1.1.

Importanta si actualizarea temei

Bolile vasculare cerebrale,importantặ problemặ de sặnặtate publicặ,constituie

una din principalele preocupặri ale practicii medicale si cercetặrii stiintifice
actuale a patologiei umane din multe tặri.Aceste preocupặri sunt determinate
pe de-o parte din morbitatea si mortalitatea ridicatặ pe care le determinặ
afectiunile vasculare cerebrale si pe de altặ parte de dificultặtile
diagnostice,terapeutice si recuperatorii.

1.2. Modul de reflectare în literatura de specialitate

Toate statisticile recente indicặ o crestere evidentặ a bolilor cardiovasculare si

implicit suferintelor cerebrale. A. Kreindler, in monografia sa intitulatặ "
Infarctul si hemoragia cerebralặ" publicatặ in 1972, precizeazặ cặ " boala
cerebro-vascularặ reprezintặ în ordine ierarhicặ a treia cauzặ de deces dupặ
cancer si infarctul miocardic " , iar supravietuitorii acestora rặmận sever
marcati, necesitậnd îngrijire si recuperare de lungặ duratặ.

Pentru un hemiplegic scopul final al tuturor prestatiilor ce îi sunt asigurate a

fost formulat cel mai cuprinzặtor de cặtre Rusk Blak si Sowman. Dupặ pặrerea
lor recuperarea nu înseamnặ altceva decật sa antrenezi bolnavul sặ trặiascặ
cea mai buna viata pe care el o poate trặi nu la limitele " dizabilitặtilor sale ci
la maximul abilitặtilor sale restante " Tiberiu Vlad si Liviu Pendefunda (
Recuperarea bolnavului hemiplegic adult - Editura Contact Iasi 1992 ) .
Observatiile fặcute la Spitalul Clinic de Recuperare - Cluj-Napoca aratặ cặ
afectiunile vasculare cerebrale reprezintặ 12,26% din totalul bolnavilor
internati.

1.3. Motivarea alegerii temei

Prin frecventa sa hemiplegia de cauzặ vascularặ , constituie o autenticặ

problemặ socialặ. Alặturi de tratamentul de reanimare care se aplicặ în stadiul
acut de boalặ , de primặ importantặ este tratamentul de reabilitare motorie ,
vizậnd într-o primặ etapặ recuperarea functionalặ a membrelor paralizate , iar
într-o a doua etapặ reintegrarea bolnavilor în familie si societate. Aplicarea
sistematicặ , mai ales perseverenta arsenalului de reeducare , chiar dacặ nu
implicặ vindecarea integralặ , asigurặ cel putin autonomia bolnavului. Mai mult
, tratamentul hemiplegiei tinde astazi sặ adauge , la simpla refacere a fortei
musculare , restabilirea plenarặ a programului motor:

 Elaborarea psihicặ;
  Comandặ cetralặ;
 Influente corectoare automatico-reflexe si senzitivo-senzoriale;

De aceea , în conditiile actuale , alegerea temei apare pe deplin justificatặ.

1.4. Ipoteza de lucru

Recuperarea bolnavului hemiplegic nu a constituit pậnặ în prezent obiectul unor

studii sitematice. În majoritatea cazurilor acesti bolnavi sunt îngrijiti 919r1722j
în servicii cu profil de medicinặ internặ , pentru conditiile etiologice de insotire
, si mai putin în unitati cu profil de recuperare neuro-motorie. Este tot mai
necesarặ activitatea unei echipe de medici si cadre medii de specialitặti diferite
( neurologie , ortopedie , recuperare , kinetoterapie ) care sặ colaboreze pentru
îngrijirea acestor cazuri.

1.5. Scopul si obiectivele cercetặrii

Lucrarea îsi propune sặ evalueze rezultatele tratamentului complex (

medicamentos si fizic) la pacientii cu hemiplegie de cauzặ vascularặ ( dupa
depasirea stadiului acut de boalặ ) principalul obiectiv al lucrặrii îl constituie
asadar , aprecierea dupa tratament a gradului pậnặ la care bolnavul îsi
dobậndeste autonomia de existenta si nu reintegrarea sa profesionala .

II. FUNDAMENTAREA TEORETICẶ

A CERCETARII

A. Sindromul hemiplegic de cauzặ vascularặ

Prin hemiplegie se intelege pierderea motilitatii voluntare a unei jumatati a

corpului datoritặ leziunii unilaterale a cặii cortico-spinale ( calea piramidalặ ).
Aspectul semiologic este diferit dupặ cum ne aflặm în fata unui bolnav în stare
de comặ , în fata unei hemiplegii flasce sau a unei hemiplegii spastice.

1. Hemiplegia la un bolnav comatos

Diagnosticarea unui deficit hemiplegic este cu atật mai dificil , cu cật
tulburarea de constienta este mai profundặ. Un prim indiciu asupra hemiplegiei
este prezenta unei pareze faciale de tip central. Poate fi pusặ în evidentặ prin
apặsare pe marginea posterioarặ a ramurii ascendente a maxilarului sau pe
globul ocular , aceste manevre provocậnd o contractie facialặ limitatặ la partea
sặnặtoasặ. Capul si ochii prezintặ deviatie conjugatặ , obisnuit în sensul rotặrii
capului spre partea opusặ hemiplegiei si o deviere a globilor oculari tot de
partea opusặ : bolnavul " îsi priveste " emisfera lezata. În leziunile pontine ,
bolnavul " îsi priveste " membrele paralizate. Cậnd bolnavul prezintặ crize
convulsive ale unei jumặtặti de corp sau o contracturặ precoce si intensặ ,
devierea capului si a ochilor se face astfel încật " îsi priveste " membrele
convulsivate. Pozitia membrelor dặ unele indicii , în sensul cặ membrul inferior
pe partea paralizatặ este rotatie externặ , cel superior în flexie si pronatie.

În come mai putin profunde , hemiplegia poate fi pusặ în evidentặ urmặrind

miscariile membrelor provocate de stimuli durerosi. În come profunde în care
aceste miscặri lipsesc , se cautặ hipotonia membrelor paralizate.

Reflexele cutanate abdominale sunt diminuate sau abolite de pata hemiplegiei

.Comportarea reflexelor osteo-tendinoase este variabilặ , ele putậnd fi abolite
bilateral în comele profunde. Uneori sunt diminuate de partea hemiplegiei , dar
alteori pot fi exagerate. Prezenta unui semn Babinski de o singurặ parte aratặ
leziunea piramidalặ.

O hemiplegie instalatặ brusc în douặ stadii : stadiul de hemiplegie flascặ si

stadul de hemiplegie spasticặ .

1.1. Hemiplegia flascặ

Se caracterizeazặ prin scặderea tonusului muscular si scặderea sau abolirea

reflexelor osteo-tendinoase. Durata perioadei de flasciditate este variabila , de
la cậteva ore la cậteva zile sau sặptamậni. Cu exceptia parezei facialului inferior
si a deviatiei linguale , musculatura enervatặ de nervii cranieni nu este
semnificativ afectatặ. Deficitul motor al membrelor este total sau în orice caz
important. Tonusul muscular este scặzut. Reflexul cutanat se face în extensie.
Ciupirea sau înteparea tegumentelor piciorului produce un reflex de triplặ
flexie.

Perioada de recuperare coincide cu instalarea spasticitặtii.

1.2. Hemiplegia spasticặ

Primul semn al trecerii spre spasticitate este reprezentat de accentuarea
reflexelor osteo-tendinoase. Odatặ constitutitặ , hemiplegia spasticặ se
caracterizeazặ prin hipertronie muscularặ , exagerarea reflexelor osteo-
tendinoase , prezenta de sinkinezii.

Reaparitia miscarilor voluntare este facilitatặ de exagerarea reflexului miotatic.

La membrul superior contractura este mai precoce în flexorii degetelor si ai
pumnului , apoi la antebrat si umặr , dậnd pozitia caracteristicặ , schitatặ încặ
din perioada de hemiplegie flascặ. La membrul inferior se exagereazặ
contractura în extensie . Contractura cvadricepsului , fixậnd gamba in extensie
pe coapsặ , este deosebit de favorabilặ pentru recuperarea mersului ;
contractura cu pozitia piciorului în varus equin , atunci cậnd apare , constituie
un impediment serios pentru mers necesitậnd cateodatặ interventii ortopedice
sau chirurgicale. Mai rar spasticitatea predominặ pe flexori la membrul inferior
, provocậnd postura de triplặ flexie.

Spasticitatea , care este evidentặ si la bolnavul în decubit , se exagereazặ în

pozitia ridicatặ . Cậnd bolnavul ajunge sa meargặ , contractura în extensie a
membrului inferior îl obligặ sặ execute o miscare de circumductie : " mers
cosit ". La fiecare pas al piciorului bolnav , pentru a putea desprinde varful
piciorului de pe sol , pacientul e obligat sa ridice bazinul de partea hemiplegicặ
.

Reflexele osteo-tendinoase sunt exagerate , acest fenomen precedậnd aparitia

hipertoniei. Se constata o serie de raspunsuri reflexe anormale :

 La nivelul extremiặtii cefalitice reflexul palmo-mentonier a lui

MARINESCU-RADOVICI ;

 La membrul superior se constatặ semnele lui HOFFMAN ,

TROMNER si relfexul flexorilor ;

 La membrul inferior semnul Babinski etse cel mai valoros

indicator ;se pot întalnii semnele Rossolimo si Mendel-
Bechterew .

Caracteristicile pentru hemiplegia spasticặ sunt sinergiile sau sinkineziile . De

obicei , primele miscari care apar de partea paralizata sunt cele sinkinetice
:miscặri care nu pot sa fie executate voluntar , pot sặ fie efectuate concomitent
cu alte miscari , efectuate de partea opusặ sau de aceeasi parte în cursul unor
sinergii . La membrul superior se produce o sinergie de flexie
( ridicarea umặrului , abductia bratului , flexia antebratului , pronatie , flexia
degetelor ) si o sinergie de extensie ( adductia bratului , extensia antebratului
, pronatie si extensie sau flexia degetelor ) .La membrul inferior sinergia de
extensie constặ în extensia si adductia coapsei , extensia gambei si flexia
plantarặ a piciorului si degetelor . Sinergia de flexie constặ în flexia si abductia
coapsei , flexia genunchiului , flexia dorsalặ si suspinatia piciorului , flexia
dorsalặ a halucelui si a celorlalte degete .

Cunoasterea sinergiilor si a evolutiei lor are implicatii în terapeutica

hemiplegiilor , sinergiile putậnd fi utilizate pentru initierea sau întarirea unor
miscari voluntare .

Hemiplegia spasticặ este însotita si de alte simptome , printre care mai

importante sunt artropatiile. La membrul superior intereseaza mai mult umarul
, articulatia pumnului si articulatiile degetelor . Sunt mai rare la genunchi si la
picior . Se insotesc de caldura localặ si un indice oscilometric crescut (
sindromul vasomotor Perisson ) .

2.Diagnosticul topografic al sindromului hemiplegic

2.1. Hemiplegia corticalặ

Recunoasterea semiologicặ este usoarặ , cậnd este însotitặ de fenomene

corticale sigure cum sunt crizele de epilepsie Jachsonianặ . Alte tulburặri care
pot sugera topografia corticalặ sunt : afazia , agniziile , hemianopsia , apraxia
, tulburặri de sensibilitate de tip cortical , reflexul de apucare fortata .
Spasticitatea este mai putin marcata .

2.2. Hemiplegia capsularặ

Este masivặ si distribuitặ egal la membru superior si inferior . Spasticitatea

este de obicei precoce si mai intensặ decật în leziunile corticale .

2.3. Hemiplegia prin leziunea trunchiului cerebral

Sunt caracteristice hemiplegiilor alterne ( hemiplegie de partea opusặ leziunii

, paralizia unui nerv cranian de aceeasi parte ) la care se pot asocia diverse
tulburặri de sensibilitate,cereleboase,

vestibulare,etc.

2.4. Hemiplegia spinala

Este ipsilaterala si intereseazặ numai membrele , cậnd leziunea este deasupra
umflaturii cervicale; leziunea sub umflatura cervicalặ cruta membrul superior .

2.5. Hemiplegia cruciatặ

Este caracterizatặ prin monoplegia bratului asociatặ cu monoplogia membrului

inferior opus . Este datoritặ leziunii la nivelul decusatiei piramidale .

3.Date de etiopatogenezặ în bolile vasculare cerebrale

Aproximativ 60% din accidentele cerebro-vasculare sunt determinate de

procese ischemice . Reducerea sau suprimarea circulatiei cerebrale într-un
teritoriu al creierului , determina tulburặri functionale sau structurale , care se
exteriorizeazặ clinic prin semne tranzitorii sau definitive . Semnele vasculare
cerebrale tranzitorii sunt cunoscute sub numele de " crize vasculare cerebrale"
, " atacuri ischemice cerebrale " , " eclipse cerebrale " , etc. Semnele definitive
sunt cunoscute sub denumirea de infarct cerebral .

Indiferent care este gradul de intensitate al procesului inchemic cerebral , în

producerea sa , trebuie sa acceptam interventia unui mare numặr de factori ,
factori ce se identificặ cu conditiile etiologice :

 Leziunile peretilor vasculari sunt determinate de

arterosclerozặ , arteriolosclerozặ si arterite cerebrale de
origini variate . Aceste modificặri determinặ stenoze arteriale
, tromboze cu obstructii partiale sau totale si constituie puncte
de plecare pentru un mare numặr de emboli care
obstrueazặ vasele cerebrale , explicậnd atật unele fenomene
tranzitorii cật si definitive .

 Emboliile cerebrale cu punct de plecare de la

cord.

Mai frecvent citate sunt la bolnavii cu stenozặ mitralặ si endocaritặ si embolii

care se formeazặ din trombii murali secundari infarctului miocardic .

 Rolul spasmului vascular cerebral.

În mod obisnuit se vorbeste de aparitia spasmului vascular cerebral dupặ

hemoragiile subarahnoidiene , produse de rupere a unui anevrism cerebral ,
dupặ traumatisme cranio-cerebrale si se invocặ aparitia spasmului vascular în
etiopatogenia encefalopatiei hipertensive .În mecanismul de reducere al
spasmului vascular cerebral s-au invocat mai ales factorii chimici , dintre care
cei mai studiati au fost catecolaminele , serotonia si prostaglandinele
.

Desi controversat , spasmul vascular cerebral , este admis ca o realitate care

contribuie împreuna cu alti factori preexistenti sau concomitenti cu
debutul hemoragiei subarahnoidiene

( hipertensiunea arterialặ , arterosclerozặ cerebrala , arterite de diferite

etiologii , acidoza LCR. ETC. ) la aparitia leziunilor ischemice cerebrale ,
tranzitorii sau permanente , cu aspecte chimice variate .

 " Insuficienta circulatorie cerebralặ "

Este expresia tulburặrii cronice a circulatiei unui teritoriu perfect compensate

si care se decompenseazặ odata cu aparitia unor conditii care duc fie la
scặderea debitului sangvin cerebral regional , fie la cresterea metabolismului
cerebral , cu crearea unei discrepante între necesitatiile metabolice si
posibilitatiile circulatorii . Insuficienta circulatorie cerebralặ cuprinde atacurile
ischemice tranzitorii si /sau intermitente .

Dupặ alti autori ( POPOVICIU L. , PACU I. -1980 ) toate formele de manifestare

a ischemiei cerebrale , de la cele cronice la cele acute sau de la cele mai usoare
la cele mai grave , au la bazặ acelasi substrat fiziopatologic : insuficienta
circulatorie cerebralặ . În conceptia acelorasi autori , insuficienta circulatorie
cerebralặ cuprinde întreaga patologie vascularặ cerebrala ischemicặ .

 Rolul anastomozelor.

Un rol important în compensarea scặderilor debitului sangvin cerebral îi revine

circulatiei de supleanta . Afectarea arterelor carotite si cerebrale . Rolul
vertebrelor este mai bine compensatặ decật cea a arterelor poligonului
lui WILLIS este incontestabil în supleerea arterelor mari . Dacặ stenozele sau
ocluziile arteriale apar postwillisemian , posibilitatiile unor compensặri prin
circulatia colateralặ sunt minime .

 Hipoplaziile arterelor cerebrale , inclusive al poligonului lui

WILLIS , sunt importante în evolutia tulburặrilor circulatorii
cerebrale . Dezvoltarea aterosclerozei la purtặtorii de hipoplazii
arteriale agraveazặ prognosticul , în primul rand datoritặ
 dificultatilor de revascularizare a teritoriului tributar vasului
afectat .

 Staza vasculara cerebralặ.

Cuprinde tulburặrile vasomotorii ce constau într-o vasodilatatie capilarặ si stazặ

consecutivặ . Încetinirea circulatiei contribuie la declansarea accidentelor
vasculare ischemice . În cursul acestor fenomene de stazặ se constatặ si
procese de diapedezặ .

3.1 Anatomia patologicặ

La examenul anatomopatologic se descriu leziuni ale vaselor care se identificặ

cu leziunile de aterosclerozặ si leziuni ale parenchimului cerebral .

Aspectul macroscopic al infarctului cerebral este descris clasic în trei faze

evolutive :

- infarctul alb - zona ramolitặ , bine delimitatặ , cu aspect palid ;

- infarctul rosu- este reprezentat de focarul de nefrobiozặ cu difuziuni

sanghine fie uniforme , fie punctiforme ;

- infarctul galben- apare în faza de cicatrizare sub forma unor placi dure
formate din tesut conjunctiv dens sau sub forma unor cavitati chistice .

Examenul microscopic poate surprinde :

- faza de necrozặ cu inhibitie edematoasặ , degenerescenta grặsoasặ a

fibrelor nervoase , citolizặ , infiltratii leucocitare la început , apoi aparitia
macrofagelor , histiocitelor , fibroblastilor si microgliilor , care se încarcặ
cu produsi de dezintegrare constituind corpii granulosi .

- faza de rebsortie caracterizata prin proliferarea nevroglicặ .

- faza de cicatrizare cu aparitia elementelor conjunctive si a nevrogliilor

fibroase .

4.Forme clinice (în raport de topografia leziunii)

Sindroamele de ramuri arteriale vor fi întelese în sensul simptomatologiei

specifice fiecặrei zone topografice cerebrale , irigate de artera respectivặ , fara
implicatii absolute asupra localizặrii procesului obstructiv , care poate fi la
distantặ .
A.În teritoriul carotidian se descriu mai multe sindroame în raport de
nivelul obstructiei si de semnele clinice .

4.1. Sindromul arcului aortic

Este realizat de un proces obstructiv la nivelul convexitatii arcului aortic , care

oblitereazặ , partial sau total , originea uneia , a douặ sau chiar a tuturor
ramurilor acestui arc . Vor apặrea semne de ischemie a membrului sau a
membrelor superioare , a extremitặtii cefalitice si semne neurologice uni sau
bilaterale mai ales piramidale . Suflurile de la baza gậtului constituie un semn
foarte important . Arterita Takaysu este entitatea anatomo-clinicặ care
realizeaza cel mai tipic sindromul de ischemie descris .

4.2. Sindromul arterei carotide comune

Este produs mai ales prin leziuni obstructive care intereseazặ artera nenumitặ
la dreapta , sau originea arterei carotide comune si a arterei subclaviculare la
stậnga. Clinic se realizeazặ un sindrom altern , cu semne piramidale
contralaterale si asfigmie ipsilateralặ , radiala si temporalặ . ( sindromul
asfigmo-piramidal ) .

4.3. Sindromul arterei carotide interne

Poate începe printr-o hemiplegie bruscặ si masivặ , cu predominentặ facio-

brahialặ si cu fenomene afazice , atunci cậnd este interesat emisferul
dominant . Frecvent apar atacuri tranzitorii , umane de instalare progresivặ a
deficitului . Uneori apar convulsii , urmate de hemipareze .
Oftalmodinamometria aratặ o scặdere a tensiunii arterei centrale a retinei de
partea ocluziei , alặturi de tulburặri de vedere ipsilaterale , realizậnd sindromul
optico-piramidal .

4.4. Sindromul arterei cerebrale anterioare

Se caracterizeazặ în general prin monoplegie cruralặ , sau hemiparezặ cu netặ

predominentặ cruralặ , tulburặri de sensibilitate de tip cortical la membrul
inferior tulburặri afazice de tip expresiv si tulburặri apraxice de partea leziunii
. ( În leziunile emisferului dominant ).

4.5.Sindromul arterei cerebrale mijlocii

Ischemia totalặ ( superficialặ si profundặ ) apare în cazul unei obstructii

complete a arterei cerebrale mijlocii , înainte de emergenta ramurilor profunde
. Rezultặ un tablou clinic grav , cu stare de comặ , evolutie progresivặ si adesea
lentặ . Clinic , se constatặ : hemiplegie masivặ cu hemianestezie , hemianopsie
homonimặ , deviatie conjugatặ a capului si a glovilor oculari spre emisferul
lezat , afazei globalặ . ( În leziunile emisferului dominant ) .

Ischemia profundặ este urmarea obstructiei arterei putamino-capsulo-

caudate . Clinic se remarcặ o hemiplegie proportionalặ , fặrặ tulburặri
de sensebilitate si fặrặ hemianopsie , dar cu tulburặri de vorbire , de la o
usoarặ dizartrie la o afazie mixtặ , cu predominenta elementelor expresive .

Ischemia superficialặ este consecinta , fie a ocluziei artere cerebrale

mijlocii , dupa originea ramurilor profunde , fie a unor ocluzii la distantặ de-a
lungul axului carotidian . Se realizeazặ o hemiplegie cu predominentặ facio-
brahialặ , hemihipoestezie mai ales pentru sensibilitatea profundặ si cea
discriminativặ , hemianopsiei homonimặ partialặ , afaziei mixtặ cu
predominenta elementelor senzoriale si alexie în leziunile emisferului dominant
si fenomene apractoagnozice în leziunile emidferului nedominant .

4.6. Sindromul arterei coroidiene anterioare

Se caracterizeazặ prin : hemiplegie capsularặ , hemianestezie si hemianopsie

homonimặ lateralặ, limitatặ la cvadrantul superior .

B. În teritoriul vertebro-baziliar

4.7. Sindromul arterei vertebrale

Realizeazặ în general o simptomatologie asemặnặtoare sindromului ocluziv de

arterặ cerebeloasặ postero-inferioarặ , care determinặ sindromul retrolivar al
bulbului ( Sindromul Wallenberb )

4.8. Sindromul arterei baziliare

În sidromul ocluziv total debutul este brusc cu cefale , ameteli apoi stare
cinfunzivặ si comặ . Cậnd întinderea zonei infarctate este mare , apar crize
tonice sub formặ de accese de rigiditate prin decerebrarea , pupilele fiind uneori
miotice , rigide , alteori midriatice si nu reactioneazặ la luminặ . În sindromul
ocluziv partial rezultặ paralizii oculo-motorii nucleare sau supranucleare ,
dizartrite , disfagie , pareze faciale , hemiplegii alterne , tetrapareze sau
tetraplegii , ataxie bilateralặ , nistagmus , sindrom cerebelos , etc .

4.9. Sindromul arterei cerebeloase antero-inferioare

Se constatặ o surditate unilateralặ , paralizie facialặ perifericặ , sindrom
Claude-Bernard-Horner tulburcri de sensibilitate a fetei , sindrom cerebelos ,
toate de partea leziunii si tulburặrii de sensibilitate termoalgezicặ de partea
opusặ .

4.10. Sindromul arterei cerebeloase antero-superioare

Se traduce clinic prin ameteli si vặrsặturi , hipotonie ataxie homolateralặ ,

dizartrie , mioclonii velopalatine , miscặri coreiforme nistagmus vertical si
orizontal , paralizia privirii spre partea leziunii ( sindromul Foville protuberantial
) , uneori parezặ facialặ sau totalặ , pe hemicorpul opus , inclusive pe hemifata
contralateralặ .

4.11. Sindromul de arterặ cerebralặ posterioarặ

Recunoaste hemianopsie homonimặ cu pastrarea vederii maculare , agnozie

opticặ , hemiparezặ , hemihipoestezie alexie si tulburặri afazice senzoriale ,
cậnd leziunea este în emisferul dominant . Ischemia teritoriului profound
realizeazặ sindroame talamice si de rặspậntie hipotalamicặ . Infarctele
cerebeloase apar în leziuni în teritoriul arterei cerebeloase postero-inferioare si
arterei cerebeloase antero-inferioare ( ramolitsmente de vermis si emisfer ) ,
iar în leziuni în interiorul arterei cerebeloase antero-superioare apar infarcte
profunde,de nuclei cerebelosi .

B. TRATAMENTUL BOLILOR VASCULARE CEREBRALE

1.1. Tratamentul accidentului cerebro-vascular hemiplegic în faza

acutặ

Unul din deziteratele principale ale tratamentului unui accident vascular

cerebral este combaterea edemului cerebral . Tratamentul este de urgentặ si
trebuie avut în vedere permanent faptul cặ edemul cerebral este întretinut si
intensificat de o serie de factori care devin astfel cauze si consecinte ale
acestuia .

Principiile fumdamentale ale tratamentului sunt :

- Corectarea tulburặrilor de permiabilitate ;

- Combaterea hipoxiei si a jenei în circulatia de întoarcere ;

- Drenarea lichidului în surplus spre vase sau tubul digestiv .

 La aceste masuri se adaugặ tratamentul etiologic si simptomatic . Medicatia
utilizatặ pentru reducerea edemului cerebral se poate grupa dupa modul de
actiune în patru categorii mari :

1. Medicamete care combat hipoaxia

Desi nu au actiune directặ antiedematoasặ , au calitatea de a întrerupe

mecanismul fiziopatologic de producere a edemului cerebral , excluzậnd una
sau alta din verigiile sale .

2. Substante osmotice - grup ce cuprinde solutii hipertonice

.

Cele mai multe din solutiile hipertone au efecte slabe asupra edemului cerebral
, dar cu efecte secundare importante si produc cresterea secundara a presiunii
intracraniene . Hipervolemia pe care o produc agraveazặ simptomatologia
insuficientei cardiace descompensate , a insuficientei renale sau a acidozei
metabolice . Fenomenul de rebound osmotic este cu atật mai mare cu cật
substanta din solutia hipertonicặ difuzeazặ mai usor si mai repede prin bariera
hemato-encefalicặ

1.2.Tratamentul accidentului vascular cerebral ischemic sau

hemoragic sechelar

Include terapia conditiilor etiologice si masurile pentru ameliorarea circulatiei

cerebrale si a metabolismului cerebral , precum si recuperarea motorize . Între
conditiile etiologice sunt vizate în primul rậnd ateroscleroza cerebralặ si
hipertensiunea arterialặ.

Ameliorarea circulatiei cerebrale se obtine prin vasodilatatie cerebralặ , prin

activarea circulatiei colaterale si prin scặderea presiunii intracraniene.
Tratamentul vasoactiv cerebral. Vasodilatatoarele cerebrale sunt utile în
masura în care mentin sau mặresc debitul sagvin cerebral în zonele ischemice
.

III. RECUPERAREA ÎN FAZA FLASCẶ A

ACCIDENTULUI VASCULAR CEREBRAL

3.1. Introducere
S-au examinat pe baza unei fise de test în care s-au consemnat, alặturi de
datele personale si semnele neurologice care justificặ diagnosticul, si
principalele tulburari motorii ( inclusive ortostatiune , mers ) încercậndu-se o
evaluare exactặ a deficitului hemiplegic atật la internare cật si la externare (
tab.1 ) . Fiecare bolnav a fost examinat clinic la internare - externare ,
urmặrindu-se evolutia dupặ un tabel de scor pentru deficitul motor . Studiul
tabelelor de observatie a contribuit la siguranta precizặrii diagnosticului si a
furnizat si primele date obiective în legaturặ cu debutul afectiunii , simptomagia
clinicặ , evolutia si eficienta tratamentului aplicat .

3.2. Locul desfặsurặrii cercetarii

Experimentul acestei lucrặri a fost efectuat în cadrul Spitalului Clinic de

Recuperare din Cluj în perioada 18.03.2008 - 18.04.2008 .

3.3. Conditiile de bazặ materialặ

In cazul experimentului am folosit tot materialul din dotarea sặlii de

kinetoterapie : mese kineto , spaliere , bicicleta ergometicặ , cậrje , bastoane
, bare paralele , scặri fixe , plan inclinat ,

bancặ de gimnastiặ , dispozitiv de pedalat , aparat pentru tonizor cvadriceps ,

stepper , mingi medicinale , cârje canadianặ , baston metalic reglabil cu 3 si 4
picioare , cadru de mers reglabil , rigid .

3.4. Tratamentul fiziokinetoterapeutic

Au fost selectionati astfel bolnavi cu handicap hemiplegic ( 3 barbati si 2 femei

) cu vârsta variând între 26 si 71 ani din care 2 bolnavi cu accidente cerebro -
vasculare ischemice ( 1 subiect în teritoriul arterei carotide interne , 1 in
teritoriul arterei vertebro - baziliare ) si 3 bolnavi cu accidente cerebro -
vasculare hemoragice ( tab.2 )

În urma examenului neurologic si pe baza observatiilor am fặcut repartizarea

pe sex , vậrstặ , si vậrstặ la debut a handicapului hemiplegic pe care am redat-
o ( tab.3 ) . Din repartizarea pe grupe se poate constata faptul cặ marea
majoritate a subiectilor internati sunt între 41 - 50 si 51 - 60 ani , iar vậrsta de
la debut a accidentului celebro - vascular prezinta o neta tendintặ de coborậre
, fatặ de datele mentionate în literaturặ .
Intervalul scurs de la debutul bolii pana la internare a fost diferit :

- între 3 saptamani - 2 luni : 2 pacienti

- între 2 luni - 6 luni : 2 pacienti

- între 6 luni si 1 an : 1 pacient

În urma unui riguros examen cardiologic au fost selectionati bolnavii care au

putut beneficia de un program de recuperare contatậnd în kinetoteraoie pasivặ
si activặ de tip analytic , completate cu exercitii de ortostatiune si mers .

In raport de graviditate au fost separate 3 grupe de pacienti ( tab.4 )

Grupa I - 2 pacienti ( reprezentậnd 12,5 %) internati cu deficit motor

minim ( miscare activa consumatặ în toate segmentele cu fortặ muscularặ usor
diminuata, dar imperfectặ într-un detaliu minor , farặ pasticitate ) .

Grupa II - 2 pacienti ( reprezentậnd 43,7 %) prezentau la internare deficit

motor moderat

( miscare activa prezentặ , dar grosierặ cu fortặ muscularặ diminuatặ ) .

Grupa III - 1 pacient ( reprezentậnd 18,7 %) internat cu deficit motor

accentuat ( ortostatiune si mers posibil cu sprijin , asistati de cineva , activitati
uzuale imposibile ) .

3.5. Metode folosite în cercetare

Recuperarea motorize

Un capitol aparte în terapia accidentului vascular - cereblal cu hemiplegie , îl

ocupặ recuperarea motorize .Reeducarea hemiplegiei îsi fixeazặ doua obiective
principale : combaterea sindromului de imobolizare si favorizarea recuperarii
motorii .

Sindromul de imobilizare
Se exprima prin limitari de amplitudine articularặ si prin edem vasomotor .
Apartine , în principal asistentei ortopedice . Rapiditatea cu care se instaleaza
manifestarile acestui sindrom

( cateva zile - 1 , 2 saptamâni ) impune aplicarea cật mai precoce , chiar din
stadiul de comặ , a mặsurilor de supraveghere ortopedicặ .

Recuperarea motorie , este favorizatặ prin kinetoterapie activa si prin

ergoterapie . Îsi fixeazặ doua directii esentiale : reeducarea mersului si
reabilitarea membrului superior

Asistenta ortopedica cuprinde tratamentul preventiv si tratamentul curativ

.

a) Tratamentul preventiv se bazeazặ în principal pe

instituirea cật mai precoce a tratamentului ortopedic
indiferent de starea generala a bolnavului . Vizeazặ
mentinerea bolnavului si rezervarea miscặrilor articulare
la o amplitudine normalặ .

Pentru bolnavul imobilizat la pat . Membrul inferior se va aseza în extensie , cu

coapsa în rotatie indiferenta si genunchiul la 180˚ . Se pot folosi : perne , saci
cu nisip , cutii din lemn , atele gipsate . Membrul superior va fi instalat cu bratul
în usoara abductie , antebratul în flexie de 90˚ si pozitie intermediarặ între
pronatie si suspinatie , gatul mậinii în usoara extensie , policele în opozitie , iar
celelalte degete în semiflexie . Trunchiul va ramâne întins pe planul patului ,
pe o saltea fermặ , care împiedicặ aparitia cifozei dorsale.

Bolnavul neimobilizat la pat . Se va evita pozitia sezậnda prelungitặ si uneori

se va proceda la aparatura provizorie a membrului inferior pentru pặstrarea
genunchiului în extensie , încặltặminte ortopedicặ cu tije rigide pentru
corectarea pozitiei de varus ecvin a piciorului .

Dacặ membrul superior este grav paralizat , el va fi sustinut într-o esarfặ .

Prezervarea miscarilor articulare la o amplitudine normalặ se realizeazặ prin
mobilizarea pasivặ regulatặ si sistematicặ , executậndu-se toate miscặrile
posibile pậnặ la linia lor maximặ .

b) Tratamentul curativ este indicat în hemiplegia

cu sindrom de imobilizare , la bolnavii care nu au beneficiat de supraveghere
ortopedicặ preventivặ . Se utilizeazặ :
 - kinetoterapia pasivặ trebuie aplicatặ regulat si dozatặ
progresiv .

Kinetoterapia pasiva se aplicặ asupra articulatiilor dureroase se urmareste

cresterea mobilitặtii prin miscặri blậnde , încite ; trebuia aplicatặ regulat si
dozatặ progresiv .

- " Posturile " reprezintặ atitudini impuse corpului întreg sau doar
unor parti ale lui, în scop terapeutic sau preventive , pentru a corecta
sau evita instalarea unor devieri de statica si pozitii vicioase sau
pentru a facilita un process fiziologic . Durata posturii este variabilặ
dar , cu regulặ generalặ ea trebuie repetatặ cu perseverenta , pâna
la obtinerea rezultatului scontat si pentru reducerea pasticitatii -
orteze- aplicarea este motivata de deformặrile articulare ireductibile
prin kinetoterapia pasivặ si posturi .

- " posturile " - constau în reducerea prelungita a unei atitudini

vicioase . Se realizeaza prin " pozitionarea în chingi " a bolnavului , în
sedinte a caror duratặ va creste progresiv ;

- orteze - aparate gipsate - aplicarea este motivatặ de deformarile

articulare ireductibile prin kinetoterapie pasivặ si posturi ;

- alte tehnici - vizeaza : redorile articulare cu dureri care pot

beneficia de medicatie si fizioterapie cu un efect antialgic ;
manifestarile inflamatorii de la nivelul articulatiilor imobilizate , care
se preteazặ la tratament cu orticoizi , în administrarea locala sau
generalặ , paraosteoartropatiile sunt mai dificil de influentat , uneori
numai exersarea chirurgicala este utilặ ; edemul vasomotor , adesea
ori cedeazặ la simpla ridicare a membrului interesat .

Favorizarea recuperarii motorii . Include kinetoterapia activặ si ergoterapia

, alaturi de alte mijloace care vizeazặ în principal pasticitatea si afazia , ca
manifestari asociate de duratặ

Kinetoterapia activa . Comportặ , în mod schematic , douặ tipuri

fundamentale de tehnici : unele globale si altele analitice . Indiferent de
procedurile utilizate este necesar sặ se asigure pe de o parte reeducarea
mersului si independenta bolnavului , iar pe de o altặ parte reabilitarea
functionalặ a membrului superior .
Tehnici globale . Îsi propun în mod general de recuperare motorie . Cele mai
utilizate sunt : Tehnica lui KABAT

Aceasta metoda , prima care a introdus denumirea de" facilitare proprioceptivặ

neuromuscularặ " se fundamenteazặ pe ideea cặ angajarea sistemului
proprioceptiv în mecanismul de declansare si perfectionare a miscarii poate fi
decisiva , având în vedere distributia sa extraordinarặ de întinsặ . Procedeele
de facilitare folosite în procesul de reeducare sunt :

1 ) Rezistenta maximặ

2 ) Întinderea muschiului

3 ) Schemele globale de miscari

4 ) Reflexo-terapia

5 ) Alternarea antagonistilor

Pentru fiecare segment important al corpului ( cap - gat , trunchi superior ,

trunchi inferior , membre ) exista doua diagonale de miscare , fiecare avậnd
câte doua scheme antagoniste pe flexe si pe extensie ( existậnd deci câte douặ
scheme de flexie si douặ de extensie pentru fiecare segment important )

Fiecare schemặ în spiralặ si diagonalặ reprezintặ o miscare cu trei componente

:

- flexie sau extensie

- abductie si adductie

- rotatie externặ sau internặ

Schemele de facilitare KABAT sunt utilizate :

- pasiv de kinetoterapeut , administrându-se astfel limitele

amplitudinilor de miscare

- activ prin miscarea liberặ , farặ rezistentặ si farặ ghidaj

- activo - pasiv - miscare liberặ , cu ghidaj din partea

kinetoterapeutului
 - activ cu rezistentặ - pentru cresterea fortei cu sau fara introducerea
unor momente de contractie izometricặ pe parcursul arcului de
miscare .

Reeducarea se esaloneazặ în 3 stadii principale :

Stadiul I - Învatarea de a sta în picioare . Exercitii de ortostatiune si variate

modele de miscare

( de preferinta în apa caldặ ) . Pacientul va învata sa-si suporte greutatea

corpului la diverse grade de flexie a membrului inferior , evitậnd preluarea
întregii greutati de membrul inferior sanatos , acesta îl va ajuta la mers pentru
sprijinul unipodal . Se fac balansari cu mutarea greutatii corpului de pe un
picior pe celalalt . Din ortostatism se începe pasirea , la început pe loc cu analiza
flexei genuchiului si piciorului , facậndu-se apoi pasii necesari ;

- se urmareste mersul cu balansarea bratelor si rotatia bazinului .

- se utilizeazặ exercitii pasive bazate pe intensitatea musculaturii

spastice în ritm lent si masaj relaxant .

Stadiul II - Obiectivele vor fi :

- promovarea abilitatii extremitatilor pentru a merge cat mai corect

- ameliorarea controlului motor excentric

- ameliorarea vitezei de miscare

- ameliorarea automatismului miscarilor .

În acest stadiu se face antrenament la mers , la început incaltamintea

ortopedica si cârjele sunt de o reala utilizare . O recuperare
elementara nu asigura bolnavului suficienta independenta . De aceea
, este necesar ca mersul sa devina , daca nu estetic, cel putin eficace
în functie de posibilitatea de miscare a membrului inferior. Se impune
deci ca bolnavul sa exerseze atât pentru teren accidentat cât si pentru
efort prelungit . Exercitii active .

Stadiul III - miscari nuantate de finete din segmentele paralizate . Exercitii

active si la aparate , urmate de miscari de finete la panou sau cu diferite obiecte
.
Ergoterapia

Completeaza si rafineazặ recuperarea obtinutặ prin kinetoterapie activặ . Ea

permite valorificarea posibilitatilor restante ale membrului superior interesat si
aplicarea lor fie la activitatile manuale , fie la gesturile vietii curente ( îmbracat
, toaleta , scris ) .

Terapia ocupationalặ

Desi consideratặ o " metoda specialặ " reprezintặ de fapt un complex de

metode de o mare variabilitate dar care îsi mentin totusi individualitatea prin
scopul urmarit si prin particularitatea procedeelor utilizate .

Principalul scop urmarit este refacerea mobilitatii sub toate aspectele si

componentele ei : amplitudinea articulara , forta si rezistenta musculara ,
coordonare si abilitate .

Alte mijloace - tind sa corecteze spasticitatea si afazia

-Spasticitatea - se combate numai la o intensitate excesiva ,

deoarece ea poate compensa deficitul motor , în ortostatiune
si mers . Procedeele fizioterapeutice sunt de regula
ineficiente . Se poate recurge la medicamente miorelaxante .

3.6. Programele de lucru pentru pacientii cu deficit motor

minim (Gr.I)

Acest program se bazeazã în special pe exercitii active si la aparate , corectarea

mersului urmate de miscari de finete la panou sau cu diferite obiecte .

Refacerea stabilitatii , miscãrii controlate si abilitatii

Ex.1. Subiectul în ortostatism , cu MI usor îndepartate : se trateazã

de abductie ( dar piciorul ramane la sol ) cu efort : abductorii opusi se
contractã si ei . Se alterneazã pe adductie în acelasi mod .
 Ex.2. Utilizarea unei placi cu rotile pe care se sprijinã MI afectat :
celãlalt membru în sprijin pe 1-2 carti , alunecând cu placa cu rotile : se face o
pozitie - eventual un elastic legat la gambã , a cãrui rezistentã trebuie învinsã.

Ex.3. Pedalaj pe bicicletã .

Ex.4. Pacientul în ortostatism , lângã un perete , cu umarul stâng

sprijinit de acel perete : ridicã piciorul stâng de pe sol , iar bazinul este
translatat spre perete - este antrenatã stabilitatea de pe dreapta .

Ex.5. Pozitia de " cavaler servant " , pe o placã prevazutã cu rotile :

alunecarea pe plansetã , prin intermediul MI stâng , în jurul pivotului realizat
de MI drept , duce la rotatia internã , cu adductie a soldului drept.

Ex.6. Subiectul în decubit dorsal . cu gambele atârnând la marginea

mesei : gamba stânga se ataseazã anterior o coardã care trece peste un sistem
de scripeti , pentru a ajunge sã se fixeze pe gamba dreaptã posterior : flexia
gambei stângi va antrena flexia gambei drepte , dar subiectul se opune , deci
contractiei extensorilor.

Ex.7. Subiectul în sezând , cu gambele atârnând : asistentul asezat în

spatele pacientului, trage îndãrãt trunchiul - tractiunea sa nu fie bruscã , sã
creascã treptat în intensitate , pentru a forta cresterea contrãrii din partea
pacientului , pentru echilibrarea subiectul întinde gambele .

Ex.8. DD : pacientul îsi ridicã bazinul de pe plansetã , luând sprijin în

vârful piciorului drept - sunt activati extensorii spatelui , si CF , flexoriii G si
extensorii piciorului : dacã asistentul apasã în jos pe crestele iliece , forta de
contractie creste.

Ex.9. Mersul pe planuri înclinate : în plan sagital - pentru flexia sau

extensia piciorului : în plan frontal - pentru supinatie sau pronatie .

Ex.10. Utilizarea placii cu rotile . MI afectat cu piciorul pe placã din

ortostatism ( placa fiind pe teren plat ) : pentru antrenarea extensorilor , MI
afectat va fi plasat înaintea celuilalt si invers dacã se urmãreste antrenarea
flexilor .

Ex.11. Pedalaj la un pedalier cu sprijin pe antepicior , apoi pe talon -

antreneazã flexorii - extensorii piciorului .

Ex.12. Mersul pe vârfuri , pe cãlcâie , pe marginea externã sau internã

a piciorului antreneazã musculatura doritã .
 Ex.13. Utilizarea unei bascule de picior permite , selectiv antrenarea la
dorintã a tuturor muschilor piciorului - piciorul prins într-o sanda de reeducare
.

Ex.14. Pacientul în DD cu CF flectatã , G aproape extins : se face extensia

coapsei , asistentul contrând la nivelul talonului .

Ex.15. Idem ca la ex.14. , dar rezistenta este data de un montaj de

scripeti cu contragreutate .

Educarea si readaptarea mersului

Educarea motrica a mersului în special , este o actiune , un ansamblu de

informatii si impulsuri pentru dezvoltarea si perfectionarea capacitatii de
miscare restante si însusirea de noi cunostinte pentru întretinerea ,
îmbunatatirea , consolidarea si readaptarea mersului la noile conditii create de
o afectiune .

Pana la mers este necesar si obligatoriu , am putea spune , antrenarea si

pregãtirea pacientului pentru statiunea bipedalã - ortostatism . Toate acestea
se vor realiza treptat , prin kinetoterapie specificã de încãrcare gradata si
progresivã a membrului inferior afectat .

O data trecerea pacientului la pozitia verticalã , ortostaticã , se poate începe

educarea propriu-zisa a mersului :

 mersul farã sprijin pe membrul inferior afectat

 mersul cu încarcarea MI afectat

 mersul în baston

 refacerea completã a mersului , mers în conditii

obisnuite si speciale

Exercitiul cel mai bun este desigur , mersul pe diverse trasee : pe plat , pe
pantã cu înclinarea ascendentã sau lateralã astfel :

- mersul înainte , înapoi si în lateral

- mersul cu picioarele pe aceeasi linie sau pe doua linii paralele

 - mers pe varf , pe cãlcâie , pe marginea externã sau internã a
piciorului

- mers cu pasi încrucisati

Mersul se va relua progresiv fãrã baston unde se poate .

Ex.1. Mersul pe teren variabil ramâne cel mai finologic exercitiu activ .

Ex.2. Utilizarea la mers a unor sandale de reeducare cu încãrcãri

diferite care asigurã tãlpi cu planuri înclinate în directiile dorite .

Ex.3. Dupa reluarea mersului normal se trece la unele exercitii de mers

contrarezistenta . Asistentul asezat în fata pacientului îsi tine mâinile pe umerii
acestuia contrându-se în timp ce merg

Ex.4. sezând, se apasã pe pedalã cu contrarezistenta .

Ex.5. Cu o chingã în jurul bazinului pacientului , asistentul din spatele

acestuia tine capetele chingii , opunându-se avansului în mers . Sunt IX pentru
cresterea fortei de mers .

Ex.6. Din stând cu fata la spalier , antepiciorului pe un sãculet de nisip

, cãlcâiul pe sol . Se ridica cât mai sus posibil piciorul sãnãtos pe o barã a
spalierului .

Ex.7. Urcatul si coborâtul se încep pe pante înclinate , apoi se trece la

trepte de înaltimi gradate

Ex.8. Se va obisnui pacientul sa ridice membrul inferior si sã-l treaca

peste un obstacol

Ex.9. Pedalatul la bicicletã .

Ex.10. Pedalatul la masina de cusut sau la roata olarului .

Pe tot parcursul acestor exercitii se va urmãri statica , spatele sa fie cat mai
drept , capul cu privirea înainte , mersul cât mai estetic în functie de
posibilitãtile de miacare a MI .

Recuperarea este procesul de vindecare partialã sau totalã din punct de vedere
fizic , psihic a unei miscari , a mersului în cazul nostru , care se produce atât
spontan cât si ca urmare a unui proces bine gândit si corect condus de
reeducare functionalã .

Fiecarui bolnav i s-a aplicat medicatie vasoactivã , hipotensoare ( la nevoie ) ,

substante cu efect metabolic si neurotrop . În urma unui riguros examen
cardiologic au fost selectionati bolnavii care au putut beneficia de un program
de recuperare constând în kinetoterapie pasivã si activa de tip analitic ,
completatã cu exercitii de ortostatiune si mers .

3.7. Programele de lucru pentru pacientii cu deficit motor

moderat ( Gr . II )

În cadrul acestui program am insistat în special pe miscarile active cu rezistenta

gradat si la aparate pentru refacerea fortei musculare . Am utilizat si
diagonalele KABAT pentru membrele inferioare .

SOLDUL

Ex.1. Pacientul în DD la marginea mesei pentru a se putea extinde

coapsa , cu genunchiul în flexie , piciorul în flexie plantarã , celãlalt MI cu
genunchiul flectat si cu piciorul stâng pe masã : asistentul face prizã pe fata
dorsala a piciorului si pe fata anterioarã a coapsei , opunându-se flexiei CF ,
pacientul face o prizã ca si cum ar lovi o minge cu piciorul

Ex.2. Instalatie de scripeti cu contragreutate la flexia coapsei .

Ex.3. Pacientul în DD , cu CF si G flectate si piciorul pe pat , celalalt

MI întins : asistentul aplicã rezistentã pe fata anterioara a treimii distale a
coapsei , contrapriza , pe spina - iliaca antro -superioara ; pacientul executa
flexia coapsei .

Ex.4. Pacientul sezând pe un scaun : flecteazã coapsa , rezistentã pe

fata anterioarã a acestuia .

Ex.5. Din DD lateral sau DV , cu G flectat si CF usor flectatã ;

rezistenta asistentului la nivelul gleznei nu permite extensia G si nici flexia CF
.

Ex.6. Pacientul în ortostatism , cu o greutate prinsã de picior mâinile

prind o barã pentru echilibru ; ridicã piciorul executând abductia-flexia-rotatia
externa a coapsei si flexia cu rotatie interna a G .
Tonifierea musculaturii extensoare

Ex.7. Pacientul în DD la marginea mesei , cu CF flectata si G extins ,

piciorul flectat : asistentul face priza pe fata dorsala a treimii distale a coapsei
si pe fata plantarã ; MI opus este flectat cu piciorul pe masã : pacientul executã
flexia degetelor , extensia piciorului , apoi flexia G si în sfarsit extensia CF ,
kinetoterapeutulul opune rezistenta acestor miscari .

Ex.8. Pacientul în decubit contrabalansând , cu gamba si coapsa

suspendate în chingi , cu CF flectatã , G extins : se executã extensii .

Ex.9. Subiectul în DV , la marginea mesei - pentru a face posibilã

flexia CF de plecare - cu G extins si greutati prinse de glezna : se extinde CF ,
apoi în continuare se flexteaza G .

Ex.10. Pacientul în DD , cu CF flectatã , G aproape extins : se face

extensia coapsei , asistentul contrând la nivelul talonului .

Ex.11. Pacientul în DV , cu G flectata 90° , extensia coapsei cu

contrarezistenta .

Tonifierea musculaturii abductoare

Ex.12. Pacientul se aflã în decubit contralateral , cu MI opus flectat ,

bazinul fixat cu chinga si cu membrul afectat întins si adus : se executã
abductia contra rezistentei opuse de asistent

Ex.13. Pacientul in DD : pe placa talcatã se executã abductia ; sau cu

MI afectat suspendat.

Ex.14. Pacientul în sezând i se aplicã o contrarezistentã pe fata lateralã

a piciorului si a G , dupã care va executa abductia .

Ex.15. Subiectul în decubit contralateral , cu MI opus flectat si membrul

afectat cu G flectat : rezistenta pe fata lateralã a genunchiului .

Ex.16. Aceeasi pozitie , dar membrul afectat este întins : rezistenta se

aplicã pe codilul extern .

Tonifierea musculaturii aductoare

 Ex.17. Pacientul în DD , cu membrele inferioare întinse si abduse :
rezistenta se aplicã pe fata internã a piciorului si G .

Ex.18. Subiectul în sezând cu G flectat : adductia este precedentã de

rotatia internã a G .

Ex.19. Subiectul în decubit heterolateral cu MI respective flectat , MI

afectat în flexie- abductie-rotatie internã si G întins : executã miscarea de
extensie-adductie-rotatie externa contrarezistenta opusa de asistent .

Ex.20. Pacientul în DD cu MI afectat în flexie-abductie-rotatie interna

: executa miscarea de extensie-adductie-rotatie internã : asistentul fãcând
prizã de rezistentã doar asupra piciorului.

Tonifierea musculaturii rotatorii externe

Ex.21. Pacientul în semisezând pe o masã - doar pe fesa MI sãnãtos -

MI afectat atârnând la marginea mesei : executa aceeasi miscare a piciorului
cu sau fara rezistenta .

Ex.22. Subiectul de decubit heterolateral cu MI opus flectat si sprijinit

pe o perna ; MI afectat este cu CF întinsa si cu G flectat , gamba situându-se
în afara mesei : pe picior se atârnã o greutate musculaturii totatorie
externã se opune la cãderea gambei .

Tonifierea musculaturii rotatorii interne

Ex.23. Subiectul în DD la marginea mesei , cu gambele atârnând ;

piciorul MI afectat se aseazã pe coapsa sãnãtoasã , astfel încat CF este în flexie-
abductie-rotatie externa : asistentul ia prizã pe fata internã a genunchiului ,
iar pacientul " lupta " contra încercarii acestuia de a deplasa G în afarã .

Ex.24. Pacientul în sezând , cu gambele atârnând : soldul drept flectat

si sustinut cu o mânã de catre asistent , care cu cealaltã opune rezistentã pe
fata externã a gleznei contra miscarii în lateral a piciorului - rotatia internã a
CF cu coapsa flectata se aflã în special sub actiunea fisierului mijlociu .
GENUNCHIUL

Tonifierea musculaturii extensoare

Ex.1. Pacientul în DD cu coapsa întinsa, gamba în afara mesei, MI opus,

flexat, se sprijina cu piciorul pe masa: asistentul face priza pe fata dorsala a
piciorului si pe fata anterioara, distal pe gamba; pacientul executa întâi flexia
dorsala a piciorului, apoi în continuare extensia gambei; miscarile sunt
controlate de asistent.

Ex.2. Din DD, cu gamba la marginea mesei, sau din sezând se executa
extensii, încarcând progresiv gamba distal.

Ex.3.Subiectul în pozitia "asezat fara scaun", adica cu CF si G flexate la

90º, cu spatele sprijinit de sol; daca linia de gravitatie trece pe îndaratul
articulatiei CF.

Tonifierea musculaturii flexoare

Ex.4. Subiectul în decubit dorsal, cu coapsa la marginea mesei:

asistentul face priza pe fata dorsala a coapsei si pe talpa: pacientul executa o
extensie de coapsa contrata de asistent, apoi o extensie de picior - de
asemenea contrata - în continuare flexând G.

Ex.5. Pacientul în DD, cu CF si usor flexate, G1 în pozitie indiferenta:

prizele sunt aplicate pe fetele anterioare a coapsei si dorsala a piciorului
asistentului, asistentul opunându-se flexiei coapsei si flexiei dorsale a
piciorului.

Tonifierea musculaturii rotatorii interne

Ex.6. DD cu coapsa abdusa si piciorul "privind" în afara (G ritat extern):

pacientul executa adductia coapsei si rotatia interna a piciorului si G, asistentul
opunându-se.

Ex.7. Subiectul sezând la marginea mesei, cu gambele atârnând

coapsele în flexie de 90º, abduse si rotate intern; G si piciorul rotate extern:
asistentul face priza cu doua mâini pe picior pe fata interna, opunându-se
adductiei orizontale si rotatiei externe a coapsei si actiunii rotatorilor interni ai
piciorului.
 Ex.8. Din DD pacientul executa simultan o extensie de CF, o flexie cu
rotatie interna de G si adductie-rotatie interna de picior - asistentul contreaza
cu priza.

Tonifierea musculaturii rotatorii externe

Ex.9 Pacientul în DD cu CF si G flexate la 45º si cu piciorul în sprijin pe

mâna: asistentul aplica pe codilul intern o forta de împingere în afara, ceea ce
ar realiza pasiv adductia cu rotatia externa a CF cu G1 în rotatie externa si F în
rotatie interna: pacientul se opune printr-o miscare activa.

Ex.10. În unipodal pe piciorul sanatos; MI afectat poarta o sanda de

reeducare, pe care este fixata o greutate la partea antero-interna: pacientul
duce vârful piciorului în sus si lateral.

Ex.11. Subiectul în DD cu CF în flexie, adductie si rotatie interna, G în

extensie si piciorul în adductie:asistentul face priza pe fata postero-externa a
coapsei si pe marginea externa a antero-piciorului; subiectul va executa o
extensie-adductie-rotatie externa a CF, o flexie-rotatie externa a G si a
abductiei de picior - toate contrate de asistent.

PICIORUL

Tonifierea musculaturii flexoare

Ex.1. Subiectul în DD dorsal , cu CF întinsa si G usor flexat: asistentul

opune rezistenta pe fata dorsala a piciorului.

Ex.2. Realizarea triplei flexii: D lateral , cu CF si G întinse; priza pe

coapsa deasupra G si pe fata dorsala a piciorului, se executa de catre pacient
o tripla flexie, asistentul opunând rezistenta în zona prizelor.

Ex.3. DD asistentul executa o presiune în axul gambei: calcaneul va rula

si pacientul executa flexia dorsala: asistentul se opune flexiei gamei care se
produce o data cu flexia G1- este asa zisa "dubla solicitare" .

Tonifierea musculaturii extensoare

Ex.4. Subiectul în DD cu CG flexata ( 45º ) , G întins si G1 în flexie

dorsala, asistentul face priza sub tendonul ahilian si pe talpa: pacientul executa
o extensie a CF, flexie a G si extensie a G1, cu flexia degetelor; asistentul
contreaza si extensia CF si extensia G1.

Ex.5. Subiectul cu CF la 90º , G la 90º, G1 în flexie dorsala; cu mâna ,

asistentul face priza pe tendonul ahilian si calâi, iar pe cealalta o plaseaza sub
degete: pacientul încearca sa-si duca talanul spre fese realizând si extensia G1,
cu flexia degetelor; asistentul contreaza - Cf ramâne în aceeasi pozitie.

Ex.6. Subiectul în sezând, cu picioarele pe sol: se executa de catre

asistent o presiune în jos pe fata anteroara a coapsei, în treimea inferioara:
pacientul încearca sa-si ridice talonul de pe sol.

Ex.7. Pacientul în DD cu CF si G ale MI de tratat în flexie de 90º si cu G1

în flexie priza calcaneana din partea asistentului se executa extensia G1 ,
asistentul nepermitând ascensiunea calcaneului.

Tonifierea musculaturii abductoare si pronatoare

Ex.8. În decubit contralateral, cu o greutate fixata la gamba si la sandaua

de reeducare, pacientul contreaza efectuarea greutatii prin contractia
abductoarelor Cf si pronatorilor piciorului.

Ex.9. Pacientul în DD cu CF si G flectate si piciorul pe sol: asistentul

aplica o forta pe fata postero-interna a treimii inferioare a gamei, pacientul
împinge talonul pe sol pentru a ridica vârful piciorului în acelasi timp se opune
celei de-a doua forte.

Ex.10. Pacientul în pozitie de "cavaler servant" cu sprijin pe G

contralateral; CF si G pe partea afectata usor flectate, piciorul pe sol asistentul
aplica o forta pe codilul extern spre medial si o forta pe maleola interna spre
lateral, pacientul se opune.

Tonifierea musculaturii adductoare si supinatoare

Ex.11. Subiectul în DD, M1 interesat cu sold în abductie, G întins, piciorul

în extensie-abductie-pronatie: asistentul aplica o forta pe fata antero-externa
a treimii inferioare a coapsei si o a doua forta pe fata ventro-mediala a
talonului; pacientul duce talonul în sus si spre interior.
 Ex.12. Subiectul în DD ( initial soldul în flexie-abductie-pronatie interna,
G flectat, piciorul în flexie-abductie-pronatie); pacientul executa contra prizelor
asistentului o întindere a MI , ducând metatarsianul V caudal si medial.

Diagonalele Kabat pentru membrele inferioare

Diagonala I . Miscarea de jos în sus. Pacientul este culcat pe spate cu

MI extins, în abductie usoara rotare interna a soldului, piciorul se afla extins în
pronatie.

Kinetoterapeutul sta pe partea MI respectiv . Mâna omologa cuprinde piciorul

pe fata sa dorsala , astfel încât cele patru degete se aseaza pe marginea interna
a piciorului. Cealata mâna se aseaza pe fata interna a coapsei . Miscarea se
executa cu genunchiul în extensie si are loc gradat: extensia degetelor
piciorului, flexia dorsala a piciorului si supinarea sa , adductia , flexia si rotatia
interna a coapsei. Întreg ansamblul se executa sub rezistenta.

Miscarea de sus in jos. Din pozitia de la sfârsitul miscarii de jos în sus se fac:
flexia degetelor, extensia piciorului, extensia, abductia si rotatia interna a
coapsei.

Diagonala a - II -a. Pacientul este culcat pe spate, cu MI adus dincolo

de linia mediana, usor rotat în afara; piciorul în extensie si supinatie, degetele
flectate.

Kinetoterapeutul face "priza" la fel ca în cazul diagonalei I numai ca mâna

prinde coapsa pe fata sa externa.

Miscarea. Se executa extensia degetelor, flexia dorsala si pronatia

piciorului, flexia coapsei cu abductia si rotatia sa externa. Variante pentru
miscarile genunchiului se pot realiza în ambele diagonale.

1. La sfârsitul miscarii de sus în jos a diagonalei I se continua

extensia soldului cu flexia genunchiului ( în afara mesei de
tratament ). În miscarea inversa, se executa mai întâi extensia
genunchiului apoi flexia coapsei, cu rotatia ei interna în care se
ridica de la planul mesei.

2. Se executa flexia G din partea finala a celei de-a doua diagonale.

3. Din prima diagonala , flexia coapsei este asociata cu flexia G,

astfel încât se atinge cu calcâiul ( piciorul în flexie ) G opus. În
 miscarea contrarie, se începe cu extensia G si se continuna cu
extensia coapsei în cadrul diagonalelor.

Mersul va fi reluat numai între barele paralele, preferabil sa fie asigurate si cu

un sistem de ridicare si de coborâre a lor în raport de talia bolnavului.

Se recomanda ca primul pas sa fie executat cu MI plegic, având trunchiul usor

înclinat în fata. Mersul între bare trebuie sa se faca cu ambele mâini aplicate
pe bare, chiar daca mâna plegica nu este înca functionala.

Mersul fara sprijin pe MI afectat se face tinând seama de posibilitatile fiziologice

ale pacientului,va fi urmat de mersul încarcat MI afectat. Mersul se va relua
progresiv cu sprijin între barele paralele.

Ex.1. Mers pe vârfuri.

Ex.2. Mers pe calcâie ( pe fata posteroexterna ) piciorul în flexie dorsala

si supinatie.

Ex.3. Mers în lateral.

3.8. Programele de lucru pentru pacientii cu deficit motor

accentuat

( Gr.III)

În cardul acestui program pe langặ miscarile passive am insistat mai mult pe

miscîrile activ asistate si pe miscặrile active

soldul

Reeducarea flexiei

Prin miscari active

Ex.1. Pacientul în decubit lateral pe o placặ lucioasặ ( pentru soldul

homolateral ) sau cu placa între membrele inferioare (pentru soldul contra
lateral ):

- se executa flexia CF cu genunchiul flectat sau ( si ) cu genunchiul

extins - bazinul fixat cu o ghingặ.
 Ex.2. Pacientul în decubint dorsal : flecteaza coapsa cu genunchiul
flectat sau ( si ) extins ; eventual piciorul alunecặ pe o placặ lucioasặ ( cu sau
fara patina cu rotile ) bazinul fixat cu ghingặ la
planul patului.

Ex.3. Din ortostatism , cu spatele la perete , pacientul flecteaza CF cu

genunchiul flectat , trặgậnd coapsa la piept ; tot din ortostatism , va executa
genuflexiuni , cu trunchiul usor aplecat înainte.

Ex.4. Suita de exercitii pentru felxia trunchiului realizeaza si flexia CF.

Ex.5. Din sezậnd pe podea , se flecteazặ coapsa ; aplecarea trunchiului

spre coapsặ mareste amplitudinea flexiei CF.

Ex.6. Din postura " patrupedặ "

Reeducarea extensiei

Prin miscặri active

Ex.5. Pacientul în DV , cu bazinul fixat : se executa extensii CF , cu si

fặrặ flectarea genunchiului.

Ex.6. Pacinetul in decubit lateral ( pe partea sặnặtoasa ) se face extensia

coapsei , în timp ce asistentul impinge înainte bazinul.

Ex.7. Pacinetul în DD : prinde o bara cu mậinile , ridicî bazinul , taloanele

rặmậnậnd în sprijin pe sol .

Ex.8. Din ghemuit , cu trunchiul aplecat , pacientul se ridicặ în

ortostatism cật mai drept

( fặrặ lordozare )

Reeducarea abductiei

Prin miscari active

Ex.9. Pacientul în DD cu MI asezate pe o placặ lucioasa: executặ abductii

; tot din DD flecteaza genunchiul la 90˚ si executa abductii.

Ex.10. Pacientul în D lateral pe partea sặnặtoasặ : se ridicặ ( genunchiul

extins ) MI lezat.
 Ex.11. Din atậrnat la spalier , pacientul face abductii cu ambele picioare
, apoi fixeazặ MI sanặtos pe treapta spalierului si face abductie cu MI lezat ,
nesprijinit.

Reeducare aductiei

Prin miscặri active

Ex.12. În DD : încrucisặri ale MI ( genunchiul întins ).

Ex.13.Idem cu membrele lipite : se fac miscari de lateralitate cu

amậndoua concomitant.

Reeducarea rotatiei

Prin miscari active

Ex.14. Pacientul in DD , cu bazinul fixat de o chingặ si cu CF si G flectate

la 90 ˚ ; se fac miscặri ale gambei spre înafarặ sau spre înặuntru ; sau cu
membrele întinse , se rotesc picioarele din afarặ înặuntru.

Ex.15. Pacinetul in DV cu gnenunchiul flectat: deplasarea gambei într-o

parte si în alta.

Ex.16. Pacientul stặ pe un scaun , cu coapsele , genunchii si gambele

spre stậnga si spre dreapta.

GENUNCHIUL

Reeducarea flexiei

Prin miscặri active

Ex.1. Din DD pacientul alunecặ si o placặ în flexie-extensie sau pedaleazặ

în aer.

Ex.2. Din sezând ,se flecteazặ si se extinde gamba; idem din DV.

Ex.3. Din D homolateral , pe o placặ talcatặ , se mobilizeazặ genunchiul

în flexi repetate.

Reeducarea extensiei
Prin miscặri active , sunt la fel ca si exercitiile pentru flexie cặci ele repezintặ
de fapt exercitii si pentru extensie.

Reeducarea miscặrii de rotatie

Prin miscặri active

Ex.4. Asistentul cu prizặ " la piept " cu MI executặ rotatie internặ sau
externặ a gambei.

Ex.5. DD , cu gamba atậrnậnd la marginea mesei , asistentul face prizặ

pe portunia priximalặ a gambei.

Ex.6. Subiectul în DD , cu genunchiul la 90˚ ; asistentul asezand la

nivelul gambit , o prinde sub axila sa si cu mậinile face prizặ pe capặtul proximal
al ei , deplasarea în abductie orizontalặ a coapsei , în timp ce asistentul mentine
orientarea tibiei prin priza mậinilor - se produce astfel o rotatie internặ ; invers
o rotatie externặ a gambei, aceste miscặri se realizeazặ prin translarea corpului
asistentului.

Ex.7.Se pot executa automobilizặri prin abductie si abductie de sold ,

realizậndu-se rotatii interne si respective , interne ale genunchiului , piciorul
fiind fixat.

PICIORUL

Refacerea mobilitatii

Prin mobilizặri active

Ex.1. Miscặri active analitice în toate axele de miscare ale piciorului ca si

în articulatiile degetelor.

Ex2. Miscặri active combinate astfel: flexie plantarặ +extensie degete;

flexie dorsalặ flexie degete ; inversie+ extensie degete; inversie+ extensie
degete; flexie plantarặ + inversie; flexie plantarặ+ inversie,
circumductie+flexie+ extensie degete.

Ex.3.Utilizarea unor instalatii care faciliteazặ miscarile piciorului: pedala

de circumductie, pedala cu arc sau scripete, pedalele bicicletei.
Odatặ terminatặ partea de mobilizare pasivặ a segmentului membrului inferior
si continuatặ cu exersarea activặ liberặ si asistatặ a motilitặtii , programul
kinetoterapeutic va fi orientat spre redobậndirea pozitiei ortostatice.

Ridicarea în ortostatism, la început se va realiza numai cu ajutorul

kinetoterapeutului.În momentul în care statiunea în picioare este posibilặ farặ
tulburặri de echilibru , se începe mersul si va fi fặrặ încặrcarea membrului
inferior afectat.

În momentul în care statiunea în picioare este posibila fặrặ tulburặri de

echilibru se începe mersul.

Pasul se desfặsoara în 4 timpi:

1) Începutul sprijinului dublu pe ambele picioare.

2) Sprijinul dublu.

3) Sprijinul unilateral cu

(a) semipasul posterior;

(b)momentul verticalei;

(c)semipasul anerior.

4)Începutul dublului sprijin ulterior.

Secventele unui pas:

Faza I: atacul cu talonul

 Capul si trunchiul verticale;bratul opus este proiectat inainte.

 Bazinul face o usoarặ rotatie anterioarặ.

 Genunchiul membrului de atac este extins.

 Piciorul respectiv este un unghi drept cu gamba.

Faza a II-a : pozitie medie

  Capul si trunchiul verticale.

 Bratele apropiate de axa corpului.

 Bazinul foarte usor rotat si usor înclinat spre stậnga.

 Coapsa dreaptặ moderat rotatặ extern.

 Genunchiul drept extins, iar cel strậng usor frectat.

Faza a III-a: desprinderea de sol a piciorului

 Capul si trunchiul verticale

 Bratul drept înaintea axului corpului, cu cotul usor flectat, bratul

usor îndặratul axului corpului, cu cotul extins.

 Bazinul în rotatie anterioara.

 Coapsa dreaptặ în usoarặ rotatie externặ.

 Genunchiul drept usor flectat.

 Glezna dreaptặ în flexie plantarặ.

 Piciorul se sprijinặ pe partea anterioarặ.

 Degetele în extensie din MTF

Faza a IV-a: balansarea

 Capul si trunchiul verticale.

 Bratele în apropierea axei corpului.

 Bazinul cu foarte usoarặ rotatie anterioarặ.

 soldul în usoarặ rotatie internặ.

 Coapsa si genunchiul drept flectate.

 Membrul de sprijin este aliniat vertical la bazin.

 Piciorul în unghi drept pe gambặ si usor eversat

În primặ etapặ se face mersul, fặrặ sprijin pe membrul inferior afectat.
Pacientul este învặtat sặ meargặ cu cậrje astefel:

a) Sprijin pe membrul sặnặtos

b) Cậrjele se duc în fatặ

c) Membrul afectat se duce în fatặ între cậrji fặrặ

încặrcare(atinge doar solul)

d) Se trece greutatea corpului pe cậrji prin balansarea în fatặ

a acestuia

e) MI sặnặtos ( eliberat de greutatea corpului ) se trece printre

cậrji si se spijinặ pe sol înaintea cậrjilor, concomitent cu
trecerea greutặtii corpului de pe cậrji pe membrul sặnặtos.
Pacientul va fi învặtat sặ urce si sặ coboare o scarặ. Se urcặ
cu membrul sặnặtos apoi cậrjile si membrul afectat este
adus pe aceeasi treaptặ. Se coboarặ cu cậrjile si membrul
afectat si apoi este adus piciorul sặnặtos pe aceeasi treaptặ.
Bastonul se tine în mậna opusặ membrului afectat si se
deplaseazặ împreunặ. Se va exersa mersul între barele
paralele, cu aparate ajutặtoare fặrặ încặrcare completặ a MI
afectat în continuare mersul fặrặ sprijin pe membrul afectat
urmat de mersul cu încặrcarea membrului.

IV. CONCLUZII
4.1 Rezultatele obtinute

În aprecierea rezultatelor s-a considerat: starea internare- externare ( în

corelatie cu ortostatiunea, mersul), vậrsta pacientilor, vechime bolii, natura si
topografia leziunii vasculo-cerebrale si durata medie de spitalizare ca factor de
conditionare consecutivặ. S-au consemnat deasemenea diversele conditii
etiologice, ca factori importanti de risc, ce contribuie la coborậrea vậrstei medii
de debut în accidentele cerebro-vasculare, precum si ca factori negativi de
prognostic în evolutia ulterioarặ.

În urma programelor utilizate am obtinut urmặtoarele rezultate:

Grupa I - 2 pacienti internati cu deficit motor minim. Se externeazặ

aproximativ în aceeasi stare. Durata medie de spitalizare între 25-30 zile.

Grupa II- 2 pacienti prezentau la intrare deficit motor moderat. Din acestia:

- 1 se externeazặ cu deficit motor stationar

- 1 dintre ei cậstigặ pậnặ la deficit motor minim

Durata medie de spitalizare 21 de zile.

Grupa III- 1 pacient internat cu deficit motor accentuat la o dutatặ medie de

spitalizare de 21 de zile se consemneazặ, cậstigậnd pậnặ la deficit motor
moderat

4.2 Discutarea rezultatelor obtinute

Vechimea bolii

Intervalul scurs între debutul afectiunii si momentul internặrii, respective

încadrarea într-un riguros program de recuperare a deficitului motor în lotul
studiat este reprezentat astfel.(tab. 4)
În aprecierea gradului de reabilitare s-au consemnat 3 grupe dupặ cum
urmeazặ:

I-În primele 2 luni de la debutul bolii au fost internati 2 pacienti cu deficit

motor minim

( rặmận aproximativ în aceeasi stare)

II-În perioada de 2-6 luni de la debutul bolii s-au internat 2 pacienti din
care: 1 pacient cu deficit motor moderat ( recậstigặ pậnặ la deficit motor
minim); 1 pacient cu deficit motor moderat ( ramâne aproximativ în
aceeasi stare)

III-În perioada de 6 luni-1 an de la debutul bolii a fost internat 1 pacient

cu deficit motor accentuat ( prezintặ la externare deficit motor moderat ).

Vậrsta pacientilor

Se poate aprecia cặ media de vậrstặ a accidentului vascular cerebral, studiata

asupra lotului, este cuprinsặ cu frecventặ mai mare în decadele a IV-a si a V-
a. Referindu-ne la aceelasi parametru în cauza studiatặ , se concluzioneazặ cặ:
în primele decade predominặ recuperarea completặ si recuperearea partialặ cu
o preponderentặ netặ la 31-40 ani-75,55% si mai putin reprezentativặ în
celelalte decade 41-50ani-31,36%, 51-60ani-25,18%

Natura si topografia leziunii vasculo-cerebrale

În raport cu natura leziunii, în cauza studiatặ se estimeazặ o recuperare de

pậnặ la 50% în accidentele hemoragice fatặ de 75% în accidentele
ischemice.

Mult mai semnificativặ este corelatia cu topografia leziunii. Ea se referặ numai

la sindroamele ischemice deoarece cele hemoragice sunt invariabil studiate în
aceeasi regiune subcorticalặ.

Forma clinicặ si îndeosebi natura leziunii este influentatặ de diverse conditii

etiologice. În lotul studiat au fost consemnate:

- arteroscleroza cerebrala 1 caz

- afectiuni cardiace ( valvulopatii, tulburặri de ritm) 2 cazuri

- diabet+ hipertensiune arteriala 2 cazuri