ENCEFALOPATIILE

INTRODUCERE
ENCEFALOPATIILE METABOLICE:
• Afecțiuni difuze multifocale cauzate de multiple
disfuncții organice și factori
• Tulburări cerebrale funcționale fără a avea
corelație morfologică (cel puțin nu inițial)
Encefalopatiile metabolice:
1. Encefalopatia hipoxic-ischemică
2. Encefalopatia hepatică
3. Encefalopatia uremică
4. Encefalopatia hipoglicemică
5. Encefalopatia ionică
6. Encefalopatia septică
7. Encefalopatia Hashimoto
 Semne neurologice globale
1. Tulburări ale stării de conștiență: somnolență, stupoare, comă
2. Crize convulsive:
Semne vegetative: respirație Cheyne-Stokes, aritmii, stop CR,
vertij, greață, vărsături
3. Tulburări vasomotorii și sudomotorii
5. Neuropsihologic: agitație, halucinații, delir
6. Trunchi cerebral: automatisme oro-faciale, reflex
palmomentonier, reflex de grasping, paratonie, poziție de
decorticare și decerebrare, tremor, ataxie, asterix, mioclonus
(multifocal)
 Semne neurologice focale
1. Semne emisferice
- afectarea văzului, afazie – apraxie, hemispasticitate, sindroame
hemisenzoriale, tulburări de tonus muscular și ale reflexelor
2. Semne trunchi cerebral
- afectarea nervilor cranieni (oculovestibular, pupilomotricitate)
- nistagmus, devierea privirii
- tulburări reflexe de trunchi
- disartrie, disfagie, tulburări de respirație
- sindroame cu pareză, senzoriale (hemi-, tetra-, alternative)
- sindroame tetraspastice, modificări de reflexe
- mioclonus
 Evaluare inițială
• Evaluare funcții vitale
• Anamneză detaliată
• Starea de conștiență
• Pupile – dimensiune, reactivitate. Oculomotricitate. Devierea privirii.
• Reflexe de trunchi
• Funcțiile motorii în special tonus muscular și postură
• Funcții senzoriale
• Paraclinic
1. semne: emisferice focale SAU infratentoriale
2. afecțiune psihiatrică
Examinare nervi cranieni
 Activitate motorie spontana anormala

Tremor

Mioclonii

Asterixis

Rigiditate
 Stadii clinice
1. Sindrom confuziv (DTS intermitenta, hipoprosexie)- MMSE

2. Delir (agitatie psiho-motorie, accentuata vesperal)

3. Letargie

4. Stupor

5. Coma
 Encefalopatia hipoxic-ischemică
• Principala perturbare o reprezintă lipsa de O2 și a fluxului de sânge la
nivelul creierului, rezultatul unui stop cardiac și circulator sau respirator.
ETIOLOGIE
I. Hipoxice: anemie, afectare pulmonară, hipoventilație alveolară;
Boli care paralizează mușchii respiratori: s. Guillain-Barre, scleroza laterală
amiotrofică, miastenia gravis, în trecut poliomielita;

II. Ischemice: infarct miocardic, aritmii, disecție de aortă, sinus carotidian

hipersensibil, hemoragie, sindromul de hiper-vâscozitate, hipotensiune,
hipertensiune, sindromul Stoke-Adams, șoc septic/traumatic.
 Mecanisme fiziologice de protecție:
HOMEOSTATICE:
 de autoreglare – dilatare compensatorie a vaselor de
rezistență, ceea ce menține fluxul sanguin constant

 extracția sporită de O2 la scăderea PA sub 60-70 mmHg

 compensarea deficitului energetic cerebral din hipoxie

prin creșterea fluxului sanguin cerebral
 Fiziopatologia leziunilor neuronale
1. Stoparea proceselor metabolice aerobe necesare pentru a
susține ciclul Krebs (acidul tricarboxilic) și sistemul de
transport al electronilor

2. Neurotransmițătorii excitatori, în special glutamatul,

contribuie la distrugerea rapidă a neuronilor în condiții de
anoxie și ischemie

3. Umflarea endoteliului și blocarea circulației în țesuturile

cerebrale ischemice - fenomenul de ,,non-
repermeabilizare’’
 Tabloul clinic în encefalopatia anoxică
• Formele ușoare de hipoxie fără pierderi de conștiență: lipsa atenției,
tulburări cognitive și necoordonare

• În ischemii severe globale cu pierderea de durată a stării de conștiență:

- STOP CARDIAC >3-5 min responsiv resuscitării : risc redus encefalopatie

După 5 minute se produc leziuni permanente:

• Alterarea funcției trunchiului cerebral prin lipsa reflexelor pupilo-dilatator
și cilio-spinal, indus prin mișcarea pasivă a capului – reflexul oculo-
cefalic ,,ochi de păpușă’’ și reflexele vestibulo-oculare.
• Stare de comă persistentă, posturi de decerebrare, semn Babinski bilateral
• În leziuni anoxic-ischemice mai ușoare: stare ameliorată după o
perioadă de comă de câteva ore sau mai puțin.
• În cazul episoadelor severe de ischemie, dar mai reduse de hipoxie:
comă, globi oculari divergenți și nemișcați, dar pupile reactive (!!!),
membre inerte, flasce sau extrem de rigide, ROT diminuate.
• În leziuni hipoxice severe, de durată: stare de moarte corticală, comă
ireversibilă sau stare vegetativă persistentă .

• Modificări imagistice: CT craniu

În leziuni grave: imposibilitatea de a distinge substanța albă de cenușie
În leziuni mai puțin severe: prezența infarctelor ,,de graniță’’ în
teritoriile vasculare dintre a. cerebrale anterioare, medii și posterioare.
 Sindroame neurologice post-hipoxice

1. Comă persistentă sau stupor

2. Demență +/- semne extrapiramidale
3. Sindrom extrapiramidal (parkinsonian) cu afectare
cognitivă
4. Coreoatetoză
5. Ataxie cerebeloasă
6. Mioclonus de acțiune (sindrom Lance-Adams)
7. Stare amnezică
 Tratament
A. Inițial scopul principal este de prevenire a altor leziuni hipoxice
( deblocarea căilor aeriene, resuscitarea cardiopulmonară !!!
B. Conform dovezilor clinice și experimentale, odată cu restabilirea
funcțiilor cardiacă și pulmonară – se reduce necesarul metabolic
cerebral prin inducerea hipotermiei.
C. Corticosteroizii par să ajute la stoparea edemului cerebral.
D. Controlul convulsiilor post-hipoxice:
- în convulsii severe: midazolam sau propofol
- în poli-mioclonii: clonazepam 8-12 mg/zi în doze divizate
E. Controlul febrei cu antipiretice sau o pătură de răcire.
 Encefalopatia hepatică
• o tulburare a SNC datorată insuficienței hepatice și/sau șuntului
portosistemic.
• deficit cognitiv nespecific, schimbări ale personalității și alterarea
cunoștinței
• poate avea un caracter reversibil
EPIDEMIOLOGIE
 10% dintre pacienții diagnosticați cu ciroză hepatică prezintă EH
 20-40% dintre pacienții cu ciroză hepatică vor dezvolta EH în cursul
evoluției bolii.
 FIZIOPATOLOGIE

1.Amoniemie
2.Agoniștii acidului γ-amino butiric
3.Inflamația
4.Endotoxemia
5.Manganemia
 Factori precipitanți
1. sângerari gastrointestinale
2. deshidratare
3. infecții/ sindrom de răspuns inflamator sistemic
4. insuficiență renală/ dezechilibru electrolictic (hiposodemie,
hipopotasemie)
5. chirurgie, șunt portosistemic transjugular intrahepatic (TIPS)
6. carcinom hepatocelular
7. droguri psihotrope (narcotice, benzodiazepine)
8. aport crescut de proteine
9. constipație
10. idiopatic (20-30%)
 CLASIFICARE
A. Encefalopatie asociată cu insuficiență hepatică Acută

B. Encefalopatie secundară Bypass-ului porto-sistemic și fără afectare

hepatocelulară intrinsecă

C. Encefalopatie asociată cu Ciroză hepatică și hipertensiune portală

sau șunturi porto-sistemice: episodică/ persistentă/ minimală
 Clasificarea West-Haven:
• Grad 0 – Encefalopatie hepatică minimă:
- nu se detectează modificări ale personalității sau de comportament .
- modificari minime ale memoriei, concentrării, a funcțiilor
intelectuale și a coordonării – asterixis-ul este absent.
• Grad 1 – Lipsa de concentrare:
- afectarea efectuării operațiilor de adunare sau scădere; somnolență,
insomnie, sau inversarea ritmului nictemeral.
- euforie, depresie sau iritabilitate.
- confuzie ușoară; scăderea abilității de a efectua operații mentale;
- asterixis-ul poate fi prezent.
 Clasificarea West-Haven:
• Grade 2 – Letargie sau apatie:
- dezorientare mai ales temporală; comportament inadecvat;
bradilalie;
- letargie, deficiențe majore de a efectua operații mentale, modificări
evidente de personalitate - asterixis evident.
• Grad 3 – Somnolență (dar poate fi trezit):
- nu poate efectua operații mentale, dezorientare temporală și
spațială, confuzie marcată, amnezie, limbaj neințeligibil.

• Grad 4 - Coma cu sau fără răspuns la stimuli dureroși.

 Tablou clinic EH
• ROT vii
• hipertonie musculară, bradikinezie, rigiditate, tremor, ataxie
• asterixul nu este patognomonic
• agresivi, agitați, dezorientați temporo-spațial, pot prezenta
comportament neobișnuit, modificări ale personalității,
disartrie, letargie, apatie
• stadiul 3-4: comatoși, ROT diminuate sau absente, Babinski
 DIAGNOSTIC
Encefalopatia hepatică asimptomatică:
1. Testul hârtie creion.
2. Teste computerizate – Testul Controlului Inhibitor
3. Teste neurofiziologice – EEG

Encefalopatia hepatică simptomatică

1. Clinic – West-Haven
2. Nivel seric amoniac – crescut
3. Glutamină din LCR – crescut
4. EEG – unde cu amplitudine mare cu frecventa mica sau unde trifazice
5. IRM/CT folositoare în Dg. Diferențial
 LABORATOR
Amoniemia (N-18-60 microgr/dl) Glutamina din LCR (6-15 mg/dl)

Cu observațiile: 1. este sintetizată din amoniac și

1. utilă în diagnosticul EHP la pacienții acid glutamic în creier
cu deteriorarea statusului mental
2. asociată cu EHP
2. urmarirea evoluției prin măsurarea
amoniemiei e inferioara ex. clinic 3. mai sensibilă ca amoniemia
3. la pacienții cu CH, dar fără EHP e 4. dacă e normală dg. de EHP e
inutilă infirmat
4. are valoare recoltată doar din sângele
arterial sau din sângele venos fără
aplicarea de garou, analizată imediat
(hemoliza duce la valori mai ridicate )
 DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Procese expansive, patologia cerebro-vasculară (accident vascular cerebral,
hemoragii)

Infecții: meningită, encefalită

Alte encefalopatii metabolice

Encefalopatia toxic-alcoolică: intoxicația etanolică acută, sindromul

Wernicke

Medicamente: antidepresive, antipsihotice, droguri psihoactive

 Management EHP:
1. Excluderea altor cauze de encefalopatie (anamneza, ex. obiectiv,
laborator: HLG, amoniemie, electroliți, glicemie, alcoolemie, uree,
creatinina, GOT, GPT, Bi)
2. Corectarea factorilor precipitanți: dereglări metabolice (volemia, hK,
hO2, hG), hemoragii digestive (anemia), infecții, constipație
3. De evitat BZD;( la pacienții foarte agitați se poate folosi
Haloperidolul ca sedativ; la cei cu sdr. de sevraj și EHP se pot folosi
BZD, dar cu administrare concomitentă de Lactuloză)
4. Pacienții cu EHP gr. 3 sau 4 prezintă risc de aspirație și se
recomandă IOT și tratament în ATI
5. Reducerea TIPS cu stent graft (la cei cu EHP ireductibilă)
 Tratament:
 Dieta inițial fără proteine, apoi cu aprox 1 g prot/kg/zi – de origine
vegetală + pui sau pește bine făcut (dieta hipoproteică duce la risc
crescut de malnutriție proteică)
 Lactuloza: se administrează ca: 3 x 20 ml/zi PO și clisme cu 300 ml
+700 ml apă la 4 ore
 Antibiotice: De elecție Rifaximin 3 x 400 mg/zi.
Neomicină, Metronidazol, Fluorochinolone
 Creșterea clearance-ului de amoniac:
L-ornitine L-aspartat,
Zn – 600 mg/zi
 Encefalopatia uremică
• Uremie = Encefalopatia uremică (EU) se enumeră printre multiplele
manifestări ale insuficienței renale, atât cea acută cât și cea cronică și
se dezvolta când rata de filtrare glomerulară (eGFR) scade sub 15
mL/min.

EPIDEMIOLOGIE

Majoritatea pacienților cu eGFR sub 10 mL/min dezvoltă un grad de

encefalopatie.
 Factori precipitanți:
1. uremia
2. deficitul de tiamină
3. dializa
4. respingerea trasplantului
5. hipertensiunea
6. tulburările hidroelectrolitice
7. toxicitatea farmacologică.
 FIZIOPATOLOGIE
• Dezechilibrul neurotransmițătorilor inhibitori-excitatori:
acidul guanidinosuccinic, metilguanidina și creatinina pot acționa ca și
antagoniști competitivi la nivelul locului de recunoaștere a receptorului
acidului gama-amino-butiric (GABA), acțiune observată și la nivelul
compușilor guanidinei endogeni cu rol convulsiv
- crește excitabilitatea corticală !!!
- letargie, iritabilitate, dezorientare, halucinații.

• Tulburările hormonale: nivelul crescut al parathormonului și al

calciului au efect toxic la nivelul cortexului.
 FIZIOPATOLOGIE
• Stresul oxidativ:
Speciile reactive ale oxigenului (SRO) sunt incriminate în patologia
enefalopatiei uremice. În urma distrugerilor celulare cresc metaboliții
lipid peroxidazei, au rol inflamator în IRC, prin dezechilibrul dintre
sinteza SRO și capacitatea redusă antioxidantă.
Interacțiunea oxidului nitric (NO) cu SRO duce la apariția produșilor
citotoxici și înalt reactivi, precum peroxinitritul ce poate reacționa cu
lipidele, ADN-ul sau proteinele.
• Acumularea metaboliților:
Kinurenina se transformă în SRO și împreună cu 3-hidroxikinurenina
pot avea rol în tulburările neurologice din encefalopatie.
 TABLOU CLINIC

SEMNE PRECOCE:
• depresie,
• deficit cognitiv și al memoriei,
• grețuri
• somnolență
• sindromul picioarelor neliniștite (sindromul Ekbom)
• tremor fin de acțiune
• asterix
• reflexe vii
• mioclonii
• crize convulsive
 Tablou clinic
SEMNE TARDIVE:
• Vărsături
• Instabilitate emoțională
• Alterarea cogniției
• Confuzie
• Dezorientare
• Psihoză
• Crize convulsive
• Stupoare
• Comă
 DIAGNOSTIC
• Tabloul clinic + ameliorarea acestuia după restabilirea funcției renale (dializă).
• Fiecare nivel al SNC este afectat în uremie, de la măduva spinării până la
creier prin hiperplazie ușoară a astrocitelor protoplasmatice. Edemul cerebral
lipsește.

Explorări:
- de laborator
- puncție lombară
- EEG
- Imagistic: semnul tridentului (furculiței) lentiform
 DIAGNOSTIC
• Teste cognitive:
- Testul memoriei continue: pentru memoria de
scurtă durată
- Testarea timpului de reacție: evaluarea
deciziilor simple
- Testul „alegerea traseului”: determină viteza
psihomotorie
 PARACLINIC
• Funcția renală: ureea și creatinina elevate
• Electroliți: hipo/hipernatriemia, hiperglicemie, sindrom hiperosmolar
• Hemoleucogramă: leucocitoză, anemie
• Calciu seric, fosfat, magneziu, PTH: hipercalcemie, hipofosfatemie,
hipermagneziemie, hiperparatiroidism
• Glicemie
• Toxicologie
• Titrarea medicamentelor: Digoxin, Litiu (2)
• EEG (electroencefalografie): frecvența undelor alfa redusă sau
absentă, dezorganizare, activitate de fond redusă cu unde delta și teta
apărute brusc
 PARACLINIC
• CT: hipodensitate confluentă bilateral, ce cuprinde: ganglionii bazali,
talamusul și etajul mijlociu al creierului. Limitele substanței gri
subcorticale profunde sunt greu decelabile.

• RMN: hiperintensitate pe secvența T2/FLAIR, bilateral, ce cuprinde:

ganglionii bazali, talamusul, etajul mijlociu al creierului și porțiunea
medială a lobilor temporali și edem cytotoxic.

• Semnul tridentului (furculiței) lentiform: caracteristic encefalopatiei

uremice (substanța albă din jurul ganglionilor bazali devine
hiperintensă pe secvențele T2/FLAIR).
 DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
• encefalopatia hipertensivă
• SIRS
• vasculita sistemică
• neurotoxicitate indusă medicamentos (opioide, benzodiazepine,
neuroleptice, antidepresive)
• boli cerebro-vasculare, hematom subdural
• crizele convulsive - encefalopatie hipertensivă, embolie cerebrală,
tromboză venoasă cerebrală, tulburări ale echilibrului HE si AB
 TRATAMENT
• Dializa: hemodializă, dializă peritoneală, terapie de înlocuire
continuă renală.

• Tratarea anemiei: eritropoietină recombinată cu

hemoglobina țintă de 11-12 g/dL.

• Echilibrarea metabolismului calciului și fosforului:

supresia PTH cu analogi ai vitaminei D și cinacalcet.
 ENCEFALOPATIA HIPOGLICEMICĂ
Glicemie <40 mg/dL  hiperactivitate simpatică:
diaforeză, tahicardie, anxietate, senzație de foame, palpitații

Dacă persistă  sindrom confuziv – agitație/obnubilare

- Semne neurologice de focar (DD cu AVC)
- Glicemie <30 mg/dL convulsii focale/generalizate
-Hipoglicemie severă>10 min  leziuni cerebrale ireversibile
Tratament:
!!! Bolus 50 ml Glucoza 50% i.v.
 ENCEFALOPATIA IONICĂ
Hipernatremia Hiponatremia
Cauze: aport scăzut H2O,poliurie Cauze: sindromul ADH, hiperhidratare cu
• >170 mEq/L  deshidratare cerebrală, soluții hipotone, RFG scăzut
hematoame subdurale (cefalee, convulsii)
• >180 mEq/L  tromboză sinus venos, • 120-130 mEq/L  confuzie, delir, asterixis,
comă ireversibilă mioclonus
• <110 mEq/L sau scădere cu >5mEq/L/h 
Tratament: convulsii, comă
• Corecție lentă!!! -> Maximum 15 mEq în Leziuni neurologice permanente
primele 24 h
• Dextroză 5%, Tratament: soluții saline hipertone până la
• NaCl 0,45% valori cvasinormale;
• Se va corecta cu max 15-20 mEq în 48 h.
• Corecție bruscă  mielinoliză pontină.
 ENCEFALOPATIA SEPTICĂ
• Encefalopatia septică este definită drept encefalopatia care se
instalează în stările septice fără să se indetifice suferință neurologică
primară sau de focar. Substratul metabolic este complex:
- Afectarea microcirculației cerebrale
- Creșterea permeabilității BHE
- Citokine inflamatorii
- Falși neurotransmițători
Encefalopatia septică se poate însoți de hipoglicemie!!!
Tratament: ES se corectează odată cu sepsisul. Nu necesită medicație
specială.
 ENCEFALOPATIA HASHIMOTO
 sindrom rar asociat cu tiroidita Hashimoto
 debut subacut : alterarea nivelului de conștiență, crize convulsive și mioclonii
 afecțiune mediată
 encefalopatie steroid-responsivă
 meningoencefalită nonvasculitică autoimună

EPIDEMIOLOGIE
• Fără AHC
• Toate grupele de vârstă
• Femei (70-80%)
FIZIOPATOLOGIE:
3 teorii
1. Reacție autoimună
2. Vasculită autoimună
3. Efecte toxice TRH

CLINIC:
• tip vasculită : evenimente similare infarctului cerebral
• formă difuz progresivă: demență și crize convulsive
 Tablou clinic
• crize convulsive rezistente la tratament
• cefalee
• episoade stroke-like
• comă, deficit cognitiv, confuzie, tulburări ale dispoziției și ale
comportamentului, halucinații, tulburări de somn
• deficit neurologic focal, afazie tranzitorie, tremor, mioclonii

3 tipuri de tablouri clinice:

 debut acut
 debut insidios
 recurent remisiv (deteriorare cognitivă și patologie psihiatrică)
 PARACLINIC

 Anticorpi antitirotropină
 Anticorpi anti TPO !!!
 Anticorpi anti TG
 Anticorpii anti-α-enolaza !!!
 PARACLINIC

oPuncție lombară
oImagistică
oEEG
oHormoni tiroidieni
 DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
I. Boala Alzheimer
II. Accidente vasculare cerebrale
III. Boala Creutzfelft-Jakob
IV. Epilepsie
V. Alte forme de encefalopatii (metabolice, virale, etc)
VI. Alte forme de encefalopatii autoimune (encefalopatie
limbică – encefalită anti-receptor NMDA)
VII. Patologie psihiatrică
 TRATAMENT

1. CORTICOSTEROIZI!!!
2. +/- Levotiroxina
3. Plasmafereză
4. Imunosupresie