Capitolul 11

TUMORILE CEREBRALE Definiie. Tumorile cerebrale reprezint procese expansive intracraniene caracterizate din punct de vedere clinic prin apariia unui sindrom de hipertensiune intracranian alturi de un sindrom de localizare neurologic. Sindromul de hipertensiune intracranian este dat de apariia edemului cerebral iar sindromul de localizare neurologic de compresiunea realizat de tumor asupra esutului cerebral nconjurtor. 11.1. EDEMUL CEREBRAL Etiologie - proces expansiv intracranian (tumor, accident vascular cerebral, abces cerebral - in!ecii (ence!alit,meningit - traumatism craniocerebral - hipoxie"anoxie - tulburri n circulaia #$% - anomalii ale regiunii cervico-cerebrale (sindroamele &rnold-$hiari, 'and(-)al*er +.a. - stenoze ale apeductului S(lvius - arahnopatie post-hemoragic sau post-meningitic - chist subarahnoidian - cre+terea proteinorahiei - poliradiculonevrite - ependimom, papilom de plex coroid - tumor spinal, n special neurinom - intoxicaii - plumb - medicamente (vitamina &, steroizi, contraceptive orale, tetraciclina - insecticide - parazitoze (neuroborelioza, toxoplasmoza cerebral - insoaii Fiziopatologie ,demul cerebral se mparte n vasogenic +i citotoxic. -. Edemul cerebral vasogenic. &pariia acestuia se constat n vecintatea tumorii sau al altor procese ence!alice localizate, ca +i n a!ectarea vaselor sanguine (de exemplu ence!alopatia saturnin . ,ste limitat practic la substana alb +i se datoreaz a!ectrii barierei hemato-ence!alice cu cre+terea permeabilitii celulelor din endoteliul capilar, !apt ce are ca rezultat ptrunderea plasmei n spaiile extracelulare. Se datoreaz cre+terii transportului vezicular prin celulele endoteliale (n special datorit pinocitozei . &cumularea la nivelul spaiilor extracelulare +i a lamelelor de mielin a acestui lichid bogat n proteine duce la tume!ierea lor, alterarea balanei ionice a celulei nervoase +i alterarea n !inal a !uncionrii acesteia. .. Edemul cerebral citotoxic are ca exemplu hipoxia +i se datoreaz mbibrii cu lichid a tuturor elementelor celulare (neuroni, celule gliale +i endoteliale . /n consecin

are loc o reducere a spaiului lichidului extracelular. 'eprivarea de oxigen duce la a!ectarea pompei de 0a dependent de &T1. $a rezultat are loc o acumulare de 0a intracelular, urmat de o acumulare de ap cu cre+terea n volum a celulelor. $ei mai muli bolnavi cu tumori cerebrale prezint un edem tisular regional de tip vasogenic datorat produciei de !actori ce a!ecteaz bariera hematoence!alic +i al e!ectului compresiv al masei tumorale asupra venelor din vecintatea acestui proces. 'ac apar tulburri respiratorii +i o hipotensiune arterial secundar, se adaug un edem citotoxic. 2. 3nii autori mai descriu un tip de edem interstiial (hidroce!alic care se extinde practic n esutul cerebral (substana alb la o grosime de .-2 mm de peretele ventriculilor. ,ste datorat unui edem interstiial periventricular dat de o hidroce!alie cu presiune crescut. Tablou clinic -. Cefaleea constituie un simptom timpuriu la aproximativ o treime din tumorile cerebrale. ,ste extrem de variabil4 de la nceput la unii bolnavi se prezint sub !orm u+oar, surd +i intermitent, la alii este sever +i persistent. &re un caracter progresiv, la nceput !iind moderat +i episodic pentru ca mai t5rziu s devin continu. ,ste mai pronunat n cursul nopii +i la trezire +i are un caracter pro!und, nepulsatil. Tusea, strnutul +i schimbrile de poziie ale capului agraveaz ce!aleea. 6ecanismul de producere al ce!aleei nu este nc pe deplin cunoscut. /n majoritatea cazurilor presiunea #$% este normal n primele sptm5ni de la producerea ce!aleei, apariia acesteia !iind atribuit unui edem local +i distorsiunii vaselor sanguine din jurul tumorii. Tumorile supratentoriale produc ce!alee de partea a!ectat (zonele !rontal, parietal sau temporal . Tumorile subtentoriale produc ce!alee occipital sau retroauricular ipsilateral. 6ai t5rziu, odat cu cre+terea presiunii intracraniene, ce!aleea devine intens, bi!rontal +i, respectiv, bioccipital. .. Vrsturile apar la aproximativ o treime din bolnavii cu tumori cerebrale +i nsoesc de obicei ce!aleea. Sunt mai !recvente n tumorile de !os posterioar. 'e obicei apar dimineaa nainte de micul dejun, nu sunt precedate de greuri +i au un caracter explosiv (7vrsturi n jet8 . Sunt determinate adesea de schimbrile poziiei capului. 2. Staza papilar se datoreaz hipertensiunii intracraniene +i se constat la aproximativ 9:; din tumorile cerebrale. ,xamenul o!talmoscopic relev la nceput o +tergere a marginilor nazal, superioar +i in!erioar a papilei nervului optic. 3rmeaz +tergerea conturului temporal. /n stadiile avansate se constat prezena unei proeminri a papilei, dispariia conturului papilar +i n cele din urm prezena de exudate +i hemoragii retiniene. 'up dispariia edemului papilar se constat apariia atro!iei optice poststaz, n care papila +i pierde proeminena, devine decolorat, dar marginile rm5n estompate. <. Modificrile psihice variaz de la un tablou neurasteni!orm sau obnubilare u+oar la un sindrom con!uzional cu dezorientare temporospaial. =olnavii prezint o astenie psihomotorie, sunt apatici, rspund cu greu, uneori dup o pauz, la ntrebrile puse de examinator. $on!uzia +i somnolena se agraveaz progresiv +i, odat cu agravarea sindromului de >?$, apare stupoarea +i coma. 9. Crizele convulsive de tip !ocal sau generalizat, apar n .9-9:; dintre tumori. &pariia pentru prima dat la persoanele n v5rst a acestor crize +i existena unei aure

speci!ice sunt sugestive pentru o tumor cerebral. 1ot preceda apariia tumorii cu luni sau ani (de exemplu n astrocitom, oligodendrogliom, meningiom . e!niile ce!eb!ale apar ca o complicaie a sindromului de >?$. Se descriu urmtoarele !orme4 -. Hernia subfalciform, prin care partea central a unui lob !rontal sau parietal este mpins pe sub coasa creierului spre partea opus. .. Hernia de lob temporal se datoreaz mpingerii uncusului +i a circumvoluiei hipocampului ntre marginea liber a cortului cerebelului (tentorium +i peduncul. %ezult comprimarea trunchiului cerebral. 1rimul simptom l reprezunt a!ectarea nervului oculomotor comun cu dilatarea homolateral a pupilei, diminuarea re!lexului !otomotor +i ptoz palpebral. Starea de con+tien se deterioreaz rapid, n c5teva ore instal5ndu-se starea de com. @recvent apare o hemiplegie homolateral (sindromul ,ctors datorit comprimrii pedunculului cerebral de marginea coasei cerebelului de partea opus. $ea!a devine rigid, apar semne de rigiditate prin decerebrare (la stimuli algici apare pronaia +i extensia membrelor superioare . &par tulburri respiratorii ($he(ne-Sto*es, respiraie pro!und , hipertermie, crize de hipertensiune arterial +i semne piramidale bilaterale. /n !inal, odat cu extinderea su!erinei cerebrale la nivelul bulbului, apar crize de apnee, puls tahicardic +i stop cardio-respirator. 2. Hernia amigdalelor cerebeloase se datoreaz deplasrii in!erioare a amigdalelor cerebeloase n !oramen magnum. &pariia conului de presiune poate !i bilateral n tumorile centrale supratentoriale sau edem cerebral masiv sau unilateral (tumori de lob cerebelos . $linic apare o redoare a ce!ei cu poziii anormale ale extremitii ce!alice (torticolis, retrocolis , apariia de contracturi tonice ale membrelor superioare cu extensia +i rotaia intern a acestora, tulburri respiratorii, cardiace (bradicardie, tahicardie +i pieredea cuno+tinei. <. Hernia superioar a culmenului apare n tumorile !osei posterioare produc5nd o su!erin a regiunii tectale a mezence!alului. &pare la paralizia mi+crilor conjugate n sus a globilor oculari (sindrom 1arinaud , scderea re!lexului !otomotor +i tulburri de auz prin su!erina tuberculilor cvadrigemeni in!eriori. Diagno"tic pa!aclinic -. Examenul fundului de ochi relev prezena edemului papilar cu +tergerea conturului, apariia de exudate +i hemoragii retiniene. .. Examenul C! evideniaz adesea o cre+tere a proteinorahiei cu celularitate cvasinormal (disociaie proteinocitologic . ,ste contraindicat e!ectuarea acesteia n caz de edem papilar. 2. EE" relev alterarea ritmului de !ond al!a cu apariia undelor lezionale de tip delta, n !uncie de pro!unzimea tumorii. <. !adiografia cranian simpl pune n eviden4 - disjuncia suturilor, evideniabil la sugari +i copii mici - impresiunile digitale sub !orm de arii rotunde cu densitate diminuat localizate la nivelul calotei craniene - modi!icri ale plan+eului cavitii craniene care ncep cu demineralizarea dorsului selar +i se termin cu mrirea n dimensiuni a +eii turcice, chiar distrucia plan+eului selar. 9. #ngiografia, n special cea cu substracie digital, poate evidenia sediul tumorii, dimensiunile acesteia +i vascularizaia peri- +i"sau intratumoral

A. C$ cranian relev cauza care produce sindromul de hipertensiune intracranian (tumor, hematom +.a. , mrimea +i localizarea acesteia, gradul de compresiune asupra esuturilor din jur +i eventuale semne de angajare. $riteriile $T pentru evidenierea tumorilor intracraniene sunt reprezentate prin4 a. Semne indirecte de proces expansiv, reprezentate prin deplasarea structurilor de linie median, dislocarea plexului coroidian, compresiunea +i de!ormarea ventriculilor laterali, blocarea circulaiei #$% cu hidroce!alie consecutiv b. 1rocesul nlocuitor de spaiu circumscris, de intensiti di!erite. @a de esutul cerebral nconjurtor, intensitatea tumorii poate !i sczut (c5nd are coninut grsos sau lichidian sau crescut (c5nd conine calci!icri sau s5ngerri . 3neori tumorile pot avea aceea+i intensitate cu esuturile cerebrale, pentru di!ereniere !iind necesar administrarea unor substane de contrast c. ,demul tumoral peri!ocal apare la nivelul substanei albe din jurul procesului expansiv +i are o densitate sczut A. !M cranian este mai sensibil dec5t $T n decelarea leziunilor intracerebrale. &re o importan deosebit n evidenierea proceselor expansive din !osa posterioar. $alitatea imaginii poate !i ameliorat prin administrarea de substan de contrast. Cla"ifica!ea tu#o!ilo! ce!eb!ale /n !uncie de !recven se disting4 - glioame - glioblastom multi!orm (astrocitom ?B - astrocitom ?-??? - ependimom - meduloblastom - oligodendriogliom - meningiom - adenom hipo!izar - neurinom - metastaze - cranio!aringiom, dermoid, epidermoid - angiom - sarcom - neclasi!icate (n special glioame - diverse (pinealom, condrom, granulom 11.$ Tu#o!ile "up!atento!iale

.:; -:; A; <; 9; -9; C; C; A; <; <; <; 9; 2;

11.$.1. %liobla"to#ul #ultifo!# Dlioblastomul multi!orm reprezint -9-.:; din toate tumorile cerebrale +i E:; din totalul glioamelor emis!erelor cerebrale la adult. 'e+i predomin localizarea cerebral, pot !i observate +i n trunchiul cerebral, cerebel +i mduva spinrii. B5r!ul de inciden l constituie adultul de v5rst medie +i este de dou ori mai !recvent la brbai dec5t la !emei. $onstituie o tumor extrem de malign, in!iltr5nd esutul cerebral. Se poate extinde spre supra!aa meningeal +i produce o cre+tere a proteinorahiei (peste -:: mg; +i o u+oar pleiocitoz (-:--::"mmc, cel mai adesea lim!ocite . Sunt adesea bilaterale +i pot s ocupe mai mult de un lob al unui emis!er. ,ste o tumor bogat vascularizat, vasele de neo!ormaie !iind !oarte permeabile la administrarea substanei de contrast. Tabloul clinic este caracterizat prin simptome cerebrale di!uze +i crize comiiale (2:-<:; din cazuri care n c5teva sptm5ni sau luni pot evidenia simptome !rontale, patietale, temporale, occipitale, n !uncie de localizare. 'e obicei simptomele devin evidente dup 2-A luni de evoluie. &pariia rapid a unor simptome cerebrale !ocale se datoreaz edemului cerebral +i hemoragiilor intratumorale. 1e $T cranian nativ tumorile apar ca zone circumscrise cu densiti di!erite. /n arealul tumoral se gsesc adesea zone de necroz, rareori chisturi +i s5ngerri. Tumorile sunt nconjurate de un edem !ocal peritumoral masiv. &dministrarea de substan de contrast amelioreaz vizualizarea procesului tumoral care apare cel mai adesea n !orm de ghirland. /n evoluia tumorilor, mai puin de .:; din bolnavi supravieuiesc la - an dup debutul simptomelor +i doar -:; mai mult de . ani. $auzele de producere a decesului sunt reprezentate prin edem cerebral cu hernierea lobului temporal +i compresiunea trunchiului cerebral cu hemoragii secundare la acest nivel. F variant neobi+nuit a acestor tumori o constituie gliomatoza cerebral n care este in!iltrat di!uz n procesul tumoral un ntreg emis!er sau chiar ntregul creier. Tratamentul este nesatis!ctor. #a operaie poate !i ndeprtat o mare parte din masa tumoral ns din cauza existenei mai multor centri aceasta se re!ace. $ombinaia dintre excizia neurochirurgical, radioterapie +i medicaia antineoplazic pare a !i cea mai avantajoas, ns supravieuirea peste . ani este excepional. 11.$.$. A"t!ocito#ul &strocitomul poate apare la orice nivel al ence!alului sau al mduvei spinrii. Sediile de predilecie le constituie ence!alul, cerebelul, hipotalamusul, nervul optic, chiasma optic +i puntea. $onstituie o tumor cu cre+tere lent +i caracter in!iltrativ, cu tendina de !ormare a unor caviti sau pseudochisturi. &lte tumori din aceast categorie nu prezint caviti +i se deosebesc cu greu de substana alb normal. 3nele tumori se calci!ic +i pot !i observate la radiogra!ia cranian simpl. #$% este acelular, cu cre+terea presiunii #$% +i o discret hiperalbuminorahie n unele cazuri. Tumora poate comprima ventriculul lateral +i s deplaseze de partea opus ventriculul ???, !apt observabil la $T cranian. 'up intensitatea procesului anaplazic, proli!erativ, se descriu < grade ale acestui tip de tumor, de la ? la ?B, ultimele !iind considerate cele mai maligne.

'ebutul bolii este reprezentat la peste 9:; din bolnavi prin crize epileptice !ocale sau generalizate, n special la persoane de v5rst mijlocie (<:-A: de ani . $e!aleea +i simptomele de hipertensiune intracranian apar relativ t5rziu n evoluie. /n localizrile temporale sunt prezente simptome psudoneurotice +i modi!icri de personalitate care pot preceda apariia crizelor epileptice de lob temporal. /n glioamele !rontale apar hemipareze !ruste contralaterale, tulburri de vorbire +i tulburri psihice (adinamie, astenie . $rizele epileptice, ce!aleea +i simptomele psihice pot preceda uneori cu -: ani diagnosticarea tumorii. #a $T cranian astrocitomul de grad ?? este reprezentat de obicei ca o zon circumscris de intensiti sczute. Semnele indirecte de proces expansiv intracranian sunt discrete +i uneori pot chiar s lipseasc. &dministrarea de substan de contrast pe cale i.v. nu duce adesea la o acumulare a acesteia la nivelul tumorii ast!el c diagnosticul di!erenial cu cu un in!arct cerebral se !ace !oarte di!icil. 1entru procesul expansiv pledeaz localizarea tipic, !orma de pan (ic +i evoluia imaginilor $T n timp. &strocitomul de grad ??? (astrocitom anaplastic are la $T n majoritatea cazurilor o densitate sczut, conturul lor amelior5ndu-se dup administrarea substanei de contrast. /n ."2 din cazuri sunt nconjurate de un marcat edem peri!ocal. 1erioada de supravieuire medie de la apariia primului simptom este de aproximativ AC de luni n astrocitoamele cerebrale +i de GE de luni n cele cerebeloase. ,xcizia neurochirurgical a unei poriuni din astrocitomul cerebral +i n special ndeprtarea poriunilor chistice poate s opreasc pentru mai muli ani evoluia acestor tumori. 11.$.&. Oligo'en'!oglio#ul Fligodendrogliomul este considerat benign +i constituie aproximativ 9; din glioame. Sunt localizate cel mai !recvent la nivelul lobului !rontal (<:-C:; din cazuri , adesea n pro!unzimea substanei albe +i de multe ori nu sunt nconjurate de edem peritumoral. 1rin extindere la supra!aa pial sau peretele ependimal poate metastaza la distan n spaiile ventriculo-subarahnoidiene (totu+i mai puin !recvent dec5t meduloblastomul sau glioblastomul . /n aproximativ -"2 din cazuri poate prezenta o degenerare malign. Tumora prezint o cre+tere lent iar intervalul dintre primul simptom +i intervenia neurochirurgical variaz ntre .G +i C: de luni. 1rimul simptom clinic l reprezint n 9:-C:; din cazuri crizele epileptice !ocale sau generalizate. 3rmeaz ca !recveni semnele de hipertensiune intracranian (-9; , semnele cerebrale de !ocar (hemiparez, hemihipoestezie, rigiditate extrapiramidal unilateral, ataxia cerebeloas, sindromul 1arinaud +.a. . #a $T cranian tumorile apar ca zone circumscrise cu densitate sczut +i prezint n mod caracteristic depozite de calciu sub !orm de bulgri de zpad. %areori apar caviti chistice. @ormaiunile tumorale sunt nconjurate de un edem peri!ocal. /n aproximativ 9:; din cazuri se pot observa calci!icri intratumorale. Tratamentul de elecie l reprezint excizia neurochirurgical a tumorii. 'urata medie de supravieuire postoperatorie este de 9 ani. 11.$.(. Epen'i#o#ul

,pendimomul este de origine glioepitelial. 1rovine din peretele ventricular +i poate cre+te !ie n ventricul, !ie n esutul cerebral adiacent. #ocalizrile !avorite sunt reprezentate n ventriculii ?B, ???, laterali +i partea caudal a mduvei spinrii. #ocalizrile in!ratentoriale sunt mai !recvente la copii, cele supratentoriale la aduli. Simptomatologia este n !uncie de localizarea tumorii. $ele situate n ventriculul ?B prezint de obicei un sindrom de hipertensiune intracranian prin blocarea cilor de scurgere al #$%. /n leziunile cerebrale sunt !recvente epilepsiile +i semnele neurologice de !ocar. 'urata de la apariia primului simptom la operaie dureaz ntre < luni n !ormele cele mai maligne, p5n la C-G ani n !ormele cu evoluie lent. &proximativ 9:; decedeaz n primul an postoperator. ?radierea cre+te perioada de supravieuire. 11.$.). Meningio#ul 6eningiomul constituie o tumor benign cu originea n dura mater sau arahnoid. $onstituie aproximativ -9; din toate tumorile intracraniene +i prezint incidena cea mai crescut n decada a B??-a. $onstituie tumori bine delimitate localizate cel mai !recvent n regiunea silvian, supra!aa parasagital superioar a lobilor !rontali +i parietali, osul s!enoid, tuberculul selar, supra!aa superioar a cerebelului, unghiul pontocerebelos +i mduva spinrii. &desea invadeaz +i erodeaz vasele craniene +i pot prezenta o reacie osteoblastic a acestora. 3neori produc o exostoz a supra!aei externe a craniului. 6eningioamele mici, cu diametru sub . cm pot !i gsite adesea la persoane n v5rst, !r a !i simptomatice. 1rimele semne clinice sunt reprezentate cel mai adesea prin crize epileptice. 6eningioamele parasagitale !ronto-parietale prezint un de!icit motor spastic lent progresiv al membrului in!erior de partea opus, cu tendina la bilateralizare (rezult5nd o paraparez spastic . Tumorile localizate n valea silvian pot prezenta de!icite motorii !aciobrahiale sau tulburri de vorbire n !uncie de topogra!ia lor. 6eningioamale pot s precead instalarea semnelor neurologice cu p5n la -:--9 ani de evoluie, !apt ce atest rata lor lent de cre+tere. 3nele tumori pot atinge dimensiuni mari +i pot !i descoperite nt5mpltor la radiogra!ia cranian simpl sau $T cranian. $re+terea presiunii intracraniene este mai puin !recvent dec5t la glioame. 'iagnosticul paraclinic se !ace prin $T cranian unde apar ca zone hipodense rotunde, bine delimitate, care conin uneori calci!icri. &u o legtur direct cu nveli+urile cerebrale sau vasele craniene. /n A:; din cazuri sunt nconjurate de un edem !ocal peritumoral. 3n semn !oarte important l reprezint ngro+area +i hiperostoza poriunilor din calota osoas a!late n contact cu tumora. #a administrarea substanei de contrast imaginea tumorilor se amelioreaz puternic +i omogen. ,,D este mai puin alterat dec5t n cazul glioamelor. #a examenul #$% proteinorahia este de obicei crescut. /ndeprtarea neurochirurgical trebuie !cut n toate tumorile de supra!a accesibile. 'ac ndeprtarea lor este incomplet, pot s recidiveze. 1rin invadarea esuturilor nconjurtoare unele meningioame pot deveni inoperabile. /n aceste cazuri, ca +i n cele n care tumora este ndeprtat incomplet, este util e!ectuarea radioterapiei.

11.$.*. Meta"tazele ce!eb!ale 6etastazale cerebrale constituie diseminri secundare ale unor carcinoame localizate n alte zone ale corpului. Se descriu 2 tipuri4 a. Metastazele craniului osos %i al durei mater sunt mai !recvente n carcinoamele pulmonare +i de prostat. Tumorile metastatice ale convexitii craniene sunt de obicei asimptomatice, dar cele ale bazei pot s a!ecteze traiectul nervilor cranieni sau glanda hipo!iz. 'iagnosticul se pune pe radiogra!ia cranian simpl (n poziia >irtz +i $T cranian cu !ereastr de os. b. Metastazele cerebrale ajung la acest nivel pe cale hematogen. &proximativ -"2 provin din plm5n, urmat de cele de s5n, melanoame, carcinoame ale tractului gastrointestinal (stomac, colon, rect apoi carcinoame de vezic biliar, !icat, testicol, tiroid, uter, ovar, pancreas, +.a. $arcinoamele de prostat, eso!ag, oro!aringe +i piele (cu excepia melanoamelor metastazeaz rareori n creier. /n peste C:; din cazuri metastazele sunt multiple, at5t la nivelul creierului, c5t +i al cerebelului. &desea sunt localizate aproape de supra!a n substana alb subcortical. &u !orm circumscris, mai rar chistic, nconjurate de un edem local vasogenic. Tabloul clinic al carcinoamelor metastatice ale creierului se aseamn cu cel al glioblastomului multi!orm. 6ani!estrile cele mai comune sunt reprezentate prin ce!alee, de!icit motor !ocal, anomalii de comportament, crize epileptice, ataxie, a!azie +i semne de hipertensiune intracranian, toate cu evoluie progresiv. c. Carcinomatoza meningee constituie aproximativ <; din metastazele cerebrale +i provine din adenocarcinoame ale s5nului, plm5nului, tractului gastrointestinal, melanoame +i leucemie. 1rincipalele mani!estri sunt reprezentate prin ce!alee, cervicalgie, durere radicular, paralizii de nervi cranieni, demen. &proximativ 9:; dintre bolnavi prezint o hidroce!alie. ,xamenul #$% evideniaz o cre+tere a proteinorahiei +i a glicorahiei. Tratamentul const n radioterapie urmat de administrarea de metotrexat sau citarabin. Supravieuirea dup punerea diagnosticului este de c5teva sptmni sau luni. 6etoda de elecie n punerea diagnosticului de metastaz cerebral o constituie $T cranian unde se evideniaz ca zone rotunde, mici, hiper-, hipo- sau izodense, nconjurate de edem peri!ocal. 'ensitatea tunorilor cre+te marcat dup administrarea de substan de contrast. F caracteristic important o reprezint !aptul c pot !i multiple (diagnostic di!erenial cu abcesele cerebrale, lim!oame maligne, parazitoze +.a. . 1ot !i e!ectuate de asemenea puncia lombar, radiogra!ia toracopulmonar simpl, BS> (crescut n C:; dintre carcimoamele metastatice, dar nu n glioblastoame . $ratament. 'ac nu exist semne de tumor metastatic n alte organe +i bolnavul este n stare general bun se e!ectueaz excizia neurochirurgical urmat de iradiere. 1entru metastazele multiple iradierea urmat de tratament steroidian aduc uneori o u+oar mbuntire. %ezultate promitoare sunt date de unele medicanente cu u+oar speci!icitate4 - carcinom testicular cis-1latin - carcinom nazo!aringian cis-1latin 6etotrexat =leomicin

- lim!om non->odg*inian 6etotrexat (doze mari - corioepiteliom +i tumor )ilms 6etotrexat (doze mari - carcinom de s5n receptiv la estrogen Tamoxi!en /n ciuda acestor msuri terapeutice supravieuirea este doar cu puin prelungit. 'urata medie de supravieuire la cei cu tratament este de A luni. &proximativ -9-2:; dintre bolnavi supravieuiesc dup - an +i 9--:; dup . ani. 11.&. Tu#o!ile "ubtento!iale 11.&.1. +eu!ino#ul 'e acu"tic ?ncidena cea mai crescut este n decada a 9-a. &!ecteaz ambele sexe n mod egal. &pariia !amilial a tumorii pune problema unei neuro!ibromatoze (boala von %ec*linghausen , n care prezena tumorii este adesea bilateral. ,ste o tumor benign care se dezvolt n unghiul pontocerebelos +i are ca punct de pornire nervul vestibular. ,voluia este !oarte lent +i n !uncie de tabloul clinic se descriu 9 !aze4 -. &aza otologic caracterizat prin pierderea progresiv unilateral a acuitii auditive. &udiograma relev a!ectarea preponderent a sunetelor cu !recven ridicat. %adiogra!ia n poziie StenHers poate evidenia dilatarea porului acustic. &desea poate s apar un tinnitus unilateral. .. &aza oto'neurologic este caracterizat prin prezena unui sindrom vestibular de tip central, dizarmonic. 0istagmusul este de tip central, disjunctiv. 1roba %omberg este pozitiv. 2. &aza neurologic, caracterizat prin4 - a!ectare trigeminal care se poate mani!esta de la parestezii !aciale p5n la nevralgie trigeminal. %e!lexul cornean este diminuat sau abolit. &!ectarea trigemenului motor se mani!est prin hipotro!ia mu+chilor maseteri +i temporali, cu devierea mandibulei de partea bolnav. - parez !acial de tip peri!eric a!ectare a nervului oculomotor extern cu diplopie, a!ectare a nucleului ambiguu cu parez de nerv gloso!aringian, vag +i spinal (tulburri de deglutiie +i !onaie - semne cerebeloase cu dismetrie la probele indice-nas +i clc5i-genunchi, mers ataxic, hipotonie muscular, - semne piramidale cu %FT vii +i =abins*i prezent uni- sau bilateral. <. &aza de hipertensiune intracranian canst n apariia, pe l5ng semnele descrise mai sus, a unor simptome caracteristice4 ce!alee, vrsturi, staz papilar, tulburri psihice, 9. &aza terminal, de compresiune a trunchiului cerebral relev tulburri de static +i mers (astazie +i ataxie , hemi- sau tetraparez, tulburri de deglutiie +i !onaie, rigiditate a ce!ei, crize tonice cerebeloase, tulburri ale respiraiei +i ale ritmului cardiac. Diagno"tic pa!aclinic - audiograma - examenul #$% relev cre+terea proteinorahiei. 0u se e!ectueaz n caz de sindrom de >?$ - examenul !undului de ochi poate evidenia edem papilar

- radiogra!ia cranian n poziia StenHers relev o dilatare a meatului (porului acustic intern - $T cranian relev !ormaiunile tumorale cu diametrul de peste . cm localizate n unghiul pontocerebelos. Tumorile au adesea aceea+i intensitate cu esutul cerebral nconjurtor. Bentriculul ?B este adesea dislocat sau comprimat. 3tilizarea !erestrei de os evideniaz dilatarea porului acustic intern. $ele mai multe neurinoame se pot evidenia doar dup administrarea substanei de contrast ca zone rotunde, bine delimitate, omogene, localizate la nivelul !eei posterioare a osului temporal. /n neuro!ibromatoz (boala %ec*linghausen sunt !recvent prezente bilateral. T!ata#entul este neurochirurgical +i const n ablaia tumorii de pre!erin cu ajutorul unui microscop chirurgical. 11.(. Tu#o!ile #e'ula!e 'in punct de vedere clinic duc la apariia unui sindrom de compresiune radiculomedular caracterizat prin4 &. Sindromul de compresiune radicular - a!ectarea rdcinii posterioare duce la apariia unor dureri cu caracter nevralgic (cervicobrahiale, intercostale, sciatice . 'urerile sunt adesea exacerbate n decubit dorsal, la tuse, strnut, de!ecaie, - a!ectarea rdcinilor anterioare duce la apariia de crampe musculare, !asciculaii, parez, hipotro!ie, abolire sau inversare de re!lexe osteotendinoase. =. Sindromul de compresiune medular se mani!est prin4 a. sindrom piramidal uni- sau bilateral cu re!lexe osteotendinoase vii, abolirea re!lexelor cutanate abdominale +i semnul =abins*i prezent uni- sau bilateral. 3lterior se instituie un de!icit motor de tip paraparetic (dac localizarea procesului patologic este toraco-lombar sau tetraparetic (dac localizarea acestuia este cervical , b. tulburri de sensibilitate ce pot !i4 - subiective4 parestezii +i"sau dureri cu caracter surd. 1oate !i prezent semnul #hermitte. 3neori pot avea caracterul unei dureri pseudosciatice, - obiectiv apare de obicei o hipoestezie cu nivel care a!ecteaz at5t sensibilitatea super!icial c5t +i pe cea pro!und. 'eterminarea nivelului superior al nivelului de sensibilitate are un mare rol n localizarea procesului patologic. c. tulburrile s!incteriene sub !orm de retenie de urin, mai rar incontinen, constipaie, tulburri de dinamic sexual. E,a#in-!i pa!aclinice - puncia lombar relev un #$% clar sau xantocrom, cu cre+terea albuminorahiei +i disociaie albuminocitologic, - radiogra!ia simpl a coloanei vertebrale poate releva mrimea gurilor de conjugare, mrirea distanei interpediculare sau erodarea !eei posterioare a corpilor vertebrali, - mielogra!ia cu substane de contrast (3ltravist, FmnipaIue relev stenoz sau stop complet la migrarea substanei prin canalul vertebral, - %6 de coloan vertebral constituie metoda de elecie n punerea diagnosticului, ea relev5nd localizarea +i dimensiunile procesului tumoral, gradul de a!ectare al esuturilor din jur.

T!ata#entul este neurochirurgical +i const n ablaia tumorii, urmat eventual se radio- +i chimioterapie.