COMA

Starile Comatoase

Coma este o suferinta grava a creierului, caracterizata prin alterarea pana la pierderea totala a functiilor
de relatie cu conservarea partial a functiilor vegetative .

Etiologia comelor este variata :

Come de origine cerebrala :agentul cauzal actioneaza direct asupra creierului :

-leziuni vasculare :tromboza,embolie,hemoragie cerebrala,hemoragie meningeana ,inundatie
ventriculara
-edem cerebral difuz
- procese expansive intracraniene
- inflamatii :encefalita,meningita, meningeoencefalita
- traumatiseme: comotie,contuzie,hematom;fractura de baza de craniu
- factori fizici :insolatie ,degerare,electrocutare
B) Come de origine extracerebrala in care agentul cauzal actioneaza indirect asupra creierului prin
tulburari metabolice pe care le genereaza :

-intoxicatii acute exogene :cianuri alcool, ciuperci

- come metabolice :diabetic, hipoglicemica,hepatica,uremica
-come endocrine :tireotoxica :boala Addison
- tulburari hidroelectrolitice si acido –bazice :deshidratare, hiperhidratare
Stabilirea diagnosticului etiologic are o importanta fundamental ,astfel se poate stabili tratamentul
adecvat.

Coma poate fi de 4 grade :

1 coma superficiala –cunostina nu este complet pierduta,reflexele si circulatia sunt normale.
2 coma de profunzime medie –pierderea complet a cunostintei, nu rsp la intrebari nu executa comenzi.
3 coma profunda (carus) –pierderea totala a starii de constienta
4 coma ireversibila –tulburari cardiovasculare si respiratorii grave , bolnavul este tinut in viata prin
respiratie mecanica .
Diagnosticul diferential se face cu alte stari in care survin tulburari ale functiilor de relatie :
-obnubilarea=bolnavul isi pastreaza cunostiinta ,sesezeza partial evenimentele din jurul sau .
-starea de spoor=hipersomnie profunda ,bolnavul poate fi trezit numai cu excitanti puternici.
-letargia=se manifesta prin somn anormal profundsi prelungit,poate fi trezit numai prin excitanti
puternici.
-apatie=stare de dezinteres fata de mediu si pers proprie.
-stupoare=sta in stare de imobilitate si insensibilitate ,poate fi trezit dar nu rsp la intrebari.
-lipotimie= scurta perioada de pierdere a cunostintei, se termina prin revenire complete.
-socul=prabusirea tensiunii arteriale si accelerarea paralela a pulsului.constiinta este pastrata.
Masurile de urgenta trebuie incepute acolo und ese afla pacientul si privesc restabilirea functiilor vitale
alterate .
1 Prevenirea si combaterea insuficientei respiratorii acute :prevenirea si combaterea cailor aeriene prin:
-asezarea bolnavului in decubit lateral
-curatirea cavitatii buco-faringiene de mucozitati
-hiperextensia capului
-introducerea unei canule orofaringiene
-in caz de stop respirator se aplica respiratie artificiala
2 Crearea accesului la o vena si instituirea unei perfuzii concomitant cu masurile de resuscitare
respiratory sunt necesare :
- puncţia venoasă sau denudarea venei,
-recoltarea unor eşantioane de sînge pentru deter
minarea ureeii, glicemiei, hemogramei etc. necesare
diagnosticului etiologic,
-instalarea unei perfuzii (soluţie de glucoză 5%).
Oprirea hemoragiei
-Dacă bolnavul pierde sînge trebuie luate toate măsurile de hemostază şi înlocuirea masei sangvine4.
-Se supraveghează permanent funcţiile vitale şi vegetative, respiraţia, pulsul, T.A., pupilele, deglu- tiţia,
tegumentul, comportamentul bolnavului.
5. Cercetarea tuturor amănuntelor la faţa locului
- Interogatoriul care se adresează aparţinătorilor sau anturajului bolnavului pentru a afla antecedentele
bolnavului (boli, tratamente urmate),
- Circumstanţele în care a apărut coma (traumatisme, insolaţie, ingestie de alcool sau alte substanţe
- Mirosul aerului expirat (halena), miros de alcool etc., dacă varsă sau nu (vărsătura se păstrează).
- Se perchiziţionează hainele (se caută ambalaje de medicamente, documente medicale).
Toate amănuntele se transmit medicului.
- Se transportă la spital în decubit lateral.
- In staţionar se vor recolta probele de laborator necesare în diagnosticul unei come:
glicemie,glicozurie,acetonemie,uree,probe toxicologice în funcţie de ivirea unei suspiciuni de consum de
toxice (alcool, barbiturice, diferite toxice industriale), oxihemoglobină.
methemoglobină, carboxihemoglobină.
Deoarece adesea este prima persoană care vine în contact cu bolnavul, cadrul mediu este obligat să
cunoască simptomele mai caracteristice pentru identificarea comelor, dar şi măsurile terapeutice în vederea acţionării cu
promptitudine şi cu competenţă, alături de medic.

COMA DE ORIGINE CEREBRALĂ

Coma vasculo-cerebrala provocată de accidente vasculare cerebrale (A.V.C.)Simptomele
care pot însoţi coma
Hemiplegie (paralizia unei jumătăţi a corpului). Dacă se ridică ambele membre superioare de pe planul
patului şi sunt lăsate apoi să cadă, cel de partea paralizată cade mai repede -
Membrul inferior de partea paralizată este rotat în afară.
Devierea ochilor şi a capului în sensul opus părţii paralizate (bolnavul îşi priveşte leziunea).
in timpul respiraţiei, obrazul de partea paralizată bombează şi aerul este expulzat în vecinătatea
comisurii bucale de acea parte
Semnul Babinski este prezent (la excitarea marginii externe a tălpii cu un ac, apare ca răspuns ridicarea
degetelor, răsfirarea lor)
Reflex cutanat plantar:semnul Babinski prezent
Afazia (tulburare de vorbire) este prezentă în cazul localizării leziunii în emisferul dominent stîng.
Rigiditatea cefei în hemoragiile subarahnoidiene.
Conduita de urgenţă în staţionar
Coma prin A.V.C :poziţia indicată este cea semişezîndă, în decubit lateral, poziţie care :
-favorizează respiraţia,
-uşurează eliminarea secreţiilor nazoîaringobronşice, o uşurează eliminarea conţinutului vărsăturilor, o
diminuă tensiunea intracraniană.
Se vor evita manipulările bruşte, nu vor fi apucaţi bolnavii de cap, ci numai prin spate, susţinîndu-se
capul.
Măsurile terapeutice privesc: tulburările respiratorii (vezi pct. 1 combaterea insuficienţei respiratorii
acute). Se transportă la spital dacă accidentul a avut loc pe stradă.Dacă s-a întîmplat la domiciliu, se
cheamă medicul pentru a hotărî momentul potrivit pentru transport.
Examinări de urgenţă :Funcţie rahidiană şi examenul l.c.r.
Oftalmoscopie (examenul fundului de ochi) şi oftalmodinamometrie (T.A.C.R. = tensiunea în artera
centrală a retinei).Radiografie cranio-cerebrală.Electroencefalogramă.Arteriografie
B. COME DE ORIGINE EXTRACEREBRALĂ
B. Coma diabeti
Ca
65
Este complicaţia cea mai gravă a diabetului zaharat. Poate fi declanşată de:
eroare dietetică (post prelungit şi nu excesul ali
mentar),
oprirea sau diminuarea nejustificată a tratamen
tului cu insulină,
erori în dozarea insulinei,
surmenaj, factori psihici,
infecţii, intoxicaţii,
corticoterapie etc.
Tablou clinic
a) în precomă
l.a. Coma diabetică este totdeauna precedată de o fază prodromală^precoma
exteriorizată clinic prin:
anorexie totală (este un avertisment la un dia
betic care de obicei este polifag), însoţită de greţuri,
vărsături, greutate epigastrică,
polidipsie, poliurie,
polipnee cu halenă acetonică (elemente valo
roase pentru a interveni înainte de apariţia comei).
In coma diabetică acido-cetonică există 3 semne ma
jore :
b) în comă
l.b. Dispnee
respiraţia Kussmaul (în 4 timpi: inspiraţie, pauză, expiraţie-pauză) amplă, zgomotoasă
Atitudine de urgenţă
-
Tulburări de cunoştinţă (coma calmă)
-
Deshidratare globală :
-
tegument uscat,
-
extremităţi reci, de aspect violaceu,
-pliu cutanat persistent,
-
uscăciunea limbii (roşie prăjită), a mucoaselor,
-
facies supt, nas ascuţit,
-
hipotonia globilor oculari, înfundaţi în orbite,
-
hipotensiune arterială, colaps.
-
alte semne: hipotermie, vărsături, dureri abdo
minale, midriază, halenă acetonică
Pentru confirmarea diagnosticului pot fi determinate (accesibile oricărui cabin
et medical) glicozuria
(reactiv: Fehling sau Nylander), acetonuria (reac
ţia Legal) sau prin teste rapide.
Ca tratament de urgenţă se administrează insu- îină 20 U i.v. (chiar la domiciliu).
Se transportă de urgenţă la spital unde tratamentul este etapizat pe ore şi strict
individualizat pentru
combaterea acidozei şi hidratare.
Se recoltează probe de laborator pentru determinarea
glicemiei, glicozuriei cantitative, acetonuriei,
hematocritului, azotemiei, ionogramei, rezervei al
caline.
5.I.2.B. Coma hipoglicemică
Tablou clinic
Conduita de urgenţă
-
Uneori este precedată de foame imperioasă, sen
zaţie de oboseală, tahicardie, anxietate, transpiraţii, agitaţie
psiho-motorie (logoree, delir, fasciculaţii musculare)
- De cele mai multe ori se instalează brusc,
- Are tablou caracteristic de comă „umedă“ şi hipertonă :
transpiraţii profuze,
agitaţie psihică,
contracturi musculare,
convulsii,
hiperflexia osteo-tendinoasă,
hipertonia globilor oculari,
66
semnul Babinski bilateral.
Coma hipoglicemică (la un bolnav diabetic) trebuie diferenţiată de coma diabetică (vezi
anexa 1), de
care se deosebeşte prin : absenţa respiraţiei de tip Kussmaul şi a halenei acetonice, a
fenomenelor de
deshidratare (pielea este uscată în coma diabetică şi umedă în cea hipoglicemică) şi
absenţa
tulburărilor neurologice.
Cînd diferenţierea este greu de făcut, se adminis
trează 20—30 ml glucoză hipertonică (20—40%)
care este urmată de o ameliorare rapidă în cazul unei come hipoglicemice şi de nici un
efect în cazul
comei di
abetice.
Transportare la spital