Tratamentul fizical-kinetic

şi recuperarea medicală in scleroza multiplă

ocleroza multiplă este o boală caracterizată de un proces de demielinizare a
substanţei albe a sistemului nervos central ce au ca rezultat tulburări ale motricitatii,
sensibilităţii, văzului, activităţii sfincterelor precum şi tulburări psihice. Important
pentru recuperator este să ştie că distrugerea tecilor de mielină, dar cu conservarea
cilindraxului duce la dificultăţi de conducere repetitivă a impulsurilor şi la apariţia
rapidă a oboselii. .
Principalele semne clinice sunt:
spasticitatea
oboseala şi scăderea forţei musculare incepand, de obicei, de la extremităţile
distale şi urcand spre rădăcina membrelor;
parestezii;
tulburări de echilibru;
mişcări involuntare sau ataxie;
nistagmus, diplopie.
Această boală afectează in special adultul tanăr (20-30 de ani), evoluează
lent, in pusee de gravitate variabilă. Aceste pusee evolutive apar la intervale
neregulate de timp, de la cateva luni, la caţiva ani. După fiecare puseu apare o fază
de remisiune caracterizată de recuperarea funcţiei unor grupuri neuronale care nu
au fost decat inhibate de procesul patologic. Sechelele apar progresiv, intr-un ritm
particular fiecărui bolnav.
Tratamentul acestei boli este descurajant. Justificarea recuperării este prezentată
sintetic de Nahon şi Piers. Recuperarea in scleroza multiplă nu trebuie considerată
ca o luptă de ariergardă, pierdută dinainte, ci ca o activitate terapeutică bazată pe
vigilenţă şi capabilă să scadă dificultăţile mersului, să reducă spasticitatea şi să
limiteze efectele ataxiei. Dacă reeducarea nu influenţează efectiv evoluţia bolii, ea
este intotdeauna capabilă să limiteze efectele secundare.
Din punctul de redere funcţional, in evoluţia bolii se descriu patru stadii:
in stadiul I bolnavul are o independenţă totală pentru viaţa socio-profesională.
in stadiul II apar semnele neurologice exprimate prin modificarea tonusului
muscular, a paraliziilor, tulburări de coordonare a mişcărilor, alterarea echilibrului.
Bolnavul este semi-independent din punctul de vedere funcţional.
in stadiul III deficitul motor şi tulburările cerebeloase şi vestibulare devin din
ce in ce mai importante, mersul devine imposibil de performat şi bolnavul se mai
poate bucura doar de o independenţă in fotoliul rulant.
Stadiul IV este stadiul deteriorării psiho-fizice grave, bolnavul este total dependent.
Tratamentul fizical-kinetic işi găseşte utilitatea in toate fazele evolutive, mai
eficient in primele stadii, dar deloc neglijabil şi in stadiile terminale.
Obiectivul fundamental il constituie intreţinerea pe o perioad ă cat mai lung ă
de timp a independenţei funcţionale prin profilaxia sechelelor şi corectarea deforma ţiilor
instalate, cu menţiunea specială ca tratamentul fizical-kinetic s ă fie aplicat
numai intre puseele evolutive.
Mai detaliat, obiectivele terapeutice sunt urm ătoarele:
intreţinerea mobilităţii articulare prin tratarea retrac ţiilor musculo-tendinoase,
a spasticităţii şi a redorilor;
prevenirea atrofiilor musculare şi conservarea suple ţei mu şchilor;
menţinerea troficităţii ţesuturilor moi;
conservarea cat mai mult timp posibil a capacităţii de deplasare (mersul in
mod particular);
asigurarea unei cat mai mari autonomii in condiţiile in care bolnavul este
ţintuit in fotoliul rulant;
asigurarea funcţiilor vitale (in special in stadiul IV).
in timpul puseelor evolutive, tratamentul se limiteaz ă la mobiliz ări articulare
pasive, efectuate in şedinţe scurte, repetate de 4-5 ori in cursul zilei, şi posturarea
corectă in pat.
in stadiile I şi II tratamentul fizical-kinetic const ă din:
masaj stimulant al musculaturii deficitare şi masaj circulator;
lupta impotriva spasticităţii şi a complicaţiilor ortopedice ale aparatului lo
comotor: crioterapie locală, posturi simple sau posturi reflex-inhibitorii,
manevre
de relaxare musculară, mobilizări pasive efectuate global, cu ritm lent (tehnic ă
de
pompaj pe diagonale Kabat), stimulare electrică şi vibratorie pe grupele
musculare
antagoniste muşchilor spastici, care in mod obişnuit sunt flexoriiabductorii
şi
rotatorii externi ai membrului inferior şi flexorii-abductorii rotatorii
externi ai
umărului, extensorii cotului şi ai mainii.
Tulburările motorii cerebeloase şi vestibulare se recupereaz ă după metoda
Frenkel.
Pentru toate stadiile de evoluţie, regula de baz ă a kinetoterapiei este de a evita
apariţia oboselii. Dacă se recurge şi la proceduri de hidroterapie trebuie avut grij ă
ca temperatura apei să nu depăşească 32 de grade, deoarece ace şti bolnavi suport ă
foarte greu căldura.
Şedinţele de relaxare şi de terapie ocupaţională completeaz ă tratamentul.
in stadiile III şi IV se continuă, in măsura posibilului, programul prezentat
anterior, accentul deplasandu-se de la profilaxia dezvolt ării sechelelor ortopedice
ale aparatului locomotor la tratamentul şi corectarea lor prin mijloace fizicale sau
ortopedico-chirurgicale. Se va acorda o atenţie deosebit ă tulbur ărilor circulatorii
şi osteoporozei prin verticalizarea bolnavului pe durate suficient de mari de timp,
mobilizări articulare repetate la membrele inferioare (in special), masaj circulator
al membrelor inferioare.
276
impotriva apariţiei sau pentru tratamentul escarelor cutanate, bolnavul va fi
mobilizat in pat, schimband poziţia la interval de trei ore şi masand ţesuturile din
zonele de presiune.
Esenţial pentru recuperarea prin mijloace terapeutice fizical-kinetice a acestor
bolnavi este să se respecte următoarele reguli:
1. Instituire precoce şi continuitate pe toată durata bolii;
1. Adaptarea programului şi a obiectivelor la stadiile de evoluţie, dar şi
la
particularităţile fiecărui bolnav;
1. Evitarea apariţiei oboselii;
1. Tratamentul va fi efectuat numai intre puseele evolutive;
1. De preferat abţinerea indicării tratamentului in staţiuni balneare.
2. Tratamentul fizical-kinetic
şi recuperarea medicală in boala Parkinson
r entru a inţelege rolul tratamentului fizical-kinetic in aceast ă boal ă, utilitatea
şi limitele sale, este necesară o scurtă punere in tem ă privind etiopatogenia
şi clinica ei.
Deşi nu este complet elucidată etiologia bolii, se reţin trei ipoteze:
1. imbătranirea precoce, susţinută de asemănările ce exist ă intre
leziunile
anatomice ale creierului varstnicului şi cele ale bolnavilor parkinsonieni.
1. Teoria infecţioasă, legată de frecvenţa mare a sindroamelor
parkinsoniene
postencefalitice. Se discută despre o patologie viral ă prin atingerea direct ă
sau
printr-o cale indirectă ce ţine de un răspuns imunologic inadecvat
(boală'autoimună).
1. Teoria toxică, monoxidul de carbon şi manganul fiind incrimina ţi ca
fiind
produse chimice ce au proprietatea de a distruge selectiv neuronii
dopaminergici
din locus nigger.
Din punctul de vedere clinic, trebuie să se reţină că aceast ă boal ă debuteaz ă,
in mod obişnuit la o varstă medie de 55 de ani, este răspandit ă pe toate continentele,
afectează in aceeaşi măsură ambele sexe şi toate categoriile sociale. De remarcat
numărul mic al nefumătorilor.
Sindromul parkinsonian este dominat de trei simptome majore: tremur ătura in
repaus, hipertonia musculară şi akinezia. Ca simptome secundare: hipersaliva ţia,
sudaţia excesivă, disfagia, disestezii, crampe musculare.
Tremorul din repaus care dispare in momentul inceperii mi şc ării voluntare se
exagerează in condiţii de oboseală, stări emoţionale, in timpul unui calcul efectuat
mental. De reţinut că acest tremor dispare complet in timpul somnului. Localizarea
cea mai frecventă este la maini („num ără banii"), mai rar la membrele inferioare
unde constă in mişcări de flexie-extensie a piciorului şi la nivelul capului unde
este interesat in primul rand mentonul. Un tremor de atitudine (ortostatism cu bra ţele
intinse) poate fi un semn de debut şi acest tremor va evolua in caţiva ani spre
tremorul de repaus.
Hipertonia extrapiramidală este elementul clinic cel mai constant al sindromului
parkinsonian şi poate fi pentru mult timp unica expresie clinic ă a bolii. Intereseaz ă
toate grupele musculare, dar este mai accentuat ă la nivelul grupelor musculare
antigravitaţionale.
Sepune in evidenţă foarte uşor prin intinderea pasivă a muşchiului, ocazie cu
care ,ţj^oate observa că este o hipertonie plastică şi omog^f. Uneori se simte o
778
cedare bruscă ceea ce dă'senzaţia pe care o denumim clasic „roat ă din ţat ă".
Hipertonia se accentuează odată cu oboseala, dar şi cu ocazia mi şc ării efectuate in
membrul controlateral. Se poate observa că exist ă suficiente elemente clinice care
permit diferenţierea hipertoniei extrapiramidale de spasticitate muscular ă cu care
este uneori confundată.
Akinezia constă din pierderea activităţii motorii şi a capacit ăţii de executare
automată a mişcărilor. Această akinezie este responsabilă de lentoarea gesturilor,
dificultatea de a demara mersul, pierderea expresivit ăţii fe ţei, a balansului
membrelor superioare in timpul mersului etc.
in mod obligatoriu trebuie să se facă distincţie intre akinezie (pierderea
capacităţii de mişcare sau intarzierea in iniţierea ei) şi bradikinezie care exprim ă
doar lentoarea gesturilor.
Reflexele osteo-tendinoase sunt normale sau vii. Facult ăţile intelectuale sunt
conservate mult timp.
Pentru a conserva cat mai mult timp o funcţie motorie convenabil ă, pe lang ă
tratamentul medicamentos (care este fundamental), trebuie s ă se asocieze şi
programe fizical-kinetice. Alegerea tehnicilor fizical-kinetice trebuie s ă se fac ă in
funcţie de forma clinică şi gravitatea deficitului funcţional. Reiese deci c ă nu poate
fi vorba de standardizarea acestor programe.
Deşi in perioada de debut nu este absolut necesar un tratament fizical-kinetic,
este bine ca bolnavul să fie antrenat in unele activit ăţi fizice organizate (cel mai
bine primite sunt activităţile sportive).
in perioada de stare a bolii, tratamentul fizical-kinetic este strans legat de
eficienţa tratamentului medicamentos, in perioada de „on", cand bolnavul este
intr-o formă motorie bună, kinetoterapia se rezum ă la activit ăţi fizice ce se adreseaz ă
vitezei de execuţie şi coordonarea mişcării, in aceast ă faz ă, bolnavii accept ă cu
plăcere aceste programe.
in perioada „off* simptomele clinice şi in special akinezia sunt dominante
astfel că bolnavul nu este capabil şi nici nu vrea să facă mişcare, in aceste momente,
este preferabil să determine bolnavul să urmeze cel pu ţin un program kinetic
funcţional.
Din aceste considerente, cred că merită să detaliez programul de recuperare
din perioada „on" in care se poate conta pe participarea activ ă a bolnavului.
Acest program este diferit faţă de cel din perioada de debut de şi starea clinic ă
este, de foarte multe ori, asemănătoare.
Kinetoterapia este esenţială şi ea se aplică atat membrelor cat şi coloanei
vertebrale utilizand tehnici active şi pasive. Se va acorda o aten ţie special ă coloanei
vertebrale cervicale care prin rigiditatea ei impieteaz ă şi asupra mobilit ăţii centurilor
scapulohumerale şi a celorlalte segmente ale coloanei. Exerci ţiile active vor fi
intotdeauna ritmate şi vor interesa toate articula ţiile.
in cursul tratamentului apar pregnant cateva particularit ăţi clinice care t
cunoscute. '^p
970
Se observă la unii bolnavi faptul că in plină activitate motorie se blochează.
Este o formă de akinezie imprevizibilă care poartă numele de „freezing". Acest
freezing este deosebit de anxiogen deoarece apărand in diverse situaţii (traversarea
străzii) şi neavand o cauză logică, durand cateva secunde dar uneori şi cateva minute,
pot pune in pericol bolnavul. Din păcate, nu pot fi prevenite prin kinetoterapie a şa
cum nu pot fi prevenite nici mişcările anormale.
Pentru atitudinile distonice ce pot să apară, se efectuează posturi corective ce
pun in intindere maximă muşchii distonici.
in perioada „off' handicapul motor este extrem şi semnele clinice au o expresie
maximă, akinezia dominand tabloul. Bolnavul este practic blocat şi preferă să stea
imobil, adeseori intr-o poziţie inconfortabilă. Deşi ne lovim de un negativism important,
bolnavul trebuie determinat să se mişte. Pentru acest lucru, este necesar ca
in perioadele premergătoare, favorabile kinetoterapiei, bolnavul trebuie inv ăţat să
descompună fiecare gest motor complex in secvenţele sale elementare.
Aceste mişcări elementare sunt repetate de nenumărate ori pană cand bolnavul
invaţă să le iniţieze voluntar şi apoi să le execute activ intr-o manieră corectă. De
obicei, ne folosim de mişcări „starter" pentru declanşarea unui gest motor. De
exemplu, ridicarea unui picior de pe sol pentru a demara mersul, extensia coloanei
cervicale pentru ridicarea de pe scaun, rotaţia capului şi apoi a trunchiului pentru a
se răsuci in pat.
Este bine de ştiut faptul că foarte mulţi bolnavi işi descoperă singuri facilitarea
cea mai eficientă propriei lor disfuncţii motorii. Kinetoterapeutul trebuie să ţină
seama de ele şi să le utilizeze in programul de recuperare.
Deşi spuneam căfreezing-ul este imprevizibil, totuşi unii bolnavi reuşesc să-şi
dea seama de iminenţa blocajului motor şi printr-un efort maxim de voin ţă reu şesc
să invingă acel moment. Pentru aceasta, realizează o protecţie anterioară viguroasă
a intregului corp. Alţii, aflaţi in poziţie aşezat, fac cateva balansări rapide ale
gambelor şi astfel se pot ridica şi face caţiva paşi.
Aproape in toate situaţiile, realizarea unei destinderi musculare generale prin
mobilizarea coloanei vertebrale cervicale şi balansarea membrelor superioare dă o
senzaţie de uşurare notabilă.
Aceste manevre sunt doar cateva dintre cele ce asigură un confort minim
bolnavului in această perioadă penibilă a evoluţiei.
Familiei ii revine un rol important in aceste perioade de blocaj.
in perioada de stare a bolii, sunt afectate vorbirea şi scrisul astfel că aria
preocupării recuperatorului trebuie să se extindă şi asupra acestor aspecte.
in perioada de declin se pierde progresiv autonomia, in special pentru mers.
Bolnavul cade foarte uşor şi se pot produce fracturi (col femural) cu consecin ţe
deosebit de grave. Deformaţiile articulare devin importante: cel mai frecvent se
constată o accentuare a cifozei dorsale cu proiecţia posterioară sau laterală a gatului,
manase scriitor sau pumnul inchis strans etc. Vorbirea este şi ea mult afectată,
conuKtarea devenind din ce in ce mai dificilă.
Recuperarea medicală se străduieşte să menţină cat mai mult timp autonomia
bolnavului intr-un context familial favorabil.
Unul dintre obiectivele importante ale tratamentului fizical-kinetic il reprezintă
conservarea unor amplitudini de mişcare articulară in limite func ţionale.
Coloana vertebrală se deformează in mod special in plan sagital. Corpul se
apleacă progresiv spre inainte, dar unele asimetrii distonice musculare pot induce
şi o inclinare laterală a corpului la nivel cervical, ap ărand un torticolis cronic care
poate jena vorbirea şi deglutiţia. Evoluţia acestor deform ări poate fi realmente
incetinită prin programe de kinetoterapie adecvate.
Se porneşte de la principiile de bază ale kinetoterapiei şi anume: posturarea
corpului intr-o poziţie de compromis intre poziţia antalgică (cea mai confortabil ă
şi adoptată spontan de către bolnav) şi o poziţie corectivă. Din aceast ă postur ă se
aplică tehnicile de mobilizare pasivă, chiar dac ă acest lucru nu este simplu de
realizat deoarece bolnavul se opune mişcării. Caştigarea increderii bolnavului şi
determinarea lui să participe activ la programul de kinetoterapie sunt elementele
cheie ale succesului terapeutului.
Pentru coloana vertebrală se exersează mi şcările de rota ţie, inclina ţie lateral ă
şi retropulsia capului. Pregătirea terenului muscular (relaxarea musculaturii cefei)
se realizează prin mişcări de tracţiune-compresiune axial ă efectuate la acest nivel,
in cazul in care există o cooperare.bună din partea bolnavului se efectueaz ă exerci ţii
de alungire axială activă a coloanei, din poziţia aşezat.
Pentru combaterea durerii locale se poate utiliza masajul clasic, electroterapia
antalgică şi decontracturantă, termoterapia local ă, bland ă etc.
Unul dintre elementele deosebit de importante ale recuper ării trunchiului il
reprezintă kinetoterapia respiratorie. Faza de inspir este favorizat ă de retropulsia
umerilor şi deplasarea laterală a membrelor superioare. Faza de expir devine mult
mai profundă dacă se exercită o presiune manuală pe grilajul costal. Ascensiunea
diafragmului este facilitată printr-o presiune larg ă, efectuat ă cu ambele maini asupra
abdomenului.
Asuplizarea globală a coloanei vertebrale dorso-lombare se realizeaz ă prin
mobilizări auto-pasive ce urmăresc disociaţia centurilor scapulo-humerale şi pelvine,
flexie-extensie, rotaţie stanga/dreapta.
La membrele inferioare, deficitul funcţional şi deforma ţiile apar mai devreme
decat la membrele superioare, mersul fiind func ţia cea mai afectat ă şi cu cel mai
mare răsunet asupra intregii vieţi a bolnavului (familial ă, socială, afectiv ă etc.).
Evoluţia lent progresivă a deformaţiilor membrelor inferioare conduce la fixarea
şoldurilor in adducţie şi flexie, a genunchilor in flexie şi la deforma ţia in ecvin a
picioarelor.
La membrele superioare se produce retractura in flexie-adduc ţie şi rota ţie
internă a umerilor. Mişcările de flexie-extensie sunt conservate mai mult timp decat
acelea de rotaţie.
Şi aici posturarea corectă şi kinetoterapia pasivă sunt indispensabile prezerv ării
cat mai mult timjwjfuncţiei motorii. >,
981
in faza de debut a bolii, cand nu s-au dezvoltat incă f edorile articulare şi refrac ţiile
musculo-tendinoase care limitează amplitudinea mişcărilor, mobilizarea pasiv ă se
efectuează rapid, parcurgand toată cursa posibil ă, in cazurile mai vechi viteza de
mobilizare scade, se asociază tehnici de facilitare neuro-muscular ă şi posturi
corective.
Revenind la membrul inferior, este obligatorie conservarea amplitudinilor
articulare necesare menţinerii pozi ţiei ortostatice. in acest scop, se folosesc in mod
curent două tipuri de exerciţii:
a) exerciţii „in descărcare" ce constau din mobilizări pasive in extensie şi
abducţie a şoldurilor, extensia genunchilor, mobilizarea rotulei in sens transversal
şi in sens longitudinal. O atenţie deosebită se acordă asupliz ării in flexie a gleznei
şi mobilităţii şi supleţei piciorului;
b) exerciţii „in incărcare": asociază posturi pasive cu reac ţiile posturale active.
Menţinerea poziţiei ortostatice pe un plan inclinat permite antrenarea extensiei
şoldurilor şi a genunchilor, concomitent cu flexia in unghi drept a piciorului pe
gambă. Mişcările de ridicare din poziţia ghemuit, mişcările de flexie-rota ţie global ă
din incărcat (twist), ridicarea pe varfuri sunt elemente kinetoterapeutice pe cat de
simple pe atat de utile.
La membrele superioare este necesar să se intindă cat mai des mu şchii care
prezintă cea mai mare tendinţă la retractură, folosind din plin tehnicile de facilitare
neuro-musculară proprioceprivă (Kabat). Muşchii c ărora trebuie s ă se adreseze
aceste exerciţii sunt: marele şi micul pectoral, flexorii cotului, pronatorii antebra ţului,
flexorii pumnului, flexorul comun profund şi superficial al degetelor.
Aceste intinderi musculare trebuie efectuate in timpul mobiliz ării articulare manuale
analitice.
Deşi am bătut monedă asupra importanţei mobilizării pasive, trebuie cunoscut
faptul că, in unele cazuri, această tehnică kinetoterapeutică accentueaz ă rigiditatea
musculară. La aceşti bolnavi nu vom insista cu mobilizarea pasiv ă şi cerem ca
aceleaşi mişcări să fie executate activ in limitele maxime de amplitudine accesibil ă
fiecărui bolnav in parte.
Ortezarea membrelor este puţin eficientă şi este suportat ă foarte greu de bolnav.
Acolo unde este posibil se va tonifica analitic musculatura a c ărei ac ţiune are efect
corectiv asupra deformaţiei articulare previzibile sau deja instalate.
Pentru a se evita monotonia in cadrul programului de kinetoterapie dar şi cu
scop funcţional evident, pe langă exerciţiile analitice se vor efectua şi exerci ţii
segmentare, plurisegmentare şi globale.
Toate aceste exerciţii terapeutice nu sunt de fapt decat elementele preparatorii
ale programului de recuperare funcţională care trebuie s ă se adreseze in mod
obligatoriu următoarelor activităţi motorii voluntare: menţinerea ortostatismului,
mersul, transferul dintr-o poziţie in alta, folosirea eficient ă a membrelor superioare
pentn ^jtivităţile de autoservire. A
282
Ortostatismul pare să fie favorizat de rigiditatea musculaturii membrelor
inferioare, dar acest lucru este valabil numai pentru primele faze ale bolii, in ultimele
faze, Ortostatismul nu mai poate fi păstrat.
Cu toate că poziţia ortostatică este conservată mult timp, stabilitatea şi echilibrul
bolnavului sunt alterate destul de precoce şi mereu exist ă pericolul ca bolnavul s ă
cadă „ca o statuie". Pentru contracararea acestor situa ţii programele kinetoterapeutice
se dovedesc utile, sunt simple şi uşor de realizat chiar şi la domiciliul
bolnavului. De exemplu, bolnavul in ortostatism intre două bare paralele sau in
faţa fotoliului, cu 'corpul uşor inclinat inspre inainte. Aceast ă postur ă la care se
asociază tehnici de facilitare a stabilit ăţii (mici impingeri in diferite sensuri cu
scopul ruperii echilibrului static) stimulează reacţiile de echilibru. Kinetoterapeutul
exercită o presiune la nivelul cefei bolnavului in direc ţie inainte şi in jos.
Se trece apoi la exersarea menţinerii echilibrului in condi ţii ce reclam ă un
grad mai mare de dificultate: rotaţia bazinului, transferul greut ăţii corpului de pe
un picior pe altul, transferul greutăţii corpului de pe antepicior pe talon, flexiaextensia
genunchiului etc.
Mersul se exersează numai in condiţiile in care ne-am convins c ă Ortostatismul
este stabil. Pentru a demara mersul, bolnavul trebuie s ă invingă ceea ce numim
„obstacolul primului pas". Se pot folosi mijloace de facilitare adecvate cum ar fi
transferul spre inainte a greutăţii corpului, ridicarea exagerat ă a genunchiului sau
trecerea peste o bară orizontală instalat ă ca un obstacol in calea bolnavului. Pentru
exersarea lungimii corecte a pasului, aceste obstacole se fixeaz ă la distan ţe egale
de cate 40 cm. Pentru recuperarea ritmului de mers, se recurge la un metronom şi
se cere mersul in cadenţă.
Folosirea bastonului ca ajutor in ortostatism şi mers al bolnavului parkinsonian
este discutabilă şi trebuie analizată la fiecare caz in parte deoarece, de multe
ori, mai mult incurcă decat ajută.
Schimbarea poziţiei in pat de către bolnav, transferul din pat in fotoliu sunt
gesturi dificile pentru bolnav şi trebuie invăţate pornind de la elementele simple
ale mişcării complexe cu facilitările descoperite spontan sau indicate de kinetoterapeut.
Vor fi utilizate din plin reflexele tonice posturale (flexia coloanei cervicale
facilitează trecerea din decubit dorsal in poziţia a şezat, extensia coloanei cervicale
facilitează trecerea din aşezat in ortostatism, rotaţia extern ă a um ărului faciliteaz ă
'ridicarea, cea internă aşezarea etc.).
Pentru a nu fi dependent de anturaj, bolnavul parkinsonian, pe langă activit ăţile
de transfer şi mers, mai are nevoie şi de o utilizare func ţional ă a membrelor
superioare.
Kinetoterapia segmentară despre care am amintit este util ă dar ineficient ă
atunci cand ne propunem ca obiectiv recuperarea activit ăţii motorii gestuale
necesare autoservirii. Pentru acest scop se recurge la programe de terapie ocupa ţional ă
ce sunt con'^ute special pentru antrenamentul autoservirii (mancj^sp ălat,
283
imbrăcat etc.), dar şi la ajutorul unor obiecte necesare autoservirii care au un aspect
particular, adaptat deficitului bolnavului (adaptări de mobilier, tacamuri şi
obiecte de toaletă speciale etc.).
in ultima fază de evoluţie a bolii ne aflăm in faţa unor bolnavi care sunt practic
imobilizaţi la pat sau in fotoliu. Pentru aceştia programul de recuperare işi schimbă
ordinea obiectivelor terapeutice. Acum, pe prim plan se află reeducarea respiraţiei
deoarece se ştie că afecţiunile respiratorii sunt cele care duc cel mai frecvent la
moartea bolnavului parkinsonian. Rigiditatea grilajul costal şi dificultatea pe care
o are bolnavul pentru a expira conduc la o insuficienţă respiratorie mixtă. Se mai
adaugă şi riscul crescut la infecţii datorat in mare măsură dificultăţilor de deglutiţie.
Pe langă exerciţiile de kinetoterapie respiratorie despre care am vorbit deja, se
adaugă posturile de drenaj, vibraţiile toracice, necesare inlesnirii dezobstruc ţiei
bronşice.
in fond, programul de recuperare medicală prin mijloace terapeutice fizicalkinetice,
grefat pe tratamentul medicamentos corect instituit, nu işi propune altceva
decat intarzierea cat mai mult timp posibil a atingerii acestei faze şi asigurarea cat
mai mult timp a unui statut de autosuficienţă pentru bolnavul atins de boala
Parkinson.