Gripa

Dhanya Dharmapalan

Informații despre autor Note despre articol Informații privind

drepturile de autor și licență PMC Disclaimer

Mergi la:

Abstract

Gripa continuă să deranjeze oamenii prin natura sa în continuă schimbare. Secolul XXI a
fost martorul unor progrese considerabile în înțelegerea patogenezei virale gripale, a
sinergiei acesteia cu infecțiile bacteriene și a metodelor de diagnosticare. Cu toate
acestea, provocă rile continuă : gă sirea unui test la punctul de îngrijire mai puțin
costisitor și mai fiabil pentru utilizare în ță rile în curs de dezvoltare, producerea de
medicamente antivirale mai eficiente, explorarea modalită ților de combatere a
rezistenței antivirale emergente și dezvoltarea vaccinurilor care pot fi produse fie în un
timp de producție mai scurt sau poate depă și nevoia de potrivire anuală cu tulpinile de
gripă circulante. Cel mai important pentru India, ca națiune care a suferit cea mai mare
mortalitate în pandemia de gripă din 1918, este nevoie urgentă de a ne pregă ti
pregă tirea existentă pentru urmă toarea pandemie, care este capabilă să lovească în
orice moment.

Cuvinte cheie: gripă , pandemie, hemaglutinină , neuraminidază , vaccinuri antigripală ,

oseltamivir

Mergi la:

Introducere

A trecut un secol de la cea mai fatală epidemie cunoscută în omenire, care a ucis peste
50 de milioane de oameni – pandemia de gripă spaniolă din 1918. India a fost punctul
focal al acestei pandemii în ceea ce privește mortalitatea, cu decese între 10 și 20 de
milioane (aproximativ 8% din populația la acea vreme). Epidemia din India a apă rut la
Bombay în septembrie 1918, unde trupele infectate cu gripă s-au întors din Primul
Ră zboi Mondial [ 1 ]. Au urmat mai multe pandemii cu mortalitate și morbiditate mai
scă zute în anii 1957 (gripa asiatică ), 1968 (gripa Hongkong) și 2009 (gripa porcină )
[ 2 ]. În ciuda progreselor în diagnosticare, medicamente antivirale și vaccinuri,
amenințarea unei pandemii severe, precum 1918, este mare, deoarece noii virusuri
gripale A de origine aviară sau porcină continuă să infecteze oamenii.
Cazurile sporadice de gripă apar pe tot parcursul anului. Transmiterea virusului
depinde de doi factori importanți de mediu – temperatura și umiditatea. Epidemiile din
zonele temperate apar în general în ierni uscate și reci, deoarece virusul gripal este
cunoscut a fi mai stabil în frig, cu cea mai mare transmitere la 5 °C și cel puțin peste 30
°C [ 3 ]. Cu toate acestea, această dinamică de transmisie nu poate fi aplicată ță rilor
tropicale unde umiditatea și temperaturile medii sunt mai ridicate și se observă
epidemii în timpul musonilor. Variațiile diurne ale umidită ții și temperaturii și
expunerile în gospodă rie au fost postulate ca posibile mecanisme în aceste regiuni, deși
motivele exacte pentru vâ rfurile musonice la tropice ră mâ n evazive [ 4 ].

Începâ nd cu 14 iulie 2019, datele de la Centrul Național de Control al Bolilor au raportat

peste 26.000 de cazuri și 1000 de decese din cauza gripei de la începutul acestui an,
chiar și atunci câ nd sezonul de vâ rf tocmai începuse [ 5 ]. Studiile de supraveghere a
gripei din India au identificat trei modele majore de circulație a gripei: Srinagar, situat
în cea mai mare parte de nord (latitudine de 34 ° N) are circulația sa de vâ rf ca regiunile
temperate în timpul iernii (ianuarie-aprilie), probabil din cauza similitudinii
climatice. Vâ rfurile musonice tâ rzii au fost observate la capă tul opus în Chennai și
Vellore situate în sud-vest. În timp ce restul Indiei are activitate de vâ rf care coincide cu
ploile (iunie-octombrie) cu vâ rfuri minore în timpul iernii [ 6 ]. Acest lucru are o
relevanță semnificativă pentru strategia de vaccinare pentru India.

Perioada de incubație este de aproximativ 1–2 zile cu un interval de 1–4 zile

[ 7 ]. Eliminarea virală are loc din ziua anterioară simptomelor și durează aproximativ
3-5 zile la adulți și câ teva să ptă mâ ni la copiii mici și imunodeprimați. Modul principal
de transmitere a virusului este prin pică turi de dimensiuni mari. Particulele <10 μm în
diametru sunt mai susceptibile de a provoca infecții în tractul respirator inferior.

Mergi la:

Virusul gripal

Virusurile gripale A, B și C aparțin familiei Orthomyxoviridae și sunt viruși cu ARN cu

catenă negativă înveliți. Negativ înseamnă că au polaritatea opusă a ARN-ului care
formează șablon pentru sinteza proteinelor necesare pentru replicarea lor virală . Deși
cei trei viruși au o ascendență genetică comună , reasortarea genetică este limitată la
fiecare gen de virus specific și nu între tipuri.

Glicoproteinele de suprafață prezente pe învelișul virusului – hemaglutinina (HA) și

neuraminidaza (NA) joacă un rol critic în patogeneza lor și formează principalele ținte
pentru neutralizarea anticorpilor împotriva virusului.

În 1980, OMS a stabilit o nomenclatură standard pentru identificarea virusurilor

gripale. Este format din tipul antigenic (A, B sau C); gazda de origine (în cazul în care
virusul nu a fost izolat de la oameni); regiunea geografică de origine; numă rul de
descendență ; anul izolă rii și, numai pentru virusurile gripale A, subtipurile HA și NA,
descrise prin literă și numă r, de la H1 la H16 cunoscute pâ nă în prezent și de la N1 la N9
[ 8 ]. De exemplu , gripa pandemică A din 2009 este desemnată ca
A/California/04/2009(H1N1) pentru gripa de tip A, izolată mai întâ i în California,
descendența numă rul 04, anul 2009 și tipul H1N1.

Mergi la:

Patogeneza

HA se leagă de resturile de acid sialic exprimate pe celulele epiteliale columnare ale

tractului respirator și celulele alveolare de tip II. Este important de remarcat faptul că
virusurile gripei aviare se leagă de preferință de acizii sialici prin legă turi alfa 2,3
prezente pe celulele alveolare de tip II și pe epiteliul ocular [ 9 ], în timp ce virusurile
gripale umane se leagă de acizii sialici legați 2,6 prezenti în tractul respirator superior.
epiteliu. Datorită localiză rii virusului gripal uman în principal în tractul respirator
superior, există un risc mai mare de transmitere a virusurilor gripale umane decâ t gripa
aviară [ 10 ]. Cu toate acestea, tulpinile care sunt capabile să infecteze tractul respirator
inferior provoacă mai multe inflamații și complicații severe. De exemplu , gripa
pandemică H1N1 din 1918 a fost atâ t foarte transmisibilă , câ t și virulentă , în timp ce
virusul H1N1 din 2009 a fost foarte transmisibil, dar a avut o virulență moderată . Spre
deosebire de aceasta, H5N1 și H7N9 au transmisibilitate scă zută , dar virulență ridicată
[ 11 ].

Atașarea HA are ca rezultat endocitoza virionului și fuziunea cu membrana

endoplasmatică care, la râ ndul să u, activează canalul ionic al proteinei matricei 2
(M2). M2 facilitează intrarea virionului în nucleul gazdă pentru replicare. Virușii gripei
A poartă 8 segmente de ARN cu sens negativ. Prin urmare, acești ARN cu sens negativ
necesită ARN polimerază transportată cu virusul în celulă pentru a fi copiată pe
șablon. Replicarea virală include etapele de asamblare, înmugurire și scisare. NA ajută la
eliberarea acestor virioni nou formați, care fie sunt expulzați prin tract prin secreții de
pică turi, fie infectează alte celule. În acest fel, virusul se ră spâ ndește de la celulă la
celulă . Ră spunsul imun al organismului gazdei pentru a elimina virusul poate duce la
apoptoza celulară . În cazurile severe, poate apă rea necroza epiteliului alveolar care
duce clinic la detresă respiratorie acută . Oricare sau ambele clearance-ul viral afectat și
ră spunsul imun exagerat al gazdei pot explica severitatea bolii [ 12 ].

Mergi la:

Schimbarea și deriva antigenică

Glicoproteina HA evoluează constant, iar modifică rile antigenice minore apar prin
acumularea de mutații punctiforme spontane pentru a forma tulpini care se pot distinge
din punct de vedere antigenic, cu o diversitate genetică transversală foarte
limitată . Acest fenomen este denumit deriva antigenică și apare în virusurile gripale A, B
și C. Câ nd are loc o reasortire genetică bruscă cu crearea și introducerea unui nou HA,
NA sau ambele segmente dintr-un rezervor zoonotoic în virușii umani care circulă în
prezent, se numește schimbare antigenică . Acest fenomen are loc numai în gripa A.
De exemplu , schimbarea antigenică a avut loc la H1N1 porc în 1918 apoi mai tâ rziu la
H2N2 în 1957 și la H3N2 în 1968 cu reintroducerea și co-circulația H1N1 din 1977
[ 13 ]. Consecințele sunt dramatice, deoarece afectează o populație naivă din punct de
vedere imunologic și are ca rezultat o pandemie imprevizibilă .

Mergi la:

Manifestari clinice

Peste 50% dintre infecții pot fi asimptomatice. Simptomele includ debut acut de febră
mare, coriza, tuse, cefalee, prosternare, stare de ră u care persistă timp de 7 pâ nă la 10
zile. Oboseala asociată cu această boală durează să ptă mâ ni pentru a se rezolva.

În general, boala gripală se autolimitează . Factorii de risc ridicat pentru dezvoltarea

complicațiilor sunt vâ rstnicii, copiii, femeile însă rcinate și cei cu afecțiuni cronice cum
ar fi astmul, tulbură rile hematologice, tulbură rile neurologice, tulbură rile metabolice,
tulbură rile cardiace congenitale și imunocompromisii [ 14 ].

Pneumonia virală primară , sindromul de detresă respiratorie acută (ARDS) și edem

pulmonar apar din cauza citopatologiei bronhiolare și alveolare și a furtunii de
citokine. Pneumonia bacteriană secundară post-gripa apare de obicei în timpul
rezoluției, totuși 32% dintre pacienții cu pneumonie virală pot dezvolta o pneumonie
bacteriană concomitentă care este dificil de distins clinic [ 15 ]. Streptococcus
pneumoniae este cel mai frecvent organism cauzator al pneumoniei bacteriene
secundare la copii. Sinergismul viral-bacterian nu este clar înțeles, dar că ptușeala
epitelială respiratorie deteriorată cu facilitarea accesului la receptori, suprimarea virală
a funcțiilor neutrofilelor și chiar interacțiunea directă între virusul de la suprafața
bacteriilor gram pozitive precum Streptococcus pneumoniae și Staphylococcus aureus au
avut . au fost propuse ca posibile mecanisme [ 16 ].

S-a estimat că 3-5% dintre copii suferă anual de otită medie acută asociată
gripei. Coinfecția cu bacterii crește severitatea infecției. Miozita asociată gripei prezintă
mialigie bilaterală severă la nivelul membrelor inferioare și reticență de a merge
aproximativ 2-3 zile. Cei mai frecventi mușchi afectați sunt gastrocnemiul și soleul. La
acesti copii creatinina fosfokinaza poate fi mare, poate sa apara si
mioglobinurie. Rareori a fost raportată rabdomioliză [ 17 ]. Cea mai frecventă
complicație neurologică sunt convulsiile febrile, raportate la aproximativ 5% sugari și
copii mici. Encefalopatia asociată gripei poate apă rea din cauza infecției directe a
sistemului nervos central prin viremie și se prezintă ca debut brusc de febră cu
convulsii și progresie rapidă în comă și poate provoca deficite neurologice severe la
supraviețuitori. Imagistica poate dezvă lui necroza talamică bilaterală și implicarea
trunchiului cerebral. Miocardita fulminantă este o complicație rară care se prezintă cu
aritmii și șoc cardiogen. Tabloul hematologic poate varia de la leucopenie ușoară pâ nă la
severă , trombocitopenie inclusiv o complicație gravă a limfohistocitozei hemofagocitare
(HLH).
Moartea datorată gripei apare fie din cauza infecției virulente primare, fie a infecției
bacteriene secundare, fie a creșterii sarcinii fiziologice la o persoană cu o afecțiune
cronică subiacentă .

Mergi la:

Diagnostic

Disponibilitatea testului de amplificare a acidului nucleic (NAAT), cum ar fi reacția în

lanț a polimerazei cu transcriptază inversă (RT-PCR) a revoluționat diagnosticul
gripei. Acestea sunt foarte sensibile și specifice și sunt considerate teste standard de
aur. Abordarea bazată pe testul bazat pe amplificare izotermă mediată prin buclă
(LAMP) a demonstrat, de asemenea, o sensibilitate foarte mare de 98% și o specificitate
de 100% în comparație cu testele RT-PCR [ 18 ].

Limitarea majoră a testelor de bază NAAT este costul ridicat în setă rile cu resurse
limitate. Testele de diagnosticare rapidă a gripei (RIDT) mai ieftine, care utilizează
anticorpi monoclonali, sunt disponibile pentru punctul de îngrijire. Dar rezultatele
depind de prevalența gripei cu valoare predictivă pozitivă mai mare și de fals pozitive
care apar în perioadele de vâ rf ale circulației gripei.

Virusul poate fi izolat în mod tradițional prin inocularea specimenului în linii celulare
permisive sau în ouă embrionate sau poate fi izolat cu un timp de întoarcere mai rapid
de 1,4 zile prin propagarea virusurilor în celulele de mamifere crescute în flacoane de
coajă (Shell Vial Culture).

Testele de anticorpi fluorescenți directe au o sensibilitate rezonabilă bună de 60-80% în

comparație cu culturile virale pentru gripa sezonieră , sensibilitatea acestuia a variat
între 38 și 93% în timpul pandemiei H1N1 în comparație cu rezultatele PCR. Acestea pot
diferenția virusurile gripale A și B, dar nu pot fi utilizate pentru subtipă ri.

Testele serologice ajută la determinarea prezenței anticorpilor specifici gripei în urma

infecției și vaccină rii. Cel mai frecvent utilizate sunt Testul de inhibare a hemaglutinației
(HIA) și Testul de neutralizare a virusului (VN) și Imunotestele enzimatice (EIA), dar
aceste teste au sensibilită ți mai mici în comparație cu testele NAAT.

Mergi la:

Tratament

Inhibitorii neuroaminazei, cum ar fi Oseltamivir și Zanamivir, sunt pilonul de bază

pentru tratament și ajută la inhibarea neuraminazei, care joacă un rol critic pentru
scindarea virionului din celulele infectate și ră spâ ndirea acestuia la alte celule gazdă . În
prezent, Oseltamivir este recomandat ca primă linie pentru tratamentul gripei la
copii. Este mai puțin eficient în tratamentul gripei B decâ t A. Indicațiile de inițiere a
tratamentului sunt la acei copii cu suspiciune de gripă cu risc crescut de complicații sau
cu boli severe care necesită spitalizare. Dozele recomandate se bazează pe greutate: 30
mg de două ori pe zi la mai puțin de 15 kg, 45 mg de două ori pe zi între 15 și 23 kg, 60
mg de două ori pe zi între 24 și 40 kg și 75 mg de două ori pe zi peste 40 kg și la
adulti. La sugari, doza recomandată este de 3 mg/kg de două ori pe zi, în timp ce doza o
dată pe zi este recomandată la nou-nă scuții cu vâ rsta mai mică de 2
să ptă mâ ni. Medicamentul este cel mai bine administrat cu alimente pentru a reduce
efectele secundare gastrointestinale, cele mai frecvente fiind vă rsă turile. Modificarea
dozei este necesară la cei cu insuficiență renală . Durata tratamentului este de cinci zile,
dar o durată mai lungă poate fi dată pe baza ră spunsului clinic. Acești pacienți care
necesită o durată mai lungă de administrare a medicamentului trebuie evaluați pentru
rezistența la antiviral. Rezistența trebuie, de asemenea, suspectată la contactele
pacienților cu rezistență la oseltamivir care dezvoltă infecție.

Antiviralul alternativ, Zanamivir, administrat prin inhalare, este aprobat pentru vâ rsta
mai mare de 7 ani și nu trebuie administrat persoanelor cu boală de bază a că ilor
respiratorii. Antiviralele mai vechi, Amantidina și Rimatidina nu mai sunt recomandate
din 2006 din cauza rezistenței globale crescute care provoacă eșecuri ale tratamentului.

Există mai multe provocă ri în tratamentul farmaceutic al gripei. Eficacitatea variată a

medicamentelor antivirale, creșterea rezistenței antivirale disponibile și
indisponibilitatea formulă rilor parenterale pentru utilizare la pacienții severi sunt
câ teva dintre aceste provocă ri. Virusurile gripale A (H1N1) rezistente la Oseltamivir au
fost raportate la copii cu o frecvență mai mare decâ t la adulți din cauza încă rcă turii
virale relativ mai mari [ 19 ]. Sistemul Global de Supraveghere și Ră spuns la Gripă
(GISRS) a testat 27.000 de viruși H1N1 din 2009 pâ nă în 2011 și a detectat rezistența la
oseltamivir în 447 de viruși [ 20 ]. Dintre aceștia majoritatea au fost raportate din
regiunea Pacificului de Vest a OMS. Paisprezece procente proveneau de la pacienți care
nu au fost expuși la Oseltamivir, indicâ nd fie o mutație spontană a neuraminazei
His275Tyr, fie achiziția nosocomială a tulpinii rezistente. Pacienții imunocompromiși, în
special cei cu afecțiuni maligne hematologice sau transplant de celule stem
hematopoietice (HSCT) au fost observați a avea cel mai mare risc de rezistență la
oseltamivir din cauza doză rii suboptime în timpul profilaxiei sau a întreruperii
tratamentului în timpul replică rii virale [ 20 ].

Baloxavir Marboxil a fost aprobat de FDA în octombrie 2018 pentru utilizare la pacienții
cu gripă necomplicată cu vâ rsta peste 12 ani și cu o greutate de peste 40 kg, care se
prezintă în 48 de ore de la debutul bolii [ 21 ]. Acest antiviral oral inhibă replicarea
virală prin țintirea funcției endonucleazei codificate de subunitatea acidă polimerază a
polimerazei virale. A demonstrat o activitate antivirală largă împotriva tuturor tipurilor
cunoscute de gripă (A, B, C și D) și a virusurilor gripale A de origine aviară și porcină
care au potențialul de a provoca pandemie [ 22 ].

Două NI intravenoase, Peramivir și Zanamivir, sunt în prezent în curs de studii clinice

[ 19 ]. Octanoatul de laninamivir a fost evaluat în studii randomizate de control și a
demonstrat o toleranță bună și eficacitate la copiii cu vâ rsta de 9 ani și mai puțin cu
infecție cu virus gripal A (H1N1) rezistent la oseltamivir [ 23 ]. Terapia combinată este,
de asemenea, evaluată pentru tratamentul tulpinilor severe de gripă care au
susceptibilitate probabilă la inhibitorii M2 [ 19 ].

Mergi la:

Prevenirea și controlul infecțiilor

Vaccinarea anuală împotriva gripei ră mâ ne principalul mod de prevenire a

gripei. Vaccinurile sunt eficiente numai dacă există o potrivire antigenică a tulpinilor de
vaccin cu tulpinile de virus circulant. După ce potrivirea este efectuată de GISRS,
majoritatea vaccinurilor disponibile comercial sunt fabricate prin propagare în ouă de
gă ină embrionate. Este nevoie de cel puțin 6-8 luni pentru producerea acestor
vaccinuri. Mai mult, anotimpurile gripei sunt diferite în ambele emisfere , adică
octombrie–mai în emisfera nordică și mai–octombrie în emisfera sudică . Prin urmare,
procesul de potrivire este finalizat de două ori pe an, o dată fiecare pentru cele două
emisfere. Datele de supraveghere indiene sugerează că , pe baza diversită ții geografice a
dinamicii transmisiei, orașele de peste 30° latitudine (Srinagar) și cele cu sezonul
musonic tâ rziu (Chennai și Vellore) ar trebui să aibă strategii de vaccinare de iarnă , în
timp ce restul ță rii în mai-iunie. 6 ].

În prezent, sunt disponibile formulă ri trivalente și cvadrivalente, care includ o tulpină

H1N1, o tulpină H3N2 și una sau două tulpini de gripă B aparținâ nd liniilor divergente
evolutive - B/Victoria sau B/Yamagata. Protecția estimată a acestor vaccinuri este de
aproximativ 60% la adulți și 83% la copii [ 24 ]. Sunt în curs de desfă șurare eforturi
pentru producerea vaccinului antigripal „universal”, care nu depinde de această
potrivire anuală intensivă a forței de muncă , dar vizează anumite regiuni proteice
comune tulpinilor sezoniere și pre-pandemice. Cei doi candidați principali pentru
vaccinuri universale includ regiunea tulpină foarte conservată a HA și proteina M2
[ 25 ].

Ar trebui evitată chimioprofilaxia de rutină a persoanelor de contact, cu excepția

controlului unui focar instituțional, din cauza preocupă rilor legate de dozarea sub-
terapeutică a antiviralului în cazul în care se stabilește infecția. Chimioprofilaxia este cel
mai bine oferită copiilor peste 3 luni sau adulților care au risc crescut de complicații ale
gripei sau celor la care vaccinarea antigripală este fie contraindicată , fie nu este
disponibilă sau poate să nu fie eficientă . Chimioprofilaxia post-expunere nu este
recomandată după 48 de ore de la prima expunere la o persoană cu gripă . Pentru
chimioprofilaxie este recomandat fie oseltamivir oral (pentru vâ rsta de peste 3 luni) fie
Zanamivir inhalat (pentru vâ rsta de peste 7 ani). Inițierea precoce a tratamentului
empiric pentru contacte la dezvoltarea febrei sau a simptomelor respiratorii este o
alternativă la chimioprofilaxia post-expunere [ 26 ].

Vaccinarea anuală împotriva gripei a lucră torilor din domeniul să nă tă ții este esențială
pentru protecție și controlul infecțiilor. Etichetele pentru tuse și stră nut și igiena
mâ inilor sunt importante pentru controlul infecției gripale atâ t în comunitate, câ t și în
instituțiile de îngrijire a să nă tă ții. Educația pentru să nă tate prin mass-media locală sau
afișe afișate în instituțiile de îngrijire a să nă tă ții poate ajuta ca mementouri. Deoarece
gripa se ră spâ ndește în principal prin transmiterea pică turilor de particule mari, un
spațiu de aproximativ 6 ft în jurul pacientului este considerat infecțios. Toate fluidele
corporale ale pacientului sunt, de asemenea, considerate infecțioase, deoarece poate
apă rea și transmiterea indirectă prin contact. În mediile de îngrijire a să nă tă ții, pacienții
pot fi grupați sau ar trebui să ră mâ nă în camere individuale. Mă surile de precauție
pentru pică turi și igiena mâ inilor ar trebui să fie efectuate de personalul medical și de
însoțitori. Mă nușile și halatele sunt necesare pentru protecția personală dacă există o
potențială expunere la fluidele corporale infectate. Procedurile de producere a
aerosolilor ar trebui reduse la minimum, în mod ideal efectuate în încă peri cu presiune
negativă , iar personalul medical care efectuează astfel de proceduri necesită protecție
cu mască N95.

Mergi la:

Supraveghere și pregă tire pentru pandemie

GISRS al OMS are o rețea robustă de laboratoare ră spâ ndite pe tot globul, care urmează
să fie notificată cu privire la orice caz de infecție umană din cauza unui nou subtip de
virus gripal A în 24 de ore de la detectarea acestuia. Aceste laboratoare cercetează
constant caracteristicile genetice și antigenice ale virusurilor gripale circulante. Cu toate
acestea, este nevoie de mai multă muncă pentru consolidarea capacită ților de
diagnosticare în ță rile cu venituri medii și mici, care suportă cel mai mare impact al
pandemiei. De asemenea, timpul de producție pentru vaccin trebuie redus împreună cu
o mai bună disponibilitate a medicamentelor antivirale eficiente și sigure în timpul unei
astfel de pandemii [ 2 ]. În eforturile de a aborda multe dintre aceste provocă ri, în 2019,
OMS a stabilit Strategia globală împotriva gripei 2019-2030. Cele patru obiective
strategice subliniate sunt de a promova cercetarea, de a consolida supravegherea
globală , de a extinde prevenirea gripei sezoniere pentru a proteja persoanele
vulnerabile și de a consolida pregă tirea pentru pandemie [ 27 ].

Mergi la:

rezumat

Gripa, ca un cameleon, este un virus în continuă schimbare și continuă să țină oamenii

cu atenție. De-a lungul a o sută de ani de la epidemia de gripă din 1918, s-au înregistrat
progrese considerabile în înțelegerea patogenezei, a diagnosticului, a medicamentelor
antivirale și a strategiilor de vaccinare. Dar, în ciuda progreselor, pregă tirea globală
pentru urmă toarea pandemie ră mâ ne suboptimă . Fă ră a uita că cel mai mare impact al
pandemiei a fost suferit de India, autorită țile sanitare indiene trebuie să se pregă tească
cu mai multă urgență în dezvoltarea capacită ții pentru sprijin clinic și mă suri
preventive.