TRAUMATISME TORACICE PARTICULARE

1. Traumatismele toracice prin explozii

Sunt frecvente in timp de razboi. Cuprind 4 tipuri de leziuni: primare (unda de soc:
urechea interna, pulmonul, tubul digestiv), secundare (schije), tertiare (deplasarea si
izbirea intregului corp, prabusirea cladirilor), asociate (inhalare de gaze toxice,
radiatii).
Leziunile predilecte:
- acustice: hemoragia in membrana timpanica, ruptura timpanului, fractura oaselelor
urechii interne.
- pulmonare: contuzie, pneumotorax sau pneumomediastin prin blebsuri, inundatie cu
sange a spatiului alveolar, rupturi ale membranei alveolo-capilare (embolie gazoasa).
- la nivelul tubului digestive: hemoragii intraparietale sau rupturi de viscer cavitar
(colon), sau parenchimatos (splina, ficat)
Tratament :
- la locul accidentului: curatarea canalului auditiv extern cu aplicarea un
pansament steril, plasarea pacientul in decubit lateral stang, cu capul in jos si
picioarele in sus (profilaxie embolie gazoasa), trocar introdus in spatiul II i.c.
(pneumotorax compresiv), oxigenoterapie pe masca sau intubatie oro-traheala, cale
venoasa periferica, sonda nazo-gastrica (pentru leziuni abdominale asociate)
- in spital se va efectua tratamentul specializat in functie de gravitatea leziunilor.
Pentru chirurgul toracic cele mai serioase probleme le ridica pneumotoraxul sau
hemotoraxul ( pleurotomie sau toracotomie) si plamanul de explozie (oxigenoterapie,
ventilatie mecanica cu PEEP, aspirarea secretiilor traheo-bronsice, metilprednisolon,
antibioterapie profilactica).
2. Corpii straini intrabronsici
Etiopatogenie : 84% din cazurile de aspirare a corpilor straini apar la copii sub 5 ani.
La adulti factorii favorizanti ai inhalarii sunt disfunctiile neurologice, traumatismele
dentare, alcoolismul.
Realizeaza sindromul obstructiv complet sau partial al cailor aeriene, cu atelectazie
sau fenomene supurative retrostenotice
Diagnostic
- momentul inhalarii: tuse paroxistica, dispnee, stridor, wheezing (obstructie
incompleta) sau insuficienta respiratorie acuta cu imposibilitatea de a tusi sau vorbi
(obstructie completa cai mari)
- intervalul asimptomatic: simptomele iritative cedeaza (pericolul eludarii
diagnosticului)
- perioada complicatiilor (granulatie bronsica, atelectazie, pneumonie, abces
pulmonar): febra, tuse cu hemoptizii si expectoratii purulente
- examenul radiologic toracic evidentiaza corpii straini radioopaci, iar in cazul celor
radiotransparenti evidentiaza semen indirecte: emfizemul obstructive prin efectul de
valva, atelectazia obstructiva
- bronhografia, examenul CT, examenul RMN ofera date suplimentare
Gesturi terapeutice imediate
1
- in obstructia completa a cailor aeriene mari (laringe, trahee) cu insuficienta
respiratorie acuta la adulti si copii peste 1 an se recomanda manevra Heimlich, iar
pentru copii sub 1 an lovituri la nivelul toracelui urmate de presiune exercitata toracic,
nu la nivelul abdomenului superior (rupturi viscere intraabdominale)
- o urgenta o constituie inhalarea de boabe de fasole uscate, ce-si maresc volumul in
24 de ore si se lipesc de mucoasa bronsica, realizand o obstructie completa in doi
timpi si fiind greu de extras. Se recomanda bronhoscopie cat mai rapid dupa
accident.
- daca corpul strain nu este inlaturat se mentin eforturile de resuscitare
cardiopulmonara pana la sosirea echipei de medici
- cricotiroidotomie sau traheostomie in insuficienta respiratorie acuta prin obstacol
glotic sau supraglotic
Gesturi terapeutice avansate
- extragerea corpului strain prin tehnici de laringoscopie si bronhoscopie, dupa o
pregatire adecvata
- in faza de complicatii intra in discutie toracotomia cu rezectie pulmonara.
3. Asfixia traumatica
Defineste o compresiune severa a toracelui (comprimarea toracelui intre scaun si
volan, compresiunea realizata de centura de siguranta), cu hiperpresiune in sistemul
cav superior. Se produce ruptura venelor cervico-faciale, cu edem retinian, cerebral,
hemoragie la nivelul nervului optic si la nivelul retinei, cecitate.
Tratamentul include mentinerea libertatii cailor aeriene, administrarea de oxigen,
asigurarea unei cai periferice venoase, transportul la spital si tratamentul leziunilor
asociate.
4. Fractura sternala
Indica un traumatism sever al toracelui anterior si intotdeauna trebuie suspicionata
asocierea unei contuzii miocardice. De aceea se recomanda o monitorizare atenta
cardiaca.
Daca fractura este fara deplasare, nu necesita un tratament specific, iar daca este
prezenta deplasarea se indica osteosinteza sternala.
5. Fractura costala simpla
Este cea mai frecventa entitate patologica. Daca nu sunt prezente leziuni asociate
(hemo sau pneumotorax) problema cea mai importanta o constituie durerea, care
trebuie cupata pentru a permite tusea si exercitiile respiratorii.
Nu se recomanda bandaje circulare compresive, ce realizeaza o imobilizare iluzorie si
sunt periculoase.
O atentie deosebita trebuie acordata fracturilor primelor doua coaste.
6. Traumatismele toracice deschise
Plagile prin arme albe sau proiectile cu velocitate redusa realizeaza de regula leziuni
de mica amploare, cele produse prin proiectile cu velocitate mare realizeaza adevarate
dezastre parietale, dar si endotoracice.
Principiile de tratament vor fi deci diferite.
2
- plagile mari, delabrante sunt urgente vitale, deoarece realizeaza un pneumotorax
deschis, cu scaderea brutala a ventilatiei alveolare. Primul gest este acoperirea
defectului parietal, ulterior se va trece la debridarea plagii. Cand plaga este curata si
procesele supurative sunt stapanite, se va inchide plaga prin mobilizarea tesuturilor
invecinate sau prin tehnici complexe de reconstructie parietala toracica.
- cele mai multe dintre plagile toracice mici pot fi rezolvate prin pleurotomie si
observatie atenta. Uneori insa, toracotomia se impune de urgenta (hemoragie masiva
prin plaga sau pe tubul de dren, hemoptizie mare, plaga de cord sau vase mari) sau
precoce in evolutie (hemoragie continua 200 ml/ora mai multe ore, pierderi aeriene
mari care nu diminua in timp, existenta unei plagi de esofag sau diafragm).
3