Convulsiile i epilepsia

Conf univ dr Sanda M DEME

Definiii

Crize cerebrale

tulburari involuntare paroxistice ale functiei cerebrale manifestate prin: - afectarea sau pierderea constientei, - activitati motorii anormale, - modificari comportamentale, - tulburari senzoriale sau/si disfunctii vegetative, datorate descarcarii hipersincrone si excesive a unui grup de neuroni cerebrali

Definiii

Convulsii

crize cerebrale caracterizate prin contractii ale musculaturii striate

in general termenul de convulsie se utilizeaza cu sensul mai larg de criza cerebrala

Definiii

Epilepsia

boala cerebrala cronica caracterizata prin crize cerebrale recurente fara ca acestea sa fie legate de prezenta febrei

Evaluare

Anamnez Examen obiectiv Examinri paraclinice

Anamneza

Anamneza

Vrsta pacientului AHC epilepsie, convulsii APF

Suferina la natere Dezvoltarea psihomotorie Manifestri similare Boli recente (febr, vrsturi, modificri comportamentale) Boli neurologice, infecii cerebrale (meningit, encefalit)

APP

Anamneza

Istoric

Factor precipitant (traumatism, medicamente, toxice, plns, manoper dureroas, spaim, febr) Semne premonitorii (aur, ameeli) Secvena evenimentelor Durata (atenie la supraaprecierea duratei de ctre printe) Contiena (pstrat, modificat, pierdut: de la debut sau ulterior) Manifestri motorii (generalizate,

Anamneza

Istoric

Poziia ochilor, extremitii cefalice Manifestri postictale (confuzie, amnezie, somnolen, poziia ochilor, deficite motorii, durata lor) Alte manifestri de boal (febr, cefalee, apetit diminuat, iritabilitate, vrsturi, tulburri de vedere) Medicaie cronic

Examen obiectiv
A. Semne vitale (FR, FC, TA, temperatur) B. Tegumente (semne de traumatism, purpur infecie) C. Cavitatea bucal (leziuni ale limbii, hipertrofie gingival terapie anterioar cu fenitoin pentru convulsii) D. Sistem nervos 1. Contiena 2. Pupilele (dimensiuni, reactivitate) 3. Fontanela anterioar 4. Semne de iritaie meningeal 5. Tonusul i fora muscular (deficite focale) 6. Reflexe

Examinri paraclinice

Examinri imagistice

Radiografie de craniu Indicaii:

a. Traumatism cranian b. Boli metabolice cu afectarea oaselor

Tomografie computerizat cerebral Indicaii:

a. Deficite neurologice/convulsii/modificri EEG b. Traumatism cranian c. Hemoragii retiniene/edem papilar d. Convulsii prelungite inexplicabile e. Semne de HTIC

focale

Examinri paraclinice

Examinri de laborator

Suspiciune de infecie (febr, stare general alterat): leucocite, tablou sanguin, VSH, PCR, examen de urin, culturi bacteriene, puncie lombar Suspiciune de convulsii metabolice (vrsturi, diaree, boli hepatice, renale, endocrine, diuretice): glicemie, Na, K, Cl, Ca, Mg Suspiciune de intoxicaie (copil nesupravegheat,.): screening toxicologic Convulsii prelungite: pH i gaze sanguine

Examinri paraclinice

EEG

Confirm descrcrile neuronale paroxistice Util pentru diagnosticarea tipului de criz epileptic Se efectueaz la 7-10 zile dup criz

Diagnostic diferenial

Cu alte cauze de alterare a contienei

Sincopa Spasmul hohotului de plns

Cu alte cauze de manifestri motorii

Ticuri multiple Frison

Diagnostic diferenial

Cu tulburri ale tonusului i posturii de cauz neepileptic

Reflux gastroesofagian Torticolis Ischemie cerebral tranzitorie

Cu tulburri somatosenzitive sau senzoriale

Hiperventilaie Migren Vertij paroxistic benign

Etiologie

Ocazionale (accidentale, neepileptice)

Asociate cu febra

Convulsii febrile Infecii cerebrale (meningit, encefalit) TCC TCC, AVC Encefalopatie hipertensiv Edem cerebral acut Tumori cerebrale Hipoxie/hiperoxie Intoxicaii acute exogene (teofilin, antidepresive triciclice, organofosforice, izoniazid, fenotiazine ) Metabolice (hipoCa, hipomagnezemie, hipo-/hipernatremie, hiperosmolaritate, alcaloz, hipercapnie, hipoglicemie, deficit de vitamin B6, erori nnscute de metabolism ) Insuficiene organice severe (renal, hepatic) Boli endocrine (b. Addison, hiper-/hipotiroidism)

Convulsii in afebrilitate

Etiologie

Epileptice

Primare (genetice, nongenetice) Secundare

Posttraumatice Posthipoxie ischemie perinatal Postinfecioase (dup meningit) Malformaii congenitale cerebrale Erori nnscute de metabolism Boli cerebrale degenerative i demielinizante Dup hipoglicemii severe i prelungite Tumori cerebrale

Algoritm de diagnostic etiologic

Manifestare paroxistic Convulsie Traumatism cranio-cerebral? Hemoragie Leziune cerebral DA NU Hipoglicemie? DA Epilepsie Convulsii febrile Convulsii hipoglicemice

NU Convulsii n APP? intracranian

DA

NU Febr? DA NU Semne neurologice de focar? NU DA

Semne meningeale? NU DA Convulsii febrile Meningit Meningit Hemoragiesubarahnoidian Meningism

NU Tulburri metabolice? NU Intoxicaii

DA HTIC?

NU Encefalopatie cronic Revrsat

DA Convulsii subdural Tumor cerebral Malformaii vasculare

DA

metabolice Intoxicaii Insuficien hepatic acut

Tipul de criz cerebral

Crize epileptice pariale (focale, localizate)

Cu simptomatologie elementar - fr alterarea contienei a. Somatomotorie (jacksonian) b. Somatosenzitiv c. Senzorial d. Vegetativ e. Psihic Cu simptomatologie complex - cu alterarea contienei a. Simple la debut, urmate de alterarea contienei b. Cu afectarea contienei de la debut Secundar generalizate

Tipul de criz cerebral

Crize epileptice generalizate (convulsive i neconvulsive)

Absene (simple, complexe, atipice) Mioclonice Clonice Tonice Tonico-clonice Atone (akinetice, astatice)

Crize epileptice neclasificabile

Complicaii

Aspiraia lichidului de vrstur TCC prin cdere Aritmii cardiace (prin hipoxie) Acidoz (prin hipoxie) Stop respirator (medicaia anticonvulsivant) Encefalopatie epileptica

Tratament
Iniierea terapiei A. Argumente pro 1. Dou episoade de convulsii n afebrilitate B. Argumente contra 1. Interval liber de peste 12 luni ntre convulsii 2. Epilepsie parial benign

Tratament

Principii 1. Se prefer (cel puin iniial) monoterapia 2. Politerapia este indicat n cazul necontrolrii crizelor cu doze maxime sau la apariia reaciilor adverse odat cu creterea dozelor 3. Se va ine cont de interaciunile dintre medicamentele antiepileptice, precum i de interaciunile cu alte medicamente 4. Exist dubii dac 3 antiepileptice sunt mai eficiente dect dou Doza 1. Exist o gam larg de doze eficiente pentru medicamentele antiepileptice 2. Iniial se administreaz doze mai mici care se cresc progresiv Excepie: la un copil la care convulsiile trebuie controlate rapid (status-uri frecvente) se ncepe cu doz de ncrcare

Tratament

Calea de administrare 1. n general se folosete calea oral 2. Excepii: a. n timpul interveniilor chirurgicale b. Boli intercurente cu vrsturi c. n caz de perioad postictal prelungit 3. Medicamente utilizate n imposibilitatea folosirii cii orale a. Fenobarbital IM sau IV b. Fenitoin IV

Tratament

Alegerea tratamentului

Crize pariale

Carbamazepin Lamotrigin Oxcarbazepin Acid valproic Topiramat Etosuximid Lamotrigin Acid valproic

Clobazam Gabapentin Levetiracetam Fenitoin Tiagabin Clobazam Clonazepam Topiramat

Absene

Tratament

Mioclonice

Acid valproic Topiramat Lamotrigin Acid valproic

Clobazam Clonazepam Clobazam Clonazepam Topiramat Clobazam Levetiracetam Oxcarbazepin

Tonice

Tonico-clonice

Carbamazepin Lamotrigin Acid valproic Topiramat

Tratament

Atone

Lamotrigin Acid valproic Lamotrigin Acid valproic Topiramat ACTH/Prednison Vigabatrin

Clobazam Topiramat Clobazam Etosuximid Levetiracetam Clobazam Acid valproic Topiramat

Sindrom Lennox-Gastaut

Spasme infantile

Tratament
Oprirea terapiei antiepileptice A. Cnd? Dup 2 ani de evoluie fr crize epileptice B. Cum? Dozele se scad treptat, pn la oprirea complet a terapiei, n decurs de 6 sptmni6 luni

Statusul epileptic

convulsii > 30 min Msuri generale

Permeabilizarea cilor respiratorii Oxigenoterapie Ventilaie artificial Abord vascular Susinerea circulaiei Capitonarea patului Terapia febrei

Statusul epileptic Terapia anticonvulsivant

0 5 min

Diazepam IV 0,2 0,5 mg/kg/doz Glucoz IV 0,25 1 g/kg/doz Alternative n caz de lips a accesului vascular

Diazepam IR sau IO Midazolam IM Fenobarbital IM

Statusul epileptic Terapia anticonvulsivant

5 20 min

Repetare Diazepam Corectarea tulburrilor metabolice Fenitoin IV 15 20 mg/kg/doz Fenobarbital IV 15 20 mg/kg/doz Coma barbituric

20 30 min

> 30 min

Monitorizare

Clinic

Semnele vitale Semnele neurologice Semnele de HTIC Puls-oximetrie Gaze sanguine Ionograma EEG continuu

la 15 30 min la 1 h

Paraclinic

la 8 h la 12 h periodic /

Convulsiile febrile

Diagnostic

Vrst ntre 3 luni i 5 ani Febr 38,5C Excluderea altor cauze de convulsii asociate cu febr

Infecii intracraniene (meningit, encefalit) Infecie intercurent + Epilepsie

Convulsiile febrile

Tipul clinic

Simple

Durat < 15 min Generalizate Un singur episod n 24 de ore Fr modificri neurologice postictale Durat > 15 min Focale Mai mult de un episod n 24 de ore Modificri neurologice postictale

Complexe

Convulsiile febrile

Etiologia febrei
A. Cauze frecvente 1. Otit medie acut 2. Faringit acut 3. Adenit acut B. Cauze mai puin frecvente 1. Enterocolit cu Shigella sau Campylobacter 2. Infecie de tract urinar 3. Roseola infantum 4. Vaccinri

Tratament

n timpul episodului acut

Cuparea convulsiilor
Diazepam IV sau IR

Terapia febrei

Ibuprofen Paracetamol

Tratament

Profilaxia recurenelor

Profilaxie intermitent

1. Indicaii a. Febr (temperatur 38,5C) b. Primele semne de boal acut 2. Medicaie Diazepam IR: 0,5 mg/kg/doz, la 12 h interval, timp de 48 h (n total 4 doze)

Tratament

Profilaxie continu 1. Indicaii a. Copil cu deficite neurologice b. Convulsii febrile complexe c. AHC de epilepsie d. Prini foarte anxioi 2. Medicaie a. Fenobarbital PO: 4-5 mg/kg/zi n priz unic b. Acid valproic

Prognostic

Factori de risc pentru recuren

Vrst mic la debut AHC pozitive pentru convulsii febrile Temperatur <40oC la primul episod convulsiv Convulsii febrile recurente Convulsii febrile complexe Retard psihomotor sau manifestri neurologice nainte de primul episod convulsiv AHC de convulsii n afebrilitate (epilepsie)

Factori de risc pentru epilepsie