ȘCOALA POSTLICEALĂ APRENDIS CURS 1.

DR
DISCIPLINA: URGENȚE MEDICO-CHIRURGICALE

MODIFICARI DE COMPORTAMENT SI ASPECT GENERAL AL PACIENTULUI

Modificari ale starii de constienta

Starea confuzionala este caracterizata de o reducere a luciditatii insotita de dezorientarea

spatio-temporala si tulburarea procesului de gandire.

Gradele de confuzie

1. Starea de somnolenta – reprezinta o forma mai minora de sindrom confuzional, in care

bolnavul prezinta o diminuare a perceptiei, o scadere a atentiei, o dificultate in formularea ideilor
si reducerea capacitatii de a purta o discutie.

2. Starea de obnubilare – este o forma mai avansata a sindromului confuzional, caracterizata de

perceperea imprecisa a mediului inconjurator, de dificultati de memorie, de incetinirea
proceselor asociative, dezorientare temporo-spatiala si dificultatea de a purta o conversatie
coerenta.

3. Starea de stupoare – reprezinta o afectare mai profunda a constientei, in care bolnavul

prezinta o inhibitie psihomotorie, cu adinamie, mutism, cu refuz alimentar si cu lipsa de raspuns
la stimuli obisnuiti.

Letargia se manifesta prin somn anormal profund si prelungit, din care bolnavul poate fi trezit
prin excitatii foarte puternice.

SINCOPA reprezinta o pierdere de scurta durata a constientei, a tonusului muscular si a

functiilor vegetative, ca urmare a scaderii irigarii cerebrale.

Lipotimia reprezinta o alterare a starii de constienta, care nu ajunge insa pana la disparitia
completa a constientei. De aceea, diferenta dintre sincopa si lipotimie este mai mult de ordin
cantitativ, ele avand de fapt aceleasi cauze si mecanisme patogenice.

Sincopa si lipotimia reprezinta o problema destul de importanta in practica medicala deoarece se

apreciaza ca aproximativ 25% din indivizii sanatosi sau aparent sanatosi, au avut cel putin o

1
sincopa sau o lipotimie in viata lor si ca aprox. 3% din internarile de urgenta sunt determinate de
o sincopa sau o lipotimie.

Sincopa este determinata, de fapt, de o scadere brusca si severa a perfuziei cerebrale. Aparitia ei
se datoreste faptului ca sistemul nervos nu dispune de rezerve energetice si depinde aproape
exclusiv de glucoza si oxigenul aduse de sange. De aceea reducerea sub 10% a perfuziei
cerebrale duce in 10 secunde la pierderea starii de constienta. Acest lucru poate fi produs de mai
multi factori, dupa cum urmeaza:

-mecansimele vasoconstrictoare – hipotensiune posturala, sincopa vaso-vagala

- scaderea debitului cardiac – stenoza aortica, infarctul miocardic, tamponada pericardica

- scaderea intoarcerii venoase – tuse, mictiune

- tulburarile de ritm cardiac – bradicardie sinusala, blocuri atrio-ventriculare, tahicardia

paroxistica, fibrilatia atriala

- modificari ale compozitiei sangelui – anemia, hipoxia, hipoglicemia

- tulburari de circulatie cerebrala – insuficienta vertebro-bazilara, encefalopatia hipertensiva

- tulburari emotionale

Sincopele reflexe, care reprezinta peste 50% din cazurile de sincopa, pot sa apara chiar si la un
individ sanatos, sau aparent sanatos, in conditiile unor emotii puternice, a unor dureri puternice, a
unor punctii, extractii dentare, la trecerea brusca din clinostatism in ortostatism, la tuse si chiar la
mictiune.

Manifestarile clinice ale sincopei.

Sincopa survine intotdeauna in ortostatism si poate avea o faza prodromala si o faza de stare.

Faza prodromala – este mai frecventa in sincopele vaso-vagale si precede cu 20-30 de secunde
aparitia sincopei. Ea se manifesta printr-o stare de rau general, transpiratii, tulburari de vedere,
senzatia de ,,cap gol,, parestezii, paloare, jena epigastrica, greturi si varsaturi.

Faza de stare – pierderea constientei se produce brusc. Bolnavul cade sau se prabuseste usor.
Dar fiind oarecum anuntata de simptomele premonitorii, caderea bolnavului nu produce, de
obicei, accidentarea. La examenul clinic al bolnavului se constata paloare, pupile midriatice,

2
tegumente umede si reci, o stare de hipotonie, de imobilitate si o scadere a reactivitatii la stimuli
externi. Pulsul este foarte slab sau chiar absent. El poate fi bradicardic sau tahicardic. Tensiunea
este scazuta, uneori greu de masurat. Zgomotele cardiace sunt asurzite sau abolite. Respiratia
este imperceptibila.

Daca sincopa dureaza peste 15-20 de secunde, apar contractii clonice ale extremitatilor.

Faza postaccesuala – de obicei simptomatologia dureaza foarte putin, deoarece ajuns in

clinostatism, bolnavul incepe sa se recoloreze. Pulsul devine perceptibil. Respiratia devine mai
ampla si bolnavul isi recapata constienta, fara sechele. Dupa sincopa, bolnavul este palid,
adinamic sau hipoton.

Examenul clinic.

Trebuie apreciata foarte rapid starea de constienta sau de inconstienta a bolnavului.

Trebuie controlate permeabilitatea cailor respiratorii, pulsul si tensiunea arteriala si se asculta
inima. Se examineaza rapid capul, privnd eventualele contuzii sau leziuni; se examineaza ochii,
starea pupilelor si reflexele pupilare. De asemeni, se examineaza toracele, abdomenul si
membrele, pentru a decela eventualele leziuni, fracturi sau hemoragii.

Investigatii paraclinice.

Pentru a preciza cauzele sincopei sau ale lipotimiei, dupa revenirea bolnavului se pot
efectua o serie de investigatii paraclinice cum ar fi electrocardiograma, dozarea glicemiei,
ionograma, ureea si creatinina sanguina, inregistrare Holter, electroencefalograma etc.

Sincopa psihogena (criza histerica) se caracterizeaza prin: examen clinic (puls, tensiune
arteriala, ascultatia cordului etc) normal in timpul inconstientei si trasaturi teatrale (niciodata
fara public, niciodata fara scop).

Tratament.

Tratamentul sincopei urmareste restabilirea rapida a circulatiei cerebrale, prevenirea

crizelor si tratamentul bolii de baza. Tratamentul crizei – bolnavul trebuie scos cat mai repede
din criza, deoarece prelungirea crizei peste 4 minute poate duce la tulburari nervoase ireversibile.
In acest sens bolnavul va fi asezat cu membrele inferioare deasupra nivelului corpului si cu capul
la nivelul corpului, sau ceva mai jos.

3
Capul va fi intors intr-o parte pentru a preveni caderea limbii si obstructia cailor aeriene. Se
verifica caile aeriene superioare si, la nevoie, se trece la eliberarea lor. Se incearca stimulari
usoare, prin stropirea cu apa sau usoara flagelare a obrajilor. In cazul in care bolnavul nu-si
revine in 15-30 de secunde, se va incepe resuscitarea cardio-respiratorie.

Prevenirea crizelor - depinde de cauzele lor. In cazul sincopelor reflexe se vor evita stresurile,
aglomerarile, caldura excesiva, manevrele dureroase, miscarea brusca a capului, ridicarea brusca
din pat. Pentru prevenirea sincopelor din tulburarile de ritm se vor administra antiaritmice
s.a.m.d.

COMA reprezinta o alterare de lunga durata a starii de constienta insotita de tulburari mai mult
sau mai putin importante ale functiilor vegetative.

Atitudinea pacientului – trebuie urmarita: poate fi flasca in sincopa, coma, unele intoxicatii sau
poate avea contractura a unui segment sau generalizata ( convulsii, epilepsie).

Motilitatea – se cerceteaza miscarile spontane prin simpla inspectie a bolnavului. De asemenea,

se urmareste amplitudinea miscarilor, viteza si forta musculara (se cere pacientului sa execute o
miscare in timp ce medicul se opune ei). Motilitatea activa poate prezenta un deficit partial
(pareza) sau total (paralizie).

Reflexele

1. Reflexele cutanate – se cerceteaza excitand pielea cu un varf de ac:

a) reflexul palmo-mentonier

b) reflexe cutanate abdominale

c) reflexul cutanat plantar – excitatia marginii externe a plantei de la calcai spre degete produce,
in mod normal, flexia degetelor; in leziuni piramidale, degetul mare face o miscare de extensie
(semnul Babinski), care poate fi insotita de o desfacere in evantai a celorlalte degete.

2. Reflexele osteo-tendinoase (ROT) – cercetarea ROT se face cu un ciocan de reflexe,

percutandu-se tendonul si obtinandu-se contractia muschiului respectiv: reflexul rotulian,
reflexul achilian. Patologic, ROT sunt exagerate in leziuni piramidale.

3. Reflexele pupilare:

4
a) fotomotor (de reactie la lumina) – bolnavul priveste in departare, se acopera cu palmele ochii
bolnavului, se asteapta cateva secunde si apoi se descopera brusc, pe rand, cate un ochi; normal
pupilele se micsoreaza – mioza

b) de acomodare la distanta – se cere bolnavului sa urmareasca degetul examinatorului, care se

apropie si se departeaza; normal, la apropierea degetului, pupila se micsoreaza, iar la departarea
lui se dilata – midriaza.

Mioza poate aparea in conditii patologice cum ar fi paralizia nervului simpatic cervical,
intoxicatii cu opiacee.

Midriaza poate aparea in intoxicatii cu cocaina, la muribunzi etc.

Mai pot aparea anizocoria (inegalitatea pupilara), hippusul pupilar (modificari de diametru ale
pupilelor).

Nistagmusul reprezinta instabilitatea motorie involuntara a globilor oculari; poate aparea in

leziuni vestibulare, in intoxicatii cu alcool.

La nivelul pleoapelor pot aparea:

- ptoza pleoapei superioare – in paralizia nervului oculomotor comun;

-lagoftalmia – largirea fantei palpebrale, cu imposibilitatea inchiderii pleoapelor, in paralizia

nervului facial.

Redoarea cefei – reprezinta imposibilitatea flexiei anterioare a extremitatii cefalice, prin limitare
algo-contracturala (contractura dureroasa). Apare in meningite, dar poate aparea si in hemoragia
meningee.