Adriana Albeanu
DEFINITIE
STATUS EPILEPTICUS = Criza epileptica avand o
durata suficient de lunga sau repetata la intervale suficient de scurte pentru a produce o conditie epileptica fixa si durabila (OMS, ILAE 1981)
DEFINITIE
STATUS EPILEPTICUS
criza epileptica cu durata > 30 min
sau mai multe crize fara recapatarea completa a constientei intre ele, durand > 30 min.
CRIZA > 10 MINUTE
INTERVENTIE TERAPEUTICA IMEDIATA
EPIDEMIOLOGIE
Incidenta 10-25 %
70% cazuri prima prezentare epileptica 27% din copii cu epilepsie fac cel putin un SE
CLASIFICARE
Status epileptic generalizat
Status epileptic partial Status epileptic unilateral
Gastaut et al. Classification of status epilepticus. Adv Neurol 1983; 34:15-35
CLASIFICARE
S.E la copilul mic S.E neonatal S.E in sdr. epileptice neonatale specifice Spasmele infantile S.E la copilul mare S.E febril S.E in [Link] partiale ale copilului S.E in epilepsia mioclono-astatica S.E electric in somnul cu unde lente Sdr. Landau-Kleffner
CLASIFICARE
S.E ce apare la adolescent si adult S.E tonic-clonic S.E absenta Epilepsia partialis continua S.E in coma Forme specifice de S.E in cadrul retardului mintal S.E mioclonic S.E partial simplu neconvulsivant S.E partial complex S.E la adult Statusul absenta de novo cu debut tardiv
Shorvon [Link] epilepticus: its clinical featurea and treatment in children and adults. Cambridge University Press, 1994.
CLASIFICARE
S.E convulsiv Generalizat tonic
- tonico-clonic - clonic - mioclonic Focal focal motor - focal motor cu generalizare secundara - epilepsia partialis continua S.E neconvulsiv Absenta tipica / atipica S.E focal cu simptomatologie senzoriala - cu simptomatologie afectiva - S.E partial complex - S.E cu vf- unda continua in somn
CLASIFICARE ETIOLOGICA
S.E simptomatic acut (26%) apare in: meningite, encefalite,
tulb electrolitice, sepsis, hipoxie, traumatisme, intoxicatii S.E simptomatic cronic (33%) apare in: malformatii SNC, leziuni cerebrale traumatice anterioare, boli cromozomiale S.E simptomatic cronic cu un precipitant acut (1%) apare in: malformatie SNC concomitenta cu o infectie, hipoglicemie, hipocalcemie, intoxicatii S.E din encefalopatii progresive (3%) apare in: boli mitocondriale, lipidoze, aminoacidopatii S.E febril (22%) apare in: IACRS, sinuzite, sepsis S.E criptogenic (15%) apare in absenta unei insulte acute asupra SNC sau a unei [Link] sistemice
FACTORI PRECIPITANTI
Infectii SNC
Traumatisme Injurii hipoxic-ischemice Tulburari electrolitice/metabolice Sevraj brusc al medicatiei antiepileptice Complianta scazuta
FIZIOPATOLOGIE NEURONALA
GLUTAMAT Recept. NMDA EXCITATIE S.E
GABA
[Link] a GABA b
INHIBITIE
FIZIOPATOLOGIE NEURONALA
GLUTAMAT Recept. NMDA
Influx Ca in celula Ca intracelular
Activare proteaze + lipaze
Disfunctie mitocondriala
Moarte celulara
Regiuni cerebrale vulnerabile la necroza neuronala:
Zonele CA1, CA3 ale hipocampusului Amigdala Talamus Neocotex cerebral
EVOLUTIE NATURALA
Stadiu premonitoriu (crize seriate) tratament eficient 2. S.E instalat: Stadiu precoce (compensat) < 30 min. Stadiu tardiv (decompensat) >30-60 min.
1.
STATUS EPILEPTICUS CONVULSIV DIAGNOSTIC
Clinic in favoarea S.E - diferentiere de pseudostatus / coma indusa medicamentos 2. Examen clinic si neurologic 3. EEG (crize discrete crize subintrante [Link] continua PLED/PBED)
1.
STATUS EPILEPTICUS CONVULSIV ABORDARE TERAPEUTICA
Stadiul 1 (0-10 min.)
Verificare, corectare parametri vitali: Permeabilitate cai respiratorii
Respiratie (O2 terapie)
Circulatie
STATUS EPILEPTICUS CONVULSIV ABORDARE TERAPEUTICA
Stadiul 2 (1-60 min)
Monitorizare: puls, TA, temperatura, ECG Asigurare linie venoasa/ intraosos
[Link] NaCl 0,9% / glucoza 5%
Adm. 250 mg tiamina Corectare acidoza cu bicarbonat
Initiere terapie anticonvulsivanta de urgenta
STATUS EPILEPTICUS CONVULSIV ABORDARE TERAPEUTICA
Investigatii de urgenta
Hemograma + formula leucocitara Electroliti (Ca, Mg) Uree, creatinina Glicemie Gaze sangvine, ASTRUP Nivele sangvine MAE Probe toxicologice sg, urina (amfetamine, cocaina,
fenotiazine, teofilina, antidepresive triciclice)
STATUS EPILEPTICUS CONVULSIV ABORDARE TERAPEUTICA
Stadiul 3 (0-60/90 min.)
Stabilirea etiologiei: - CT/RMN
- P.L (masuri de T.I) o Restabilirea MAE intrerupte in caz de sevraj o Adm. de piridoxina (toti nn, copii<3 ani cu epilepsie)
STATUS EPILEPTICUS CONVULSIV ABORDARE TERAPEUTICA
Managementul modificarilor fiziologice si complicatiilor sistemice: Hipoxie hta Pres. Intracraniana crescuta Edem pulmonar si HTA Aritmii cardiace/ insuficienta cardiaca Acidoza lactica Hiperpirexie Hipoglicemie/ tulburari electrolitice Insuficienta hepatica sau renala Rabdomioliza CID Terapia presoare Dopamina (monitorizare ECG)
STATUS EPILEPTICUS CONVULSIV ABORDARE TERAPEUTICA
Stadiul 4 (30-90 min.)
Transfer in T.I Monitorizare permanenta [Link]. intraarteriala,
oximetrie, [Link] centrala,pres. in artera pulmonara Monitorizare EEG suppresion-burst=target fiziologic al titrarii barbituricelor si [Link] Monitorizarea [Link] si edemul cerebral ventilatie cu [Link] pozitiva, corticoterapie in doze mari(4 mg Dexametazona la fiecare 6 ore), infuzie cu manitol (herniere tentoriala), decompresie chirurgicala Terapia anticonvulsivanta pe termen lung
STATUS EPILEPTICUS CONVULSIV ABORDARE TERAPEUTICA
Acces venos
Da -sol NaCl -glucoza 25% (2ml/Kgc) Nu Canulare osoasa Nu
S.E stadiu
premonitoriu
Diazepam i.r 0,5 mg/kgc Midazolam i.m 0,1-0,2mg/Kgc Fenobarbital i.m 15-20mg/Kgc
STATUS EPILEPTICUS CONVULSIV ABORDARE TERAPEUTICA
5-10 min. Diazepam i.v 0,3mg/Kgc S.E precoce Lorazepam i.v 0,05-0,1mg/Kgc Fara raspuns
10-15 min. Se repeta Diazepamul Lorazepamul Fara raspuns
STATUS EPILEPTICUS CONVULSIV ABORDARE TERAPEUTICA
15-35 min. Fenitoin 15-20mg/Kgc ritm 25mg/min Fara raspuns
Se repeta Fenitoin 10mg/Kgc Fara raspuns
S.E
instalat
STATUS EPILEPTICUS CONVULSIV ABORDARE TERAPEUTICA
35-50 min. Transfer la T.I pediatrica S.E refractar Intubatie si ventilatie Fenobarbital i.v 10-20mg/Kgc ritm 100mg/min
Fara raspuns Monitorizare EEG Midazolam bolus 0,15-0,2mg/Kgc apoi infuzie 1-2g/Kgc/min crescut la 15 min cu 1-2mg/Kgc/min
STATUS EPILEPTICUS CONVULSIV ABORDARE TERAPEUTICA
MAE alternative in S.E
Paraldehida 0,15 ml/Kgc (sol.4%) adm. in 1 ora Lidocaina 1-2ml/Kgc; ritm 2-4mg/Kgc/h(2-6mg/Kgc/h
la nn) Clonazepam 0,5mg( 0,25mg la nn); bolusuri repetate 0,01 mg/Kgc Chlormethiazole 0,08mg/Kgc/min sau 0,1 ml/Kgc/min(sol.0,8%) adm in 2 ore
STATUS EPILEPTICUS CONVULSIV ABORDARE TERAPEUTICA
Anestezice pentru controlul S.E
Tiopental 2-8mg/Kgc in bolusuri de 2mg/Kgc
(monitorizare EEG) Pentobarbital 5-20mg/Kgc in bolus Isofluran conc.0,8-2%, doza titrata ptr a mentine suppresion-burst Etomidate 0,3mg/Kgc, infuzie de 20g/Kgc/min Propofol 2mg/Kgc bolus, apoi 5-10mg/Kgc/h
STATUS EPILEPTICUS CONVULSIV ABORDARE TERAPEUTICA
Lipsa de raspuns la tratamentul de urgenta:
Tratament inadecvat Doza insuficienta a medicamentelor adm i.v de urgenta Lipsa initierii sau continuarii adm MAE de fond in paralel
cu cele de urgenta Factori medicali aditionali Complicatiile sistemice pot exacerba crizele Lipsa tratamentului cauzei de baza a statusului intratabil ([Link] acuta progresiva, infectie SNC) Diagnostic gresit (pseudostatus)
STATUS EPILEPTICUS NECONVULSIV CLASIFICARE
S.E absenta tipica S.E partial complex S.E neconvulsiv in coma Forme specifice de S.E la pac cu dificultati de invatare: S.E. tonic S.E absenta atipica
STATUS EPILEPTICUS NECONVULSIV DIAGNOSTIC
Pacienti cu dg anterior de epilepsie:
- orice modificare de personalitate prelungita - confuzie postictala prelungita(>30 min) - debut recent de psihoza Pacienti cu epilepsie si regres in dezv nou aparut EEG evidentiaza S.E in somnul cu unde lente Pacienti necomatosi,fara istoric de epilepsie confuzie, modificari de personalitate, autism (rar)
STATUS EPILEPTICUS NECONVULSIV ABORDARE TERAPEUTICA
TIP S.E absenta tipica TRATAMENT Benzodiazepine po/i.v ALTERNATIVE Acetazolamida,VPA, clormetiazol i.v
S.E partial complex
S.E absenta atipica S.E. tonic S.E neconvulsiv in coma
Clobazam po
VPA po LTG po Fenitoin/fenobarbital i.v
Lorazepam,fenitoin,fenoba rbital i.v
Benzodiazepine, LTG,TPM po Metilfenidat, steroizi Anestezie concomitenta cu tiopental,pentobarbital, propofol sau midazolam
CONCLUZII
Multe episoade de status se dezv de novo (patologie
cerebrala acuta) La pac cu epilepsie diagnosticata, S.E poate fi precipitat de sevraj, afect intercurente, perturbari metabolice, progresia unei boli cerebrale de baza. Principalul scop al tratamentului e de a preveni afectarea cerebrala (cauzata direct de activit convulsivanata) Riscul de afectare cerebrala creste progresiv dupa 1-2 ore de status continuu(crize necontrolae status refractar anestezie generala)
CONCLUZII
Se aplica un management corespunzator tuturor
modific fiziologice ale statusului si tuturor complicatiilor. Este esential a avea un protocol ptr tratamentul statusului. Simple masuri terapeutice pot reduce morbiditatea si mortalitatea. Monitorizarea EEG este esentiala la pac anesteziati.
