Conduita in urg. med. chir.

Curs 1 - MODIFICARI DE COMPORTAMENT

SI ASPECT GENERAL AL PACIENTULUI
Modificari ale starii de constienta
Starea confuzionala este caracterizata de o reducere a luciditatii insotita de
dezorientarea spatio-temporala si tulburarea procesului de gandire.
Gradele de confuzie
1. Starea de somnolenta reprezinta o forma mai minora de sindrom
confuzional, in care bolnavul prezinta o diminuare a perceptiei, o scadere a atentiei,
o dificultate in formularea ideilor si reducerea capacitatii de a purta o discutie.
2. Starea de obnubilare este o forma mai avansata a sindromului confuzional,
caracterizata de perceperea imprecisa a mediului inconjurator, de dificultati de
memorie, de incetinirea proceselor asociative, dezorientare temporo-spatiala si
dificultatea de a purta o conversatie coerenta.
3. Starea de stupoare reprezinta o afectare mai profunda a constientei, in care
bolnavul prezinta o inhibitie psihomotorie, cu adinamie, mutism, cu refuz alimentar
si cu lipsa de raspuns la stimuli obisnuiti.
Letargia se manifesta prin somn anormal profund si prelungit, din care bolnavul
poate fi trezit prin excitatii foarte puternice.
SINCOPA reprezinta o pierdere de scurta durata a constientei, a tonusului
muscular si a functiilor vegetative, ca urmare a scaderii irigarii cerebrale. Lipotimia
reprezinta o alterare a starii de constienta, care nu ajunge insa pana la disparitia
completa a constientei. De aceea, diferenta dintre sincopa si lipotimie este mai mult
de ordin cantitativ, ele avand de fapt aceleasi cauze si mecanisme patogenice.
Sincopa si lipotimia reprezinta o problema destul de importanta in practica
medicala deoarece se apreciaza ca aproximativ 25% din indivizii sanatosi sau
aparent sanatosi, au avut cel putin o sincopa sau o lipotimie in viata lor si ca aprox.
3% din internarile de urgenta sunt determinate de o sincopa sau o lipotimie.
Sincopa este determinata, de fapt, de o scadere brusca si severa a perfuziei
cerebrale. Aparitia ei se datoreste faptului ca sistemul nervos nu dispune de rezerve
energetice si depinde aproape exclusiv de glucoza si oxigenul aduse de sange. De
aceea reducerea sub 10% a perfuziei cerebrale duce in 10 secunde la pierderea
starii de constienta. Acest lucru poate fi produs de mai multi factori, dupa cum
urmeaza:
-mecansimele vasoconstrictoare hipotensiune posturala, sincopa vaso-vagala
1

- scaderea debitului cardiac stenoza aortica, infarctul miocardic, tamponada

pericardica
- scaderea intoarcerii venoase tuse, mictiune
- tulburarile de ritm cardiac bradicardie sinusala, blocuri atrio-ventriculare,
tahicardia paroxistica, fibrilatia atriala
- modificari ale compozitiei sangelui anemia, hipoxia, hipoglicemia
- tulburari de circulatie cerebrala insuficienta vertebro-bazilara, encefalopatia
hipertensiva
- tulburari emotionale
Sincopele reflexe, care reprezinta peste 50% din cazurile de sincopa, pot sa
apara chiar si la un individ sanatos, sau aparent sanatos, in conditiile unor emotii
puternice, a unor dureri puternice, a unor punctii, extractii dentare, la trecerea
brusca din clinostatism in ortostatism, la tuse si chiar la mictiune.
Manifestarile clinice ale sincopei.
Sincopa survine intotdeauna in
ortostatism si poate avea o faza prodromala si o faza de stare.
Faza prodromala este mai frecventa in sincopele vaso-vagale si precede cu 2030 de secunde aparitia sincopei. Ea se manifesta printr-o stare de rau general,
transpiratii, tulburari de vedere, senzatia de cap gol, parestezii, paloare, jena
epigastrica, greturi si varsaturi.
Faza de stare pierderea constientei se produce brusc. Bolnavul cade sau se
prabuseste usor. Dar fiind oarecum anuntata de simptomele premonitorii, caderea
bolnavului nu produce de obicei accidentarea. La examenul clinic al bolnavului se
constata paloare, pupile midriatice, tegumente umede si reci, o stare de hipotonie,
de imobilitate si o scadere a reactivitatii la stimuli externi. Pulsul este foarte slab
sau chiar absent. El poate fi bradicardic sau tahicardic. Tensiunea este scazuta,
uneori greu de masurat. Zgomotele cardiace sunt asurzite sau abolite.
Respiratia este imperceptibila.
Daca sincopa dureaza peste 15-20 de secunde, apar contractii clonice ale
extremitatilor.
Faza postaccesuala de obicei simptomatologia dureaza foarte putin, deoarece
ajuns in clinostatism, bolnavul incepe sa se recoloreze. Pulsul devine perceptibil.
Respiratia devine mai ampla si bolnavul isi recapata constienta, fara sechele. Dupa
sincopa, bolnavul este palid, adinamic sau hipoton.
Examenul clinic. Trebuie apreciata foarte rapid starea de constienta sau de
inconstienta a bolnavului. Trebuie controlate permeabilitatea cailor respiratorii,
2

pulsul si tensiunea arteriala si se asculta inima. Se examineaza rapid capul, privnd

eventualele contuzii sau leziuni; se examineaza ochii, starea pupilelor si reflexele
pupilare. De asemeni, se examineaza toracele, abdomenul si membrele, pentru a
decela eventualele leziuni, fracturi sau hemoragii.
Investigatii paraclinice.
Pentru a preciza cauzele sincopei sau ale
lipotimiei, dupa revenirea bolnavului se pot efectua o serie de investigatii
paraclinice cum ar fi electrocardiograma, dozarea glicemiei, ionograma, ureea si
creatinina sanguina, inregistrare Holter, electroencefalograma etc.
Sincopa psihogena (criza histerica) se caracterizeaza prin: examen clinic (puls,
tensiune arteriala, ascultatia cordului etc) normal in timpul inconstientei si trasaturi
teatrale (niciodata fara public, niciodata fara scop).
Tratament. Tratamentul sincopei urmareste restabilirea rapida a circulatiei
cerebrale, prevenirea crizelor si tratamentul bolii de baza.
Tratamentul crizei bolnavul trebuie scos cat mai repede din criza, deoarece
prelungirea crizei peste 4 minute poate duce la tulburari nervoase ireversibile. In
acest sens bolnavul va fi asezat cu membrele inferioare deasupra nivelului corpului
si cu capul la nivelul corpului, sau ceva mai jos.
Capul va fi intors intr-o parte pentru a preveni caderea limbii si obstructia cailor
aeriene. Se verifica caile aeriene superioare si, la nevoie, se trece la eliberarea lor.
Se incearca stimulari usoare, prin stropirea cu apa sau usoara flagelare a obrajilor.
In cazul in care bolnavul nu-si revine in 15-30 de secunde, se va incepe resuscitarea
cardio-respiratorie.
Prevenirea crizelor - depinde de cauzele lor. In cazul sincopelor reflexe se vor
evita stresurile, aglomerarile, caldura excesiva, manevrele dureroase, miscarea
brusca a capului, ridicarea brusca din pat. Pentru prevenirea sincopelor din
tulburarile de ritm se vor administra antiaritmice s.a.m.d.
COMA reprezinta o alterare de lunga durata a starii de constienta insotita de
tulburari mai mult sau mai putin importante ale functiilor vegetative.
Atitudinea pacientului trebuie urmarita: poate fi flasca in sincopa, coma,
unele intoxicatii sau poate avea contractura a unui segment sau generalizata
( convulsii, epilepsie).
Motilitatea se cerceteaza miscarile spontane prin simpla inspectie a
bolnavului. De asemenea, se urmareste amplitudinea miscarilor, viteza si forta
musculara (se cere pacientului sa execute o miscare in timp ce medicul se opune
ei). Motilitatea activa poate prezenta un deficit partial (pareza) sau total
(paralizie).
Reflexele
3

1. Reflexele cutanate se cerceteaza excitand pielea cu un varf de ac:

a)reflexul palmo-mentonier
b) reflexe cutanate abdominale
c) reflexul cutanat plantar excitatia marginii externe a plantei de la calcai spre
degete produce, in mod normal, flexia degetelor; in leziuni piramidale, degetul mare
face o miscare de extensie (semnul Babinski), care poate fi insotita de o desfacere
in evantai a celorlalte degete.
2. Reflexele osteo-tendinoase (ROT) cercetarea ROT se face cu un ciocan
de reflexe, percutandu-se tendonul si obtinandu-se contractia muschiului respectiv:
reflexul rotulian, reflexul achilian. Patologic, ROT sunt exagerate in leziuni
piramidale.
3. Reflexele pupilare:
a)fotomotor (de reactie la lumina) bolnavul priveste in departare, se acopera
cu palmele ochii bolnavului, se asteapta cateva secunde si apoi se descopera
brusc, pe rand, cate un ochi; normal pupilele se micsoreaza mioza
b) de acomodare la distanta se cere bolnavului sa urmareasca degetul
examinatorului, care se apropie si se departeaza; normal, la apropierea degetului,
pupila se micsoreaza, iar la departarea lui se dilata midriaza.
Mioza poate aparea in conditii patologice cum ar fi paralizia nervului simpatic
cervical, intoxicatii cu opiacee. Midriaza poate aparea in intoxicatii cu cocaina, la
muribunzi etc. Mai pot aparea anizocoria (inegalitatea pupilara), hippusul pupilar
(modificari de diametru ale pupilelor).
Nistagmusul reprezinta instabilitatea motorie involuntara a globilor oculari;
poate aparea in leziuni vestibulare, in intoxicatii cu alcool.
La nivelul pleoapelor pot aparea ptoza pleoapei superioare in paralizia nervului
oculomotor comun; lagoftalmia largirea fantei palpebrale, cu imposibilitatea
inchiderii pleoapelor, in paralizia nervului facial.
Redoarea cefei reprezinta imposibilitatea flexiei anterioare a extremitatii
cefalice, prin limitare algo-contracturala (contractura dureroasa). Apare in
meningite, dar poate aparea si in hemoragia meningee.