Sunteți pe pagina 1din 23

 Traumatismul cranio-cerebral este o condiţie patologică care

apare în urma acţiunii unei forţe mecanice asupra


extremităţii cefalice şi care prin intermediul unor
mecanisme diverse produce una din următoarele situaţii:

 modificarea stării de conştienţă (obnubilare, stupor,


coma);

 amnezie (tulburări de memorie retrograde, anterograde,


pentru evenimentul traumatic în sine);

 fracturi ale calvariei;


 tulburări neurologice (modificări ale funcţiilor motorii,
senzitive sau ale reflexelor, tulburări de vorbire sau crize
epileptice);

 modificări psihologice (dezorientare, agitaţie, confuzie,


tulburări ale cogniţiei, comportamentului sau
personalităţii);

 leziuni intracraniene (contuzii, dilacerări, hemoragie


subarahnoidiană, hematoame sub/epidurale,
intracerebrale).
Clasificarea traumatismelor cranio-cerebrale(TCC)
 După natura efectelor traumatice induse:

 Imediate - care apar ca atare sau încep să se dezvolte din momentul


impactului:
 Primare: comoţia, contuzia, dilacerarea cerebrală

 Secundare: hematom extradural, subdural, intracerebral

 Subsecvente: edem cerebral, colaps cerebro-ventricular

 Tardive - care reprezintă stadii finale în care potenţialele


compensatorii cerebrale sunt numai parţial sau deloc eficiente:
 Evolutive: encefalopatia posttraumatică

 Sechelare: afazie, hemiplegie.


 În funcţie de prezenţa soluţiei de continuitate:

Închise

Deschise - se constituie când agentul traumatic


realizează o comunicare a structurilor anatomice
intracraniene (dura mater, creier, lichid cefalo-
rahidian) cu mediul exterior.
 TCC deschis se împarte în:

“TCC direct deschis”, când deschiderea se


realizează la nivelul locului de acţiune al
agentului vulnerant.

“TCC indirect deschis”, când comunicarea cu


mediul exterior se relizează la distanţă de locul
de acţiune al agentului vulnerant.
 Cele mai frecvente traumatisme cranio-cerebrale
indirect deschise sunt:
fistula de LCR otică (otolicvoree)

fistula de LCR nazală (rinolicvoree)

otoragia (scurgere de sânge pe ureche)

epistaxisul (scurgere de sânge pe nas)

pneumocefalul (pătrunderea aerului în spaţiul


subarahnoidian sau la nivelul sistemului
ventricular).
Etiopatogenia leziunilor cerebrale posttraumatice
Impactul extremităţii cefalice induce apariţia de leziuni care
generic au fost denumite focale şi/sau difuze.

 Leziunile focale sunt leziuni macroscopice şi bine localizate.


Sunt recunoscute ca leziuni focale: toate tipurile de hematoame
intracraniene, contuziile cerebrale, dilacerările cerebrale, etc.

 Leziunile difuze sunt leziuni microscopice şi generalizate. Nu


sunt vizibile computer-tomografic. Tipurile cele mai frecvente de
leziuni difuze sunt: comoţia cerebrală şi leziunile axonale difuze
(DAI-diffuse axonal injury).
 Etiologia TCC:

 accidente rutiere;

 agresiune prin forţă fizică, obiecte contondente, arme


albe, arme de foc;

 căderi accidentale şi/sau provocate, de la acelaşi nivel;

 accidente casnice;

 accidente sportive;

 lovire de animale.
 Mecanismele de producere a TCC:
 mecanisme fizice directe - se produc prin impact direct
asupra scalpului şi a oaselor craniene. În cadrul mecanismelor
directe acţionează următoarele fenomene:
 de acceleraţie
 de deceleraţie
 prin compresiune bilaterală şi simultană.
 mecanismele fizice indirecte:
 cu impact extracranian: masiv facial, membre, coloană
vertebrală
 fără impact cranian: mecanismul de tip “Whiplash”.
Evaluarea severităţii TCC şi Coma traumatică
 Coma reprezintă abolirea totală a stării de conştienţă

însoţită de alterarea funcţiilor de relaţie, senzitivo-


senzoriale şi a motilităţii active, şi de tulburări vegetative
mai mult sau mai puţin accentuate.

 Cea mai larg utilizată scală de evaluare a stării de conştienţă

este SCALA GLASGOW (GCS-1974 Teasdale şi Jenett).

 Severitatea TCC se apreciază în funcţie de scorurile obţinute

pe Scala Glasgow.
 Această scală este în fapt un examen neurologic al:

 deschiderii ochilor (O)

 răspunsului motor (cel mai bun răspuns motor al


membrelor superioare)(M)
 răspunsului verbal (cel mai bun răspuns verbal)(V)

 Însumarea tipurilor specifice de răspuns pentru fiecare


parametru generează un scor situat între 3-15 puncte.
Notarea corectă se face prin consemnarea scorului general
dar şi a celor trei parametrii examinaţi în mod explicit.
Scorul GCS are valoare evaluativă şi prognostică.
 Pe această scală, în funcţie de scorurile obţinute,
traumatismele cranio-cerebrale se pot aprecia clinic ca fiind:
minore, medii şi grave.

Scor GCS Severitate TCC


3-8 TCC sever
9 - 12 TCC mediu
13 - 15 TCC minor
 Decorticarea (rigiditatea decorticată) este o postură de
triplă flexie (flexia antebraţului pe braţ + flexia pumnului +
flexia degetelor) şi adducţie a membrului superior (sau a
ambelor membre superioare) + extensia membrelor
inferioare.
 Decerebrarea (rigiditatea decerebrată) este postura de
extensie a trunchiului şi capului cu membrele superioare
(sau numai un membru superior) în extensie şi
hiperpronaţie (rotaţie internă) + extensia membrelor
inferioare.
 Datorită caracterului dinamic al leziunilor cerebrale un TCC
minor iniţial se poate transforma într-unul mediu sau sever
în decursul câtorva ore (ex. datorită evoluţiei unui
hematom extradural).

 Din aceste motive grupul de cercetători de la Glasgow


recomandă ca evaluarea GCS să aibă loc după 6 ore sau
mai mult de la producerea traumatismului şi numai
pacienţii în comă posttraumatică care se prelungeşte peste
acest interval de timp să fie consideraţi cu TCC sever.
Diagnosticul de TCC
 Diagnosticul traumatismelor cranio-cerebrale este stabilit în
urma efectuării examenului clinic corelat cu investigaţiile
paraclinice de specialitate. Diagnosticul corect se poate realiza
doar la externarea pacientului din clinica de neurochirurgie în
urma analizării tuturor informaţiilor legate de caz.

 Diagnosticul TCC trebuie să cuprindă în primul rând gravitatea


traumatismului în funcţie de GCS (ex. TCC minor/mediu/sever)
şi consemnarea datelor privind natura leziunilor cerebrale
posttraumatice rezultate în urma traumatismului.
Examinările radiologice:
 Radiografia simplă de craniu – fracturi craniene,
pneumocefalie, nivel lichidian în sinusurile aeriene, corpuri
străine penetrante.
 Examenul CT-scan cerebral nativ – este investigaţia de
elecţie în TCC, care poate evidenţia:
 colecţii sanguine (hemoragii sau hematoame);
 edem cerebral (obliterarea cisternelor bazale, ventriculi de
dimensiuni mici, dispariţia şanţurilor corticale);
 fracturi ale calotei (examinare cu fereastra osoasă;
 pneumocefalie;
 deplasarea structurilor liniei mediane (datorită unui
hematom sau edemului cerebral asimetric).
Principii de tratament în TCC
 Traumatismele minore şi medii necesită în cele mai multe
cazuri un tratament de tip simptomatic, asociat cu o bună
monitorizare clinică pentru surprinderea efectelor
posttraumatice întârziate, care impun modificarea terapiei în
funcţie de specificitatea leziunilor..

 În cazul traumatismelor severe a devenit clasică speculaţia


potrivit căreia se poate acţiona mai puţin asupra implicaţiilor
posttraumatice primare, obiectivul terapiei fiind în special
combaterea efectelor posttraumatice secundare.
 Primele măsuri în prespital vizează urmărirea protocoalelor clasice de
resuscitare care impun examinarea corectă şi monitorizarea imediată a
conductului aerian, respiraţiei şi circulaţiei (“ABC” - airway, breathing,
circulation):
 traumatismele cranio-cerebrale severe au indicaţie de intubare OT
imediată.
 aprecierea tensiunii arteriale şi tratarea hipotensiunii.

 evaluarea neurologică a pacientului (scorul GCS, pareze, etc.) este etapa


următoare a conduitei în prespital.
 transportul unui traumatism sever de la locul accidentului la primul spital
cu facilităţi neurochirurgicale se realizează cu pacientul sedat, cu
analgetice (chiar dacă se află în comă) şi după administrare de agenţi
paralizanţi necesari pentru IOT.
 Ajus la nivelul camerei de gardă a spitalului cel mai apropiat,
dinamica conduitei faţă de un traumatism cranio-cerebral grav
comportă următoarele etape:
 reevaluarea hematologică cu instituirea sau continuarea măsurilor
de euvolemie;
 reevaluarea neurologică - intubarea oro-traheală a pacientului face
dificil şi aproximativ acest examen; protocoalele neurologice din
prespital au importanţă considerabilă în această situaţie;
 investigarea computer-tomografică şi decizii legate de semiologia
imagistică aferentă: intervenţia neurochirurgicală şi/ sau
internarea în ATI;
 evitarea compresiunilor cervicale, pentru a asigura o bună
întoarcere venoasă jugulară şi a scădea şi în acest fel
hipertensiunea intracraniană;

 controlul temperaturii şi menţinerea eutermiei; este ştiut că


presiunea intracraniană creşte cu câţiva mmHg pentru
fiecare grad Celsius situat deasupra valorii de 37 grade C.

 profilaxia crizelor epileptice (toţi pacienţii cu traumatisme


cranio-cerebrale severe trebuie trataţi cu anticonvulsivante;
cele mai frecvent folosite droguri sunt: Fenitoin şi
Carbamazepin);
 ridicarea extremităţii cefalice a bolnavului la 30 grade de la
nivelul patului; este un procedeu care scade presiunea
intracraniană (se aplică numai bolnavilor euvolemici);
 se începe tratamentul de neuroprotecţie cu preparate de tipul
Cerebrolysin® care inhibă calpaina şi alte proteaze implicate
în moartea neuronală, produce o stimulare imediată a
metabolismului energetic crescând semnificativ
metabolismul aerob, scade concentraţia lactatului în creier în
cursul episoadelor ischemice-hipoxice, cu reducerea
consecutivă a formării radicalilor liberi.
 monitorizarea presiunii intracraniene.