate cu fire de păr

Lentigo
- poate avea sediul oriunde
- izolat sau ca elemente grupate
- pată de culoare maro închis până la negru
- netedă, plană sau uşor denivelată,
- câţiva mm diametru
- bine delimitată

Riscul de malignizare
• evoluţia nevilor pigmentari este obişnuit benignă
• degenerarea este rară, depinzând de aspectul histologic şi clinic, nevii tuberoşi nu se
malignizează decât excepţional
• nevii în dom, lentigo şi nevii giganţi dau un procent relativ ridicat de malignizări

Tratament
• Nevii simpli epidermali sau dermali nu necesită tratament
• Extirpare profilactică cu margine de siguranţă în ţesut sănătos.
• Nevii giganţi pot beneficia de exereze chirurgicale urmate de plastii sau grefe

7. MELANOZA DUBREUILLE
• Afecţiune benignă la debut, dar cu un mare procent de malignizare
• Leziune pigmentată brună, relativ frecventă, care afectează adultul
• Sexul feminin este mai rar afectat

Tratament
• exereza largă
• plastie reconstructivă

120
C. CONCEPTUL DE CANCER PREINVAZIV ŞI MICROINVAZIV SAU MINIMAL
INVAZIV
• proces patologic mai avansat, lipsit însă de semnele clinice locale şi generale de malignizare,
dar histologic prezintă toate caracterele unei tumori maligne, afară de invazia membranei
bazale, atât cât poate fi apreciată cu microscopul optic
CONCEPTUL DE TUMORI MALIGNE PRIMARE MULTIFOCALE (MULTIPLE)
Criteriile stabilire de Warren şi Gates:
• să fie clar maligne
• fiecare tumoră să fie topografic distinctă de cealaltă - separate de un ţesut sănătos
• să fie exclusă posibilitatea ca una dintre tumori să reprezinte metastaza celeilalte

-DIAGNOSTICUL PRECOCE AL CANCERULUI ORO-FACIAL-

Pete roşii plane sau uşor denivelate / pete albe cu suprafaţa neregulată
Leziunile - se pot combina între ele astfel:
• leziuni albe şi roşii (fisuri sau plaje mamelonate)
• hiperkeratoze combinate cu eroziuni sau ulceraţii

Semne subiective
• paresteziile sau anesteziile
• pareza sau paraliziile
• otalgia
• glosodinia
• odontalgia şi mobilitatea dentară
• disfagia
• sângerări spontane din sinusuri sau provocate de masticaţie
• limitarea mişcărilor limbii
• trismusul

Metode de diagnostic
• examenul clinic
• coloraţia intravitală cu albastru de toluidină
• examenul citologic
• examenul biopsie
• examenul limfonodulilor
• alte examinări complementare: conţinutul şi dispersia ADN nuclear, gena supresoare p53
COLORAŢIA INTRAVITALĂ CU ALBASTRU DE TOLUIDINA: Modul de utilizare
constă în clătirea gurii timp de 10 sec. până la un minut cu o soluţie apoasă de albastru de
toluidină 1%. Testul este considerat pozitiv atunci când apare o plajă albastru închis.
COLORAŢIA INTRAVITALĂ CU SOLUŢIE DE IOD: Badijonarea cu o buletă de vată a
leziunilor suspecte timp de 10 până la 20 secunde. Se aşteaptă 1-2 minute până are loc reacţia
de colorare, după care se face interpretarea colorării prin observaţia clinică.

TESTUL RICHART :

121
-completarea examenului clinic în cazul leziunilor cu aspect benign dar cu un oarecare grad
de suspiciune malignă
-depistarea recidivelor de dimensiuni mici, ulcerative
-cercetarea stomatoscopică a unor leziuni
Metoda poate fi mai larg folosită de către medicii stomatologi alături de examenul clinic care
rămâne principala metodă de diagnostic precoce a leziunilor de mucoasă orală.
Simplitatea executării, preţul de cost redus precum şi gradul înalt de acurateţe a rezultatelor,
fac din coloraţia vitală cu albastru de toluidină o metodă de diagnostic extrem de utilă
obligând însă la explorarea în continuare a leziunilor suspecte şi prin alte metode
(citodiagnostic, stomatoscopie, biopsie).

STOMATOSCOPIA în scopul unui diagnostic: precoce în cancerul oral, după opinia noastră
valoarea ei constă în posibilitatea urmăririi în timp a evoluţiei leziunilor de tip displazic, cu
descoperirea eventuală a momentului degenerării maligne.
Stomatoscopia combinată cu testul coloraţiei vitale cu toluidină îşi creşte valoarea în sensul că
decelând limitele unei leziuni suspecte, indică exact locul de prelevare a unui
examen citologic sau biopsic.

EXAMENUL CITOLOGIC:
• cazurile suspecte de epitelioame superficiale
• nu poate fi luată o decizie privind terapia radiantă chirurgicală sau citostatică, exclusiv după
un examen citologic
EXAMENUL BIOPSIC:
• recoltarea unui fragment de ţesut în vederea examinării la microscop pentru a preciza
diagnosticul histologic
Se contraindică biopsiile în:
• variaţii anatomice normale
• leziunile provocate de traume recente
• leziunile acute/subacute inflamatorii
• leziunile vasculare (hemangiom)
• leziunile radiotransparente
• leziunile care implică dificultăţi tehnice pentru recoltare
• tumorile parotidiene

BIOPSIA EXCIZIONALĂ (EXEREZĂ)

• se recomandă în cazul unor leziuni de ţesuturi moi sau dure, superficiale sau profunde,
aparent benigne sub 2 cm diametru sau în cazul unor leziuni mici, suspecte de malignizare
• exereză a leziunii
BIOPSIA INCIZIONALĂ

122
• Este aleasă în cazul leziunilor extinse, maligne sau cu potenţial de malignizare (necesitând o
extirpare chirurgicală ulterioară) sau pentru a evita o structură anatomică adiacentă (nerv sau
arteră)

Examenul electromicroscopic efectuat pe fragmente biopsiate de la nivelul carcinoamelor

cavităţii orale îşi demonstrează valoarea indubitabilă ca factor de predicţie, important în
evaluarea prognosticului. Rezultă că, ori de câte ori spaţiile intercelulare sunt reduse ca
dimensiune iar desmozomii sunt prezenţi, prognosticul poate fi considerat favorabil.
Dimpotrivă, existenţa spaţiilor lărgite, lipsa joncţiunilor intercelulare clasice şi adaptarea
plasmalemei celulare prin dezvoltarea de microvili au semnificaţia unui prognostic rezervat.

Diagnosticul precoce al leziunilor maligne şi premaligne, urmat de aplicarea imediată a

unui tratament corespunzător este singura metodă de creştere a ratei de supravieţuire cât şi de
îmbunătăţire a calităţii vieţii pacienţilor.
În cabinetul de stomatologie medicul stomatolog poate depista cancerul oral şi poate obţine un
diagnostic de probabilitate; în diagnosticul de certitudine, el rămâne un membru al echipei
specializate, alături de chirurgul oro-maxilo-facial, anatomopatolog, radioterapeut, oncolog.

DIAGNOSTICUL PRECOCE AL RECIDIVELOR TUMORALE ŞI METASTAZELOR

• Detectarea recidivelor sau metastazelor înainte ca ele să devină evidente clinic ar ameliora
considerabil prognosticul

1. TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA (CT)

Secţiunile tomografice se fac în plan axial, transversal, frontal, sagital şi/sau oblic, dar spre
deosebire de tomografia clasică în cazul C.T. se utilizează un fascicul subţire şi ţintit
2. REZONANŢA MAGNETICĂ NUCLEARĂ (R.M.N.)
Metodă de investigaţie, care realizează imagini cu o rezoluţie mult superioară faţă de
computertomografie, fapt care permite utilizarea ei mai ales în cazul tumorilor părţilor moi
3. ULTRASONOGRAFIA (ECOGRAFIA)
Tehnică de investigaţie, care se bazează pe principiul ecoimpulsului. Undele sonore sunt
reflectate parţial şi recepţionate din nou de emiţător în funcţie de o scară de frecvenţă de 1-8
MHz
4. SCINTIGRAFIA
Metodă de investigaţie ce se bazează pe captarea radiaţiilor emise de izotopii radioactivi, care
se concentrează diferit în ţesuturile bolnave faţă de cele sănătoase

TUMORILE MALIGNE ALE CAVITĂŢII ORALE

- punctul de plecare - epiteliul oral, glandele salivare mici sau celelalte ţesuturi moi
submucoase
TUMORILE MALIGNE LINGUALE: CARCINOMUL LIMBII: Carcinomul epidermoid,
epiteliomul sau cancerul cu celule scuamoase.

a) CARCINOMUL LIMBII

123
Frecvenţă: 85-90% la sexul masculin
Anatomia patologică: 73,33% - porţiunea mobilă a limbii; 26,66% - baza limbii
Histologic: peste 95% dintre tumorile maligne ale limbii sunt carcinoame epidermoide şi
scuamocelulare (carcinoame cu celule scuamoase)

Clinica bolii: sunt 2 forme- una superficială, ulcerativă, care este şi forma
frecvent întâlnită si alta interstiţială, nodulară, mai rar întâlnită,
dar nu excepţională.
Forma ulcerativ-distructivă: agresivă prin extensia ei rapidă, invadarea precoce a
limfonodulilor şi suprapunerea infecţiei
Forma vegetantă: împrumută foarte multe din caracterele formei ulcerative, cu deosebirea că
ulceraţia este acoperită de muguri cărnoşi.
Forma scleroasă: Este mai rar întâlnită
• Se prezintă ca un infiltrat difuz care retractează ţesuturile, fixându-le
• La palpare, zona afectată prezintă o duritate lemnoasă

DIAGNOSTICUL
-indurarea bazei leziunii şi extensia ei într-un termen scurt semnifică schimbarea ritmului de
evoluţie a tumorii.
Forma ulcerativă trebuie diferenţiată de: Ulceraţia traumatică, Ulceraţia tuberculoasă,
Actinomicoza, Sifilisul primar, Sifilisul terţiar
Forma nodulară, verucoasă trebuie diferenţiată de:Adenomul pleomorf, Guşa linguală,
Angiomul, Fibrosarcomul, Chistul dermoid, Limfangiomul

EVOLUŢIE Şl COMPLICAŢII
carcinomul segmentului oral este mai bine diferenţiat, mai bine delimitat şi accesibil vederii,
deci implicit poate fi mai rapid depistat, mai precoce decât cel al segmentului faringian
(porţiunea verticală fixă a limbii).

CLASIFICAREA Şl STADIALIZAREA TUMORILOR MALIGNE ALE CAVITĂŢII

ORALE
• prima clasificare - 1944 de către P.F. Denoix.
• s-a bazat pe extinderea tumorii primare (T), statusul ganglionilor (nodulilor) regionali (N) şi
prezenţa sau absenţa metastazelor la distanţă (M)

-Tumora primară T-
TX - Tumora primară nu poate fi evidenţiată
TO - Nu există dovezi despre tumora primară
TIS - Cancer preinvaziv (cancer in situ)
TI - Tumoră de 2 cm sau mai mică în dimensiunile sale cele mai mari
T2 - Tumoră mai mare de 2 cm, dar nu mai mare de 4 cm în dimensiunile sale cele mai mari.
T3 - Tumoră mai mare de 4 cm în dimensiunile sale cele mai mari
T4 - Tumora invadează structurile adiacente.
124
-Limfonoduli regionali – N-
NX - Limfonoduli regionali nu pot fi dovediţi
NO - Nu există metastaze în limfonoduli regionali
NI - Metastază într-un singur limfonodul regional ipsilateral de 3 cm sau mai mic în
dimensiunea sa cea mai mare
N2 - Metastază într-un singur limfonodul ipsilateral mai mare de 3 cm, dar nu mai mare de 6
cm sau în limfonoduli ipsilaterali multipli, nici unul mai mare de 6 cm sau bilateral; sau
colateral nu mai mare de 6 cm

-Metastaze la distanţă – M-
MX - Prezenta metastazelor la distanţă nu poate fi stabilită (evidenţiată)
MO - Fără metastaze la distanţă
M1 - Metastaze la distanţă

-Gradaţia histopatologică (G)-

GX - Nu poate fi stabilit gradul de diferenţiere histopatologică a tumorii
G1 - Tumora este histopatologic bine diferenţiată
G2 - Tumora este histopatologic moderat diferenţiată.
G3 - Tumora este histopatologic slab diferenţiată
G4 - Tumora este histopatologic nediferenţiată.

Absenţa sau prezenţa tumorii reziduale după tratament este notată cu simbolul R
RX - Prezenţa tumorii reziduale nu poate fistabilită (evidenţiată)
RO - Fără tumoră reziduală
Rl - Tumoră reziduală evidenţiabilă microscopic
R2 - Tumoră reziduală evidenţiabilă macroscopic

Stadializarea tumorilor:
Stadiul I: cuprinde orice leziune a cavităţii orale care măsoară mai puţin de 2 cm, fără dovada
clasică de implicare a limfonodulilor
Stadiul II: cuprinde orice leziune mai mare de 2 cm, dar care nu depăşeşte 4 cm în
dimensiunea ei cea mai mare, fără dovada clinică a implicării limfonodulilor sau a altor
organe aflate la distanţă
Stadiul III: există dovada clinică a implicării limfonodulilor alături de o leziune primară de 4
cm sau mai mică, leziuni care au diametrul maxim peste 4 cm, chiar dacă nu sunt însoţite de
limfonoduli
Stadiul IV: leziuni foarte avansate, care depăşesc limitele menţionate ale leziunii primare cu
afectarea certă a limfonodulilor, sau orice tumoră indiferent de diametru, dar care infiltrează
ţesuturile vecine

PROGNOSTICUL CARCINOMULUI LIMBII

Carcinomul limbii este o tumoră malignă, cu o rată crescută de mortalitate.

125
Mortalitatea se datoreşte nu numai severităţii bolii în sine, dar şi faptului că afectează un
organ ce interferează cu funcţii vitale, iar prin raporturile anatomice oferă multiple căi de
diseminare.

TRATAMENTUL TUMORILOR MALIGNE ALE LIMBII

Tratamentul profilactic: Comportă cel puţin două măsuri importante şi eficiente- educaţia
sanitară a populaţiei si controlul oncologic preventiv
Tratamentul curativ: chirurgical, radiant, citostatic cu modalităţi singulare sau combinate între
ele.

b) ALTE TUMORI MALIGNE EPITELIALE ALE LIMBII:

CARCINOMUL ADENOID CHISTIC- îşi are originea în glandele salivare mici de la baza
limbii, infiltrează ţesuturile, le fixează şi are o mare tendinţă de penetraţie perineurală.
ADENOCARCINOMUL-se dezvoltă din glandele salivare mari, întâlnit şi la nivelul
glandelor salivare mici, în primul rând la cele ale palatului urmat de cel de la nivelul bazei
limbii, la acest nivel se întâlneşte de obicei sub forma adenocarcinomului papilifer.
CARCINOMUL LINGUAL CU CELULE TIROIDIENE- Se dezvoltă din ţesutul tiroidian
aberant de la baza limbii în regiunea foramenului caecum. Este o entitate clinică rară, care
prezintă dificultăţi de diagnostic
MELANOMUL MALIGN AL LIMBII- Multiplicări necontrolate a melanocitelor, celule
pigmentare din stratul bazal al epidermei sau a mucoaselor. Capul şi gâtul reprezintă zone de
elecţie

c) CARCINOMUL PLANŞEULUI ORAL

Ca frecvenţă ocupă locul al treilea între cancerele cavităţii orale, dacă se ia în calcul şi
cancerul buzelor, fiind situat imediat după cancerul de limbă.

Anatomia patologică: Tumora primară îşi are sediul de predilecţie în planşeul anterior
paramedian sau median, dar şi în zona posterioară a planşeului unde, din păcate, este
depistat tardiv, mai ales cel de la nivelul şanţului amigdaloglos. Punctul de plecare îl
constituie mucoasa planşeului oral şi glandele salivare mici, iar uneori chiar glanda
sublinguală

Histologic: În peste 90% dintre cazuri este un epiteliom spinocelular sau carcinom epidermoid
cu diferenţiere moderată sau bine diferenţiat

Clinic: Subiectiv - dureri moderate care treptat se accentuează

Obiectiv - pot debuta sub formă ulcerativă sau nodulară. Forma ulcerativă este cea mai
frecventă şi pleacă de la nivelul mucoasei. Forma nodulară de debut este mult mai rar întâlnită
şi pleacă din straturile mai profunde, în legătură cu acinii glandulari salivari diseminaţi în
planşeu, sau chiar din glanda sublinguală.

126
Adenopatia: Interesarea limfonodulilor este precoce şi se decelează la 50% dintre pacienţi,
care se prezintă pentru prima oară. Sunt invadaţi limfonodulii submandibulari şi cei jugulo-
carotidieni.

Diagnosticul:
• induraţia bazei sau a ţesuturilor de sub ulceraţie
• extensia rapidă a acestei induraţii
Pentru formele nodulare de debut, fixarea nodulului este semnul de alarmă.

Diagnosticul diferenţial:
-În stadiul de debut se face cu toate leziunile ulcerative traumatice sau inflamatorii specifice
-Litiază a canalului Warthon
-Carcinomul adenoid chistic
-Limfoamele şi reticulosarcoamele planşeului oral suntimposibil de diferenţiat clinic, iar
examenul histopatologic este indispensabil.

Evoluţie şi complicaţii: tumorile mici se apropie de gingie sau de limbă, tumorile mari implică
una sau ambele structuri amintite

Tratamentul carcinomului planseului oral:

-Tratamentul profilactic
-Tratamentul curativ: TRATAMENTUL CHIRURGICAL
pelvectomia simplă
pelviglosectomia
pelvigingivectomia
pelvi-gloso-mandibulectomia cu sau fără întreruperea continuităţii osoase
Acoperirea defectului cu lambouri: lamboul mucos labio-vestibular, lamboul de transpoziţie
intraorală a mucoasei obrazului, lamboul lingual

d) ALTE TUMORI MALIGNE ALE PLANŞEULUI ORAL

Sunt cele care îşi au originea în glandele salivare mici şi/sau mari ale planşeului oral, precum
şi cele ce se dezvoltă în legătură cu elementele anatomice constitutive ale acestuia
CARCINOMUL MUCOASEI JUGALE
• Debutează în general pe linia ocluzată de la comisura labială la cea intermaxilară
• Afectează în proporţie egală cele două sexe după vârsta de 50 de ani

Etiologie
Factorii iritativi persistenţi:
• Fumatul
• Consumul de alcooluri distilate
• Tutunul de mestecat - cancerul verucos

127
• Betelul
Alţi factori corelaţi cu apariţia cancerului de obraz
• traumatismele mecanice produse de dinţi, resturi radiculare, obturaţii sau lucrări protetice
necorespunzătoare
• igiena orală deficitară
• leziuni diskeratozice cu potenţial de malignizare

Anatomie patologică: Tumora primară poate ocupa orice zonă cuprinsă între comisura labială
şi comisura intermaxilară pe de o parte şi cele două şanţuri vestibulare superior şi inferior pe
de altă parte. Punctul de plecare al tumorii este de obicei din epiteliul mucoasei jugale.
Cancerul secundar apare prin extensia la nivelul mucoasei jugale a cancerului de buză, gingie,
comisură intermaxilară, tegumentele feţei sau oasele maxilare.
Histologic: carcinoame spinocelulare moderat sau bine diferenţiate

CLINICA BOLII
În perioada de debut:
• subiectiv - este asimptomatic dar în scurtă vreme devine dureros
• obiectiv - pe fondul unor diskeratoze sau pe o mucoasă aparent sănătoasă
Forme de manifestare
• ulcerativă
• vegetantă, verucoasă: înrudit cu carcinomul epidermoid, tendinţa de a se extinde în arii
vitale, mai frecvent la cei care mestecă betel, masă moale, compusă din excrescenţe
papilomatoase multiple, cu fisuri adânci şi bază de implantare largă. Culoarea diferă de la alb
la roşu, ulceraţia nu este frecventă, dar se poate produce la
vârful proeminenţelor papilare, creşte mai mult în suprafaţă decât în profunzime. Histologic -
masă papilară de plici scuamoase epiteliale, bine diferenţiate, metastazează greu si
prognosticul este bun, dacă terapia s-a instituit la timp
•papilomatoasă
• nodulară
Semne funcţionale
• Masticaţia devine foarte dureroasă
• Sângerări cu fiecare act masticator
• Limitare a mişcărilor de deschidere a gurii antalgică, mecanică şi reflexă
Adenopatia: apare precoce
• cancerul obrazului – caracter limfofil
Interesează: G. Submandibulari, G. Submentali, G. parotidieni inferiori, lanţul limfatic
cervical profund este interesat aproape cu regularitate

DIAGNOSTIC
• Diagnosticul precoce - extrem de important
• Recunoaşterea diskeratozelor şi a semnelor clinice de malignizare

128
• Examen histopatologic

Diagnosticul diferenţial
• ulceraţiile traumatice de origine dentară sau protetică
• ulceraţiile tuberculoase
• ulceraţiile sifilitice
• ulceraţiile herpetice, aftele rebele cronice
• fibrosarcomul
• tumorile benigne ale obrazului
• adenopatiile geniene
• litiaza canalului Stenon

EVOLUŢIE ŞI COMPLICAŢII
• formă severă de cancer prin caracterul lui limfofil, dar şi prin extensia sa rapidă spre
regiunile învecinate
• perforarea obrazului ca şi erodarea comisurii labiale creează orostomă şi incontinenţă
salivară
• durerile violente
• sângerările
• rigiditatea obrazului
• halena
• erodarea vaselor faciale grăbeşte sfârşitul bolnavului

PROGNOSTICUL: rezervat, supravieţuirea peste 5 ani a bolnavului fiind apreciată între 14 şi

70%. Un cancer jugal surprins şi tratat în faţa iniţială este urmat de rezultate foarte bune şi de
durată. Observat şi tratat tardiv este urmat de recidive şi metastaze

TRATAMENTUL CANCERULUI MUCOSEI JUGALE:

• Principiile generale de tratament sunt aceleaşi ca în cancerul de limbă sau de planşeu oral.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
• Vizează în primul rând stările patologice cu potenţial de malignizare
• Dacă acestea nu răspund la tratamentul antiinflamator local medicamentos, se recurge la
tratamentul chirurgical
Exereza tumorilor cu sutură primară: Exereza tumorii şi acoperirea defectului cu grefă de
piele despicată
Exereza în grosime integrală a obrazului
Lamboul insular fascio-cutanat temporal
Exereza obrazului asociată cu osteotomie

129
 e) TUMORI MALIGNE ALE COMISURII INTERMAXILARE (trigonului
retromolar)
• Tumori primare
• Tumori secundare
• Tumori metastatice

-Carcinomul comisurii intermaxilare-

• factorii mecanici
• factorii neurotrofici
Anatomia patologică: Sediul - oriunde pe suprafaţa comisurii intermaxilare. Debutul pare a fi
corelat cu factorul iritativ. Histologic - carcinom spinocelular, carcinom mucoepidermoid sau
carcinom cu celule acinoase.

CLINICA BOLII
În perioada de debut
Subiectiv - lipsit de acuze, ele se instalează la scurtă vreme după apariţia ulceraţiei, provocate
îndeosebi de deglutiţie
Obiectiv - Forme fisurate, vor evolua spre ulceraţii nedureroase şi nesesizate de către bolnav.
Formele nodulare ce provin din glandele salivare accesorii şi din ţesuturile conjunctive ale
acestei regiuni

În perioada de stare
Subiectiv - dureri în timpul masticaţiei şi deglutiţiei, reflexe dureroase în limbă, în urechi, în
arcada dentară inferioară şi în faringe, salivaţie reflexă, halena caracteristică
Obiectiv - forme ulcerative, exofitice, caracterele malignităţii cu margini anfractuoase,
tendinţă de rulare spre interior, baza indurată şi mai largă decât limitele ulceraţiei. Fundul
ulceraţiei este granulativ, sângeros, cu detritusuri celulare fetide, limfonodulii submandibulari
şi în special cei retrodigastrici sunt afectaţi precoce

Semnele funcţionale
• trismusul
• disfagia
• salivaţia reflexă
• starea generală se alterează
• dureri
• insomnia

DIAGNOSTICUL: Diagnosticul clinic pozitiv - pe baza semnelor clinice si radiologice

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL: toate ulceraţiile situate la acest nivel: traumatice,
tuberculoase, herpetice, şancrul sifilitic, tumorile conjunctive: limfoamele sau
fibrosarcoamele

130
EVOLUŢIE Şl COMPLICAŢII: extensia este relativ rapidă, diseminările în limfonoduli apar
precoce. Cancer sever prin topografia sa şi prin raporturile anatomice extrem de importante.
Condiţia fizică a bolnavului se degradează rapid şi vizibil
PROGNOSTICUL: rezervat în măsura în care leziunea malignă nu este descoperită în timp
util pentru a se lua măsurile terapeutice adecvate.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL CARCINOMULUI COMISURII

INTERMAXILARE
Tratamentul chirurgical - obiective principale:
• extirparea tumorii primare
• extirparea ganglionilor interesaţi
• repararea defectului tisular postoperator
Căile de abord diferă în funcţie de extensia ei la suprafaţă şi profunzime

-Carcinomul mucoasei gingivale-

Frecvenţa: 4-16% dintre cancerele orale
Etiologie: alcoolul, tutunul, igiena orală prost întreţinută

Anatomia patologică: Localizarea oriunde în aria cuprinsă de mucoasa gingivală superioară

sau inferioară. Frecvent - în legătură cu papilele gingivale.
Histologic - carcinom spinocelular, adenocarcinom

CLINICA BOLII
În faza de debut
Subiectiv – indolor; durerile apar doar în faza de stare. debutul – indolor, dinţii devin mobili,
iar la un moment dat, ei plutesc în tumoră. La edentaţi - instabilitatea protezei, sângerări sub
proteză, dureri. Din această fază, simptomatologia bolnavului devine
mult mai bogată, făcând parte din simptomatologia cancerului oaselor maxilare
Obiectiv – forme:
• Papilomatosă
• Proliferativă/ Nodulara= nodul mic / o masă proeminentă mamelonată/ un papilom gingival
legat de o papilă interdentară. Consistenţa tumorii este fermă, suprafaţa burjonată se
necrozează şi se acoperă cu un depozit cenuşiu, foarte limfofilă
• Ulcerativă= mai des la nivelul gingiei superioare, 60-65% din cazurile de sex masculin după
vârsta de 40 de ani, pe versantul vestibular al crestei alveolare ulceraţie cu contur neregulat şi
cu aspect ulcerodistructiv sau ulcero-vegetant. Eroziune a langhetei interdentare.

Perioada de stare
• în forma ulcerativ distructivă - aspect crateriform
• în forma ulcero-vegetativa, - aspect exofitic cu suprafaţă neregulată, burjonată şi cu aspect
conopidiform

131
Semnele funcţionale: dificultăţile de masticaţie şi vorbire sângerări de la nivelul tumorii
alterarea stării generale
Adenopatia: foarte diversă ca sediu- unilaterală, bilaterală, contralaterală, submaxilară,
jugulo-carotidiană

Radiografic
În perioada de stare:
• la maxilar: liză osoasă difuză - os muşcat, zdrenţuit, ros de molii
• la mandibulă: rarefiere osoasă cu margini neregulate, zdrenţuite
• într-o fază mai evoluată - rezorbţie profundă cu contur neregulat
• dinţii - suspendaţi deasupra pierderii de substanţă osoasă peste o zonă largă de
radiotransparenţă cu margini neregulate, difuz conturate

DIAGNOSTICUL: Diagnosticul clinic pozitiv se bazează pe:

• datele anamnestice
• examenul clinic obiectiv
• examenul radiologic
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL:
• ulceraţiile banale mecanice
• herpetice sau aftoase
• lupusul gingival tuberculos
• şancrul sifilitic
• granulomul reparator (epulis)
• tumorile cu debut endo-osos (sarcoame sau tumora cu mieloplaxe)
EVOLUTIE SI COMPLICATII: Două forme de evoluţie- în suprafaţă si în profunzime
PROGNOSTIC: Rezervat. Se impun educaţia sanitară a populaţiei, diagnosticarea precoce a
leziunilor.

TRATAMENTUL CARCINOMULUI GINGIVAL

• de elecţie - tratament chirurgical
• tratamentul radiant nu este indicat
• nu se instituie un tratament multimodal, decât dacă el a ajuns în faze avansate interesând
osul şi celelalte structuri vecine, sau dacă el a dat metastaze în
limfonodulii sateliţi.
=> CARCINOMUL GINGIVAL INFERIOR (MANDIBULAR)
Exereza tumorii cu: rezecţie segmentară şi păstrarea continuităţii mandibulei. Rezecţia
segmentară cu întreruperea continuităţii mandibulei
=>CARCINOMUL GINGIVAL SUPERIOR: rar poate fi rezecată tumora fără a intercepta
sinusul sau fosa nazală

132
 f) TUMORILE MALIGNE ALE PALATULUI

La nivelul palatului dur/ la nivelul palatului moale (vălului palatin)

-CARCINOAMELE PALATULUI DUR-

Tumoră:
• primară
• secundară
• metastatică

Etiologie
• abuzul de tutun şi îndeosebi de fumatul cu pipa
• utilizarea betelului
• Ingestia de alcooluri concentrate
• traumele de lungă durată cauzate de proteze
• condiţii precare de igienă orală
• starea nutriţională slabă
• imunodeficienţe
• tratamentele antitumorale anterioare

Anatomia patologică
• Sediul tumorii - oriunde în aria palatului dur, dar mai frecvent apare în treimea mijlocie şi
mai ales în cea posterioară
• tumorile glandulare ale palatului dur sunt de 3-4 ori mai frecvente decât cancerul
pavimentos
• Histologic - bine diferenţiate
Tumorile maligne ale palatului dur cu punct de plecare de la glandele salivare accesorii
• carcinom adenoid chistic (cilindrom)
• adenocarcinoame
• carcinoame muco-epidermoide

CLINICA BOLII
în perioada de debut
semnele subiective - lipsesc
• dureri vagi
• senzaţii de jenă
• instabilitatea protezelor adjuncte
• sângerări sub proteză

133
În perioada de stare
Semnele subiective - semne odontogene, semne sinuzale, semne nazale, semne neurologice
Semnele obiective - evidente şi clare
Semnele funcţionale
• dificultăţile de vorbire şi de masticaţie
• trismus
• tulburări de deglutiţie şi fonaţie

Adenopatia: metastazele ganglionare ale carcinoamelor palatului dur aflate în stadii precoce
sunt reduse în general (8-10%) şi mult mai reduse decât cele ale palatului moale. Afectează
ganglionii cervicali, retrofaringieni.

Radiologie:
• în perioada de debut - nu apar modificări ale suportului osos
• primele modificări osoase nu pot fi decelate decât prin tomografia computerizată cu emisie
de fotoni singulari (SPECT)
• tomodensitometria computerizată decelează eroziunile osoase şi limitele de extensie ale
tumorii spre fosa nazală sau spre cavitatea sinusală

DIAGNOSTICUL: datele anamnestice, semnele clinice obiective

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL: • Pentru formele ulcerative cu ulceraţiile banale
traumatice, inflamatorii nespecifice sau specifice, ulceraţiile aftoase rebele, recidivante sau
cele caracteristice lichenului plan eroziv, pemfigusului, sialometaplazia necrotizantă.
•Pentru formele nodulare cu tumorile benigne de la nivelul palatului dur si afecţiuni
odontogene.
EVOLUŢIE Şl COMPLICAŢII: evoluţie lentă, periostul acţionând ca o barieră împotriva
invaziei tumorale.
Adenocarcinoamele – distructive, recidivă locală. Carcinomul adenoid chistic (cilindromul) –
tendinţă la extensie de-a lungul tecilor neurale.
PROGNOSTICUL
• mai bun decât în cazul celorlalte tumori maligne ale cavităţii orale, nefiind atât de agresive
şi metastazante, dacă sunt surprinse în fazele iniţiale, pot fi tratate cu rezultate bune.

TRATAMENTUL TUMORILOR MALIGNE ALE PALATULUI DUR

Particularităţi:
• particularităţi anatomice
• particularităţi histopatologice
• particularităţi funcţionale
• particularităţile de acces asupra tumorii

Tratamentul chirurgical: extirparea în bloc a tumorii cu o margine de 1-2 cm în ţesut sănătos.

Zona de siguranţă trebuie extinsă nu numai în suprafaţă, ci şi în profunzime, în cazul
tumorilor care aderă la os

134
Evaluarea postoperatorie a invaziei osoase se face radiologic.

g) TUMORILE MALIGNE ALE VALULUI PALATIN (PALATULUI MOALE)

• Tumora primară: carcinom epidermoid spinocelular, carcinomul glandular
• Tumora secundară - ca urmare a extensiei cancerelor din vecinătate
• Tumora metastatică

Etiologie
• fumatul intens
• consumul de băutul alcoolice concentrate
• predomină la sexul masculin
• vârsta: 60-70 ani
• igiena orală slabă
• tratamentele antitumorale anterioare, radio- şi chimioterapice

Anatomia patologică: apar pe suprafaţa orală. Suprafaţa nazală a palatului moale pare
aproape imună la invazia tumorală
Carcinoamele epidermoide spinocelulare predomină la nivelul palatului mole faţă de cele
glandulare şi afectează cu preponderenţă sexul masculin.

Clinica epiteliomului spinocelular al vălului palatin

în perioada de debut - semnele subiective lipsesc, odinofagia (durerea la deglutiţie) este un
simptom relativ precoce. Durerile sunt vagi şi sunt provocate de masticaţie şi
deglutiţie. Iradieri spre ureche sau spre gât, palatul pierde din flexibilitate, refluxului
lichidelor pe nas, rinolalia
- Semne obiective
• leziuni de tip eritroplazic cu margini slab delimitate - situate pe mucoasa velară sau a
stâlpilor amigdalieni
• leziuni leucoplazice simple sau sub formă de leucoplazie pătată
• eritroplazii sau eriteme mucoase
• zone dezepitelizate sau ulcerate

În perioada de stare:
Semnele subiective - tulburări auditive, sialoree reflexă care devine sanghinolenta, halena
fetidă
Semnele obiective: Trei forme- ulcerativ-distructivă, vegetantă, infiltativă
Diagnosticul: Diagnosticul clinic pozitiv este greu de făcut în faza de debut, dar nu ridică
probleme deosebite în faza de stare.
Diagnosticul diferenţial:
• eritroplazia nemalignizată
• leucoplazia nemalignizată
• unele stomatite

135
• lupus

Evoluţie locală şi complicaţii: evoluţie mai accelerată decât cea a palatului dur, infiltraţia
locală şi invazia ţesuturilor adiacente, trismus, sângerări, halenă, infecţie locală, stare
toxicoseptică tumorală, starea generală se degradează rapid,
complicaţiile pulmonare şi/sau hemoragiile fudroaiante.
Tratamentul tumorilor maligne ale vălului palatin
Particularităţi legate de:
• anatomie
• histologie
• fiziologie şi
• accesul asupra tumorii specifice vălului palatin

-Tratament chirurgical
-Radioterapie

h) CANCERUL BUZELOR -LEZIUNILE CU POTENŢIAL DE MALIGNIZARE

LA NIVELUL BUZELOR-

• cheilite: Cheilita solară cronică/ Cheilita herpetică/ Cheilitele glandulare

Cheilita solară cronică: cheilită exfoliativă cronică activă, cheilita fizică. Consecinţa directă
a expunerii prelungite la soare, apariţia şi agravarea ei fiind adeseori favorizată de anumite
obiceiuri vicioase
La adolescenţi - cheilita Broqo - formarea de cruste scuoamoase, groase, care se detaşează
marginal, dar care se refac neîncetat
Malignizarea cheilitelor actinice se face în 58% din cazuri, mai mult de 40% din carcinoamele
spinocelulare ale buzei fiind precedate sau însoţite de cheilite actinice
Cheilita herpetică: alteraţii profunde de natură inflamatorie şi degenerativă, care îşi găsesc în
final expresia clinică în procesul keratozei exfoliative.
Cheilitele glandulare :au la bază afectarea glandelor salivare labiale accesorii. Forme clinice:
Cheilitele keratozice (cheilita leucoplaziformă, cheilita leucoplazică, cheilita leucokeratozică).

• tumori benigne
• ulceraţii de natură traumatică sau postcombustială
• keratopatii
• cicatrici post-traumatice
• forme neprecizate
• Cornul cutanat
• Lichenul plan
• Lupusul eritematos
• Keratoacantomul

136
• Cheilita chimică
• Cheilita post radioterapie
• Ulceraţiile post traumatice
• Cicatricile mai ales cele post-combustionale
• Lupusul tuberculos

ETIOPATOGENIA: expresia unor modificări la nivelul aparatului genetic celular.

2 etape principale: etapa cancerizării primitive - perioada de la primul contact cu factorii
cancerigeni până la apariţia primelor celule canceroase
: etapa cancerizării secundare - de la apariţia primelor celule maligne până la
transformarea malignă

Factorii cancerigeni si necancerigeni se impart in două categorii: primari sau necelulari

(cuprind: factori fizici, factori chimici, factori biologici ) si secundari sau celulari.

LOCALIZARE Şl ANATOMIE PATOLOGICA: predilecţie pentru buza inferioară

Histologic – carcinom: spinocelular, nediferenţiat, bazocelular, anaplazic.

CLINICA BOLII
Debutul - două forme:
• Forma superficială - zonă albicioasă, îngroşată, fie cu un aspect reliefat verucos, fie al unei
ragade ulcerate, care se acoperă cu o crustă hemoragică
• Forma nodulară - debutează în grosime printr-o zonă indurată, nedureroasă, fără tendinţa de
retrocedare

Perioada de stare
• Forma ulcerată
• Forma terebrantă
• Forma vegetantă (sau exofitică)
• Forma infiltrantă (sau endofitică)
• Formele cu localizări multiple

EVOLUŢIA CANCERULUI DE BUZA: în prima fază - evoluţie strict localizată, in general

cancerul de buză evoluează lent, din aproape în aproape. Adenopatia regională secundară,
afectarea osoasă de vecinătate, metastazele la distanţă, recidivele.
Două etape importante: etapa preterapeutică, etapa postterapeutică

=> Adenopatiile secundare regionale: Localizările celulelor tumorale:

• intraganglionară
• extraganglionară
• simultană (internă şi subcapsulară)
• capsulară sau pericapsulară, fără a fi afectat parenchimul ganglionar.

137
Două aspecte clinice ale adenopatiilor: reacţionale simple ( hipertrofia ţesutului limfoid, fără
infecţie, fără celule neoplazice) si canceroase propriu-zise.

=> Metastazele la distanta: plaman, ficat, creier, glanda suprarenala.

Afectarea osoasa are 4 cai: calea directă, prin invadarea din aproape în Aproape
calea canalului mandibular şi a elementelor vasculo-nervoase pe
care le conţine
calea indirectă reprezentată de adenopatia secundară fixată la
mandibulă şi care cuprinde succesiv periostul şi osul de vecinătate
calea mixtă

=>Recidiva: în funcţie de tipul de tratament (după tratament chirurgical, după tratament

radiant, după tratament asociat), în funcţie de momentul operaţiei (recidive precoce, recidive
tardive), în funcţie de localizare ( locale, limfonodulare,osoase, asociate).
Apariţia recidivelor locale depinde de:
• evoluţia în timp a tumorii primare
• extinderea procesului tumoral
• calitatea actului terapeutic
• tipul histologic al tumorii

STADIALIZAREA CANCERULUI DE BUZA: T1, pT1 <2cm, T2 pT2 >2-4cm.

TRATAMENTUL CANCERULUI DE BUZA

• tratament complex
• necesită colaborarea interdisciplinară

Variante terapeutice:
1. Tratamentul radiant (Rontgenterapia, Curiterapia, Electronoterapia)
2. Tratamentul chirurgical ( Obiective: obţinerea unei vindecări şi a unei supravieţuiri cât mai
de durată si asigurarea confortului morfo-funcţional şi psihologic al pacientului, exereza până
în ţesut sănătos + evitarea difuziunii loco-regionale sau la distanţă)
Pregătirea bolnavilor în vederea intervenţiei urmareste trei etape:
• Examenul de laborator, examenul radiologic, examenul aparatelor şi sistemelor
• Pregătirea generală şi evaluarea indicaţiei anesteziei: pregătirea generală psihică, tratarea
afecţiunilor asociate, reechilibrarea stării generale
• Pregătirea locală: tratamentul infecţiei supraadăugate la nivelul leziunii, confecţionarea de
suporturi protetice sau endoproteze
• Tratamentul leziunii primare
• Tratamentul limfonodulilor
• Tratamentul leziunilor osoase asociate sau secundare

Procedee restauratoare
- Plastii după excizie în "V" sau "W" simetric sau asimetric

138
- Plastii după excizii mediane, dreptunghiulare sau trapezoidale
- Plastii după excizii laterale
- Plastii după excizii labio-comisurale
- Plastii după excizii atipice impuse de situaţia anatomo-clinică a leziunii
- Plastii de completare sau retuşuri după prima intervenţie

3. Chimioterapia : în asocierea sau în completarea tratamentului chirurgical, în servicii de

specialitate, după diverse scheme şi combinaţii de medicamente, alese corespunzător
situaţiilor clinice. Scop paliativ, deoarece doza curativă ar reprezenta, de fapt, doza letală,
imposibil de administrat.

4. Imunoterapia:
• acţiune asupra aparatului imunocompetent al gazdei
• întreruperea toleranţei specifice neoplaziei
• evitarea complicaţiilor legat de reacţiile imunologice secundare
• evitarea provocării accelerării neoplaziei
• substituirea aparatului imunocompetent al gazdei cu unul competent, izo- sau alogenic

i) MELANOMUL MALIGN AL FEŢEI Şl AL MUCOASEI ORALE

= cea mai severă tumoră malignă din patologia umană, metastaze limfatice şi hematogene. În
funcţie de sediul primar al melanomului: melanom cutanat sau melanom mucos
= forme precursoare: Nevii comuni, dobândiţi sau nevii tipici obişnuiţi ( nevi joncţionali, nevi
compuşi, nevi dermali)
Nevii displazici-atipici
Melanoza Dubreuilh
Pistruii metaniei Hutchinson

= formele clinice: melanoame cu extensie sau cu diseminare orizontală, superficială

melanoame cu extensie verticală sau melanomul nodular

= caracteristicile morfologice generale ce trebuie urmărite la leziunile melanice

• Colorarea:
- coloraţie omogenă, neomogenă
- culoare: maro, neagră, roz, albastră, albă, în diferite nuanţe
• Suprafaţă maculară, papulară sau amândouă
• Caracteristicile marginilor: regulate sau neregulate, bine definite sau slab definite
• Dimensiunea în mm (lungimea şi lăţimea)
• Simetria: păstrată, modificată
• Topografia suprafeţei: accentuarea sau estomparea liniilor de clivaj ale pielii, ulceraţii,
cruste
EXAMINĂRI COMPLEMENTARE: Biopsia

139
• Puncţia biopsie
• Biopsia excizională
• Biopsia incizională

STADIALIZAREA CLINICA: Stadiul I - boală clinic localizată

Stadiul II - metastaze în limfonodulii regionali sau în tranzit
Stadiul III - melanom diseminat sistemic (metastaze la distanţă)

-Melanomul metastatic- melanomul metastatic cu tumoră primară cunoscută

- melanomul metastatic cu tumoră primară necunoscută sau
melanomul ocult

EVOLUŢIA MELANOMULUI CUTANAT FACIAL

• Recidiva bolii primare
• Metastazele
PROGNOSTICUL MELANOMULUI CUTANAT- melanom malign => prognostic sever

140