Sunteți pe pagina 1din 58

Stările paroxismale în

neurologie

academician
Stanislav GROPPA
Stările paroxismale în neurologie

• crizele epileptice și epilepsia


• stările sincopale
• dereglările de conştienţă

The Doctor, by Sir Luke Fildes (1891)


Crizele epileptice și epilepsia, definiții

• Criză epileptică - apariția tranzitorie a semnelor și/sau simptomelor


atribuite activității neuronale anormale excesive sau sincrone în
creier.
• Epilepsia – este o tulburare cerebrală caracterizată printr-o
predispoziție persistentă de a genera crize epileptice cu consecințe
sale neurobiologice, cognitive, psihologice și sociale.
Crizele epileptice și epilepsia, patofiziologie
• Hiperexcitabilitatea neuronală si dezvoltarea neurocircuitelor anormale induc o activitate
anormala la nivelul unor populații de neuroni corticali sau hipocampici.
• Predispoziție genetica care determina un prag convulsivant mai scăzut la unii indivizi.
• În urma unor stări patologice sa apară populații neuronale cu prag scăzut de excitație care
constituie focarul epileptic.
• La nivel celular – disfuncția canalelor ionice de calciu, sodiu si a neurotransmițătorilor excitatori,
care sunt ținta medicației antiepileptice.
• Criza focala implica doar o arie localizata a cortexului in timp.
• Criza generalizata implica simultan arii extinse corticale din ambele emisfere.
• Pierderea conştienţei apare prin extinderea anomaliei spre talamus si SRAA (substanța reticulată
activatoare ascendenta).
• Crizele epileptice induc o creștere anormala a metabolismului cerebral, creșterea fluxului sanguin,
a consumului de glucoza si oxigen.
• In crizele severe, consumul de glucoza si oxigen peste rezervele foarte limitate ale creierului duce
la epuizare metabolica, acumulare de lactat, inhibiția sintezei de proteine.
Crizele epileptice, clasificare (ILAE 1981)
I. Crize focale
A. Crize focale simple (conștiența păstrată)
1. cu semne motorii
2. cu semne somatosensorii sau senzoriale
3. cu semne vegetative
4. cu semne psihice
B. Crize focale complexe (conştienţa alterata)
1. focale simple, urmate de alterarea conştienţei
2. cu afectarea conştienţei de la debut
C. Crize focale cu evoluție în secundar generalizate
1. focale simple cu evoluție în generalizate
2. focale complexe cu evoluție în generalizate
3. focale simple cu evoluție în focale complexe,
apoi în generalizate
Crizele epileptice, clasificare (ILAE 1981)
II. Crize generalizate (convulsive sau neconvulsive)
A. Absențe
B. Crize mioclonice
C. Crize clonice
D. Crize tonice
E. Crize tonico-clonice
F. Crize atonice (astatice)
Crizele epileptice, clasificare (ILAE 2010)
I. Crize generalizate

A. Crize tonico-clonice
B. Absențe
C. Crize mioclonice
D. Crize clonice
E. Crize tonice
F. Crize atonice
Crizele epileptice, clasificare (ILAE 2010)
II. Crize focale
A. Fără alterarea conştienţei
1. cu simptome motorii și/sau autonome observabile*
2. cu numai fenomene senzorii sau psihice**
B. Cu alterarea conştienţei (crize discognitive)***
C. Cu trecere în crize convulsive bilaterale (inclusiv componentele tonic, clonic sau tonico-clonic)****

III. Crize necunoscute


Spasme epileptice

*Corespunde conceptului de criză parțială simplă


**Corespunde conceptului de aură
***Corespunde conceptului de criză parțială complexă
****Corespunde conceptului de criză secundar generalizată
Clasificarea epilepsiei (ILAE 1989)
I. Idiopatică - epilepsie de origine predominant genetică sau presupus
genetică, în care nu sunt anomalii neuroanatomice sau
neuropatologice.
II. Simptomatică - epilepsie de origine dobândită sau genetică, asociată
cu anomalii anatomice sau neuropatologice, și/sau semne clinice, care
indică prezența unei bolii sau condiții ce stă la bază.
III. Criptogenă - epilepsie de origine presupus simptomatică, în care
cauza nu a fost identificată.
Epilepsie, definiție clinică, operațională (ILAE 2014)

Epilepsia este o boală a creierului definită prin oricare dintre următoarele condiții

• Cel puțin două crize epileptice neprovocate, in perioada de timp > 24 ore;
• O criză epileptică neprovocată (sau reflexă) și o probabilitate de crize similare cu riscul
general de recurență (cel puțin 60%), după două crize neprovocate care ar avea loc în
următorii 10 ani;
• Diagnosticul unui sindrom epileptic.
Epilepsie, generalități
• Pacientul care suferă de epilepsie este bolnav numai în perioada crizelor. În
afara crizelor este subiect “sănătos”, și trebuie să beneficieze de toate
drepturile sociale.
• Epilepsia și sarcina – femeile care suferă de epilepsie pot crea familie și pot
avea copii, doar că trebuie să se afle la evidența și evaluare specială.
• În RM se suspendă permisul de conducere la pacienții care suferă de epilepsie;
• În diferite țări, în dependență de legislație, dacă epilepsia este medicamentos
controlată, pacienților este permisă conducerea unor anumite tipuri de
autovehicule.
Etiologia crizelor simptomatice acute
Accidentul vascular cerebral Insuficiența organică
Tromboză Insuficiența hepatică
Embolism Insuficiența renală
Hemoragie Tulburări endocrine
Vasculită Hipotiroidie
Infecțiile SNC Tireotoxicoză
Meningită Carența vitaminică
Encefalită Piridoxina
Abces Medicamente
Neurolues Peniciline
Encefalopatie hipoxico-ischemică Izoniazida
Encefalopatie hipertensivă Ciclosporina
Eclampsie Droguri
Febră Cocaina
Tulburări metabolice Sevraj alcoolic
Hipoglicemie Toxine
Hipo/hipernatriemie Plumb
Hipocalcemie Mercur
Hipomagnezemie Arsenic
Etiologia crizelor simptomatice acute

RMN – AVC ischemic (hipointensitate F C stanga)

Spike-unda lenta F C stanga


Etiologia crizelor simptomatice acute

RMN – Formațiune de volum


frontal stinga Spike-unda lenta F C T stanga
Etiologia crizelor simptomatice acute

RMN - Scleroza meziala temporala dreapta

EEG – spike-unda lenta temporal dreapta


Etiologia crizelor simptomatice acute

RMN – displazie corticala focala dreapta

Spike-unda lenta F C dreapta


Crizele epileptice, tablou clinic
Crize focale simple

Forma clinică depinde de aria corticală implicată în


proces cu manifestări:
motori (clonii, spasme)
somatosensoriale (senzații de electrocutare, lovitură, durere,
amorțeală, zgomot, culori, senzații epigastrice ascendente)
vegetative (modificări a culorii tegumentelor, tensiunii
arteriale, frecvenței cardiace, dimensiunea pupilelor)
psihice (tulburări disfazice, dismnestice, cognitive, afective;
depresii, iluzii, macropsii, micropsii, halucinații)
Crizele epileptice, tablou clinic
Crize focale complexe

În forma completă au 3 componente:


1. Aura
2. Alterarea conștienței
3. Automatismele
• Oroalimentare
• Mimicrii
• Gesturale
• Ambulatorii
• Verbale
• Reflectorii
• Comportament violent
Crizele epileptice, tablou clinic
Crize generalizate, tip absențe
• tipice
• atipice

• Pierderea bruscă a conștienței


• Stoparea activității motorii (tipică)
• Continuarea activității motorii (atipică)
• Tonusul prezent (menținerea posturii)
• Criza se finisează brusc
• Lipsa confuziei sau altor dereglări de
conștiență imediat după criză
• Amnezie completă
Crizele epileptice, tablou clinic
Crize generalizate mioclonice

• Contracții musculare scurte (20-


120ms)
• Pot fi unice sau repetitive
• Ca severitate – de la o scurtă crampă
până la mișcări de amplitudă mare
• Duc la pierderea bruscă a posturii,
sau propulsia corpului
• Restabilirea conștienței este imediată
și pacientul nu sesizează pierderea ei
Crizele epileptice, tablou clinic

Crize generalizate clonice

• Mișcări clonice care de obicei sunt


asimetrice și neregulate
• Sunt cel mai frecvent prezente la
noi-născuți, sugari sau copii mici
• Sunt întotdeauna simptomatice
Crizele epileptice, tablou clinic
Crize generalizate tonice

• se prezintă sub forma unei contracții


musculare generalizate cu dereglarea
conștienței fără o fază clonică.
• contracția tonică cauzează extensia
capului, contracția mușchilor faciali, cu
ochii larg deschiși, mișcarea globilor
oculari în sus, contracția mușchilor
respiratori, spasmul mușchilor membrelor
• uneori poate fi un plâns urmat de apnee
Crizele epileptice, tablou clinic
Crize generalizate tonico-clonice

• in imaginația publicului este asociată cu


”Epilepsia”
• debutul crizei cu pierderea conștienței, posibil
”strigăt epileptic”
• cădere bruscă, cu o perioadă scurtă de flexie
tonică
• o fază mai lungă de rigiditate și extensie
axială, ochii deviați în sus, încleștarea dinților
• stop respirator, cianoză
• ulterior – faza clonică cu respirație
stertoroasă, hipersalivare, manifestări
vegetative, incontinență urinară
Crizele epileptice, tablou clinic
Crize generalizate atonice

• Cea mai severă formă sunt


crizele astatice, cu pierderea
bruscă a posturii
• Modificarea tonusului
muscular poate fi regională
prin balansarea capului,
căderea în genunchi
• Crizele sunt scurte și urmate
de restabilirea imediată a
conştienţei
Crizele epileptice, diagnostic

• Determinarea semiologiei crizei este


unul din criteriile importante de
diagnostic, care determină strategic,
selectarea tratamentului specific și
evaluarea ulterioară a pacientului

St. Valentine and epileptic (St. Valentine’s


Church in Vilnöss, South Tyrol, around 1500)
Crizele epileptice, diagnostic
1. Anamneza medicală, familială
2. Tabloul clinic (semiologia crizei)
3. Examenul fizic, neurologic
4. Investigații paraclinice obligatorii:
CT cerebral - posedă un rol important în evaluarea de urgență a crizelor (TCC, AVC) sau atunci când RMN
este contraindicată. Are un rol limitat în evaluarea epilepsiei farmacorezistente.
RMN cerebral 1,5 sau 3T - este standardul de referință în investigarea pacienților cu epilepsie. RMN de
rutină detectează leziuni (de exemplu tumori mici, malformații vasculare și displazii corticale) care nu sunt
detectate prin CT cerebral.
Video-EEG standard/video-EEG monitoring de lungă durată
Indicații:
suspiciunea unei forme de epilepsie, determinarea activității epileptiforme, tipului crizei epileptice sau
a sindromului epileptic.
diagnosticul și evaluarea pacienților cu status epileptic.
evaluarea tratamentului antiepileptic al pacienților cu epilepsie.
evaluarea pacienților cu comă de diferită geneză.
Crizele epileptice, diagnostic diferențial

Sincopa si crizele anoxice


Tulburări comportamentale, psihologice și psihiatrice (atacuri de panică, stări
disociative, crize psihogene non-epileptice, halucinații în tulburările psihiatrice)
Condiții legate de somn (mioclonii hipnagogice, parasomnii, mioclonusul benign
neonatal în somn, narcolepsie-cataplexie)
Dereglările paroxistice de mișcare (ticuri, stereotipii, diskinezia kinezigenică
paroxistică, ataxiile episodice, sindromul opsoclonus-mioclonus)
Tulburările asociate migrenei (migrena cu aură vizuală, torticolis paroxistic benign,
voma ciclică)
Crizele epileptice
tratamentul crizei epileptice acute

• Asigurarea permeabilității căilor respiratorii, poziționarea în decubit lateral


• Înlăturarea protezelor, (eventual instrumentarului), din cavitatea bucală
• !!! Nu se deschide forțat gura, nu se plasează nimic între dinți
• Prevenirea traumatismelor secundare crizei prin îndepărtarea de la
obiectele tăioase/ascuțite, apă, surse de foc
• Administrarea Diazepam tub rectal 10 mg (0,15-0,2 mg/kg la adult, până la
0,4 mg/kg la copil), sau 5 mg (pentru copii până la 15 kg), poate fi repetată
peste 10 min dacă criza continuă
• Dacă criza epileptică continuă > 5 min, se tratează ca Status Epileptic
• La identificarea etiologiei crizei, tratamentul cauzei (ex. tulburări
electrolitice, anularea medicației, drogurilor).
Epilepsia, principii de bază de tratament
• Scopul tratamentului epilepsiei este libertatea totală de crize
fără efecte adverse clinic semnificative.
• Diagnosticul corect de tipul epilepsiei și sindromului epileptic
este o condiție importantă pentru decizia terapeutică de
succes.
• Tratamentul terapeutic este, de obicei, cu medicamente
antiepileptice (MAE) în scheme profilactice continue, de
durată (>5 ani).
• MAE principale sunt grupa carbamazepinei, valproatului,
lamotriginei, la copii și a fenobarbitalului.
• MAE sunt indicate în monoterapie, iar în caz de ineficiență –
în politerapie.
Sincopa, definiție
• Sincopa - este o pierdere tranzitorie a conștienței,
datorată hipoperfuziei cerebrale globale tranzitorii,
caracterizată printr-un debut rapid, durată scurtă și
recuperare spontană completă.

• Presincopa (lipotimie) - indică simptome și semne


care apar înaintea stării de inconștiență din sincopă,
caracterizându-se printr-o stare de slăbiciune
generală, pierderea posturii.
Sincopa, clasificare
I. Sincopa reflexă (neural mediată)
1. Sincopa vasovagală
1.a. Mediată de stres emoțional: frică, durere, hemofobie
1.b. Mediată de stres ortostatic

2. Sincopa sinocarotidiană
3. Sincopa situațională (tuse , strănut, stimulare gastrointestinală (înghițire, defecare, durere viscerală), micțiune (postmicţiune), după exerciții
fizice, postprandială, altele (de ex: râs, ridicarea greutăților)

II. Sincopa datorată hipotensiunii ortostatice


1. Insuficiență autonomă primară (insuficiență autonomă pură, atrofia multisistem, boala Parkinson, demența cu corpii Lewi)
2. Insuficiență autonomă secundară (diabet, amiloidoză, uremie, leziunea măduvei spinării)
3. Hipotensiune ortostatică indusă de medicamente (vasodilatatoare, diuretice, antidepresive)
4. Depleția volemică (hemoragie, diaree, vomă)

III. Sincopa cardiacă (cardiovasculară)


1. Aritmii cardiace
2. Tulburări cardiace structurale (valvulopatii, infarctul miocardic acut, cardiomiopatia obstructivă, mixomul atrial, hipertensiunea pulmonară)
Sincopa, tablou clinic
• Pierderea tranzitorie de scurtă durată a conştienţei asociată cu pierderea
posturii
• Poate fi precedată de transpirații, slăbiciune, tulburări de vedere, dar mai
frecvent decurge fără semne premonitorii
• Durata stării de inconștiență de la câteva secunde până la o minută (foarte
rar)
• Revenirea rapidă a conştienţei
• La examenul fizic: paliditate tegumentară, pupile midriatice, tahipnee,
tensiunea arterială scăzută
• Absența cefaleei, somnolenței și tulburărilor mentale la revenirea în
conştienţă
Sincopa, diagnostic
1. Anamneza:
- simptomele pre- și postsincopale, caracterul, durata și circumstanțele si descrierea episodului de către martori
- vârsta pacientului
- boli concomitente
- medicația administrată
2. Examenul fizic:
- determinarea tensiunii arteriale la brațe și membrele inferioare în clinostatism și ortostatism
- auscultația arterelor carotide, subclavii, a cordului
- frecvența contracțiilor cardiace, pulsul
- examenul neurologic
3. Investigații paraclinice:
- ECG standard și ECG de efort
- monitorizare Holter
- Ecocardiografie
- Doppler/Duplex vaselor extracraniane
- TILT test
- angiografia aortică și cardiacă
Sincopa, diagnostic diferențial

1. Criza epileptică: aură preictală, convulsii, relaxare sfincteriană,


amnezie și confuzie postictală.
2. Tulburări sanguine: hipoxie, hipoglicemie.
3. Tulburări cerebrovasculare: atac ischemic tranzitor, encefalopatie
hipertensivă.
4. Tulburări psihoemoţionale; crize isterice
Sincopa, obiectivele tratamentului
1. Restabilirea rapidă a fluxului sanguin cerebral
2. Prevenirea episoadelor recurente a sincopei
3. Tratamentul bolilor cauzale
Sincopa, acțiuni în timpul evenimentului
1. Poziționare orizontală cu ridicarea membrelor inferioare
2. Asigurarea permeabilității căilor respiratorii
3. Pacient conștient – lichide intern
4. Pacient inconștient – evaluare cu scopul excluderii stării
comatoase sau de șoc
Tratamentul sincopelor neural mediate
• Măsuri de educație referitor la evitarea factorilor declanșatori (stres
psihoemoțional, durerea intensă, temperaturile ridicate, locurile
supraaglomerate, stresul ortostatic prelungit)
• În hipotensiunea ortostatică: ciorapi elastici, exerciții fizice, evitarea ridicării
bruște din pat
• În sincopa sinocarotidiană: evitarea mișcărilor bruște ale capului, bărbieritul
în poziție șezândă
• În sincopa situațională: evitarea consumului de alcool, administrarea
medicamentelor antitusive
• Recunoașterea simptomaticii premonitorii și manevrele ce pot stopa
declanșarea stării sincopale
Stările comatoase, definiții

• Conştienţă semnifică eventualitatea în care individul percepe şi apreciază


corect realitatea înconjurătoare. Ea poate fi păstrată sau abolită.
• Conștiința este forma cea mai înaltă de reflectare a realității în psihicul unei
persoane, este proprie omului, este un produs al creierului uman, apărut pe
baza procesului muncii, a vieții în societate caracterizată prin prezența
limbajului şi a gândirii.
• Cunoștința este cuvânt cu mai multe înțelesuri ce poate fi asimilat sub
aspect neurofiziologic cu noțiunea de a ști de sine, însemnând prezența
elementelor senzitivo-senzoriale, a raționamentelor, a memoriei și a
învățării.
• Veghea sau vigilența este starea celui care nu doarme.
Starea de veghe, mecanisme fiziologice
• sistemul reticular ascendent activator (SRAA)
• activează sistemele superior de trunchi cerebral,
hipotalamus, talamus
• determină nivelul de excitație
• emisferele cerebrale și interacțiunea dintre zonele
funcționale dintre emisfere
• determină funcționarea intelectuală și emoțională
• interacțiunea dintre emisferele cerebrale și sistemul
activator
Tulburările de conştienţă
• Obnubilarea conştienţei reprezintă reducerea stării de veghe și vigilenței, care
poate include hiperexcitabilitate și iritabilitate ce alternează cu o stare de
somnolență (implicând dereglări de atenție).
• Soporul reprezintă o obtuzitate sau lentoare mintală, o reducere ușoară până la
moderat a stării de alertă, acompaniată unui interes scăzut față de mediul
ambiant.
• Stuporul este o stare de somn profund sau o stare de areactivitate
comportamentală similară, în care subiectul poate fi trezit numai prin stimuli
puternici și repetați.
• Coma reprezintă un sindrom clinic caracterizat printr-o gravă perturbare
cantitativă a conştienţei și păstrarea până la un anumit grad a funcțiilor
vegetative (respirația, circulația).
• Coma este definită ca stare de nonresponsivitate, în care pacientul este lipsit de
capacitatea de a reveni la starea de veghe la acțiunea unui excitant, fie din mediul
intern sau extern.
Stările comatoase, clasificarea etiologică
I. Come postraumatice III. come prin intoxicaţii acute şi rar cronice
II. Come neurologice IV. coma farmacologică indusă în timpul anesteziei
1. AVC ischemice sau hemoragice V. coma hipoxică
VI. coma hipercapnică
2. tumori primare sau metastatice
VII. coma infecţioasă
3. hematoame intracerebrale 1. encefalită
4. abcese cerebrale 2. meningită

III. come metabolice VIII. come endocrine


1. hipotiroidism
1. uremică
2. hipertiroidism
2. hepatică 3. hipercorticism
IX. coma multifactorială
3. hiperglicemică /hipoglicemică
X. coma de etiologie neprecizată
4. hiperosmolară

5. dezechilibre hidro-electrolitice

6. deficit de tiamină
Stările comatoase, patofiziologie

Leziunea primară se produce prin interesarea:


– directă a structurilor cerebrale (de traumatism, hemoragie, infarct, abces, neoplasm)
– indirectă prin boli endocrino-metabolice ce acţionează prin factori umorali hormonali sau
toxici.
Responsabile de conştienţă si starea de veghe sunt doua elemente anatomice obligatorii:
cel puțin o emisferă cerebrală intactă şi sistemul reticular ascendent de activare.
Starea de comă se datorează ca regulă alterării integrității formațiunii reticulare de la
nivelul trunchiului cerebral, fie că este rezultatul întreruperii conexiunilor sale cu
structurile corticale.
Stările comatoase, evaluarea pacientului inconștient
I. Aprecierea semnelor vitale (respirația, Ps, TA)
II. Examenul general
III. Examenul neurologic specific: evaluarea funcţiilor trunchiului
cerebral:
1. examenul pupilelor
2. testarea motilităţii globilor oculari
3. reflexul cornean
4. examenul motor
Stările comatoase, evaluarea pacientului inconștient
IV. Investigații paraclinice
1. de laborator
(teste biochimice, echilibrul acido-bazic, examenul LCR etc.)

2. instrumentale
CT
IRM
EEG
PE
Stările comatoase, tabloul clinic, scala Glasgow
Raspuns ocular spontan 4
(deschide ochii) la comanda verbala 3
la durere 2
nu deschide ochii 1
Raspuns verbal orientat 5
confuz (conversatie posibila, dar e dezorientat) 4
cuvinte nepotrivite 3
sunete neînțelese 2
fără raspuns verbal 1
Raspuns motor La ordin 6
(mobilizeaza Localizează durerea 5
membrele)
Flexie la durere 4
flexie reflexa (rigiditate de decorticare) 3
extensie reflexa (rigiditatte de decerebrare) 2
fără raspuns motor 1
Stările comatoase, tabloul clinic, scala Glasgow
7-8 pp: Coma gradul I (vigilă) – pierderea incompletă a funcţiilor de relaţie,
obţinându-se reacţie motorie sau verbală la stimuli nociceptivi, fără tulburări
vegetative.
5-6 pp: Coma gradul II (propriu-zisă)– pierderea completă a funcţiilor de relaţie,
dar cu conservarea funcţiilor vegetative.
4 pp: Coma gradul III (carrus) – abolirea funcţiilor de relaţie, însoţită de tulburări
vegetative.
3 pp: Coma gradul IV (depăşită) – abolirea functiilor de relaţie şi a celor vegetative,
organismul fiind menţinut în viaţă exclusiv prin mijloace artificiale şi supravieţuirea
încetând odată cu întreruperea mijloacelor de sustinere
Stările comatoase, diagnostic diferențial

• Starea vegetativă persistentă


• Sindromul “locked-in”
• Mutismul akinetic
• Stupoarea catatonică
Stările comatoase, diagnostic diferențial
Starea vegetativă:

conștiența alterată
ciclul veghe - somn prezent
mișcări stereotipe prezente
lipsa activității motorii orientate
lipsa răspunsului verbal

lipsa activității mintale spontane datorită afectării și disfuncției emisferelor cerebrale, cu


păstrarea funcțiilor regiunii diencefalice și a trunchiului cerebral – păstrarea reflexelor
autonome și motorii
Stările comatoase, diagnostic diferențial

Sindromul “locked-in”: (deconectare cerebromedulospinală)

• constienta pastrata
• tetraplegie
• paralizii ale nervilor cranieni
• poate comunica doar prin clipire si miscarea
ochilor pe verticala

afecțiune ventrală a punții cerebrale


Stările comatoase, diagnostic diferențial
Mutismul akinetic:
“insuficiența” majorității funcțiilor (vorbirea, expresia feței, gesturile),
dar păstrarea conștienței

aparent “conştient”
culcat cu ochii larg deschişi
nemişcat şi lipsit de capacitatea de a răspunde
atenţia vizuală şi reacţia la stimuli dureroşi păstrate

afectarea lobului frontal, a talamusului, ablația girusului cingulat (în psihoză)


Stările comatoase, diagnostic diferențial
Stupoarea catatonică: este un sindrom psihopatologic

stare apatică
lipsa mișcărilor
lipsa reacției la stimulii externi
lipsa contactului vizual
lipsa amneziei epizodului

afectarea topografică neprecizată, se presupune afectarea nucleilor bazali de diferită etiologie


(AVC, TCC, tumori etc)
Stările comatoase, tratament de urgență
• Asigurarea permeabilității căilor respiratorii
• Guler cervical (dacă este imposibil de exclus TCC sau spinal)
• Suportul respirator (intubarea traheală dacă este indicată)
• Abord venos
• Suport cardiovascular (adrenergic, volemic în hipotensiune
arterială; antihipertensiv în hipertensiune arterială)
• Glucoză 40% - 40-60 ml, Tiamină 100 mg i/v (în comă
necunoscută)
• Naloxonă 0,8 mg (2 ml) i/v (în comă necunoscută)
Stările comatoase, principii generale de tratament
1. stabilizarea precoce a parametrilor ventilatorii (prin excluderea
fenomenului de hiper si hipoventilare, redresarea hipoxemiei)
2. redresarea și menținerea parametrilor hemodinamici (prin refacere
volemică, stabilizarea valorilor tensiunii arteriale sistemice cu
asigurarea unei TA medii >80 mmHg în vederea prevenirii
hipoperfuziei cerebrale
3. asigurarea controlului termic (combaterea hiper si hipotermiei)
4. tratamentul etiologic, patogenetic și simptomatic
Moartea cerebrală, definiție
• Moartea cerebrală este pierderea completă și ireversibilă a funcțiilor
cerebrale, a trunchiului cerebral, inclusiv și a activității involuntare de
susținere a vieții.

• Importanța stabilirii diagnosticului ?


Moartea cerebrală, principii de diagnostic
I. Criterii clinice
1.Semiologia comei profunde, depășite (flașcă)
2.Încetare funcții trunchi cerebral:
a) abolire reflex fotomotor
b) reflex cornean absent
c) reflex oculovestibular absent
d) reflex oculocefalic absent
e) reflex oculocardiac absent
f) reflexe tuse, deglutitie absente
g) absenta respiratiei spontane (testul de apnee)
II. Criterii instrumentale
1.Doppler transcranian (spike-ri sistolice in a. carotidă internă si a. cerebrala medie)
2.EEG (silențium electric)
3.Angio-CT (lipsa contrastării a. cerebrale medii – ramurile corticale bilateral și a v. interne centrale,
bilateral)
Concluzii

• Stările paroxismale pot fi întâlnite la pacienții medicului stomatolog


• Tratamentul stomatologic trebuie ă fie precedat de colectarea
riguroasă a anamnezei
• Este necesar de a preciza dacă pacientul nu a suportat: crize febrile,
crize epileptice, stări sincopale
• Preparatele cardiotonice, antihipertensive, vasoactive și diazepam
tub rectal sunt obligatorii în trusa pentru acordarea AMU în stări
paroxismale
Mulțumesc
pentru atenție