COMA

Dr. Anca Sarban

DEFINITIE

- forma cea mai grava dintre starile de alterare a

constientei

- sindrom clinic : - pierderea starii de constienta

- alterarea functiilor vietii de relatie
(senzitivo-senzoriale si motor- voluntare)
- tulburarea functiilor vegetative
 Alterarea starii de constienta
Confuzia = interpretarea gresita a stimulilor, dificultate de a
raspunde la comenzi, usoara dezorientare in timp si
cateodata si in spatiu
Delir = dezorientare, frica, iritabilitate, interpretarea gresita a
stimulilor, halucinatii vizuale frecvente
Obnubilare = stare de torpoare, interes diminuat pentru
anturaj, raspuns lent la stimuli, numar crescut de ore de
somn
Stupoare = somn profund sau comportament non reactiv,
din care pacientul nu se trezeste decat ca urmare a
stimularii viguroase si repetate
Coma = stare de “ non-eveil”, nici un raspuns inteligibil la
stimuli exteriori, nici un raspuns la stimuli verbali
FIZIOPATOLOGIE

 atingere biemisferica si/sau a sistemului

activator reticulat (SAR) din trunchiul cerebral

Emisferele cerebrale sunt responsabile de

constienta cognitiva si emotiva adecvata

SAR indispensabil pentru stare de veghe normala

ETIOLOGIE
Origine traumatica
- Traumatism cerebral
Origine non traumatica
A. Anomalii structurale - tumori primare cerebrale
- infiltratii leucemice
- hidrocefalie decompensata
- cauze vasculare: hemoragie spontana, malformatii arteriovenoase
rupte
B. Infectii – meningite
- encefalite
- abcese cerebrale
C. Intoxicatii ( CO, sedative, hipnotice, opioide, salicilati, alcool,etc)
D. Metabolice – encefalopatie hipoxic ischemica
- hipo/ hiperglicemia
- hipo/hipernatremia
- insuficienta hepatica acuta
- insuficienta renala acuta
- erori inascute de metabolism, etc
E. Altele – status convulsiv
- invaginatie itestinala
- sindrom hemolitic uremic
- vascutita sistemica
- soc toxico septic, hemoragic
DIAGNOSTIC

Se bazeaza pe criterii clinice puse in

evidenta de examenul fizic:
- stare “non-eveil”
- fara deschiderea spontana a ochilor
- fara raspuns la ordine verbale
- fara vorbire comprehensibila
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

1. Starea vegetativa - ~ 2-4 sapt dupa debutul

comei
- dupa atingere cerebrala difuza grava ( anoxie,
traumatism)
- se recupereaza partial functionarea SAR
2. Sindromul “locked-in” – intreruperea
partiala a cailor motorii supranucleare, fara
alterarea constientei

3. Reactie de conversie
ANAMNEZA
- debutul bolii
- istoric de traumatism recent
- simptome recente
- antecedente patologice
- medicamente recent administrate
- medicamente disponibile in anturaj
EXAMEN NEUROLOGIC

- Scorul de coma Glasgow

- Prezenta semnelor focale
- HIC : - antecedente de varsaturi, cefalee, ataxie
- la sugar – bombarea fontaneleler, dehiscenta
suturilor
- edem papilar
- Triada Cushing: HTA + bradicardie + respiratie
neregulata (apnee)
- Decerebrare
- Prezenta semnelor meningeene: Kernig, Brudzinski
- Examenul nervilor cranieni: reflex pupilar, cornean,oculocefalic
- Tipuri particulare de respiratie ( Cheyne-Stokes, ataxica, apneica,
hiper/ hipoventilatie)
Scorul Glasgow: Răspuns verbal
Copil mare Copil mic, sugar

5 Orientat Rosteşte cuvinte,urmăreşte

6 Confuz Plâns controlabil
7 Cuvinte fără sens Plâns iritat, urlete
8 Incomprehensibil Agitat, geamat
1 Absent Absent
Scorul Glasgow: Deschiderea ochilor

Copil mare Copil mic,sugar

4 Spontan Spontan
3 La solicitare verbală La strigat
2 La durere La durere
1 Absentă Absentă
 Scorul Glasgow: Răspuns motor
Copil mare Copil mic, sugar
6 Răspunde la solicitare Mişcări spontane
verbală
7 Localizează durerea Retrage membrul la contact
8 Retrage membrul la Retrage membrul la
durere durere
9 Postură de decorticare Postură de decorticare
10 Postură de decerebrare Postură de decerebrare
1 Absent Absent
EXAMEN FIZIC GENERAL
Tegumente - uscate (SIADH, cetoacidoza, soc caloric)
- umede (hipoglicemie, organofosforice)
- roz-ciresii (CO)
- palide (anemie acuta)
- hiperpigmentate (boala Addison)
- purpura, echimoze (meningococemie, tulb dehemostaza)
- facies vuluos (alcool etilic, infectii, Atropina)
Respirator – tahipnee ( uremie, hiperglicemie, IH, salicilati)
- bradipnee profunda ( meningoencefalita, hemoragie cerebrala,
convulsii)
- bradipnee superficiala (barbiturice, opiacee, mixedem)
- secretii bronsice excesive (organofosforice)
Renal – oligoanurie (uremie)
Cardiovascular
– tahicardie (infectii, tireotoxicoza)
- bradicardie (HIC)
- HTA (encefalopatie hipertensiva, uremica, HIC)
- hTA (SIADH, DZ, alcool etilic, barbiturice, soc septic, cardiogen)
- sufluri cardiace (embolie cerebrala)
- absenta pulsului periferic (obstructie arteriala)
Digestiv
- halena (etilica, acetonemica, amoniacala)
- varsaturi (intoxicatii, tulburari metabolice, SIADH, HIC)
- hepatomegalie/ficat mic (IH)
- splenomegalie (boli de sistem)
Urechi/nas
- otoree/ rinoree clara (fractura de baza de craniu)
- rinoree purulenta/ otita medie (meningita, abces cerebral)
Ochi
- chemozis(tromboza de sinus cavernos)
- echimoza periorbitara (fractura de baza de craniu)
- edem papilar ( HIC)
EXAMINARI PARACLINICE

- Glicemie
- Electroliti, Ca, Mg
- Astrup
- HLG, Proteina C reactiva
- Enzime hepatice, amoniemie
- Creatinina, ex. urina
- Toxicologie
- CT
± PL, EEG, Rg coloana cervicala
 COMPLICATII

1. Legate de coma 2. Legate de afectiunea cauzala

Hipoventilatie sau stop respirator Instabilitate hemodinamica
Pneumonie de aspiratie HIC
Atelectazie pulmonara Moarte cerebrala
Suprainfectie pulmonara Stare vegetativa
Aritmii, bradicardie Deces
Instabilitate termica
Septicemie
Escare
Ulceree corneene
TRATAMENT → pacient instabil
Preventia injuriilor secundare – evitarea celor “5 H”
Hipoxie, Hipotensiune, Hipercapnie, Hipo/hiperglicemie, Hipertermie

I. MASURI DE STABILIZARE - ABC

II. ETIOLOGIC DE URGENTA
- glucoza (coma hipoglicemica)
- hidratare + insulina (cetoacidoza diabetica)
- antibiotice/antivirale (meningita bacteriana, encefalita)
- antidoturi (intoxicatii)
III. MASURI ASOCIATE
- HIC( Hiperventilatie moderata, Manitol, Furosemid ± Dexametazona)
- convulsii
- combaterea hipo/hipertermiei
- combaterea dezechilibrelor metabolice
TRATAMENT → pacient stabil
I. MASURI GENERALE
- mentinerea normala a functiei respiratorii
- stabilizare hemodinamica
- asigurarea nutritiei
- mentinerea echilibrului electrolitic si acidobazic
- mentinerea normala a temperaturii
II. MASURI SPECIFICE
- HIC
- convulsii
III. ALTE MASURI
- prevenirea lezarii altor organe si sisteme( schimbare
pozitiei, drenaj postural, aspirarea secretiilor, tratamentul
starilor patologice asociate- EPA, soc, aritmii)
- masuri suportive (prevenirea ulcerelor de decubit, ingrijirea
ochilor, kinetoterapie)
IV. ETIOLOGIC
 CONCLUZII
Starea comatoasa este o urgenta medicala
Stabilizare – “ABC plus”
Evaluarea neurologica initiala
Tratamentul cauzelor metabolice sau toxice
rapid tratabile
Examen neurologic si evaluarea paraclinica
detaliata pt tratarea cauzei
Evitare injuriilor secundare – “5H”