BOALA PARKINSON

Descris de Parkinson n 1917 drept paralizia agitant, b.P. este o afeciune degenerativ a sistemului nervos dopaminergic, manifestat printr-un sindrom hiperton-hipochinetic asociat cu tremor. Este a doua boal degenerativ ca frecven (dup boala Alzheimer). Inciden: n Romnia exist aprox. 70.000 de bolnavi, n SUA- 1 mil. Prevalen:1% la 65 ani, 3,5% la 85 ani. Debut: 40-70 ani, cu un vrf la 60 ani, mai frecvent la brbai Prin mecanisme parial cunoscute, se produce o degenerare neuronal difuz n sistemul nervos central, primele leziuni aprnd la nivelul trunchiului cerebral. Ulterior apare degenerescena neuronilor dopaminergici- care sintetizeaz i elibereaz dopamin- din substana neagr mezencefalic. Cnd se pierd 70-80% din neuroni, apare simptomatologia motorie. Viteza de progresie a bolii este variabil de la pacient la pacient, evoluia fiind estimat la 15 ani din momentul diagnosticrii clinice durat lung de evoluie i costuri ridicate de tratament i ntreinere a bolnavilor parkinsonieni, cu ngustarea n timp a ferestrei terapeutice. Rezult o dezorganizare a sistemului de control al activitii motorii de la nivelul ganglionilor bazali, cu afectarea circuitelor cortico-strio-palidal, cu hipofuncie dopaminergic i hiperfuncie colinergic. Fenomenele degenerative celulare sunt determinate de alterri structurale ale unor proteine celulare, n unele cazuri printr-un defect genetic (alfa-sinucleina, parkin, DJ-1), alteori printrun mecanism posibil toxic, ce implic stresul oxidativ i duce la moarte celular. Leziunile degenerative ale altor structuri neuronale dect substana neagr explic de ce B.P. se nsoete i de alte tuburri neurologice nonmotorii (tulburri cognitive, alterri ale somnului, tulburri vegetative .a.) Simptomatologie:

B.P. este o afeciune cu o evoluie progresiv, care ncepe cu muli ani nainte de debutul clinic i care evolueaz ulterior cca. 15 ani. Debut- insidios, prin dificultate n executarea i controlul unor micri, amoreli n membre, tremor caracteristic la nivelul minii, lentoare n aciuni i mers, facies inexpresiv, lentoare n vorbire.

-simptomatologia se manifest iniial pe un hemicorp, bilateralizndu-se ntr-un interval de timp de pn la 3 ani Perioada de stare- include simptomele fundamentale ale bolii: hipo-akinezia, bradikinezia, rigiditatea, postura n flexie i tremorul. HIPOKINEZIA- dificultatea de iniiere a micrii, ntrzierea iniiativei motorii SRCIREA COMPORTAMENTULUI MOTOR: bolnav imobil, facies inexpresiv, clipit rar, micri automate (ex. balansul membrelor superioare n timpul mersului) diminuate sau absente, gestica este srac, blocaj motor la reluarea mersului-uneori cu cdere nainte-start hesitation BRADIKINEZIA- scderea vitezei de realizare a micrilor= lentoare n micri- elementul esenial n definirea bolii Parkinson Postura n flexie i mersul cu pai mici, cu vitez variabil, uneori cu fenomenul de freezing sau cu cderi frecvente. Modificarea scrisului- micrografie, alterarea vorbirii, cu hipofonie, apare kinezia paradoxal din situaiile de stres (fuge, urc scri), apare acatisia (schimb mereu poziia) Rigiditatea- are toate caracterele hipertoniei extrapiramidale: predomin pe flexori, corpul este anteflectat, ceea ce duce la modificarea centrului de greutatefuge dup centrul de greutate, la ntoarcere se mic n bloc, la oprire mai trebuie s fac civa pai

- este plastic, ceroasapar semnul roii dinate, semnul Noica, reflexul de postur este exagerat, n poziie culcat-capul rmne ridicat, aspect de pern psihic - hipertonia diminu n repaus, n somn i se exagereaz la emoii i efort. Tremorul parkinsonian- apare n repaus i dispare cu ocazia iniierii unei micri voluntare are 4-7 cicli/sec, este ritmic, amplitudine mic, simuleaz anumite gesturi: numratul banilor, rotirea unei igri, baterea tobei din articulaia pumnului, baterea tactului la picior.

- tremorul corpului este, de fapt, transmis de la picioare, la fa- tremor al brbiei Alte semne i simptome: vegetative: seboree, hipersalivaie, hipotensiune ortostatic, miciuni imperioase, edeme i cianoza extremitilor, tulburri trofice cu artroze degenerative (reumatism palidal) subiectiv: parestezii, crampe dureroase ROT devin vii

- apar tulburri psihice: depresie, halucinaii, tulburri de comportament, tulburri de somn, demen n stadiile tardive ale bolii Investigaii paraclinice: necesare pentru diagnosticul diferenial 2

-CT cerebral -IRM cerebral -PET cu 18F-fluorodopa, SPECT-metode radioizotopice CRITERII CLINICE DE CONFIRMARE A B.P -bradikinezia i cel puin unul dintre: Important pentru BP definit: rigiditate muscular instabilitate postural tremor cu frecven 4-6 cicli/sec

1.Debut unilateral-presupune examinare atent dreapta stnga, simptomatologia predomin n jumtatea inferioar a corpului 2.Tremor de repaus 3. Evoluie progresiv 4. Asimetrie persistent, mai accentuat pe partea de debut 5. Coree sever indus de tratamentul cu Ldopa 6. Rspuns la Ldopa cel puin 5 ani 7.Evoluie clinic 10 ani Criterii de excludere pentru BP: I.

1. Remisiune susinut BP nu se remite, se amelioreaz! 2. Afectare vegetativ precoce sever 3. Demen sever precoce 4. Simptome strict unilaterale dup 3 ani 5. Rspuns negativ la doze mari de Ldopa CRITERII DE EXCLUDERE: II. -AVC repetate cu sdr. parkinsonian treptat, evolutiv -istorie de TCC repetate -istoric de encefalit -crize oculogire 3

-tratament neuroleptic -semne cerebeloase -demen sever precoce Diagnostic pozitiv : pe baza sindroamelor clinice: akinezia, rigiditatea i tremorul de repaus. Diagnosticul diferenial:

- al tremorului- cu tremorul esenial (sub 40 ani, caracter familial), tremorul aterosclerotic (amplitudine crescut) -sindromul pseudobulbar cu predominen extrapiramidal- rs i plns spastic, tulburri de deglutiie i fonaie, reflexe de linie median prezente -depresia -hidrocefalia cu presiune normal- tulburri sfincteriene, tulburri cognitive -paralizia supranuclear progresiv- asociaz oftalmoplegie internuclear, paralizie pseudobulbar -complexul Guam- Parkinson+SLA, infecios -boala Jakob-Creutzfeldt-sindrom extrapiramidal cu demen, ataxie cerebeloas, mioclonii -atrofia strio-nigric, olivo-ponto-cerebeloas - coreea Huntington-forma rigid Sindroamele parkinsoniene:

-postencefalitic -postneuroleptice -postintoxicaie cu mangan, oxid de carbon -parkinsonismul vascular -lues-striatita luetic -posttraumatic- la boxeri STADIALIZAREA B.P.- se stabilete pe baza unor scale care cuantific gradul de afectare extrapiramidal: scala HOHEN-YAHR- 5 stadii, UPDRS TRATAMENTUL BOLII PARKINSON: -medicamentos -chirurgical 1.Terapie dopaminergic- medicaie care crete transmiterea dopaminergic, prin: 4

a. Creterea concentraiei dopaminei sinaptice- prin preparate cu levodopa-la paciei peste 65 de ani, ca metod iniial de tratament: madopar, izicom, nakom, sinemet .a. b.agoniti dopaminergici- utili n stadiile precoce ale bolii, pot fi folosii n monoterapie la pacieni tineri, au efect neuroprotector, reduc riscul complicaiilor motorii date de levodopa: pramipexol, ropinirol, rotigotin c. Inhibitori ai degradrii dopaminei c1. inhibitori selectivi de MAO-B: rasagilina, selegilina c2. inhibitori de catecoloximetiltransferaz: mpiedic degradarea levodopei dup absorbia intestinal, ameliornd trecerea acesteia prin bariera hematoencefalic: entacaponum d.creterea eliberrii de dopamin n fanta sinaptic: amantadina 2. Terapie nondopaminergic: anticolinergice, presupun funcii cognitive intacte: trihexifenidil 3. Neuroprotectoare-agonitii dopaminergice par a avea i rol de neuroprotecie Tratament prin intervenii chirurgicale:

1.DBS-stimulare cerebral profund la nivelul nucleului subtalamic 2.Pompa Duodopa 3.Pompa cu apomorfin 4.Cercetare celule stem din mezencefal fetal uman/porcin 5.Cercetare pentru terapie genetic Tratament chirurgical: -stimularea cerebral profund la nivelul nucleului subtalamic, la bolnavi tineri cu complicaii motorii severe, necontrolate medicamentos, fr afectare cognitiv i psihologic -numai n clinici specializate POMPA DUODOPA:

Preparatele orale cu Ldopa ofer o stimulare discontinu, pulsatil, pentru creterea concentraiei dopaminei sinaptice, prin: -timpul scurt de via plasmatic, ceea ce determin alterri metabolice neuronale -alterarea transmisiei sinaptice -afectarea sistemelor de neurotransmitori (glutamatergici), cu implicaii n circuitul strio-palidotalamo-cortical Consecine :

-preparatele Ldopa interacioneaz semnificativ cu aminoacizii alimentari n mecanismele de absorbie (de redus proteinele la mesele din cursul zilei, cu concentrarea lor la masa de sear) vitamina B6 reduce semnificativ eficacitatea Ldopa tratamentul BP n stadiul avansat clinic, Ldopa responsivi, cu fluctuaii motorii severe i hiper/diskinezii, atunci cnd asocierile medicamentoase nu au dat rezultate, poate lua n considerare pompa Duodopa! DUODOPA: gel intestinal de Ldopa cu administrare continu cu ajutorul unei pompe portabile

-gelul este administrat direct n duoden sau n poriunea superioar a jejunului, printr-un tub permanent montat prin gastrostomie endoscopic percutan, cu un tub transabdominal i un tub intestinal intern. Pentru a stabili dac pacientul rspunde favorabil la aceast metod de tratament i pentru a stabili doza de Ldopa necesar, se efectueaz iniial un test al rspunsului clinic pozitiv la Ldopa, prin administrarea de Duodopa printr-un tub nazoduodenal temporar. Duodopa se utilizeaz iniial ca monoterapie, n timp, dac este necesar, se poate administra concomitent i o alt medicaie pentru BP. Tratamentul cu Duodopa pe tub permanent poate fi oprit n orice moment, prin retragerea tubului, caz n care se va continua medicaia p.o. Recuperare neuromotorie, ergoterapie Ameliorarea condiiilor de via: pantofi fr ireturi, tacmuri grele, cni cu dou tori, mn curent la scri, scaun de du, haine fr nasturi (cu fermoar) etc. DEGENERESCENA HEPATOLENTICULAR Afeciune sistemic, DHL apare ca o tulburare n metabolismul cuprului n organism transmis autosomal recesiv, prin scderea sau absena produciei de ceruloplasmin n hepatocit, cu creterea absorbiei intestinale a cuprului i diminuarea secreiei biliare a acestuia. Anatomie patologic: exist dou variante ale bolii 1.Boala Wilson-modificri macroscopice ale putamenului i globului palid (aspect spongios prin focare necrotice confluente), n talamus, capsula intern, locus niger, nucleul rou, cortexul cerebral -microscopic:degenerescena celulelor nervoase cu producerea de corpi granuloi i proliferri vasculare 2. Pseudoscleroza Westphall-Strumpell Procesul degenerativ este mai puin intens, fr modificri macroscopice, iar microscopic cu ncrcare a celulelor gliale cu Cucelule macrogliale: celule Opalschi i celule Alzheimer

Alte modificri: -cortex- demielinizare, arii spongioase, reacie glial -ficat- steatoz, apoi ciroz macronodular i atrofie -cornee- inel Kayser-Fleischer -splin- hiperplazie pulpar -rinichi-necroza celulelor tubulare, care conin Cu. CLINIC

1.BOALA WILSON: -debut: insidios, dup 7-15 ani, cu tremor fin de aciune, tulburri psihice, rigiditate extrapiramidal, crampe musculare, spasme musculare, disfagie, dizartrie -perioada de stare: domin rigiditatea extrapiramidal, cu facies i mers ca n boala Parkinson, bradichinezie, spasmus mobilis (rigiditatea se poate relaxa brusc sau se poate agrava la micri pasive), tremor- de tip parkinsonian sau cerebelo-extrapiramidal, cu afectare precoce a extremitii cefalice, semne piramidale, micri coreo-atetozice, degradare intelect -postura este afectat prin ataxie, tremor i akinezie -dizartria anartrie, disfagie -distonie, atetoza, coreea, crizele epileptice- frecvente -deces-1-4 ani 2.PSEUDOSCLEROZA Westphall-Strumpell -debut: 25-40 ani, cu tulburri de mers, tulburri psihice, inabilitate domin tremorul-dischinezie complex, ce apare numai la meninerea unei posturi sau la o micare voluntar, are caracter opoziional net

-afectarea aparatului fonator, cu vorbire scandat, greu inteligibil -tonusul muscular-normal sau hipertonie cu exagerarea reflexelor de postur -crize comiiale, sdr.piramidal, pareze recidivante,vertij, nistagmus, tulburri sfincteriene -tulburri psihice, pn la demen tardiv Evoluie:15-20 ani Comun: tulburri psihice, rigiditate, tremor accentuat la meninerea unei posturi, opoziional.

Alte semne neurologice: spasm de torsiune, torticolis spasmodic, atetoz, sindrom cerebelos tremorigen Paraclinic:

-EEG- alterri difuze, unde lente -CT- hipodensitate n nucleii lenticulari, talamus,atrofie cerebral i cerebeloas, lrgire ventricular Alte modificri: Ficat- de la absena semnelor, pn la ciroz cu ascit, hipersplenism, HDS Tulburri pigmentare:

-la nivelul corneei- cuprul depus n membrana lui Descemet determin apariia inelului KayserFleischer -cristalin-pseudocataract -retin- degenerescen -pigmentare cutanat brun-cenuie pe prile descoperite Tulburri hematologice: anemie hemolitic, hipersplenism

-tulburri endocrine: infantilism genital, amenoree -hiperfosfaturie cu osteoporoz i fracturi spontane -tulburri de glicoreglare (prin Cu depus n pancreas) BIOCHIMIC: -ceruloplasmina (proteina care leag Cu n snge) scade -cupruria crescut -alterarea testelor hepatice -aminoacidurie crescut TRATAMENT: -eliminarea alimentelor bogate n cupru -ndeprtarea Cu tezaurizat: D-penicilamin Diagnostic diferenial:

-parkinsonism postencefalitic -parkinsonism juvenil

-boala Parkinson -coreea Huntington -scleroza multipl -PESS -ciroza hepatic -anemii -eredoataxii -sifilis -epilepsia COREEA CRONIC HUNTINGTON

-afeciune neurodegenerativ transmis autosomal-dominant, caracterizat prin coreoatetoz progresiv, tulburri psiho-comportamentale, n final- demen. -dei coreea este modalitatea principal de debut, tulburrile psihice de tip depresiv pot precede cu pn la 10 ani apariia micrilor involuntarepacienii devin iritabili, labili emoional, agresivi, chiar psihotici, n final-demen. -debut: 40-50 ani, cu supravieuire ulterioar de pn la 17 ani. -alte modaliti de debut: mioclonii, distonie, crize epileptice -coreea progreseaz pe msur ce boala avanseaz, apar protruzia limbii, modificri posturale, cu ataxie i mers dansant -uneori predomin rigiditatea extrapiramidal de tip parkinsonian, cu bradichinezie- coreea rigid -tulburri de oculomotricitate, clonus rotulian Diagnostic diferenial: -coreea senil -boala Parkinson -atrofia olivo-ponto-cerebeloas -neuroleptice, medicaie antiparkinsonian -intoxicaia alcoolic, cu oxid de carbon -encefalite -accidentul vascular cerebral 9

-tumori Tratament: simptomatic, sfat genetic Neuropatologic: pierderi neuronale severe n nucleii bazali- putamen i caudat, cu reacie glial secundar.

-sunt alterate sistemele de neurotransmitori, enzime i receptor - gena rspunztoare a fost identificat pe cromozomul 4, ea determin copierea n exces a secvenei CAG CT sau IRM deceleaz atrofia nucleului caudat sau atrofie cerebral Tratament: simptomatic- reducerea micrilor involuntare (haloperidol)

10