CURS 02 Contuzii, plgi, cicatrizare normal i patologic

Politraumatisme
Asistena de urgen n calamiti
Traumatisme prin accidente de circulaie
Leziuni combinate
PATOLOGIA TRAUMATIC = a treia cauz de deces dup cea cardiovascular i cea neoplazic, n primele 4
decade de via iind plasat c!iar pe prima poziie"
Principala cauz de mortalitate prin traumatism # accidentele rutiere"
Traumatismul de orice natur = principalul motiv de solicitare a asistenei sanitare"
C!irurgul traumatolog = veriga esenial a sistemului modern de aciune n caz de traumatism"
$anagement acut%
& recunoaterea in'uriei i repararea c!irurgical a acesteia,
& controlul ocului (traumatic, volemic, termic, etc"), cu resuscitare luid, sangvin, electrolitic, control al ineciilor,
suport organic (pulmonar, cardiac), susinere nutriional, compensare a problemelor gastrointestinale, etc""
TRAUMATISME DE PRI MOI
Leziunile traumatice pot i%
& leziuni osteoarticulare*
& leziuni de pri moi (sot tissue lesions)"
Leziunile traumatice de pri moi%
& plgi*
& contuzii"
A. PLGI
!D"#ini$i"% plaga (ran, traumatism desc!is) = lips de continuitate a pielii, mucoaselor i esuturilor subiacente,
produs prin ageni traumatici (mecanici, termici, c!imici, electrici, etc")"
Cl&'i#ic&("%
+up natura agentului traumatic%
& mecanic% tiere, nepare, muctur, mpucare* c!irurgical sau accidental*
& termic% arsur, degertur*
& c!imic% arsur*
& electric% electrocutare, trsnet"
+up regiunea anatomic interesat% cap (scalp, a, etc"), g,t, membre,
trunc!i (abdomen, torace, pelvis)"
+up prounzime i comple-itate%
& plgi supericiale% limitate la tegument i esuturile subiacente* nu depesc asciile de nveli*
& plgi prounde%
nepenetrante (nu ptrund n caviti seroase)% oarbe, n seton (deasupra asciei supericiale), transi-iante (simple
sau comple-e)*
penetrante (r . cu leziuni viscerale)"
/
+up timpul scurs de la traum%
& plgi recente (p,n la 0 ore de la accident, r semne de inecie)*
& plgi vec!i (peste 0 ore de la accident)"
+up circumstanele producerii accidentului% traumatism de circulaie, de munc, domestic, etc""
+up gradul contaminrii i prognoza ratei de inecii%
& plgi curate% incizii c!irurgicale pe tegumente dezinectate, r ptrundere n tractul digestiv (!ernii, etc") # risc de
inecie n 'ur de 2)*
& plgi cu contaminare minim (din tractul digestiv, respirator sau genitourinar) # rat de inecie n 'ur de *)*
& plgi contaminate (contaminare ma'or a plgii)% toate plgile traumatice* abordarea terapeutic corect duce la risc de
inecie n 'ur de +)*
& plgi inectate (presupun o inecie pree-istant% peritonit apendicular, etc") # risc de inecie de p,n la *0)"
,Pl&g contuz- = plag cu mari devitalizri tisulare, necroze, racturi"
Cont&.in&("& plgii
$icrolora endogen are un potenial inectant care variaz n uncie de regiunea anatomic la nivelul creia este
localizat plaga% zonele umede (a-il, perineu) prezint concentraie bacterian mai mare dec,t in zonele uscate (trunc!i,
brae)* concentraie mare bacterian n tartrul dentar, n ecale"
1lora e-ogen intervine c,nd plaga nou creat vine n contact cu pm,nt, murdrie (vezi anamnez asupra
mpre'urrilor), corpi strini cu potenial inectant oarte mare, etc""
Tipu(i p&(ticul&(" /" plgi%
&0 Plgi prin mpucare%
Clasiicare anatomopatologic%
& plgi transi-iante% prezint oriiciu de intrare i oriiciu de ieire a proiectilului (ori iciul de ieire = 2&3 - oriiciul de
intrare* aproape niciodat nu se suprapune ca nivel oriiciului de intrare, glonul iind deviat recvent de planuri
osoase)*
& plgi oarbe% prezint numai oriiciu de intrare (proiectilul e retenionat n organism)"
$ecanisme de producere%
&. 1ormare a cavitii definitive, reprezentat de traiectoria glonului prin organism* este produs prin zdrobirea
esuturilor ncep,nd de la oriiciul de intrare al glonului p,n la locul unde acesta se oprete (n plgile transi-iante #
p,n la oriiciul de ieire)"
1. La impactul glonului cu esuturile dure (osoase) se pot produce%
& ragmentare a glonului, cu mrire a supraeei de distrucie tisular%
& apariie de 4proiectile secundare5 (ragmente osoase care prin transer de energie cinetic acioneaz ca adevrate
proiectile)"
c. Cavitaia temporar reprezint e-tinderea (prelungirea) radial a plgii pornind de la pereii traiectului iniial
(cavitaia deinitiv)" 6a depinde de poziia proiectilului n momentul impactului (undele sunt cu at,t mai mari cu c,t
poziia proiectilului este mai ndeprtat de cea perpendicular pe planul de intrare), dar i de viteza acestuia (glonul
lent produce o plag mai sever n esuturi elastice)"
/. 7n plgile prin mpucare mai intervin i alte elemente patogenice%
& potenialul inectant cu risc tetanigen (proiectilul nu se sterilizeaz prin tragere sau cldur)*
& alte mecanisme% embolii cu alice, etc""
10 Plgi prin muctur%
2
& muctur de om% mare potenial inectant datorit multiplelor microorganisme aerobe i anaerobe ce pot tri n
cavitatea bucal # trebuie toalet minuioas (mai ales mucturile de la nivelul m,inii sau al organelor genitale au
risc crescut de inecie # necesit spitalizare i antibioticoterapie)*
& muctur de pisic, c,ine, obolan, cal*
& mucturi de animale veninoase% prezint pericolul eectelor sistemice ale veninului (neuroto-ice, !emoto-ice)*
prognosticul depinde de% dimensiunea victimei (un copil este mai vulnarabil dec,t un adult), locul mucturii (cele la
cap, g,t i trunc!i sunt de 2&3 ori mai periculoase) i statusul biologic al victimei (sunt mai vulnerabili bolnavii cu
!emoilie, sub tratament anticoagulant, v,rstnici, tarai, etc")* terapia cuprinde .'u(i%
& de prim a'utor% victima este plasat n condiii de metabolism bazal, peruzat, cu membrul mucat imobilizat,
eventual cu un garou plasat pro-imal de muctur*
& medicale% anti!istaminice, antibiotice cu spectru larg (plgi oarte susceptibile de a se inecta), transuzii,
!emostatice (c,nd este cazul), prevenire i tratare a aritmiilor cardiace, proila-ie a tetanosului*
& antivenin (c,nd e-ist i este disponibil)*
& msuri c!irurgicale% e-cizie a pielii i esutului subcutanat din zona mucturii, mai ales dac aceasta este recent
(sub o or), se al la nivelul trunc!iului sau degetelor, cantitatea de venin introdus e mare, nu e-ist antivenin la
ndem,n*
& asciotomie (c,nd muctura se complic cu sindrom compartimental)"
c0 Plgi tetanigene% plgile cu pot"n$i&l t"t&nig"n sunt n primul r,nd cele anractuoase, ad,nci, dilacerate, cu distrucie
tisular mare, cu retenie de c!eaguri i corpi strini, care au intrat n contact cu pra i.sau pm,nt (n practic se
consider plag cu potenial tetanigen orice plag mai vec!e de 0 ore)* (i'c t"t&nig"n crescut l au plgile prin
mpucare, accidente de circulaie, cderi de la nlime, racturi desc!ise, arsuri, plgile ombilicale dup nateri septice,
plgile post&partum.abortum n condiii septice" Tratament% toalet c!irurgical a plgii, antibioticoterarpie, proila-ie
antitetanic la pacienii incompeteni imunologic"
Cea mai bun protecie mpotriva tetanosului este oferit de imunitatea toxoid-indus.
Imunizarea iniial const ntr-o serie de 3 doze date la vrsta de 2 luni, 4 luni i ! luni, ea trebuind s fie
urmat de rapeluri la vrsta de "2-"# luni i la vrsta de $ ani% dup aceast serie &primar' trebuie fcut
cte un rapel (o doz ) *,$ ml+ la fiecare "* ani toat viaa individului.
,n cazul adulilor care nu au fost vaccinai n copilrie, vaccinarea se face cu 3 doze de to-oid administrate
intramuscular la interval de 4 sptmni, urmat de rapeluri dup un an i dup $ ani, dup care se intr n
ntreinerea prin rapeluri la "* ani interval.
.-punerea la tetanus n cursul primilor $ ani de la ultimul rapel cu to-oid nu necesit un nou rapel%
e-punerea n intervalul de $-"* ani de la ultimul rapel impune administrarea unei doze de vaccin pe loc.
/bsena unei doze de vaccin n ultimii "* ani impune administrarea att a unei doze de to-oid ct i de
imuno0lobulin antitetanic pentru asi0urarea unei protecii complete.
1reparatele folosite pentru realizarea imunizrii antitetanice sunt reprezentate de2
- vaccinul DTaP ) un trivaccin (diftero-tetano-pertusis+ ce poate fi administrat copiilor mai mici de 3 ani% se
administreaz in4ectabil n bra sau coaps% reprezint o versiune mai si0ur a vec5iului vaccin 671 ce nu
se mai administreaz n 8nites 9tates%
- vaccinul DT ) un bivaccin (diftero-tetanic+ ce poate fi administrat tot numai copiilor mai mici de 3 ani,
in4ectabil, n bra sau coaps%
- vaccinul 7d ) vaccinul adultului ) un bivaccin (tetano-difteric+ ce conine o doz uor diferit a vaccinului
difteric fa de vaccinul 67% poate fi administrat la vrste mai mari de 3 ani, in4ectabil, obinuit n bra%
- vaccinul T (ATPA = anatoxin tetanic purificat i absorbit+ ) vaccin tetanic ce poate fi administrat ca
vaccin sin0ur, in4ectabil, obinuit n bra%
- imunoglobulina antitetanic (TIG+2 nu este un vaccin, ci un preparat realizat din serul unei persoane sau
animal (obinuit cal+ ce conine anticorpi mpotriva tetanosului (determin deci imunizare pasiv, spre
deosebire de celelalte preparate care determin imunizare activ+% ofer protecie imediat pe termen
scurt mpotriva bolii (o doz de 2$*-$** u.i. : calculat n funcie de severitatea in4uriei, starea 0eneral a
3
pacientului i timpul scurs de la momentul in4uriei : asi0ur o protecie de 2" de zile, pn intr n
circulaie anticorpii obinui prin vaccinare cu to-oid+, dar nu produce imunizare pe termen lun0% 7I; nu
previne infecia cu Clostridium tetani, dar inactiveaz to-ina produs% se folosete deci ntotdeauna asociat
unei doze de to-oid (locul de in4ectare intramuscular trebuie s fie diferit+ n una din urmtoarele situaii2
pacient nevaccinat, pacient cu mai mult de "* ani de la ultima doz de vaccin, pacieni politraumatizai,
ocai, vrstnici, tarai, diabetici, imunosupresai, etc.%
- serul antitetanic2 realizeaz imunizare pasiv% se administreaz subcutan "$**-3*** u.i..
N.B.: Unii autori recomand administrarea unei doze de toxoid i n cazul lgilor curate la acien!ii
nevaccina!i sau care rezint mai mult de "# ani de la ultima doz$ ca i n cazul tuturor
gravidelor a%late n luna & de sarcin.
TRATAME2T
A. 3".o't&z = primul gest terapeutic n prezena unei plgi (urgen absolut)%
4. 8emostaz iniial (de obicei provizorie) # se poate ace prin%
& compresie la distan (comprimare a vasului mare aerent ce este lezat n plag) # se poate ace manual, prin le-ie pe
rulou sau prin garou (atenie la isc!emia ce poate i produs # la iecare or se recomand eliberarea acestuia 9 or*
de asemenea, la scoaterea lui e-ist riscul declanrii 4ocului de garou5 prin trecerea n circulaie a unor cito:ine
acumulate n membrul isc!emic* maneta unui tensiometru umlat la o presiune mai mare dec,t presiunea arterial
sistolic poate ndeplini aceeai uncie)*
& pansament compresiv la nivelul plgii"
2. 8emostaz deinitiv% se realizeaz de obicei n cadrul unui spaiu medical adecvat (camer de gard, sal de
operaie, etc") # ligatur, electrocoagulare sau sutur vascular* e-ist situaii deosebite (leziuni traumatice vasculare
mici&medii survenite pe esuturi patologice) n care !emostaza nu poate i obinut dec,t prin apli care de tamponament
cu me $ic:ulicz (apa o-igenat poate 'uca i ea un rol n astel de situaii)* dac nu se realizeaz o !emostaz corect,
la nivelul plgii se pot orma !ematoame care reprezint medii de cultur e-celente pentru eventuali germeni"
5. An"'t"zi"%
4. Local% in'ectare a unei substane n pielea intact de la perieria plgii (de preerat) sau n versanii interni ai plgii*
se utilizeaz de preerin lidocain ;"<&/= sau bupivacain ;"<= (durat de 4 ori mai mare)* eventuala asociere cu
adrenalin /=o ;"/&;"2 ml (aciune vasoconastrictoare) cantoneaz local anestezicul, prelungindu&i aciunea (scade ns
aprarea local # nu este indicat mai ales n plgile contaminate sau inectate)"
2. Topic (de contact)% se ace cel mai bine cu asocierea T6C (;"<= tetracain > /%2;;; adrenalin > //"?= cocain)*
se olosete mai ales pentru blocarea percepiei dureroase la nivelul mucoaselor i con'unctivelor, neiind la el de
eicient la nivelul tegumentelor* datorit asocierii cu adrenalina are eect vasoconstrictor intens # nu se recomand
olosirea pentru degete, urec!e, penis (vascularizaie de tip terminal)"
6. @egional (se poate practica atunci c,nd nervii ce a'ung n plag sunt situai relativ supericial)% blocurile anestezice
regionale au avanta' a de anestezia local c nu deormeaz plaga, permi,nd o reconstrucie mai uoar* dezavanta'e
# legate de nensuirea te!nicilor corecte, in'ectarea inadvertent intravenoas, in'ectarea unei cantiti prea mari,
administrarea ntr&un organ bine vascularizat (cu repercursiuni sistemice)* e-emple% bloc regional al pumnului (pentru
plgi ale m,inii), blocuri digitale, bloc al gleznei, blocuri aciale, bloc auricular, etc""
*. Aeneral% se practic n cazul plgilor e-tinse pe supraee largi, comple-e i n special n cazul plgilor penetrante cu
leziuni viscerale"
C. 7n/"p(t&(" & p(ului% prul = surs de contaminare a plgii # ndeprtarea sa reduce riscul de inecie"
D. Anti'"p'i" & pi"lii% dezinecia pielii din 'urul plgii trebuie cut r a se intra n contact cu plaga n sine* cele mai
cunoscute antiseptice sunt cele pe baz de iod sau clor!e-idin"
E. D"1(i/&(" c8i(u(gic&l% const n ndeprtarea corpilor strini i a esuturilor devitalizate din cauza potenialului
inectant mare al acestora* debridarea se ace p,n n esut viabil (n cazul muc!ilor pentru aprecierea viabilitii e-ist
4regula celor 4 C5% culoare, consisten, contracie, circulaie)* c,nd n plag sunt la supraa nervi sau tendoane, pentru
a nu le leza se practic irigarea plgii cu presiune, dup care n mod normal esuturile devitalizate se autodelimiteaz i
4
sunt mai uor de e-cizat* c,nd esuturile aectate sunt 4preioase5 i nu se poate aprecia e-act gradul de devitalizare, se
preer am,narea deciziei cu 24 de ore"
9. Cu($i(" ."c&nic # prin irigare a plgii cu ser iziologic cu presiune mare% se ace numai n plgi cu contaminare
nalt (poate produce leziuni tisulare suplimentare)"
G. Anti1ioticot"(&pi"%
& succesul antibioticoterapiei n prevenirea ineciilor plgii depinde de actori cum sunt% momentul administrrii (de
preerat o administrare c,t mai precoce* n cazul plgilor c!irurgicale e-ist eect mult mai bun n cazul administrrii
preoperatorii a de administrarea intra i postoperatorie singur), concentraia bacteriilor n plag (inecia apare
oricum n contaminrile plgii direct cu puroi, ecale, secreii vaginale sau saliv), prezena n plag de raciuni din
sol ce poteneaz inecia (raciuni ncrcate negativ ce inactiveaz antibioticele acide B aminoglicozidele i pe cele
amoterice B tetraciclinele # pentru plgile contaminate n acest el se recomand beta&lactaminele)* plgile contuze
au risc de inectare mai mare # importan sporit a antibioticoterapiei*
& principalele indicaii ale antibioticoterapiei% pacieni cu imunosupresie, plgi situate n regiuni anatomice cu potenial
inectant mare (picior, m,n, etc"), plgi cu contaminare masiv, plgi mari cu distrucii tisulare masive (cu
meniunea c antibioticoterapia nu poate suplini o debridare deicitar), proila-ia endocarditei bacteriene la pacienii
e-pui (proteze valvulare, valvulopatii, deecte septale, istule arteriovenoase, coarctaie de aort)* n absena
antibiogramei sunt de preerat antibioticele cu spectru larg (cealosporine, etc")"
3. D("n&:% tuburile de dren au rolul de a permite evacuarea din plag a secreiilor (s,nge, lim, puroi) i a aerului care
se colecteaz* trebuie olosite ns parcimonios (s&a constatat c n unele situaii mresc rata ineciilor)"
I. P(o#il&;i" &ntit"t&nic% mai ales n cazul plgilor mai vec!i de 0 ore, contuze sau nepate, cu contaminare mare i
prezen de esut isc!emiat sau denervat"
<. 7nc8i/"("& plgii (dup curirea plgii trebuie recut integritatea esutului lezat) # modaliti de nc!idere variate
n uncie de tipul plgii%
& nc!idere primar% se practic n plgi recente (C 0 ore), curate sau cu contaminare minim, cu condiia s nu e-iste
pierderi tisulare mari*
& nc!idere secundar% se utilizeaz n plgi ntinse cu pierderi tisulare mari i n plgi inectate sau cu risc mare de
inecie* plaga se las desc!is sub un pansament steril # se va vindeca prin epitelizare i contracie* dei pentru
ma'oritatea plgilor vindecarea prin migraia epiteliului perilezional se soldeaz cu rezultate estetice satisctoare, n
unele cazuri este nevoie de transplant cutanat* se consider c o plag lsat desc!is nu trebuie 4deran'at5 4 zile de
la producerea ei dac pacientul nu ace ebr (inspeciile inutile din aceast perioad cresc riscul de inecie)*
& nc!idere teriar (nc!idere primar nt,rziat)% se ace la 3&< zile i este indicat n principiu n plgile care prezint
risc mare de inecie n cazul suturrii per primam (sunt lsate desc!ise 3&< zile pentru a permite imunitii locale s
4curee5 plaga) # dac dup acest interval nu apar semne de inecie, se poate tenta sutura plgii (numit clasic
sutur secundar), dup avivarea marginilor (sutura se eectueaz n esut s,nger,nd)*
& plastii cutanate% se ac cu tegument ce conine epiderm i o parte din derm (cu c,t grea cutanat este mai groas, cu
at,t plastia este mai durabil i contracia plgii mai mic)*
& lambouri (lap&uri)% se olosesc n plgi care n aara pierderilor tegumentare se nsoesc i de pierderi ale esuturilor
subiacente, principala problem iind deicitul de vascularizaie* pot i rotaionale (cu pedicul vascular) sau libere (se
conecteaz la un nou pedicul pree-istent)"
Mo/&lit$i /" =nc8i/"(" & plgii%
4. Dutur"
2. Eenzi adezive (4sterF strips5)"
6. Agrae"
*. Pansament (eventual i-at printr&un banda')"
<
9&cto(i c&(" in8i1 >in/"c&("& plgii%
4. G"n"(&li%
& v,rsta*
& malnutriia% cei cu status nutriional normal au de obicei o perioad postoperatorie de G&/; zile r repercursiuni
asupra vindecrii plgii* pentru cei cu malnutriie se&ver se recomand o cur scurt de !iperalimentare
preoperatorie*
& diabetul% !iperglicemia in!ib rspunsul inlamator i imun la inecie* pentru o vindecare normal a plgii este
necesar meninerea glicemiei ntre /;;&2<; mg.dl*
& ciroza !epatic # mecanisme incomplet elucidate*
& uremia% nu este clar dac uremia n sine sau conte-tul n care apare ea (malnutriie n cadrul insuicienei renale,
e-istena unor metabolii to-ici, etc") deavorizeaz vin&decarea plgilor* n scopul evutrii acestui nea'uns este indicat
ca naintea unor operaii s se ac o dializare energic*
& steroizii% in!ib toate azele cicatrizrii plgii*
& c!imioterapia% toi agenii c!imioterapeutici in!ib vindecarea plgilor* este bine ca postoperator s se am,ne G&/; zile
edina de c!imioterapie*
& radioterapia, neoplaziile, anemiile, etc""
2. Loc&li% topogaia, comple-itatea plgii, contaminarea anterioar sau preoperatorie, corectitudinea tratamentului,
materialul de sutur utilizat, imobilizarea plgii"
9&cto(i c&(" &:ut l& >in/"c&("& plgii%
& vit" A (contacareaz deicienele induse de steroizi, radioterapie, c!imioterapie, diabet, iradiere* se administreaz
<;;";;; H.zi - 3 zile, apoi <;";;; H.zi - 2 sptm,ni), vit" C (!idro-ileaz cei 2 aminoacizi colagenici% !idro-i&prolina
i !idro-i&lizina)*
& o-igenul !iperbar (rol neclar)% a ost olosit cu rezultate bune n plgi mai ales inectate cu germeni anaerobi,
osteomielite, etc""
5. CO2TU?II @t(&u.&ti'." =nc8i'"0
D"#ini$i"% contuziile sunt reprezentate de totalitatea modiicrilor structurale i uncionale produse n esuturi n urma
unui agent vulnerat, r compromiterea integritii tegumentului sau mucoasei"
3".&to&." 'up"(#ici&l"%
& ec!imoz (precoce sau tardiv)% apare prin ruperea vaselor din piele i esutul celular subcutanat*
& !ematom% apare prin ruperea vaselor din esutul celular subcutanat i acumularea de s,nge n acest spaiu* evoluia
poate i spre absorie, incapsulare, inectare* n uncie de evoluie, tratamentul poate i unul conservator (antibiotice,
pung cu g!ea) sau c!irurgical (evacuare i drena')*
& serom posttraumatic $orel&LavallIe = acumulare de lim ntre !ipoderm i ascia de nveli, n urma unui impact
tangenial (cele mai aectate regiuni sunt coapsa, lomba, esa, abdomenul)"
3".&to&." p(o#un/"% aecteaz nervi, tendoane, muc!i, viscere (n urma unor traumatisme severe se pot orma
!ematoame prounde viscerale% pulmonar, splenic, !epatic, retoperitoneal, etc")"
Tipu(i p&(ticul&(" /" contuzii%
&0 Sindromul de compartiment%
Apare n urma creterii presiunii tisulare n spaii nc!ise (aa&zise 4compartimente5) ale membrelor superioare sau
inerioare, ce duce la compromiterea lu-ului sangvin capilar cu aectare a mu!ilor (cei mai sensibili) i a nervilor* se
bloc!eaz iniial ntoarcerea venoas i apoi cea arterial"
Cauze multiple% racturi, !ematoame, sindroame de strivire, dup replantri de membre, plgi prin impucare, puncii
venoase, etc""
+iagnostic% se pune pe simptomatologie > msurare a presiunii compartimentale% o presiune intracompartimental J 2;
mm8g poate pune probleme dac persist c,teva ore, la peste 3; mm 8g devenind necesar tratamentul c!irurgical
(const n ascioto&mii longitudinale)"
0
10 Sindromul de strivire (BYWATERS)%
Kdentiicat la rniii gsii sub dr,mturi dup bombardamentele asupra Londrei, n /L4/, de ctre EFMaters i Eell"
Hlterior (/LG<) $ubara: i NMen au ncadrat acest sindrom n acelai 4spectru patologic5 cu cel compartimental, cu
care se poate asocia" Acest sindrom mai este descris i la persoane comatoase sau drogate care i imobilizeaz
involuntar pentru mult vreme un membru sub greutatea corpului" Dindromul de strivire este cea mai sever orma de
contuzie perieric, aect,nd mari mase musculare (coapse, ese, membre)"
6tapei de compresiune (perioada de strivire propriu&zis a maselor musculare) i urmeaz una de decompresiune, care
ncepe la c,teva ore dup dega'area bolnavului" 7n aceasta se produce revascularizarea zonei musculare care a ost
strivit cu producere consecutiv a edemului local (dominant n urmtoarele 4&<zile) i trecere n circulaie a
cito:inelor, substanelor vasodilatatoare, etc" (aciunea acestora duce la tulburri grave de peruzie tisular, merg,nd
p,n la oc !ipovolemic)"
Tulburrile descrise mai sus sunt n general nsoite i de mioglobinemie i mioglo&binurie, care mpreun cu ocul
constituie elementele decisive de posibil instalare a unei insuiciene acute renale severe"
Terapeutica se adreseaz prioritar dezec!ilibrului luidic (o reec!ilibrare 4energic5 ar putea preveni instalarea
insuicienei renale) i sindromului compartimental de obicei asociat"
c0 Escara de decubit%
D"#ini$i"% este o necroz iniial cutanat i apoi a esuturilor subiacente, put,nd avansa p,n la planul osos* apare ca
urmare a unei compresiuni de durat pe anumite zone (sacru, tro!antere, calcaneu), mai ales la urmtoarele categorii de
pacieni% btr,ni incontineni, bolnavi paralizai, comatoi, pacieni c!irurgicali sau ortopedici imobilizai mult timp n
aceeai poziie, etc""
T(&t&."nt # n aceast aeciune este important proila-ia, din care ac parte urmtoarele categorii de msuri%
mobilizarea bolnavului, asigurarea unui regim caloric adecvat (bogat n proteine), ngri'irea tegumentelor, saltele
speciale antiescare, etc" (nursing&ul are rol undamental)" Tratamentul escarelor este c!irurgical i const n debridare
larg p,n n esut sntos"
AI2DECAREA PLGILOR
Plaga conine esut devitalizat, structuri e-tracelulare lezate, capilare rupte cu s,ngerare, mrginite de esut viabil"
Procesul de vindecare a plgii a ost divizat n mai multe aze, care n realitate se ntreptrund din punct de vedere
cronologic%
4. 9&z& in#l&.&to(i" (dureaz n medie G zile pentru plgile curate sau cele cu contaminare minim)%
& actori implicai n declanarea sa% coninut celular deversat, resturi celulare, structuri e-tracelulare i elemente
vasculare rupte*
& detritusul de la nivelul plgii va activa coagularea% aceasta debuteaz cu vasoconstricie i !emostaz primar, al crei
produs inal este un c!eag temporar ormat din plac!ete agregate* ulterior se produce eliberare de tromboplastin
tisular (P13), A+P (stimuleaz agregarea plac!etar), serotonin (vasoconstrictor n cantiti mici) i trombo-an A2
(vasoconstricie i avorizare a agregrii plac!etare)* acestea, mpreun cu actorii plasmatici ai coagulrii, vor iniia
i deinitiva !emostaza deinitiv cu ormarea trombusului erm de ibrin*
& vasoconstricia iniial dureaz doar c,teva secunde&minute i determin 4albirea5 plgii proaspete* este urmat de
vasodilataie a venulelor mici (diametru O 24 Pm) care d plgii un aspect eritematos* vasodilataia se datoreaz
eliberrii n cursul desurrii proceselor inlamatorii locale de !istamin, :ali:rein, bradi:inin* datorit
vasodilataiei trec n plag leucocite, complement (activat pe cale alternativ) i luid* consecutiv se produce edem i
se iniiaz agocitoza de ctre polimoronucleare i macroage"
2. 9&z& .ig(&to(i" @#i1(o1l&'tic0 # este susinut de apariia unor celule cu rol n curirea plgii i n cicatrizare%
& pe msur ce inlamaia diminueaz, macrofaele ncep s predomine a de poli&moronucleare, care au via scurt*
ele sunt atrase nc din aza anterioar prin c!emotactismul declanat de to-inele bacteriene, produii de distrucie
tisular, etc"* dup activare, macroagele cur plaga i elibereaz peste /;; de produi necesari vindecrii plgii
(prostaglandin 62, leucotriene, ibronectine, complement, comple- interleu:ine&cito:ine, radicali liberi de o-igen,
G
enzime lizozomale, actori de cretere i de angiogenez, etc")* activitatea macroagelor la nivelul plgii este
inluenat de gradientul de o-igen* trebuie deasemenea menionat aptul c unele macroage devin mobile, constituind
n primele 2 ore prima linie de aprare mpotriva ineciei*
& fibrobla!tii (considerai 4calul de traciune al vindecrii plgii5)% migreaz la nivelul plgii i ncep procesul de
cicatrizare ce se va dezvolta n cadrul azei prolierative*
& procesul de cicatrizare este dependent de factorii de cre!tere produi de trombocite (P+A1 B platelet derived groMt!
actor) sau de macroage ($+A1 B macrop!age derived groMt! actor) ce stimuleaz direct ibroblastul, ca i de
prezena vaselor de neoformaie* apariia acestora din urm este stimulat de !ipo-ie i de QA1 (Mound angiogenesis
actor)*
& epiteliul marinal ncepe s migreze deasupra plgii c!iar din primele ore dup producerea leziunii, av,nd ca substrat
o pronunat cretere a mitozelor la nivelul celulelor bazale"
6. 9&z& p(oli#"(&ti> @col&g"nic0 (se desoar n zilele G&42)% actorul iniial de rezisten al plgii este fibrina,
ulterior ibroblatii produc,nd colaen (tip KK, nlocuit apoi cu tip K), aminolicani i elastin # rezistena cicatricei este
n continu cretere* mioibroblatii (derivai din ibroblatii migrai iniial n plag) se multiplic i ncep contracia
plii (micare centripet a marginilor plgii ce are ca rezultat acoperirea deectului tegumentar* poate realiza acoperiri
n deecte tegumentare de p,n la /;&/< cm distan* dureaz c,teva sptm,ni sau p,n se ating marginile plgii)*
producia crescut de colagen n plag continu 3 sptm,ni, dup care revine la normal"
*. 9&z& /" (".o/"l&(" & plgii% la apro-imativ 3 sptm,ni de la leziune plaga este n cea mai mare parte vindecat i
cicatricea este ormat* la 0 sptm,ni rezistena cicatricei reprezint n medie L= din cea a esutului iniial (recuperare
mai rapid n cazul suturilor intestinale, mai lent n cazul suturilor cu tensiune B ascii, aponevroze, etc")* remodelarea
cicatricei poate dura ani i se ace prin reaezarea colagenului dup liniile de or"
6-ist i "#"ct" 'i't".ic" ale plgii% ea este considerat de unii autori un adevrat 4organ endocrin5 datorit deversrii
n circulaia sistemic a sute de substane or&mate la nivelul ei (eectele acestora sunt limitate pe de o parte de iltrele
pulmonar i !epatic, iar pe de alta de o terapie precoce i adecvat)"
9ORMAREA DE C3ELOID
Cicatricile c!eloide (!ipertroice) sunt rezultatul unei !iperproducii de ibre de colagen la nivelul plgii* se prezint ca
traiecte serpiginoase ale liniei de arontare a marginilor plgii, cu evideniere i a urmelor transver sale date de irele de
sutur (n cazul unei cicatrizri normale aceste modiicri de culoare i consisten se estom&peaz n timp p,n la
dispariie)"
Dunt nt,lnite mai ales la populaia de culoare (aro&american), t,nr, de se- emi nin "
Locurile de elecie ale apariiei cicatricilor c!eloide sunt urmtoarele%
& n general # presternal, interscapulovertebral (dorsal)*
& la persoanele susceptibile (care prezint ormare de c!eloid n antecedente) # poriunile laterale ale toracelui, zonele
proase (a-il, pube), a (la se-ul masculin), umeri i brae n general"
Rone cu risc mai mic de apariie a cicatricilor c!eloide% abdomen, membre inerioare, perineu"
6-periena eectuat de Sopen!agen i Saplan n /L0G a artat c implantarea unei cicatrici c!eloide la acelai om din
locul iniial de producere ntr&un alt loc al propriului corp este urmat de dispariia c!eloidului n zona unde a ost trans&
plantat, cu reapariie a acestuia n regiunea iniial la zona de sutur dintre gre i gazd (# aspecte care nu sunt nc
oarte clar elucidate)* c!eloidul nu poate i tratat prin e-cizie"
Tratament%
& dictat de considerente estetice sau de aectarea uncionalitii zonei de ctre c!eloid,
& const n e-cizie cu greare > tratament medicamentos cu colc!icin (stimuleaz colagenaza) i penicilamin
(mpiedic dispunerea spiralat a colagenului)* rezultate discutabile"
?
POLITRAUMATISME
D"#ini$i"% acele accidente n care victima prezint leziuni traumatice n cel puin dou regiuni topograice ale corpului
(cap, torace, abdomen i membre), iar una dintre leziuni prezint risc vital, prezent sau potenial"
Termenul de politraumatism nu este unanim acceptat n lumea medical i nu e-prim peste tot acelai lucru" Tcoala
rancez, n general 6uropa continental, au impus termenul de politraumatism cu deiniia de mai sus, dar coala
american i cea englez olosesc termenul de 4traumatizat cu leziuni multiple5"
6ste important de a deosebi un politraumatism de un polirnit (plgi supericiale) sau de un traumatism abdominal grav
(de e-emplu ruptur de icat de gradul U, etc")"
Etiop&tog"ni"%
1recvena politraumatismelor este direct proporional cu cea a traumatismelor n general" Asistm la o epidemie
traumatic, consecina industrializrii e-cesive, a creterii vitezei de deplasare i a creterii violenei umane"
$ecanismele de producere a leziunilor traumatice n politraumatisme sunt multiple%
n plgi (traumatisme desc!ise)% leziuni produse de arme albe sau arme de oc, ultimele de o comple-itate i
gravitate oarte mare n uncie de caracteristicile proiectilului (vitez, structur) i de structurile anatomice lezate*
n contuzii (traumatisme nc!ise )%
& lovitur direct% corpul contondent lovete direct corpul uman*
& contralovitur% n timpul acceleraiei sau deceleraiei coninutul cavitilor corpului se proiecteaz pe peretele
acestora produc,nd leziuni traumatice*
& compresiune (duce la eclatri de organe cavitare sau leziuni traumatice)*
& orecare (duce la rupturi de mezouri i alte leziuni)*
& mecanisme comple-e% n accidente de circulaie, precipitri de la nlime, etc""
Cunoaterea circumstanelor de producere a accidentului permite imaginarea mecanismului patogenic al leziunilor*
e-emplu% n timp ce conductorul unui ve!icul care s&a izbit de un parapet suer leziuni toraco&abdominale prin
proiectare pe volan, ocupantul locului din dreapta suer leziuni cranio&cerebrale sau ractur de bazin sau de membre
inerioare"
Di&gno'ticul polit(&u.&tiz&tului # 2 etape distincte%
A. Etapa prespitaliceasc% ncepe la locul accidentului i se continu pe timpul transerului la spital, iind asigurat de
obicei (diagnostic, a'utor medical de urgen la locul accidentului) de ctre persoane necaliicate, ec!ipe paramedicale
sau personal te!nic sanitar specializat n traumatologie"
Nbiectivele diagnosticului n aceast etap%
& e-cluderea posibilitii e-istenei de racturi ale coloanei vertebrale*
& depistarea insuicienei circulatorii, respiratorii sau nervoase, cu combaterea acestora*
& evitarea agravrii leziunilor e-istente n timpul e-aminrii*
& evaluarea gradului lezional pentru transportul la spitalul potrivit"
+iagnosticul la locul accidentului = diagnostic uncional, bazat numai pe e-amenul clinic" Continuarea evalurii
diagnostice se ace pe parcursul transportului, datele iind consemnate n ia ce nsoete bolnavul sau, i mai bine,
transmise prin radio spitalului"
5. Etapa spitaliceasc # realizeaz evaluarea diagnostic n 3 secvene distincte%
& diagnostic uncional% se realizeaz rapid, iind bazat numai pe e-amenul clinic* trebuie s precizeze dac
politraumatizatul are sau nu insuicien respiratorie, cardio&circulatorie sau nervoas (n cazul e-istenei unei astel
de insuiciene se ncep msuri de resuscitare i bolnavul este transportat n sala de operaie unde se conti nu
e-plorrile diagnostice i gesturile terapeutice n condiii optime pentru bolnav i medic)*
& diagnostic complet i de inee anatomo&clinic (lezional)% pentru elaborarea lui se olosesc e-amenele clinic i
paraclinic, put,nd i e-tins ca prounzime i ca timp n uncie de particularitile cazului*
L
& ierar!izare lezional (uncie de gravitatea lezional) n vederea tratamentului c!irurgical speciic"
6laborarea diagnosticului n politraumatisme are urmtoarele p(incipii%
a) e-aminarea clinic s ie rapid i complet*
b) s nu se agraveze leziunile e-istente*
c) s se ac concomitent cu msurile de resuscitare*
d) reevalurile diagnostice i terapeutice s se ac periodic la intervale impuse de caracteristicile cazului*
e) e-aminarea s se ac de o ec!ip de medici, iecare cu sarcini precise*
) toate constatrile diagnostice i recomandrile terapeutice s ie consemnate e-act n ia bolnavului"
E;&.in&("& clinic a politraumatizatului ncepe odat cu intrarea brancardului pe ua camerei de gard, moment c,nd
trebuie s se realizeze aprecierea rapid a stri generale a bolnavului (com, agitaie, paloare, greutate, nlime,
aspectul mbrcmintei, etc")"
Anamne"a# este oarte important, dar trebuie s ie bine diri'at (datele de anamnez se pot lua de la traumatizat sau de
la nsoitor) # se solicit i se noteaz urmtoarele%
& data e-act a accidentului (or, minut),
& locul accidentului,
& circumstanele accidentului cu toate amnuntele posibile,
& tratamentele eectuate (opiacee, garou, etc"),
& strile morbide pree-istente,
& consumul de alcool sau droguri,
& pierderea de contien"
Trebuie acordat o atenie deosebit acestei anamneze deoarece ea se ace n condiii speciale de stress, an-ietate, stri
conuzionale, iind important a se semnala i unele date cu implicaie medico&legal (n cazuri de viol, agresiune,
consum de droguri)"
$nspecia% ncepe cu aspectul tegumentelor i mucoaselor, al mbrcmintei, etc"* se inspecteaz oriiciile naturale pentru
a evidenia eventualele urme de s,nge (epista-is, uretroragii, rectoragii)* se e-amineaz aciesul, regiunea cervical,
toracele (respira&ia), abdomenul, membrele # se urmresc eventuale deormri, plgi, alte semne de impact traumatic*
evaluare a micrilor active i apoi a celor pasive"
%alparea% ncearc s evidenieze puncte dureroase, crepitaii osoase, aprare sau contractur muscular, matitate
deplasabil, etc""
Auscultaia% urnizeaz inormaii preioase despre uncionarea aparatului cardio&respirator i a organelor abdominale"
7n plus% se monitorizeaz pulsul i tensiunea arterial, numrul respiraiilor, gradul de o-igenare"
E;&."n" /" l&1o(&to(%
n s,nge%
& !ematocritul i !emoglobina% valori normale n primele ore de la accident, urmate de modiicarea corespunztoare
prin !emodiluie n cazul !emoragiilor*
& numrul leucocitelor% cretere moderat n traumatism, dar semniicativ n cazul apariiei ineciilor*
& grupul sangvin% oarte important pentru eventualele transuzii sangvine*
& ureea, transaminazele i amilazele serice% necesare pentru precizarea diagnosticu&lui lezional*
& glicemia% de obicei crescut dup traumatism, poate releva ns un diabet za!arat necunoscut*
& alcoolemia i dozarea altor droguri (de multe ori necesar)*
n urin% sedimentul urinar (posibil !ematurie), dozare de substane cu eliminare cunoscut urinar (droguri,
substane to-ice)*
/;
lic!idul cealora!idian% aspect, presiune, elemente igurate"
De pot aduga manevre clinice cu scop diagnostic%
& puncie pleural (evideniaz !emotora- sau pneumotora-)*
& puncie sau lava' peritoneal (acuratee de 0;=, respectiv L<=)*
& puncie pericardic (parasternal st,ng n spaiul KU intercostal = spaiul Lisranc)"
In>"'tig&$ii i.&gi'tic"%
6-amene radiologice (sunt cele mai olosite, iind realizate modern cu aparate mobile de radiologie* utile n cazul
bolnavilor stabili !emodinamic)%
& radiograii osoase (pentru evidenierea posibilelor racturi)*
& radiograii toracice
& radiograii abdominale simple (4pe gol5) i cu substan de contrast (cistograii, uro&graii, istulograii, etc")*
& angiograii selective (pentru evidenierea surselor de s,ngerare, dac timpul permite)"
6c!ograie (mi'loc neinvaziv de e-plorare paraclinic, oarte util la traumatizai)% se poate olosi la patul bolnavului n
variant e-tracorporeal sau intraluminal* urnizeaz date importante privind posibila e-isten a revrsatelor n
cavitile seroase, precizeaz volumul, aspectul i structura organelor parenc!imatoase, etc""
Computertomograie% dei mai costisitoare, este olosit din ce n ce mai mult n e-plorarea politraumatizailor
(aparatura de ultim generaie i olosirea substanelor de contrast permit obinerea de rezultate e-celente)"
Knconveniente% pre de cost ridicat, perioad temporal mai mare necesar e-aminrii, imposibilitatea e-aminrii bol&
navilor cu instabilitate !emodinamic"
@ezonan magnetic nuclear ($@K = magnetic resonance imaging)% oer date de inee privind structura organelor
i vaselor"
Dcintigraie% metod diagnostic bun mai ales pentru precizarea leziunilor vasculare i a surselor de s,ngerare"
Laparoscopie, toracoscopie i endoscopie (cu scop diagnostic)% intrate n uzul curent de diagnostic n centrele de
traumatologie"
T(&t&."nt
Traumatismul reprezint boala organismului cu debutul cel mai precis (ca moment de apariie i mecanism patogenic)"
Hn diagnostic precoce al disuncionalitilor i leziu&nilor anatomice induse de traumatism (adesea se agraveaz cu
trecerea timpului) i tra&tamentul adecvat al acestora n timp util pot conduce la vindecare i redarea bolnavu&lui pentru
amilie i societate"
+iagnosticul i tratamentul se ac n acelai timp de ctre ec!ipa de intervenie n urgen, at,t la locul accidentului c,t
i pe parcursul transportului i la spital" Au ost elaborate o serie de sc!eme de e-aminare i tratament (protocoale cu
algoritmi precii pentru cazuri precis delimitate) ce sunt puse n aplicare contracronometru de ctre ec!ipe prestabilite
n care iecare membru are sarcini precise (aceste sc!eme au avanta'ul c oblig la luarea n considerare a tuturor
etapele respective de reanimri)"
7n cursul aplicrii gesturilor de reanimare trebuie avute n vedere dou aspecte undamentale% evitarea agravrii
leziunile e-istente i punerea salvrii vieii pe primul plan (primeaz n aa unor eventuale sec!ele)"
Lipsa unui diagnostic complet nu permite nimnui am,narea tratamentului (poate i atal), decizia unui gest c!irurgical
cu scop vital put,nd i luat numai pe date clinice (n absena datelor paraclinice)* tratamentul c!irurgical poate i
provizoriu (preliminar, de urgen) sau deinitiv"
Protocolul clasic de diagnostic i tratament al politraumatizailor cuprinde urmtoarele "t&p"%
//
4. &suri de reanimare%
reanimare respiratorie (n insuuciena respiratorie acut)%
& e-cludere a posibilei racturi de coloan cervical (n cazul prezenei acesteia se impune imobilizare cu guler)*
& dezobstrucia cilor respiratorii prin !ipere-tensia capului, e-tracia corpilor str&ini din cavitatea bucal i aringe,
i-area unei pipe Aueddel*
& n caz de racturi cranioaciale cu s,ngerare mare se impune intubare orotra!eo&bronic (KNT), n obstrucii
laringotra!eale se instituie de urgen tra!eotomie (precedat uneori de o-igenoterapie prin ac sau trocar trecut
prin membrana cricotiroidian)*
& n caz de pneumotora- suocant # pleurostomie de urgen*
& i-are a voletelor toracice mobile, acoperire cu pansament a plgilor toracice desc!ise, administrare de antialgice*
& toracotomie n cazurile cu !emopneumotora- masiv*
reanimare cardiocirculatorie (n insuiciena cardiocirculatorie acut)%
& !emostaz prin mi'loace provizorii (pansament compresiv, garou, compresiune manual) sau deinitive (se
impune evitarea producerii de leziuni vasculare sau nervoase prin aplicare 4oarb5 de pense) n cazul plgilor cu
!emoragie e-tern*
& asigurare urgent a dou aborduri venoase centrale (unul n sistemul cav superior i cellalt n sistemul cav
inerior)*
& n caz de leziuni traumatice ale cordului, tamponad cardiac, contuzie miocardic # ngri'iri speciice% puncie
pericardic, pericardotomie, monitozare cardiac, etc""
2. $nstituire de aspiraie na"oastric pentru evitarea aspiraiei bron!opulmonare (sindromul $endelso!n) i ameliorarea
respiraiei diaragmatice (e-ist adesea o aero&agie a politraumatizailor, consecin a 4stomacului plin5)"
6. Sondare ve"ical transuretral (cu sonde V demeurre = indMelling cat!eters)* n cazul imposibilitii cateterizrii
vezicii urinare la un pacient cu uretroragie se recomand uretrocistograie, cu instalarea unui cateter vezical
suprapubian n cazul prezenei rupturii uretrale"
*. Recoltare de probe sanvine cu determinarea constantelor bioc!imice (grup sang&vin, !emoglobin, !ematocrit,
alcoolemie, dozare produi to-ici i medicamentoi, uree, glicemie, amilaze, etc")"
B. &onitori"area tensiunii arteriale, pulsului, o-igenrii, diurezei, 6SA"
C. $mobili"area racturilor, 'pansarea( plgilor"
D. Transportul bolnavului din camera de gard n sala de operaie sau n salonul de terapie intensiv al
politraumatizailor (avanta'ul transerrii pacientului n sala de operaie const at,t n posibilitatea continurii e-plorarii
clinice i paraclinice pentru deinitivarea diagnostricului, c,t i n e-ecutarea ntr&un timp minim a interveniilor
c!irurgicale ce se impun* dezavanta'ul este acela al ocuprii pe o perioad mai lung de timp a unei sli de operaie)"
+. Reevaluare a pacientului din punct de vedere diagnostic i terapeutic pe baza evoluiei clinice, a datelor de laborator
i imagistice (se e-amineaz n dinamic sistematic iecare regiune anatomic, cu notarea datelor recoltate n oaie*
bolnavii stabili !emodinamic pot i e-plorai radiologic i angiograic, tomodensitometric cu substan de contrast,
ultrasonograic, etc")"
E. Consulturi interdisciplinare (cardiolog, neurolog, N@L&ist, etc")"
40. Dtabilire de indici de ravitate le"ional care s permit deciderea prioritilor terapeutice c!irurgicale"
6-ist astzi /ou conc"pt" privind tratamentul c!irurgical al politraumatismelor%
4. tratamentul n etape ce respect prioritile%
& prima urgen% leziuni toracice generatoare de insuicien respiratorie acut (tamponad cardiac, plgi de cord i
vase mari, pneumotora- compresiv)* compresiune intracranian* !ematom e-tradural*
& a doua urgen% !emoperitoneu prin ruptur de organ parenc!imatos, peroraii traumatice de organ cavitar, racturi
desc!ise, lu-aii*
& urgen am,nat% racturi nc!ise, contuzii i plgi supericiale"
2. tratamentul complet de la nceput, cu mai multe ec!ipe de specialiti care lucreaz concomitent sau consecutiv*
argumente% pacientul este operat naintea instalrii posttraumatice a tulburrilor uncionale i metabolice ale diverselor
/2
aparate i sisteme, operaiile se e-ecut mai uor din punct de vedere te!nic i au o evoluie de obicei simpl r
sec!ele, timpul de spitalizare este redus # metod oarte bun n cazuri atent selecionate"
Tratamentul ierar!izat dup gravitate n politraumatisme este cel mai adoptat de lumea medical, dei este nsoit de un
pre de cost ridicat prin morbiditatea nsumat a operaiilor ealonate, a sec!elelor care se instaleaz i a timpului mare
de spitalizare" Te!nicile speciice de rezolvare c!irurgical a leziunilor traumatice constituie capitole aparte ale
patologiei c!irurgicale"
9(&ctu(il" /" 1&zin (mai ales cele pe bazin instabil) prezint o gravitate aparte ce merit subliniat* se complic adesea
cu s,ngerri subperitoneale masive i rupturi viscerale (vezic, uretr, rect)* diagnosticul racturii de bazin este esenial
i se ace pe baza semnelor clinice i mai ales radiologice* n racturile de bazin r deplasare este suicient
imobilizarea la pat sau n aparat gipsat* n racturile de bazin cu deplasare sunt necesare reducere i imobilizare cu
mi'loace e-terne (aparate de contenie, !amac, e-tensie continu) sau interne (osteosintez B greu de realizat i
riscant)" Dtp,nirea !emoragiei subperitoneale consecutive racturii de bazin este oarte diici l i se poate ace prin
mi'loace e-terne (corset pneumatic antioc sau reducere i i-are a racturii de bazin cu i-ator e-tern 8oman sau
Qagner), mi'loace angiograice i vizualizare selectiv a vaselor respective sau !emostaz direct (ligatura arterei
!ipogastrice sau c!iar a aortei la biurcaie)" @uptura organelor pelvisului duce la inectarea !ematomului, urmat de
supuraii de obicei grave"
Acci/"nt"l" (uti"(" reprezint n ma'oritatea statisticilor principalul actor etiologic al politraumatismelor, n peste
L;= din cazuri iind generate de erori umane (acestea in n 0;= din cazuri de driver)" 1actorii precipitani in at,t de
oer (consum de alcool, vitez mare de deplasare, e-perien insuicient, !iporeactivitate datorat oboselii sau strii
psi!ice inadecvate) c,t i de pieton (traversare prin locuri nepermise, ebrietate, nesupraveg!erea copiilor)" Principalele
mecanisme de producere sunt reprezentate de ciocnire, deceleraie brusc, accelerare (proiectare)* contribuie de asemenea
prezena sau absena dotrii cu centur de siguran i air&bag&uri rontale i laterale" $ecanismele de producere a
leziunilor n cazul victimei&ocupant al ve!iculului sunt reprezentate de% lovire de pri componente ale ve!iculului (cu
racturi osoase, contuzii, plgi cu localizare divers n uncie de poziia ocupat n main i direcia de impact* printre
cele mai grave se citeaz racturile de coloan vertebral, traumatismele cranio&cerebrale, rupturile de organe interne cu
!emoragii masive, etc")* n cazul victimei&pieton se enumer% impactul direct, proiectarea, clcarea, comprimarea pe un
obiect dur"
44. Antibioticoterapie cu spectru larg # prevenire a ineciilor ce au ca surs ie lora intrinsec (tegumente, mucoase,
tub digestiv, tract urinar, ci biliare), ie cea e-trinsec (contaminare produs n timpul traumatismului sau cu prile'ul
diverselor manevre diagnostice sau terapeutice)"
42. Altele% cretere a rezistenei nespeciice a organismului, reec!ilibrare !idro&elec&trolitic, metabolic, antialgice,
etc""
ASISTE2A DE URGE2 72 CALAMITI
Cum trebuie acionat n caz de accidente colective sau catastrofe (dezastre) ?
6-ist o cantitate insuicient de mi'loace materiale i umane disponibile, precum i o organizare insuicient a
mi'loacelor e-istente"
$a'oritatea medicilor maniest o oarecare rezisten i c!iar aversiune privind catastroele, reuz,nd s se instruiasc
n aceast problematic"
Comitetul pentru Traumatisme al C!irurgilor Americani n /LG0 a indicat liniile directoare n tratarea traumatizailor
(respectarea celor 43P5% pacientul potrivit la spitalul potrivit n timpul potrivit)"
A. O(g&niz&("& sistemului de reacie la calamiti n rile civilizate%
& un comitet naional de aciune n caz de dezastre cu corespondent la nivel local, din care ac parte toi actorii
responsabili (medici i personal sanitar, poliiti, pompieri, militari, etc")*
& un plan de aciune privind organizarea mi'loacelor materiale i umane la nivel naional i local pe iecare unitate n
parte, cunoscut de toat lumea (acest plan trebuie s constituie nu un obiect de inventar ci de preocupare continu a
/3
conducerii colectivitii n ceea ce privete modernizarea i nsuirea lui)* trebuie s e-iste un sistem de alarmare
eicient modern la nivel naional (teleon, radio, etc"), posturi teleonice sau de radioemisie de&a lungul cilor rutiere
cu acces direct la poliia rutier sau . i la centrele de traumatologie sau ambulan sanitar*
& e-istena reelei de traumatologie sau n cel mai ru caz nominalizarea unor spitale cu sarcini de urgen pe trei nivele"
5. Dot&("& cu mi'loace materiale i umane%
4. $i'loace materiale propriu&zise%
& asigurarea unui material divers i suicient necesar la locul accidentului sau n timpul transportului pentru tratament sau
diagnostic, steril i mpac!etat n aa el nc,t s ie uor transportabil* pansamentele, materialul de imobilizare,
materialul de sutur, instrumentarul i aparatura de reanimare, medicamentele i peruzabilele sunt numai c,teva
dintre materialele strict necesare*
& e-istena sau posibilitatea de a mobiliza mi'loace de transport corespunztoare pentru accidentai% autosanitare pentru
distane mici, elicoptere pentru distane medii i avioane pentru distane mari*
& dotarea spitalelor cu sarcini de asigurare a urgenelor traumatice cu stocuri speciale pentru accidente colective sau
dezastre*
& surse autonome de lumin la locul accidentului i al spitalelor de urgen"
2. $i'loace umane%
& educaie sanitar adresat tuturor cetenilor, ce cuprinde msuri de autoa'utorare n caz de traumatism (oprirea unei
!emoragii, imobilizarea unei racturi, etc")* este oarte important a'utorul necaliicat pe care l dau grupele de cruce
roie, ca i m&surile de instruire n cadrul proteciei muncii*
& instruire n traumatologie adresat personalului mediu sanitar, studenilor, medicilor"
6-periena rilor cu reea naional de traumatologie a evideniat superioritatea asistenei medicale a traumatizailor
cut de ec!ipe specializate n traumatologie a de cea asigurat de reeaua medical tradiional" Controverse
continu s e-iste n ceea ce privete asistena prespitaliceasc, dac ea poate i cut de paramedici sau de medici
(prima eventualitate este mai puin costisitoare i mai accesibil)"
Care este protocolul practic de aciune n caz de accident colectiv (dezastru) ?
I. Alertarea poliiei rutiere sau a ambulanei sanitare despre un mare accident rutier, aviatic, cutremur, etc""
II. $edicul coordonator de la ambulan trimite la locul accidentului o salvare cu un medic cu e-perien"
III. $edicul sosit la locul accidentului se inormeaz i comunic centrului% locul e-act al accidentului (cu posibilitile
de acces n zon) i amploarea catastroei (nu&mrul apro-imativ de mori, de traumatizai grav, de persoane prinse n
accident), solicit,nd mi'loacele de care are nevoie pentru prim a'utor i transport"
IA. $edicul coordonator de la ambulan trimite ec!ipe speciale dotate cu trus complet de asisten medical la locul
accidentului, alerteaz ec!ipele de poliie i cele de pompieri dotate cu materiale speciale necesare stingerii incendiilor
i dezangrenrii accidentailor (ec!ipe de descarcerare), asigur mi'loace de transport cu dotare corespunztoare"
A. $edicul sosit primul la locul accidentului devine comandantul msurilor luate aici% dispune ncon'urarea locului
dezastrului de ctre poliie pentru a ndeprta restul civililor i mai ales inractorii care sosesc primii n aceste locuri,
organizeaz primul a'utor i mai ales scoaterea rniilor de la locul accidentului (din ve!icule, de sub dr,mturi),
organizeaz un loc n apropiere erit de alte accidente i propice msurilor de reanimare i triere n vederea transportului
la unitile sanitare, organizeaz primul a'utor caliicat pentru urgena K (tratarea insuicienei respiratorii acute,
asigurarea !emostazei n !emoragiile e-terne, imobilizarea racturilor mai ales vertebrale, pansarea plgilor, etc"),
ntocmete o documentaie medical sumar pe o i standard, organizeaz transportul n siguran"
6-periena militar a evideniat cel mai bine relaia direct e-istent ntre timpul scurs de la momentul accidentului
p,n la aplicarea tratamentului deinitiv la un traumatizat i prognosticul medical, art,nd c scderea mortalitii nu
poate i pus numai pe seama noilor mi'loace terapeutice"
AI. Nrganizarea transportului de la locul accidentului la spital presupune din partea medicului coordonator dou etape
distincte%
triere a bolnavilor n patru grade de urgen, cu evacuare ealonat n ordinea aces&tor grade%
/4
& gradul I = traumatizai care au primit a'utor medical de urgen i necesit msuri urgente de reanimare i intervenie
c!irurgical cu indicaie vital (e-ist insui&cien respiratorie, leziuni vasculare ma'ore, traumatisme
craniocerebrale cu !iper&
tensiune intracranian, !emoperitoneu masiv)*
& gradul II = traumatizai care necesit tratament medical i c!irurgical n urgen am,nat (traumatisme abdominale
desc!ise, racturi desc!ise, lu-aii articulare mari, arsuri peste 2;= din supraaa corporal)*
& gradul III% accidentai care nu necesit spitalizare dar care au nevoie de tratament ambulator (sunt cei mai zgomotoi,
solicit,nd transportul cel mai rapid)*
& gradul IA% traumatizai ale cror leziuni sunt incompatibile cu viaa"
internare n spitalul cel mai potrivit pentru cazul respectiv"
Dpitalul cel mai potrivit pentru internarea traumatizailor reprezint nc o surs de controvers medical" Clasic se
susine internarea n spitalul cel mai apropiat de locul accidentului, indierent de nivelul su de dotare" Concepia
modern i cea mai bun este aceea de a interna bolnavul la spitalul care poate s i acorde tratamentul deinitiv cel mai
caliicat, iar spitalele de nivel 3 i 2 s primeasc cazurile uoare (astel se evit aglome&rarea spitalelor de nivel / i 2
cu traumatizai, dar scade calitatea prestaiei medicale)"
La locul catastroei e-ist totdeauna un mare volum de munc de specialitate% dega'area rniilor de la locul
accidentului, organizarea primului a'utor medical, elaborarea diagnosticului i trierea bolnavilor n ordinea urgenei n
vederea transportului la spital" Pentru rezolvarea acestor probleme este necesar un conductor cu e-perien mare, cu
sim de rspundere, cu calitai umane deosebite i capacitai organizatorice* de asemenea, pentru o mai bun
recunoatere ntre membrii ec!ipei, se impune olosirea de costumaii dierite, cu nsemne speciale pentru diversele
categorii proesionale ce activeaz n ocarul dezastrului"
AII. Activitatea din spitalul de traumatologie% n intervalul de timp dintre alarmarea cu privire la accidentul (dezastru)
colectiv i p,n la sosirea primului transport de traumatizai (accidentai) n spital, se d curs desurrii planului de
aciune n caz de calamiti al spitalului care se al la medicul e de gard (plan ntocmit astel nc,t spitalul s poat
acorda asisten medical tuturor traumatizailor ntr&un timp rezona&bil)%
& alarmare i c!emare a personalului care nu este de serviciu n spital, ncep,nd cu c!irurgii, anestezitii, asistentele de
la slile de operaie, personalul de la radiologie, laborator, armacie, etc"*
& organizare de ec!ipe comple-e ormate din c!irurgi, anesteziti, ortopezi, neuro&c!irurgi, eventual interniti i cadre
medii care vor avea sarcini distincte*
& o ec!ip va nregistra bolnavul, va lua anamneza de la bolnav sau nsoitor, va prelua ia care nsoete bolnavul i va
ace un e-amen clinic urmat de trierea bolnavului pentru continuarea resuscitrii n ATK sau transportul n sala de
operaie*
& o alt ec!ip se ocup de resuscitarea cardiorespiratorie i de deocare n ATK, iecare component al ec!ipei av,nd
sarcini precise*
& una sau mai multe ec!ipe sunt gata pregtite pentru intervenie c!irurgical n blocul operator* n ec!ipa operatorie, pe
l,ng c!irurgul generalist pot i inclui i ali specialiti (ortopezi, ginecologi, asistente de sal de operaie, studeni,
etc")*
& se desc!ide rezerva de materiale a spitalului pentru cazurile de dezastre i se cola&boreaz cu armacia i depozitul de
materiale al spitalului*
& se elibereaz un sector de paturi pentru bolnavii cu traumatism, pentru a i comasai n acel loc, deci mai uor de
urmrit"
/<