Elena Zamora , Rareş Ciocoj-Pop

BAZELE TEORETICO-METODICE

ALE KINETOTERAPIEI

ÎN BOLILE REUMATICE

Editura RISOPRINT
Cluj-Napoca 2006

I
I
 © 2006 RISOPRINT
Toate drepturile rezervate autorului.
&,•~
Editura RISOPRINT este acreditată de C.NC.S.J.S. (Consiliul Naţional
al Cercetării Ştiinţifice din Învăţământul Superior).
Pagina web a CNCSIS: www.cncsis.ro
&,•~
Toate drepturile rezervate. Tipărit în România. Nici o parte din această lucrare
nu poate fi reprodusă sub nici o formă, prin nici un mijloc mecanic sau
electronic, sau stocată într-o bază de date fără acordul
prealabil, în scris, al autorului.
&,•~ Elena Zamora
Ali rights reserved. Printed in Romania. No parts of this publication may be
profesor universitar
reproduced or distributed in any form or by any means, or stored
in adata base or retrieval system, without the medic primar balneofizioterapie şi recuperare medicală
prior written permission of the author.

ZAMORA, ELENA Rareş Ciocoi-Pop

BAZELE TEORETICO-METODICE ALE KINETOTERAPIEI
ÎN BOLILE REUMATICE/ Elena Zamora, Rareş Ciocoi-Pop
- Cluj-Napoca, Risoprint, 2006 lector universitar
228 p.; 17 x 24 cm. kinetoterapeut
Bibliogr.

ISBN 973-751-183-2
978-973-751-183-6

I. CIOCOI-POP, RAREŞ

Director: GHEORGHE POP

Consilier editorial: MIRCEA DRĂGAN
Design copertă: CAMELIA MANASIA

Tiparul executat la:

S.C. ROPRINT S.R.L.
lt>-•-€-,
400 275 Cluj-Napoca• Str. Horea nr. 82
Tel./Fax: 0264-432384 • roprintcluj@xnet.ro
. lt>-•-€-,

430 315 Baia Mare• Piaţa Revoluţiei nr. 5/1

Tel./Fax: 0262-212290
r
l Cuprins

Prefaţă ........................ ,. ..................................................................... pag. 9

1. Examenul clinic al bolnavului reumatic...................................... pag. 11

2. Examenul clinic obiectiv al aparatului locomotor ..................... pag. 12

3. Clasificarea bolilor reumatice ...................................................... pag.18

4. Poliartrita reumatoidă .................. ~··········· ................................... pag. 26

4.1. Clinica poliartritei reumatoide .................................................. pag. 30
4.1.1. Stadiul prodromal... ........................................................ pag. 31
4.1.2. Stadiul .de debut... ........................................................... pag. 31
4.1.3. Stadiul clinic manifest... ................................................. pag. 33
4.1.4. Stadiul avansat ............................................................... pag. 36
4.2 Diagnosticul pozitiv al poliartritei reumatoide .......................... pag. 37
4.3. Evoluţie şi prognostic ........................................................ pag. 40
4.4. Particularităţile kinetoterapiei în poliartrita reumatoidă ... pag. 42
4.5. Programul kinetoterapeutic la domiciliul bolnavului ........ pag. 45
4.6. Locul terapiei ocupaţionale în recuperarea pacienţilor cu
poliartrită reumatoidă ....................................................... pag, 46

5. Reumatismele degenerative = Artrozele. Generalităţi ............... pag. 49

6. Reumatismul abarticular..............................................................pag. 53

7: Mâna şi degetele în practica reumatologică . .............................. pag. 54

7 .1. -Tipurile lezionale ale mâinii determinate
de afecţiuni reumatismale ....................................................... pag. 54
7.2. Tehnica examinării mâinii reumatice ......................................... pag.62
7.3. Tehnici şi programe reeducative ale mâinii .............................. pag.65
7.4. Poziţia de imobilizare funcţională a mâinii ............................... pag.69

8. Cotul în practica reumatologică ................................................. pag. 71

8.1. Tipurile lezionale ale articulaţiei cotului
în afecţiunile reumatismale ...................................................... pag. 73
8.1.1. Artritele cronice ............................................................. pag. 73
8.1.2. Artritele secundare ......................................................... pag. 74
8.1.3. Artroza cotului ............................................................... pag. 74

5
 8.1.4. Reumatismele abarticulare ............................................. pag. 74
8.2. Tratamentul kinetic de recuperare a cotului în afecţiunile
reumatismale ............................................................................ pag. 75
r
i
10.4.6. Particularităţile recuperării după tratamentul
chirurgical al herniei de disc lombare .................................... pag.
10.5. Artrozele intervertebrale ....................................................... pag.
124
126
8.2.1. Obiectivele, principiile şi mijloacele kinetoterapiei în 10.5.1. Aspecte clinice ale artrozelor intervertebrale ............. pag. 130
afectiunile reumatismale ale cotului ........................................ pag. 76 10.5.2. Formele clinice ale artrozelor intervertebrale ............ pag. 131
8.2.2. Kinetoprofilaxia în afecţiunile reumatismale 10.5.3. Complicaţiile artrozelor intervertebrale ..................... pag. 132
ale cotului ................................................................................. pag. 77 10.5.4. Obiectivele kinetoterapiei în
8.2.3. Poziţia de imobilizare funcţională a articulaţiei cotului.pag. 77 artrozele intervertebrale ......................................................... pag. 133
8.2.4. Terapia ocupaţională în reeducarea cotului ................... pag. 78 10.5.5. Obiectivele recuperării în boala Scheuermann .......... pag. 133
10.6. Nevralgia cervicobrahială ..................................................... pag. 134
9. Umărul în practica reumatologică ............................................... pag. 79 10.7. Scolioza ................................................................................. pag. 136
9 .1. Tipurile lezionale ale articulaţiilor „umărului" ......................... pag. 81 10.7.1. Definiţie. Clasificare .................................................. pag. 136
9.1.1. Periartrita scapulohumerală ............................................ pag. 81 10.7.2. Terminologie ............................................................. :pag. 138
· 9 .1.2. Artritele cronice ale „umărului" ..................................... pag. 86 10.7.3. Etiopatogenia şi fiziopatologia scoliozelor. ............... pag. 140
9.1.3. Artroza umărului ............................................................ pag. 86 10.7.4. Tipuri mai frecvente de scolioze ................................ pag. 142
9.2 Tratamentul kinetic de recuperare a umărului în afecţiunile 10.7.5. Diagnosticul clinic al scoliozelor.. ............................. pag. 143
reumatismale ............................................................................ pag. 86 10.7.5.1. Evoluţia clinică a curburilor scoliotice ....... pag. 147
9 .2.1. Kinetoterapia în periaitrita scapulohumerală ................. pag. 87 10.7.5.2. Scoliozele posturale .................................... pag. 148
9 .2.2. Kinetoterapia în reumatismele inflamatorii ................... pag. 94 10.7.5.3. Formele clinice ale scoliozei idiopatice ...... pag. 149
9.3. Poziţia funcţională şi de imobilizare a umărului ....................... pag. 95 10.7.6. Tratamentul kinetic de recuperare în scolioze ........... pag. 151
· 9.4. Terapia ocupaţională în afecţiunile reumatismale 10.8. Cifoza .................................................................................... pag. 152
ale umărului ............................................. ; ................................ pag. 95 10.8.1. Clasificarea cifozelor ................................................. pag. 152
10.8.2. Cifoscolioza ............................................................... pag. 153
10. Coloana vertebrală în practica reumatologică ......................... pag. 97 10.8.3. Tratamentul kinetic de recuperare al cifoze.lor ., ....... pag. 154
10.1. Particularităţi biomecanice ale coloanei vertebrale ................ pag. 97
10.2. Statica coloanei vertebrale. Tipurile de ţinută ...................... pag. 100 11. Spondilita anchilopoietică ........................................................ pag. 156
10.2.1. Curburile coloanei vertebrale. 11.1. Aspecte clinice ale spondilitei anchilopoietice ..................... pag. 158
Echilibrul intrinsec şi extrinsec ....•......................................... pag. 100 11.1.1. Clinica formelor incipiente ........................................ pag. 158
10.2.2. Tipurile de ţinută ........................................................ pag. 102 11.1.2. Clinica formelor constituite .......................•............. ,.pag. 161
10.3. Raporturile coloanei vertebrale cu răsunet asupra 11.2. Tratamentul Kinetic de recuperare în
·. simptomatolociei
i:, în afectiunile
, reumatismale ...................... pag. 103 spondilita anchilopoietică ...................................................... pag. 162
10.4. Lombalgia şi examinarea bolnavului cu durere lombară ...... pag. 104
· 10.4.1. Cauzele lombalgiilor .................................................. pag. 108 12. Şoldul în practica reumatologică ............................................. pag. 166
10.4.2. Aspecte clinice ale durerilor lombare ....................... pag. 113 12.1. Tipurile lezionale reumatismale ale şoldului ........................ pag. 169
. 10.4.2.1. Lombalgia acută ......................................... pag. 113 12.1.1. Coxartroza ................................................................. pag. 170
10.4.2.2. Lombalgia cronică....................................... pag. 114 12.1.2. Afecţiuni reumatismale abarticulare .......................... pag. 172
10.4.2.3. Lombosciatica. Nevralgia sciatică .............. pag. 115 12.1.2.l. Periartrita coxofemurală ............... , .............. pag. 172
10.4.3. Aspecte anatomopatologice şi clinice ale 12.1.2.2. Bursitele periarticulare .......................... :..... pag. 173
degenerescenţei discului intervertebral .................................. pag. 118 12.1.3. Afecţiuni reumatismale inflamatorii .......................... pag. 174
10.4.4. Obiectivele şi metodele kinetoterapiei 12.2. Tratamentul kinetic în afecţiunile şoldului ........................... pag. 174
în durerile lombosacrate ......................................................... pag. 120 12.2.1. Recomandări metodice ............................................... pag. 176
10.4.5. Tratamentul conservator al lombalgiilor. ................... pag. 123 12.2.2 „Igiena ortopedică a şoldului" ..................................... pag. 177

6 7
13. Genunchiul în practica reumatologică .................................... pag.179
13.1. Tipurile lezionale reumatismale ale genunchiului ................ pag. 185
13.1.1. Gonartroza .................................................................. pag. 181
13.1.2. Afecţiuni reumatismale inflamatorii .......................... pag. 188
13.1.3. Afecţiuni reumatismale abarticulare .......................... pag. 188
13.2. Tratamentul kinetic în afecţiunile genunchiului ................... pag 189
13.2.1. Recuperarea genunchiului în
reumatismele inflamatorii ....................................................... pag 189
13.2.2. Recuperarea genunchiului în gonartroze .................... pag. 190
13.2.3. Profilaxia gonartrozei în deviaţiile genunchiului ....... pag. 191
13.2.4. "Igiena ortopedică a genunchiului" ............................ pag. 192
14. Piciorul în practica reumatologic ............................................ pag. 193
14.1. Tipurile lezionale ale piciorului reumatismal ....................... pag. 200
14.2. Deformaţii ale degetelor şi piciorului cauzate de afecţiunile
reumatismale .......................................................................... pag. 202
14.3. Tratamentul kinetic de recuperare în afecţiunile piciorului.
Recuperarea mersului ............................................................. pag. 203
14.3.1. Statica şi diagnosticul tulburărilor sprijinului
pe sol al piciorului reumatismal ............................................. pag. 204
14.3.2. Dinamica piciorului reumatismal. Diagnosticul
.mersului patologic .................................................................. pag. 206
14.3.3. Diagnosticul deficitului memoriei kinestezice
şi coordonăJ.ii ........................................................................:.pag. 206
14.3.4. Principii şi recomandări în alcătuirea
programului de recuperare prin kinetoterapie ........................ pag. 207
14.3.5. Recuperarea mersului prin „exerciţii de mers" .......... pag. 208
14.3.6. Terapia ocupaţională în recuperarea
· · lu1· reumatic
p1c1oru · ..... ... ...... .. .... .... ....... .... .... .. .. .. .... .... ... .. ... .. .. pag . 210
14.3.7. Kinetoprofilaxia secundară în afecţiunile reumatismale
ale piciorului ................................................................................. 210
15. Propuneri referitoare la principiile generale . .
ale kinetoterapiei în procesele inflamatorii articulare........... pag. 212
16. Cauzele deficitelor funcţionale în bolile reumatice
şi recomandări de recuperare ale acestora
prin kinetoterapie ...................................................................... pag. 218
Bibliografie selectivă ........... ~ ........................................................... pag. 225
8
Prefaţă
Carteq se adresează în special studenţilor secţiilor de kinetoterapie
din învăţământul superior, dar şi kinetoterapeuţilor. ·
Am considerat necesară elaborarea acestei lucrări, deoarece în
sălile de kinetoterapie sunt prezenţi în număr mare pacienţi cu boli
reumatismale-inflamatorii, degenerative şi abarticulare, care pot beneficia,
în cadrul programului de recuperare, şi de terapia prin mişcare, care, de
altfel, este deosebit de importantă.
Scopul lucrării este acela de a oferi kinetoterapeuţilor noţiunile
teoretice referitoare la afecţiunile reumatice cel mai des întâlnite în
activitatea practică a acestora.
Deoarece depăşeşte competenţa profesională a kinetoterapeuţilor,
nu am insistat asupra examinărilor paraclinice şi nici asupra dificilelor
' probleme legate de diagnosticul diferenţial al afecţiunilor reumatice
dezvoltate în lucrare.
Din motive pur didactice, cartea nu a fost structurată pe afecţiuni, ci
pe regiuni topografice unnărind programa de învăţământ.
Pentru a uşura înţelegerea modificărilor cauzate de afecţiunile
reumatice asupra structurilor aparatului locomotor, fiecare capitol
cuprinde noţiuni elementare anatomofuncţionale ale articulaţiei prezentate.
Examenul obiectiv al fiecărei articulaţii interesate de procesul
reumatismal este prezentat cu particularităţile fiecărei regiuni. Nu am
insistat asupra anumitor etape ale examenului obiectiv, cum ar fi bilanţul
articular şi muscular, testarea sensibilităţii, deoarece acestea constituie
obiectulA de studiu al altor discipline din planul de învăţământ.
In ceea ce priveşte recuperarea şi prin kinetoterapie a modificărilor
moifofuncţionale detenninate de bolile reumatice, am insistat numai asupra
obiectivelor şi recomandărilor metodice, mijloacele utilizate de către
kinetoterapeuţi făcând obiectul altor lucrări.
Noţiunile prezentate în lucrarea de faţă sunt preluate şi filtrate prin
prisma eperienţei personale, din monografii de referinţă din domeniul
reumatologiei, evaluării specifice a aparatului locomotor, neurologiei şi
kinetologiei medicale.
9
 Avem speranţa că această lucrare va stimula interesul pentru
introducerea precoce a kinetoterapiei în planul complex de t~ata~nt al
bolilor reumatice, acordându-i locul cuvenit în recuperarea medicala.
Am dorit ca studenţii specializării în kinetoterapie să beneficieze de
notiunile de bază care să le permită, pe deoparte, să aibă un limbaj co":u~
cu· medicii care recomandă terapia prin mişcare, să înţeleagă ce reprezinta
diagnosticul pacientului cu care 1!.',crează, iar, pe de al:ă parte, să aib~ baza
teretică a mijloacelor utilizate. In acest fel se pot evita unele greşeli care
pot compromite recuperarea pacientului. . .. V • V
În competenţa kinetoterapeutului intră evaluarea iniţiala şi finala ~
pacientului, întocmirea programului recuperator pe baza restantu!~i
funcţional al pacientului. Ori, fără ~unoaştere~ c~uzel~r, patogen~ez,
aspectelor clinice, stadiilor evolutive şz prognostic~l~i bolzlo~ reumatice,
kinetoterapeutul nu îşi poate îndeplini corect îndatonnle profesionale.
Autorii
10
i
.i
1. Examenul clinic al bolnavului reumatic
Reumatologia este o ramură a medicinei interne.
Noţiunea de reumatism derivă de Ia grecescul „rheumamatismos",
care înseamnă „a curge" (manifestările articulare au caracter fluxionar.)
Bolile reumatice se caracterizează în principal, prin leziuni
inflamatoare sau degenerative ale ţesuturilor conjunctive ale articulaţiilor
sau ale ţesuturilor periarticulare. Aceste boli au etiologie variata şi evoluţie
cronică. Din punct de vedere clinic şi terapeutic, bolile reumatice se
deosebesc de manifestările pseudoreumatice ale altor boli.
Stabilirea unui diagnostic precoce şi corect precum şi instituirea unui
tratament adecvat sunt principalii factori de care depind, în mare măsură,
rellllsrnnea sau stabilizarea procesului evolutiv al bolii, . evitarea
complicaţiilor şi a sechelelor invalidante, infirmitatea prematură a
bolnavului.
Un rol determinant în diagnosticarea unei boli reumatice, alături de
examenul aparatului locomotor, îl are examenul clinic complet al celorlalte
aparate şi sisteme, integrând astfel suferinţa reumatică în contextul clinic
general.
11

2. Examenul clinic obiectiv al aparatului locomotor
Examenul clinic obiectiv al aparatului locomotor se efectuează prin
inspecţie, palpare şi auscultaţie, la care se adaugă unele manevre specifice
acestui aparat.
· Examinarea trebuie facută intr-o cameră mare, spaţioasă, prevăzută
cu un covor, pe care bolnavul să poată sta şi merge cu picioarele goale.
Pentru a obţine cele mai corecte date, examenul obiectiv al
bolnavului reumtic trebuie efectuat după o anumită metodologie referitoare
atât la topografia regiunilor articulare afectate, cât şi la ordinea examinării
acestora.
Examninarea se va efectua atât în clinostatism, cât şi în ortostatism.
Bolnavul fiind în decubit dorsal, examinarea se face centripet în
următoarea ordine: mâinile, coatele, umerii, cutia craniana, faţa şi
articulaţiile temporomandibulare. Apoi, cu bolnavul sezând, se examinează
coloana cervicală, dorsală, sacrul şi coccigele. Pentru anumite manevre se
recomandă decubitul ventral.
Examenul obiectiv al membrului inferior se desfăsoară centrifug: se
începe cu articulaţia şoldului, apoi genunchiul, glezna şi piciorul.
Examinarea se efectuează atât în decubit dorsal, cât şi ventral.
În următoarea etapă se trece la examinarea bolnavului în ortostatism
şi în timpul mersului, când se pot evidenţia modificări ale membrelor
inferioare şi ale coloanei vertebrale.
De un real folos pentru diagnostic este controlul mobilităţii articulare
active şi pasive.
Indiferent de regiunea luată în considerare, examinarea se va efectua
simetric.
În cele ce urmează vom prezenta cele mai caracteristice modificări
care se pot evidenţia la examinarea aparatului locomotor al unui bolnav
reumatic.
• Deformări articulare însoţite de tumefacţii sau de modificări
tegumentare, caracterisitce proceselor reumatice acute.
• Deviaţii articulare.
• Tegumente cu tulburări vasomotorii şi hipersudoraţie.
12
J
• Modificări trofice ale muşchilor: contractură, hipotrofie sau
atrofie musculară.
• În ortostatism, membrul inferior afectat prezintă o limitare
funcţională, sprijinul efectuându-se pe membrul inferior sănătos.
• Scolioză antalgică şi o bombare a regiunii gluteale de partea
sănătoasă, în afecţiuni ale şoldului.
• Modificări ale curburilor coloanei vertebrale .
• Durerea şi durerea provocată la palparea articulaţiilor sau prin
unele manevre.
• Creşterea temperaturii la nivelul articulaţiilor afectate ..
• Fluctuenţa fundurilor de sac ale sinovialei.
• Exostoze, osteofitoze şi cracmente, în procesele degenerative
articulare.
• Limitarea mobilităţii active şi/sau pasive .
• Modificări ale reflexelor osteotendinoase .
Examinarea topografică a articulaţiilor
Examinarea articulaţiilor se efectuează după anumite reguli:
inspecţie,palpare şi controlul mobilităţii.
Mâna
. Mâna cu tumefacţii simetrice la nivelul articulaţiilor interfalangiene
prox1male cu aspect fusiform, cu deviaţii cubitale este caracteristică
poliartritei reumatoide.
În artroza Heberden sunt prezente formaţiuni nodulare, de cele mai
multe ori simetrice, la nivelul articulaţiilor interfalangiene, distale, iar în
artroza Bouchard formaţiunile nodulare se evidenţiează pe faţa dorsală şi
lateralăAa articulaţiilor interfalangiene proximale.
In tenosinovite se constată edem palmar sau dorsal insotit de
tumefacţie peri tendinoasă şi extensie limitată. . .\ ·.
!<etracţia aponevrozei palmare este prezentă în boala Dupuytren.
In gută pot fi prezenţi tofii gutoşi în jurul articulaţiilor mici ale
degetelor.
13

Pumnul
Afectarea unilaterală a pumnului are o semnificaţie limitată, dar
afectarea bilaterală sugerează o poliartrită reumatoidă (tumefiere, limitarea
mobilităţii). Examinarea pumnului se încheie cu compresia canalului carpian
în momentul flexiunii mâinii. Pot apărea durere vie şi parestezii în teritoriul
nervului median, în cazul compresiunii acestui nerv.
Cotul
. Articulaţia cotului poate fi considerată ca o „articulaţie de răscruce"
a membrului superior, afectarea acesteia, limitând mobilitatea întregului lanţ
cinematic al membrului superior.
Cotul poate fi sediul unor afecţiuni reumatice locale sau sechele ale
unor boli sistemice. În regiunea olecraniană se pot întâlni noduli reumatoizi
şi bursite; destul de frecvente sunt şi epicondilitele; În stadiile avansate ale
poliartritei reumatoide survin anchiloze.
Pronaţia şi supinaţia pot fi limitate în afecţiuni ale articulaţiei
scapulohumerale care compromit rotaţia internă, respectiv rotaţia externă a
aceseteia.
Umărul
Inspecţia articulaţiei scapulohumerale nu evidenţiează modificări
deosebite, chiar în prezenţa unei tumefacţii, articulaţia fiind acoperită de un
manşon muscular (calota rotatorilor).
Palparea produce dureri în funcţie de tendonul sau bursa sinovială
afectate.
Pentru controlul mobilităţii trebuie ţinut cont de cele două faze ale
mişcărilor: până la orizontală, realizată în articulaţia scapulohumerală şi
dincolo de orizontală, posibilă prin bascularea scapulei, posibilă datorită
articulatiilor sternoclaviculară şi acromioclaviculară.
Mişcările active sunt limitate în special din cauza durerilor; când
sunt limitate şi mişcările pasive înseamnă ca este prezentă contractura
musculară de apărare.
În examinarea umărului nu trebuie neglijate testele globale: ducerea
mâinii la ceafă, atingerea regiunii lombare cu faţa dorsală a mâinii etc.
14
Articulaţia temporomandibulară, poate fi afectată în grade diferite
în fazele avans,ne ale poliartritei reumotoide şi în spondilita anchilopoietică
cu manifestări peliferice. La examenul obiectiv se pot evidenţia crepitaţii.
Pentru aprecierea mobilităţii se măsoară distanţa dintre arcadele dentare la
deschiderea maximă a gurii. ·
Coloana vertebrală
Examinarea coloanei vertebrale începe prin observarea mersului şi a
felului în care bolnavul se aşează.
Examenul obiectiv al coloanei vertebrale se efectuează atât în plan
frontal, cât şi sagital, în strânsă corelaţie cu examinarea membrelor
inferioare şi a ume1ilor.
Inspecţia coloanei vertebrale poate pune în evidenţă modificări ale
curburilor vertebrale, unele patognomonice. Se vor mai observa nivelul
umerilor, al spinelor scapulelor, simetria crestelor iliace, a feselor şi şanţul
interfesier.
Pentru aprecierea şi masurărea devierilor coloanei vertebrale se poate
folosi firul cu plumb, aşezat superior pe protuberanţa occipitală externă
(pentru deviaţiile în plan frontal) şi pe tragus (pentru deviaţiile în plan
sagital).
Palparea coloanei vertebrale se face atât pe linia proceselor spinoase,
cât şi paravertebral. Se urmăreşte prezenţa durerii sau a contracturii
musculare paravertebrale.
Mobilitatea coloanei, activă şi pasivă, se apreciează atât global, cât şi
pentru fiecare segment.
Deoarece unele afecţiuni ale coloanei vertebrale pot afecta măduva
spinării sau nervii spinali, examinarea coloanei se va completa cu cea a
sensibilităţii şi a forţei musculare, în funcţie de segmentul interesat. De
asemenea se vor examina articulaţiile sacroiliace şi organele din pelvis, mai
ales dacă simptomatologia este prezentă la nivelul coloanei lombare.
În funcţie de segmentul afectat, există şi o serie de metode şi teste
specifice care vor fi detaliate la capitolul respectiv.
15
 Şoldul
Inspecţia se va adi-esa triunghiului femural Scarpa, atitudinii
articulaţiei, care poate fi în rotaţie externă sau în flexiune şi reliefului
muşchilor glutei şi cvadriceps femural, La palpare se pot evidenţia zone
dureroase în regiunile trohanteriană sau inghinofemurală, hipotonii
musculare. Se evaluează mobilitatea activă şi pasivă prin unele teste
specifice.
Genunchiul
Inspecţia genunchiului poate evidenţia manrea de volum a
articulaţiei sau deformari ale · acesteia (genu valgum, genu varum, genu
recurvatum). Se va palpa rotula şi spaţiul popliteu. Se vor efectua manevrele
necesare depistării hidartrozei, a leziunilor de menisc sau a ligamentelor
colaterale. Evaluarea mobilităţii active şi pasive poate pune în evidenţă, fie o
limitare a amplitudinii de mişcare, fie o hiperlaxitate. În mod normal, în
felxiunea genunchiului călcâiul ajunge în contact cu fesa.
prezentate la fiecare capitol în parte.
Glezna
• Caldura locală este semn de inflmaţie articulară.
• Durerea la presiunea sau la mobilizarea articulaţiei.
• Def'>rmarea osteoarticulara cauzată de distrucţii osoase,
hipertrofii· ale epifizelor, subluxaţii, contracturi musculare,
retracturi musculare sau ligamentare.
• Limitarea amplitudinii de mişcare, de cauze intraarticulare
(distrugerea de cartilaj articular, corpi străini intraarticulari,
sinovite exudative sau proliferative, capsulită retractilă) sau
poate fi cauzată de afectări ale structurilor periarticulare
(retracturi tendinoase sau musculare). Există şi posibilitatea
prezenţei unei hipermobilităţi, cauză de instabilitate articulară.
• Crepitaţiile la mobilizarea articulaţiei sunt produse fie de leziuni
ale cartilajului articular, fei de tenosinovite.
• Instabilitatea articulară, cu mişcări în atle planuri decât cele
fiziologice.
• Scăderea forţei musculare.
Detaliile, manevrele şi testele specifice fiecărei articulaţii vor fi

Prin. inspecţie se poate evidenţia tumefierea articulaţiei, uni- sau

bilateral,· palparea şi evaluarea mobilităţii, conducând la stabilirea
diagnosticului.

Piciorul

La inspecţie se pot observa anomalii de dezvoltare sau măriri ale

piciorului şi degetelor. Se palpează articulaţiile metatarsofalangiene şi
iriserţia tendonului Achile pe calcaneu, zone la a căror examinare se poate
. provoca durere.

Examinarea unei articulaţii trebuie să urmărească prezenţa sau

nu a unor aspecte clinice.

• Tumefierea articulaţiei poate fi cauzată de acumularea de lichid

sau proliferarea sinovialei, de tumefieri ale elementelor
periarticulare, de hipertrofii ale capetelor osoase

16 17

J
 ill. RElJMATISMUL ARTICULAR ACUT

3. Clasificarea bolilor reumatice

IV. BOLILE ARTICULARE DE TIP DEGENERATIV (artrozele)

Numeroase şcoli de reumatologie din lume au elaborat clasificări ale A. Primare

bolilor reumatice, pe baza mai multor criterii: clinic, etiologic, patogenetic. B. Secundare
Unele dintre aceste clasificări grupează bolile reumatice bazându-se pe
aspecte unilaterale şi rară aplicabilitate practică.
Şcoala românească de reumatologie, respectând nomenclatorul V. REUMATISMUL ABARTICULAR
acceptat de Liga internaţională contra reumatismului, consideră ca bolile
reumatice propriu-zise se deosebesc de manifestările „reumatice"secundare A. Fibrozitele E. Tenosinovitele
altor boli atât clinic, cât mai ales morfologic şi terapeutic. B. Sindroamele de disc intervertebral F. Fasdculitele
În continuare vom prezenta câteva clasificări care ne dau şi C. Miozitele şi mialgia G. Sindromul de tunel
posibilitatea aplicării acestora în practică. carpian
D. Tendinitele, peritendinitele(bursitele) H. Altele

Clasificarea A. R. A (modificată de Nestor) VI. ARTRITE MANIFESTE, ÎNTÂLNITE FRECVENT ÎN

CURSUL ALTOR AFECŢIUNI

I. POLIARTRITE DE ETIOLOGIE NECUNOSCUTĂ A. Sarcoidoza E. Boală Whippie

B. Sindromul Henoch-Schonlein F. Sindromul Sjogren
A. Artrita reumatoidă D. Artrita psoriazică C. Colita ulceroasă G. Psoriazis
B. Artrita reumatoidă juvenilă E. Sindromul Reiter D. Ileita terminală
(boală Still) F. Alte artrite
C. Spondilita
VII. ARTRITELE SECUNDARE UNOR AGENŢI BACTERIENI
CUNOSCUŢI

II. BOLILE ŢESUTULUI CONJUNCTIV

A. Bacterii:
1) brucela;
A. Lupusul eritematos sistemic 2) gonococ; ·
B. Periarterita nodoasă 3) bacilul tuberculos;
C. Sclerodermia 4) pneumococ;
D. Polimiozitele şi dermatomiozitele 5) salmonele;
E. Alte boli ale ţesutului conjunctiv 6) stafilococ;
7) streptococ;
18 19
 /

8) Treptonema pallidum XI. ARTRITELE ÎN CURSUL BOLILOR ALERGICE ŞI AL

9) alte bacterii REACŢIILORMEDICAMENTOASE

B. Rickettsii A. Artritele secundare alergenelor specifice (serice)

C. Virusuri B. Artritele medicamentoase (hidrazinoftalazina)
D. Ciuperci C. Altele
E. Paraziti

XII. ARTRITELE ÎNTÂLNITE ÎN BOLILE CONGENITALE

vm. ARTRITELE TRAUMATICE SAU SECUNDARE UNOR
BOLI NEUROLOGICE A. Sindromul Marfan D. Displazia congenitala a şoldului
B. Boala Ehlers-Danlos E. Boala Morquio
A. Artritele posttraumatice D. Sindromul „umăr-mână" C. Boala Hurler
B. Sifilisul tertiar (artropatia tabetica) E. Tulburări statice
C. Siringomielia F. Altele
XIII. DIFERITE ARTRITE

IX. ARTRITELE ASOCIATE CU TULBURĂRI ENDOCRINE ŞI A. Amiloidoza G. Osteoartropatia hipertrofică

METABOLICE B. Necrozele asetice ale oaselor H. Osteocondrita juvenilă
C. Sindromul Behcet I. Osteocondrita disecantă
A. Diabetul G. Hiperparatiroidismul D. Condrocalcinoza(pseudoguta) J. Reticulohistiocitoza
B. Ocronoza H. Acromegalia E. Eritemul multiform K. Boala Tietze
C. Hemofilia I. Hipotiroidismul F. Eritemul nodos
D. Hemoglobinopatiile J. Hipovitaminoza C
E. Agamaglobulinemia K. Xantomatoza
F. Boala Gaucher I. Altele Clasificarea reumatismelor inflamatoare, degenerative,
secundare şi abarticulare {după C. Gh. Dimitriu)
X. TUMORI REUMATISMELE INFLAMATOARE

A. Sinoviomul E. Metastazele Reumatismul acut (boală Bouillaud-Sokolski)

B. Sinovita viloasa pigmentara F. Leucozele Reumatismul articular subacut
C. Tumori ale tendoanelor G. Mielomul mulţiplu Poliartrita cronică evoluţivă
D. Tumorile primitive juxtaarticulare H. Tumorile benigne Spondilita anchilozantă
articulare Sindromul Reiter
Sindromul Gougerot-Sjogren
Poliartrita psoriazică
Sindromul Chauffard-Still
Reumatismul palindromic
20 21

Hidartroza intermitentă
REUMATISMELE SECUNDARE
Reumatismele infecţioase
- Reumatismul secundar infecţios streptococic
- Reumatismul secundar gonococic
Reumatismele secundare enterogene
- Reumatismul secundar brucelozic
- Reumatismul secundar tuberculos
- Artritele sifilitice
- Reumatismele ~ecundare virozelor
- Manifestări reumatismale secundare altor afecţiuni
_ Manifestări articulare secundare tulburărilor metabolice
REUMATISMELE CRONICE DEGENERATIVE
Artrozele
~ Spondiloza sau reumatismul vertebral degenerativ
- ·Artroza sacro-iliacă
- Artroza şoldului sau coxartroza
Artroza genunchiului
- Artrozele piciorului
Artrozele membrului superior
SINDROAMELE REUMATISMALE ABARTICULARE
- Periartrita scapulohumerală
- Periartrita coxofemurală
- Tendinitele reumatismale
- Tenosinovitele reumatismale
- Nevralgia reumatică cervico-brahială
Sindromul Barre-Lieou
- Sindromul umăr-mână
- Retracţia aponevrozei palmare
Lombosciatica
22
/
Clasificarea bolilor reumatismale şi a manifestărilor
reumatismale în alte boli (după I. Stoia)
.
I. BOLILE REUMATISMALE
A. Bolile reumatismale ~culare şi viscerale cu caracter
inflamator
1. Boala Bouillaud-Sokolski
2; Reumatismul secundar infecţios de cauză cunoscută
- reumatismul subacut
- reumatismul palindromic
- hidartroza intermitentă
3. Poliartrita reumatoidă (P. C. E.)
4. Spondilita anchilozantă (S. A.)
B. Reumatismul degenerativ (artroza şi spondiloza)
C. Reumatismul abarticular periferic cu caracter inflamator sau
degenerativ (sindromul fibrozitic)
1. Reumatismul muscular
2. Tendinitele
3. Periartritele simple sau complicate
4. Sindromul umăr-mâna
5. Boala Dupuytren
6. Degetul în resort
7. Boala de Quervain
8. Osteoporoza algică posttraumatică
9. Algodistrofiile şi bolile asociate
10. Nevralgii şi nevrite
II. MANIFESTĂRI REUMATISMALE ÎN ALTE BOLI
l. Manifestări reumatismale din colagenoză
2. Manifestări reumatismale în boli alergice
3. Manifestări reumatismale în afecţiuni dismetabolice
4. Manifestări reumatismale în endocrinopatii
5. Manifestări reumatismale în bolile de piele
23
 /

6. Manifestărireumatismale în bolile de sistem şi hemopatii

7. Manifestări reumatismale în bolile neurologice şi psihice
8. Manifestări reumatismale în osteocondropatii II. MANIFESTĂRI DE TIP REUMATIC ÎN ALTE BOLI
9. Manifestări reumatismale în neoplasme
10. Manifestări reumatismale în boli de origine traumatică.
11. Manifestări de tip reumatismal în afecţiunile digestive 1. Alergoze
12. Manifestări de tip reumatismal în afecţiunile 2. Colagenoze
pleuropulmonare 3. Afecţiuni dismetabolice
13. Relaţiile dintre afecţiunile reumatismale şi cardiopatii. 4. Endocrinopatii
5. Psoriazis
6. Boli de sistem şi hemopatii
Clasificarea românească a Comisiei superioare a reumatismului 7. Boli neurologice
(Academia R. P. R. si M. S. P. S., 1983) 8. Osteocondropatii
9. Neoplazii
I. BOLI REUMATISMALE 10.Boli de origine traumatică
11.Boli de origine psihică etc.
A. Articulare şi viscerale, cu caracter inflamator

1. Reumatismul Bouillaud-Sokolski
2. Reumatismul secundar infecţios de cauză cunoscută
3. Poliartrita cronică evoluţivă (poliartrita reumatoidă)
4. Spondilita anchlozantă (pelvispondilita)

B. Articulare, cu caracter degenerativ

1. Artroze,poliartroze
2. Spondiloze

C. Abarticulare periferice, cu caracter inflamator sau degenerativ

1. Mialgii
2. Miozite
3. Tendinite
4. Tenosinovite
5. Bursite
6. Periartrite
7. Nevralgii, nevrite

24 25

4. Poliartrita reumatoidă
Poliartrita reumatoidă (PR) reprezintă o afecţiune a ţesutului
conjunctiv cu manifestări predominante la nivelul aparatului locomotor.
Caracterisitca bolii este inflamaţia cronică infiltrativ-proliferativă a
sinovialei articulare a extremitaţilor, în special a articulaţiilor .mici.
Fenomenele inflamatoare sunt frecvent simetrice, persistente, centripete şi
duc în timp la deviaţii, deformări şi anchiloze. Boala este progresiv
evolutivă, prezentând exacerbări şi remisiuni.
Din totalul afecţiunilor reumatismale, poliartrita reumatoidă
reprezintă aproximativ 10%, fiind mai frecventă la femei.
Majoritatea autorilor consideră ca debutul bolii se situează între 20-
45 de ani, nefiind exclusă apariţia bolii în copilărie sau după vârsta de 55 de
ani.
Poliartrita reumatoidă este o boală frecventă, cu evoluţie prelungită;
determinările osteoarticulare cu caracter invalidant duc la infirmizarea
bolnavului, ceea ce face din poliartrita reumatoidă o boală cu caracter social.
I. Etiologie
Cauza poliartritei reumatoide este necunoscută.
La început a fost privită ca o boală strict articulară, la originea căreia
ar sta numeroşi factori: distrofia metabolică, infecţia cronică, tulburări
endocrine, factori genetici, reacţii la agresiunea autoimună, factori fizici,
perturbări imunologice.
Etiologia poliartritei reumatoide este probabil multif~ctorială,
factorii agresori exogeni, de mediu, interacţionând cu un genotip susceptibil.
Factorii agresori consideraţi cauză a poliartritei reumatoide se
grupează în exogeni şi endogeni.
Cei mai importanţi factori exogen~ de mediu, luaţi în considerare
sunt cei infecţioşii. Microorganismele implicate în etiologia poliartritei
reumatoide sunt multiple: Clostridium perfringens, micoplasme, virusuri,
dar pentru nici unul dintre acestea nu s-au adus argumente convingătoare.
26
Dintre cauzele endogene amintim colagenul şi moleculele de IgG,
care au mai mult rol de întreţinere a bolii, decât de iniţiere a acesteia.
Posibilitatea de declanşare a bolii de către factorii endogeni este mai repede
legată de un posibil defect de funcţionalitate a aparatului imun.
II. Patogenie
Mecanismul de producere a bolii nu este în totalitate cunoscut. Se
consideră ca agentul cauzal devine un element declanşator numai la un
subiect cu o mare susceptibilitate genetică. Procesul începe ca o sinovită
injlamator-exudativă care progresează spre o formă proliferativă şi
infiltrativă. Leziunile inflamatorii regresează rar, cel mai adesea boală având
un caracter progresiv.
La dezvoltarea şi evoluţia bolii participă două categorii de factori:
celule şi sisteme biologice umorale.
Celulele, situate mai ales în sinovială contribuie în mod principal la
modificările articulare acute şi cronice. ·
Aceste celule sunt:
• celule sinoviale de tip A, cu proprietăţi macrofagice şi de tip B,
secretante de acid hialuronic şi de glicoproteine lubrefiante;
• celule care prezintă antigenul limfocitelor T;
• limfocite T (Helper şi Suppressor), limfocite B şi plasmocite
responsabile de secreţia de limfokine sau de imunoglobuline;
• leucocite polimorfonucleare purtătoare de enzime proteolitice
care pot ajunge in cavitatea articulară;
• celule endoteliale, care în timpul inflamaţiei se înmulţesc şi
migrează, formând o·reţea de neovascularizaţie.
Sistemele biologice umorale îşi au originea în celulele prezente în
articulaţie în stare de activitate sau provin din sânge prin exsudare. Cele mai
importante sunt;
• sistemul complamentului, care poate fi activat intraarticular sau
de proteina C reactivă;
• produşii acidului arahidonic;
• elementele sistemului coagularii şi fibrinolizei;
• produse ale căii kininelor;
27
 • substanţe intracelulare eliberate în mediul intern de diverse
celule, cum ar fi: monokine, limfokine, proteinaze,
imunoglobuline, factori de stimulare a proliferarii şi creşterii
celulare.
Celulele şi sistemele biologice umorale acţionează complex,
simultan şi au un mare grad de interdependentă. Se consideră că elementele
umorale sunt responsabile de inflamaţia acută exsudativă, iar celulele de
evoluţia cronică, progresivă a bolii.
III. Anatomie patologică
Leziunile anatomopatologice afectează ţesutul. conjunctiv în
întregime, inotiv pentru care poliartrita reumatoidă este considerată o boală
sistemtică.
Localizările leziunilor inflamatoare în poliartrita reumatoidă sunt la
nivelul următoarelor structuri:
• în primul rând, la nivelul ţesuturilor articulare; capsula
articulară, sinoviala, cartilajele articulare, epifizele oaselor;
• ţesuturi periarticulare: muşchi, tendoane, burse sinoviale, nervi,
tegumente;
• viscere.
1. Leziuni articulare
a) Sinovita este prima manifestare de la nivelul membranei sinoviale.
Edemul şi hiperemia pot dispărea fără să lase sechele . .În faza proliferativă
creşte numărul vilozităţilor-franjuri, în urma cărora se produc leziuni
cartilaginoase şi osoase epifizare, care conduc la anchiloza fibroasă.
b) Cartilajul articular. În faza de debut leziunile cartilajului lipsesc.
Vilozităţileîntinse pe cartilaj constituie „panusul articular" fibros, care duce
treptat la alterări cartilaginoase. În stadiile mai avansate ale procesului
inflamator la nivelul cartilajului articular apar leziuni grave cu caracter
distructiv ireversibil. Cartilajul este erodat prin difuziunea ţesutului de
granulaţie. Mai târziu . este perforată şi placa osoasă epifizara. Spaţiul
28
articular dispare, iar capetele osoase articulare se solidarizează (anchiloza
fibroasă) .
c) Leziunile osoase sunt de tip atrofic---:osteoporoză marcată sau
osteoliză şi constituie unul din semnele constante şi de diagnostic precoce
ale poliartritei reumatoide.
d) Capsula articulară poate fi sediul unui proces inflamator (edem
cu consitenţă gelatinoasa), care evoluează spre fibrozarea capsulei; erodarea
ligamentelor duce la instabilitate articulară, care împreună cu o capsulă
rectractată duce la fixarea vicioasă a articulaţiilor.
2. Leziuni periarticulare
a) Leziunile tendinoase sunţ frecvente, afectând preponderent
tendoanele degetelor. Leziunile necrotice ale tendoanelor au drept
consecinţă ruptura acestora.· Sunt afectate cu precădere tendoanele
extensorilor, în special lungul extensor al policelui.
b) Leziunile musculare sunt reprezentate de atrofie accentuată şi
precoce a muşchilor scheletici. Atrofia musculară poate fi urmarea afectării
primare a miofibrilelor sau o consecinţă a imobilizării.
c) Nodulii .reumatoizi subcutamaţi sunt situaţi în vecinătatea
articulaţiilor, maifrecvent la cot, degete, rotulă şi pielea capului.
d) Pielea prezintă atrofie, concomitentă distrucţiilor articulare.
<=:aracteristic, pielea este edemaţiată şi strălucitoare. În regiunile tenară şi
h1potenară este congestivă, iar în dreptul articulatiilor poate fi
hiperpigmentată. '
3. Leziuni viscerale
a) Splina şi ganglionii limfatici. Splina este mărită de volum,
.prezentând semne de inflmaţie cronică. Ganglionii limfatici peri articulari
prezintă o hiperplazie reactivă nespecifică, sau mai rar, noduli reumatoizi.
29

b) Inima şi pericardul. În miocard se pot întâlni noduli �eu?1atoizi,
infarcte, miocardită interstitială, arterită coronariană. Aceste lezmm se pot
manifesta şi clinic. Foarte rar, nodulii reumatoizi se pot localiza pe valvule,
cel mai frecvent pe' cele aortice . Cea mai frecventă leziune cardiacă este
peric ardita, dar aceasta se manifestă' clinic foarte rar.
c) Arterele prezintă procese inflamatorii pe tipul arteritei necrozante
sau en darteritei obliterante. Consecinţele vasculitelor pot fi tulburările
trofic e la nivelul tegumentelor (ulceraţii)
d) Leziunile pleuropulmonare sunt reprezentate de nodulii
reumatoizi,care pot apărea în parenchimul pulmonar şi pleură.
e ) Sistemul nervos. Leziunile neurologice sunt de t ip polinevrită,
cauzate de vasculita vaselor nervilor. Neuropatia periferică poate fi cauzată
şi de compresiunea prin inflamaţie sau edem a nervilor.
. .
În urma distrucţiei prin inflmaţie a ligamentului transvers al atlasulm
şi subluxaţiei posterioare a axisului se poate produce mielopatia cervicală
prin compresiunea măduvei.
f) Leziunile oculare sunt reprezentate de irită, iri dociclită, sclerită,
scleromalacie perforantă.
4. L Clinica poliartritei reumatoide
În functie de momentul evolutiv al poliartritei reumatoide, de
întinderea leziu�ilor, de modificările biologice şi radiologice, de gravitatea
manifestărilor articulare, dar şi de afectarea stării generale, în evoluţia bolii
se disting patru stadii:
• stadiul prodromal ;
• stadiul de debut ;
• , stadiul clinic manifest;
• stadiul avansat.
30
-
4. 1. 1. Stadiul prodromal
ta ul prodromal reprezintă perioada c are se întinde de I a momentul
. . � �
apanţ1 e1 pnmelor simptome de boală, până la instalarea fenomenelor clinice
caracteri�tice di�gn�st�c �,lui de p�liru_:trită reumatoidă. Aces t stadiu poate să
dureze cateva saptamam sau lum pană la instalarea sindromului articular
carac teristic stadiului de debut .
. Man� fest�le �culare _sunt precedate de simptome de ordin general :
� � �,. adi�am1e, mapetenţă, scadere ponderală moderată, pa loare,
ste 1
1rasc1b1h tate, m capacitate profes ională.
Cele mai frecvente manifestări articulare sunt: durerile articulare cu
caracter migrator, crâmpei e musculare intermitente, mialgiil e, rigiditatiile
musculare pasagere.
Manifest�le prodromale prezintă două părticularităţi, şi anume:
ex�ce �barea matm ală şi contrastul dintre intensitatea durerilor şi lipsa de
ob1ect1vare a acestora .
4. I. 2. Stadiul de debut
Simptomatologia de debut a poliartri tei reumatoide nu este
caracteri�t�că. De cele mai multe ori, debutul bolii este insidios, nefiind
�xclus mc1 deb utul acut sau subacut. Foarte des, debutul real al boli i e ste
ignora t de bolna v.
Simptomele clinice generale
În �erio�da de debut starea generală afectată se manifestă prin febră,
. _
asten � e , adin ami e,
m apetentă, s cădere în greutate , mialgii şi artralgii difuze,
duren cu caracter nevralgic, atrofii ale muşchilor mâinii.
Simptomele articulare
• Durerea este simptomul dominant şi poate fi asociată cu
tumefacţi a articulară. Cel mai frecvent este localizată
31
 interfalangian proximal, pumni, genunchi, gelzne. Durerea di~
perioada de debut are unele particularită~: se exacer~eaza
nocturn, este insoţită de crampe musculare ş1 acroparestezn, are
caracter meteorosensibil.
• Redoarea articulară matinală poate alterna cu durerea.
Mobilitatea articulară se ameliorează după câteva ore.
• Tumefacţia articulară interesează articulaţiile intrafalan:wene
proximale, degetele având aspect fusiform (este considerat
element caracteristic stadiului de debut al P. R)
• Limitarea funcţională este moderată în acest stadiu, fiind mai
accentuată la nivelul articulaţiilor degetelor.
Hipertermia cutanată, semn a1 unui proces inflamator în
activitate, poate insoţi simptomele articulare de debut.
Modalitătile clinice de debut ale poliartritei reumatoide
' labilitate accentuată a pulsului.
a) Forma tipică de debut a PR este poliartrita simetrică intermitentă
sau persistentă la un număr limitat de articulaţii. Cel mai_ frecv~nt
interesate sunt articulaţiile mici ale mâinii sau piciorulm, nefimd
excluse nici genunchiul, pumnii sau gelznele.
b) Formele atipice de debut sunt destul de numeroase:
• artrita cronică progresivă defonnanţă, cu .evoluţie rapidă şi
gravă;
• poliartrita acută, explozivă şi migratorie,asemănătoare
reumatismului articular acut;
• după vârsta de 60 ani, PR poate debuta cu afe~tare~ asim~tric~ a
unui număr mic de articulaţii, mai frecvent articulaţia umarulm;
• talalgia cu bursita subcalcaneană rebelă la tratament;
• cervicalgii intense, predominant nocturne, realizând aspectul de
torticolis; ·
• în forma juvenilă, debutul poate fi pauciarticular şi asimetric.
32
4. 1. 3. Stadiul clinic manifest
Perioada de stare a poliartritei reumatoide prezintă două etape:
exudativă şi productivă.
Etapa exudativă: se caracterizează printr-un sindrom poliartropatic
inflamator, cu evoluţie subacută sau cronică, la care se adaugă semne
generale şi extraarticulare.
Simptomele clinice generale apar în puseuri. Acestea sunt: febra,
inapetenţa, scăderea ponderală, fatigabilitatea.
• Febra, aparută încă din perioada de debut, se accentuează,
oscilează între 37,5°C-37,8°C, mai ales seara; dimineaţa,
pacientul este afebril. Febra este insoţită de tahicardie şi
• Inapetenţa este corelată des cu achilia.
• Scăderea ponderală se accentuează progresiv, putând ajunge
până la 40% din greutatea corporală.
• Fatigabilitatea. Bolnavii obosesc rapid, prezentând o importantă
incapacitate profesională.
• Tegumentele sunt palide, cu aspect de „cafea cu lapte".
Simptomele articulare. În stadiul clinic manifest, procesul
inflamator reumatoid, este prezent la toate articulaţiile. Tabloul clinic este
dominat de următoarele manifestări: durere, tumefacţie articulară, limitarea
amplitudinii de mişcare, atrofie musculară.
• Durerea, de intensităţi diferite, este continuă, mai accentuată
dimineaţa. Apare spontan şi este exacerbată la presiune şi la
mobilizarea articulaţiilor.
• Tumefierea articulaţiilor este cauzată de proliferarea sinovialei,
de ingrosarea capsulei articulare, de edemul părţilor .moi
periarticulare. Articulaţiile tumefiate au temperatura cutanată
crescută.
• La nivelul articulaţiilor, tumefacţiile dau unele aspecte
caracteristice poliartritei reumatoide. Astfel, articulaţiile
interfalangiene proximale au aspect fusiform, regiunea dorsală a
33
 pumnului are aspect de „spate de cămilă", iar gleznele,
genunchii şi coatele au formă „globuloasă".
• Limitarea amplitudinii de mişcare este marcată; este afectată
atât mobilitatea activă, cât şi cea pasivă, putând merge până la
Impotenţă funcţională totală. Este o reacţie de apărare la durere,
care se accentueaza la cel mai mic efort, dar este susţinută şi de
contractura musculară consecutivă.
Manifestările articulare exudative sunt simetrice şi progresează
centripet. La nivelul membrelor superioare sunt afectate cel mai frecvent
articulaţiile interfalangiene proximale, metacarpofalangiene, ale pumnilor;
coatele sunt aproape constant afectate, in fazele mai avansate fiind interesaţi
şi umerii. La nivelul membrelor inferioare, in ordinea decrescândă a
frecvenţei, sunt afectate picioarele,genunchii şi şoldurile. Coloana cervicală
este segmentul cel mai des afectat. Mai rar, manifestările sunt prezente la
nivelul articulaţiilor sacroiliace,sternoclaviculare şi temporomandibulare.
Etapa productivă a stadiului clinic manifest prezintă următoarele
caracteristici: devieri, deformări şi anchiloze articulare.
• Devierile articulare reprezintă schimbări în poziţia reciprocă a
oaselor, care duc la formarea unui unghi între două oase
articulate între ele. Sunt cauzate de contracturile prelungite ale
unor grupe musculare şi a retracţiilor fibroase,care în timp1 devin
ireductibile. Una din cele mai caracteristice este devierea ulnară
a mâini şi cea externă a degetelor picioarelor.
• Deformaţiile articulare sunt consecinţa extinderii procesului
inflamator la cartilagii şi la structurile osoase, retracţiei fibroase
şi contracturii musculaturii din vecinatate. La apariţia
deformaţiilor contribuie creşterea lichidului intraarticular,
hipertrofia extremităţilor osoase, subluxiJ,ţiile capetelor
articulare.
Aceste deformităţii articulare sunt mai frecvente la nivelul mâinilor
şi picioarelor, îmbracând aspecte particulare. Astfel, la nivelul mâinilor,
alături de deviaţia ulnară a degetelor, se poate întâlni deformarea „în gât de
lebădă", degete „în butonieră", ,,spate de cămilă". Degetele mâinii se pot
fixa în rectitudine, în hiperextensie, în flexie. La nivelul picioarelor pot fi
34
prezente: retracţia dorsală a degetelor, ,,degete în ciocan", halux valgus,
piciorplat, prăbuşirea boltii plantare.
• Anchilozele reprezintă procese de fixare definitivă a
articulaţiilor. Cartilajul articular distrus este invadat de ţesut
fibros, rezultând anchiloza fibroasă, care apoi este înlocuit de
ţesut osos - anchiloza osoasă. Articulaţiile cele mai expuse la
anchiloză sunt:
articulaţia cotului se fixează progresiv în extensie (cea mai
invalidantă formă) sau în flexie;
- articulaţia umărului se fixează în adducţie şi rotaţie internă;
- la nivelul genunchilor, anchiloza fixează articulaţiile în
semiflexiune, mersul devenind imposibil;
- în cazuri grave se produce şi anchiloza articulaţiilor coxofemurale,
care fixează coapsa în semiflexiune şi adducţie;
- anchiloza articulaţiilor temporomandibulare produce dificultăţi în
masticaţie şi retrognaţie (aspect de „facies de pasăre");
i·
Manifestările extraarticulare în poliartrita reumatoidă
Cele mai semnificative manifestări extraarticulare în poliartrita
reumatoidă sunt prezente la nivelul musculaturii, pielii, fanerelor, ţesutului
limfoid, globilor oculari, aparatelor cardiovascular, respirator, digestiv şi
excretor.
a) Modificările musculare sunt reprezentate de contractura
musculară şi de atrofia musculară.
• Contractura musculară contribuie ]a.deformările articulare.
• Artrofia musculară este cauzată de mai mulţi factori, dintre care
amintim: afectarea :musculaturii de către procesul reumatoid,
imobilizarea segmentelor interesate, un mecanism reflex
vegetativ, cu punct de plecare articular, care produce tulburări
trofice la nivelul sistemului muscular.
b) Modificările pielii şi ale fanerelor sunt mai evidenţe Ia nivelul
extremităţilor.
35
 La nivelul mâinilor, pielea palmei este subţire, tr~nsparentă,
• moale, fragilă, hiperpigmentată; extremităţile sunt rect sau calde,
putând fi prezente şi crize vasomotorii de tip Raynaud.
Unghiile sunt uscate, fragile, cu striuri transversale;
•
părul se răreşte, devine uscat, depigmentat.
• În stadiile avansate ale bolii, diagnosticul pozitiv este uşor de stabilit.
c) Nodulii subcutanţti sunt situaţi mai frecvent în dreptul
articulaţiilor (coate) şi în regiunea occipitală
d) Ţesutul limfoid reacţionează prin splenomegalie şi
micropolidenopatie. .
e) Modificările oculare, în ordinea descrescândă a frecveţe1 sunt:
irita, iridociclita, scleromalacia perforantă, sclerita necrozantă. ~ . .
f) Aparatul cardiovascular poate fi sediul mai multor tulburari, din
care amintim: pericardită, leziuni valvulare, insuficienţă cardi~că,~pasme
vasculare, criosparestezii, extremităţi reci, vasculită necrozanta, smdrom
Raynaud.
g) Modificările pleuropulmonare sunt rare (fibroză pulmonară
interstitială).
'h)Modificările digestive constă în achilie, hepatită reumatoidă.
i) Modificările renale sunt co.nstante, amiloidaza renală ducând la
insuficienţă renală.
4. 1. 4. Stadiul avansat
În faza terminală, după o perioadă de evoluţie de 10-20 de ani,
caracteristica principală este starea de denutriţie şi caşexia. ~eno~enele
articulare inflamatoare sunt în remisiune, dar impotenţa funcţionala este
accentuată iar anchilozele sunt avansate.
Poliartrita reumatoidă este considerată a fi cea mai invalidantă dintre
afecţiunile inflamatoare reumatismale. Bol~avii se dep!aseaz~ ~u dificultat~,
folosind cârje şi baston. Cu timpul, raman la pat, m poziţia de decub1t
dorsal, cu gambele flectate pe coapse, coapsele pe bazin, gle~nele în
flexiune plantară şi în equin, gâtul flectat pe torace, toracele cu cifoza de
grad mare.
Tegumentele sunt subţiri, cianotice, lucioase, cu zone
hiperpigmentate alternate cu zone de vitiligo.
Articulaţiile afectate sunt voluminoase şi deformate.
36
4. 2. Diagnosticul pozitiv al poliartritei reumatoide
Important este însă diagnosticul precoce al poliartritei reumatoide cu atât
mai mult, cu cât debutul real al bolii este ignorat de pacient, intârziindu-se
astfel instituirea măsurilor terapeutice specifice acestei boli.
Asociaţia Americană de Reumatologie (American Rheumatism
Association - ARA) a stabilit o serie de criterii clinice, biologice, histologice
şi /sau radiologice pentru stabilirea diagnosticului. Prezentăm în continuare
cele 11 „criterii ARA" (criteriile ARA au fost elaborate în anul 1958).
• Redoare articulară matinală.
• Durere la mişcare sau sensibilitate în cel puţin o articulaţie
(observată de medic).
• Tumefierea părţilor moi la cel puţin o articulaţie(observată de
medic).
• Tumefierea altei articulaţii la un interval mai mic de trei luni
(observată de medic).
• Tumefierea articulară simultană şi simetrică (observată de
medic). Interesarea bilaterală a articulaţiilor interfalangiene
proximale, metacarpofalangiene este acceptată fără simetrie
absolută; afectarea articulaţiilor interfalangiene distale nu este
luată în considerare.
• Prezenţa nodulilor subcutanaţi pe proeminenţele osoase, pe
suprafeţele de extensiune, în zonele juxtaarticulare.
• Modificări radiologice tipice poliartritei reumatoide (cel puţin
osteoporoză localizată în articulaţiile suferinde).
• Prezenţa factorului reumatoid.
• Testul cheagului de mucină negativ în lichidul sinovrial. .
• Prezenţa în structura sinovialei a unor alterări histologice
specifice.
• Aspectul histologic al nodulilor subcutanaţi să fie caracteristic.
37
 Diagnosticul pozitiv de poliartrită reumatoidă se_ poate su!ţi~e în
prezenţa a 7 dintre „criteriile ARA", cu menţiunea ca pnmele 5 sa a1bă 0 ,, Clasificarea clinico-funcţională
'f
durată de cel puţin 6 săptămâni. . ti;
Pentru diagnosticul de probabilitate sunt necesare? dmtre ac~ste i
criterii; cel puţin unul din primele 5 criterii să aibă o durata de cel puţm 6 • Clasa I. -capacitate nealterată de efectuare a tuturor activităţilor
săptămâni. · . . ? d.
t" zilnice.
Diagnosticul de posibilitate se poate susţ~ne pn~ _prezenţa a .~ m il"'
• Clasa a II-a -reducerea mobilităţii articulare, activităţile zilnice
următoarele criterii, cele clinice necesitând o durata de m1mmum 3 lum. pot fi efectuate cu durere.
• Clasa a ll-a -capacitate de autoîngrijire .
✓ redoare matinală;
✓ dureri la mişcări timp de 3 săptămâni;
• Clasa a IV-a -imobilizare la pat sau în scaun cu rotile şi
incapacitatea de autoîngrijire.
✓ tumefiere articulară;
✓ noduli subcutanaţi;
✓ creşteri ale VSH-ului, sau ale proteinei C-reactive; Clasificarea în funcţie de starea anatomică
✓ irită.

În anul 1987 ARA a revizuit criteriile de diagnostic ale poliartritei • Stadiu] I. - precoce.
reumatoide, rezultând o formă simplificată, conform cărei~, ?entru
diagnosticul pozitiv sunt necesare minimum 4 din următoarele 7 cntem: Lipsa radiologică a leziunilor erozive, dar cu prezenţa posibilă a
osteoporozei.
► redoare matinală cu durata de minimum o oră, care
este prezentă de cel puţin 6 săptămâni; . . • Stadiul al II-iea - moderat.
► tumefierea de cel puţin 6 săptămâm a carpului,
articulaţiilor metacarpofalangiene sau interfalangiene
Osteoporoză cu sau fără distrucţii osoase, dar cu posibiJă deteriorare
proximale; uşoară a cartilagiului.
► tumefierea articulaţiilor simetrice; Absenţa deformărilor articulare, deşi mişcările sunt limitate.
► modificări radiologice tipice ale mâini (obligatoriu să
Atrofia muşchilor adiacenţi articulaţiilor.
includă osteoporoza şi eroziunile);
Prezenţa facultativă a leziunilor părţilor moi periarticulare(noduli
► prezenţa nodulilor reumatoizi;
subcutanaţi, tenosinosvite ).
► prezenţa factorului reumatoid.

• Stadiu] al III-lea - sever.

Osteoporoză, distrucţii ale osului şi cartilajului.
În diagnosticul poliartritei reumatoide trebuie menţionat şi mo:nentul
Deformare articulară cu subluxaţii, deviere ulnară sau hiperextensie,
evolutiv. Vă prezentăm stadializarea ARA, care se poate face dupa două
dar fără fibroză sau anchiloză osoasă.
criterii: starea clinico-funcţională şi starea anatomică. Atrofie musculară marcată şi extinsă.
Prezenţa de noduli subcutanaţi şi tenosinovite.

• Stadiul al IV-lea -terminal.

Criteriile stadiului al ill-lea.'
38 39
 Fibroză ruticulară şi anchiloză.
3. Se poate rade sau farda.
4. Se poate spăla pe mâini.
5. Se poate spăla pe corp şi gât.
4. 3. Evoluţie şi prognostic
6. Se poate spăla pe picioare.
Evoluţia poliartritei reumatoide se desfăşoară pe o durată mare de Hrana
timp, putând fi întreruptă spontan sau prin tratament. Chiar şi sub tratament
bine condus, nu se poate vorbi de o vindecare completă a poliartritei 1. Poate tăia hrana.
reumatoide. 2. Poate pune unt pe pâine.
În evoluţia poliartritei reumatoide se pot întâlni două aspecte mai 3. Poate mânca cu furculiţa.
importante: 4. Poate bea cu o ceaşcă.
• Durerile ruticulare se atenuează sau dispar, starea generală se 5. Poate bea cu un pahar.
ameliorează şi, în ciuda infirmităţilor grave, bolnavul poate duce
6. Poate pune zahăr într-o băutură şi să-l amestece.
o viaţă cvasinormală, fiind considerat, din punct de vedere
social, vindecat. Activităţi generale
• Boala are evoluţie continuă, chiar în condiţii de tratament corect
şi susţinut. În stadiul terminal, la acesti bolnavi se instalează 1. Poate să scrie.
caşexia şi moartea, în urma unor complicaţii sau infecţii
2. Poate împături o scrisoare şi să o introducă în plic.
intercurente.
3. Poate deschide o scrisoare şi scoate o scrisoare.
4. Poate închide şi deschide un ac de siguranţă.
Prognosticul vital. Indiferent de forma clinică, poliartrita reumatoidă 5. Poate întoarce paginile unei cărţi.
nu pune în pericol viaţa bolnavilor decât atunci când apar complicaţiile 6. Poate citi ziarul şi să-l împăturească.
renale, cardiovasculare. Prognosticul este considerat grav sub aspectul 7. Poate întoarce ceasul.
integrităţii anatomice şi funcţionale.
8. Poate aprinde chibritul.
9. Poate astupa şi destupa o sticlă.
Prognosticul funcţional şi capacitatea de muncă a bolnavilor se
10. Poate închide şi deschide un capac prin răsucire.
poate aprecia prin evaluarea funcţională după metoda Flechter.
II. La scularea din pat
I. În pat
1. Se poate ridica din pat şi sta în picioare.
1. Se întoarce pe partea dreaptă sau stângă.
2. Se poate aşeza pe pat.
2. Se aşază bine, drept.
3. Se poate aşeza singur pe un scaun.
3. Aranjează cuverturile.
4. Se poate ridica de pe scaun.
4. Atinge lucrurile de lângă pat.
5. Poate merge singur la WC.
Toaleta Îmbrăcarea

1. Se poate pieptăna. l. Şe poate îmbrăca (exceptând ciorapii şi pantofii).

2. Se poate spăla pe dinţi. 2. Işi poate pune ciorapii:şi şosetele.
40
41
 3. Îşi poate scoate ciorapii şi şosetele.
4. Îşi poate pune pantofii.
5. Îşi poate încheia pantofii.
6. Îşi poate scoate pantofii.
7. Îşi poate încheia sau descheiajainele.
8. Îşi poate pune o centură.
9. Se poate dezbrăca.
4. 4. Particularităţile kinetoterapiei în poliartrita reumatoidă.
Recuperarea pacienţilor cu poliartrită reumatoidă este un process
complex şi de durată, desfăşurându-se pe parcursul mai multor luni sau ani.
În tratamentul complex al poliartritei reumatoide, fizioterapia este
extrem de utilă ca şi terapie adjuvantă, cu condiţia să fie indicată judicios,
raţional şi strict individualizată în ceea ce priveşte stadiul evolutiv al bolii şi
momentul aplică1ii acesteia.
Evaluarea pacientului cu poliartrită reumatoidă va consta din:
• evaluarea analitică a mobilităţii articulare active şi pasive;
• evaluarea forţei musculare;
• evaluarea globală a funcţiei mâinii prin testarea prizelor şi a
penselor, inclusiv în timpul desfăşurării ADL-urilor;
• evaluarea ADL-urilor: autoîngtijirea, îngrijirea copiilor,
activităţile casnice, activităţile lucrative şi cele de relaxare;
• evaluarea activităţilor profesionale;
• evaluarea locuinţei, în vederea recomandărilor cu privire la
conservarea energiei, simplificarea activităţilor şi protejarea
articulaţiilor împotriva stress-ului mecanic.
Obiectivele de bază ale tratamentuluui sunt:
► reducerea imflamaţiei şi a duretii;
► prezervarea funcţiei;
► prevenirea deformărilor.
42
Mijloacele de tratament utilizate sunt:
► repausul articular;
► terapia medicamentoasă;
► terapiafi zicală;
► tratamentul chirurgical.
Obiectivele tratamentului fizica[ sunt:
► diminuarea durerii;
► menţinerea/ ameliorarea mobilităţii articulare;
► menţinerea/ creşterea forţei musculare;
► prevenirea sau corectarea deformătilor articulare;
► minimalizarea efectului deformărilor articulare·
► ameliorarea troficităţii părţilor moi; '
► ~enţinerea / creşterea capacităţii de desfăşurare a ADL-urilor;
► mformarea pacientului despre boală şi metodele de a se
descurca, cu consecinţele funcţionale şi psihosociale ale bolii.
. ~~jloacele t~rapeutice fizicale cele mai întrebuinţate în tratamentul
pohartrttet r~umatm~e sunt: căldura, masajul, mecanoterapia, hidroterapia,
rontgenterapia, terapia ocupaţională şi reeducarea funcţională.
În stadiile active ale poliartritei reumatoide este contraindicat
aplicarea oricărui mijloc ale terapiei fizicale.
. -~n c?~tinu~e _vom p~ezenta mai detaliat repausul articular, tipurile de
exerc1ţu_ f1z~ce md1cate m diversele etape evolutive ale poliartritei
reumatoide ş1 ortezarea corectă a articulaţiilor inflamate.
1. Repausul articular. Repausul general articular se va indica
într-o poz_iţie „desc~c~tă", în decubit ventral pentru a preveni
contractura flexonlor şoldului ş1 genunchiului.
Pentru punerea în repaus temporar a unor articulaţii, se folosesc
ortezele de repaus. ·
Dura~a repausului este varia,bilă, în funcţie de starea pacientului.
Repausul articular complet la pat este indicat numai în fazele acute ale bolii.
43
Şi în aceste situaţii se permit activităţi de autoîngrijire, care vor fi limitate de
apariţiadurerii.
O anumită categorie de pacienţi îşi pot desfaşura activităţile
ocupaţionale normal, având grijă să stea 2 ore în repaus, pe parcursul unei
zile.
2. Exerciţiile fizice indicarea exerciţiilor fizice trebuie să avem în
vedere menţinerea unui echilibru între repaus şi activitate.
Obiectivele exerciţiilor fizice sunt:
• menţinerea/ creşterea mobilităţii articulare;
• menţinerea/ creşterea forţei musculare;
• menţinerea/ ameliorarea rezistenţei musculare.
La începutul programului de recuperare se indică exerciţii active
asistate, până la limita apariţiei durerii. Pe masură ce puseul evolutiv
diminuă şi toleranţa la efort creşte, se introduc gradat exerciţii active şi chiar
active cu rezistenţă.
ln stadiul acut al poliartritei reumatoide se indică:
- orteze şi posturi pentru menţinerea repausului articular şi
prevenirea apariţiei deformărilor şi dezaxărilor;
- mobilizări active şi pasive executate numai până în punctul la care
apare durerea de 1-2 ori pe zi menţin mobilitatea articulară; nu se va aplica
stretchingul la capătul excursiei de mişcare practicate;
- exerciţii izometrice fără rezistenţă exterioară, pentru menţinerea
tonusului muscular; este suficientă şi o singură contracţie izometrică pe zi;
În faza acută a bolii sunt contraindicate exerciţiile active rezistive,
exerciţiile izometrice contra unei rezistenţe exterioare şi stretchingul.
Prezenţa durerii şi a disconfortului articular, precum şi persistenţa
acestora mai mult de o oră după efectuarea programului kinetic indică
scăderea intensităţii exerciţiilor.
ln stadiul subacut al poliartritei reumatoide se recomandă:
- perioade scurte de repaus articular şi atele cu scopul prevenirii
deformăarilor sau cu scop corectiv;
- stretching pasiv blând;
44
- exerciţii izotonice active cu stress articular minimal;
. - mobilizări active şi pasive pe toată amplitudinea arcului de
mişcare, pentru recâştigarea mobilităţii articulare;
- exerciţii gradate de tanizare izometrică, pentru menţinerea sau
creşterea forţei şi rezistenţei musculare.
!n.. s~adiul cronic al bolii, alături de celelalte obiective ale
recuper~~i, 1!:flportant este şi acela de prevenire sau de corectare a
deformarllor. In acest stadiu se recomandă:
.. =.. stre_tching la capătul arcului de mişcare, pentru creşterea
mobihtaţu articulare;
- exerciţii izotonice rezistive(trebuie să nu producă stress articular
crescu~); se recomandă numai la pacienţii cu articulaţii stabile şi inactive
evolutiv, pentru creşterea forţei musculare.
. ~a pacienţii cu sinovită şi la cei cu instabilitate articulară sunt
contramdicate exerciţiile izotonice rezistive.
4. 5. Programul kinetoterapeutic la domiciliul bolnavului
· . ~~ externarea pacientului cu poilartrită reumatoidă, kinetoterapeutul
trebuie sa mtocmească un program de exerciţii pe care este recomandabil să­
I urmeze la domiciliu.
. Exerciţiile prescrise se vor efectua în acel moment al zilei în care
~ac1entul se află într-o stare maximă de confort; se recomandă a doua
Jumătate a zilei,când redoarea este minimă.
. .· "~~ntru ~ .?utea folosi corect durerea ca indicator al duratei şi
mtensitaţu exerciţulor, se va evita medicaţia antialgică înaintea efectuării
acestora.
.. ~plicaţiile calde sau reci înaintea efectuării exerciţiilor se pot
u,tihza at!lt pentru efectul miorelaxant,cât şi pentru cel analgezic.
, . ,In ,activităţile fizice la domiciliu trebuie acordată o atenţie deosebită
ADL-unlor, pentru a asigura pacientului o integrare cât mai bună în mediul
familial.
.. ~ J?,eşi. programul kinetic are ca obiective principale creşterea
_rhobih~aţu articulare şi a forţei musculare, nu trebuie uitate exerciţiile pentru
prevenirea decondiţionării fizice \generale, având grijă să fie protejate
45
 . În acest scop se recomandă exerciţiile
rticulatiile de stress-u1 mecanic. . .
a . .. . . . ~ mersul pe J·os înotul.mersul cu b1c1cleta,care
aerobice de mtens1tate mica, ' activităţilor ocupaţionale.
cresc toleranţa la efort şi capacitatea aerobă de efort.
4. 6. Locul terapiei ocupaţionale în recuperarea pacienţilor cu
poliartrită reumatoidă
Terapia ocupaţională se a~~sează posibilităţilor funcţionale ale
segmentelor afectate în cadrul bolu.
Activităţile ocupaţionale trebuie să prezinte câteva particularităţi,
şi anume:
să fie nonrezistive;
să promoveze mobilizarea articulaţiei pe toată amplitudinea
arcului de mişcare;
să crească rezistenţa musculară;
să fie atractive şi interesante pentru pacient; . ► conservarea energiei
în prescrierea activităţiilor ocupaţionale să se ţmă cont ~e toate
articulatiile afectate: de exemplu, coaserea macrameulm ~e ~n
plan în~linat este utilă pentru creşterea ~obilităţii. u~ă1:11m. Ş~ a
cotului, dar este contraindicată dacă pacientul prezmta smov1ta a
articulaţiilor metacarpofalangiene.
1. Cele mai utilizate activităţi ocupaţionale sunt unele a~tivităţi
manuale, cum ar fi: tricotatul, croşetat~l,cu~ut~l,_ pic~atul, con~ecţ1onarea
unor obiecte din ceramică, scris artistic. In pnn~1pm, tnco~atul ş1 croşet~tul
trebuie evitate deoarece necesită contracţii statice prelungite ale m~şch1l_o~
mâinii şi favorizează deviaţia cubitală . şi sublu~aţia art1culaţ1e1
radiocarpiene. Melvin susţine faptul că, tncotatul ş1 cr~şet~tul sun:
traumatizante numai atunci când există sinovită activă MCF, cand mcep~ s~
apară deformarea în „gât de lebădă" a pumnului şi în prezenţa artntet
carpometacarpiene a policelui. . ~
Pentru prevenirea efectelor secundare nedonte se recoma~da
utilizarea unei atele de extensie a MCF, exerciţii de stretching a m~şch1~0~
'intrinseci ai mâinii, folosind o orteză de stabilizare a art1culaţ1e1
46
carpometacarpiene a policelui. De asemenea sunt utile pauzele repetate şi
scurte care asigură repausul articular şi muscular în timpul desfăşurării
2. O parte importantă a programului de recuperare a pacienţilor cu
poliartrită reumatoidă o constituie ADL-urile, cu accent pe activităţile de
autoîngrijire şi
casnice.
Activităţile de autoîngrijire trebuie efectuate până la limita oboselii
şi a durerii, chiar şi în stadiile acute precoce. Vor fi efectuate exerciţii în
vederea realizării unor activităţi zilnice: pieptănat, îmbrăcat, spălat. De un
real folos sunt jocurile care favorizează mişcările de flexiune şi extensiune a
degetelor şi diversele tipuri de prehensiune.
Numărul şi gradul complexităţtii activităţilor cresc progresiv, pe
masură ce scade durerea şi disconfortul şi se ameliorează forţa musculară şi
rezistenţa pacientului.
Activităţile ocupaţionale se folosesc pentru menţinerea sau/şi
creşterea mobilităţii articulare, forţei musculare şi a rezistenţei generale a
pacientului.
Principiile care trebuie respectate în prescrierea activităţilor
ocupaţionale sunt:
► protejarea articulară;
► simplificarea activităţilor;
Activităţiile ocupaţionale se vor desfăşura după un orar zilnic
întocmit de kinetoterapeut împreună cu pacientul. Activităţile vor fi
întrerupte de perioade de repaus, în funcţie de stadiul evolutiv al bolii,
toleranţa la efort, particularităţiile leziunilor articulare şi sistemice, factori
care afectează performanţa profesională a fiecarui pacient.
3. În urma evaluării activităţii profesionale, prin analiza gesturilor
profesionale se va întocmi un program de activităţi similare, respectând
principiul conserăarii energiei şi pe cel al protecţtiei articulare.
Există situaţii în care se recomandă schimbarea locului de muncă şi
orinetarea către o altă activitate mai uşoară, în raport cu resursele
funcţionale restante. Este de preferat ca această nouă activitate profesională
să se desfăşoare la domiciliu.
În. situaţia în care pacienţii nu pot efectua nici o activitate
profesională din cauza unei invalidări importante se va acorda atenţie
readaptării în vederea efectuării unor activităţi zilnice(ADL), utilizându-se
echipamente de asistenţă.
47
 Echipamentele de asistenţă sunt dispozitive indicate cu
următoarele scopuri:
5. Reumatismele degenerative = Artrozele
• facilitarea prizelor cu instrumente şi m~nere adaptate; Generali tă ţi
• compensarea 11.mitării mobilităţii articulare; de exemplu tije
pentru îmbrăcare; . . ăţ· prin utilizarea
• facilitarea desfăşurării unor act1v1t t
Artrozele sunt afecţiuni neinflamatoare ale articulaţiilor mobile, care
instrumentelor din materiale uşoare; ~.
se caracterizează prin deteriorarea cartilajului articular însoţită de leziuni
bT a materialelor şi echipamentelor cu care se lucreaz~•- hipe1trofice ale extremităţilor osoase.
•• sta t tzare
stress-ulut. mecamc . care produce deformanle
revenirea
Pt_
at ICU lare
. .
. , utilizând robinete cu manete lungi sau un dispozitiv
..
Suferinţa artrozică poate fi monoarticulară, bilaterală uneori sau
poate prinde un număr redus de ruticulaţii. Este cea mai frecventă boală
adaptat pentru a ţine o cheie; .. . . reumatică, incidenţa acesteia crescând odată cu vârsta (mai frecvnetă între
• evitarea contracţiilor statice prelungite pnn_ folo~1~ea unu~::!':: 55 şi 75 de ani); femeile sunt mai frecvent interesate, comparativ cu barbaţii
de carte în timpul cititului sau a unor d1spoz1ttve cu (2/1). Artrozele nu sunt însoţite de semne generale şi nici de leziuni
fixează vasele etc.; d" ·ti extraarticulare.
• compensarea m uşchilor slabi . prin folosirea unor 1spoz1 ve
entru desfăşurarea ADL-unlor; . d
prevenirea accidentelor prin unele amenajări, cum ar ft: ~are .e Etiologie
• pspnJm
... 1a 1·ntrarea în cadă • covoare adezive antiderapante m bate
La cea mai mare parte a subiecţilor de peste 50 de ani se pot
În c=~~- ce priveşte utilizarea dispozitivelor de asistenţă, trebuie să evidenţia semne radiologice caracteristice artrozelor, dar numai 5-15% din
aceştia prezintă o simptomatologie supărătoare, în aceste cazuri fiind vorba
precizăm do;.ă asp~~~:1! ~:u::~entă care substituie pierderea. d~ mobilitate de artroza-boală sau boala artrozică.
• n:\iC:: :i folosite în ex~es, deoarec~ activităţile z1lmce sunt un Din punct de vedere etiologic, artrozele pot fi secundare, Ia care sunt
.. 1 de mentinere a mobilităţii rut1culare; prezente cauze locale ce pot fi incriminate în producerea bolii şi primare
m1J oe , .. . t~ va face pentru (idiopatice), atunci când acest lucru nu este posibil.
• rescrierea dispozitivelor de as1sten,a s~ .. . ~ ..
p~rioadele de acutizare; în afara acestora, p~c1enţ11
vor f1 ~~t~tr Boala artrozică nu are o cauză cunoscută. În producerea acesteia sunt
să-şi utilizeze la maximum mobilizarea articulară pe ung mn e incriminaţi mai mulţi factori.
funcţionale de mişcare.

• Vârsta. O dată cu înaintarea în vârstă se produce îmbătrânirea

cartilajului.
• Stress-ul mecanic. Alterarea cartilajului poate fi produsă p1in
supralsolicitări articulare repetate, anomalii de statică şi
biomecanică articulară, suprasolicitări cauzate de repartiţia
anormală a presiunilor articulare (ex. anomalii congenitale
articulare).

48
49
 . De remarcat este faptul că, rar, există o concordanţă între
• Factori traumatici. Microtraumatismele produc distrucţii ale simptomatologie şi modificările radiologice.
cartilajului articular, iar traumatismele importante care
determină fracturi, luxaţii, subluxaţii, pot antrena alterări ale Simptomatologie
cartilajului sau modificarea punctelor de presiune intraarticulară.
• Modificări biochimice ale cartilajului. . . . ~i~ptom~l princip_al este durerea de tip mecanic, care apare sau se
• Factori endocrini şi metabolici. Artozele sunt frecvente în mtens1f1ca 1~ m1~c~ea _şi oboseala articulară, dar se poate atenua prin
anumite boli endocrine (acromegalie, mixedem, menopauză) şi repausul art~c~laţ1e1. Fngul şi umezeala pot agrava durerea = caracter
metabolice (obezitate, diabet zaharat, gută, dislipidemii). meteorosens1b1l.
• Factori inflamatori şi infecţiosi cronici. De exemplu, în
poliartrita reumatoidă şi tuberculoza osteoarticulară cartilajul ~ Redoa,:ea articular~. este prezentă după repaus prelungit şi dispare
~ articular poate fi alterat şi înlocuit de un ţesut cicatricea! fibros. <lupa 10-15 mmute de mob1hzare a articulaţiei.

Anatomie patologică . Lim_,itarea amplitudinii de mişcare, care poate duce la impotenţă

În mod normal, cartilajul articular este foarte activ, fiind supus unui
proces continuu de remodelare internă, viteza de reînnoire fiind de 12 zile.
În artroze, metabolismul cartilajului este deprimat, scad mitozele
condroblastelor, iar substanţa fundmentală devine fibrilară. Rezultatul
acestui dezechilibru metabolic este subţierea cartilajului articular.
Cartilajul articular care a suferit un proces degenerativ devine friabil,
la nivelul acestuia formându-se fisuri şi ulceraţii.
În artroza constituită, alături de leziunile cartilaginoase descrise
anterior, se mai întâlnesc:
• osteofitoza marginală;
• osteoscleroza subcondrală;
• osteoporoza epifizară;
• chiste osoase juxtaarticulare.
Interesarea sinovialei, a capsulei articulare şi ligamentelor sunt
modificări secundare şi tardive în evoluţia bolii artrozice.
.func~i~na~a, este d~t~.i:minată de contractura musculară reflexă şi de
mod1f1cările extrem1taţ1lor osoase. !n artroze nu se produc niciodată
anchiloze.
Examen obiectiv
La examenul obiectiv se pot evidenţia mai multe modificări.
. C:r~pi:aţiile
fine sau cracmentele la mobilizarea activă su pasivă a
art1culaţ1e1
~mteresate .su_nt . cauzate de neregularităţile şi calitatea
necorespunzatoare a cart1laJulm ai1icular.
Defonnarea şi mărirea de volum a articulaţiei sunt consecinţa
sinovHei sau a ~odificărilor proliferative ale osului şi cartilajului. De
re~arcat faptul ca, nu se constată semnele de inflamaţie caracteristice
artntelor.
Examen radiografic

Examenul radiografic evidenţiează modificările suferite de cartilai şi

Aspecte clinice de os. ~
Aceste modificări sunt
Debutul bolii este insidios. La început poate fi afectată, pentru multă
vreme, o singură articulaţie.
Bolnavul artrozic are o stare generală bună, nu prezintă simptome • pensa~ea spaţiului articular, consecinţă a subţierii cartilajului;

generale (astenie, inapetenţă), febră etc.

• osteof1toza marginală; ,

51
50
 • osteoscleroza subcondrală;
• osteoporoza epifizară;
• chiste osoase subcondrale.
Cele mai frecvente localizări ale procesului artrozic sunt la
atticulaţiile intervertebrale, coxofemurale, genunchi, interfalangiene distale
ale degetelor mâinii, trapezometacarpiană a policelui şi metatarsofalangiană
a halucelui.
lndiferent de localizare, diagnosticul complet al artrozei, de care
depinde de fapt conduita terapeutică, trebuie să conţină şi precizarea de
,,compensare sau de decompensare" a acesteia.
După cum am amintit la evoluţia artrozelor, pot surveni pusee de
acutizare, când fenomenelor degenerative li se supraadaugă fenomene
inflamatorii, durerea devenind foarte mare. În această situaţie se vorbeşte de
decompensare algică.
La apariţia proceselor degenerative ale structurilor articulare
participă numeroşi factori (vasculari, metabolici, hormonali, nervoşi) care,
modificând calitatea ţesutului conjunctiv reduc elasticitatea şi rolul mecanic
al acestora, cu răsunet în biomecanica articulară. Musculatura care asigură
mobilizarea articulaţiei reacţionează prin hipotrofii sau atonii de inactivitate,
prin contracturi de suprasolicitare, p1in reflexe antalgice sau prin retracturi.
În aceste situaţii, în care dinamica unei articulaţii artrzoice este compromisă,
se vorbeşte de decompensare funcţională.
Atât decompensarea algică, cât şi cea funcţională, poate îmbrăca
două forme:- reversibilă, când fenomenele algice, inflamatorii, musculare,
statice intră în remisiune în urma unui tratament corespunzător; şi
decompensată cronic, care reprezintă stadiul cel mai avansat al artrozelor,
cu efecte negative asupra locomoţiei.
52
6. Reumatismul abarticular
. Re~matismul abarticular poate fi definit ca fiind suferinţa
mflam~tone ~ părţilor moi periarticulare: muşchi, tendoane, ligamente,
burs~. In funcţie de structura afectată, se descriu fibrozite, tendinite, entesite,
burstte, paniculite.
Cele mai frecvente, mai supărătoare şi uneori invalidante sunt
tendinitele şi bursitele umărului (periartrita scapulohumerală). Ca frecventă
urmează sindromul umăr-mâna, retracţia aponevrozei palmare, periartrit~
coxofemurală, nevralgia cervicobrahială, nevralgia sciatică.
.. Eti?logia _acestor suferinţe nu este cunoscută, dar sunt incriminaţi
unu faeton favonzanţi, cum ar fi: suprasolicitarea, uzura sau degenerarea
tisulară.
Simptomatologia clinică este dominată de durere localzată în zona
a:ectată sau la distanţă. Durerea este meteorosensibilă, se calmează la repaus
şt se accentuează la frig şi efort fizic.
La examenul radiografic se pot evidenţia calcifieri ale părţilor moi
sau osteoporoza oaselor vecine.
53
 V. Boli difuze ale ţesutului conjunctiv, însoţite de manifestări
articulare: (boli de colagen)
- sclerodermia difuză;
- lupusul eritematos diserminat;
7. Mâna şi degetele în practica reumatologică - dermatomiozita.

VI. Manifestări reumatismale juxtaarticulare ale mâinii:

Mâna prezintă o serie de aspecte lezionale în afe~ţiunile de n~tură sindromul de canal carpian şi acroparesteziile;
reumatismală. La un examen clinic superficial, unele pot ft confundate mtre degetul în res01t;
sindromul de canal Guyon.
ele.
vn„ Disacromelii.
7. 1. Tipurile lezionale ale mâinii determinate de afecţiuni
reumatismale I. Poliartrita reumatoidă

Este o afecţiune a ţesutului conjunctiv cu manifestări predominante

Mâna este afectată în majoritatea tipurilor de boli reumatismale la nivelul aparatului locomotor, caracterizată prin polisinovita cronică
(inflamatoare, degenerative, abarticulare). De asemenea, ~ân~ este nesupurativă a extremităţilor, în special a articulaţiilor mici. Fenomenele
interesată şi în alte boli, care în evoluţia acestora afecteaza sistemul inflamatoare sunt frecvent simetrice, persistente, centripete, ducând în timp
osteoarticular. la deformări şi anchiloze. Boala este progresiv evolutivă cu perioade de
remisiuni.
I. Reumatisme inflamatoare: Mâna este afectată cu predilecţie în poliartrita reumatoidă,
manifestându-se prin; sinovită, afectarea cartilajului, leziuni osoase, leziuni
- poliartrita reumatoidă; ale capsulei articulare, ale tendoanelor, muşchilor şi noduli reumatoizi.
- spondilita anchilopoietică; Din cauza leziunilor inflamat01ii ale capsulei, sinovialei şi
- reumatismul articular acut; ligamentelor, articulaţiile devin instabile şi se deformează sub acţiunea
- poliartrita psoriazică. forţelor musculare.
Mâna şi pumnul prezintă câteva deformaţii particulare.
II. Manisfestări reumatismale secundare unor boli metabolice:
- guta
1. Leziuni şi deformaţii ale pumnului
III. Reumatisme degenerative:
- mâna artrozică: nodulii Heberden şi Bouchard a) Tumefacţia pumnului prin sinovită radiocarpiană, realizând o
masă inflamatorie palmară şi dorsală.
N. Reumatismul abarticular: b) Sindromul de cap cubital cu proeminarea procesului stiloid ulnar,
- retracţia aponevrozei palmare: boala Dupuytren; care este subluxat posterior prin artrita radioulnară inferioară şi distrucţia
- sindromul umăr-mână. ligamentului triunghiular.

54 55
 ... · c) Tenosinovita canalului carpian :- este o tumefacţie_ a pumnului î~ • Deformarea în „gât de lebădă" se caracterizează prin
hiperextensie în aiticulaţiile interfalangiene proximale şi flexie
·. ·unea palmară asociată uneori cu un smdrom de compresiune a nervului
regi , . l ·· · în cele interfalangiene distale, mai ales la primele degete. Este
median (tulburăii de sensibilitate, atrofia muscu aturu tenare,paieze,
afectată prehensiunea digitopalmară şi policidigitală, aceasta din
paralizii în teritmiul motor). urmă fiind posibilă numai între police şi faţa laterală a indexului.
d) Redoare a pumnului, mai ales în flexiune. ~ .
e) Tumefacţii „în spate de cămilă" în re~iunea dorsala a pumnului ~
pseudochisturi sinoviale pe tendoanele extensorilor. • Deformarea „în butonieră" se caracterizează prin hiperflexia
articulaţiilor
interfalangiene proximale şi hiperextensia celor
2. Degetele „fusiforme" care apar din cauza tumefierii articulaţiilor distale, în special la ultimele deget. Este cauzată de sinovita
proliferativă a articulaţiilor interfalangiene proximale. Flexia
interfalangiene proximale. moderată nu afectează prea mult prehensiunea. Flexia mare

3. Deviatia cubitală" a degetelor este caracteristică poliartritei afectează prehensiunea digitopalmară şi policidigitală.

reumatoid;~ Se pr~duce din cauza faptului că flexorii de la nivelul mâini~ nu

sunt atât de atrofiaţi precum extensmii şi, astfel, primii exercită o tracţiune • Deformarea policelui --- policele în „Z" este aspectul cel mai
des întâlnit. Se caracterizează prin flexia articulaţiei
mai mare comparativ cu extensorii.
metacarpofalangiene şi hiperextensia celei interfalangiene.
Deviatia este favorizată de:
Gradul flexiei şi extensiei este vaiiabil, putând ajunge în cazuri
- af~ctarea atticulaţiilor metacarpofalangiene;
avansate până la 90°. Aceste modificări duc la pierderea
paiticularităţile articulaţiilor MCF:
capul metacarpian este mai mare radial dec~t ulnar; . amplitudinii rotaţiei interne a policelui, opoziţia normală devine
suprafaţa cartilaginoasă a capului metacarpian este mai mică imposibilă, iar prehensiunea policidigitală se poate realiza numai
ptin adducţia policelui la index, cu eficienţă slabă, deoai·ece nu
decât a bazei falangei; se folosesc suprafeţele cu mare sensibilitate ale degetelor I şi II.
- marea soliei tare a mâinii în gesturile vieţii zilnice.

Devierile articulare reprezintă schimbări în poziţia reciprocă a La deformai·ea policelui concură şi afectarea tendoanelor lungului
oaselor, determinând formarea unui unghi între două oase vecine, cu alte extensor şi flexorului lung al policelui.
cuvinte, axele diferitelor segmente nu mai sunt respectate. Acest fenomen_ se
produce ca urmare a contracturii prelungite a unor grupe musculare ş1 a
/ 5. Tenosinovitele reumatismale ale mâinii
retracţiilor fibroase, care devin în timp ireductibile.

Se întâlnesc la două treimi din bolnavi, frecvent în etapa iniţială,

4. Deformaţiile articulare
precedând artrosinovitele sau ulterior, contribuind la originea deformărilor.
Rezultă din extinderea procesului inflamator la cartilaj şi la Tenosinovitele iniţiale sunt regresive sub tratament, repetarea
segmentul osos, din retracţia fibroasă şi din contr~ctura m~sculară din puseelor realizând leziuni ireversibile.
vecinătate. Deformarea articulară se produce neumform, pnn creşterea Depistarea prezenţei tenosinovitei se face prin palparea tecilor
lichidului intraarticular şi prin hipe1trofia extremităţilor osoase. Contlibuie sinoviale ale tendoanelor flex01ilor în dreptul primei falange şi prin flexia
activă a degetului explorat, cu celelalte degete menţinute în rectitudine.
şi subluxaţiile, dislocările ruticulare de diferite grade. Drept consecinţă ~
acestor modificăli, apar atitudini vicioase, realizând următoarele aspecte mai
frecvente:
57
56
 Tenosinovita nodulară = deget „în resort" = degetul se flectează
nonnal, dar extensia nu este posibilă decât după un „dedic" dureros sau
numai cu ajutorul mâinii opuse(extensie pasivă) . .
Toate modificările de la nivelul mâinii se pot asocia cu noduli
reumatoizi vasculite, tulburări neurologice(ulnar, median).
În formele avansate de poliartrită reumatoidă, în etapa productivă, în
urma distrucţiei cartilajului acestuia cu ţesut fibros, apoi osos, rezultă
anchiloze, cu fixarea definitivă a articulaţiilor. Degetele de la mână se
fixează în rectitudine, în hiperextensie sau în zig-zag, în flexie(mâna în
gheară).
II. În spondilita anchilopoietică, afectarea mâinii nu este frecventă.
În formele „scandinavice", aspectul mâinii este asemănător cu cel din PR.,
dar cu tendintă mai mare la anchiloză osoasă.
Cele mai obişnuite fonne lezionale sunt redoarea sau anchiloza
0
pumnului, artritele cronice interfalangiene proximale şi redoarea în flexiune
a degetelor.
III. Reumatismul articular acut
Manifestările articulare la nivelul mâinilor sunt rare. Pot fi interesate
articulaţiile
pumnului= tumefacţii.
Este posibilă constituirea unor leziuni cronice s~chelar~ la nivelul
mâinilor, realizate prin retracţii capsuloligamentare. In artnta Jaccoud
defonnarea tipică a mâinilor constă in: deviaţie cubitală, flexia
metacarpofalangiană şi hiperextensia interfalangiană distală.
IV. Poliartrita psori~zică
Este un sindrom artropatie inflamator cu evoluţie progresivă asociat
psoriazisului. Psoriazisul este o boală caracterizată prin modificări cutanate
(pete de culoare roşie, bine circumscrise). . ► Artrozele pumnului, mai puţin frecvente, apar mai ales după
La nivelul mâinilor pot fi prinse articulaţiile interfalangiene distale
(asimetric), cu tumefierea acestora, pielea în tensiune, lucioasă ➔ aspect de
„degete în cârnat". În cazurile avansate apar dezaxări atipice şi degete în
direcţii vaiiate, rezultat al eroziunilor extremităţiilor osoase.
58
V. Guta
Este o afecţiune cu substrat enzimatic-metabolic complex, de
etiologie necunoscută, caracterizată clinic printr-un sindrom articular acut
sau cronic şi prin depozite de urat de sodiu în ţesuturi şi uricemie mai mare
de 7mg%.
Deşi nu sunt caracteristice, pot apărea artrite interfalangiene distale şi
tofuri gutoase şi la nivelul mâinilor, simulând uneori poliartrita reumatoidă
sau mâna a11rozică.
Tofu! gutos= infiltraţie de urat de Na, vizibilă sub piele.
VI. Mâna artrozică
► Artrozele inte1falangiene distale = nodulii Heberden-iniţial
prezente la index şi medius, ulterior la celelalte degete, adesea
asimetrice. Se constată nodozităţi la baza falangei a III-a, de
mărimea unui bob de mazăre, limitarea mobilităţii interfalangiene
distale cu redoare în flexie, durere, parestezii, afectarea
sensibilităţii tactile şi dificultăţi în prehensiunea de fineţe, mai ales
matinal.
► Artrozele interfalangiene proximale = nodulii Bouchard se
manifestă prin tumefacţie cu îngroşare a articulaţiilor
interfa]angiene proximale, cu limitarea mobilitătii.
► Rizai1roza = artroza articulaţiei metacarpofalangiene a policelui
reprezintă o tumefacţie şi deformare a articulaţiei
trapezometacarpiene cu poziţia policelui în adducţie, flexie şi
rotaţie. Este afectată prehensiunea policidigitală şi
polidigitopalmară, cu atrofia muşchilor eminenţei tenare.
► A11rozele metacarpofalangiene (index, medius) asociate cu nodulii
Heberden şi Bouchard ➔ hipertrofie a articulaţiei MCF.
Influenţează puţin prehensiunea.
traumatisme şi fracturi ale extremităţii inferioare a radiusului şi ale
scafoidului. Limitarea mobilităţii este cauzată de anomaliile
procesului stiloid al radiusului. Prehensiunea de forţă,
digitopalmară este serios afectată.
59
 simptomatologie clinică similară bolilor infecţioase şi cu un prognostic
VII. Retracţia aponevrozei palmare limitat.
Simptomatologia clinică este polimorfă şi pluriviscerală: manifestări
Această afecţiune este o scleroză retractilă a apo~evr~zei ~almare articulare, cutanate, musculare, cardiovasculare, renale, pulmonare,
.. , e Poate fi considerată ca o afecţiune a ţesutulm conJ_u~ctiv. ~st~ digestive, nervoase.
superficial . - A tA - (50<½ )· În 30% din cazuri simetnca. Prezmta Sclerodermia difuză este caracterizată prin inflamaţia, fibroza şi
mai frecventa 1a mana s anga o ' ,
atrofia progresivă a pielii, în special la faţă şi la extremităţile membrelor.
trei stadt noduli rotunzi sau ovoizi în regiun~a pa~ma~ă de-a _lungul Bolnavii acuză mai ales senzaţia de constricţie generalizată a tegumentelor
tendonului flexorului degetului N.,cu discretă flex1e a pnme1 falange, membrelor şi prezenţa sindromului Raynaud.
2. flexia falangei I ➔ 90°; Afectarea mâinii în sclerodermie se datorează iniţial artritelor şi
3 flexia falangei I şi II la 90° şi peste. _ seamănă cu mâna din poliartrita reumatoidă. Ulterior, se instalează scleroza
Cu timpul flexia a primei şi a celei de-a doua falange este fo_rţata, capsulo-ligamentară şi sinovială, iar la limitarea mişcărilor contribuie
' f t d t le IV şi V Prehensmnea
ireductibilă. Cel mai frecvent sunt a ecta e ege e . . îngroşarea şi induraţia tegumentelor.
digHopalmară este mult afectată. În stadiul avansat, mâna apare palidă, rece, cu tegumentele întinse,
lucioase, degetele efilate, uneori cu mici ulceraţii la pulpa degetelor sau cu
VIII. Mâna în sindromul umăr-mână depozite dure calcare, cu limitarea mobilităţii la toate articulaţiile.
Toate tipurile de prehensiune pot fi profund afectate în stadiile
· duren· 1a m· ve1uI umărului şi mâinii
Se caracterizeaza- pnn . însotite
. , de avansate.
tulburări vasomotorii şi trofice(algoneurodistrofie a mem~~ulm supenor) Lupusul eritematos diseminat se caracterizează printr-un sindrom
În etiologia sindromului se deosebesc 4 cauze mm_;- febril prelungit de cauză necunoscută, state generală alterată, leziuni
• afecţiuni coronariene(infarct, angină pectorala); cutanate, vasculare, seroase şi sinoviale cu evoluţie ciclică cauzată de
• artroza cervicală; accentuate perturbăti imunologice. Manifestările articulare se întâlnesc la
• traumatisme ale umărului sau ale mâinii; 90% dintre bolnavi, la nivelul mâinilor cele mai frecvente modificări fiind
• afectiuni neurologice (hemiplegie, boala Parkin~~n). _ tenosinovitele, care dau deformaţii ale mâinii similare cu cele din poliartrita
Clinic, sindromul umăr-mână evoluează în trei stad11, cu o durata de reumatoidă.
Dermatomiozita, mai rară, se caracterizează prin erupţie cutanată,
3-6 Juni fiecare. A - fl ·
Stadiul I. Mâna este difuz tumefiată, caldă, degete1e m uşoara ex1e, dureri şi astenie musculară intensă. Artritele se întâlnesc la ½ din bolnavi şi
cu dureri la mobilizare. _ . . - pot interesa articulaţiile mici ale mâinilor, de obicei cu caracter trecător, mai
Stadiul al II-Zea Mâna este tumefiată, dar rece, umeda, cianotica, cu rar luând aspectul celor din poliartrita reumatoidă, cu caracter permanent,
atrofia musculaturii tenare şi hipotenare, u~ghi! casant~. - însoţindu-se de leziuni osoase.
Stadiul al III-lea Piele subţire, lucioasa, neted~, apon~vroza ~alma~a Funcţiile mâinii sunt afectate din cauza sindromului musculat:
indurată, atrofia muşchilor inttinseci, degetele fixate m flex1e prm astenie şi durere musculară, modificarea consistenţei musculare (edem,
scleroză, induraţie, retracţie) şi calcifie1ilor moi.
contractura şi fibroza părţilor noi.

IX. Mâna în bolile de colagen X. Manifestările reumatismale juxtaarticulare ale mâinii

Bolile de colagen sunt afecţiuni caract~riza~e prin inter_esarea,_ î!1 Acroparesteziile şi sindromul de canal carpian se traduc prin
s ecial a substanţei fundamentale a ţesutului conJ_un~tlv.' ~u evol~ţ:e. c:omca, furnicături şi amorţeli
ale degetelor, însoţite uneori de dureti ce apar noaptea
:U puseuri acute sau subacute, cu durată nelimitata ş1 1mprev1z1b1la, cu o sau în cursul unor activităţi manuale şi sunt cauzate mai ales de

61
60
compresiunea nervului median în canalul carpian(sau de iritaţia rădăcinilor
nervoase la nivelul gămilor intervertebrale în spondiloza cervicală).
Tulburările de prehensiune sunt cauzate de durere şi parestezii; sunt
trecătoare. În cazurile vechi se poate ajunge la diminuarea forţei policelui şi
atrofia muşchilor eminenţei tenare.
Degetul „în resort". Se caracterizează prin dificultatea extensiei
unuia sau a mai multor degete, care cedează(mai ales la mişcarea pasivă)
lăsând senzaţia unui resort. Se datorează unui nodul tendinos situat pe
tendoanele flexorilor.
Deficitul de prehensiune este numai în unele cazuri important, dar o
serie de activităţi manuale pot fi împiedicate.
Sindromul de canal Guyon. Este determinat de compresiunea
nervului ulnar în partea medială a pumnului. Apar parestezii şi/sau dureri la
nivelul ultimelor două degete.
Forţa de prehensiune diminuă din cauza atrofiei muşchilor eminenţei
hipotenare, interosoşilor şi adductorului policelui.
7. 2. Tehnica examinării mâinii reumatice
Examenul obiectiv al unui bolnav reumatic începe cu examinarea
mâinilor.
Un examinator avizat, privind mâna unui reumatic poate formula un
diagnostic de prezumţie şi să diferenţieze un proces inflamator de altul
degenerativ sau dismetabolic.
O mana cu tumefacţii simetrice la nivelul articulaţiilor
interfalangiene proximale cu aspect fusiform, cu deviaţii cubitale, orientează
diagnosticul spre poliartrita reumatoidă. Prezenţa la nivelul articulaţiilor
interfalangiene distale a unor formaţiuni nodulare, de cele mai multe oii
simetrice, este un indiciu pentru artroza Heberden. Desigur, diagnosticul
diferenţial se face şi cu sclerodermia (atunci când tegumentele apar
infiltrate, întinse), tenosinovita (când constatăm un edem palmar sau dorsal
însoţit de tumefacţia peritendinoasă şi extensie limitată).
În boala Dupuytren, constată retracţia aponevrozei palmare, în gută,
tofi gutoşi în jurul articulaţiilor mici ale degetelor.
62
~Evidenţi_erea ~nor f?rmaţiuni nodulare localizate pe faţa dorsală şi
latera~~ a art1culaţulor mterfalangiene proximale, este caracteristică
nodululor Bouchard şi attrozei cu acelaşi nume.
Pa~parea şi examinarea mobilităţii articulare confirmă sau infirmă
datele obţmute prin inspecţie şi examenul general al mâinii.
. . ~~-aminarea pumnu~ui se face p1in inspecţie, palpare şi controlul
~ob1htaţu. Afectarea numai de o parte are o semnificaţie limitată; afectarea
bilaterală sugerează o poliartrită reumatoidă.
~~ se va uita examinarea canalului carpian, cu compresia acestuia şi
aya~mei m m~me~tu_l flexiei mâinii; aceste manevre pot fi însoţite de dureri
vu ş1 parestezu, prm mteresarea nervului median.
Metode de evaluare a capacităţii funcţionale a mâinii reumatice
N~ s~_po~t~ trece la elaborarea unui program complex de recuperare
a. prehenSmnu, fara a face o testare a capacităţii funcţionale restante şi fără a
dispune de _0 metodă de control obiectiv al rezultatelor funcţionale ale
tra~an:entulm de recuperare. Momentan, în practică, nu există o metodă
satisfacăt~ar~ de testare şi de apreciere acapacităţii funcţionale a mâinii.
. Exista unele tehnici de testare prin calcul analitic al tuturor unitătilor
funcţwnale ale mâinii cu diferite scoruri. Există tehnici prin calcul sint~tic ·
global al mâinii în activitate. '
. D~lae~ şi Lovet, analizând 1300 de profesii, au constatat că 43 de
geS u1:_ şi d~verse combinaţii între acestea permit exercitarea tuturor
t
mese,mlor. ~mtre acestea, 24 de gesturi aparţin funcţiei mâinilor.
. · Dec_i, calculul _sintetic trebuie să se adreseze nu numai celor 6 tipuri
de ~rehen~mne,_ da~ ŞI celorlalte gesturi esenţiale, care corespund meseriei
subiectulm studiat. In raport cu gestul profesional dominant, se pot descrie 4
grupe;
. . . C!~upa I. denumită „mâna cu un singur deget" este simbolul
civihzaţiei mode~e „presse-bouton". În urma unor leziuni şi deformităţi,
recup~r~rea ace~tm gest profesional nu ridică probleme prea dificile, numai
atunci cand subiectul este obligat să se recalifice în altă meserie.
G~upa a II-a. ,,mâna cu două degete" corespunde la o pensă cu două
braţ_e, P~hcele pe de o parte şi degetele II. -V., pe de altă parte. Lezarea
unei~ dm~e cele două braţe ale pensei, în special a policelui, scoate din
funcţmne mtreaga pensă. '
63
 Grupa a III-a. ,, mâna cu trei degete",. care . efectuează prehensiuni
.)
. f' ·
mai me, mai iscnd' ·m1·native (ex: prinderea sttloulm sau a pensei neces1 a
. . ID IV V
intervenţia a trei elemente: policele, mdexul ş1 grupa degetelor , ~' .
C miterea unei asemenea prize profesionale nu se produce decat la
le~:~:oa două din cele trei elemente, poli cele având întodeauna o valoare
funcţională mai mare. .
Programele de reeducare vor ţme cont de acest fapt, dar şi de
necesitatea ameliorării disocierii indexului.
Grupa a IV-a. ,,mâna cu cinci_ deg~t~''., _~resupune. f~los~:ea
autonomă a fiecărui deget. In caz de lezium, pos1b1h~aţile de ~uphmre fund
mari, recuperarea variatelor gestmi uzuale este uşoara,_ dar ~u mtodeauna se
poate recupera integral agilitatea şi virtuozitatea profes10_n~l~-- .
În viata modernă nu sunt folosite toate pos1b1htaţ1le complexe
motorii şi se~zitive ale mâinilor. Exersarea îndelungată a agili_tăţii poate
duce Ia o autonomia a fiecărui deget sau chiar a unor falan~e, _pr~n :egla:e_a
precisă a jocului articular şi prin disocierea muşchilor agomşti ~1 sm~r~~c1,
putându-se ajunge astfel la „o mână cu 1~ sau 20 de ~ege:e (ex: v~10lomşt~1) ..
În recuperarea gestualităţii profes10nale_ tr~bute sa a~em 1?, vedere ş1
ierarhia functională a zonelor lezate. Astfel, exista ,,zone prmzare -care sunt
zonele de ~ontact ale mâinii cu .obiectul apucat. Aceste zone sunt
responsabile de prehensiunea de fineţe. Apoi, ,,zonele secu_ndare" =zo~e de
contact ale diferitelor suprafeţe tegumentare în timpul prizei, respons~?1~~ de
0 prehesiune mai intensă ,,zonele t~rţiare" =zo1:e d~ c~ntact ~le mam11::cu
suprafeţele de sprijin, intră în prehesrnnea de forţa, a!at~n de _rnmele do~a ..
Este suficient ca una sau mai multe zone sa fie sedtul unor lezrnm
pentru a se reduce capacitatea de prehensiune. Aşa se e~plică d~ ce u~ele
deficite devin evidente numai după trecerea de la o prehesrnne mat uşoaia la
o alta de f011ă, . .
Centrii corticali ai mâinii ocupă o treime dm suprafaţa motone
corticală. Policele ocupă o regiune mai întinsă decât şoldul, datorită faptului
ca policele execută mişcări mai fine. . .. _. A•
Simptomele organice şi funcţionale sunt mtncate, tulburanle „mai~i~
periferice" suprapunându-se pe cele ale „mâinii_ ~~ntral~"- Aşa se e~phc~
de ce este necesar ca în procesul recuperant, subiectul ~e~me ~a
conştientizeze exerciţiile, să fie cooperant cu kinetoterapeutul ş1 sa nu fie
sceptic, revendicativ sau chiar ostil.
64
y
7; 3. Tehnici şi programe reeducative ale mâinii
Obiectivele tratamentului kinetic În recuperarea mâinii sunt
următoarele:
.
• reducerea durerii;
• menţinerea/ creşterea mobilităţii articulare;
• menţinerea/ creşterea forţei musculare şi stabilităţii mâinii;
• prevenirea/ corectarea deformaţiilor şi dezaxărilor aiticulare;
• minimalizarea efectului deformărilor articulare;
• menţinerea, dezvoltarea şi perfecţionai·ea îndemânării în
diferitele forme de prehensiune;
• menţinerea/ creşterea capacităţii de desfăşurare a ADL-urilor.
La pacienţii cu deficit de prehensiune, scopul final al kinetoterapiei îl
constituie restabilirea cât mai completă a capacităţii funcţionale pierdute,
precum şi dezvoltarea unor mecanisme compensatoai·e care să asigure
s·ubiectului posibilitatea de autoservire, de muncă şi de independenţă
economică şi socială.
Aceste obiective sunt valabile atât în fazele acute, cât şi în celelalte
faze, atât în formele inflamatorii, indiferent de stadiul de evoluţie, cât şi în
cele degenerative. · · ·
Întotdeauna se vor utiliza tehnici şi mijloace potrivite şi adaptate de
la caz la caz.
.
Reeducarea pumnului
••
Gimnasticareeduc·ativă a pumnului este inseparabilă de cea a mâinii.
Leziunile şi deformările pumnului pot avea. repercursiuni importante asupra
flexiei şi extensiei degetelor.
Extensorii pumnului acţionează concomitent cu flexorii degetelor,
flexorii pumnului cu extensorii degeteloL .
Pentru exersarea activă a flexiei pumnului (contracţia sinergică a
flexorului radial al carpului şi palr~arului lung); se sprijină antebraţul în
65

supinaţie pe planul mesei,cu mâna în extensie, depăşind marginea mesei. Se
efectuează apoi exerciţii cu contrarezistenţă, mâna kinetoterapeutului
apăsând pe palma subiectului.
Dacă se urmăreşte tonifierea selectivă a flexorului radial al carpului
se va aplica contrarezistenţa la baza metacarpianului Il., cu împingerea
mâinii subiectului în deviaţie cubitală şi extensie.
Dacă se urmăreşte tonifierea selectivă a flexorului ulnar al carpului
(cubital anterior) se aplică contrarezistenţa la baza metacarpianului V.,în
sensul deviaţiei radiale şi extensiei.
Pentru exersarea activă a extensiei pumnului (lung şi scurt extensor
radial al carpului, extensor ulnar al carpului- cubital posterior) se sprijină
antebraţul pe masă, cu mâna depăşind marginea mesei şi pumnul ţinut în
flexie. Se efectuează exerciţii de extensie. Ulterior se fac exerciţii active de
extensie, pornind de la poziţia cu palma sprijinită pe masă, în pronaţie.
Contrarezistenţa se poate aplica global, pe faţa dorsală a
metacarpofalangienelor sau selectiv pe faţa dorsală a metacarpianului Il şi
IIl, în sensul flexiei şi înclinaţiei cubitale (radialii sunt extensori şi adductori
ai pumnului).
Pentru tonifierea extensorului ulnar al carpului contrarezistenţa se
aplică pe faţa dorsală a metacarpianului V., în sensul înclinaţiei radiale
(muşchiul este extensor şi adductor).
Apoi se continuă exerciţiile de extensie activă, ţinând în mână
obiecte cu un volum progresiv.
Pentru exersarea activă a adducţiei pumnului = înclinaţie cubitală
(muşchii flexor şi extensor ulnar al carpului) se sprijină palma şi faţa
anterioară a antebraţului pe masă. Mâna kinetoterapeutului se va opune
adducţiei.
Pentru exersarea activă a abducţiei = înclinaţie radială (muşchii lung
şi scurt extensor radial al carpului,flexor radial al carpului)se sprijină mâna
şi faţa anterioară a antebraţului pe masă. Mâna kinoterapeutului se va opune
abducţiei.
Reeducarea mâinii şi a degetelor
Programele reeducative ale mâinii trebuie să ţină cont de rolul
important al muşchiilor. Intlinseci (interosoşii şi lombricalii), în
66
coord~narea echilibrului tenomuscular al degetelor, şi în mişcările de flexie-
extens1e.
. J?oi muşchi antagonişti nu pot acţiona şi echilibra decât o singură
art1culaţ1e, s_curtarea agonistului necesitând alungirea antagonistului.
. L~ mvel~l a~iculaţiilor metacarpofalangiene, interosoşii au o poziţie
an~enoa~~• ~ec1 aJută flexorii şi sunt antagonişti ai extensoriilor. În
a~1cul_aţ_11le mterfalangiene, trecând pe faţa dorsală a degetelor devin
smerg1c1 cu extensorii degetelor şi antagonişti ai flex01ilor.
Exersa~ea flexiei active a MCF, cu menţinerea în extensie a
falangelor Il. ŞI III. (muşchii lombricali, interosoşi, flexor superficial şi
profund)A se exec~tă ţinând antebraţul pe masă cu marginea mediană şi cu
pumn_u!_ m extensie, c~ realizarea unei opoziţii cu policele. Se trece apoi la
e~erc1ţ11 cu contrarezistenţă, ţinând antebraţul în supinaţie, în timp ce
kinetoterapeutul opune rezistenţă pe faţa palmară a metacarpienilor şi a
falangelor I.
. Ultetio~. se comandă flexia falangelor I. şi IT., cu falanga III. în
extensie (muşch11 flexor superficial, lombricali, interosoşi).
. La urmă se face flexia celor trei falange (muşchii fle~or superficial
ŞI profund) _c~ pumnul în poziţie funcţională, apoi cu pumnul în extensie,
pentru a solicita mat mult flexorii.
f!~ersarea extensiei falangei I. cu falangele, II. şi m. în flexie
(ext~nsom, flexor supe~ficial şi profund) se execută cu mâna sprijinită pe
masa c~ ·partea . d01:sala. ~entru a exersa selectiv flexorul superficial se
comand~- exte~~~a falangei. I., flexia falangei IT. şi extensia falangei m.
Aceleaşi exerc1ţ11 se fac apoi cu contrarezistenţă manuală.
. Exersarea extensiei celor treifalange(muşchii extensori interosoşi
l~mbncali)se f~c: sptiji~ind antebraţul pe masă, pe margin;a cubitală:
kmoterapeutul f1xand regmnea metacarpiană. · _
~entru ~onifier~a selectivă a extensorului propriu al indexului şi
degetulm V.,sub1ect~l ţme pumnul strâns, întinde apoi indexul, apoi degetul
V.,degeţele III.,IV. fnnd blocate cu policele.
Pentru tonifierea extensorului degetelor se fac exercitii cu
co~trare:istenţă: cu pal~a sprijinită pe masă, kinetoterapeutul exei:cită o
re~~s~~nţa pe faţa d~r~ala a m~diusului şi inelarului. Apoi, cu faţa palmară a
ma~nn flectate depaşmd margmea mesei, se efectuează extensii contra unei
rezistenţe aplicate la nivelul _f~langei I,Il,III şi apoi asupra tuturor falangelor.
Exersarea ~bducţtei degetelor (muşchii interosoşi dorsali şi
i1bduct~r al deg~et~lm V.) are ca poziţie de plecare mâna aşezată cu faţa
palmara pe masa şi cu degetele în adducţie. Se comandă abducţia degetelor.
67

Se fac apoi aceleaşi exerciţii contrarezistenţei opuse de kinetoterapeut la
nivelul falangelor distale, pentru fiecare spaţiu.
Exersarea adductiei degetelor (interosoşii palmari) se face cu mâna
sprijinită pe masă cu degetele departate. Apoi kinetoterapeutul intercalează
degetele sale cu cele ale bolnavului, pentru a realiza o contrarezistenţă sau
opunând separat o rezistenţă la fiecare deget.
Reeducarea policelui
Reeducarea policelui, cel mai mobil şi independent dintre degete,
presupune o atentă depistare a dezechilibrelor funcţionale sau a leziunilor de
la nivelul ai1iculaţiilor: trapezometacarpiană, metacarpofalangiană şi
interfalangiană, precum şi a celor 9 muşchi ai policelui.
Dintre mişcăiile complexe ale policelui, o atenţie deosebită trebuie
acordată reeducării opozitiei policelui,care necesită contracţia muşchilor
scurt flexor, opozant, lu~g şi scurt abductor. Se va urmăii şi flexia şi
adducţia metacarpianului I. şi rotaţia fti pronaţie a metacarpianului I. şi a
primei falange.
Pentru mobilizarea activă a articulaţiei trapezometacarpiene se
pleacă de la poziţia cu mâna sprijinită pe faţa dorsală, kinetoterapeutul
fixând metacarpienele II. -V.
Se comandă mai întâi flexia, prin ducerea policelui vertical înaintea
planului.palmar (flexie 50°-90°), apoi se readuce policele în planul palmar=
extensie.
Contrarezistenţa se aplică puţin deasupra articulaţiei
metacarpofalangiene. Pentru abducţie, policele în extensie se va îndepărta,
menţinându-se în planul palmei; reântoarcerea până la contactul cu al doilea
metacarpian va realiza adducţia. Contrarezistenţa pentru abducţie se face pe
marginea radială a metacarpianului I.
Pentru.flexiune-extensiune activă a articulaţiei MCF, mâna se pune
pe masă prin faţa dorsală; se va imobiliza articulaţia trapezometacarpiană,
ultimele 4 metacarpiene şi pumnul. Se recomandă flexia falangei I.
Contrarezistenţa se aplică pe faţa palmară a falangei I. ;din această poziţie se
comandă apoi extensia.
Pronaţia policelui se realizează prin opoziţia pulpei acestuia la pulpa
degetului V. Reîntoarcerea la poziţia iniţială reprezintă supinaţia.
68
Pentru e~e_rsar~a fle:iei !cti v~ în articulaţia interfalangiană (70° -
•
0
80 ) şi a extens1e1 active (5 -10 ), kinetoterapeutul ţine fixate falanga I. şi
metacarpia?ul _I. Contra_rezistenţa se va aplica pe faţa palmară a falangei II.,
pentru flex1e ş1 pe unghie, pentru extensie.
Programele de reeducare analitică, segmentară, trebuie urmate de
programe de re_educ~re . şi e~goter~pie sintetică, axate în special pe
recuperarea funcţ10nala a t1pulm esenţial de prehensiune. Astfel pentru:
... - prehensiunea bidigitală prin opoziţie terminală de fineţe - se fac
exerciţ11 de apucare: chibrit, bile cu diametru descrescând, ace.
- prehensiunea tridigitală-subterminală - exerciţii de scriere şi de
smulgere a creionului;
. - prehensiunea policidigitopalmară - exer~iţii de apucare a unor
obiecte mai mari: sticlă, ciocan.
. - prehensiunea digitopalmară (fără police) - exerciţii de prindere a
unm volan, mâner de geamantan.
7. 4. Poziţia de imobilizare funcţională a mâinii
Nu există o poziţie standard, ci mai multe poziţii funcţionale, în
raport cu gestualitatea preponderentă a pacientului şi a gradului de afectare
ce-l dă boala respectivă.
Pumnul se imobilizează în extensie de 25°-45° până la 60°. Această
poziţ_ie
permite o funcţionalitate optimă pentru pumn şi pentru degete. O
anchiloză în această poziţie antrenează cea mai redusă incapacitate
funcţională.
În cazul unei artrodeze se fixează pumnul în extensie de 20°-25° şi o
u~o_ară~înclinaţie cubitală de 5°-10°, numai în cazul în care prehensiunea
digitala nu este compromisă.
Atunci când e compromisă şi funcţia degetelor, se recomandă fixarea
pumnului „în cârlig": flexia pumnului 10°-15°, cu degetele în flexie. - din
punct de vedere funcţional e poziţia cea mai utilă.
Dacă pacientul întrebuinţează mâna pentru a se sprijinii în bastoane,
pumnul se fixează în rectitudine.
În artrodeza bilaterală - fixarea se realizează cu 10° extensie la mâna
dominantă şi 10° flexie pentru cealaltă mână.
\
69
· · • ze
Pollce se aşaza- m pozitie
A
, functională:
, . în articulaţiile
. . _
radioscafoidiană, scafotrapezoidi.ană şi trapezometacarpiană, flexie maxima
· abductie amplă; în MCF şi interfalangiană flexie del0°. . .
şt Policele este deci în semiopoziţie, fiind aşezat înamte_a pla~ulu~ 8. Cotul în practica reumatologică
palmar, astfel încât, indexul şi mediusul, realizând doar o uşoara flex1e, sa
poată întâlni degetul imobilizat. ·
Articulaţia cotului face parte din lanţul cinematic al membrului
superior. Fiind situată între articulaţia scapulohumerală şi mâna, mobilitatea
Degetele II-V cotului este subordonată funcţiei umărului şi are ca finalitate mobilizarea
mâinii.
Importanţa funcţională a articulaţiei reiese şi din faptul că, fiind
în caz de imobilizare temporară se a.şază în semijlexie: 50° în ~CF'. legată biomecanic de articulaţiile situate proxima} şi distal, afectarea
100_40° în IPP şi 10°-20° în IFD. Permite o opoziţie bună între pohce Şl acesteia compromite atât activităţile zilnice, cât şi gestualitatea profesională.
celelalte degete, deci o prehensiune optimă.
Gradul de flexie al falangelor creşte dinspre degetul II spre V.
Imobilizarea unui deget în extensie dă un grad ridicat de invaliditate I. Particularităţile anatomofuncţionale ale articulaţiei cotului
şi necesită timp mai lung de recuperare.

În imobilizarea definitivă:se a.şază în flexiune următoarele Articulaţia cotului este formată, din punct de vedere funcţional, din
două componente:
articulatii: - ·
'_ MCF-index 30°-35°; celelalte degete în flexiune crescândă spre • articulaţia humeroantebrahială, în care se execută mişcări de
degetul V. -50°; flexiune-extensiune;
- IFP - index 35°, 4O°III.,45°IV.,35°V; • articulaţia radioulnară proximală, care participă la mişcările de
- IFD -index 15°,20° III.,3O°IV.,4O°V. pronatie-suspinatţe ale antebraţului. :

. Trebuie subliniat faptul că, de modul în care se realizează Particularităţile topografice ale articulaţiei cotului conduc la
imobilizarea, depinde starea ulterioară de funcţionare a mâinii respective. neces~tatea examinăiii atente şi a segmentelor situate distal de aceasta,
deoarece leziuni ale acestei regiuni pot avea răsunet la distanţă, astfel:

• articulaţia cotului este puţin acoperită de muşchi, fiind uşor

accesibilă traumatismelor;
• articulaţia este înconjurată de numeroase tendoane cu posibilităţi
mari de retracţii tendinoase şi de calcifieri periarticulare;
• raporturile strânse cu nervii median, radial şi ulnar predispun la
lezăJi ale acestora, situaţie în care putem întâlni, în afecţiuni ale
cotului, tulburări în teritoriul motor şi senzitiv al acestori nervi;
• articulaţia are raport apropiat cu artera brahială şi cu ramurile
terminale ale acesteia, ţie unde reiese posibilitatea instalării

71
70

semnelor de ischemie la nivelul antebraţului şi mâinii în
traumatismele sau în redorile strânse de cot.
II. Examenul obiectiv al articulaţiei cotului
Examenul obiectiv al articulaţiei cotului se va face comparativ, prin
inspecţie, palpare, prin testarea mobilităţii aiticu.lar~ şi a fo~1ei musculm:e ~
muşchilor flexori şi extensori ai antebraţului ş1 ai muşchilor pronaton ş1
supinatori ai acestuia.
· Inspecţia regiunii se va efectua din anterior, posterior şi din profil.
Se va urmări:
• prezenţa unui cubitus valgus patologic (normal are valoare de
165-175°);
• existenţa unui cubitus varus;
• în caz de laxitate capsuloligamentară poate fi prezent cubitus
recurvatum(cotul în hiperextensie);
Se va verifica apoi raportul celor trei proeminenţe osoase: olecran,
epicondil medial(epitrohlee) şi epicondil lateral(epicondil) atât în flexiunea,
cât şi în extensiunea antebraţului. Modificarea raporturilor normale ale
acestor trei repere osoase poate fi semn al unei luxaţii sau subluxaţii a
oaselor antebraţului.
Palparea regiunii cotului urmăreşte punerea în evidenţă a semnelor
de suferinţă aiticulară, dar şi a eventualelor modificări de tonus muscular.
Se palpează interlinia articulară a cotului, inseqia muşchiului triceps
brahial pe olecran şi inseqiile muşchilor pe epitrohlee şi pe epicondil.
Afecţiunile cotului sunt însoţite de obicei de modificări ale tonusului
musculaturii braţului şi antebraţului. De cele mai multe ori sunt prezente
hipotoniile musculare secundare diminuării utilizării acestor muşchi. Mai rar
se întâlnesc hipertonii musculare, ca de exemplu, în infirmităţile motorii
cerebrale.
Testarea sensibilităţii cutanate a regiunii . cotului este etapa
următoare a examenului obiectiv, putând să obţinem informaţii asupra
rădăcinilor nerviilor spinali ai plexului brahial, care se adresează acestei
regiuni. Amintim faptul că, inervaţia pielii jumătăţii laterale a regiunii
cotului este asigurată de nervii spinali Cs,C6,C7, iar pielea jumătăţii mediale,
de nervul spinal T1.
72
. pat~rită rapo1turi!~r nervoase ale regiunii, unele afecţiuni ale cotului
pot f1„ msoţite de
. tulburan nervoase la distanţa~ . Cub·t 1 us va1gus patologic·
1
l
uxaţu e
nervul · 1 cotului,
d fracturile de epitrohlee pot cauza ,n sau e ongaţ1e a'
iritat" 1 ·
m u nar; . e_ ~semenea, luxaţiile de cot pot leza nervii median şi radial
De aceea, sens1b1htatea trebuie testată şi mai J·os de regi·unea t 1 · A·
t ·t · I - . .. . ·· co u m m
en onu nervi 1or ammhţ1 ma1 sus. '
Examinarea mobilităţii se va adresa ataAt articcl~
h
umeroantebrahiale, cât şi celei radioulnare proximale.
• M~bil_itatea pasivă_ de flexiune-ext~nsiune este limitată în marea
m~Jontate a afecţmnilor cotului. In cele mai multe afectiuni
m1şcai:ea c~re este limitată în primul rând este extensiune~
co~ulm, 0arhculaţia putând fi fixată în poziţii favorabile, (între
~~-~~~~ ), (25°-120°) sau în poziţii nefavorabile, în extensiune
•. ~abilitatea activă este redusă, mai ales extensiunea.
. ~ . L1m1t~ea ampli~udinii mişcărilor active, deşi amplitudinea
mtşcai:ilor. p~s~ ve se menţme normală, ne conduce la diagnosticul de sechelă
de poltom1eltta sau de lezare parţială a plexului brahial.
_ . Bilan~ul m.uscular se a~·es~ază muşchilor flexori (biceps brahial,
brahial, _.brah10radial), exte~son . (tnceps brahial, anconeu, epicondilieni),
pronaton .(rotund ?ro~ator) ş1. supmatori (supinător, biceps brahial).
Bilanţul szntetic al articulaţiei cotului se efectuează prin câteva teste,
astfel:
• ducerea mâinii la gură - pentru flexiune;
• ~ucerea mâinii în regiunea lombară şi fesieră- pentru extensiune·
• ţmerea unei tăvi pe palmă- pentru supinaţia maximă· '
• răsucirea cheii în broască, în sens antiorar- pentru p;onaţie.
8. I. Tipurile lezionale ale articulaţiei cotului în afecţiunile
reumatismale
. .La niv.elul articulaţiei cotului se pot localiza leziuni atât în
reumat~s1;1u1 _mfl_amator, cât şi în cel degenerativ sau abarticulai-,
determmand dtfente grade de deficit funcţional.
!·
. 8: 1. Artritele_ cro~ice ale yotului reprezintă de obicei localizarea
unei poltartnte reumatoide. In etapa exudativă a bolii coatele au o formă
73
„globuloasă" atât din cauza tumefierii articulaţiilor, cât şi din cauza atrofiei Epitrohleita este o tendinită de insertie . .
musculare de vecinătate. În etapa productivă a bolii, o mare frecventă o are Durerea poate fi intensificată sa .; ~ muşc~1lor ep1trohleeni.
. u provocata prm flexrnnea . dd .
anchiloza coatelor, instalată prin limitarea progresivă a extensiunii si pumnulm contra unei rezistente şi a ucţia

este te~diniţa de inserţie a muşchiului triceps brahial.

mani?e!~;ran~lg!aurere
flexiunii. De cele mai multe ori, anchiloza se instalează în semiflexiune cu
Se
compromiterea gravă a unor gesturi uzuale şi profesionale. Anchiloza în
. pnn
Co ntrarez1stenţă. care apare la extensiunea cotului mai ales cu
extensiune a ambelor coate infirmizează bolnavul, punându-l în situaţia de a '
nu se putea alimenta şi îmbrăca.
Deşi mult mai rar, se pot întâlni artrite cronice ale cotului şi în
' . - Patolog_ia c~_tului, indiferent de etiologie, poate determina u d'
spondilita anchilopoietică. urmatoarele s1tuaţn, care trebuie luate în considerare la t na. m
A

programului recuperator. Acestea sunt: m ocm1rea

8. 1. 2. Artritele secundare ale cotului pot fi de etiologie diversă
(streptococică, stafilococică, tuberculoasă). Sunt unilaterale şi se manifestă
• ~imita~·~a amplitudinii de mişcare sau redoarea articulară·
, prin semnele de inflamaţie acută, însoţite de simptomatologia generală • mstab1lttatea articulară· '
caracteristică.
• disfuncţia neuromuscuiară.
Limitarea amplitudinii de mişcare d
8. i. 3. Artroza cotului poate fi secundară unei luxaţii sau fracturi la cauzată de: sau re oarea a1ticulară poate fi
nivelul oaselor patticipante la articulaţie. Cele mai frecvente aitroze ale
cotului sunt secundare unor microtraumatisme repetate.
La examinarea cotului se constată dureri la nivelul interliniei
► retr~cţia capsu_loliga~entară, cu răsunet asupra mişcărilor de
~exrnne-extens1une ş1 pronaţie-supinatie;
articulare, cracmente la mobilizare, limitarea în grade variate a flexiunii, ► f1broza musculară mai rară ' -
extensiunii şi supinaţiei. Diagnosticul va fi completat de imaginea brahial, brahial şi triceps brahi~itoate aparea pe muşchii biceps
radiografică: condensare osoasă marginală, osteofite pe olecran, procesul ► aderenţele intraarticulare;
coronoid şi 9apul radial, calcifieri tendinoase, mai ales la inserţia tricepsului ► cicatricele retractile;
brahîal etc:
► invadare~ ~osetelor coronoidă şi olecrar:iiană cu ţesut fib .
► calusul v1c10s. · ros,
8. 1. 4. Reumatismele abarticulare întâlnite la nivelul cotului sunt: Disfuncţia neuromusculară de - . .-
epicondilita, epitrohleita, şi olecranalgia. întregului membru su . ' _cauze vanate, necesita recuperarea
Epicondilita este o inflmaţie tendinoasă sau periostală la nivelul / . penar, pentru a evtta compromiterea gesturilor uzuale.
inserţiei muşchilor epicondilieni. Acestei tendinite i se pot asocia retracţii
capsulare, calcifieri la nivelul tendoanelor, micrornpturi tendinoase.
Apare ca urmare a unor traumatisme şi mai ales a unor 8. 2. Tratamentul kinetic de recuperare a cotului în afectiunile
microtraumatisme repetate sau a surmenajului articular la nivelul cotului. reumatismale '
Epicondilita este mai frecventă la tâmplari, violonişti, sportivi (tenis).
Simptomul principal este durerea vie localizată pe partea laterală a
cotului;durerea iradiază pe faţa externă a antebraţului şi se intensifică la De la bun început trebuie subliniat f t 1 ă . .
strânse legături cu celelalte articulaţii al ap u c , _arttcul~ţia cotului are
mişcările de extensiune şi supinaţie ale antebraţului. De obicei, mobilitatea articul r d . e membrulm supenor de aceasta
şi cel: 1;ro~~~~~~:! mit::::ur~ at~t gestu~le din activităţii; zilnice, cât
A A

nu este afectată. La examenul obiectiv, presiunea pe epicondil determină o

durere puternică. functi 1- .. , m mtocm1rea planului de recuperare
pum~~~~ ;i: ':!~!~:.'
se va acorda atenţie atât articulaţiei umărului, cât şi a
74 75
 8. 2. 2. Kinetoprofilaxia în afecţiunile reumatismale ale cotului
8 2 1 Obiectivele, principiile şi mijloacele kiln~toterapiei în afecţiunile
. . . . reumatismale ale cotu m.
Deoarece articulaţia cotului este o articulaţie intermediară a
membrului superior, aceasta este mobilizată în toate activităţiile obişnuite,
Obiectivele urmărite în recuperarea funcţională a cotului sunt: mobilizare suficientă pentru o bună funcţionalitate de aceea, nu se poate
vorbi de o kinetoprofilaxie primară în cazul articulaţiei cotului, cel puţin în
d . . obiectiv realizat prin poziţionări, posturări în
ceea ce priveşte gesturile activităţilor zilnice.
• combaterea urem,
limite funcţionale, exerc1ţ11 autopas1v~ ş1 i. .
. .. . , · · · asivoactive;

refacerea mobilităţii în limitele func}10na ~- ş1 apoi

normale prin
'
În schimb, kinetoprofilaxia secundară este deosebit de imp01tantă în
situaţiile în care articulaţia cotului este interesată în diversele forme ale
• ·t·1· pasive active active cu rezistenţa, afecţiunilor reumatismale. În aceste situaţii, kinetoprofilaxia secundară îşi
exerc1 1 , ' . prin exerciţii cu
, ea fortei şi a stabilităţii art1cu1are, propune, în primul rând, menţinerea mobilităţii cotului în limitele
• ref acer , A

rezistenţă si exerciţii de îndemanare. funcţionale şi conservarea forţei musculare la valori de cel puţin 4 şi +4,
care permit atât efectuarea gesturilor uzuale, cât şi a unor gesturi
Principiile de reeducare funcţională a cotului profesionale.
fi imobilizat în · În fazele acute ale bolii reumatismale sunt indicate posturări, fie în
Nu se mobilizează cotul inflamat. ."'.'-cesta va atele sedate termoplastice, fie în faşă gipsată. În fazele de acalmie se pot
• atelă care se va scoate în timpul nopţ'.1. . topasive în aplica toate mijloacele, la posturări adăugându-se exerciţii pasive,
Nu' se efectuează mobilizări pasive, numai au autopasive, active şi, în cele din urmă, active cu rezistenţă. Nu în ultimul
• rând, sunt recomandate unele sp01tmi, cum ar fi, tenis de masă, tenis de
scripeţi.
încărca mâna cu greutăţi pentru_ Ţecuper~ea câmp, badmington, popice, înot terapeutic.
• Nu se va
ducând la creşterea hipertome1 muşchilor
extensiunii, acestea
fl;;uo~~ fac exerciţii analitice intense, deoarece pot reapărea S. 2. 3. Poziţia de imobilizare funcţională a articulaţiei cotului
•
reacţiile inflamatorii. . . til - reeducarea globală a
Î . perarea cotului este u a d
• n recu . . .
membrulm supenor, on
.entată către gesturile uzuale, antrenan
A

Poziţia de repaus a cotului este în flexiune de 100° şi în

· - ul şi mâna pronosupinaţie, cu policele orientat anterior. În situaţia în care se instalează
obligatonu umar . · bilitătii articulatiilor neafectate o anchiloză în această poziţie, invaliditatea subiectului este gravă.
• c:::r-~~:!:~::~r;::::~;c:~ ~asiv~, activop~sive şi active . Poziţia de funcţiune, ca şi cea de imobilizare funcţională este în

Se va asocia terapia ocupaţionala . flexiune a cotului de 90° şi în pronosupinaţie a antebraţului. Această poziţie
• este cea mai puţin invalidantă, permiţând o flexiune utilă şi o pronosupinaţie
maximă.

77
76
 8. 2. 4. Terapia ocupaţională în reeducarea cotului
Cele mai multe activităţi ocupaţionale şi jocuri exersea_ză mi~cări~e
· ~ l · A , Trebuie precizat ca atat
cotului antrenând simultan umaru Şl mana. . t
flexiun~a, cât şi extensiunea completă a cotului nu ~ot fi ~xersate p~n aces ~
activităţi, deoarece în gesturile uzuale se reahzeaza rar flexmnea ş1
extensiunea completă a articulaţiei. . . A . .
Dintre activităţile ocupaţionale md1cate m recupern1ea~· cotulm
amintim: periatul unor obiecte, lustru~rea unor suprafeţe plAane, taiatul c~
fierăstrăul de mână, aplicarea unm tapet cu rul~ul: mş~rubare~ ş
deşurubarea, cusutul pe gherghef, tricotatul, jocul de carţ1 (pasienţa), Jocul
cu mingea la sol sau la perete.
78
9. Umărul în practica reumatologică
Din punct de vedere topografic, biomecanic şi clinic, la nivelul
umărului există un complex de elemente care realizează o unitate
. cinematică, ce permite mobilizarea întregului membru superior_.
I. Particularităţi anatomofuncţionale ale umărului
La nivelul umărului există mai multe tipmi de structuri care pot fi
sediul unor afecţiuni reumatismale.
• articulaţia scapulohumerală, sinovială, sferoidală;
• articulaţia acromioclaviculară, sinovială, plană;
• articulaţia stemoclaviculară, sinovială, în şa;
• a1iiculaţia „scapulotoracică", reprezentată de planul de alunecare
al scapulei pe peretele toracelui; acesta permite, prin bascularea
scapulei pe torace, deplasarea braţului deasupra planului
orizontal, mărind astfel amplitudinea abducţiei şi flexiunii
braţului;
Articulaţia scapulohumerală (glenohumerală), cea mai mobilă
articulaţiea organismului este o articulaţie sinovială sferoidală, având trei
grade de libertate. Capsula articulară subţire şi ]axă permite mişcări de mare
amplitudine.
Din punct de vedere anatomoclinic, articulaţia propriu-zisă este
acoperită de o a doua articulaţie ce are în structura sa un plan superficial,
osteomuscular, alcătuit din acromion şi muşchiul deltoid, şi un plan profund,
musculotendinos, alcătuit din tendoanele muşchilor supraspinos,
infraspinos, rotund mic şi subscapular (,,calota rotatorilor"), la care se
adaugă, anterior, tendonul capului lung al muşchului biceps brahial. De
asemenea, la acest nivel există mai multe burse sinoviale, dintre care cele
mai importante sunt cele subacromiodeltoidiană şi a tendonului bicepsului.
79
 .. După evaluarea amplitudinii de mişcare prin efectuarea bilantului
ai tt~ular, se va trece la determinarea forţei musculai·e ·a acelor muş· eh· '
reahzeaz~ . • ·1 b 1 I care
II. Examenul obiectiv al „umărului" . . a_ m1şca11 e raţu ui, conform celor trei grade de libeitate ale
art1culaţ1e1.

Bilanţul sintetic al braţului se va efectua prin câteva teste globale:

• ducerea mâinii la gură; evaluează antepulsia şi adducţia;
Inspecţia regiunii umărului pune în evidenţă modificări a formei
• ducerea mâinii la ceafă; explorează abducţia şi rotaţia externă·
exterioare a regiunii. În afecţiunile reumatice cu localizare la nivelul
• ducerea mâinii la spate, interscapular; evaluează retropul;ia,
articulaţiei scapulohumerale se poate constata ştergerea reliefului regiunii adducţia şi rotaţia internă;
umărului din cauza atrofiei de inutilizare a muşchului deltoid. Se mai pot
• duce:ea mâinii pe vertex; explorează antepulsia, abducţia şi
observa fixări ale braţului în poziţii vicioase (anchiloze). rotaţia externă.
Palparea se face sistematic pentru depistarea punctelor dureroase. Se
caută punctele dureroase articulare prin palparea următoarelor repere:
• faţa anterioară a aiticulaţiei scapulohumerale, medial de şanţul
intertubercular;
9. 1. Tipurile lezionale ale articulaţiilor „umărului"
• faţa inferioară a articulaţiei scapulohumerale, prin axilă, cu
braţul susţinut pasiv în uşoară abducţie;
La ni_vel_ul umărul_ui pot fi_ cantonate mai multe tipuri de procese
• a1ticulaţia sternoclaviculară;
patol~g1ce. reum~tISmale (mflamatorii, degenerative, abarticulare),
• articulaţia acromioclaviculară; mfecţ10ase, metabohce, vasculai·e, nervoase, distrofice, tumorale.
• insertia humerală a muşchului supraspinos (tendonul este
acce~ibil sub marginea anterioară a acromionului, când subiectul
duce mâna la spate); 9.1.1. Periartrita scapulohumerală
• tendonul capului lung al bicepsului brahial, în şanţul
intertubercular;
• inse11ia pe procesul coracoidian a scurtei porţiuni a bicepsului _Dintre af:cţ~un!le umărului, periaitrita scalulohumerală (PSH) este
brahial şi coracobrahialului, în şanţul deltopectoral; cea mai _frecvent mtalmtă. Periartrita scapulohumerală este un sindrom clinic
• insertia distală a muşchiului deltoid, pe tuberozitatea deltoidiană caractenzat prin dureri ale umărului şi limitare a amplitudinii de mişcare
a humerusului; cauzat~ de afec~area_ struct~rilor periarticulare: tendoane, capsulă, ligamente:
• peretele posterior al axilei. muşc_h,, burse smoviale. Dm acest motiv, PSH este încadrată în reumatismul
La palparea regiunii se mai pot evidenţia hipotonia musculară, ab~icu~'.11"· Afectarea articulară propriu-zisă se limitează mai al~s Ia
precum şi creşterea temperaturii locale (proces inflamator). art1 culaţ1Ile acromioclaviculară şi stemoclaviculară articulaţia
Examinarea mobilităţii. Atât mişcările active, cât şi cele pasive ale s?apulo~ume::1~ ~eajungând, de obicei, prin ea însăşi 'să determine
braţului se realizează în articulaţia scapulohumerală, amplitudinea acestor disfuncţwnahtaţ1. In PSH, examenul radiografic evidentiează un aspect
mişcări fiind mălită prin intermediul articulaţiilor centurii scapulare normal al articulaţiei scapulohumerale. '
(acromioclaviculară şi sternoclaviculară), dar şi de bascularea scapulei pe
peretele posterior al toracelui. De aceea, pentru examinarea mobilităţii
articulaţiei scapuohumerale va trebui fixată scapula pe peretele toracic.
Mobilitatea poate fi afectată atât din cauza durerii, cât şi din cauze
articulare sau periarticulare.
80
81
 Aspecte clinice ale periartritei scapulohumerale
Anatomie patologică
În funcţie de tipul proceselor patologice supraadăugate leziunilor
După cum am amintit, PSH are ca substrat anatomopatologic lez~un~ degenerative, de uzură, ale capsulei articulare, tendoanelor „calotei
. , ·. l ărulU1: lezrnm
localizate la nivelul celei de-a doua articu aţn . a um. . .
„

. rotatorilor" şi a burselor sinoviale, periartrita scapulohumerală poate

deaenerative ale tendoanelor, în special ale suprasp111os_ulm ş1 b1c_epsulm îmbrăca, din punct de vedere clinic, mai multe aspecte, cu pm1icularităţi de
br:hial caracterizate prin necroze care duc la rupturi parţiale, rm:eon totale, evoluţie şi conduită terapeutică.
recu~ şi Ia calcifieri. Aceste procese de uzură sunt extrem_ de f;"ecvente la
fndividul ce depăseşte vârsta de 40 de ani, dar sunt latent~ cl1111c}n preze~ţa Umărul dureros simplu
unor factori- traumatisme, microtraumatisme, expunen la fnb- se poate
-
adauga .
un p1oces de tip inflamator
· care. validează
. chmc lezrnmle Umărul dureros simplu este forma clinică cea mai frecventă. Această
1~ , t
deaenerative. Din punct de vedere clinic, penartnta scapulohumera a poa e formă clinică este consecinţa leziunilor degenerative, uneori calcificate, ale
b
îmbrăca următoarele aspecte: . tendoanelor „calotei rotatorilor"(supraspinos, biceps brahial).
• umăr dureros simplu, dacă se adaugă un proces 111fla~ator; . Bolnavul acuză dureri moderate în umăr, mai ales cu ocazia unor
• umăr acut hiperalgie, în prezenţa une~ bur~1t~ mişcă1i - când se îmbracă, când se piaptănă sau la purtarea de greutăţi.
subacromiodeltoidiene cauzată de migrarea unei calc1flen Durerile se pot intensifica în anumite poziţii, deranjând bolnavul în timpul
tendinoase în interiorul acestei burse sinoviale; somnului.
• umăr mixt, rezultat din asocierea unui proces inflamator cu Impotenţa funcţională uşoară este rară, de cele mai multe ori
contractura musculară antalgică; . . . mişcările umărului având o amplitudine normală.
• umăr blocat, atunci când este afectată şi capsula. art1c~ulaţ1e1 Examenul obiectiv are ca scop localizarea punctelor dureroase, prin
scapulohumerale, a cărei inflamaţie evoluează către f1broza; A
palpare, şi aprecierea mobilităţii pasive şi active a articulaţiei
• umăr pseudoparalitic, realizat prin ruperea unor. ten,?oane, 111 scapulohumerale.
special ale muşchilor care alcătuiesc „calota rotatonlor . La palparea umărului, în funcţie de tendoanele interesate, se pot găsi
mai multe puncte dureroase: subacrornial, la inserţia pe tuberculul mare a
Etiopatogenie muşchului supraspinos (abducţia este dureroasă) sau pe faţa anterioară a
umărului, în şanţul bicipital (rotaţia externă şi abducţia sunt limitate din
Periartrita scapulohumerală este un sindrom foarte frecvent, mai ales cauza durerii).
P este vârsta de 40 ele ani, cu repartiţie egală la cele două sexe. Mişcările atât active, cât şi pasive, de abducţie, rotaţie internă şi
La accelerarea lezrnm · ·1or d egenera, t·1ve, dar şi în producerea
. rotaţie externă ale braţului sunt efectuate cu oarecare reţinere din cauza
·111fi· ama· 11e1
· · aLJ fost 1 ·ncriminati, mai multi, factori: traumatismele,
. . . . durerii. Bolnavul este invitat să efectueze abducţia braţului şi, cu antebraţul
microtr~umatismele,expunerile la frig şi fact_orii ne~·voş1. Pena_rtn~a flectat la 90°, să ducă mâna Ia ceafă şi la spate. În leziuni ale tendonului
scapulohumerală apare frecvent în afecţiuni ale ~1st~mulu1_ nervos ~enfenc muşchului supraspinos apare semnul „resortului" la mişcarea de abducţie a
(nevralgia cervicobrahială, zona zoster), în afecţrnrn ale s1stemul~1 nervos braţului: iniţial, abducţia se face cu uşurinţă, clar la 45°, bolnavul se opreşte
central (hemiplegie, boală Parkinson, traumatisme cerebra!e), 111 une~e din cauza durerii; dacă membrul superior este susţinut, mişcarea poate fi
afectiuni ale organelor toracice, prin mecanism reflex (ang111a p~ctorala, continuată.
infai'.ctul miocardic, TBC pulmonar, intervenţii chirurgicale pe plăman), care Evoluţia umărului dureros simplu este favorabilă; vindecarea se
perturbă în principal sistemul vegetativ simpatic. produce în câteva săptămâni sau luni, fie spontan, fie în urma tratamentului.
Există însă şi situaţii în care durerea se agravează, evoluţia fiind spre umăr
acut hiperalgie.

83
82
 Din punct de vedere clinic, umărul dureros simplu poate prezenta trei
stadii evolutive- acut, subacut şi terminal, cu conduită terapeutică specifică.
Umărul acut hiperalgie (umărul dureros acut)
Umărul acut hiperalgie debutează .uneori în mod brutal cu o durere
atroce şi impotenţă funcţională totală a membrului superior. Alteori, este
continuarea evolutiei unui umăr dureros simplu.
Substratul, anatomopatologic al umărului acut hiperalgie este
constituit fie de o tendintă acută în jurul unei calcifieri tendinoase, fie de o
bursită acută subacromiodeltoidiană.
Durerile sunt violente, insuportabile. Acestea se exacerbează în
timpul nopţii, împiedicând bolnavul să doarmă sau cu ocazia oricărei
tentative de mobilizare a umărului.
La examenul obiectiv se constată o creştere a temperaturii locale la
nivelul umărului, uneori observându-se o uşoară tumefacţie pe faţa
anterolaterală a umărului.
Orice mişcare activă este practic imposibilă din cauza durerii şi
contracturii musculare; se constată o oarecare mobilitate pasivă, dar de mică
amplitudine, articulaţia scapulohumeralc;t părând blocată.
Mişcarea cea mai dureroasă şi cea mai limitată este abducţia, care nu
depăseşte 30°-40°; aceasta se realizează mai ales prin bascularea scapulei.
Abducţia combinată cu retropulsie şi rotaţie externă sau internă este şi mai
greu de realizat; bolnavul nu poate duce mâna la ceafă sau în regiunea
lombară.
După mai multe săptămâni sau luni de evoluţie, durerile diminuă
treptat în intensitate, până ce dispar complet.
Umărul mixt
Umărul mixt reprezintă asocierea dintre un umăr dureros de origine
tendinoasă-tenosinovită, bursită, şi o limitare a mişcă1ii prin contractura
musculară antalgică a muşchilor rotatori, flexori sau/şi abductori ai
umărului.
În umărul mixt, limitarea mişcării nu este cauzată numai de durere,
fiind şi de 01igine structurală, deoarece nu dispare nici în anestezie locală.
Umărul mixt nu trebuie confundat cu umărul blocat, încă dureros.
84
Umărul blocat
Umărul blocat este o suferinţă frecvent întâlnită. Debutează cu dureri
moderate cu exacerbări nocturne la nivelul umărului.
Evoluţia bolii este de obicei lentă, spre o limitare progresivă o
mişcărilor. Treptat, durerea dispare complet, dar mobilitatea miiculaţiei
scalulohumerale este compromisă total sau aproape total, realizându-se
aspectul de umăr blocat. Bolnavul prezintă dificultăţi mari în efectuarea
unor gesturi cotidiene, cum ar fi îmbrăcatul, pieptănatul, precum şi în
exercitarea unor profesiuni manuale.
Substratul anatomopatologic al umărului blocat este reprezentat de
leziuni inflamatoare ale articulaţiei scapulohumerale, cu evoluţie către
fi broză = capsuli ta retractilă.
La examenul obiectiv se constată reducerea amplitudinii tuturor
mişcărilor active, dar şi pasive. Limitarea mişcărilor nu este cauzată de
durere, ci de leziunile capsulei articulare. Cele mai limitate mişcări sunt
abducţia şi rotaţia externă a braţului.
Evoluţia umărului blocat este îndelungată. În lipsa unui tratament
adecvat, blocajul articular poate persista câteva luni. După şase luni până la
un an, umărul începe să se elibereze, majoritatea bolnavilor recuperându-şi
în întregime mobilitatea.
Umărul pseudoparalitic
Umărul pseudoparalitic are ca substrat anatomopatologic ruptura de
diverse grade a tendoanelor muşchilor „calotei rotatorilor", pe un fond
degenerativ (tendinoze) sau în mma unui traumatism, mai ales la tineri.
Clinic, umărul prezintă dificultate la executarea mişcă,ilor active
(ruptura parţială) sau chiar abolirea acestora (ruptura totală). Impotenţa
funcţională a braţului se traduce prin imposibilitatea ridicării active a
acestuia Ia verticală. Mişcările pasive sunt conservate. Limitarea sau
abolirea mişcărilor active se menţine şi după diminuarea durerii,
compromiterea mobihtăţii active având drept cauză ruptura „calotei
rotatorilor". În cazul în care, din cauza durerii, se instalează o contractură
musculară reflexă, sunt compromise şi mişcă1ile pasive.
85
 9.1.2. Artritele cronice ale „umărului"
Artlitele cronice ale umerilor sunt întâlnite în poliattrita reumatoidă
şi în spondilita anchilozantă, boli în car~ afect~rea ume~lor ~ste bil~tera}ă. .
Îri poliartrita reumatoidă, umem sunt mteresaţ1 dup~ o pen~adă_m.,'.11
lungă de la debut, manifestările articulare având o evoluţ1e ce~tnpeta. In
timp, în urma disti·ucţiei cartilajului mticular se instalează anch1loza, care
fixează braţul în adducţie şi rotaţie internă. . ✓
În spondilita anchilopoietică manifestările la n_ivel~l. um~1:_lor
constituie un semn de agravare a bolii. Evoluează spre anchiloza, mvahdand
bolnavul şi agravând prognosticul.
9. 1. 3 Artroza umărului
Artroza umărului este rară.Artrozele scapulohumerală,
acromioclaviculară şi stemoclaviculară sunt, de cele mai multe ori,
secundare unor traumatisme sau microtraumatisme profesionale, anomalii
ale capului humeral etc.
De asemenea, artroza articulaţiilor umărului poate face parte din
tabloul clinic al unei polia1troze.
9. 2 Tratamentul kinetic de recuperare a umămlui în afecţiunile
reumatismale
Starea disfuncţională a umărului se poate prezenta clinic, în funcţie
de cauza care a dus la instalarea acesteia, sub trei aspecte cu diferite stadii de
evoluţie şi anume;
• a umărului reumatic inflamator sau degenerativ;
• a umărului posttraumatic, după imobilizare;
• a umărului algoneurodistrofic.
86
De cele mai multe ori, starea disfuncţională a umărului se validează
clinic prin sindromul denumit periartrită scapulohumerală.
În întocmirea programului de recuperare a umărului trebuie avute în
vedere următoarele aspecte: ,
✓ se vor utiliza metode generale de recuperare analitică a
mişcărilor fundamentale ale umărului;
✓ în diferitele afecţiuni reumatismale se vor utiliza metode
particulare, acestea fiind adaptate stadiului evolutiv al bolii;
programul de recuperare analitică a umărului va fi completat
cu un program ce va antrena/readapta întregul lanţ cinematic
al membrului superior la gestualitatea zilnică şi profesională.
Obiectivele urmărite în recuperarea funcţională a ,umărului sunt
următoarele:
• combaterea durerii, obiectiv realizat mai ales prin poziţionări şi
posturări în poziţie funcţională;
• refacerea/menţinerea mobilităţii, prin exerciţii pasive, active,
active cu rezistenţă;
• refacerea fot1ei şi stabilităţii umărului, prin exerciţii cu
rezistenţă;
• refacerea mişcătii controlate a umărului;
• menţinerea sau ameliorarea abilităţii pentru gesturile zilnice,
prin antrenarea întregului membru superior.
9. 2. 1 Kinetoterapia în periartrita scapulohumerală
Umărul dureros simplu. Programul kinetoterapeutic va fi diferenţiat
în funcţie
de stadiul evolutiv: acut, subacut şi terminal.
a) Stadiul acut necesită imobilizarea în poziţie de repaus a umărului,
pentru detensionarea tendonului afectat, cu braţul în abducţie de 35°-40°, cu
o pernă mică sub axilă şi susţinut de o eşarfă. În timpul nopţii, abducţia este
menţinută cu o pernă. Braţul se sprijină pe o pernă pentru a realiza o uşoară
flexiune. De cele mai multe ori, asocierea rotaţiei externe aduce un plus de
ameliorare a durerii.
În stadiul acut nu se execută mişcăt·i în umărul afectat. Unii autori
recomandă mişcări ample în umărul sănătos, mişcări care ar avea efecte
87
favorabile asupra menţinerii tonusului muscular şi stării vasculotrofice a
umărului bolnav. În acelaşi scop, se pot încetca contracţii izometrice în
membrul superior afectat, cu rezistenţă opusă de mâinile kinetoterapeutului,
care va face priza pe antebraţ, sau chiar pe mână; se va comanda contracţia
izometrică a muşchilor umărului.
Deoarece din cauza durerilor există tendinţa de a menţine umărul
ridicat (poziţie antalgică), se recomandă aplicarea technicilor de relaxare
bazate pe izometrie, şi anume: technica „relaxare-opunere" şi technica de
,,stabilizare ritmică". Se recomandă să se lucreze din decubit dorsal,
mişcările contrate fiind cele de antepulsie, retropulsie şi de ridicare a
umărului.
b) Stadiul subacut, în care durerile sunt mai puţin intense, pe1mite
începerea mobilizării articulaţiei scapulohumerale prin mişcări pasive, apoi
pasivoacti ve şi active asistate. Vă prezentăm câteva recomandări în
alcătuirea programului kinetic.
• Nu trebuie neglijate exerciţiile pentru umărul în totalitate, cele
care vizează mişcările în articulaţiile acromio-claviculară,
sternoclaviculară şi „scapulotoracică".
• Primele mişcări pasive pentru aiticulaţia scapulohumerală sunt
cele de tracţiune cu decoaptare. Mişcările pasive analitice vor fi
selecţionate în funcţie de necesităţi.
• Baza programului de kinetoterapie va consta în continuare din
exerciţiile autopasive, care vor începe cu cele de tip Codman
(automişcare pendulară).
• Mişcările active vor debuta prin realizarea schemei Kabat D1F,
care pregăteşte activitatea pe schema D2F.
În peria1trita scapulohumerală sunt afectate în special flexiunea,
abducţia şi rotaţia externă a braţului, adică acele mişcări care intră în schema
D2F. De aceea, pentru a nu solicita din start aceste trei mişcări, ci doar
flexiunea şi rotaţia externă la care se adaugă adducţia, care de obicei este
nedureroasă, se începe cu schema D1F. Rezistenţa opusă de kinetoterapeut
pe parcursul executării diagonalei Kabat este dozată în funcţie de durerea
pacientului.
În stadiul subacut, de mare valoare sunt exerciţiile de relaxare a
membrelor superioare, a spatelui în general şi a umărului afectat. Cele mai
recomandate sunt exerciţiile de relaxare executate după metoda Jacobson
(pacientul şezând, cu axila pe spătarul scaunului; se face abducţia braţului la
88
90° şi se menţine câteva secunde; apoi se lasă să „cadă" şi să oscileze ca un
pendul.
c) Stadiul terminal. Obiectivele dominante în acest stadiu evolutiv
sunt refacerea fo11ei musculare, a stabilităţii şi a mişcării controlate a
umărului.
Î~ acest stadiu sunt permise toate mişcările, accentul punându-se pe
cele active cu rezistenţă, utilizate pentru creşterea forţei musculare.
Exerciţiul izometric, deşi poate fi folosit, aduce prea puţin beneficiu kinetic
în umărul dureros simplu.
Exerciţiile pentru refacerea stabilităţii şi a mişcării controlate a
umărului sunt foarte importante, acestea vizând „calota rotatorilor".
Hidrokinetoterapia şi înotul terapeutic sunt metode foarte utile
pentru atingerea obiectivelor în acest stadiu de evoluţie a umărului dureros
simplu.
Umărul acut hiperalgie
. . ~ .Din p~nct de vedere kinetoterapeutic, în umărul acut hiperalgie se
md1ca 1mob1hzarea absolută a braţului în abducţie de 70° şi uşoară flexiune,
cu antebraţul sprijinit în eşarfă, în timpul ortostatismului.
După diminuarea instensităţii durerii, se va iniţia un program de
kinetoterapie similar cu cel aplicat în umărul dureros simplu, stadiile acut şi
subacut.
Umărul mixt
. . ' _:'rat~entul kinetic în umărul mixt se va începe cu programul
md1cat m umarul dureros simplu, faza subacută.
Abordarea deficitului de mobilitate se face diferenţiat pentru
structurile necontractile şi pentru cele contractile ale articulaţiei şi muşchilor
periaiticulari.
• Recuperarea mobilităţii prin abordarea structurilor
necontractile(capsulă articulară, ligamente,tendoane) se
realizează prin posturări, mobilizări pasive şi autopasive.
De o mare valoare sunt tehnicile de alunecai·e în articulatia
scapulohumerală, precum şi cele de tracţiune. Se continuă apoi ~u
mobilizările pasive analitice.
89
 care au suferit un traumatism, hemiplegici, coronarieni,
• Recuperarea mobilităţii prin abordarea structurilor operaţi pe membrul superior sau torace;
contractile(muşchi), care se găsesc în contractură-retractură se ✓ kinetoterapia corectă a umărului dureros simplu şi a umărului
realizează prin: mixt
✓ mobilizări prin schema D1F, cu contrarezistenţă
Pentru recuperarea mobilităţii umărului blocat, sunt indicate aceleaşi
progresivă;
programe de exerciţii ca şi pentru umărul mixt, cu câteva particularităţi:
✓ mobilizări prin schema inversată a „despicatului" cu
aplicarea tehnicii „hold relax" la nivelul limită al
mişcărilor;
• deoarece umărul blocat are o evoluţie îndelungată, programul
kinetoterapeutic va trebui în asa fel alcătuit, încât pacientul să-l
✓ promovarea mişcărilor prin aplicarea tehnicilor „hold
poată executa şi la domiciliu, controlul progresului obţinut
relax" şi „stabilizare-ritmică" pe membrul superior
făcându-se la intervale de 2-3 săptămâni;
afectat; tensiunea izometrică solicitată va creşte treptat,
instalându-se relaxarea musculară;
• imobilizarea prelungită duce la scăderi importante ale forţei
musculare, motiv pentru care se va pune un accent deosebit pe
✓ mobilizări pe schema D2F, dar numai după ce DrF poate
exerciţiile de creştere a forţei musculare(prin izometrie şi
fi executată pe tot parcursul;
mişcări cu rezistenţă progresivă);
✓ mobilizări prin schema „hfting-ului", care pot precede
schema D2F unilaterală; • pentru obţinerea unor rezultate mai bune, se recomandă, înainte
de efectuarea exerciţiilor, aplicarea prelungită de căldură (pernă
✓ promovarea mişcărilor prin aplicarea tehnicii „relaxare-
electrică, parafină) pe umăr şi pe axilă;
contracţie" se face în momentul în care durerile aproape
au dispărut. • de un real folos sunt exerciţiile care utilizează instalatiile
lntr-o etapă ulterioară se va ttece la exerciţiile de creştere a forţei „kineto" pentru umăr: roata, elicea, bacul de vâslit instalatii cu
' '
scripeţi etc;
musculare pe grupele de muşchi deficitare, precum şi la exerciţii pentru
stabilizarea umărului. • pentru a fo11a întinderea structurilor periatiiculare, se vor indica
exerciţiile care utilizează greutatea propriului corp: la spalier,

Hidrokinetoterapia este foarte importantă în umărul mixt şi are din poziţia de „patrupedie" etc;
avantajul că poate fi aplicată chiar în fazele iniţiale, dureroase. Apa caldă are • un loc important trebuie acordat terapiei ocupaţionale, la care se
efecte antialgice şi miorelaxante, permiţând mobilizarea umărului. vor adăuga anumite jocuri sp01iive;
• durata şedinţei, intensitatea şi frecvenţa exerciţiilor vor fi mai
Umărul blocat mari în umărul blocat de natură reumatismală, comparativ cu cel
secundar altor cauze;
Recuperarea funcţionalităţii umărului blocat este dificilă, necesitând • în cazul umărului blocat posttraumatic (fractură,luxaţie),
o gamă largă de tratamente fizicale, rolul dominant revenind kinetoterapiei. algoneurodistrofic sau al hemiplegicului trebuie să se tină seama
La fel ca şi în cazul umărului mixt, un loc important îl ocupă de calusarea focarului de fractură, respectiv de fragilitatea
ţesuturilor moi, intensitatea exerciţiilor fiind adaptată acestor
hidrokinetoterapia.
realităţi.
Cea mai utilă metodă de „tratament" a umărului blocat o constituie
de fapt kinetoprofilaxia acestuia, care se realizează prin:
✓ posturarea corectă a umărului inflamat, şi anume: în
În blocajele strânse, uneori, este necesară deblocarea umărului sub
abducţie-rotaţie externă-flexiune a braţului;
anestezie, înainte de începerea kinetoterapiei.
✓ mobilizarea precoce şi regulată a membrnlui superior la
Amplitudinea obţinută prin deblocare va fi menţinută cu o atelă, care
pacienţii predispuşi să facă periartrita scapulohumerală: cei
va fi scoasă în timpul efectuării exerciţiilor şi repusă în repaus.
91
90

Umărul pseudoparalitk
Tratamentul umărului pseudoparalitic cauzat de rupturi post-
traumatice la tineri este chirurgical, şi constă în sutura tendonului rupt.
Există situaţii în care umărul pseudoparalitic se tratează conservator, pe
primul loc situându-se kinetoterapia. Aceasta urmăreşte atingerea unor
obiective, cum ar fi:
• prevenirea evoluţiei spre o capsulită retractilă, care va
compromite orice mobilitate atiiculară, inclusiv pe cea pasivă;
• recuperarea unei forţe musculare cât mai bune;
• învăţarea unor mişcări compensatoare.
A vând drept criterii gradul rupturii tendinoase şi prezenţa durerii,
recuperarea funcţională este de două tipuri: fără atelă şi pe atelă.
Recuperarea fără atelă în poziţie joasă a braţului se utilizează atunci
când durerile au intesitate redusă şi este conservată o oarecare mobilitate
activă, ruptura tendinoasă fiind parţială. Se desfăşoară în mai multe etape,
după cum urmează.
a) În primele 10-15 zi le se vor efectua următoarele exerciţii, dar care nu
trebuie să fie solicitante:
• exerciţii pentru mobilizarea întregului umăr (ridicare, ante-şi
retropulsie, circumductie, abducţie-aclducţie)
• exerciţii dinamice pe coloana cervicală pentru mobilizare şi
izometrie pentru tonifiere musculară; se va insista pe alungirea
în axa gâtului, cu coborarea umerilor;
• exerciţii pentru cot şi mână;
• exerciţii de relaxare a membrului superior afectat, a cefei şi
umărului (J acobson);
• exerciţii pasive de mobilizare a braţului;
• exerciţii izometrice pentru deltoid.
b) În următoarele două săptămâni se creşte uşor solicitarea, adăugându­
se la programul de mai sus, următoarele;
• exerciţii de alunecare caudală, cu braţul în uşoară abducţie;
• exerciţii de alunecare ante1ioară;
• exerciţii de alunecare circumferenţială;
• exerciţii de pendulare tip Codman, dcU" fără greutate în mână;
• mişcă1i activopasive şi autopasive executate cu ajutorul unui
scripete şi al celuilalt membru superior;
92
• mişcări active asistate, mai ales cele de flexiune cu asocierea
rotaţiei interne, circumducţii cu membrul superior atârnat,
abducţie cu asocierea rotaţiei externe;
•hidrokinetoterapie.
c) După patru săptămâni, se vor indica exerciţii cu un grad mai mare de
solicitare:
• se intensifică exerciţiile active asistate, cu accent pe mişcarea
activă;
• mişcarea liberă activă se va efectua până la punctul de
insuficienţă musculară - ,,punct de trecere"; de Ia acest nivel se
execută mişcări
de flexiune, abducţie flexiune-adductie
flexiune abducţie; de la „punctul de tre~ere" se va exec~t~
coborârea cât mai lentă a braţului (contracţie excentiică) cu
asistare moderată din partea kinetoterapeutului sau cu ajutorul
unui scripete; asistarea va fi redusă treptat.
d) După încă patru săptămâni se vor indica:
• exerciţii din zona înaltă, de deasupra „punctului de trecere";se
duce braţul la zenit şi se coboară până la „punctul de trecere,
fiind menţinut cu mâna de kinetoterapeut (mişcarea se face fie
prin flexiunea braţului, fie prin abducţia acestuia); prin zona
,,punctului de trecere", braţul va fi purtat pasiv;
• exerciţii de retropulsie, ducând dosul mâinii la spate, cât mai sus
pe coloana vertebrală;
• exerciţii active pe toată amplitudinea de mişcare, cu ajutorul
kinetoterapeutului la „punctul de trecere";
~ hidrokinetoterapie-procedură prioritară.
e) In perioada de refacere funcţională, când toate mişcările active au
devenit posibile, accentul se va pune pe:
• exerciţii de tonifiere musculară, statice şi dinamice cu rezistenţă,
evitând „punctul de trecere";
• exerciţii pentru stabilitatea şi mobilitatea controlată a umărului;
• terapie ocupaţională .
Recuperarea pe atelă în poziţia înaltă a braţului (70° abducţie şi 40°-
50" antepulsie) se utilizează în cazuri mai severe, cu rupturi tendinoase mari,
care de~ermină dureri intense şi inpotenţă funcţională marcată.
f) In primele 10-14 zile nu se va solicita atiiculaţia scapulohumerală,
indicându-se:
93
 • exerciţii ale cotului şi mâinii de pe atelă; Kinetoterapia va fi individualizată din punct de vedere al
• exerciţii pentru coloana vertebrală cervicală; obie_ctivelor, metodelm i mijloacelor (intensitatea şi durata exerciţiului)
7
• exerciţii active de mobilizare a umărului, cu braţul pe atelă; stadrnlm evolut1 v al mtlamaţiei articulaţiei afectate, stării functionale a
• exerciţii izometrice ale umărului;
a1ticulaţiilor vecine, cât şi al stării generale a bolnavului. '
lată câteva recomandări:
• exerciţii de respiraţie;
• contracţii izometrice ale muşchiului deltoid.
• exerciţiile active asistate vor avea prioritate;
g) În următoarele patru săptămâni, obiectivul principal este întreţinerea • exerciţiile cu contrarezistenţă se vor face cu prudenţă;
funcţională a umărului, fără a se solicita zona lezată. Se recomandă: • se va acorda o atenţie deosebită menţinerii/ameliorării
• exerciţii de mobilizare pasivă de la nivelul atelei spre zenit amplitudinii de mişcare a articulaţiei scapulohumerale, deosebit
(flexiune şi abducţie); de importantă în executarea gesturilor uzuale;
• exerciţii fără atelă, dar cu braţul menţinut Ia nivelul respectiv de • tera pi a ocupaţională nu trebuie neglijată.
către kinetoterapeut; acesta va executa mişcări pasive spre zenit
şi spre poziţia joasă, cu braţul pe lângă corp;
• exerciţii pendulare fără greutate în mână şi mici circumducţii din 9. 3. Poziţia funcţională şi de imobilizare a umărului
poziţie joasă;
• exerciţii active asistate, apoi active, de la nivelul atelei spre
zenit;
Poziţia funcţională a umărului, care trebuie respectată în cazmile
• se vor exersa mişcările uzuale:ducerea mâinii la gură, la ceafă,
unde este indicată imobilizarea umărului realizează o stare de echilibru a
pe vertex etc.
~uş~hik~r p~e1iarticulari şi p~rmite cele mai eficiente mişcări compensatorii,
m ~1tuaţ1a m care articulaţia scapulohumerală este compromisă. Această
Atela va fi scoasă numai m momentul în care se poate ridica o
poz1ţ1e se realizează prin aşezarea braţului în abducţie de 60°; antepulsie de
greutate de 1kg, de la nivelul atelei spre zenit. Din acest moment se poate 10°-45° şi rotaţie 0°.
solicita prin exerciţii şi zona lezată.
. Poziţia de repaus-cu braţul şi cotul lipite de corp, în cazul unei
anchiloze a umărului, determină un deficit funcţional foaite grav, fiind
h) Urmează o perioadă de aproximativ şase săptămâni, când programul
compromis întreg lanţul cinematic al membrului superior.
de recuperare se va întocmi Ia fel ca şi la recuperarea fără atelă, etapa
,,c" dar progresivitatea solicitării va fi mai lentă.
În etapele următoare se va folosi aceeaşi metodologie ca şi la
recuperarea fără atelă.
9. 4. Terapia ocupatională în afectiunile
, reumatismale ale
umărului

9. 2. 2 Kinetoterapia în reumatismele inflamatorii

_În indicarea activităţilor ocupaţionale pacienţilor cu afecţiuni
reumatismale ale umărului trebuie avut în vedere faptul că, atât în
activităţile zilnice (ADL-uri), cât şi în cele mai multe profesiuni, articulaţia
În acest grup de afecţiuni ale umărului, tratamentul de recuperare
scap~lohumerală şi articulaţiile centurii scapulare sunt intens solicitate,
funcţională va fi adaptat atât bolii, cât şi stadiului evolutiv al acesteia.
bmemţeles în cadrul lanţului cinematiy al membrului superior.

94 95
 De aceea în întocmirea programului cu activităţi ocupaţionale,
trebuie să fie rec,omandate atât activităţi care solicită prioritar articulaţiile
umărului", cât şi cele care se execută cu întreg membrul superior.
" Activităţile ocupaţionale care solicită în mod particular umărul sunt: 10. Coloana vertebrală în practica reumatologică
• depanătul;
• ţesutul în război şi în cadru;
• aplicarea de tapet cu ruloul pe pereţi; Coloana vertebrală este cel mai impo1tant segment al aparatului
• scrisul şi desenatul pe tablă; locomotor, de aceasta fiind legate atât celelalte segmente care alcătuiesc
• lustruirea unei suprafeţe plane (în faza de umăr dureros, trunchiul- toracele şi pelvisul, cât şi membrele superioare şi inferioare.
lustruirea suprafeţei orizontale este recomandată din poziţia Complexitatea morfofuncţională a coloanei ve1tebrale explică
şezând şi cu cotul sprijinit pe masă; în fazele în care durerea este patologia variată şi simptomatologia diversă a afecţiunilor cantonate la acest
mai puţin intensă, se recomandă lustruirea unei . s_u~rafeţe nivel. Procesele patologice de tip postural, inflamator, degenerativ, tumoral
verticale, de exemplu, ştergerea geamurilor, care sohCita toate etc. au Ia bază mecanisme fiziopatologice complexe: neurosomatice,
mişcările umărului); neurovegetative, vasculare, osteoarticulare, ligamentare.
• cusutul cu maşina de cusut manevrată manual;
• călcatul rufelor;
• întinsul rufelor la uscat etc. 10. 1. Particularităţi biomecanice ale coloanei vertebrale.

Pentru antrenarea întregului membru superior se recomandă activităţi

cum ar fi: săpat, prăşit, culesul frnctelor din pom, măturat etc; . Coloana vertebrală, considerată în totalitate, reprezintă axul de
Jocurile sportive care favorizează reeducarea funcţională a umărului susţinere al corpului, care din punct de vedere biomecanic are două
sunt: volei, baschet, tenis de masă şi de câmp. Cel mai util sport în particularităţi esenţiale asociate şi interdependete: rezistenţa şi supelţea.

recuperarea umărului este considerat înotul.

Rezistenţa coloanei vertebrale este dependentă de mai mulţi factori.
• Densitatea şi mineralizarea structurilor osoase ve1tebrale, care
asigură adaptarea la suportarea presiunilor exercitate de
greutatea porţiunii superioare a corpului. Aceasta se transmite
prin coloana vertebrală direct sacrului, apoi a1ticulaţiilor
sacroiliace,coxalelor şi componentelor scheletului membrului
inferior.
• Curburile în plan sagital ale coloanei ve1tebrale, care alternează
de o pai1e şi de alta a axului vertebral contribuie la stabilitatea şi
echilibrul 01tostatic al întregului corp uman, sub acţiunea
tonusului muşchilor parave1tebrali, ai bazinului şi ai pereţilor
anterolaterali ai abdomenului, de jocul acestora depinzând
poziţia corectă a coloanei vertebrale. De sus în jos, curburile în
plan sagital ale coloanei vertebrale sunt: lordoza cervicală,
cifoza dorsală, lordoza lombară şi cifoza sacrococcigiană.
Lordoza lombară, care apare la vârsta de 2 ani, fiind rezultatul
96 97
 ortostatismului şi locomoţiei bipede, este cea mai solicitată din
punct de vedere funcţional, având din acest motiv o patologie pe
cât de variată, pe atât de deranjantă şi chiar invalidantă.
• Supleţea şi mobilitatea coloanei vertebrale sunt susţinute de
particularităţile aiticulaţii lor intervertrebrale.
Articulaţiile corpurilor vertebrale sunt simfize.
Mijloacele de unire sunt reprezentate de discurile interve1tebrale şi
de cele două ligamente vertebrale longitudinale: anterior şi posterior, care
aderă la discurile intervertebrale.
Discurile intervertebrale sunt considerate „centrele şi organele
mişcărilor care se petrec în fiecare articulaţie vertebro-vertebrală".
Un disc intervertebral prezintă două porţiuni:
• pm1iunea periferică sau inelul fibros, care asigură stabilitatea
coloanei vertebrale, protejează măduva spinării faţă de mişcările
exagerate, se opune îndepărtării corpurilor vertebrale în timpul
mişcărilor, având în acelaşi timp rol de amortizor elastic al
presiunilor.
• nucleul pulpos, por1iunea centrală, este elastic şi poate fi
comparat cu o periniţă cu lÎChid care-şi poate schimba forma fără
a-şi modifica volumul; se deplasează întodeauna în direcţie
opusă aceleia pe care o ia coloana vertebrală, amortizând şi
repartizând presiunile ce se exercită asupra discurilor
intervertebrale.
Pe măsura înaintării în vârstă, discurile intervertebrale se
deshidratează, îşi reduc înălţimea şi pot suferi procese degenerative.
Articulaţiile proceselor articulare sunt sinoviale: plane, în regiunile
cervicală şi toracică, şi trohoide, în regiunea lombară.
Unirea lamelor vertebrale se realizează prin ligamentele galbene
formate din fibre elastice anastomozate între ele. Au rol impo1tant în
mişcările de flexiune-extensiune:
• prin elasticitatea lor contribuie la reducerea coloanei vertebrale
în poziţia normală, după ce a fost flectată;
• împiedică flexiunea exagerată sau bruscă a coloanei vertebrale;
• contlibuie la menţinerea în poziţie verticală a coloanei
vertebrale.
98
Unirea proceselor spinoase se realizează pnn ligamentele
interspinoase şi prin cel supraspinos.
Unirea proceselor transversare se efectuează prin ligamentele
intertransversare.
Fiecare articulaţie intervertebrală are mişcări proprii reduse,
mişcările coloanei vertebrale în întregime, fiind rezultanta mişcărilor
parţiale, sunt foarte întinse.
La nivelul coloanei vertebrale se produc două mişcări
fundamentale:
• mişcarea de înclinaţie (flexiunea, extensiunea, înclinaţia
laterală), care se execută în jurul unor axe:
✓ orizontale şi transversale, pentru flexiune şi extensiune;
✓ orizontale şi sagitale, pentru înclinaţia laterală.
• mişcarea de rotaţie, care se efectuează în jurul axului
longitudinal ce trece prin centrul discurilor intervertebrale.
Articulaţia lombosacrată, care uneşte baza sacrului cu vertebra
lombară a cincea după tipul articulaţiilor adevărate, asigură mobilitatea
întregii coloane vertebrale pe sacru, dând un plus de amplitudine mişcărilor
trunchiului.
Mişcările coloanei vertebrale depind de mai mulţi factori, dintre care
amintim:
• felul articulaţiilor proceselor articulare, acestea având un rol
primordial în direcţionarea mişcărilor;
• grosimea discului intervertebral: cu cât discul este mai înalt, cu
atât mişcarea are amplitudine mai mare;
• raportul dintre înălţimea discului şi cea a corpului vertebral, care
este de 2:5, cervical, 1:5, toracal şi I:3, lombar; mobilitatea
coloanei vertebrale este maximă în regiunea cervicală, unnată de
cea a coloanei lombare şi dorsale.
Articulaţiile capului cu coloana vertebrală.
Articularea capului cu coloana ve1tebrală se face pnn două
articulaţii: între atlas şi occipital şi, între atlas şi axis:
• articulaţiile atlantooccipitale, sinoviale, condiliene;
99
 Curburile sagitale ale coloanei vertebrale sunt dobândite în cursul
• aiticulaţia
atlantoaxo idiană, cu două componente_: aitic_ulaţiile
1t vieţn. În timpul vieţii intrauteriene,coloana vertebrală prezintă o singură
atlantoaxoidiene laterale, sinoviale, ~l~ne şi art1cu a,ia curbură cu convexitatea înapoi. La nou-născuţi, aceasta prezintă un unghi
atlanto axoidiană mediană, sinovială, trohoida. . . lombosacrat, care separă cifoza cervicodorsală de cea sacrococcigiană.
. t- o mare mobilitate amp l1.f.icata- de participarea . Lordoza cervicală apare în lunile 3-5, ca urmare a ridicării capului de către
articula~i~~~linre:::~~e~rale subjacente. În ~ekdouă ~rti~~l!aţii ale capulm cu sugar. Atitudinea cifotică dispare către sfârşitul primului an de viaţă, când
coloan; vertebrală se produc următoarele ttpun de rnişcan. . ·t 1-· axul copilul începe să meargă şi când, pentru păstrarea echilibrului în staţiune
• flexiune-extensiune, în articulaţia atlantooc_c~p1 a a, . . .. bipedă apare lordoza lombară.
. - .· i este transversal şi trece prin centrul cond1hlor occ1?1t:h '. Curburile în plan frontal ale coloanei vertebrale sunt mai discrete.
m1şca11 . . . 1-· l mişcam
, 1·natie laterală în articulaţia atlantooccipita a, axu La dreptaci, de sus în jos, acestea sunt: curbura cervicală cu convexitatea la
• mc i , · · · 1
este sagital şi trece prin fiecare condil occ1p1ta_; - . . . stânga, curbura toracală cu convexitatea la dreapta şi curbura lombară cu
• rotatie, în articulaţia atlantoaxoidiană; axul_ mişc~rn ~ste ~~itic1a~ convexitatea la stânga. Curbura toracală este primară, fiind determinată de
. , .· d1·ntele ax1·sului· în J·urul dmtelm ax1sulu1,me u tracţiunea mai puternică a membrului superior drept; celelalte curburi sunt
ş1 trece pnn · ' . . f" d
osteofibros al atlasului execută mişcări de rotaţie, atlasul 11n compensatorii.
solidar cu capul.
Echilibrul intrinsec. La adult, în ortostatism, linia gravitaţiei trece,
de sus în jos, prin tragus (înaintea articulaţiei atlantooccipitale), prin partea
lO. 2. Statica coloanei vertebrale. ante1ioară a umărului, prin mijlocului feţei laterale a trohanterului mare,
Tipurile de ţinută anterior axului transversal al articulaţiei genunchiului, puţin posterior de
axul transversal al articulaţiei talocrurale.
Prezenţa curburilor în plan sagital ale coloanei vertebrale face ca,
Cunoaşterea staticii corecte a coloanei vertebrale, ~ar şi a td~ti!~~- proiecţia centrilor de greutate ai diferitelor segmente ale acesteia să nu se
. ale de tinută sunt deosebit de importante în aprec1e~·ea mo I ican'. situeze pe linia de proiecţie a centrului general de greutate al corpului. Din
:::~~ora în ;adrul diverselor afecţiuni cu localizare la nivelul coloanei această cauză, forţa gravitaţională determină Ia nivelul fiecărei vertebre
solicitării rotaţionale, care tind să accentueze curburile.
vertebrale.
Acestor solicitări li se opun o se1ie de forţe determinate de aparatul
ligamentar al coloanei vertebrale. La nivelul coloanei dorsale, proiecţia
10. 2. 1. Curburile coloanei vertebrale. Echilibrul intrinsec şi extrinsec. centrului de greutate al corpului trece anterior de aceasta. Pentru a nu se
prăbuşi spre înainte, intervine forţa dezvoltată de ligamentul vertebral
longitudinal posterior, de ligamentele galbene, de ligamentele interspinoase
În ortostatism şi în repaus, coloana vertebrală are o dire~ţie vertical~ şi de cel supraspinos.
iŞ o formă uşor sinuoasă, mai ales în plan _sagital. _Curb~nle co!oane1 La nivelul coloanei vertebrale cervicale şi lombare, unde proiecţia
. - şocurile verticale ş1 favonzeaza menţmere~ centrului de greutate trece posterior faţă de coloana vertebrală, forţa care se
vertebrale, atenueaza · . • d' corectă a coloanei
echilibrului coloanei vertebrale pe bazm. At1tu i~ea - , d hTb. 1 opune prăbuşirii spre înapoi este determinată de ligamentul ve1tebral
ve1tebrale, după cum am mai amintit, este me~ţmuta atat e ~c I ; r;e longitudinal anterior. Prin acţiunea acestora, ligamentele ve1tebrale absorb o
existent între tonusul musculaturii t:_exo~re ş1 extenso~re, cat ş . paite importantă a solicitărilor coloanei.
integritatea morfofuncţion~lă a articulaţnlor mtervertebrale ş1 a complexulrn Un rol important în absorbirea solicitărilor la care este supusă
aparat ligamentm· de care dispune. , _ f . coloana vertebrală îl au şi discurile intervertebrale, care sunt supuse unor
Atitudinea coloanei vertebrale depinde de varsta, sex, pro esrnne, forţe contrare- de tensiune, respectiv de presiune. Se stabileşte astfel o stare

stare de oboseală etc. 101

100
de echilibru, numită de Steindler echilibru int1insec al coloanei ve1tebrale.
Relaţia dintre cele două forţe se exprimă prin formula:
Rezistenţă elasticăde tensiune a ligamentelor.
Echilibrul intlinsec = - Rezistentă elastică de presiune a discurilor
Echilibrul extrinsec al coloanei vertebrale este menţinut de tonusul
numeroaselor grupe musculare situate atât înaintea, cât şi înapoia acesteia,
realizând un aşa-zis corset muscular.
10. 2. 2. Tipurile de ţinută.
Pentru aprecierea corectă a eventualelor modificări patologice trebuie
cunoscute tipurile de ţinută considerate a fi normale, unele dintre acestea
predispunând la instalarea anumitor deformări ale coloanei _v~rtebrale. . .
Tinuta coloanei ve1tebrale este diferită de la un ind1v1d la altul, fund
depend~ntă de doi factori: accentuarea sau diminuarea curburilor în plan
sagital al coloanei, dar şi de gradul de înclinare anterioară a bazinului.
După F. Staffel există cinci tipuri generale de ţinută ale coloanei
vertebrale.
• Spatele normal este tipul de ţinută la care curburile în plan
sagital ale coloanei vertebrale prezintă o arcuire n01mală, la fel
ca şi înclinarea bazinului. În profil, verticala coborâtă din vertex
trece prin dreptul meatului acustic extern, taie în două
trohanterul mare, trece puţin înapoia axului transversal al
genunchiului şi cade la picior în articulaţia astragaloscafoidiană.
În faţă, verticala trece prin vârful nasului, pe linia mediană a
sternului, prin simfiza pubiană şi cade la mijlocul distanţei
dintre cele două plante. În spate, verticala trece prin procesul
spinos al vertebrei C7, urmăreşte şirul proceselor spinoase, trece
prin şantul interfesier şi cade la mijlocul distanţei dintre cele
două plante.
• Spatele rotund este foarte frecvent. Cifoza dorsală cup1inde şi
. primele vertebre lombare, iar lordoza lombară se micşorează atât
ca întindere, cât şi ca profunzime. Bazinul este uşor înclinat
înainte şi în jos. În profil, ve1ticala trece prin spatele urechilor şi
al trohanterului mare şi cade în articulaţia astragaloscafoidiană.
102
Acest tip de ţinută se întâlneşte mai ales la tinerii şi copiii care
au lucrat mult timp în poziţia de flexiune a trunchiului (R.
Scheuermann).
• Spatele plat este mai puţin frecvent decât cel rotund.
Convexitatea dorsală şi concavitatea lombară dispar, bazinul
având o înclinaţie redusă. Din această cauză scapulele apar
reliefate înapoi. În profil, verticala trece prin meatul acustic
extern, tohanterul mare şi articulaţia astragaloscafoidiană. Acest
tip de ţinută predispune la apariţia scoliozelor cu evoluţia cea
mai gravă (Staffel).
• Spatele concav-plat(lordotic) este şi mai puţin frecvent.
Convexitatea dorsală dispare, iar concavitatea lombară se
accentuează din cauza înclinării maii a bazinului spre înainte.
• Spatele concav-rotund este cel mai puţin frecvent. La acest tip
de ţinută este accentuată atât concavitatea lombară, cât şi
convexitatea dorsală.
10. 3. Raporturile coloanei vertebrale cu răsunet asupra
. simptomatologiei în afecţiunile reumatismale.
Este cunoscut faptul că, majoritatea afecţiunilor cantonate la nivelul
coloanei ve1tebrale se manifestă subiectiv şi/sau obiectiv p1in simptome şi
semne care sunt cauzate de interesarea elementelor vasculare, nervoase şi
meningeale cu care vin în raport elementele componente ale coloanei
vertebrale.
• Măduva spinării nu ocupă în sens longitudinal întregul canal
vertebral, terminându-se la nivelul ve1tebrei L2. Sub acest nivel
este situată coada de cal fonnată din firul terminal înconjurat de
rădăcinile ultimilor nervi spinali.
• Măduva spină1ii urmează curbu1ile coloanei vertebrale.
• Spaţiul peri medular este mai larg în porţiunea cervicală, datorită
mobilităţii mai mari a acestei regiuni.
• La nivelul găurilor intervertebrale sunt situate mai multe
elemente: nervul spinal (rădăcini, trunchi), nervul sinuvertebral
(ramura meningeală a nervului spinal), a1tera radiculară şi
venele vertebrale.
103

• Dura mater spinală trimite prelungiri laterale pentru rădăcinile
nervi lor spinali, pe care le însoţesc până la nivelul orificiilor
interve1iebrale.
• La vascularizaţia arterială a măduvei spinării participă arterele
spinale (anterioară şi posterioară), care sunt ramuri ale arterelor
vertebrale, precum şi arterele· radiculare, cu origini diferite, în
funcţie de regiune (cervicală ascendentă, cervicală profundă,
intercostale, lombare, sacrate).
• Artera vertebrală (ramură a a1ierei subclavii), însoţită de vena
vertebrală şi de un plex periarterial simpatic, urcă prin găurile
situate Ia baza proceselor transversare ale vertebrelor
cervicale,se aşază pe arcul posterior al atlasului, perforează
membrana atlantooccipitală posterioară şi intră în neurocraniu
prin gaura occipitală. Din unirea celor două artere vertebrale
rezultă trunchiul bazilar, care participă la irigaţia encefalului (are
ramuri şi pentru cerebel şi trunchiul cerebral) şi a urechii interne.
Porţiunea inferioară a bulbului rahidian are raport cu canalul
•
vertebral, precum şi cu articulaţiile atlantoaxoidiene şi
atlan toacei pita] ă.
1O. 4. Lombalgia şi examinarea bolnavului cu durere lombară
Procesele patologice ale coloanei lombare, dar şi unele boli ale
organelor abdominopelvine pot produce dureri lombare acute şi cronice,
lombalgiile putfmd avea atât cauze vertebrale, cât şi extravertebrale.
Examinarea bolnavului cu durere lombară prezintă câteva
particularităţi.
1. Anamneza îşi propune să obţină date referitoare la modalitatea de
debut şi la cauza declanşatoare, aceasta putând fi: traumatismul (20% ),
efortul excesiv, o mişcare greşită(50%); în 30% din cazuri, durerile survin
fără o cauză evidentă.
Durerea pe care o acuză pacientul trebuie analizată din mai multe puncte de
vedere.
• Caracterul durerii iniţiale, evoluţia acesteia ş1 felul în care a
fost influenţată de tratamentele administrate.
104
Severitatea durerii, mai greu de apreciat, se raportează la
capacitatea bolnavului de a dormi sau de a desfăşura unele
activităţi.
Calitatea durerii depinde de mecanismul de producere al
acesteia. Din acest punct de vedere, se deosebesc două tipuri de
durere:
. - durerea somatică, produsă prin acţiunea unor stimuli nocivi asupra
structunl'.x musculoscheletale ale coloanei vertebrale; durerea este difuză,
vag Ioca!Jzată, debutează insidios şi are durată lungă;
. - durerea radiculonervoasă cauzată de agresiunea directă asupra
structurilor nervoase: durerea debutează brusc, este ascuţită şi este însotită
de tulburări senzitive şi/sau motorii. '
• Localizarea durerii şi iradierea acesteia.
• Durata durerii. Aceasta poate fi permanentă sau intermitentă:
• - durerea pe1manentă poate avea intensitate constantă, pe fondul
acesteia pot apărea exacerbări;
- durerea intermitentă poate fi declanşată de anumiti factori·
- durerea, care prezintă o intensificare nocturnă s'au dimi~eata Ia sculare
poate avea cauză articulară; ' '
• Reproducerea durerii se poate produce Ia anumite mişcări ale
pacientului sau la efectuarea de către examinator a unor manevre
sau teste specifice.
• Cauzele care agravează durerea pot fi: tusea, strănutul, efo11tl1
de defecaţie (durere radiculonervoasă) sau efortul fizic.
• Factorii care uşureazii durerea pot fi: repausul la pat, adoptarea
unor poziţii antalgice, medicamente etc.
2. Examen obiectiv:
Indiferent de tipul şi de localizarea durerii vertebrale pe care o acuză
bolnavul, examenul obiectiv trebuie efectuat asupra întregii coloane
vertebrale, pacientul fiind complet dezbrăcat.
În toate cazurile în care este posibil, examinarea se începe cu
pacientul în ortostatism, în poziţia de „drepţi", cu călcâiele lipite şi cu
membrele superioare pe lângă trunchi.
Examenul obiectiv cuprinde două etape: examenul static şi examenul
dinamic.
. Examenul static se face privind pacientul din spate, din faţă şi clin
prof1 l. Se observă următoarele aspecte:
105
 • echilibrul bazinului: spinele iliace anterosuperioare, spinele
iliace posterosuperioare şi crestele iliace sunt la acelaşi nivel,
dacă bazinul este echilibrat;
• echilibrul coloanei vertebrale se examinează cu ajutorul firului
cu plumb, posterior, anterior şi din profil;
• se verifică orizontalitatea umerilor, poziţia şi nivelul spinelor
omoplaţilor;
• se urmăreşte linia vârfurilor proceselor spinoase ale vertebrelor;
pot fi depistate deviaţii în plan frontal sau sagital ale coloanei
vertebrale;
• la inspecţie se poate observa prezenţa unei contracturi musculare
paravertebrale;
• se inspectează toate segmentele membrelor inferioare, raportul
dintre acestea;
• se observă eventuala diferenţă de lungime dintre cele două
membre inferioare;
• se inspectează starea musculaturii membrelor inferioare.
În continuare, pacientul se aşază pe un scaun fără spetează, cu
coapsele la 90° faţă de trunchi şi gambe, inspecţia efectuându-se de
asemenea din faţă, spate şi din profil.
Examenul dinamic urmăreşte amplitudinea mişcărilor atât active,
cât şi pasive ale coloanei lombare: flexiunea, extensiunea, inclinarea laterală
şi rotaţia. Amplitudinea mişcărilor se detennină şi prin teste specifice, cum
ar fi: testul Schăber sau masurarea distanţei degete-sol.
Pentru a aprecia numai amplitudinea mişcărilor coloanei lombare,
trebuie exclusă participarea articulaţiilor coxofemurale, mai ales Ia mişcarea
de flexiune a trunchiului.
Examinarea în ortostatism va cup1inde şi aprecierea mersului: mersul
obişnuit, mersul pe vâ1iuri şi pe călcâie.
Examenul obiectiv se continuă aşezând pacientul în decubit ventral.
Examinatorul palpează procesele spinoase, pentru depistarea punctelor
dureroase, precum şi regiunea paravertebrală cu scopul depistării unei
contracturi musculare parave11ebrale. La presiunea punctelor dureroase,
poate apărea o durere vie, cu acelaşi traiect de iradiere ca durerea spontană
=> semnul „sone1iei".
Cu pacientul în decubit dorsal se efectuează o serie de teste „de
elongaţie",dintre care prezentăm semnul Lasegue şi semnul Bragard.
106
Semnul Lasegue este pozitiv în caz de lombosciatică: la ridicarea
membrului infe1ior întins, se realizează o elongaţie a nervului sciatic şi
pacientul nu ne pem1ite să continuăm manevra, din cauza durerilor. Cu cât
intensitatea durerilor face ca unghiul realizat de membrul inferior cu planul
orizontal să fie mai mic, cu atât afecţiunea este mai gravă.
Semnul Bragard: se efectuează flexia pe bazin a membrului inferior întins,
până la unghiul care nu a declanşat durerea; de la acest nivel se execută
flexiunea dorsală a piciorului, care, în caz de lombosciatică duce la apariţia
durerii.
În toate cazurile de dureri lombare, examenul obiectiv va cuprinde şi
un minuţios examen neurologic, care va cuprinde:
- testarea comparativă a sensibilităţii;
- aprecierea troficităţii musculare şi a tonusului muscular;
- determinarea forţei musculare (bilanţul muscular);
- examinarea reflexelor osteotendinoase, mai ales a celui achilian.
După Finneson, examinarea bolnavului cu durere lombară se face în
următoarele etape:
• observarea bolnavului în timp ce se mişcă, merge, se aşază; se
inspectează coloana vertebrală şi fesele;
• mersul pe distanţă scm1ă, mersul pe vârfuri şi pe călcâie;
• mobilitatea coloanei: flexiunea, extensiunea,înclinaţia laterală şi
rotaţia trunchiului; mobilitatea se poate exprima ca fiind:
✓ normală;
✓ uşor limitată; se mobilizează aproximativ 3/4 din
amplitudinea maximă;
✓ moderat limitată: se mobilizează 1/2 din amplitudinea
normală;
✓ sever limitată: se mobilizează 1/4 din amplitudinea
normală.
• aşezarea bolnavului „pe vine", prin flexiunea completă a
genunchilor şi a şoldurilor; se notează eventualele dureri ce pot
apărea la nivelul coloanei lombare, genunchilor şi şoldurilor;
• testarea reflexelor osteotendinoase: patelar, achilian; testarea se
va face comparativ pentru identificarea leziunilor nervoase;
• măsurarea membrelor inferioare, pentru a identifica un
dezechilibru al coloanei vertebrale cauzat de inegalitatea
membrelor inferioare;
• testarea sensibilităţii Ia nivelul membrelor inferioare;
107
 testarea foi1ei musculare urmată de măsurarea comparativă a • anomaliile tranziţionale Jombosacrate: sacralizarea ultimei
• vertebre lombare, lombalizarea primei vertebre sacrate;
circumferintei coapsei şi gambei;
• probe de el~ngaţie a sciaticului la ambe_le membre inferioare; cu • spondilolisteza;
această ocazie se pune în evidenţă ş1 scmtarea sau spasmul • spondi]oliza;
muşchilor ischiogambieri; .. . • sindromul trofostatic.
• mobilizarea articulaţiilor coxofemurale (mai ales rotaţule) ŞI
probe de provocare a durerii sacroiliace, pentru a putea exclude Spondiloliza şi ,1,pondilolisteza. Spondi]o]iza constă în dehiscenţa
o afectare a acestora; arcului vertebral la nivelul istmului; de obicei este congenitală, dar poate
examinarea coloanei lombare prin presiune la nivelul proceselor avea şi cauză traumatică. Localizarea cea mai frecventă este la nivelul
• vertebrei Ls. Consecinţa spondilolizei este alunecarea corpului vertebrei Ls
spinoase, pentru a identifica sensibilitatea locală şi a reproduce
durerea sciatică (semnul „soneriei"); pe sacru, aceasta fiind denumită spondilolisteză.
aprecierea pulsului la arterele pedioasă, poplitee şi femurală, Spondilolisteza poate fi timp îndelungat asimptomatică, fiind
• depistată cu ocazia unei crize de lumbago acut sau de lombosciatică aparute
comparativ la cele două membre inferioare.
spontan sau în urma unui efo1t fizic excesiv sau căderi. La examenul
obiectiv al coloanei lombare se constată un şant median profund, care la
10. 4. 1 Cauzele lombalgiilor nivelul extremităţii inferioare prezintă o depresiune. La palpare se poate
simţi un decalaj în treaptă de scară între procesele spinoase L4 şi Ls, care
sunt proeminente.
Sindromul tmf'ostatic este cauza cea mai frecventă a lombalgiilor
Durerile lombare-acute sau cronice, destul de frecvente, au etiologie
femeii în jurul vârstei de 50 de ani. Hiperlordoza lombară prezentă la
variată, cauzele acestora putând fi grupate în cauze vertebrale . şi
acestea este cauzată de relaxarea musculaturii abdominale şi de creşterea
extravertebrale, deoarece există afecţiuni ale organeloJ· abdommopelvme
depozitelor de ţesut grăsos pe abdomen. Accentuarea lordozei lombare
care se manifestă prin dureri lombosacrate. . solicită articulaţiile interapofizare şi apropie unele de altele procesele
Aceste aspecte trebuie cunoscute de kinetoterapeut pentru evitarea spinoase.
unui tratament incorect. Durerea lombară apare mai ales la efo1t sau după ortostatism
prelungit. La examenul obiectiv se constată prezenţa obezităţii şi
accentuarea lordozei lombare, la nivelul căreia se observă un şanţ median
I. Cauzele vertebrale ale lombalgiilor profund mărginit de două proeminenţe determinate de contractura
musculaturii parave1tebrale lombare. De asemenea, se mai constată
accentuarea cifozei dorsale şi abdomenul proeminent.
Durerile localizate la nivelul coloanei lombare pot fi cauzate de
tulburări de statică vertebrală, procese degenerative, inflamatorii, 2. Leziunile degenerative ale coloanei lombare devin cauze
metabolice, traumatice, care afectează coloana lombară. frecvente ale lombalgiilor pe măsura înaintării în vârstă. Se întâlnesc mai
1. Tulburările de statică. Modificările de statică a coloanei des Ia indivizii care prestează munci fizice grele, la obezi şi la cei cu
vertebrale lombare determină contracturi musculare, întinderi ligamentare, tulburări de statică. Procesele degenerative interesează discul intervertebral,
solicitări exagerate ale articulaţiilor interve1tebrale, toate acestea având ca şi pot îmbrăca două aspecte.
scop restabilirea echilibrului coloanei vertebrale. Tulburările de statică ale • Degenerescenţa discală fără ruptura inelului fibros este
coloanei vertebrale lombare pot fi cauzate de: frecventă. Clinic, se caracte1izează printr-o durere localizată în
• asimetria membrelor inferioare; regiunea lombară joasă. be obicei moderată, durerea poate fi

108 109

uneori intensă. Durerea lombară este de tip mecanic: se
accentuează la efort şi se calmează prin repaus la pat.
• Degeneresceţa discală cu ruptura inelului fibros. Fisurile şi/sau
rupturile posterioare incomplete ale inelului fibros favorizează
migrarea nucleului pulpos spre înapoi şi exercită o presiune
asupra ligamentului vertebral longitudinal posterior. Deoarece
acest ligament şi inelul fibros sunt bogat inervate, apare un
lumbago acut, fără iradierea durerii. În caz de ruptură completă a
inelului fibros se realizează hernia de disc. Nucleul pulpos
hemiat irită una din rădăcinile de origine a nervului sciatic, iar
clinic, pacientul prezintă durere lombară care iradiază de-a
lungul sciaticului--+nevralgia sciatică.
3. Procesele inflamatorii ale coloanei vertebrale. Procesul
inflamator cantonat la nivelul coloanei lombare poate proveni de la o boală
infecţioasă (febra tifoidă, bruceloza, stafilociile, tuberculoza) sau poate
evolua în cadrul unor boli reumatismale, cele mai frecvente fiind morbul
Pott şi spondilita anchilopoietică.
• Morbul Pott lombar sau lombosacrat afectează în general
subiecţii tineri. Poate debuta cu durere de tip mecanic şi stare
generală conservată. Apoi, durerea se agravează progresiv şi
iradiază pe sciatic, uni-sau bilateral şi este însoţită de limitarea
amplitudinii de mişcare. Treptat, apar şi semnele generale ale
infecţiei tuberculoase.
• Spondilita anchiloopietică, mai frecventă la subiecţii tineri de
sex masculin, poate debuta printr-o lombalgie izolată: durearea
este tenace, se intensifică noaptea. Redoarea matinală poate dura
mai multe ore. Durerile lombare sunt asociate frecvent cu dureri
sacroiliace, nevralgii intercostale şi sciatică „în basculă".
Lombalgiile sunt de tip inflamator: se accentuează noaptea, trezind
bolnavul din somn, dimineaţa are intensitate maximă şi este însoţită de
redoare, care cedează după mai multe ore la mişcări. Pacienţii prezintă şi
semnele generale de inflamaţie.
4. Afecţiuni metabolice ale coloanei vertebrale. Există patru boli
metabolice care pot afecta structurile osoase ale coloanei ve1tebrale:
osteomalacia, osteoporoza, hiperparatiroidismul şi boală Paget.
110
• Q_steomalacia constă dintr-un aport insuficient de calciu la
mvelul structurilor osoase, care-şi păstrează normală functia
~steoblastică. Aportul insuficient de calciu este cauzat fie de
hp~a. de calciu sau de vitamină D din alimentaţie, fie de un
def1~1t de absorbţie la nivelul tubului digestiv. Un simptom
relativ precoce al osteomalaciei este durerea lombară care se
intensifică la mişcările coloanei ve1tebrale şi după or~ostatism
p~el~ngit. Pacienţii cu osteomalacie prezintă şi unele semne
chmce de hipocalcemie: iritabilitate neuromusculară, tetanie.
• Osteoporoz~, defi~ită ca o diminuare a cantităţii de os pe volum,
este cauzata de mstalarea unui dezechilibru între activitatea
osteoblastică şi cea osteoclastică, în defavoarea primei.
Osteoporoza poate fi primară, de involuţie şi secundară unor boli
endocrine, deficienţe nutriţionale, medicamente, unor abuzuri de
alcool, cafea, tutun, sau inactivităţii fizice şi imobilizării
prelungite.
A ~ur:re~ ~ors_~lo~bară_ e!te de tip mecanic şi evoluează în puseuri de
cateva sa_pt~~m,. fnnd msoţtta de o redoare impo1tantă. Durerea cronică
apare mat tarzm şi este urmarea compresiei radiculare de către defonnările
osoase.
~ Clinic, se manifestă_ prin pierderea progresivă în înălţime şi cifoză
c~uzta de cur~area coloanei vertebrale, consecinţă a microfracturilor de la
mvelul acesteia.
O altă manifestare a osteoporozei poate fi numărul mare de fracturi
ale oaselor membrelor (col femural, pumn, extremitatea superioară a
humerusului). Fracturile pot fi spontane sau provocate de un traumatism
minor.
• Hi_!J~17:aratiroidismul se manifestă clinic prin inapetenţă,
slab1crnne musculară, constipaţie, greţuri, vărsătmi, polidipsie,
poliurie, litiază renală etc .
. __ Simpto~at~logia cauzată de leziunile osoase apare numai în
cond1ţul~ ~net ~l:mentaţii sărace în calciu şi fosfor. Bolnavul acuză
lombalgu ş1 duren m extremităţi, exagerate de tuse şi strănut.
• Boala Paget a osului este o suferinţă focală sau difuză
caracterizată de o resorbţie excesivă şi apoi de O formar;
exagerată de os; acesta este dens, dur, cu lamelele dispuse
dezordonat, fără a răspunde solicitărilor mecanice.
.. : . Această boală prezintă deseori şi o localizare vertebrală, manifestată
pnn simptome discrete. '.
111

5. Metastazele neoplazice şi alte afecţiuni vertebrale maligne au
frecvent localizare lombopelvină. Dintre acestea amintim metastazele care
provin de la cancerul primitiv de sâ~, prostată, rinich!, suprarenală, tiroidă,
plămân, tub digestiv, mielomul multiplu, boala Hodgkin, leucoze.
6. Traumatismele regiunii lombare pot determina Jyacturi ale
corpurilor vertebrale, dar mai ales ale proceselor transversare. In regiunea
lombară pot apărea fracturi patologice în urma unor traumatisme minore, pe
fondul unor leziuni metabolice, infecţioase sau neoplazice cantonate la nivel
vertebral.
II. Cauzele extravertebrale ale lombalgiilor
În prezenţa unei dureri lombosacrate, trebuie să ne punem întrebarea
dacă nu are cumva o cauză extravertebrală. Procese patologice cantonate la
nivelul unor organe abdominale sau pelvine se pot manifesta, sub formă de
durere reflectată, prin lombalgie.
1. Lombalgiile de origine renală, cauzate de litiaza renală,
pielonefrita acută şi cronică, au anumite particularităţi: de obicei sunt
unilaterale şi sunt însoţite de tulburări de micţiune sau/şi de tulburări
intestinale reflexe. Durerile iradiază pe traiectul nervilor care au raport cu
rinichiul şi ureterul, şi anume, în regiunea abdominală precum şi în organele
genitale.
Diagnosticul se tranşează prin examinările paraclinice.
2. Lombalgiile de origine ginecologică, cauzate de metrite,
metroanexite, retroversie uterină, nu sunt foarte frecvente.
3. Lombalgiile de origine digestivă. Durerile care fac pmte din
simptomatologia unor afecţiuni ale tubului digestiv situat în cavitatea
abdominală sau în cea pelvină pot iradia în regiunea lombară. Şi în aceste
situaţii, simptomele asociate şi examinări le paraclinice tranşează
diagnosticul.
Am considerat necesară prezentarea cauzelor lombalgiilor acute şi
cronice, deoarece kinetoterapeutul, care, deşi este îndrumat de medicul de
l 12
specialitate, trebuie să recunoască în timpul evaluă1ii iniţiale, eventualele
cauze extravertebrale ale durerilor lomboscrate.
10. 4. 2. Aspecte clinice ale durerilor lombare
Din punct de vedere clinic, durerile lombare pot îmbrăca trei aspecte
principale:
• lombalgia acută (lumbago acut);
• lombalgia cronică (lumbago cronic);
• lombosciatica.
După cum am mai ammt1t, în faţa unui bolnav cu lombalgii,
indiferent de tipul clinic al acestora, trebuie să ne punem două probleme şi
anume:
✓ dacă nu este vorba de dureri reflectate, având ca punct de plecare
unele procese patologice ale organelor abdominopelvine;
✓ prin extinderea examenelor clinic şi paraclinic să excludem un
proces ve1tebral care prezintă o gravitate relativ mare: morb Pott,
spondilodiscita infecţioasă, spondilita anchilopoietică, metastaze
vertebrale etc.
10. 4. 2. 1. Lombalgia acută
Lombalgia acută debutează în general brusc, de cele mai multe ori
după un efort de intensitate variabilă, după o mişcare forţată de rotaţie sau în
urma expunerii la frig. Intensitatea durerii este foarte mare, accentuându-se
la cea mai mică mişcare sau la tuse. Durerea imobilizează bolnavul la pat
sau îl blochează în flexiune. În anamneză, pacientul semnalează crize
asemănătoare în antecedente.
Examenul obiectiv se efectuează cu dificultate din cauza durerilor.
Se observă o redoare importantă în flexiune, scolioză lombară antalgică şi
contractură musculară parave1tebrală.
Evoluţia crizei de lumbago acut este variabilă. Poate ceda după 5-15
zile de evoluţie, poate reci di va la. intervale variabile-săptămâni sau mai
113
multi ani. Lombalgia acută se poate continua cu o lombalgie cronică sau
poate reprezenta perioada de acutizare a acesteia.
Cea mai frecventă cauză a crizei de lumbago acut este entorsa
discoligamentară: distensia sau ruptura inelului fibros al discului, cu
migrarea unui fragment de nucleu pulpos prin această fisură şi blocarea sa în
spaţiul subligamentar.
Tratamentul constă în primul rând din repaus la pat, care duce la
cedarea contracturii musculare şi fav01izează reducerea entorsei
discoligamentare. Pot fi utile masajul şi manipulările ve1tebrale.
10. 4. 2. 2. Lombalgia cronică
Lombalgia cronică defineşte o durere surdă, persistentă, mediană sau
paravertebrală unilaterală, care iradiază
une01i către fese. Alteori, durerea
este mai supărătoare dimineaţta, la sculare; este însoţită de o redoare mai
pronuntaţă, care diminuă sau dispare după mişcare, în 10-20 minute.
Durerea reapare după oboseală, mai ales după ortostatism prelungit, mers
îindelungat, transport de obiecte grele,. lucrul cu coloana flectată. În decubit
dorsal, durerile diminuă sau dispar.
Examenul obiectiv evidenţiază:dispariţia lordozei lombare
fiziologice, scolioza antalgică, redoare vertebrală, diminuarea moderată a
amplitudinii flexiunii lombare, dureri la mobilizarea coloanei lombare. La
palpare se pot decela puncte dureroase pe coloana lombară şi paravertebral.
Dintre cauzele lombalgiei cronice banale amintim:discartroza
lombară, tulburările de statică vertebrală (scolioză, hiperlordoză), unele
anomalii congenitale (spina bifida, anomalii tranziţionale, bloc vertebral),
sechele ale bolii Scheuermann.
Tratamentul lombalgiei cronice constă în repaus relativ, suprimându-
se eforturile în poziţie flectată, transportul de greutăţi, sporturile
traumatizante. Obezilor li se recomandă cura de slăbire pentru a corecta
tulburarea de statică (obezitatea este o cauză a accentuării lordozei lombare).
Sunt situaţii în care este util lombostatul, care diminuă travaliul mecanic
lombosacrat şi permite bolnavului să aibă o activitate socioprofesională
obişnuită.
Kinetoterapia este foarte importantă, mai ales exerciţiile care au ca
scop întărirea musculaturii abdominale şi dorsolombare, aceste chingi
musculare fiind insuficiente la pacienţii cu lombalgie cronică.
114
10. 4. 2. 3. Lombosciatica.
Nevralgia sciatică
Lombosciatica reprezintă o cauză importantă de incapacitate
temporară de muncă. Lombalgiei i se asociază nevralgia sciatică.
Nevralgia sciatică este o algie radiculară care traduce suferinţa unei
rădăcini a nervului sciatic şi, mult mai rar, o atingere a trunchiului nervo1,
propriu-zis. Aceasta rezultă, în majoritatea cazurilor, dintr-un conflict
discoradicular, consecutiv unei hernii intrarahidiene la nivelul discului
intervertebral LA-Ls sau Ls-S1
Nevralgia sciatică este foarte frecventă, mai ales la vârsta între 25 şi
60 de ani; se întâlnesc mai des la bărbat decât la femeie, coloana vertebrală a
bărbatului fiind supusă la eforturi mai mari.
I. Cauza cea mai frecventă a nevralgiei sciatice este alterarea
degenerativă a discului interve1tebra1, favorizată de eforturi fizice,
traumatisme, obezitate, tulburări de statică. Sciatalgia apare în hernia de
disc, atunci când nucleul pulpos hemiat detem1ină iritatia unei rădăcini a
sciatic~~ui. Pacientul, care a avut iniţial lumbago acut, pr~zintă şi o iradiere
a dureru de-a lungul sciaticului.
Hernia discală localizată la nivelul discului IA-Ls determină
nevralgia sciatică prin afectarea rădăcinii Ls a nervului sciatic, iar cea
localizată la discul Ls-S1, nevralgia sciatică prin afectarea rădăcinii S1 a
nervului sciatic. Afectarea rădăcinii L4 determină nevralgia crurală.
II Factorii declanşatori ai nevralgiei sciatice prin hernie de disc
sunt de cele mai multe ori condiţii care suprasolicită coloana vertebrală
lombară, cum ar fi:efortul fizic de ridicare a greutăţilor cu coloana flectată,
cu~ sau fără torsiune, traumatismul, expunerea Ia frig, unele gesturi
neansemnate (aplecare, strănut).
III Debutu) nevralgiei sciatice poate fi:
• brutal, când durerea. apare imediat după acţiunea unui factor
declanşator, mai ales după un efort de redresare a coloanei
lombare; ·
115
 insidios, când durerea se accentuează progresi~;durerea este
localizată iniţial lombar, apoi iradiază în fesă ş1 în membrul
inferior.
IV Simptomatologia
• Durerea este simptomul dominant, uneori exclusiv. Este situată
în regiunea lombară, de unde iradiază în membrul inferior:
în sciatică Ls durerea iradiază pe faţa posterioară a fesei,
pe faţa posterolaterală a coapsei, pe faţa laterală a gambei,
gleznei, pe faţa dorsală a piciorului, până la haluce; . • Examinarea pacientului în decubit dorsal îşi propune să
în sciatică S1 durerea cuprinde faţa postelioară a fesei, a
coapsei, a gambei, tendonul lui Achile, călcâiul şi
regiunea plantară.
• Paresteziile, sub forma de amorţeli, fumicătmi, au aceeaşi
topografie ca şi durerea. . ridicarea membrului inferior sănătos.
Tulburările sfincteriene, când sunt prezente, au caracter mmor .
•
În sciatica prin conflict discoradicular durerea este de tip m~~anic:
eforturile şi mişcarea din timpul zilei cresc intensit~tea _durem. De
asemenea, tusea şi strănutul măresc intensitatea durem, prm creşterea
presiunii intradiscale şi intrarahidiene. Durerea se calmează prin repausul la
pat.
V Examenul obiectiv
Examenul obiectiv al unui pacient cu lombasciatică se efectuează în
ortostatism, în decubit dorsal, în decubit ventral şi se încheie cu un examen
neurologic minuţios. . ~ . ~ . superficială: în sciatica S1, în regiunea plantară a piciorului, iar
11 Examinarea bolnavului în orstostatism pune m evidenţa mai
multe semne.
• Atitudine antalgică, mai ales în hernia de disc L4-Ls, cu trunchiul
înclinat către partea opusă celei dureroase.
• Ştergerea lordozei lombare.
• Scolioză consecutivă atitudinii antalgice.
• Contractură unilaterală a musculaturii paravertebrale.
116
Mişcările coloanei lombare sunt extrem de dureroase, mai ales
flexiunea trunchiului şi înclinarea laterală a acestuia spre partea
dureroasă.
Mobilitatea coloanei lombai·e, apreciată prin testul Schober şi
distanţa degete-sol, este mult redusă.
• Mersul obişnuit, de regulă, nu este afectat. În sciatica S1, mersul
pe vârfuri este dificil =>semnul „poantei",
• iar în sciatica Ls este dificil mersul pe călcâi=>semnul
,,talonului".
obiectivizeze afectarea sciaticului p1in teste de elongaţie. Manevrele
Lasegue şi Bragard au fost deja descrise. În caz de lombosciatică apare
durere la executarea acestora.
Manevra Lasegue contralateral constă în provocarea durerii Ja
Testul „flepping" se efectuează prin extensiunea gambei pe coapsă,
bolnavul fiind aşezat pe marginea patului, cu membrele inferioare atârnând;
în caz de sciatică, această manevră provoacă durere violentă şi răsturnarea
bolnavului către spate.
11 Examinarea bolnavului în decubit ventral. La plaparea proceselor
spinoase se găseşte locul dureros, iar la 2 centimetri paravertebral, zona
dureroasă în dreptul discului afectat; Presiunea la acest nivel reproduce
durerea =>semnul „soneriei".
• Examenul neurologic se adresează studiului sensibilităţii, forţei
musculare şi a reflexelor osteotendinoase.
• Studiul sensibilităţii poate pune în evidenţş hipoestezie
în sciatica Ls pe faţa dorsală a piciorului şi pe faţa laterală a
gambei.
• Forţa musculară este de obicei scăzută şi asociată cu hipotrofie
musculară, când deficitul motor este prelungit. În sciatica Ls se
constată un deficit motor al extensorului halucelui şi al
muşchiilor lojei anterolaterale a gambei. În sciatica S1, mai rar,
se constată deficit motor al muşchilor Jojei posterioare a gambei
117
 • Reflexele osteotendinoase pot fi nonnale sau diminuate. În
sciatalgia S1 reflexul achilian este diminuat sau abolit. Reflexul
rotulian este afectat în nevralgia crurală.
VI. Formele clinice ale nevralgiei sciatice
În funcţie de etiologie şi de locul agresiunii sciaticului se descriu mai
multe tipuri de sciatică.
Sciatica prin hernie discală este cea mai frecventă formă clinică a
nevralgiei sciatice. Sciatica discală are şi unele forme particulare: prelungite,
hiperalgice, paralizante, acestea având indicaţii speciale de tratament
(chirurgical).
Sciatica nediscală, în funcţie de etiologie poate fi:
• sciatica radiculară este simptomatică: poate fi produsă de
tumori maligne, spondilodiscită infecţioasă, morbul Pott, tumori
benigne, canal lombar strâmt, spondilita anchilopoietică,
spondilolisteză; adesea sunt hiperalgice şi însoţite de paralizii şi
tulbură1i de sensibilitate;
• sciatica tronculară este produsă prin agresiune asupra
trunchiului nervului sciatic; pot fi de origine traumatică sau
tumorală;
• sciatica cordonală este determinată de suferinţe ale cordoanelor
posterioare ale maduvei spinării, leziuni medulare sau ale
fasciculului spinotalamic.
10. 4. 3 Aspecte anatomopatologice şi clinice ale degenerescenţei
discului intervertebral
Degenerescenţa discului intervertebral soldează în cele din urmă cu
protruzia şi hemierea nucleului pulpos.
Discopatia începe la nivelul nucleului pulpos şi se continuă la
nivelul nucleului fibros. Masa gelatinoasă centrală a discului îşi pierde
turgescenţa şi omogenitatea, devenind seacă, fibroasă şi retractată, prin
creşterea cantităţii de colagen şi scăderea marcată a mucopolizaharidelor.
ll8
Inelul fibros suferă un proces de fisurare, care este mai accentuat în partea
posterioară.
Protruzia discală constă dintr-un defect al inelului fibros, cu două
grade de intensitate:
• fisura simplă, în care o mică po1ţiune a inelului fibros bombează
brusc;
• blocajul intradiscal, în care nucleul pulpos se angajează lent şi
progresiv într-o fisură, fără să depaşească mult perimetrul
djscului.
Hernia discală defineşte prolabarea nucleului pulpos prin fisu1ile
inelului fibros; de obicei, hernierea se face posterior, în canalul rahidian.
După De Seze, deteriorarea discului evoluează din punct de vedere al
modificărilor anatomopatologice şi al manifestărilor clinice, în patru faze,
cărora le corespunde un anumit tablou clinic.
Faza I constă în dezorganizarea şi fragmentarea structurală a discului
intervertebral şi apariţia fisurilor la nivelul inelului fibros. Clinic, se
manifestă prin lombalgii cu discretă contractură musculară.
Faza a II-a: fragmente de nucleu pulpos migrează posterior prin
fisurile inelului fibros, fără a-l depăsi. Clinic, se manifestă prin instalarea
bruscă a durerii şi contracturii lombare -+ ,,blocaj lombar".
Faza a III-a: fragmente de nucleu pulpos depăşesc limita discului
intervertebral şi herniază în canalul vertebral. După gradul compresiunii care
se exercită pc rădăcina nervoasă, în cadrul acestei faze se diferenţiază trei
stadii:
• Stadiul I, de iritaţie radiculară, în care se produce numai durere.
Clinic, se manifestă prin lombosciatica sau lombocruralgie cu
evoluţie în puseuri.
• Stadiul al II-a se caracterizează prin compresiune radiculară cu
fenomene neurologice. Clinic, se manifestă prin dureri de lungă
durată, la care se asociază semne de compresiune radiculară:
tulbură1i parţiale de sensibilitate, parestezii, areflexie.
• Stadiul al III-iea, de întrerupere radiculară, se manifestă clinic
prin anestezie, pareze, atrofii musculare.
Faza a IV-a se caracterizează prin modificări de tip degenerativ şi
. radicular. Clinic, prezintă simptomatologie polimorfă de spondiloză
lombară.
119

to. 4. 4. Obiectivele şi metodele kinetoterapiei în durerile lombosacrate
Planul de tratament recuperator prm kinetoterapie îşi propune
următoarele obiective generale:
• calmarea durerii;
• normalizarea flexibilităţii ţesuturilor moi, reducerea
contracturii musculare;
• normalizarea mobilităţii articulare;
• stabilirea unui regim de exerciţii eficient, pentru a obţine un grad
de funcţionalitate maxim pentru pacient.
Metodele indicate pentru atingerea acestor obiective sunt următoarele.
✓ Posturarea, pentru diminuarea durerii şi a spasmului
muscular.
✓ Tehnici de mobilizare, pentru creşterea mobilităţii
articulare şi scăderea contracturii musculare (asuplizarea
ţesuturi lor moi).
✓ Stretching muscular, mai ales pentru extensorii lombari.
✓ Antrenament pentru:
• menţinerea posturii corecte;
• folosirea unei mecanici corecte a corpului;
• creşterea rezistenţei la efort;
• activităţi sportive în scop de recreere.
✓ Antrenarea pentru programul care trebuie urmat la
domiciliu:
• posturări pentru calmarea durerii şi a contracturii
musculare;
• exerc1ţ11 de asuplizare musculară şi creştere a
mobilităţii articulare;
Obiectivele acestei perioade.
• corectarea posturii;
• îmbunătăţirea condiţiei fizice pentru întoarcerea la
activităţile cotidiene.
În funcţie de starea clinică a pacientului, se stabilesc obiective
individualizate. Din acest punct de vedere T. Sbenghe diferenţiază patru
perioade, fiecare dintre acestea având obiective de etapă.
120
Perioada acută se caracterizează prin dureri intense
lornbosacrate, cu sau fără iradiere. Bolnavul nu-şi poate calma
durerile nici în decubit; prezintă contractură musculară lombară,
cu sau fără blocarea coloanei lombare.
Obiectivele acestei perioade.
Reechilibrarea sistemului nervos vegetativ. Majoritatea
bolnavilor prezintă hipersimpaticotonie manifestată prin
tahicardie şi creşterea tensiunii arteriale. Se va urmări
creşterea tonusului vaga!.
Relaxarea generală este indicată pentru scăderea stării de
tensiune psihică cauzată de durere şi care prin ea însăşi
scade pragul la durere. De asemenea este indicată şi pentru
decontracturarea generală, inclusiv a musculaturii
paravertebrale.
Scăderea iritaţiei radiculare sau a nervului sinu vertebral,
atunci când există un proces patologic la nivelul găurii de
conjugare.
Relaxarea contracturii musculare paravertebrale lombare,
care declanşează prin ea însăşi durerea, reahzăndu-se un
cerc vicios: contracţie musculară voluntară de apărare ➔
tulburări circulatorii musculare locale ➔ acumulare de
metaboliţi acizi ➔ durere ➔ contractură musculară
involuntară ➔ tulburări circulatorii musculare ➔ acumulare
de metabolite acizi ➔ durere etc.
Perioada subacută, în care durerile în poziţia de decubit au
dispărut, bolnavul se poate mişca în pat fără dureri, se poate
deplasa prin cameră, poate sta pe scaun un timp limitat. Durerea
este suportabilă dacă nu-şi mobilizează coloana.
Relaxarea musculaturii contracturate, pentru a permite
mobilizarea liberă a trunchiului.
Asuplizarea trunchiului inferior prin exerciţii de
remobilizare a coloanei lombare, basculări de bazin,
întinderea musculaturii paravertebrale şi a iliopsoasului.
121

• Perioada cronică permite pacientului să-şi mobilizeze coloana,
deoarece durerile mai moderate nu-l mai forţează să-şi blocheze
coloana lombară. Contractura musculară parave1tebrală poate
persista. În ortostatism şi în timpul mersului durerile pot
reapărea după o perioadă mai lungă de timp.
Obiectivele pe1ioadei cronice.
Asuplizarea coloanei lombare.
Tonifierea musculaturii trunchiului, mai precis a chingilor
formate din musculatura extensoare a coloanei lombare şi
din musculatura abdominală. Scopul urmărit este ca
trunchiului inferior, în ortostatism să realizeze, în primul
rând, menţinerea unei poziţii neutre a pelvisului şi în al
doilea rând, să creeze o presiune abdominală de preluare a
unei părţi din presiunea transmisă discurilor.
Obţinerea unei poziţii neutre, delordozante a regiunii lombare
depinde de echilibrul dintre:
• musculatura extensoarei lombară;
• muşchiul iliopsoas-flexor;
• muşchii peretelui anterolateral al abdomenului, care trag în sus
pubele;
• muşchii glutei mari, care trag în jos faţa posterioară a bazinului
Muşchiul iliopsoas este unul dintre cei mai importanţi muşchi în
statica şi dinamica trunchiului, împreună cu muşchii abdominali, muşchii
spatelui şi cei ischiogambieri, asigurând echilibrul trunchiului pe coapse.
• Perioada de remisiune completă. În această perioadă, deşi
boala nu mai este evidentă clinic, cauza mecanică nu a dispărut,
existând oricând riscul apariţiei unui puseu dureros. De fapt, în
această perioadă se face kinetoprofilaxie secundară, de prevenire
a recidivelor.
Obiectivele acestei perioade.
Conştientizarea poziţiei corecte a coloanei lombare şi a
bazinului, prin realizarea permanentă a ţinutei corijate,
122
neutre, a coloanei lombare, indiferent de poziţia corpului
sau de activităţile desfăşurate.
,,Înzăvorârea „coloanei lombare, având ca scopuri blocarea
în timpul efortului a segmentului afectat, învăţarea
menţinerii poziţiei neutre şi a mobilizării cu totul
independente a membrelor faţă de trunchi.
Menţinerea forţei musculare, mai ales a muşchilor
trunchiului inferior şi gluteilor.
10. 4. 5. Tratamentul conservator al lombalgiilor
În acest capitol vă prezentăm un exemplu de plan, de program de
recuperare funcţională a pacienţilor cu lombalgie care se pretează la
tratament conservator.
Recomandăm ca programul de recuperare să cuprindă o serie de
mijloace cu care să atingem obiectivele prezentate în capitolul anterior.
• Posturarea antialgică este diferită de la un pacient la altul:
decubit dorsal, ventral sau lateral. Pentru a susţine segmentul
lombar şi pentru relaxarea musculaturii se pot folosi perne sau
pături facute sul.
Repausul în decubit se recomandă de mai multe ori pe zi, timp de
10-20 de minute, cu scopul scăderii stress-ului coloanei şi pentru
ameliorarea durerii. Repausul prelungit la pat va fi recomandat numai celor
care nu tolerează poziţia ortostatică, pentru evitarea scăderii tonusului
muscular.
• În funcţie de pacient şi de cauza lombalgiei, se pot recomanda
aplicaţii de gheaţă sau de căldură neutră pe regiunea lombară, în
scop antialgic şi decontracturant. Nu se recomandă aplicaţiile
termice în timpul somnului şi nici postura şezând pe perna
electrică.
• Mobilizarea în pat se va face cu unele precauţii: se vor elimina
mişcările de torsiune şi flexiune ale coloanei lombare; aşezarea
în decubit se va face prin abordare ventrală,menţinându-se în
permanenţă aliniamentul coloanei ve1tebrale.
123
 • Deoarece poziţia şezând agravează durerea lombară, se
recomandă păstrarea unei poziţii corecte, folosind şi un supo1t
lombar pentru menţinerea lordozei lombare.
• Kinetoterapia va consta din: tracţiuni pelviene, atunci când este
prezentă iradierea durctii în membrul inferior, manipulăti,
mobilizări aiticularc, întinderi ale ţesuturilor moi, stretching al
muşchilor exetensori spinali, iliopsoas, ischiogambieri, drept
femural.
După cedarea durerii şi a contracturii musculare se pot introduce în
programul kinetic exerciţii aerobice şi de tanizare. Intensitatea şi volumul
exerciţiilor vor fi gradate cu foarte mare grijă pentru a nu reapărea durerea.
Pentru scăderea contracturii musculare se indică masajul sedativ pe
musculatura paravertebrală.
• În stadiile acute, foarte utilă este hidrokinetoterapia, la o
temperatură a apei de 36°-37°C. Se pot utiliza plute sau veste
pneumatice care permit exerciţii aerobice, fără încărcarea
coloanei lombai·e.
• În momentul în care pacientul poate tolera activităţi în poziţia
ortostatică, se poate întocmi un program de terapie ocupaţională.
10. 4. 6. Particularităţile recuperării după tratamentul chirurgical al
herniei de disc lombare.
Metodele de recuperare funcţională postoperatmie trebuie aplicate
cât mai precoce, iar mijloacele utilizate să fie individualizate, şi atent dozate
şi,de intensitate progresivă. Trebuie evitate manevrele dureroase, obiectivul
kinetoterapiei fiind dezvoltarea unui „corset muscular" care să blocheze
voluntar regiunea afectată atât în poziţiile statice, cât şi în mişcare. Blocarea
segmentului rahidian în „delordoză" (lordoză lombară corijată) evită
poziţiile extreme de hipcrlordoză şi hiperflcxiune lombară, deplasează
anterior centrul de greutate, uşurând partea posterioară a discului
intervertebral şi procesele aiticulare ale vertebrelor (L. Simon, O. Troisier).
Recuperarea postoperatorie se desfăşoară în mai multe etape, aceasta
trebuind să fie continuată la domiciliu timp de câteva luni.
• Etapa postoperatorie imediată cuprinde primele patru zile după
intervenţia chirurgicală. Programul cuprinde:
124
bolnavul stă pe un pat tare, în decubit lateral, cu genunchii
uşor flectaţi;
la intervale de 3 ore bolnavul se va întoarce de pe o parte pe
alta, cu păstrarea zonei operate strict imobilizată;
pacientul va efectua contracţii izometrice ale muşchilor
cvadriceps femural, ai peretelui anterolatcral al
abdomenului şi glutei;
circumducţia picoarclor;
exerciţii respiratorii.
• Etapa de recuperare propriu-zisă - (între ziua a 5-a şi a 30a):
în ziua a 5-a bolnavul va fi învăţat cum să se 1idice din
şezut. (dintr-un singur bloc) cu picioarele atârnate la
marginea patului;
din ziua a 7-a pacientul poate face câţi va paşi, la început cu
ajutorul kinetoterapeutului, apoi singur, verificând
menţinerea coloanei în rectitudine (în delordoză) şi evitând
flexiunea trunchiului;
bolnavul va fi învăţat să menţină corecţia posturală lombară
în ortostatism, în aşezat şi în timpul mersului;
un program uşor de tonifiere prin izometrie a musculaturii
abdominale şi fesiere, care va fi continuat acasă.
(externarea se va face în ziua a 10-a postoperator).
• Etapa de readaptare funcţională începe în ziua a 30-a, numai
cu avizul chirurgului şi se continuă aproximativ o lună.
Majoritatea pacienţilor rămân cu un oarecare grad de redoare
lombară în hiperlordoză şi cu hipotonie a muşchilor lombari şi
abdominali. Programul de recuperare din această perioadă va
cuprinde:
conştientizarea de către bolnav a atitudinii incorecte şi
învăţarea acestuia corecţia posturală în raport cu un plan de
referinţă, apoi fără acesta.;
se vor continua exerciţile din etapa anterioară, punându-se
accent pe recuperarea muşchilor paravertebrali, care suferă
de obicei o amiotrofie reflexă;
se va controla permanent statica lombară;
se vor evita exerciţiile active de hiperextensie lombară.
125
 • Readaptarea funcţională la efort şi la activitatea profesională:
bolnavul va fi învăţat să efectueze ADL-urile cu blocarea
funţională a segmentului afectat;
se vor evita poziţiile nocive -hiperextensiunea,
hiperflexiunea şi rotaţia trunchiului;
flexiunea trunchiului va fi înlocuită cu flexiunea
articulaţiilor coxofemurale sau de manevra „fandat înainte",
sprijinind trunchiulul pe gamba anterioară;
bolnavul va fi învăţat cum să ridice o greutate al cărei centru
de greutate trebuie să fie cât mai apropiat de centrul de
greutate al corpului;
bolnavul va fi educat să stea corect pe scaun, cum să să
lucreze în 011ostatism: cu picioarele îndepărtate şi trunchiul
imobilizat în poziţia corectă.
Recuperarea funcţională la domiciliu va fi continuată mai multe luni,
programul fiind efectuat zilnic, timp de 15 minute.
Dintre sporturi, se recomandă înotul.
10. 5. Artrozele intervertebrale
Leziunile degenerative ale coloanei vertebrale sunt frecvente şi
cunoscute sub numele de spondiloză sau spondila11oză. Pot fi localizate la
diferite nivele, dar mai ales în zonele de maximă mobilitate ale coloanei
vertebrale.
Pentru înţelegerea mecanismului de producere şi consecinţele acestor
modificări degenerative,este necesară prezentarea unor noţiuni de anatomie
normală şi patologică.
I Anatomie normală
Coloana vertebrală este un ansamblu unitar alcătuit din vertebre, care
sunt solidarizate între ele prin articulaţii şi ligamente.
Între corpurile vertebrale se găsesc discurile intervertebrale, în
structura cărora se deosebesc două porţiuni, şi anume: porţiunea centrală -
nucleul pulpos şi p011iunea periferică - inelul fibros. Feţele corpmilor
126
vertebrele sunt _acoperite de cartilaj hialin, prin care discul este despărţit de
platoul corpului vertebral supra - şi subjacent.
Vertebrele se mai articulează între ele prin procesele articulare, care
sunt articulaţii sinoviale. Acestea se mai numesc articulaţii interapofizare
sau posterioare.
Ligamentele care pmticipă la realizarea unei strânse legături între
ve11ebre sunt: ligamentele vertebrale longitudinale anterior şi posterior
(situate înaintea, respectiv înapoia corpurilor vertebrale), ligamentele
interspinoase şi ligamentul supraspinos.
Între pediculii a două vertebre învecinate sunt situate găurile de
conjugare (interve1tebrale) prin care trec nervii spinali.
II Anatomie patologică
Procesele de uzură la nivelul coloanei vertebrale afectează atât discul
int~rvcrt_eb~al, determinând o discartroză sau artroză rneniscosomatică, cât şi
articulaţia mterapofizară, producând aitoza posterioară sau interapofizară.
De obicei ,sunt afectate numeroase asemenea articulatii leziuni le
predominând la un anumit segment al coloanei vertebrale. ' '
Artroza interapofizară se caracterizează prin leziuni identice, din
toate punctele de vedere, cu cele întâlnite la nivelul articulatiilor sinoviale
ale membrelor. În cazuri severe de eroziuni cartilaginoase se 'poate produce
o uşoară alunecare anterioară a corpilor vertebrali (spondilolisteză).
Discartroza prezintă unele particularităţi rnorfopatologice:
• destul de precoce (chiar de la vârsta de 10 ani), discul
intervertebral începe să prezinte unele semne de uzură la
nivelului inelului fibros, care se fisurează ca urmare a leziunilor
degenerative şi sub influenţa traumatismelor şi solicitărilor
zilnice.
• nucleul pulpos se deshidratează, se alterează, se turteşte şi tinde
să migreze prin fisurile inelului fibros;
• discul intervertebral scade în înălţime;
• materialul discal se poate deplasa înainte sau înapoi, împingând
ligamentul vertebral longitudinal anterior sau posterior; acesta
127
 din urmă este mai puţin rezistent şi mai sensibil, astfel încât
distensia acestuia este mai frecventă şi mai dureroasă;
• nucleul pulpos poate străbate şi platoul cartilaginos, făcându-şi
Joc în structura osoasă a corpului vertebral: herniile
intrasomatice (nodulii Schmorl).
În discartroză reacţionează şi ţesutul osos al corpurilor vertebrale,
producându-se osteoscleroza platourilor vertebrale şi osteofitoza reacţională.
Osteofitele se dezvoltă, mai frecvent, anterior; când se dezvoltă posterior
sau lateral produc o strâmtare a canalului vertebral (la nilvelul coloanei
cervicale), respectiv a găurii de conjugare.
Uneori, osteofitele apar în vecinătatea unui disc degenerat. Cel mai
adesea acestea apar difuz de-a lungul întregii coloane ve1tebrale sau
predominând la nivelul unui segment. În acest caz se vorbeşte de osteofitoză
vertebrală sau de spondiloză.
La nivelul coloanei vertebrale se mai poate întâlni şi „artroza
interspinoasă" (sindrom Baastrup), consecinţă a punerii în contact, în mod
anormal, a două procese spinoase vecine cu remodelaj reciproc. Acest tip de
artoză poate apărea în cazul unor hiperlordoze (ex. sindrom trofostatic,
tasare de corp ve1tebral).
Particularităţi morfopatologice regionale
În funcţie de segmentul de coloană afectat de procesul degenerativ,
există anumite caractere morfopatologice pmticulare.
La nivelul coloanei cervicale există, lateral de articulaţiile dintre
corpurile vertebrale. de o parte şi de alta a discului interve1tebral,
aiticulaţiile uncovertebrale: mici articulaţii care au suprafeţele articulare
acoperite de fibrocmtilaj şi o capsulă articulară. Osteofitoza la nivelul
acestor articulaţii se poate dezvolta posterior, unde ameninţă rădăcina
nervului spinal sau spre lateral, iritând plexul nervos simpatic care
înconjoară aitera vertebrală.
Uncmtroza, căreia i se poate adăuga o hernie de disc posterioară,
duce la formarea unui nodul discoosteofitic, care joacă un rol important în
sindroamele radiculare ale membrului superior.
Discocartroza se localizează mai frecvent la nivelul spaţiului Cs-Cc,,
Cei-C1, C1-D1, spre deosebire de attrozele interapofizare care sunt situate mai
128
sus (C2-C3, C3-C4).
La nivelul coloanei dorsale discartroza este frecvent secundară bolii
Scheuermann. Aceasta apare la adolescenţi, mai frecvent Ia cei de sex
masculin, fiind o suferinţă a zonei de creştere osteocartilaginoasă a
platouri lor corpilor vertebrali, la nivelul cărora se produc mici zone de
necroza aseptică şi hernii discale intrasomatice. Boala se manifestă clinic
prin dorsalgii şi cifoză dorsală cauzată de deformarea corpilor vertebrali
(vertebre cuneiforme).
Dacă osteofitele se dezvoltă exagerat,acestea se unesc,fo1mându-se
punţi osoase verticale între feţele anterioare ale vertebrelor; în această
situaţie se vorbeşte de spondiloză hiperostozantă, care afectează cu
predilecţie coloana toracală inferioară.
La nivelul coloanei lombare, discurile cel mai frecvent afectate sunt
L4-Ls şi Ls-S1. La acest nivel, nucleul pulpos poate hernia prin fisurile
inelului fibros, comprimând rădăcinile nervoase corespunzătoare; aceasta
este hernia ele disc, care prin conflictul discoradicular pe care-l determină
produce tabloul clinic de lombosciatică.
Artroza interapofizară poate fi răspunzătoare de alunecări ale
corpilor vertebrali (spondiloliza şi spondilolisteza); artroza interspinoasă
apare cel mai frecvent în regiunea lombară, mai ales la femei.
HI Etiopatogenie
Factorii imp!icati în apariţia artrozei interve1tebrale sunt cei care
intervin în etiopatogenia artozelor în general: mecanici (care duc la alterarea
cartilajului din cauza unei repartiţii inegale a presiunilor articulare),
traumatici, endocrini şi metabolici (acromegalie, mixedem, menopauză,
dislipidemii), îmbătrânirea, factori inflamatori cronici.
Specifici pentru artroza intervertebrală sunt mmătorii factori
etiopatogenetici:
• microtraumatismele repetate şi traumatismele care cauzează
entorse, luxaţii, fracturi, hernii de disc;
• bolile vertebrale anterioare (ex. boală Scheuermann)
• tulburările de statică vertebrală (scolioze, cifoze, hiperlordoze)
129
 • anomaliile congenitale (blocuri vertebrale, tulburări limitate în special mişcările de flexiune, înclinare laterală rotatie a
tranziţionale); trunchiului, mai ales la nivelul coloanei cervicale şi a celei lomb;re. '
.. surmenajul profesional şi sportiv al coloanei vertebrale. .. Pe fondul de dureri moderate şi discretă redoare, este posibilă
apanţia u~orcnze dureroase de câteva zile sau săptămâni, caracterizate prin
duren v11, impotenţă funcţională marcată, contractură musculară. De
exemplu, criza de torticolis acut, în artroza cervicală, lumbago acut, în
10. 5. 1 Aspecte clinice ale artrozelor intervertebrale artroza lombară.
~ ~ .. Sindroamele radiculare apar atunci când este prezentă compresia
radacm1lor nervoase şi se manifestă prin anestezie în zona dennatomului
Manifestările clinice ale artrozelor intervertebrale sunt inconstante şi ~orespunzător, durere, parestezii, tulburări moto1ii ale grupelor musculare cu
imprevizibile. Destul de frecvent, bolnavii nu prezintă nici cel mai discret mervaţia afectată, alterarea reflexelor osteotendinoase în cazul afectării
simptom. cervicale şi lombare. Vă prezentăm exemple de forme clinice ale
smdromului radicular: nevralgia cervico - brahială, în artroza cervicală,
nevralgia intercostală, în artroza dorsală, nevralgia sciatică şi crurală, în
Simptomatologie artroza lombară.

Simptomele cele mai dese sunt durerea şi un grad variat de Examen obiectiv
impotenţă funcţională; rar, artrozele intervertebrale pot cauza unele
complicaţii, o parte dintre acestea fiind specifice regiunii interesate.
Durerea este simptomul dominant. Aceasta poate îmbrăca două La inspecţia coloanei ve11ebrale se pot pune în evidentă modificări
aspecte: de statică ale coloanei: deviaţii în plan frontal sau sagi~al sindrom
trofostatic. · '
• durere localizată, produsă de distensia ligamentelor, interesarea
capsulei articulare cu imflamaţia sinovialei, a periostului sau de La palparea coloanei se constată prezenta unor puncte dureroase
spasmul musculaturii paravertebrale; mediane sau laterovertebrale. '
• durere radiculară cauzată de compresia rădăcinilor nervilor Amplitudinea de mişcare a coloanei poate fi limitată; aceasta se
apreciază prin teste specifice fiecărei regiuni.
spinali prin hemierea laterală a nucleului pulpos sau de osteofite
dezvoltate în gaura ele conjugare; durerea radiculară poate fi
însoţită de sindromul radicular.
Durerile vertebrale, de cele mai multe ori, sunt difuze, vag localizate, 10. 5. 2 Formele clinice ale artrozelor intervertebrale
cu debut insidios şi evolutiv îndelungată, moderate ca intensitate. Sunt
dureri de tip mecanic: se accentuează la oboseală, ortostatism prelungit,
mers, transportul unor obiecte grele, fixarea îndelungată a capului în timpul Artrozele intervertebrale se pot clasifica după cel puţin două criterii.
urmăririi unui spectacol etc.; se ameliorează sau chiar dispar în repaus, în Dupâ segmentul afectat predominant, artrozele intervertebrale sunt
de trei feluri:
special în poziţia de decubit pe un plan dur.
Redoarea articulară este prezentă aproape întotdeauna după repaus • artroza cervicală;
prelungit şi dispare după 10-15 minute de mişcare. Uneori,poate însoţii • artroza dorsală;
durerea. • artroza lombară.
Limitarea amplitudinii de mişcare se instalează progresiv. Sunt
130 131
 În funcţie de localizarea leziunilor de uzură, se disting:
• artroza anterioară = discartroza = artroza meniscosomatică;
• artroza posterioară = artroza interapofizară; 10. 5. 4. Obiectivele kinetoterapiei în artrozele intervertebrale
• spondiloza = osteofitoza vertebrală difuză.
. În si~~aţiile în ~are nu sunt prezente tulburări de sciatică vertebrală
sau d1sfuncţ11 m~sculohgamentare, obiectivele kinetoterapiei sunt:
10. 5. 3 Complicaţiile artrozelor intervertebrale
• ameliorarea supleţei coloanei vertebrale·
• amelio:area tonus~lui şi a forţei muscul~re a chingilor musculare
În funcţie de elementele vasculare şi nervoase care pot fi comprimate care ~sigură funcţrn statică şi dinamică a coloanei vertebrale·
de nucleul pulpos herniat sau de osteofitele dezvoltate în cadrul procesului • menţmerea ~
unei pozitii corecte a coloanei vertebrale de cei.' care
A '

artrozic,se descriu mai multe tipuri de complicaţii care îşi adaugă . I · ortostatism, şezând sau în pozitia
lucreaza
trunc hm
m , de fl exmne
· a
u1.
simptomatologia celei de bază.
• Compresiunile radiculare la nivelul găurilor de conjugare se
obiectivizează prin nevralgii: cervicobrahiale, intercostale,
. . După c~ s-~~ instalat tulburările de statică vertebrală, obiectivele vor
crurale, sciatice.
• Manifestările cefalice ale at1rozei cervicale constituie sindromul f1 ~da~tate regrnnu afectate şi tipului de modificări ale coloanei. Dintre
ob1ectzvele generale amintim:
Bam~ - Lieou, care se manifestă prin: durere cervicală (spontană
sau la palpare cu iradiere spre regiunea occipitală şi scapulară), • conş_tie~ti~area. pacientului a defectului postural pe care-l
cefalee occipitală, vertij, pierdere de echilibrn, senzaţie de ~re:mta ŞI exph~area mecanismelor prin care se poate corija;
instabilitate, vâjâituri în urechi, hipoacuzie, vedere înceţoşată, • 1~v_aţarea postunlor de corecţie în raport cu un plan fix, apoi,
fara reper;
tulburări vasomotorii şi secretorii (roşeaţă, hipersudoraţie a feţei,
tulburări ale secreţiei nazale, lacrimale, salivare), disfagie, • creşt~rea tonu~~l~i ş_i_ forţ~i muşchilor necesari pentru
disfonie. Aceste manifestări sunt cauzate de compresiunea me~ţ~nere~. poz1ţieI conJate pnn exerciţii active cu coloana în
poz1ţ1e conJată;
a11erei ve11ebrale şi/ sau a plexului simpatic periarterial.
• Sindromul de compresiune medulară, cauzat de migrarea • readaptare~ funcţională la gesturile uzuale şi profesionale.
posterioară mediană a nucleului pulpos herniat, este mai des A _ 1:'.fe~~dele folosI:e ~e~tru atingerea acestor obiective sunt specifice
întâlnit în artroza cervicală. atat _1e~mmI afectate, cat ŞI tipului de tulburare de statică: lordoză cifoză
scohoza. · ' '
Acest sindrom se manifestă prin semne piramidale (deficit motor,
hipertonie) la nivelul membrelor inferioare şi prin diminuarea sensibilităţii
profunde. La nivelul membrelor superioare, în funcţie de afectarea cornului
anterior sau a rădăcinilor nervului spinal, sindromul de compresiune 10. 5. 5 Obiectivele recuperării în boala Scheuermann
medulară se manifestă prin o amiotrofie sau printr-un tablou senzitivomotor.
În localizarea lombară a spondilartrozei nu se produce un sindrom de
compresiune medulară, deoarece măduva spinării se termină la nivelul . Boal_a S~~euerma~n evoluează la adolescenţii cu vârstă între 12 şi 18
vertebrei L2. Hernierea mediană a nucleului pulpos la nivelul coloanei am, dar pacienţu se prezmtă de obicei după vârsta de 20 de ani când s t
prezente sechelele acestei distrofii de creştere. ' un
lombare produce sindromul de „coadă de cal".

132 133
 Clinic, pacientul prezintă cifoză dorsală, lordoză lombară
compensatoare, redoare, contractură musculară, senzaţie de oboseală
dureroasă a regiunii dorsale, mai ales la ef01i.
Obiectivele recuperării în boala Scheuermann.
• Descărcarea zonelor afectate,prin evitarea compresiunilor
mecanice pe acestea (cele mai noei ve sunt eforturile făcute din
poziţia aplecat înainte şi ridicarea de greutăţi); rol important îl
are gimnastica posturală, ajutată, acolo unde este indicat, de un
mijloc 01iopedic;
• Evitarea accentuării cifozei şi corectarea acesteia;
• Profilaxia discaiirozelor sau recuperarea acestora;
• Corijarea lordozei compensatorii;
• Combaterea atrofiilor musculare şi a osteoporozei de
imobilizare;
• Reeducarea respiratorie.
10. 6 Nevralgia cervicobrahială
Nevralgia cervicobrahială este definită ca o durere radiculară la
nivelul membrului superior, cauzată frecvent de artroza cervicală şi, mai rar,
de alte sufe1inţe ale coloanei cervicale sau ale teritoriilor din jur. Este
corespondentul nevralgiei sciatice a membrului inferior.
10. 6. 1 Etiopatogenie
• Cauza cea mai frecventă o constituie discopatiile cervicale;
• Traumatismele cervicale, care pot produce hernii de disc, luxaţii,
fracturi ale proceselor articulare.
• Leziunile tumorale, maligne sau benigne localizate la nivelul
ve1iebrelor.
• Infecţiile vertebrale sau discovertebrale.
• Unele afecţiuni toracice: cancerul vârfului plămânului, coastele
cervicale. Acestea din urmă pot determina dureri în membrul
superior, uneori sub forma unei senzaţii de greutate, accentuate
134
de anumite mişcări sau atitudini (ex. în poziţia cu braţele
atârnând).
10. 6. 2 Aspecte clinice
Simptomatologie.
De cele mai multe ori, nevralgia cervicobrahială este precedată de
dureri cervicale cronice; durerea poate fi acută la debut, dar şi moderată
agravându-se progresiv. '
Durerea este unilaterală şi poate iradia în umăr sau în membrul
supe~·ior. Traie~tul brahialgiei depinde de rădăcina interesată a plexului
brahrnl, cele mai vulnerabile fiind ultimele rădăcini cervicale.
• Când ~ste afectată rădăcina Cs, durerea este prezentă pe faţa
laterala a umărului şi a părţii superioare a braţului;
• CG, pe faţa anterolaterală a braţului şi antebraţului Ja nivelul
policelui şi indexului;
• C7, pe faţa posterioară a braţului, antebraţului şi mâinii, degetele
II, III, IV;
• Cs, pe faţa medială a braţului, a antebraţului şi degetul V.
. Dure1:ile pot iradia spre torace, simulând o angină pectorală sau
cerv1coocc1p1tal, producând cefalee.
. . În general, dure1ile au un sediu fix şi pot fi spontane sau declanşate
pnn efortul de tuse, strănut, defecaţie sau prin mişcările coloanei vertebrale
cervi~ale. Intensit~tea durerilor este variabilă: uneori sunt greu de suportat,
alteori au mtensitate moderată sau mică, bolnavul acuzând mai mult
parestezii. Durerea evoluează în accese, se accentuează la efort şi cedează Ja
repaus.
Examen obiectiv.
. La . examenul obiectiv se constată că anumite mişcări
hiperextensmnea sau flexiunea contralaterală - accentuează durerea· aceste
mişcări au amplitudine redusă. '
La palpare se evidenţiază durerea paramediană la nivelul interliniului
afectat şi puncte dureroase pe traiectul rădăcinilor nervoase.
135
 Reflexele osteotendinoase (stiloradial şi tricipital) la nivelul
membrului superior afectat sunt diminuate. În cazurile severe se constată un
deficit senzitivomotor: hipotonie, amiotrofie, areflexie, anestezie, într-un
anumit teritoriu radicular.
Relativ frecvent, sindromul de compresiune radiculară este însoţit de
cel de compresiune medulară; de aceea, examenul obiectiv trebuie să fie
completat cu urmărirea semnelor acestui sindrom: paralizie spastică,
tulburări ale sensibilităţii profunde, abolirea reflexelor osteotendinoase,
instalarea reflexelor patologice de tip piramidal.
Deoarece leziunile degenerative ale coloanei vertebrale cervicale pot
comp1ima artera vertebrală, la examenul obiectiv trebuie căutate şi
eventualele semne de insuficienţă vertebrobazilară apărute la mişcările
gâtului.
10. 7. Scolioza
Scolioza este o deformare în plan frontal a coloanei vertebrale, care
poate fi situată în una sau mai multe regiuni ale acesteia.
10. 7. 1. Definiţie. Clasificare
Pentru definirea cât mai corectă a scoliozei trebuie să se ţină seama
de trei elemente:
• Primul element este curbarea în plan frontal a coloanei
vertebrale, cu rotaţia vertebrelor, rotaţie pe care o găsim
prezentă, mai mult sau mai puţin accentuat, în toate scoliozele,
indiferent de etiologie, şi fără de care nici curburile de
compensare nu s-ar putea forma.
• Al doilea element trebuie să cuprindă compensarea şi
reductibilitatea curburii scoliotice. O curbură scoliotică care nu
are tendinţă la compensare superioară sau inferioară în
ortostatism şi care dispare cu uşurinţă în decubit sau la
suspendare, este mai curând o atitudine scoliotică sau antalgică.
• Al treilea element trebuie să-l constituie răsunetul rotaţiei şi
devie1ii laterale a coloanei vertebrale asupra regiunilor
136
învecinate. O scolioză-chiar la debutul ei - spre deosebire de
atitudinea scoliotică- duce la modificăti ale diametrelor
toracelui, ale arcmilor costale, sternului, musculaturii
lomboabdominale.
A vând în vedere cele expuse mai sus, scolioza se defineşte ca o
boală evolutivă, caracterizată p1intr-una sau mai multe curburi laterale ale
coloanei vertebrale, cu tendinţă la compensare superioară şi inferioară a
curburilor, dar fără tendinţă la reducerea completă a acestora prin
suspendare sau decubit şi cu răsunet asupra mmfologiei trunchiului.
Clasificarea scoliozelor. Majoritatea autorilor clasifică scoliozele în
scolioze nestructurale şi structurale.
Scoliozele nestructurale(după definiţie nu ar trebui încadrate în
această categorie) pot avea cauze multiple: posturale, de compensare,
inflamatorii (tuberculoză, osteomielite, miozite etc.) lombosciatice, iste1ice.
Neînlăturarea cauzei devierii coloanei vertebrale poate duce la
deformări durabile, greu de redus ulte1ior.
Scoliozele structurale sunt adevăratele scolioze şi ridică probleme
complexe de tratament. Ele se clasifică în 8 grupe:
l. Scolioza idiopatică, cea mai frecventă;
2. Scolioza osteopatică, cu etiologii variate:
✓ fragilităţi osoase;
✓ osteoporoze;
✓ anomalii vertebrale congenitale;
✓ boală Scheuermann.
3: Scolioza neuropatică, secundară unor afecţiuni ca:
✓ poliomielita;
✓ neurofibromatoza;
✓ boala Charcot-Marie;
✓ infirmitatea motorie cerebrală;
✓ siringomielia;
✓ mielomeningocelul;
✓ anestezia dureroasă congenitală;
✓ sechela după meningite purulente.
4. Scolioza miopatică, care apare frecvent în:
✓ artrogripoza congenitală;
137
 ✓ distrofiile musculare; componenta cifotică cu gibozitatea costală poste1ioară din scolioze. Cifozele
✓ amiotonia congenitală; adevărate, cu excepţia celor însoţite de anomalii congenitale, au rare01i
✓ miopatii. deviaţii laterale.
5. Scolioza dismetabolică: Curbura primară a unei scolioze este reprezentată de segmentul de
✓ boala Marfan; coloană vertebrală, prezentând o curbură în plan frontal, structurală, cu
✓ scolioza rahitică. rotaţia vertebrelor componente. Caracteristică pentru curbura primară este
6. Scolioza toracogenă apare ca urmare a unei deformări toracice, persistenţa rotaţiei vertebrale şi a unui grad de curbură laterală, chiar în
congenitală sau câştigată. flexia coloanei, în timp ce curburile de compensaţie se pot corecta complet.
7. Scolioza de cauză extrinsecă: Dacă persistenţa acestor două elemente este evidentă la două curburi, atunci
✓ scolioza „de aparat", care se instalează în urma este vorba de o scolioză combinată sau dublă.
portului unor aparate 01topedice În aprecierea curburii primare, cel mai util este examenul clinic, care
necorespunzătoare; poate furniza o serie de indicii:
✓ scolioza radioterapică; • în cazul a 3 curburi, cea din mijloc este curbura primară;
✓ scolioza secundară inegalităţii membrelor • curbura care păstrează gibozitatea cea mai persistentă în flexie
inferioare sau dezechilibrării pelvisului osos. este curbura primară;
8. Cifoscolioza, mai des întâlnită ca boală congenitală sau secundară • în cazul mai multor curburi, cea mai lungă este curbura primară.
neurofibromatozei.
Radiologic:

10. 7. 2. Terminologie. • vertebrele curburii ptimare au un aspect caracteristic: corpul este

rotit spre convexitatea curbutii, procesul spinos spre concavitate;
• discurile intervertebrale sunt lărgite spre convexitate;
• pediculii vertebrali sunt subţiaţi spre concavitate;
Scolioza posturală este o curbură corectabilă complet în flex~e,
• vertebrele extreme tind spre un aspect normal, cu discuii
decubit sau prin suspendare şi la care nu se observă, clinic sau radiologic,
\'ertebrale neutre.
anomalii structurale ale vertebrelor sau toracelui.
Scolioza secundară este o scolioză de compensare a unui
. Curburile compensatorii sunt curburile supra- şi subjacente celei
dezechilibru pricinuit coloanei vertebrale de către asimetria pelvisului osos,
sau 'celor primare, cu orientare în sens contrar acestora. Scopul instalării
inegalitatea membrelor inferioare, anchiloze articulare în poziţii vicioase ale
acestor curburi este alinierea capului la verticala pelvisului, sub efectul
articulatiei coxofemurale etc.
reflexelor de orientare a capului. Suma unghimilor curburilor compensatorii
Scoliozele structurale se caracterizează prin persistenţa rotaţiei
trebuie să fie egală cu unghiul curburii primare. Dacă acesta din urmă
vertebrale şi a deformărilor costale la flexia coloanei vertebrale,- Ac_este
rămâne mai mare, coloana vertebrală va rămâne dezechilibrată, (verticala
elemente odată instalate, sunt permanente şi corijabile doar ch1rurg1cal.
coborâtă din vârful procesului spinos C1 nu va cădea pe procesul spinos S1).
Radiologic, corpii vertebrali apar rotaţi spre convexitatea curburii, i~
În· scoliozele combinate, cµrbu1ile compensatorii sunt scurte şi situate la
procesele spinoase, spre concavitate. După un timp se pot observa ş1
extremităţi. Curbmile compensatorii nu duc la formarea de gibozităţi.
modificări structurale ale vertebrelor (trapezoidale, cubice) sau vertebre
Unghiul curburii este un element primordial de apreciere a gravităţii
modificate chiar de la început (cuneiforme, hemivertebre).
scoliozei şi de urmărire a evoluţiei şi a tratamentului acesteia, (metoda lui
Cifoscolioza reprezintă combinarea unei curburi a coloanei
Ferguson, metoda lui Cobb- ma} fidelă). Este important ca măsurarea
vertebrale în două planuri: frontal şi sagital. Cel mai adesea se confundă
unghiului să se facă întodeauna, pc\ parcursul urmăriri bolnavului, la nivelul
138 139
aceloraşi vertebre iar liniile sale să treacă prin platoul superior şi respectiv,
inferior al vertebrelor extreme ale curburii. Cele mai vechi ipoteze privind patocrenia s l' .. . .
grupate în două teorii: musculoligame t -- o_ co wzelor 1d10pat1ce pot fi
Măsurătorile curburilor scoliozei se efectuează pe o radiografie de . . · n aia ŞI osteopatlcă.
faţă a coloanei vertebrale. Teoria musculolzgamentară consideră dre t _. .
Metoda lui Ferguson. Se localizează ve1iebrele extreme ale curburii
dezechilibrării coloanei vertebrale dist . . p cauz~ p11nc1pale ale
l _. _ . · oma nervoasa de ongme veget t'
şi vertebra de vârf. Se determină centrul acestor vertebre prin diagonalele encoc11na, precum ş1 bascularea sacrului cauzată de hipot . a J~~
duse din unghiurile patrulaterelor determinate de proiecţia radiografică a vert~b_r~!e. şi hip~rlaxitatea aparatului capsuloligamen~;,a :~~~:t~aturn
corpilor vertebrali. Se unesc aceste puncte şi se măsoară unghiul dinspre mod1f1canle endocnne apărute în jurul pubeirt'. de
T . a,11.
concavitate. . eona osteopatică discută implicarea mai multor factori legat,i de
Metoda lui Cobb. Se localizează vertebrele extreme ale curburii. Se arhitectura coloanei vertebrale:
trasează două linii care prelungesc spre concavitate platoul inferior al - tulburări de creştere a veitebrelor-
vertebrei inferioare şi platoul superior al vertebrei superioare. La locul de - microtraumatisme vertebrale· '
'
întâlnire al acestor linii se măsoară unghiul curburii. - exag~rm_-~a, din dife:ite cauze, a curburilor fiziologice;
Vertebra neutră nu trebuie confundată cu ve1iebra extremă a unei - afecţrnm mflamatoru generale.
curburi. Ea există doar în cazul scoliozelor duble şi marchează trecerea de la De-a lun_gul timpului s-au efectuat numeroase stud.1·.1·
model t inclusiv pe
o curbură la cealaltă. Se recunoaşte uşor prin faptul că discurile e ma emat1ce. Amintim câteva concluzii ale acestora: '
interve1iebrale superior şi inferior sunt deschise lateral în sensuri opuse.
Această ve1iebră va fi considerată extremă inferioară, pentru curbura
superioară şi extrema superioară, pentru cea inferioară, fiind inclusă în
A. Schultz (1972)
măsurătoarea unghiurilor ambelor curburi. - scolioza idiopatică nu t d - d
vertebrelor; es e ata e creşterea asimetrică a
Echilibrarea şi dezechilibrarea unei scolioze este de o importanţă
fundamentală. Pentru majoritatea scoliozelor cercetarea amănunţită a , . -. modi fi~ările ţ_e~uturilor moi situate frontal de coloana verteb 1-
echilibrării este mai importantă decât mărimea curburii primare sau forma nu au n1c1-un r?I m apariţia scoliozei idiopatice; ra a
curburilor compensatorii. . . _. - tracţmrnle exercitate pe procesele transversare ale vertebrelor i în
O scolioză este echilibrată, compensată, când firul cu plumb, plasat în şanţunle ve1te~rale dau tulburări de poziţie ale vertebrelor; ş
dreptul protuberanţei occipitale externe, trece prin procesul spinos C7 şi prin
şanţul interfesier. Când este dezechilibrată, firul cu plumb trece în afara
şanţului interfesier. Se măsoară în cm. distanţa dintre firul cu plumb şi
::;~:t:::~:!~~f:i ~~f~i:,~:,~:t :;i:i:::ţi:i s:~: : ~!~:. i i a~~ei:":~~:;:,~
şanţul interfesier.

scoli P_· R. Harringt_on(1972) atrage atenţia asupra posibilitătii aparitiei

10. 7. 3. Etiopatogenia şi fiziopatologia scoliozelor oze1 ca urmare a dispoziţiei excentrice a discului intervertebr~I. ,

Date precise asupra cauzelor şi mecanismelor care pot duce la

diformităţile cu caracter invalidant nu există. Scoliozele reprezintă 3-5% din
cauze n~~r!1::~:a
. .
;!~~~\el~ de_st_ulă
certitu?i~e, că
scolioza idiopatică
are
u u uranlor s-ar gas1 la nivelul proprioceptorilor
afecţiunile aparatului locomotor. Cele mai frecvente dintre scolioze sunt comt~lle~uluh1_ ?steomusculoligamentar al coloanei vertebrale . la nivelul
cen 11 01 ec 1hbrulm. şi
cele idiopatice 70%-90%. Ele interesează cu precădere sexul feminin şi sunt
observate în jurul vârstei de 10-15 ani.

140
141

10. 7. 4. Tipuri mai frecvente de scolioze
l. Scolioza idiopatică
Cele mai frecvente anomalii care au putut fi identificate în cazurile
de scolioză idiopatică sunt cele de tip muscular. Cel mai adesea este vorba
de paralizii mai mult sau mai puţin întinse, care interesează câţiva muşchi ai
coloanei vertebrale, cu caracter tranzitoriu sau definitiv. O mulţime de alţi
factmi sunt incriminaţi în producerea scoliozei idiopatice:
• ereditatea, dar legată şi de condiţiile de mediu;
• condiţiile fiziologice şi de mediu, determinante;
• vârsta de debut- mai frecvente înainte de pubertate;
• cauze endocrine=> curburiile se agreavează in cursul sarcinii şi
alăptării;
• alimentaţia=> se manifestă clinic mai precoce <=> rahitism;
• intoxicaţiile cronice alimentare, care pot determina tulburări ale
creşterii vertebrale;
• tulburări oculo-auditive =>modificări statice vertebrale, prin
poziţii torsionate ale trunchiului.
2. Scolioza congenitală
Ve1tebrele pot avea inegalităţi în dezvoltare şi uneori chiar lipseşte
centrul de osificare. Printre cauzele care ar putea să modifice dezvoltarea
centrelor de osificare ale vertebrelor amintim: roentgenterapia sau
examenele radiologice repetate, angioamele vertebrale, afecţiuni
inflamatoare, traumatisme.
3. Alte scolioze
a.) Scolioza paraliticâ apare după leziuni ale neuronilor din coarnele
anterioare ale măduvei spmarn, de către virusul poliomielitei
acute=>parnlizie de tip periferic a musculaturii spatelui;
b.) Scolioza spasticâ, de etiologie central nervoasă, apare ca urmare
a unei hipertonii musculare asimetrice;
142
c.) Osteogeneza imperfectă, ereditară; scolioza este dată de viciul de
metabolism care alterează maturatia colagenului·
. ~-)Neurofibromatoza prezintă în simpto~atologie şi scolioza; boală
ered1tara=>gene anormale, generatoare de dezordini metabolice·
e.)Distrojiile musculare, ereditare. Dezechilibrele morfofunctionale
duc frecvent la scolioze greu de tratat; '
f.)Boli degenerative medulare, ex. siringomielia, prin lezarea căilor
aferente se produc devieri ale coloanei;
g.)Tulburări degenerative rahidiene: osteoporoză, osteomalacie,
sechele ale morbului Pott sunt cauze ale scoliozei ·
h.)Scoliozele reflexe se pot întâlni în, sechelele dureroase ale
fracturilor vertebrale, sechelele de arahnoidită, tumori medulare, hernii ele
disc.
10. 7. 5. Diagnosticul clinic al scoliozelor
Bolnavii cu scolioză sunt pacienţi care se află în observatie chiar de
zeci de ani. De aceea este recomandabilă păstrarea unei evjde~ţe cât mai
~omp!ete şi concise a cazurilor în tratament, cuprinzând toate datele,
mcepand cu anamneza şi antecedentele bolnavului şi terminând cu
controalele periodice.
. I_st~ricul_ bolii poate fu~iza date preţioase în legătură cu tipul
scolioze1 ş1 tendmţa sa evolutivă. In timpul anamnezei trebuie insistat asupra
următoarelor date:
• Data apariţiei scoliozei:
-scolioza congenitală<= apare precoce;
-scolioza paralitică <= apare imediat după o poliomielită,
encefah tă etc.;
-scolioza idiopatică<= apare la pube1iate.
• Perioadele de agravare a curburilor- în jurul pubertăţii;
• P:rioadele dureroase coincid de regulă cu perioadele de creştere,
cand se agravează şi curburile; .
• Tratamentele efectuate în antecedente => o gimnastică corectivă
dirijată neadecvat poate agrava o scolioză sau, nu se va repeta un
program care nu a dat rezultate;
143
 Date asupra comportamentului copilului. Sunt mai predispuşi la
scolioze idiopatice evolutive copiii hipodinamici, timizi, excesiv
de silitori, timicolimfatici, schizotimi, blonzi;
Antecedentele eredocolaterale => alte cazuri de scolioză in
familie, indivizi cu alte anomalii congenitale;
Bolile infecţioase din antecedente: boli eruptive virotice,
• lombare. Este dat de proeminarea proceselor costifonne lombare
meningoencefalite, tuberculoză;
Alte afecţiuni de reţinut: pleurezii, pericardite, pneumotorax,
• • Gibozitatea costală, determinată de proeminenţa arcurilor
peritonite, apendicite retrocecale, traumatisme ale regiunii
rahidiene.
Examen obiectiv
Examenul clinic al scoliozelor este bine să fie cât mai complet, lucru
util pentru urmărirea evoluţiei bolii şi stabilirea tacticii terapeutice.
Înaintea examinării curburilor este necesară explorarea atentă a unor
aparate: cardiovascular, respirator, sistem nervos, aparat locomotor, aparat
acusticovestibular, acuitatea vizuală.
Examenul local trebuie făcut atât în ortostatism, cât şi în
clinostatism.
În clinostatism se pot constata două aspecte importante:
-curbura care are cea mai mică tendinţă la corecţie, bolnavul fiind
în decubit ventral, este cea primară;
-curburile secundare, de compensaţie, cu cât se reduc mai puţin, cu
atât sunt mai vechi şi, deci, scolioza evoluează mai demult.
Se recomandă şi examenul cu coloana vertebrală în elongaţie
(bolnavul atârnat de cap cu ajutorul unui căpăstru) pentru a putea aprecia
rigiditatea curbu1ilor şi posibilităţile de asuplizare şi echilibrare acestora.
Antropometria bolnavului este imp01tantă pentru a aprecia
posibilităţile de evoluţiea bolii, în funcţie de tratamentul pe care-l va urma.
Se vor măsura: înălţimea, greutatea, perimetrul toracic, diametrele
biacromial, bicret, bitrohanterian, lungimea membrelor inferioare.
Examenul general specific se va face cu bolnavul stând cu spatele la
exmninator -la distanţă de 1,5-2m. Se vor observa poziţiile, nivelul,
înclinaţia diferitelor segmente ale corpului.
Este bine ca o setie de repere să fie marcate cu creion
dermatograf;spinele iliace posterosuperioare, crestele iliace, spinele
scapulare, unghiul inferior a omoplaţilor, coastele a 10-a şi a 12-a, coccigele,
144
procesele spinoase ale vertebrelor, curburile. Pentru a marca corect
procesele spinoase, se va prinde vârful între două degete,pentru a 'evita
alunecarea laterală a tegumentelor.
Marcarea proceselor spinoase se va face de jos în sus. Pot fi
constatate o seric de semne spec(fice.
• Bureletul lombar, proeminent de partea convexităţii unei curburi
prin masa musculară a şanţurilor vertebrale.
posterioare ale coastelor de partea convexităţii unei curburi
toracale.
• Asimetria umerilor şi denivelarea acestora.
• Denivelarea şi bascularea unghiului inferior al scapulelor.
Unghiul inferior al scapulei de partea convexă a curburii este
mai ascensionat şi proeminent.
• Inegalitatea „triunghiuri lor taliei" (cuprinse între marginile
laterale ale toracelui şi bazinului şi membrul superior de partea
respectivă). De partea concavă, unghiul medial al acestui
triunghi este mai ascuţit şi mai coborât, decât cel de partea
opusă.
• Şanţul interfesier este dirijat cu extremitatea cranială spre
convexitatea curburii lombare.
• Pliurile subfesiere sunt denivelate, cel situat în partea
convexităţii coloanei lombare fiind mai coborât. De asemenea,
fesa respectivă este mai proeminentă.
În tot timpul examenului este bine să ţinem seama dacă bolnavul este
dreptaci sau stângaci, pentru a sesiza exagerarea eventuală a curburilor
laterale fiziologice ale coloanei, în evoluţia scoliozei respective.
Examen.ul din faţă este obligatoriu, pentru a aprecia: gradul de
asimetrie şi denivelare ale claviculelor, umerilor, sânilor eventualelor
gibozităţi condrocostale anterioare(situate în partea concavităţii curburii
principale).
E,xamenul din profil poate pune în evidenţă gibozităţile şi
distorsiunile centurilor membrelor.
Proba firului cu plumb se face fixând firul în dreptul vâtfului
procesului spinos al ve1tebrei C7 şi urmărindu-i poziţia la nivelul vertebrei
145
 S1. Dacă trece peste procesul spinos S1, scolioza este echilibrată. Dacă trece
lateral, scolioza este dezechilibrată pe partea respectivă.
Chiar dacă din punct de vedere vertebral scolioza este echilibrată,se
vor urmări planurile umerilor şi pelvisului. În unele scolioze echilibrate,
linia umerilor nu este paralelă cu linia bicretă, iar planul frontal trecut prin
articulaţiile acromioclaviculare nu este paralel cu planul trecut prin spinele
iliace anterosuperioare. În aceste cazuri, la corecţia ortopedică preoperatorie
se va acorda o atenţie deosebită restabilirii paralelismului planurilor frontale
ale celor două centuri. Dezechilibrarea frontală se pune în evidenţă astfel: se
folosesc două fire cu plumb care se plasează la marginea anterioară a
articulaţiilor acromioclaviculare. În funcţie de distanţa dintre aceste fire şi
spinele iliace anterosuperioare, ne dăm seama de paralelismul frontal al
centurilor.
Examenul dinamic al coloanei vertebrale are mare valoare
diagnostică şi prognostică.
De la început trebuie să ne lămurim dacă este vorba de o scolioză
propriu-zisă sau de un viciu postură= atitudine scoliotică. Aceasta din urmă
este reprezentată de o curbură mai lungă, reductibilă în mare măsură prin
flexia trunchiului sau suspendarea de cap a bolnavului; nu prezintă
modificări secundare rotaţiei vertebrale(diformităţi toracice, distorsiuni între
jumătatea superioară şi cea inferioară a corpului).
În cazul inegalităţii membrelor inferioare sau al pelvisurilor
basculate, un înălţător plasat sub talpa corespunzătoare corectează total sau
în mare parte curbura vertebrală.
Persistenţa curburii la flexia coloanei, întreţinută de rotaţia vertebrală
este caracteristică scoliozelor structurale.
La această manevră se mai poate adauga înclinarea laterală prin
ridicarea membrului superior din partea concavităţii şi înclinarea spre
convexitate a trunchiului aplecat la 90°.
Al doilea element al exemenului obiectiv dinamic îl constituie
studiul curburii principale. Aceasta nu se reduce în flexia la 90° a coloanei
vertebrale. Această flexie se va face cu membrele superioare şi capul
' atârnând relaxate, în jos. Acum se poate aprecia şi unghiul făcut de
orizontală cu un plan care pleacă de la nivelul vârfurilor proceselor spinoase,
tangent la culmea gibusului costal.
Reductibilitatea curburilor poate fi apreciată şi prin examinarea
bolnavului în decubit ventral sau suspendat de cap. Curburile primitive se
146
reduc foarte puţin sau deloc; cele de compensaţie se reduc total sau în mare
parte. În scoliozele vechi sunt fixate ambele curburi.
10. 7. 5. 1. Evoluţia clinică a curburilor scoliotice
În general, se pot distinge trei etape mai importante ale evoluţiei unei
scolioze:
1. Curbura mică, o simplă inflexiune laterală, dar la care începe să se
instaleze rotaţia. Procesele transversare din partea concavă a curburii încep
să se orienteze ventral.
2. Apariţia curburilor de compensaţie. Odată apărute, îşi încep rotaţia
progresivă şi vertebrele. În ;iceastă etapă, mai ales dacă scolioza a debutat la
un copil mai mic (9-10 ani), vertebrele situate spre vârful curburii primare
încep să devină cuneiforme.
3. Instalarea celor trei curburi, cu reductibilitate din ce în ce mai
redusă şi apariţia diformităţilor secundare. În această fază apar şi alte
modificări morfologice: se şterge şanţul paravertebral din concavitatea
curburilor, întregul grilaj costal din convexitatea curburii începe să proemine
posterior, toracele se translează lateral de pelvis în partea convexităţii
curburii primare, scapula se basculează cu unghiul infe1ior, lateral şi dorsal
de partea convexă.
În funcţie de stadiile clinice evolutive, o scolioză îmbracă patru
grade:
• Gradul I. este caracterizată printr-o curbură suplă,corectivă în
flexia coloanei;
• Gradul al II-Zea. cu o curbură primară cu rotaţie instalată,
ireductibilă total în flexie, dar reductibilă în suspensie. Apar cele
două curburi compensatorii, la care se observă şi un început de
rotaţie ve1tebrală.
• Gradul al IIl-lea. se caracterizează printr-o inflexiune laterală
mare a curburii primare, însoţită de rotaţie vertebrală marcată,
ireductibilă. Cele 3 curburi sunt instalate, rotate, din ce în ce mai
greu reductibile.
• Gradul al IV-iea. este scolioza „sudată", la care orice încercare
de reducere este inutilă şi periculoasă. În această fază bolnavii se
plâng de afecţiuni însoţitoare ale aparatului locomotor (artroze
deformante dureroase), cardiorespirator (dispnee de efo1t,
147
 tuberculoză pulmonară, bronşiectazii, cord pulmonar), ale
sistemului nervos (nevralgii, pareze).·
Simptomatologie
În perioadele evolutive, bolnavii pot acuza două simptome
supărătoare: astenie şi durere; mai rar, dispnee.
Astenia este relativ constantă. Copilul nu este capabil de eforturi
fizice şi intelectuale ca mai înainte. Musculatura îi oboseşte mai repede, mai
ales cea solicitată de diverse posturi. Copilul nu-şi poate menţine mult timp
poziţia dreaptă.
Durerea, în general,este localizată interscapular sau lombar şi are
caracterul unei oboseli dureroase; survine în perioadele de creştere, care
coincid cu etapele evolutive ale scoliozei.
Dispneea poate fi acuzată de bolnav la efort şi în ortostatism, când
trunchiul se turteşte, dezaxând şi jenând funcţiile organelor toracice şi
abdominale.
Examenul radiografic al coloanei vertebrale e important în
diagnosticul şi urmărirea evoluţiei scoliozei. Se face în două poziţii: faţă şi
profil. Pe aceste radiografii se măsoară unghiul de curbură prin metodele
Cobb şi Ferguson.
Caracterele radiologice ale curburii.
• Curbura cu cea mai mare angulaţie .
• Curbura cu cea mai mare rotaţie a vertebrei de vârf.
• Curbura cu cele mai multe modificări morfologice ale
vertebrelor.
• Curbura cea mai puţin reductibilă la înclinaţiile laterale ale
coloanei vertebrale.
10. 7. 5. 2. Scoliozele posturale
Sunt date de vicii de postură, cel mai adesea fiind vorba de inegalităţi
ale membrelor inferioare, care pot fi reale sau false.
148
- Reale, când un membru inferior este mai scurt din motive
necunoscute. Se vor face măsurători ale membrelor inferioare
- False, din diferite cauze: deficite de flexie coxofemurală, paralizii
fruste ale muşchilor fesieri, de etiologii variate, luxaţie de şold.
Atitudinea scoliotică, este o simplă deviaţie laterală a coloanei
vertebrale, reductibilă şi fără rotaţie a vertebrelor. Ea poate apărea la fetiţe,
mai frecvent, în anumite pe1ioade ale creşterii: vârsta preşcolară sau
prepubertar. Se pare că la baza acestei curburi ar sta o relaxare
musculocapsuloligamentară la nivelul coloanei vertebrale şi a pelvisului
osos, precum şi o ţinută defectuoasă şcolară sau profesională.
Evoluţia este bună. Se rezolvă prin îndrumarea copilului spre o viaţă
igienică: sport, cure la mare şi la munte, vitamine, Ca; corectarea
eventualelor tulburări de acuitate vizuală sau auditivă. Se poate vindeca şi
spontan.
Clinic, este destul de tipică. Este vorba în general de fetiţe, cu vârsta
de 7ani -->10-12ani, slăbuţe, uşor cifotice în regiunea toracală medie, cu
scapulele ,,în aripioare", umerii inegali ca nivel. Deseori,se plâng de
insomnii, astenie, ameţeli. Pacienţii sunt anemici, constipaţi; dismenoree (la
fetiţe) şi prezintă tulburări neurovegetative, endocrine.
La examenul obiectiv se constată că pacientul are tendinţa să stea
,,şolcliu",sprijinit în special pe membrul inferior stâng; pelvisul pare oblic;
spatele este rotund, capul propulsat anterior. Pus să stea drept, copilul
oboseşte repede, se „cocoşează" şi se observă curbura laterală a coloanei
vertebrale. Curbura dispare la suspendare, înclinare laterală şi în decubit
ventral.
Explorările funcţionale în scolioze vizează funcţiile respiratorie şi
cardiacă, angiografia spinală, fotografierea, electromiografia muşchilor care
asigură statica şi dinamica coloanei vertebrale.
10. 7. 5. 3. Formele clinice ale scoliozei idiopatice
Clasificarea scoliozelor idiopatice se face după mai multe criterii: în
funcţie de gravitatea curburii, măsurată după metoda Cobb, există patru
categorii de scolioze.
L Scolioza idiopatică cu curbură primară sub 30°, cu rotaţie
vertebrală mică şi curburi compensatorii suple;
149
 2. Scolioza idiopatică cu curbură primară de 30°-60°, rotaţie
vertebrală de 20° - 30°şi curburi compensatorii suple;
3. Scolioza idiopatică cu curbură primară de 60°-90°, vertebre de
vârf cu o rotaţie de 20°-30°, cu curburile compensatorii cu grad ele supleţe
apreciabil;
4. Scolioza idiopatică cu unghiul curburii primare de peste 90° şi cu
rotaţia vertebrei de vârf de peste 30°, cu curburile compensat01ii
ireductibile.
În funcţie de localizarea curburilor primare, se disting cinci
categorii de scolioze idiopatice.
l. Scolioza idiopatică lombară, având vertebra de vârf a curburii
primare vertebra L1 sau L2. Este în general convexă spre stânga şi
predispune la rotaţie vertebrală precoce.
2. Scolioza idiopatică toracolombară, cu vârful curburii primare la
T11-T12.
3. Scolioza idiopatică dublătoracală şi lombară, care cuprinde două
curbmi primare cu unghiurile în sensuri contrarii. Vârfurile curburilor
primare se găsesc la vertebrele T7 şi L2, dar rotaţia vertebrală cea mai mare
se observă la curbura lombară.
4. Scolioza idiopatică toracală, la care curbura primară se întinde
între vertebrele Ts-L1, cu vârful la Ts. Rotaţia vertebrelor duce rapid Ia
formarea gibozităţii costale poste1ioare, de pattea convexităţii;
5. Scolioza idiopatică cervicodorsală, foarte rară.
În funcţie de vârsta apariţiei curburilor primare, scoliozele
idiopatice sunt de patru felu1i.
1. Scolioza idiopatică a sugarului, frecvent localizată toracolombar,
cu convexitatea curburii p1imare spre stânga, cu rotaţie mică a vertebrelor,
dar cu prognostic incert.
2. Scolioza idiopatică infantilă se observă între 1-3 ani; este în
general toracală, convexă spre stânga, cu vârful la T9.
3. Scolioza idiopatică juvenilă apare la vârsta de 3-llani; este
localizată toracal, cu vârful la T1-T9.
4 Scolioza idiopatică a adolescentului apare la 14-16ani; curbura
primară tinde să se deplaseze în regiunea lombară.
150
10. 7. 6. Tratamentul kinetic de recuperare în scolioze
Planul terapeutic se elaborează în funcţie de stadiul bolii, timpul
scoliozei, caracteristicile psihosomatice ale bolnavului. Procedeele trebuie
să fie nedureroase, acceptate uşor de bolnav, pentru ca acesta să poată
colabora.
Kinetoterapia-pasivă, activă, combinată, se aplică în toate fazele
scoliozei, din etapa profilactică până la recuperarea bolnavului.
Deoarece muşchii membrelor sunt muşchi „de mişcare", în tratament
aceştia vor efectua contracţii rapide, dar de mică intensitate, care le cresc
contractilitatea şi elasticitatea. La nivelul muşchilor trunchiului, muşchi „de
susţinere" se vor utiliza contracţii statice, puternice şi lente, pentru a le
dezvolta forţa, tonusul şi rezistenţa.
Înainte de reeducarea activă a muşchilor, trebuie să avem în vedere
redresarea diformităţii sau măcar asuplizarea acesteia. În scolioze se va viza
în primul rând redresarea curburilor prin întindere progresivă pasivă şi
completă a musculaturii concavităţii, solicitarea acesteia la contracţie fiind
mică; pe musculatura convexităţii, se indică exerciţii de contracţie completă
şi întindere cât mai mică.
Nu se mai recomandă dezvoltarea musculaturii de „corecţie", ci mai
curând redresarea pasivă a curburilor, în vederea trecerii Ia tratamentul
ortopedico-chirurgical.
Tratamentul scoliozelor este axat pe câteva principii:
- cel mai eficient tratament este depistarea precoce;
- kinetoterapia singură nici nu ameliorează scolioza, nici nu o
controlează;
- adevăratul tratament constă în corset + kinetoterapie (scolioze sub
50°) sau operaţie+ kinetoterapie (scolioze peste 50°).
Obiectivele kinetoterapiei în scolioze.
1. Ameliorarea poziţiei coloanei prin:
- posturi fixe, corectoare sau hipercorectoare;
- exerciţii de corectare posturală.
2. Creşterea flexibilităţii coloanei. Coloana scoliotică este o coloană
rigidă, cu mobilitatea limitată, mai ales în zona scoliotică. Tesuturile moi
contribuie prin retractură la această limitare a mobilităţii. Încercarea de
151
mobilizare globală a coloanei nu va realiza decât mişcări în zonele
neafectate. Din acest motiv, exerciţiile de flexibilitate se fac din posturi
speciale care blochează segmente de coloană, lăsând posibilă mişcarea doar
în segmentele dorite.
3. Creşterea forţei musculare abdominale şi paravertebrale
(==>obiectivul principal);
4. Ameliorarea respiraţiei (scolioticii au disfuncţie ventilatorie
restrictivă).
10. 8. Cifoza
Definiţie: Cifoza este cea mai frecventă deviaţie a coloanei
vertebrale. Este determinată de accentuarea curburii dorsale şi apare într-un
număr mare de afecţiuni.
10. 8. 1. Clasificarea cifozelor
Cifoza reprezintă atitudinea sau diformitatea în care coloana
ve1iebrală ia poziţia cea mai convenabilă, în vederea ameliorării durerilor-
ligamentul vertebral longitudinal anterior şi faţa anterioară a coloanei
vertebrale sunt cel mai bogat inervate.
Clinic, se disting două tipuri mari de cifoze:
• cifoza unghiulară, cu rază mică de curbură;
• cifoza arcuată, cu rază mare de curbură.
Cifoza unghiulară apare în afecţiunile care, distrugând unul sau mai
multe corpuri vertebrale duc la o tasare a acestora, aşa cum se întâmplă în
fracturi ale corpului vetiebral, morbul Pott, spondilite, osteomielită
vertebrală, osteporozele primare postmenopauză etc. Vârful unghiului,
reprezentat de un proces spinos care proemină, corespunde vertebrei tasate.
Cifoza arcuată apare în afecţiunile care interesează coloana
vertebrală pe o întindere mai mare, aşa cum se întâmplă în insuficienţa
vetiebrală, osteoporozele primare presenile şi senile, spondilita
anchilopoietică, boala Scheuermann.
152
Cifoza patologică se poate instala fie prin accentuarea cifozei
fiziologice (când afecţiunea interesează regiunea dorsală), fie prin ştergerea
unei lordroze fiziologice(atunci când afecţiunea interesează regiunea
cervicală sau lombară).
În funcţie de etiologie, cifozele se clasifică în:
• congenitale şi ereditare: ex. agenezia discului, corpului
vertebral, bloc vertebral, microspondilia;
• traumatice: ex.: hernie de disc, fractură, luxaţie;
• infecţioase: ex.: morbul Pott, osteomielita vertebrală;
• reumatismale: ex.: spondilita anchilopoietică, reumatism cronic
deformant;
• tumorale;
• endocrine: ex.: osteoporoza postmenopauză, osteoporoza din
hiperparatiroidism;
• carenţiale: ex.: rahitism, osteomalacie;
• distrofice: ex.:boala Scheue1mann, cifoza senilă şi presenilă;
• neuropsihice;
• de postură:ex.: profesionale, în piciorul plat.
O categorie aparte de cifoze este cauzată de surpările corpilori
vertebrali din cadrnl unor osteoporoze sau osteopatii generalizate.
Gravitatea cifozei se poate măsura cu ajutorul kifometrului. Acesta
este un goniometru cu braţe mobile; se aplică cu un picior pe procesul
spinos T2-T3 şi cu celălalt pe procesul spinos T12-L1. Bolnavul este pus să-şi
flexeze la maximum trunchiul şi apoi să şi-l extindă.
10. 8. 2. Cifoscolioza
Cifoscoliozele sunt de fapt scolioze care prezintă un grad de cifoză,
dar care în realitate reprezintă accentuarea cifozei toracale fiziologice. Cel
mai frecvent se întâlnesc astfel de situaţii în scoliozele idiopatice infantile.
Coexistenţa unei cifoze marcate cu o scolioză trebuie să ne îndrepte
atenţia spre o anomalie congenitală a coloanei vertebrale sau spre o
neurofibromatoză.
Cifoza apare sau se accenţuează când coloana vertebrală ia poziţie de
repaus sau antalgică. '
153

l. Cifoza congenitală poate fi determinată de diverse anomalii
vertebrale, cu caracter familial. Aceste cifoze pot dete1mina şi curburi
scoliotice; sunt nedureroase, nu determină contractură musculară. Sediul
curburii cifoscoliotice este, în general, la extremităţile segmentului toracal al
coloanei vertebrale. Se poate agrava odată cu creşterea. Evoluţia poate fi
uneori gravă; pot apărea paraplegii (mai ales în cifoscoliozele tuberculoase).
2. Cifozele distrofice pot determina şi ele curburi scoliotice. Destul
de frecvent, se întâlneşte în insuficienţa vertebrală, boală specifică fetelor,
cu debut la vârsta de 10-15ani; are tendinţă de scolioză posturală.
3. Cifoza senilă apare la persoane peste vârsta de 60 de ani şi
debutează toracal superior, ca o accentuare a cifozei fiziologice. Poate
determina scolioze prin tasări laterale ale corpilor vertebrali şi prin alterarea
structurii discului intervertebral.
4. Cifoza adolescenţilor sau boala Scheuermann se asociază uneori
cu scolioza. Evoluează, în general, între vârsta de ll-l 7ani, este dureroasă
mai ales în perioadele de creştere bruscă. Odată cu sclerozarea discurilor
intervertebrale, se fixează; vârful este situat între T6-T8.
5. Cifoscoliozele posttraumatice pot apărea după fracturi (tasări ele
corpi vertebrali) în cursul unor accidente sau contracţii musculare.
6. Cifoscoliozele inflamatorii apar în cursul evoluţiei morbului Pott,
sponclilitei anchilozante, sponclilitelor infecţioase.
7. Cifoscoliozele neuropatice apar clupă diverse afecţiuni
neurologice sau clupă laminectomii.
10. 8. 3. Tratamentul kinetic de recuperare al cifozelor
Este ele la sine înţeles faptul că, beneficiează de kinetoterapie
cifozele funcţionale şi reductibile, obiectivele şi metodele programului
kinetic fiind profilactice.
Obiectivele urmărite:
•
•
conştientizarea deficitului postural;
,,îndreptarea" coloanei vertebrale şi a spatelui;
• tonifierea şi creşterea forţei muşchilor spinali;
154
• lărgireatoracelui;
• reeducarea respiraţiei.
Conştientizarea deficitului postural se va face clin decubit dorsal şi
din poziţia aşezat, pacientul lipind întreaga coloană vertebrală, începând cu
segmentul cervical, de planul fix, care poate fi solul sau peretele.
Pentru îndreptarea coloanei vertebrale se fac exerciţii de autoalungire
din decubit şi apoi din poziţia şezând cu genunchii încrucişaţi; se vor ridica
braţele în prelungirea corpului în timpul inspiraţiei şi se vor coborî în timpul
expiraţiei. Aceleaşi exerciţii se pot efectua şi din genunchi, aşezat pe călcâie.
Pentru tonifierea muşchilor spinali se execută exerciţii din decubit
ventral, cu gleznele fixate p1intr-o chingă, ducând braţele spre înainte,
mâinile la ceafă şi dorsolombar. În acelaşi scop se indică extensiile active,
folosindu-se un baston trecut înapoia coloanei.
Toate exerciţiile de extensie activă urmăresc hipercorecţia dorsală,
care se realizează cel mai bine din poziţia în genunchi şi din „patrupedie".
Programul se va încheia cu suspensii la spalier cu spatele sprijinit pe
un supott corectiv al cifozei; din această poziţie se efectuează exerciţii
pentru abdomen.
Sunt contraindicate: poziţia şezând, mişcările de flexiune şi
activităţile efectuate din poziţia cu trunchul aplecat spre înainte.
Recomandări în afara gimnasticii reeducative:
• repaus pe pat tare, fără pernă, în decubit dorsal, cu o periniţă la
ni vei ul curburii maxime;
• evitarea ridicării de greutăţi;
• evitarea şi învăţarea tehnicii de evitare a posturilor profesionale
prelungite în hipercifoză dorsală;
• adoptarea de posturi corective, ventral sau dorsal, timp de 30-60
minute, zilnic;
• menţinerea poziţiei cotijate în toate activităţile zilnice;
• evitarea sportwilor traumatizante; se recomandă înotul.
-
155

11. Spondilita ancbilopoietică
Spondilita anchilopoietică (S. A.), boală a bărbatului tânăr, se poate
defini ca un reumatism inflamator cronic al articulaţiilor sacro iliace, al
coloanei vertebrale şi ligamentelor acesteia, cu evoluţie progresivă către
anchiloză.
Studiile epidemiologice evidenţiează o frecvenţă de -1 %o în
rândurile populaţiei. Frecvenţa S. A. variază în funcţie de condiţiile
geografice, vârstă, sex, profesie (este foarte frecventă în S. U. A.)
Prevalenţa masculină este evidentă, raportul la bărbaţi este de 4/1, iar
la femei 10/1.
I. Etiopatogenie
Cauzele apariţiei procesului inflamator nu sunt cunoscute. S-au emis
diferite ipoteze:
• tendinţa actuală este de a fi incriminat tot mai mult factorul
genetic;
• rolul unor infecţii care ar putea fi incriminate, cum ar fi cele
sterptococice, tuberculoase, gonococice, enteritice, luetice,
virale, nu a putut fi demonstrat;
• intervenţia unor factori endocrini nu a putut fi demonstrată, cu
toate că unii autori au crezut că poate fi vorba de o hiperfuncţie
paratiroidiană;
• o ipoteză interesantă este aceea referitoare la creşterea
fosfatazelor acide prostatice, care determină mobilizarea
calciului osos şi depunerea lui în ligamente; nu a fost încă
demonstrată (Buckley);
• traumatismul, expunerea la frig şi umezeală, par mai mult factori
precipitanţi, de redeşteptare a bolii.
156
II. Mecanismul patogenic nu este bine cunoscut; sau elaborat mai
multe ipoteze:
• legea Holznecht, potrivit căreia are loc osificarea ligamentelor
intervertebrale, permanent întinse, ca o reacţie de apărare
împotriva osteoporozei corpilor vertebrale;
• Lansbury crede că absenţa unei vitamine, ,,factorul
antianchilotic", ar determina calcifieri patologice şi procese de
degenerescenţă musculară, iar administrarea acestui factor ar
produce chiar o retrocedare a fenomenelor inflamatoare.
III. Anatomie patologică. Frecvent, leziunile anatomopatologice se
găsesc la nivelul articulaţiilor sacroiliace, fiind urmate de cele interapofizare
şi de cele costovertebrale.
• Artrita sacroiliacă, evidenţiată prin zone de decalcifiere ş1
condensare osoasă.
• Artritele interapofizare, costovertebrale şi costotransversare se
constată în fazele avansate ale S. A.
• În evoluţie, se produce distrucţia caiiilajului articular şi
anchiloza articulaţiilor afectate.
• La nivelul ligamentelor galbene, interspinoase şi supraspinos se
produce un proces de ligamentită, urmat de calcifiere.
De obicei, artritele şi ligamentitele debutează lombar, ca apoi să se
extindă spre articulaţia atlanto-occipitală.
Elementul caracterisitc este reprezentat de sindesmofit. Acesta apare
mai întâi ca o osificare neregulată, de aspect neomogen, care suferă un
proces de condensare, ducând ulterior la constituirea unor punţi osoase care
pleacă de la o vertebră la alta; se formează prin înlocuirea ţesutului
ligamentar cu un ţesut osos.
La nivelul co111ilor vertebrali se observă o importantă decalcifiere, cu
vertebre cuneiforme, la bolnavii cu cifoze accentuate.
• Articulaţiile periferice prezintă modificări similare celor din
poliartrita reumatoidă.
157
 • Durerile sunt tenace şi progresive.
• Au durată mai mare de timp, uneori câteva luni.
11. 1. Aspecte clinice ale spondilitei anchilopoietice

Poliartrita periferică este cea de-a treia modalitate de debut,

afectând mai ales genunchii, gleznele, articulaţiile coxofemurale, sau sub
Tabloul clinic al S. A. este dominat de o simptomatologie variată şi
forma de talalgii intense.
polimorfă, boala evoluând de la stadii incipiente, până la fazele avansate, de-
Pot fi prezente durerile toracice, intercostale, care creează dificultăţi
a lungul multor ani şi chiar zeci de ani; evoluţia poate fi continuă, sau
în respiraţie, şi se exacerbează la tuse sau strănut.
întreruptă de perioade lungi de acalmie. În evoluţie, S. A. prezintă patru
stadii:
• stadiul prodromal sau prespondilitic;
Examen obiectiv
• stadiul de debut, precoce (faza incipientă);
• stadiul spondilitic propriu-zis sau florid (stadiul clinic manifest,
de extensie sau perioada de stare); Inspecţia evidenţiează un bolnav de vârstă tânără, subponderal, cu
• stadiul avansat (tardiv, terminal). faciesul palid şi obosit, prezentând sciatalgii, lombalgii sau poliartralgii de
tip periferic; la nivelul aiticulaţiilor se pot constata tumefacţii sau limitarea
mişcărilor.
11. 1. 1. Clinica formelor incipiente Examinarea coloanei vertebrale se face cu ajutorul unor semne
clinice speciale, cu valoare semnificativă în diagnosticul precoce al S. A.
• Semnul corzii de arc al lui Forestier constă în contractarea
Simptomatologie muşchilor parave1tebrali de aceeasi parte cu înclinarea
trunchiului (invers decât normal).
Spondilita anchilopoietică poate debuta prin sciatică, lombalgie sau • Distanţa bărbie-stern - normal este zero .
poliartrită periferică.
• Distanţa occzjntt-perete - normal este zero.
Sciatica reprezintă prima modalitate de debut a S. A. Aceasta are
anumite particularităţi:
• Înclinarea laterală a capului - normal, urechea atinge umărul.
• Unghiul vizual Hepp - la normal este considerat 240°-268°.
• Semnul Schăber şi Schăber modificat explorează mobilitatea
• sciatalgia este înaltă, coboară din regiunea fesieră până în coloanei lombare: se reperează un punct situat la mijlocul
regiunea poplitee; distanţei dintre cele două spine iliace posterosupe1ioare
• este însoţită de dureri cu altă localizare decât aceea ţinând de (coincide cu procesul spinos Ls). Se măsoară apoi în sens cranial
teritoriul sciaticului, mai frecvent pe faţa anterioară a coapsei; 1O cm. După o flexie maximă cu genunchii perfect întinşi,
• este o sciatică recidivantă, mainfestându-se când pe o paite, când devine, la nonnal, 14,5 -15 cm. În spondilită,distanţa poate fi
pe alta= ,,sciatica în basculă". mai mică cu câtiva cm sau zero.
• Schăber modificat. Se mai notează un semn sub Ls, la 5 cm. În
Lombalgia poate fi simptomul dominant; şi aceasta prezintă o serie flexie maximă distanţa creşte, la normal, cu 6-7 cm.
de aspecte caracteristice. Ott: Se măsoară de la T1 în jos 30cm; în flexie maximă,
• Este o lombalgie persistentă.
• Semnul
distanţa devine de 33-33,5 cm, la normal.
• Se intensifică nocturn, trezind din somn bolnavul.
158 159
 • Semnul Stihar. Se măsoară distanţa de la procesul spinos C1 la
S1. În flexie maximă, distanţa creşte cu 10cm.
• Distanţa degete-sol, normal este zero.
• Limitarea extensiei coloanei lombare.
• Limitarea rotaţiei trunchiului: examinatorul cuprinde cu mâinile
ambele creste iliace ale bolnavului în ortostatism; bolnavul
execută o rotaţie maximă a trunchiului de o parte, apoi de
cealaltă. La tentativa bolnavului de a face maxima rotaţie
posibilă, examinatorul va înregistra o presiune puternică a
pelvisului de partea opusă rotaţiei, căreia trebuie săi se opună cu
toată foi1a. Se poate măsura distanţa dintre Ls şi foseta jugulară,
înainte şi după efectuarea rotaţiei.
• Limitarea înclinării laterale a trunchiului. Examinatorul, situat
la spatele bolnavului, cuprinde braţele acestuia, imediat deasupra
cotului. În acest timp, bolnavul va înclina trunchiul de o parte,
apoi de cealaltă.
• Semnul Me1iclel. Bolnavul stă în decubit ventral. Se efectuează o
rotaţie a pelvisului, odată cu rotarea externă a membrului
inferior flectat din genunchi şi uşor extins din şold.
Hemipelvisul opus se menţine fixat pe planul patului.
• Semnul trepiedului se efectuează producând dureri în
articulaţiile sacroiliace prin apăsarea sacrului, când bolnavul se
află în decubit ventral pe un plan dur.
• Limitarea excursiilor toracelui. Măsurarea se face la nivelul
spaţiului intercostal IV. Valoarea normală este de 8 cm. Este
considerat un semn important pentru stadiul precoce al S. A.
• Distanţa bimamelonară, înainte şi după inspiraţie.
• Semnul Lasegue este negativ în S. A.
Examen radiologic
Examenul radiologic reprezintă un element fundamental pentru
diagnostic.
• Sacroileita este constantă, bilaterală, precoce; evoluează spre
anchiloză.
• Radiografia joncţiunii dorsolombare(D10- L2) evidenţiează
frecvent prezenţa unei osificări ligamentare intersomatice,
formând o punte între două corpri ve1tebrale
160
• Semnul Romanus: pe radiografia de profil a coloanei lombare se
reduce concavitatea marginii anterioare a corpului vertebral=
vertebre pătrate.
11. 1. 2. Clinica formelor constituite
Simptomatologie
. Tin:1p. de câteva luni sau ani, unica manifestare a unei spondilite
anc_hilopo1et~ce o poate constitui durerea spontană Ia palpare sau percutie în
r~gmnea articulaţiilor sacroiliace. Odată cu instalarea anchilozei du;erile
dispar. U1mează apoi prinderea în procesul inflamator a coloanei lombare
şi dorsale, manifestată p1in lombalgii, dorsalgii şi impotenţă funcţională.
Examenul obiectiv evidenţiază o serie de aspecte.
• La nivel~~ coloanei lombare: limitarea mişcării, spasmul
musculatum paravertebrale şi rectitudinea coloanei lombare· la
tentat_iv~. bolnavului de a realiza flexia şi extensia forţată, a~ar
dureri v11, la fel şi la percuţia proceselor spinoase.
• !--a _nivelul coloanei dorsale: dureri în centură la inspirul foiţat
ş1 micşorarea amplitudinii mişcărilor respiratorii.
• ~igiditatea coloanei toracale prezintă două aspecte tipice:
cifoza exagerată sau dispariţia cifozei obişnuite şi înlocuirea
aces_t_eia cu o hiperextensie dorsală. Cifoza dorsală apare în
stadule avansate şi se face pe seama segmentului superior;
frecvent, segmentul inferior se fixează în rectitudine.
• Coloana cervicală este ultima afectată de procesul inflamator.
La acest nivel apar dureri spontante sau provocate de mişcătile
d~ extensie; pot apărea crize paroxistice de t011icolis. În timp, se
aJunge la o rigiditate accentuată a cefei, capul este înclinat
lateral şi înainte; lordoza cervicală este accentuată. Musculatura
cervicală, după faza iniţială de spasticitate, suferă un proces
intens de atrofie.
• Manifestările inflamatorii ale şoldurilor şi umerilor, frecvent
bilaterale, sunt semne de agravare; evoluează spre anchiloză.
161
 • Hidartroza la nivelul genunchilor, frecvent unilaterală.
• Artrite, tendinite, bursite la nivelul articulaţiilor piciorului.
• Modificări ale stării generale: astenie, adinamie, pierderea
ponderală, febră, inapetenţă.
Examen radiografic
• Anchiloza articulaţiilor sacroiliace.
• La nivelul coloanei ve11ebrale:
calcifierea ligamentului vertebral longitudinal anterior;
dă aspectul de „tijă de bambus";
calcifierea ligamentelor posterioare şi a articulaţiilor
interapofizare;
sindesmofitul reprezintă o formaţiune osoasă tipică
pentru S. A.; acesta apare ca o verticală ce uneşte corpii
vertebrali la nivelul unghiului sau marginii laterale, ca
nişte punţi osoase. Dă aspectul caracteristic de „coloană
de bambus";corpii vertebrali sunt pătraţi şi cu
osteoporoză;
• Articulaţiile periferice prezintă aspecte inflamatoare:
decalcifie1i, pensarea interliniei aiticulare, eroziuni ale
suprafeţelor at1iculare, ➔ anchiloză.
11. 2. Tratamentul Kinetic de recuperare în spondilita
anchilopoietică.
Deoarece S. A. este o boală cu caracter evolutiv şi cu un înalt grad de
invaliditate, kinetoterapia trebuie începută cât mai precoce.
Principiul de bază este acela de a încerca prevenirea sau limitarea
anchilozelor şi devierilor coloanei şi/sau articulaţiilor rădăcinilor
membrelor. După ce acestea au apărut, kinetoterapia este paliativă. La cei cu
S. A. va predomina programul de kinetoprofilaxie primară şi secundară şi, în
mai mică măsură cel kinetoterapeutic şi de recuperare.
Un alt principiu, la fel de important este continuitatea absolută pe
parcursul anilor a programului kinetic, indiferent de evoluţia bolii.
162
Obiectivele şi metodele programului kinetic
1. Menţinerea unei posturi şi a unui aliniament corect al corpului.
2. Menţinerea supleţei articulare.
3. Menţinerea unui bun tonus muscular al extensorilor paravertebrali
ai trunchi ului.
4. Menţinerea volumelor respiratorii mobilizabile în limite cât mai
normale.
În cazul în care s-au instalat deja deficitele morfofuncţionale, se va
adăuga la obiective, alătmi de „menţinere" şi conceptul de „corectare" a
deficitelor.
Din momentul în care boala a depăşit stadiul de pelvispondilită, cele
două concepte menţinerea şi corectarea - se asociază în diferite grade.
1. Menţinerea şi corectarea posturilor şi aliniamentului corpului.
Tendinţa bolii este de a determina flexie cervicală, cu sau fără
înclinare laterală, cifoză dorsală, delordozare lombară cu bascularea înainte
a bazinului şi flexia şoldului. Pentru prevenirea şi combaterea acestor
tendinţe se recomandă o serie de metode anakinetice si kinetice.
• Adoptarea anumitor posturi în activităţile cotidiene.
Decubit dorsal pe pat tare, fără pernă, cu şoldurile şi genunchii
perfect întinşi, cu un rulou sub regiunea lombară.
Şedere pe scaun cu spătar înalt, realizănd un contact permanent
al spatelui cu spătarul, până la spinele scapulare.
Masa de lucru trebuie să fie la nivelul pieptului, antebraţele pe
masă- atitudine ce forţează menţinerea erectă a trunchiului.
Evitarea şede1ii îndelungate pe fotoliu sau pe scaun
În ortostatism se va menţine o distanţă maximă între pube şi
procesul xifoidian.
• Posturi corectoare
Decubit dorsal fără pernă sub cap, cu o pernuţă sub coloana
dorsală, cu mâinile sub ceafă ➔ coatele să atingă patul.
163
 Decubit dorsal cu o perniţă sub coloana toracală, doi saci de 4. Menţinerea şi creşterea volumelor respiratorii mobilizabile
nisip pe coloana dorsală si pe bazin.
Decubit ventral cu pernă sub piept, perniţă sub frunte, saci de În stadiile preanchilozante se va pune accent pe gimnastica
nisip pe coloana dorsală şi pe bazin. respiratorie corectivă şi reeducarea respiraţiei toracice. Pe măsură ce se
Posturările se execută de 2-4 ori pe zi, pe o durată de 15-20 instalează anchilozele la articulaţiile coloanei dorsale şi la cele
minute, fiind întrerupte dacă durerea devine prea intensă. costovertebrale se vor adăuga exerciţii pentru reeducarea respiratiei
• Exerciţii corectoare şi de conştientizare poziţională abdominale. Când anchilozarea toracelui este definitivă se fac nm~ai
exerciţii de respiraţie abdominală.
a. În ortostatism, cu călcâiele la 15 cm de zid: se ia contact cu
sacrul pe zid, apoi cu omoplaţii, apoi cu încetul; se „rupe"
poziţia, după care se reface.
b. În şezând, cu spatele la zid, se caută realizarea contactului prin
trei puncte, ca mai sus, derulând coloana de-a lungul zidului.
c. Din poziţia „patrupedă", cu braţele flectate, nasul la sol, se
lordozează, apoi se cifozează coloana, pentru conştientizarea
poziţiei coloanei.

2. Menţinerea şi corectarea supleţei articulare

Se urmăreşte creşterea
amplitudinii mişcărilor cervicodorso-lombare
şi ale articulaţiilor
centurilor printr-o serie de exerciţii.
Pentru asuplizarea coloanei se indică exerciţii în apă =
hidrokinetoterapia, foarte utilă în S. A. Poate fi aplicată şi în puseul acut
inflamator. Durata programului este de 20-40 minute. Pentru exerciţiile în
apă sunt necesare: o brancardă imersată şi înclinată, o bară la perete (puţin
sub nivelul apei), flotoare pentru mâini şi picioare. Posturile de start:
plutirea ventrală, decubit dorsal sau ventral pe brancardă, ortostatismul
lângă peretele bazinului; programul se va încheia cu plutire ventrală.
Sp011uri permise: înot (bras, craul, fluture, delfin), polo, volei,
badmington, tenis de câmp, baschet (aruncat la coş), handbal.

3. Mentinerea şi corectarea tonusului muscular

'
Se va următi tonifierea în special a musculatmii erectoare a
trunchiului şi a musculaturii abdominale. Se vor face exerciţii pentru
iliopsoas (este Iordozant) şi pentru întărirea musculaturii fesiere.

164 165

12. Şoldul în practica reumatologică
Articulaţia şoldului sau articulaţia coxofemurală face parte din
articulaţiile portante, fiind foaite importantă atât î'n statică, cât şi în mers.
Majoritatea afecţiunilor localizate la nivelul a1ticulaţiei coxofemurale, având
caracter invalidant major trebuie tratate cu mare responsabilitate. De
asemenea, menţinerea unei amplitudini de mişcare şi stabilităţi convenabile,
în poziţie funcţională trebuie să constituie o preocupare permanentă în
cadrul programelor de kinetoprofilaxie a decondiţionării fizice.
I Particularităti anatomofunctionale
, ,
Articulaţia coxofemurală este o articulaţie sinovială, sferoidală,
conducere ligamentară.
Suprafeţele articulare sunt reprezentate de următoarele elemente
acoperite de cartilaj hialin.
Capul femural, reprezentând două treimi dintr-o sferă.
Acetabulul, situat pe faţa laterală a coxalului; acesta prezintă o
suprafaţă articulară semilunară şi fosa acetabulului.
• Cu scopul realizării concordanţei de mărire dintre cele două
suprafeţe articulare, la periferia acetabulului există labrul
acetabular, un fibrocartilaj care are rolul de a-i mări adâncimea.
Imp01tante în biomecanica articulaţiei şoldului sunt şi o serie de
pa1:ticularităţi
morfologice, dintre care amintim inserţia şi structura capsulei
a1t1culare, colul anatomic al femurului şi unghiurile dintre acesta şi diafiza
femurului, orientarea acetabuluî.
• Capsula articulară este foarte rezistentă. Inserţia pe coxal se face
pe faţa externă a labrului acetabular si pe periferia sprâncenei
acetabulare. Pe femur, inserţia capsulei se face la distanţă mai
mare faţă de suprafaţa articulară, permiţând mobilitatea destul de
amplă a femurului; inserţia capsulei se face în felul următor:
166
înainte, la limita laterală a colului, pe linia intertrohanterică;
înapoi, pe faţa posterioară a colului, la unirea treimii laterale cu
cele două treimi mediale ale colului. În structura capsulei
articulare există două feluri de fibre: superficiale, longitudinale
şi profunde, circulare, care se condensează şi formează zona
orbiculară ce susţine colul femural.
Ligamentele care întăresc capsula articulară, în funcţie de aşezarea
acestora faţă de axul mişcărilor, frânează mişcarea, astfel: extensiunea este
limitată de întinderea ligamentului iliofemural, abducţia, de ligamentele
pubofemural şi iliopretrohanterian, iar adducţia, de ligamentul
iliopretrohantinian.
• • Colul femurului, turtit anteroposterior, este orientat oblic de
sus în jos şi mediolateral.
Axul colului formează cu axul diafizei unghiul de înclinaţie,cu
valoare de 125°-130°. Mărirea acestui unghi are ca rezultat ducerea
membrului inferior în abducţie (coxa valga), iar micşorarea, ducerea
membrului inferior în adducţie (coxa vara). Axul colului formează cu axul
transversal al epifiziei inferioare a femurului unghiul de declinaţie, cu
cu
valoare de 12°. Mărirea unghiului de declinaţie pune membrul inferior în
rotaţie medială, iar micşorarea acestuia, în rotaţie laterală.
• Cavitatea acetabulară (cotii) este orientată în afară, în jos şi
înainte, formând cu orizontala un unghi de 30°-40°; de aceea
partea superioară a acetabului acoperă parţial faţa externă a
capului fermural.
Greutatea corpului primită de capul femural se transmite diafizei prin
intermediul colului femural, care are o arhitectură specială, lamelele osoase
ale spongioasei fiind aranjate în fascicule orientate pe direcţia forţelor.
Fiind o articulaţie sveroidală, coxofemurala are trei grade de
libertate. Mişcările care se produc în această articulaţie sunt:
• flexiunea-extensiunea, axul mişcării transversal trece prin
centrul acetabulului;
• abducţie-adducţie, axul mişcării sagital trece prin centrul capului
femural;
rotaţie internă-rotaţie externă, axul mişcării vertical trece prin
capul femural;
• circumducţie.
167
 Principalele raporturi ale articulaţiei coxofemurale
Raporturile directe sau la distanţă apropiată ale a~ticulaţiei
coxofemurale trebuie cunoscute din cel puţin două motive: structurile vecme
pot fi interesate în diversele afecţiuni ale ~olduri, iar leziu~1i ale acestora ne
pot conduce spre un diagnostic fals de cox1tă sau coxartroza.
• Faţa posterioară a articulaţiei coxofemurale are raport cu nervul
sciatic, de care este separată prin muşchiul pătrat femural.
Pe faţa anterioară, pe muşchiul ilipsoas stă nervul femural; în
jgheabul format de muşchii ilipsoas şi pectineu se află vasele
femurale.
În triunghiul femural Scarpa, pe lângă arcul venei safene maii
sunt situate nodurile limfatice inghinale superficiale.
• Imediat deasupra ligamentului inghinal, în canalul inghinal este
situat funiculul spermatic (la bărbat).
II Examenul obiectiv al şoldului
Examenul obiectiv al şoldului se face împreună cu examinarea
pelvisului şi coloanei vertebrale.
Examinarea pacientului se efectuează în ortostatism şi în decubit.
Inspecţia în ortostatism
Se vor urmări spinele iliace anterosuperioare, cai·e trebuie să fie la
aceeaşi înălţime. La inspeţia din spate se apreciază orizontala c_are uneşte
spinele iliace posterosuperioare, care trebuie să fie perpendiculară pe
verticala axului rahidian.
Se studiază apoi bazinul în staţiune unipodală: normal, spinele iliace
posterosuperioare trebuie să fie orizontale.
Se observă dacă există inegalităţi ale membrelor inferioare sau
atitudini vicoase: coxa vara, coxa valga, coapsă în flexum.
Mersul este observat după metoda standard.
lnspectia în decubit dorsal. Pacientul este aşezat în decubit dorsal
pe un plan d~r, cu coloana lombară în repaus şi cu membrele inferioare
întinse şi apropiate. La omul nonnal, în această poziţie, membrele inferioare
sunt simetrice. Linia dreaptă care corespunde planului mediosagital trece
prin unghiul sternal, ombilic, mijlocul simfizei pubiene şi ajunge la punctul
de contact dintre cele două maleole mediale. Faţă de această linie verticală,
168
liniile orizontale care unesc proeminenţele osoase simetrice - biiliaca
superioară, bitrohanteriană, birotuliană, bimaleolară - sunt perpendiculare,
iar între ele sunt paralele.
Tot la inspecj:ie se pot observa eventualele hipotrofii musculare:
glutei, cvadriceps.
Palparea. Prin palpare se caută punctele dureroase anterioare,
posterioare şi laterale faţă de aiticulaţie şi eventuala iradiere a acestora.
Se palpează ţesutul celuiai· subcutanat şi masele musculare
periarticulare şi ale coapsei, notând grupele hipotone, hipertone, coarda
adductorilor, tendinţa la retracturi musculare.
!Hăsurătorile care se efectuează în afecţiuni ale şoldului sunt
următoarele:
• distanţa spino-maleolară;
• distanţa spino-trohanteriană;
• lungimea femurului;
• lungimea reală a membrului inferior;
• circumferinţa şoldului;
• circumferinţa coapsei (la 10 cm deasupra bazei rotulei).
Măsurătorile se fac comparativ.
Mobilitatea activă şi pasivă se apreciază prin efectuarea bilanţului
articular şi determinarea coeficientului funcţional de mobilitate.
În timpul mişcărilor se mai înregistrează înafara amplitudinii de
mişcare, şi durerea provocată, prezenţa cracmentelor, a blocajelor, senzaţia
de resort.
Bilantul muscular încheie examenul obiectiv al şoldului.
Se te;tează forţa musculară a muşchilor glutei (mare, mijlociu şi
mic), adductori, iliopsoas şi a dreptului femural (componentă a muşchiului
cvadriceps femural).
12.1 Tipurile lezionale reumatismale ale şoldului
Şoldul, fiind o atticulaţie importantă în cadrul lanţului cinematic al
membului inferior, îndeplineşte două funcţii contradictorii: stabilizarea în
faza de propulsie a mersului, alergării, săriturii, dar şi oscilaţia membrului
inferior, în faza de pendulare.
169
 La nivelul articulaţiei coxofemurale se pot localiza
reumatismale degenerative, inflamato1ii şi abarticufare.
12.1.1 Coxartroza
afecţiuni
În 10% din cazuri, bolnavul acuză o durere izolată a genunchiului:
este o durere „proiectată"; se recomandă ca atunci când durerea
genunchiului nu are o cauză precizată, să se examineze cu atenţie şoldul.
Durerea din coxartroză este de tip mecanic: este agravată de mers (în
special pe scări sau pe teren accidentat), de sprijin, de mişcare, de oboseală
şi calmată de repaus; une01i durerea este nocturnă.

Localizarea reumatismului degenerativ la nivelul articulaţiei şoldului Impotenţa funcţională este de intensitate variabilă. Iniţial, se

poartă denumirea de coxartroză sau artroză coxofemurală. Este o afecţiune manifestă ca o fatigabilitate anormală care-l împiedică pe bolnav să urce
relativ des întâlnită, fiind în acelasi timp şi cea mai invalidantă dintre scările sau să alerge cu aceeaşi uşurinţă ca înainte, apoi ca o jenă care-l

artroze. De obicei, se întâlneşte la vârsta de 50-60 de ani. La tineri, împiedică să-şi lege şireturile la încălţăminte (semnul „pantofului");

evoluează spre coxartroză anomaliile articulaţiei coxofemurale. încrucişarea gambelor şi poziţia „picior peste picior" devine dificilă sau
chiar imposibilă.
I Etiologie Şchiopătarea apare, în general, după 2-5 ani de evoluţie.

În 45% din cazuri, coxartroza este primitivă, neavând o cauză Examen obiectiv
decelabilă.
Coxartrozele secundare pot avea cauze diverse: Bolnavul cu coxartroză trebuie examinat în mers, în ortostatism şi în
decubit.
• anomalii congenitale ale şoldului: subluxaţia şi displazia • În timpul mersului se poate constata şchiopătarea; bolnavul evită
coxofemurală congenitală (cele mai frecvente), protruzia să se sprijine pe membrul inferior afectat.

acetabulară, coxa plana etc.; • În ortostatism se observă o atitudine vicioasă, cu membrul

• osteonecroza aseptică a capului femural; inferior în uşoară flexiune şi rotaţie externă.
• modificări ale unghiului de înclinaţie (coxa vara sau coxa vaga); • În formele avansate se poate observa coborârea pliului fesier şi
• coxita mai veche; hipotrofie/ atrofie musculară (cvadticeps şi fesie1i).
• Examinând bolnavul în decubit dorsal, se constată o limitare a
II Aspecte clinice mişcătilor cu durere, dacă se insistă la efectuarea acestora la
amplitudinea maximă.
Simptomatologie • Se remarcă o limitare a flexiunii coapsei pe bazin combinată cu
Debutul bolii este insidios. Simptomele supărătoare pentru pacient abducţie şi rotaţie externă (semnul Patrick).
sunt durerea.şi impotenţa funcţională. • Bolnavul fiind în decubit ventral, nu poate ridica coapsa de pe
Durerea se instalează insidios, iniţial ca o fatigabilitate (oboseală) a planul patului (normal se poate realiza o extensiune de 15°).
articulaţiei, ulterior având o intensitate progresivă, devenind din ce în ce mai
supărătoare. Sediul dure1ii cu intensitate maximă poate fi: Examen radiologic
• în regiunea inghinală cu iradiere pe faţa anterioară a coapsei
către genunchi; Radiografia de faţă a bazinului pune în evidenţă:
• pe faţa laterală a regiunii trohanteriene, cu iradiere pe faţa • pensarea interliniului articular;
externă a coapsei; • osteofitoza pe marginile capului femural şi sprâncenii
• în regiunea fesieră, cu iradiere pe faţa externă a coapsei. acetabulare;
170 171
 • osteoscleroza de o parte şi de alta a pensării;
• osteoporoza; Aspecte clinice
• deformări ale capului femural şi ale acetabului;
• subluxaţii. Simptomatologie

Evoluţie şi prognostic Simptomul dominant este durerea de şold localizată în zona

posterosupe1ioară a trohanterului mare. Poate iradia pe faţa posteroexternă a
Evoluţia este lentă, progresivă, în mai mulţi ani. Impotenţa ~oapsei.' spre gambă sau către spina iliacă anterosuperioară, spre creasta
funcţională se accentuează progresiv, ducând la invaliditate după 7-15 ani de iliacă ş1 sacru. Durerea este de tip mecanic, accentuându-se la mişcări, mers,
oboseală.
evoluţie.
Din cauza intensificării durerii şi accentuării impotenţei funcţionale, . . Durerea nu determină o impotenţă funcţională evidentă, dar poate să
se reduce progresiv perimetrul de mers, se instalează o oarecare hipotrofie limiteze unele gestun, cum ar fi ieşitul din maşină sau din cada de baie. Mai
musculară, bolnavul simţind nevoia să se folosească de un baston pentru rar, durerea poate fi violentă, imobilizând bolnavul la pat.
sprijin.
În 50% din cazuri, coxartroza este bilaterală fie de la început, fie, Examen obiectiv
mai frecvent, după câţiva ani.
La palparea zonei retrotrohanteriene sau inghinale se constată 0
Forme clinice durere, care poate iradia spre membrul inferior.
Mobilitatea at1iculară este nonnală, cu excepţia formelor hiperalgice.
Din punct de vedere etiologic, coxartrozele sunt primitive şi Dacă bolnavul efectuează mişcarea de abducţie şi examinatorul se

secundare. opune (abducţia contrariată) se reproduce durerea, în tendinobursita

gluteului mijlociu; în tendinita adductorilor, durerea apare în adducţia
contrariată.

12. 1. 2. Afecţiuni reumatismale abarticulare Semnul Lasegue este negativ.

În această categorie de afecţiuni reumatismale abarticulare vom 12. 1. 2. 2. Bursitele periarticulare

insista asupra celor mai frecvente: periartrita coxofemurală şi bursitele
peri articulare.
• Bursita trohanteriană (bursa sinovială este situată între
trohanterul mare şi gluteuI mijlociu) se manifestă prin durere în
12. 1. 2. 1. Periartrita coxofemurală regiunea trohanteriană, care poate iradia pe traiecte nervoase.
Durerea se accentuează la mers, Ia ridicatul pe piciorul suferind
şi la presiunea exercitată pe trohanterul mare, ţinând coapsa în
Periartrita coxofemurală este o formă de reumatism abarticular abducţie şi rotaţie externă. La examenul radiografic se constată
localizat la articulaţia şoldului. Este mult mai rară decât cea uneori calcifieri.
scapulohumerală. Bursita iliopsoasului. Durerea locală, din regiunea
inghinofemurală, se accentuează Ia palparea profundă cu coapsa
în flexiune şi rotaţie externă sau prin extensiunea coapsei.

172 173

12. 1. 3. Afecţiuni reumatismale inflamatorii
• Coxita reumatismală izolată este o monoartropatie inflamatoare
localizată la nivelul şoldului. Se manifestă prin dureri care se
intensifică nocturn. Radiologic, apar semne distructive la nivelul
articulatiei coxofemurale.
• În poli~rtrita reumatoidă şoldurile sunt mai rar afectate. În
cazurile grave, procesul inflamator evoluează spre anchiloza
articulaţiilor coxofemurale, cu fixarea coapsei în poziţie de
semiflexiune şi adducţie.
• Spondilita anchilopoietică poate debuta cu o artlită la nivelul
articulatilor coxofemurale. În cele mai multe din cazuri, în
evoluţi~ spondilitei anchilozante este afectată şi articulaţia
şoldului, bilateral; frecvent conduce la anchiloză, invalidând
bolnavul şi agravând prognosticul.
12. 2. Tratamentul kinetic în afecţiunile şoldului
Aproape toate afecţiunile şoldului evoluează spre coxartroză
secundară, care determină disfuncţionalităţi de sustenţie, mişcare şi
coordonare, la mers.
În întocmirea programului, kinetoterapeutul trebuie să ţină seama de
stadiul clinic si anatomofuncţional al bolii. (T. Sbenghe).
Stadiul iniţial (Sl): dureri în ortostatism şi la mers prelungit,
"oboseală musculoaiiiculară" locală, reducerea amplitudinilor
maxime ale şoldului.
Stadiul evoluat (SE): dureri şi în repaus, redoare articulară în
zona amplitudinilor de utilizare curentă, atitudini vicioase
corectabi Ie pasiv sau activ.
Stadiul final (SF): dureri intense, limitare marcată a
mobilităţii până la anchiloză, atitudini vicioase ireductibile.
Aprecierea funcţiei şoldului se face atât pe baza testelor
musculare şi articulare, cât şi a celor globale.
174
Obiectivele programului kinetic în coxartroze:
• scăderea durerilor;
• creşterea stabilităţii;
• creşterea mobilităţii;
• creşterea gradului de coordonare şi echilibru la mers.
Programul de recuperare cuprinde mai multe mijloace
1. Posturările: preventive pentru SI; corectoare pentru SE şi inutile
pentru SF.
În SI şi SE se pot practica tracţiunile intermitente în ax, care au efect
antalgic, decontracturant, refac alinierea şi cresc mobilitatea.
2. Ton~fierea musculaturii vizează muşchii abductori, rotatori (mai
ales interni), extensori ai articulaţiei coxofemurale, extensori ai
genunchiului; apoi muşchii. flexori şi rotatori externi ai şoldului. Tonifierea
este utilă în special în SI şi SE.
3. Relaxarea - decontracturarea pentru adductorii şoldului, în SE şi
SF, pentru flexoii, în SI şi SE.
4. Mobilizările articulare, pentru a menţine amplitudinile în SI, sau
a le ameliora în SE şi SF. Se va pune accentul pe flexie - extensie, rotaţie
internă şi abducţie, utilizându-se toate tehnicile (posturare, mobilizări
pasive, active, scripetoterapie).
5. Refacerea stabilităţii, prin exerciţii analitice de tonifiere
musculară şi prin exerciţii în lanţ kinetic închis, în SE şi SF, pentru
abduct01i şi pelvitrohanterieni.
6. Recâştigarea controlului muscular dinamic pentru mers
(coordonarea şi echilibrul) la nivel fiziologic în SI şi SE sau la nivel
patologic, dar cu compensare cât mai bună, încât să fie evitat mersul
şchiopătat.
7. Corectarea poziţiei bazinului, menţinerea unei funcţionalităţi cât
mai perfecte a coloanei lombare (supleţe, forţă musculară abdominală şi
parave1iebrală), a genunchiului homolateral (mobilitate, stabilitate activă) şi
a întregului membru inferior heterolateral (mobilitatea şi stabilitatea şoldului
şi genunchiului).
l75
 8. Terapia ocupaţională se execută din şezând sau decubit; se
utilizează acele forme bazate pe pedalaj, giroplane, lunecări pe planşeta cu
rotile.
Sporturile indicate sunt: nataţia, ciclismul, schi ul, călăria.
12. 2. 1. Recomandări metodice
• În perioada dureroasă se recomandă repaus la pat.
• După ameliorarea parţială a durerilor şi contracturilor musculare
sunt indicate hidrokinetoterapia şi duşul subacval.
• Kinetoterapia la pat se aplică cu prudenţă şi constă în:
gimnastică posturală, exerciţii izometrice, apoi uşoare mobiliză1i
active ajutate; sunt preferate exerciţiile cu skayting-ul, în plan
01izontal şi apoi în plan uşor înclinat.
• După 1-3 săptămâni, bolnavul poate lucra în sala de
kinetoterapie: deplasarea se va face cu sprijin.
• Înainte de efectuarea programului kinetic se indică masajul şi o
procedură de termoterapie uşoară.
• Trebuie evitate exerciţiile cu „încărcare", preferându-se
exerciţii le în decubit.
• Iniţial nu se va urmări un câştig de amplitudine; exerciţiile
izometrice şi apoi cele izotonice vor fi axate pe dezechi librele
musculare existente, limitându-se la sectorul de amplitudine
posibi I.
• Vor fi preferate mobilizările active, adaptate posibilităţilor
bolnavului.
• Se va acorda atenţie atât reducerii contracturilor unor grupe
musculare, care pot evolua spre retracturi ireductibile, cât şi
combaterii hipo-atrofiilor altor grupe musculare, care agravează
dezechilibrul dintre agonişti şi antagonişti.
• O atenţie deosebită se va acorda recuperării funcţionale a
cvaclricepsului femural şi muşchilor glutei, care au mare
importanţă în biomecanica şoldului.
• În coxartrozele însoţite de modificări morfologice mai
accentuate se reduce intensitatea programului, se poate renunţa
la exerciţiile izotonice, folosindu-se numai izometria pentru
pregătirea preoperatorie.
176
Deosebit de utile sunt exerciţiile la bicicletă, prin care
mobilizarea articulară este moderată şi nu angajează sectoarele
extreme. După ce durerile s-au redus se poate actiona mai
energic pentru creşterea forţei unor grupe musculare şi mărirea
amplitudinii articulare.
Se introduc exerciţiile contra unor rezistenţe progresive la masa
de kinetoterapie şi la scripeţi.
Cele mai eficiente metode de recuperare a amplitudinii de
mişcare şi a forţei musculare sunt considerate hidro- sau
balneokinetoterapia.
Etalonarea contragreutăţilor se va face săptămânal, pentru
fiecare grupă musculară.
Exerciţiile activopasive cu contrarezistenţă realizate prin scripeţi
se pot recomanda şi la domiciliu, ca şi exerciţiile la bicicletă.
12. 2. 2. ,,Igiena ortopedică a şoldului"
Sub această denumire sunt grupate regulile care urmăresc profilaxia
secundară,profilaxia agravării coxopatiilor.
Respectarea regulilor de profilaxie secundară.
reducerea sau menţinerea greutăţii corporale sub greutatea ideală;
evitarea ortostatismului şi a mersului prelungit pe jos;
mersul cu sprijin în baston în mâna opusă pentru SI şi SE şi
pentru SF în m.:tjoritatea cazurilor; în mâna homolaterală în
cazurile severe din SF, cu dureri accentuate şi disfuncţionalitate
accentuată;
evitarea mersului pe teren accidentat;
evitarea şchiopătării prinr-un control voliţional al mersului şi
prin antrenamentul kinetic al controlului muscular dinamic;
ele cel puţin două ori pe zi se va păstra un repaus postural la pat,
cu şoldurile întinse;
se vor prefera deplasările cu bicicleta;
se vor purta pantofi cu tălpi moi;
se va corecta orice inegalitate a membrului inferior de la 2cm în
sus;
177
evitarea şederii prelungite pe scaun, care favorizează redoarea
articulaţiei şi tendinţa la flexum a coapsei;
repausul pe un scaun mai înalt;
se va executa, de cel puţin două ori pe z1, programul de
kinetoprofilaxie pentru şold. 13. Genunchiul în practica reumatologică

Genunchiul este articulaţia intermediară a membrului inferior, având

rol deosebit în biomecanica membrului inferior. Stabilitatea genunchiului în
extensiune îi permite suportarea presiunilor mari exercitate de greutatea
corporală, iar amplitudinea mare a flexiunii îi asigură mobilitatea necesară
mersului şi adaptarea piciorului la neregularităţile planului de mers.
Orice afectare a componentelor a1ticulare şi a muşchilor motori
compromite stabilitatea şi/sau mobilitatea acestei articulaţii.

I. Particularităţi anatomofuncţionale

Articulaţia genunchiului, cea mai mare articulaţie a corpului este o

articulaţie sinovială condiliană, uniaxială.
Suprafeţele articulare aparţin epifiziei inferioare a femurului,
epifiziei superioare a tibiei şi patelei. Acestea sunt:

• cei doi condili femurali; condilul medial este mai voluminos şi

coboară mai mult decât cel lateral;
• faţa posterioară a patelei;
• faţa articulară superioară a platoului tibiei, care prezintă două
fose articulare separate prin eminenţa intercondiliană.

Feţele a1ticulare sunt acoperite de un ca1iilaj hialin(6-7 mm

grosime), care fiind elastic are rolul de a atenua presiunile şi traumatismele
produse de mişcările care se efectuează în mers, fugă şi sărituri.
• meni seuri le intraaiiiculare - lateral şi medial, sunt două
fibrcartilaje semilunare situate între condilii femurului şi platoul
tibiei, care realizează concordanţa de formă şi mă1ime ale celor
două suprafeţe articulare.

Capsula articulară aderă la baza meniscurilor, a1ticulaţia

femurotibialăfiind astfel împărţită în două porţiuni, suprameniscală şi
178
179
 submeniscală, fiecare dintre acestea având sinoviala prop1ie. Flexiunea se
produce în articulaţia femuromeniscală, iar- extensiunea în cea
meniscotibială.
Rolul structurilor articulare în biomecanica genunchiului
Meniscurile intraarticulare au rol important în biomecanica
g_en~nchiului; Acestea se deplasează întotdeauna împreună cu platoul tibiei,
s1tuandu-se m acea parte a platoului care suportă presiunea condililor
femurali, astfel:
• în flexiune, meniscurile sunt împinse dinainte înapoi,
apropiindu-se între ele prin extremităţile lor posterioare; în
flexiunea completă, meniscul lateral ajunge la 1 cm, iar cel
medial la 0,8 cm de marginea anterioară a platoului tibial;
• în extensiune, meniscurile sunt împinse dinapoi înainte,
apropiindu-se prin extremităţile lor anterioare;
• în rotaţia înafară a gambei, paitea anterioară a meniscului medial
se deplasează dinapoi înainte şi medio-lateral, paitea poste1ioară
a acestuia deplăsându-se înapoi sub presiunea condilului
femural; meniscul lateral suferă o deplasare în sens invers decât
cel intern.
Alunecările meniscurilor se produc prin modificai·ea formei;
extremităţile acestora fiind bine fixate. Deşi meniscurile urmăresc cu
fidelitate direcţia pe care le-o impune condilii femurali prin forţă de presiune
a acestor~,. se poate întâmpla ca unul sau ambele meniscmi să fie „prinse"
sub cond1h, suferind rupturi sau fisuri.
Funcţiile biomecanice ale meniscurilor:
✓ completează spaţiul dintre suprafeţele aiticu]are ale
femurului şi tibiei, împiedicând pătrunderea sinovialei şi a
capsulei fibroase între acestea;
✓ centrează sprijinul femurului pe tibie în cursul mişcărilor;
✓ participă la lubrifierea suprafeţelor aiticulare;
✓ au rol de amortizor de şoc între extremitătile osoase·
✓ reduc frecarea dintre extremităţile osoase: '
Ligamentele încrucişate, în număr de două, denumite anterior şi
posterior după inserţia acestora pe tibie, se confundă posterior cu capsula
fibroasă a articulaţiei genunchiului, fiind extrasinoviale.
În mişcările de flexiune şi extensiune, tensiunea ligamentelor
încrucişate nu este uniformă. Dacă se secţionează ligamentele
încrucişate când articulaţia genunchiului este în flexiune, aiticulaţia
devine foarte mobilă, ,,balantă". Secţionarea ligamentelor încrucişate
când genunchiul este în extensiune nu compromite soliditatea
articulaţiei. Deci, ligamentele încrucişate asigură soliditatea articulaţiei
în flexiune, iar ligamentele colaterale, în extensiune.
Dispoziţia ligamentelor încrucişate constituie unul din fact01ii
care explică combinarea mişcărilor terminale ale genunchiului cu
mişcări de rotaţie. La sfârşitul unei extensiuni pure, ligamentul încrucişat
anterior este întins. Extensiunea poate fi accentuată numai dacă femurul
execută o rotaţie înăuntru sau tibia o rotaţie înafară. În aceste situaţii,
ligamentul încrucişat anterior se relaxează, permiţând efectuarea unei
extensiuni maxime. Mişcările terminale care însoţesc extensiunea
maximă conferă o mai mare siguranţă locomoţiei, mai ales pe terenuri
accidentate.
Ligamentul patelei se inseră pe vârful patelei şi pe tuberozitatea
tibiei; este tendonul terminal al muşchiului cvadriceps femural. Patela,
fiind acţionată de un tendon puternic şi inextensibil, alunecă pe condilii
femurali:
• coboară în flexiunea genunchiului; în flexiunea maximă, patela
părăseşte spaţiul intercondilian, acoperă condilii femurali,
ajungând în contact cu tibia;
• urcă în extensiunea genunchiului; în extensiunea maximă baza
patelei ajunge în scobitura intercondiliană de care este despărţită
prin bursa suprapatelară.
În extensiune, rotula menţine tendonul cvadricepsului la distanţă de
faţa patelară a femurului. Uşurează activitatea cvadricepsului, mărindu-i
braţul de pârghie cu 50%.
În flexiune, rotula este apăsată pe femur cu o forţă care creşte pe
măsură ce.genunchiul se flectează.
181
Raporturile articulaţiei genunchiului
Regiunea topografică a genunchiului are raporturi importante cu o
serie de elemente care pot fi interesate în afecţiunile reumatismale localizate
la acest nivel.
• Mănunchiul vasculonervos popliteu traversează planul profund
al rombului popliteu, în axul lung al acestuia. Este aşezat pe
ligamentele posterioare ale articulaţiei genunchiului şi pe
muşchiul popliteu. Este alcătuit din artera şi vena poplitee
însoţite de nervul tibial (ramura de bifurcaţie medială a nervului
ischiadic; se mai numeşte sciatic popliteu intern).
• Nervul peronier comun sau sciatic popliteu extern, ramura de
bifurcaţie laterală a nervului ischiadic, se îndreaptă în jos şi
înafară pe faţa medială a tendonului bicepsului femural,
încrucişează condilul lateral al femurului. Ajuns în loja laterală a
gambei ocoleşte pe partea laterală colul fibulei.
• Bursele sinoviale situate în jurul articulaţiei genunchiului sunt
multiple: prepatelară, suprapatelară, infrapatelară, anserină, a
semimembranosului, a semitendinosului, poplitee.
U. Examen obiectiv
Examinarea genunchiului se face cu pacientul aşezat în decubit
dorsal, cu membrele inferioare în extensiune şi cu genunchii apropiaţi.
Inspecţia poate pune în evidenţă, în principal, devieri ale
genunchiului, cauzatoare de tulburări de statică, precum şi modificări de
volum.
• Genu-flexuro reprezintă difonnitatea genunchiului în care
gamba este într-un oarecare grad de flexiune pe coapsă,
extensiunea completă fiind imposibilă. Se poate întâlni în
artritele acute şi cronice ale genunchiului, în poliartrita
reumatoidă, gonartroză, dezechilibre musculare etc.
• Genu-recurvatum reprezintă diformitatea genunchiului în care
gamba nu este situată în prelungirea coapsei în extensiunea
maximă, ci face cu aceasta o arcuire cu convexitatea înapoi. Este
consecinţa unei hiperlaxităţi capsuloligamentare. Reprezintă un
mijloc pasiv de stabilizare pasivă a genunchiului necesară
staticii şi mersului.
182
• Genu-varurn se caracterizează prin proeminarea înafară a
genunchiului, membrul inferior formând o curbă cu concavitatea
medială, cu maximum diformităţii la nivelul genunchiului; poate
fi uni- sau bilateral.
• Genu-valgum se caracterizează prin proeminarea medială a
genunchiului, membrul inferior formând o curbă cu concavitatea
laterală; poate fi uni- sau bilateral.
• Tumefacţia genunchiului, pa11ială sau globală, poate fi prezentă
atât în afecţiunile inflamatorii, cât şi în cele degenerative ale
gen unchi ului.
Palparea genunchiului cuprinde câteva etape.
• Controlul formelor normale ale reliefurilor osoase şi a
raporturilor normale dintre acestea poate evidenţia o mărire a
volumului patelei (artroza femuropatelară).
• Punctele dureroase se caută prin apăsarea cu pulpa indexului a
următoarelor zone: patela, condilii femurali, interlinia articulară,
pes anserinus, spaţiul popliteu.
Pentru a stabili cu precizie nivelul interliniei articulare se flectează
uşor gamba pe coapsă; în această poziţie vârful patelci ajunge în dreptul
interliniei articulare. De la vârful patelei se întinde transversal un şnur, pe
urmele căruia se trage o linie cu creionul dermatograf.
• Palparea mai poate pune în evidenţă prezenţa unor formaţiuni
pseudotumorale fluctuente în bursite sau în chistul popliteu
Baker.
• Şocul rotulian este prezent în colecţiile intraarticulare. Se pune
în evidenţă printr-o manevră specială: cu policele şi degetul
mijlociu al mâinii se apasă dedesubtul şi împrejurul vârfului
patelei, pentru a împinge lichidul articular spre fundul de sac de
sub tendonul cvadricepsului; cu policele şi cu degetul mijlociu al
celeilalte mâini aplicate deasupra genunchiului, se apasă
deasupra şi împrejurul bazei rotulei, cu scopul de a se mări şi
mai mult tensiunea lichidului adunat sub rotulă; apoi, cu indexul
se apasă uşor pe rotulă şi se decomp1imă ritmic. În cazul în care
există lichid intraarticular rotula are un impact cu condilii
femurali, care este perceput de degetul care a executat manevra,
183
 concomitent cu senzaţia de îndepărtare a celor două degete, prin
deplasarea laterală a lichidului.
• Temperatura cutanată a regiunii genunchiului poate fi crescută în
procesele inflamatorii.
• Tonusul muscular al grupelor supra- şi subjacente este modificat
aproape în toate afecţiunile genunchiului. Durerea localizată la
nivelul genunchiului produce o contractură reflexă antalgică a
muşchilor posteriori ai coapsei, urmată fmute rapid de hipotonie
sau atonie a cvadricepsului femural şi ai muşchilor gambei.
• Crepitaţiile se pot palpa şi ausculta la mobilizarea genunchiului,
combinată cu palparea regiunii.
• La palpare se pot depista modificările burselor sinoviale ale
genunchiului.
Reflexul osteotendinos rotulian este abolit în paralizia, de diverse
cauze, a nervului femural.
Măsurătorile, care sunt obligatorii în anumite situaţii, se vor efectua
comparativ:
• pentru determinarea gradului .de hipo- sau atrofie musculară se
vor măsura perimetrele coapsei şi gambei;
• pentru aprecierea gradului de tumefacţie, se măsoară perimetrele
genunchilor, la mijlocul rotulei;
• în genu-valgum se măsoară distanţa dintre cele două maleole
mediale, feţele interne ale genunchilor fiind în contact;
• în genu-varum se măsoară distanţa dintre feţele interne ale
genunchilor, cele două maleole mediale fiind în contract.
• lungimea membrului inferior, a coapsei şi a gambei.
Mobilitatea genunchiului atât activă, cât şi pasivă prezintă
modificări caracteristice în diversele afecţiuni ale genunchiului. Mobilitatea
se evaluează cu goniometrul, după care se determină coeficientul funcţional
de mobilitate.
Bilanţul muscular se adresează atât muşchilor coapsei, cât şi ai
gambei.
Examinarea se va efectua, dacă este posibil şi în ortostatism atât în
sprijin bilateral, cât şi unilateral, condiţii în care membrele inferioare susţin
greutatea corpului.
184
Pentru excluderea unor leziuni ale ligamentelor încrucişate se
încearcăsemnul „sertarului".
13. 1. Tipurile lezionale reumatismale ale genunchiului
La nivelul genunchiului se pot întâlni afecţiuni reumatismale
deg~~erative, inflamatorii şi abarticulare care pot compromite atât
stab1lttatea genunchiului, cât şi flexibilitatea acestuia, ambele functii fiind
indispensabile staticii şi locomoţiei. '
13. 1. 1. Gonartroza
Gonartroza constituie localizarea reumatismului degenerativ la
nivelul articulaţiei genunchiului. Este o formă frecventă a reumatismului
degenerativ, afecţiunea fiind supărătoare şi uneori invalidantă.
. ~~·ocesul de uzură poate interesa separat sau împreună cele două
artlculaţ11 - femurotibială şi femurorotuliană. Deseori, este însotită de 0
sinovită medie cu prezenţa unei cantităţi variabile de exudat. '
Etiologie
Gonartroza poate fi primitivă şi secundară.
Gonartroza primitivă este mai frecventă la femeie; apare la vârsta de
40-70 de ani. Dintre factorii incriminaţi în producerea gonartrozei, amintim:
• factorii endocrini -+ boala este mai frecventă la femeia după
menopauză;
• obezitatea-+ două treimi din bolnavi sunt supraponderali;
• tulburări venoase -+ 40% din bolnavii cu gonaitroză au
va1ice
Gonartroza secundară:
Cea cu debut femurotibial este secundară:
unor tulburări ale biomecanicii articulare de origine traumatică:
fracturi, luxaţii, entorse grave, rupturi de menisc sau de origine
185
 statică: genu-varum, genu-valgum; biomecanica genunchiului
mai poate fi afectată de supraîncărcări de la distanţă a
genunchiului: picior plat, anomalii ale şoldului, coxa1troză;
unor boli localizate la nivelul genunchiului: osteocondromatoza,
boala Paget, osteocondrita disecantă etc.;
Cea cu debut femurorotulian poate avea cauze diverse:
traumatisme: fracturi sau luxaţii ale rotulei;
anomalii congenitale: luxaţia recidivantă a rotulei, subluxaţia
externă a rotulei.
Aspecte clinice
Debutul gonartrozei este insidios.
Simptomatologie
Simptomul p1incipal este durerea. În perioada iniţială durerile sunt
de mică intensitate; ulterior, acestea se intensifică în anumite împrejurări
sugestive pentru diagnostic: la şederea ",,pe vine", la urcarea şi coborârea
unei scăli, la mersul pe teren accidentat.
Durerile sunt localizate pe faţa anterioară sau anteromedială a
genunchiului; alteori este profundă şi greu de localizat. Pacientul poate
acuza durere în regiunea poplitee, care poate iradia spre gambă.
Ritmul durerii este caracteristic, de tip mecanic: apare la mers, la
urcatul sau coborâtul scărilor şi se calmează la repaus.
Impotenţa funcţională, de grade diferite, este prezentă în pelioada
de intensificare a durerilor.
Examen obiectiv
În perioada de început a gonaitrozei, genunchiul nu prezintă
modificări la inspecţie.
La palpare se constată o sensibilitate pe faţa anterioară şi/sau
anteromedială a genunchiului, pe interlinia articulară.
În artroza femurorotuliană este prezent semnul „rindelei": membrul
inferior este întins, relaxat şi fix; se mobilizează rotula în sens transversal şi
craniocaudal, apăsând-o pe planul osos al condililor femurali: în caz de
186
artroză se provoacă crepitaţii perceptibile Ia palpare, iar bolnavul acuză
dureri vii.
În artroza femurotibială, ptin mobilizarea genunchiului concomitent
cu palparea acestuia se produc crepitaţii. Flexiunea forţată este dureroasă;
limitarea extensiunii, chiar discretă, este invalidantă.
Când modificările degenerative se produc inegal între zona medială
şi cea laterală ale platoului tibial, articulaţia genunchiului se defo1mează ➔
genu-varum sau genu-valgum, şi devine instabilă; putând apărea subluxaţii.
În gonartroză apar treptat modificări ale mobilităţii. Amplitudinea
flexiunii se reduce, aplecarea în genuflexiune fiind limitată. Extensiunea
genunchiului devine incompletă. Timpii mersului care necesită flexiunea
genunchiului de minimum 40° devin deficitari, la fel ca şi urcatul scărilor,
care necesită o flexiune de 90°. Bolnavul este obligat să se sprijine pe
baston, perimetrul de mers reducându-se treptat.
În cazurile care necesită imobilizări mai îndelungate musculatura
petiarticulară se atrofiază foarte repede.
În puseul evolutiv al gonartrozei pot fi prezente şi tulburări de tip
inflamator, hidartroză, situaţie în care este prezent „şocul rotulian".
La examenul obiectiv se mai poate constata obezitatea şi insuficienţa
venoasă cronică.
Deficitele funcţionale care pot fi prezente la nivelul genunchiului şi
care pot beneficia de tratament recuperator kinetic sunt: instabilitatea
articulară, limitarea amplitudinii de mişcare şi mobilitatea patologică.
Instabilitatea articulară poate fi cauzată fie de insuficienţa
structurilor care asigură stabilitatea pasiva (congruenţa at1iculară,
integritatea ligamentelor), fie acelor care menţin stabilitatea activă.
În cazul în care este afectată stabilitatea activă, funcţia genunchiului
poate fi refăcută prin exerciţii de tonifiere musculară.
Limitarea amplitudinii de mişcare - a felxiunii şi/sau extensiunii
beneficiază de kinetoterapie numai atunci când este cauzată de afectarea
ţesuturilor moi periarticulare şi a capsulei ai·ticulare.
Mobilitatea patologică - hiperextensia sau mişcările de lateralitate,
poate fi protezată prin tonifierea musculaturii.
Evoluţie şi prognostic
Gonartroza evoluează spre agravare lentă, pe fondul căreia apar
puseuri acute, însoţite de hidartroză.
187
 În stadiile tardive se constată o importantă limitare a flexiunii, care
nu depăşeşte unghiul drept şi o invaliditate accentuată. Gonartroza nu ajunge
la anchiloză. Frecvent, gonartroza devine bilaterală.
13. 1. 2. Afecţiuni reumatismale inflamatorii
În poliartrita reumatoidă genunchii sunt afectaţi de procesul
inflamator încă din etapa exudativă. În etapa productivă a poliartritei
reumatoide apar deformaţii ale genunchilor şi în cele din urmă anchiloza.
Anchiloza genunchilor fixează articulaţiile în semiflexiune, fiind una
dintre cele mai severe invalidităţi. La apariţia acestui tip de anchiloză
contlibuie şi poziţia antialgică în semiflexiune pe care o adoptă bolnavul.
Dacă se adaugă şi subluxaţia tibiei, care determină genu-valgum, mersul
devine imposibil.
Spondilita anchilopoietică poate debuta cu artrită a genunchilor. În
formele constituite sunt interesaţi şi genunchii, mai frecvent unilateral, sub
forma unei hidartroze persistente.
În poliartrita psoriazică sunt frecvent afectati şi genunchii. Spre
deosebire de poliarttita reumatoidă, artrita este unilaterală, se manifestă p1in
dureri vii şi poate evolua cu hidartroză.
13. 1. 3. Afecţiuni reumatismale abarticulare
La nivelul genunchiului pot exista, de sine stătătoare sau în cadrul
reumatismelor inflamatorii şi degenerative, inflamaţii ale numeroaselor
burse sinoviale periarticulare.
Simptomatologia este dominată ele durere care poate fi spontană sau
provocată ele mişcare.
Chistul popliteu sau chistul Baker poate apărea în poliartrita
reumatoidă sau în boala artrozică. Se poate dezvolta într-una din bursele
seroase ale feţei posterioare a genunchiului, ele obicei a semitendinosului sau
a gastrocnemianului medial. În majoritatea cazurilor comunică cu cavitatea
sinovială a genunchiului.
188
Bursita anserină afectează bursa sinovială situată între pes anserinus
şiligamentul colateral medial.
Bursita prepatelară apare mai ales după microtraumatisme repetate
determinate de poziţia prelungită în genunchi.
13. 2. Tratamentul kinetic în afecţiunile genunchiului
Obiectivele, metodele şi mijloacele programului kinetic de
recuperare a afecţiunilor reumatismale ale genunchiului depind de tipul
afecţiunii, dar şi de stadiul evolutiv al acesteia.
13. 2. 1. Recuperarea genunchiului în reumatismele inflamatorii
Obiective
Calmarea durerilor.
Prevenirea instalării unui genu flexum ireductibil.
Menţinerea/ creşterea amplitudinii de mişcare.
Echilibrarea forţei musculare a extensorilor şi flexorilor
genunchiului.
Asigurarea stabilităţii genunchiului.
Metode recomandate
► În faza inflamatorie acută se recomandă repausul
genunchiului în extensiune completă (poziţia funcţională); aceasta se
poate realiza în poziţia de decubit ventral a pacientului. Menţinerea
genunchiului în flexiune este o atitudine antalgică, care poate fi cauza
unui flexum ireversibil la nivelul genunchiului prin dezechilibrul
muscular realizat de f011a muşchilor ischiogambieri şi de atrofia
cvadricepsului femural, dar şi de retracţia capsulei articulare sau de
subluxaţia tibiei.
► După reducerea fenomenelor inflamatorii se pot începe
exerciţii de mobilizare articulară şi de echilibrare musculară.
189
 ► Deoarece muşchiul cvadriceps femural se atrofiază rapid
după imobilizarea genunchiului, esenţială este tonifierea, deoarece
tonicitatea acestuia este indispensabilă atât menţinerii genunchiului în
rectitudine, cât şi stabilităţii articulaţiei; subliniem faptul că, un flexuro
de 10° jenează mersul, iar peste 10° mersul poate fi imposibil.
► Dacă durerile persistă se preferă exerciţiile izometrice.
► După reducerea semnelor de artrită, se pot introduce
exerciţiile izometrice, alternate cu perioade de repaus în poziţie
funcţională a genunchiului.
► În funcţie de determinarea fenomenelor inflamatorii şi de
progresul realizat de bolnav, se introduc treptat exerciţii dinamice fără
încărcare, cu încărcare parţială, cu încărcare; se va ţine cont de
principiul gradaţiei.
► Exerciţiile de mobilizare a genunchiului vor fi completate
de mers, urcatul şi coborâtul scărilor sau a unui plan înclinat.
► Dintre sporturi, se recomandă înotul şi ciclismul.
13. 2. 2. Recuperarea genunchiului în gonartroze
Obiective
Prevenirea instalării unui genu flexuro ireductibil.
Echilibrarea forţei musculare a extensorilor şi flexorilor
genunchiului.
Menţinerea/ creşterea amplitudinii de mişcare.
Asigurarea stabilitaţii genunchiului.
Refacerea controlului muscular dinamic pentru mers.
Recomandări metodice
Pentru evitarea flexuro-ului se recomandă posturări (decubit ventral).
Deviaţiile în plan frontal beneficiază de posturarea corectoare pentru
mers a piciorului prin „pene" taloniere la pantof.
Tonifierea musculaturii care „înzăvoreşte" genunchiul în timpul
mersului. Reeducarea cvadricepsului este primordială. Hipotonia
cvadricepsului începe prin vastul medial, în treimea inferioară a coapsei,
apoi cuprinde întreg cvadricepsul (minus 5-6 cm), paralel scăzând şi forţa
190
musculară. Se va acorda atenţie refacerii fot1ei musculare extensoare pentru
ultimele 20°. După tanizarea cvadricepsului se va trece la tonifierea
ischiogambierilor şi rotatorilor.
Mobilizarea articulară va viza în primul rând recâştigarea extensiunii
complete, apoi mărirea amplitudinii flexiunii.
Refacerea stabilităţii genunchiului prin exerciţii de tonifiere analîtice
şi prin exerciţii în lanţ kinetic închis; se va urmări refacerea rezistenţei la
efort a aparatului extensor.
Refacerea controlului muscular dinamic pentru mers (coordonare,
echilibru, mobilitate) prin exerciţii axio-distale şi <listo-axiale.
Menţinerea unei bune funcţionalităţi mioartrokinetice la nivelul
articulaţiilor vecine, dar şi la membrul opus.
Se recomandă proceduri cu efect analgezic înaintea efectuării
exerciţiilor terapeutice.
Se vor utiliza exerciţii cu contrarezistenţă gradată şi izometrie.
Sunt foarte utile mobilizările în bazin, exerciţii de mers în apă.
Dintre sporturi se recomandă înotul, ciclismul şi canotajul.
13. 2. 3. Profilaxia gonartrozei în deviaţiile genunchiului
Deviaţiile genunchiului atât cele în plan frontal, cât şi cele în plan
sagital constituie cauze favorizante ale gonartrozei secundare.
În genu varum se tonifică planul muscular extern al genunchiului:
bicepsul femural şi tensor al fasciei lata. Pentru tonifierea bicepsului femural
se recomandă flexiune asociată cu rotaţie externă a gambei contra unei
rezistente manuale, alternând exerciţiile izometrice cu cele izotonice. Pentru
tonizarea muşchiului tensor al fasciei lata se execută flexiunea gambei
asociată cu abducţie şi rotaţie internă a coapsei.
În genu valgum se urmăreşte creşterea forţei planului muscular
intern: semimembranos, semitendinos, drept intern şi croitor.
SemirnembrG1-nosul, semitendinosul şi dreptul intern sunt tonizaţi simultan
prin flexiune- rotaţie internă a gambei contra unei rezistenţe manuale.
Croitorul este tonizat prin flexiune- rotaţie externă a coapsei.
191
 13. 2. 4. ,,Igiena ortopedică a genunchiului"
Respectarea regulilor de profilaxie secundară este importantă pentru
evoluţia şi prognosticul gonartrozei. Principalele reguli de igienă 01topedică
a genunchiului sunt:
- menţinerea unei greutăţi corporale normale;
- evitarea ortostatismului şi a mersului prelungit;
- evitarea mersului pe teren accidentat;
- mersul cu sprijin în baston;
- evitarea poziţiilor de flexiune maximă;
- evitarea menţinerii prelungite a unei anumite poziţii a
genunchiului;
- mişcări libere de flexiune - extensiune după un repaus mai
prelungit şi înainte de trecerea în ortostatism;
- corectarea cu susţinătoare plantare a piciorului plat;
- evitarea tocurilor înalte;
- evitarea traumatismelor directe: lovituri, stat în genunchi.
192
14. Piciorul în practica reumatologică
Glezna (gâtul piciorului) şi piciorul alcătuiesc un tot funcţional,
reprezentând a treia pârghie principală a membrului inferior, adaptată
structural celor două funcţii: statica şi locomoţia.
Afecţiunile reumatismale localizate la oricare dintre structurile
componente ale piciorului au repercursiuni uneori invalidante asupra
deplasării în spaţiu a individului, dar şi asupra menţinerii staţiunii bipede
caracteristice omului.
1. Particularităţi anatomofuncţionale
Oasele piciorului sunt unite între ele prin mai multe articulaţii:
• articulaţia talocrurală(a gâtului piciorului);
• articulaţiile inte1tarsiene;
• articulaţiile tarsometatarsiene;\
• articulaţiile intermetatarsiene.
Sunt articulaţii sinoviale, de diverse tipuri, suprafeţele aiticulare
fiind unite între ele de o capsulă articulară şi de numeroase ligamente.
Articulaţii le degetelor sunt tot sinoviale şi reprezentate de
articulaţiile metatarsofalangiene şi de cele interfalangiene.
Biomecanica articulaţiei gleznei
În această articulaţie este posibilă mişcarea de flexiune-extensiune,
axul transversal al mişcării făcând cu linia bimaleolară un unghi de 8°;
astfel, în flexiunea dorsală a piciorului, vârful acestuia se duce uşor în
adducţie.
În mişcările aiiiculaţiei talocrurale, suprafaţa articulară a extremităţii
inferioare a tibiei constituie sistemul de susţfrzere a gleznei, iar pensa
maleolară tibiofibulară, sistemul de direcţie, care împiedică deplasările
laterale ale talusului.
193
 Biomecanica celorlalte articulaţii ale piciorului
În cele mai multe dintre articulaţiile piciorului, mişcădle au o
amplitudine redusă, dar prin însumarea acestora piciorul se poate mişca în
toate direcţiile.
În toate mişcădle piciorului, talusul joacă un rol important. Pe talus
nu se inseră muşchi, ci numai ligamente, tendoanele muşchilor trecând pe
lângă acesta pentru a se insera pe oasele vecine.
În mişcările de flexiune-extensiune, talusul se solidarizează cu oasele
tarsului, mişcările producându-se în articulaţia talocrurală. În celelalte
mişcări, talusul se solidadzează cu oasele gambei, mişcădle producându-se
între talus şi celelalte oase ale piciorului.
În articulaţiile tarsului posterior mişcările se execută în jurul unui
ax-rezultantă cu triplă oblicitate- în jos, înapoi şi inafară, care trece prin
colul talusului, sinus tarsi şi calcaneu.
În jurul acestui ax se produc mişcări complexe, rezultate din
combinarea mai multor mişcări individuale ale celor trei articulaţii ale
tarsului posterior (subtalară, talocalcaneonaviculară şi calcaneocuboidiană).
Acestea sunt:
Inversiunea (răsturnarea înăuntru), rezultată din adducţia,
supinaţia şi
flexiunea plantară a piciorului;
Eversiunea (răsturnarea înafară), rezultată din abducţia, pronaţia
şi flexiunea dorsală a piciorului.
În articulaţiile tarsului anterior sunt posibile mişcări de alunecare,
care le continuă pe cele ale tarsului posterior. Rolul pdncipal al acestor
articulaţii este acela de a asigura elasticitatea tarsului şi de a-l proteja de
traumatisme.
Statica bolţii plantare
Bolta plantară poate fi comparată cu o boltă arhitectonică; când
ambele picioare sunt alipite prin marginea lor medială, bolţile lor împreună
formează o cupolă (Saymanowski).
Spre deosebire de bolta tehnică, care îşi suportă greutatea prin forma
şi aşezarea pieselor componente, cea a scheletului piciorului îşi are punctele
de sprijin în mişcare, iar liniile de forţă mai puţin constante. Astfel,
greutatea corpului uman nu poate fi menţinută decât prin întăliri
194
suplimentare ale legăturilor dintre piesele osoase şi punctele lor de sprijin.
Dintre elementele importante cu rol în menţinerea activă a bolţii plantare,
amintim muşchii lungi ai gambei cu tendoanele lor plantare care joacă rol de
chingă. Bolta plantară mai este susţinută de aponevroza plantară, secţionarea
acesteia, chiar parţială, ducând la prăbuşirea bolţii plantare.
Trabeculele osoase din substanţa spongioasă a tarsului şi
metatarsului sunt dispuse paralel cu arcurile bolţii plantare, întărind
architectural bolta. Astfel, transmiterea tensiunilor de presiune se realizează
ptin intermediul tibiei la talus. De aici, liniile de f011ă se transmit în două
direcţii: posteroinferior, spre calcaneu şi anteroinferior spre navicular,
primul cuneiform şi primul metatarsian; de la calcaneu forţele se distribuie
spre cuboid şi metatarsienii IV. şi V.
Rolul încălţămintei nu este de neglijat în statica piciorului, modul în
care se transmit forţele de presiune fiind influenţat în sens negativ sau
pozitiv.
Piciorul este astfel constituit, încât să suporte în cele mai bune
condiţii presiunile când axa lungă a acestuia· este perpendiculară pe axa
gambei. Sub această incidenţă presiunea se repartizează uniform la tarsul
posterior şi la cel anterior. Un toc excesiv de înalt accentuează presiunea
asupra tarsului anterior, calcaneul primind numai două cincimi din greutatea
corpului. Efectul este prăbuşirea bolţii plantare. Un toc de 2cm sau pm1area
unui suport plantar ortopedic evită apariţia piciorului plat sau ameliorează
statica, în cazul când acesta s-a instalat.
Biomecanica sprijinului plantar
Clasic, se consideră ca arcul longitudinal medial al bolţii plantare
este arcul de mişcare, iar cel lateral este arcul de sprijin (Charpey).
Rădulescu Al. şi Robănescu N. consideră că nu ar exista o boltă de
sprijin şi alta de mişcare, ci o singură boltă care se adaptează funcţional la
modurile variate de statică sau de mişcare, talusul fiind considerat ca o
,,cheie" a bolţii. Staţiunea se realizează pe un picior, când în uşoară pronaţie,
când în uşoară supinaţie, alternativ; în felul acesta, cele două arcuri plantare
nu sunt solicitate simultan.
În acest joc al bolţii există un moment în care metatarsienii mijlocii
supprtă apăsiţrea greutăţii, care se deplasează spre partea anterioară a bolţii,
şi anume când sarcina se mută de la o boltă, la cealaltă. Acelaşi lucru se
întâmplă şi în cazurile în care calcaneul este ridicat de pe sol: poziţia" pe
195
vârfuri" sau purtarea unui toc prea înalt la pantofi. Prin schimbul succesiv al Pe faţa medială a gâtului piciorului, în canalul calcanean sunt situate:
boltilor, toate capetele metatarsienilor devin, pe rând, puncte de sptijin.
· În mers, alergare, sărituri, coborârea scărilor, unde intervine efortul • tendoanele muşchilor planului profund al lojii posterioare a
digitigrad, greutatea se transmite prin talus navicularului şi apoi gambei, cu tecile sinoviale ale acestora;
metatarsienilor, cu rol de susţinere. Stâlpul posterior al bolţii dă inserţie • artera tibială posterioară, ce se împarte la acest nivel în cele două
tendonului tricepsului sural, care reprezintă rezultanta forţelor care se opun artere plantare; nervul tibial, cu ramurile sale terminale.
gravitaţiei, dar şi muşchilor plantari, factori importanţi în menţinerea
piciorului în poziţie digitigradă. Pe faţa laterală a gleznei şi piciorului sunt situate tendoanele
muşchilor peronieri, cu tecile lor sinoviale.
În terminologia uzuală se folosesc frecvent două noţiuni: antepicior Posterior este situat tendonul lui Achile şi bursa săroasă dintre acesta
şi postpicior, limita dintre acestea fiind articulaţia tarsometatarsiană şi calcaneu.
(Lisfranc). Pe faţa dorsală a piciomlui sunt situate:
Postpiciorul se întinde de la articulaţia Lisfranc până la călcâi. Este
alcătuit din oasele tarsiene şi atticulaţiile dintre acestea, la care se adaugă
• artera pedioasă;
funcţional şi aiticulaţia gleznei. Acest segment al piciornlui este relativ fix şi
• tendoanele muşchilor extensori ai degetelor.
solidar.
Antepiciorul se întinde de la articulaţia Lisfranc până la extremităţile Pe faţa plantară a piciorului sunt situate:
falangelor distale. În componenţa acestuia intră oasele metatarsiene,
falangele, articulaţiile metatarsofalangiene şi interfalangiene. Antepiciorul
• aponevroza plantară;
este un segment deosebit de mobil şi suportă în mers (fazele a două şi a
• muşchii proprii ai piciorului;
treia), alergare şi săritură totalitatea greutăţii corporale.
• tendoanele unor muşchi ai gambei cu tecile sinoviale ale
Elementul funcţional de bază al antepiciorului este reprezentat de
acestora;
bolta anterioară, transversală, care se poate observa la un picior normal, care
nu se sprijină pe sol. • cele două mănunchiuri vasculonervoase plantare.

. II. Examenul obiectiv al piciorului

Raporturile gleznei şi ale piciorului cu importanţă în practica
reumatologică
Examenul obiectiv al piciorului se va efectua în strânsă legătură cu
La nivelul acestor două regiuni considerăm ca fiind impmtante cel al membrelor inferioare în totalitate, cu examinarea bazinului şi a
coloanei vertebrale dorsale şi Iombai·e. În cele ce urmează vom prezenta
raporturile tendinoase „învelite" în tecile sinoviale, precum şi cele
numai examenul obiectiv al piciorului.
vasculonervoase.
Inspecţia se va adresa mai multor elemente.
Pe faţa anterioară a gâtului piciorului, sub retinaculul flexorilor se
găsesc următoarele structuri:
Examenul clinic al piciorului se începe cu stabilirea tipului de
picior. Conform clasificării propusă de Lelievre, există şase
• tecile sinoviale ale muşchilor anteliori ai gambei
. tipuri, în raport cu lungimea degetelor: egiptean, standard,
• la nivelul liniei bimaleolare artera tibială anterioară se continuă
grec, egal I-II, pătrat şi halomegalic.
cu artera dorsală a piciorului (artera pedioasă);
Se va observa existenţa unor deformaţii ale degetelor
• nervul tibial anterior

196 197
 (anomalii congenitale, diformităţi ale unghiilor, halux-valgus,
degete în ciocan) sau ale piciorului (plat, scobit, equin, varus,
valgum, balant).
Bursitele (higromele) sunt cauzate de microtraumatisme repetate
exercitate de încălţăminte asupra unei proeminenţe osoase.
Edemul piciorului trebuie bine interpretat, putând avea atât
cauze reumatismale, cât şi generale(diabet, afecţiuni renale,
cardiace, venoase).
O atenţie deosebită se acordă inspecţiei pielii, mai ales a celei
plantare. Studiul topografiei şi tipului zonelor de
hiperkeratoză poate da informaţii asupra cauzelor şi
repartiţiei anormale a presiunilor plantare. Se pot observa tofi
gutoşi, micoze etc.
Tumefierile în regiunile unde există burse sinoviale ridică
problema unor inflamaţii ale acestora (mai frecvent a
tibialului anterior şi a tendonului Achile).
Palparea va cuprinde mai multe etape.
Controlul raporturilor reperelor osoase - maleole.
Punctele dureroase se vor depista prin palparea cu pulpa
indexului a anumitor zone: interlinia articulară talocrurală,
inserţia ligamentelor laterale, interlinia articulaţiei
mediotarsiene, baza metatarsienilor I şi V, articulaţiile
metatarsofalangiene şi interfalangiene, bursele seroase şi
tecile sinoviale la nivelul retinaculului extensorilor,
retromaleolar medial, bursa seroasă retroahiliană.
Se apreciază tonusul şi troficitatea muşchilor gambei şi
piciorului.
Se determină temperatura locală.
Modificările de sensibilitate se cercetează atât la picior, cât şi la
gambă. Bilanţul neurologic se adresează sensibilităţii superficiale, profunde
şi reflexelor osteoteninoase.
Bilanţul vasculotrofic vizează: boala varicoasă, claudicaţia
intermitentă, oscilometria, palparea pulsului la artera pedioasă şi la artera
tibială posterioară.
Mobilitatea pasivă şi activă. Aplitudinea de mişcare se va măsura
cu goniometrul. Este limitată in aiirozele şi artritele articulaţiilor piciorului.
198
Bilanţul muscular se adresează atât muşchilor gambei, cât şi celor proprii ai
piciorului. După testarea manuală a forţei musculare se va efectua testarea
globală clinico-funcţională a grupelor musculare care asigură mişcările
fundamentale ale piciorului. Subiectul este invitat să efectueze şase
manevre:
să apuce cearşafulcu degetele de la picioare, în ortostatism (se
apreciază global flexorii degetelor şi interosoşii);
să-şi susţină greutatea corpului ridicat pe vârful picioarelor (se
apreciază flexorii plantari şi, în special, tricepsul sural);
să-şi susţină greutatea corpului sprijinit pe călcâie (se testează
flexorii dorsali ai piciorului);
să-şi păstreze 01iostatismul şi să meargă sprijinit pe marginea
externă a picioarelor (se testează supinatorii şi adductorii; se
apreciază tibialul anterior şi cel posterior);
să-şi păstreze orostatismul şi să meargă sprijinit pe marginea
internă a piciorului (se apreciază pronato1ii şi abductmii:
peronierii);
să-şi menţină sprijinul pe un singur picior (testează coordonarea
motorie şi echilibrul dintre agonişti şi antagonişti).
Studiul podoscopic. Se determină conturul şi forma amprentei
plantare, zonele de presiune la nivel plantar, modificările survenite în timpul
mersului.
Examenul bolnavului în ortostatism pune în evidenţă, în conditii
funcţionale, poziţionarea piciorului faţă de sol. În cazul diformităţilor,
contactul plantei cu solul nu se mai face normal, aparând fie restrângeri ale
zonelor de contact, fie lărgirea zonelor de sprijin.
Contactul pe faţa plantară a antepiciorului este caracteristic
piciorului equin, iar contactul pe calcaneu este caracteristic piciorului talus.
În piciorul varus, contactul se limitează la o zonă restrânsă pe margin~a
externă a plantei, iar în cazurile grave, chiar pe faţa dorsală a piciorului. In
piciorul valgus, contactul se limitează la o zona restrânsă pe marginea
internă a plantei. Piciorul valg, văzut din spate, se răstoarnă în abducţie şi
axul vertical al feţei posterioare a calcaneului se frânge în jos şi în afară faţă
de axul longitudinal al tendonului lui Achile (semnul Helbing).
Examinarea mersului se va face după metoda standard, dar se va
acorda atenţie modului în care pacientul aplică planta pe sol şi realizează
desprinderea acesteia.
199

14. 1. Tipurile lezionale ale piciorului reumatismal
Leziunile localizate la nivelul piciorului pot fi caracteristice
anumitor afecţiuni sau pot reprezenta forme particulare de debut ale altora.
Cauzele leziunilor localizate la nivelul piciorului, degetelor acestuia
şi gleznei sunt multiple. Dintre acestea amintim:
- artritele reumatismale;
- procesele degenerative;
- tulburările statice;
- algoneurodistrofiile simpatice;
- traumatismele;
. - infecţiile;
- tumo1ile;
- reumatismele abaiticulare;
- boli Ic metabolice cu localizare şi articulară.
a) Piciorul în poliartrita reumatoidă. În etapa exudativă a bolii, la
nivelul membrelor inferioare, primele care sunt p1inse sunt articulaţiile
interfalangiene şi gleznele, care sunt tumefiate. În etapa productivă,
picioarele prezintă mmătoarele modificări: retracţia dorsală a degetelor,
„degete în ciocan", halux-valgus, picior plat, prăbuşirea bolţii plantare
anterioare şi uneori longitudinale. În stadiul avansat, gleznele sunt fixate în
flexiune plantară şi în equin.
Interesarea articulaţiilor subtalară şi mediotarsiană duce la limitarea
mişcărilor de inversiune şi eversiune ale piciorului.
În poliaitrita reumatoidă se mai pot întâlni: osteoperiostita
calcaneană, aponevrozita plantară, tenobursita achiliană.
b) Leziunile piciorului în spondilita anchilopoietică pot reprezenta
forma de debut a acestei boli; sunt reprezentate de tenobursita ahiliană,
osteoperiostita calcaneană. În spondilita anchilopoietică mai pot fi prezente
aitritele metatarsofalangiene, subastragaliene şi panartrita osifiantă (sunt
p1inse toate articulaţiile piciorului şi ţesuturile pe1iarticulare ).
Artritele inflamatoare ale piciorului sunt însoţite de tendinite şi
bursite cu caracter exudativ.
200
__ .c) Lezi~nile picioŢului _în poliart_rita psoriazică sunt reprezentate
de
f artute d metatc1rsofalang1ene,
• mterfalang1ene şi tibio-astragaliene
. , mso t·1te
A
recvent ·1 e leznmi
· • scleroatrofice ale tegumentelor picioarelor , miot en d'm1'·t e
retract1 e, 1ezrnm ale unghiilor, placarde psoriazice plantare.
d) Leziunile piciorului în gută. Guta acută are o local· -
d. 1 - 1 . I izar e
pre 1 ect_a a mve ul articulaţiilor metatarsofalangiană şi interfalangiană a
halucelm. Artntele gutoase acute mai pot fi prezente la artic J t"l
'b' • . uaue
tJ 1otars1ene, ş~ matatars~falangiene. In guta cronică piciorul poate 'lua
A
aspe~t reumatoid cu eroz1~1~i epifizare, distrucţii articulare, deformaţii şi
anch!l~ze sau aspect de p1c10r artrozic cu neregularităţi pe faţa dorsală a
tarsulu1.
. e) Leziunile piciorului în sindromul Reiter sunt necaracteristice:
artntă talocrurală şi mediotarsiană, calcaneită erozivă.
. f) Al~oneurodistrofia simpatică a piciorului este cauzată de cele
mm m~lte on de un traumatism urmat de dureri difuze, tulburări vasomotorii
ŞI trofice ş1, un grad de deficit motor, care ridică probleme dificile de
r:cuyerar~ a mersului. Şi după dispariţia urmelor traumatismului, piciorul
ramane mflamat, . tumefiat, edematiat, pielea este roşie şi lucioasă.
Reducerea p1:ogres1vă a amplitudinii de mişcare împiedică ortostatismul şi
n:ersul. l!ltenor, tegumentele devin netede şi subţiate, edemul feţei dorsale a
p1c10rulm este dur, unghiile friabile, se instalează uşoară cianoză,
temperatura locală este scăzută. Examenul radiografic evidentiează
osteoporoză„ tigrată", cu păstrarea contururilor osoase normale. '
. . g) Suferinţele defileului metatarsosesamoidian (articulaţia feţei
mfenoare a capulm primului metatarsian cu cele două sesamoide ale
halucelui, care f_av?rizează flexiunea şi extensiunea halucelui) pot fi cauzate
de: u~ proces rnflamator, în poliartrita reumatoidă, leziuni artrozice, de
ob1ce1 secundare unui halux-valgus, osteonecroză aseptică a unui sesamoid
hiperostoză însoţită de mtroza metatarsosesamoidiană. '
h) Artrozele tarsiene şi talocrurale pot fi secundare unor atirite
reumatismale, tulburărilor statice sau traumatismelor.
_i? Sind~?mul tunelului tarsian (calcanean) se manifestă prin
tul?u~an m~tom ş1 senzitive în teritoriul de inervaţie a nervului tibial
(sciatic pophteu intern).
j) Boala Morton (nevromul nervului digital plantar situat între
capete metatarsienilor IIl şi IV) este favorizată de unele tulburări statice
(a~tepicior _plat, exces de lungime a metatarsienilor mijlocii),
~1crotraumat1sme, încălţămintea strâmtă. La mers sau la palparea spaţiului
mterosos apare o durere vie.
201
 k) Metatarsalgiile au cauze multiple şi patogenie complexă,
recuperarea fiind dificilă. Dintre cauze aminitim: insuficienţa prim~lui
metatarsian, piciorul scobit, piciorul plat, sechelele posttraumatice,
algoneurodistrofia posttraumatică, necroza aseptică juvenilă a capului
metatarsianului II.
1) Tendinita achiliană şi bursita retrocalneană apare mai ales la
sportivi. La nivelul gleznei pot fi interesate de procesul inflamator şi tecile
altor tendoane şi burse sinoviale.
14. 2. Deformaţii ale degetelor şi piciorului cauzate de
afecţiunile reumatismale
Leziunile reumatismale localizate la nivelul piciorului duc, în
evoluţia acestora, la hiperlaxităţi capsulare, degradări ale capetelor
articulare, retracturi şi contractmi musculare cauzatoare de dezaxări şi
deviaţii ale segmentelor articulare.
a) ,,Antepiciorul plat triunghiular" este o deformaţie complexă a
piciorului rheumatoid care asociază: halux valgus, digitus quintus
varus, grife digitale, crose laterale digitale, prăbuşirea bolţii plantare
anterioare cu hiperextensie la nivelul capetelor metatarsienilor
mijlocii, uneori dezaxări peroniere.
b) ,,Antepiciorul rotund reumatismal", cea mai gravă deformaţie a
piciorului reumatoid, asociază: halux valgus, digitus quintus varus,
grife digitale şi antepicior rotund. Antepiciorul prezintă o
convexitate atât transversal, cât şi anteroposterior; în ortostatism,
degetele nu mai iau contact cu solul. Treptat, capetele metatarsienilor
II şi V nu se mai sprijină pe sol, greutatea corpului sprijinindu-se
exclusiv pe capetele metatarsienilor II şi ID, triunghiul de susţinere
normal transformându-se într-o linie dreaptă, cu grav deficit de
ortostatism şi mers şi compresiuni vasculonervoase. Mersul este
posibil numai pe călcâie.
c) Halux valgus constă în deviaţia în abducţie, de obicei însoţită de o
rotaţie, a degetului mare, astfel încât faţa dorsală a acestuia priveşte
superointern. Factorii favorizanţi sunt: primul metatarsian mai scurt
şi deviat în varus, halomegalia, contractura abductorilor halucelui,
202
hiperla~itate ligamentară şi hipotonie musculară agravate de art ·t 1
reumatismale, încălţăminte nefiziologică. nee
!:eptat, echilib~ul sistemului musculotendinos care asigură
stabihtat:a hal~celm se compromite. Sesamoidele se deplasează
lateral, ca~re_ pnmu_l spaţiu interosos, capul primului metatarsian se
sublux_eaza, ia~ la mvelul feţei sale interne prezintă O pseudoexostoză
dublata de o higromă, care se poate infecta şi fistuliza. Secundar se
P7oduce o artroză metatarsofalangiană cu halux rigidus ' şi
hiper~eratoz_e doi~s~le, plantare şi interdigitale. Recuperarea poate fi
facuta numai dupa mtervenţia chirurgicală.
d) Ha~ux flexu~ sau halux extensus sunt de obicei secundare unor
artn~e evolutive metatarsofalangiene şi interfalangiene; sunt însotite
de hiperkeratoze dureroase şi afectează desfăşurarea pasului. ·
e) !lalux ~arus poate fi secundar unei artrite sau sechelă după
mtervenţia pentru halux valgus.
f) ~a urma~e a de~echilibrului dintre flexori şi extensori, a hipotoniei
mt:rosoşilor ş1 lombricalilor sau încălţămintei nefiziologice,
ultn~ele p~tru _degete pot suferi deformaţii în „ciocan" sau grife"
de d1 verse tlpun. "
g) Artritele reumatismale interfalangiene şi metatarsofalangiene
cauzează leziuni_ _osteocartilaginoase, osteoporoză, osteoliza
capetelor matetarsiemlor şi ale bazei falangelor, laxitate şi Iezi ·
ca s I t ·· um
P u are, re :acţ11 tendinoase care duc la subluxaţii sau Iuxatii ale
degetelor, a caror falangă I se proiectează în spaţiul metatarsian'.
14. ~- Tratamentul kinetic de recuperare în afecţiunile piciorului.
· Recuperarea mersului
. În~nte ~e întocmirea programului recuperator, trebuie efectuat un
st udm amanunţit _al_ st~ticii piciorului cu afecţiuni reumatismale, ocazie cu
care se ~onturea~a ş1 diagnosticul tulburărilor sprijinului pe sol.
. . .In aprec1_e:ea staticii piciorului trebuie ţinut cont de faptul că
e~hilt~i~l ~mulm m ortostatism nu este perfect static, ci are o componentă
dmamicaA important~. Deoarece centrul de greutate al corpului este situat
sus(~2), m ortostat~sm, echilibrul nu ar putea fi menţinut fără actiunea
contmuă a tonusulut musculaturii a~tigravitaţionale: muşchii paravert;brali,
203
glutei, cvadriceps femural, triceps sural, la care participă şi musculatura lojei
ante1ioare a gambei (Pietrogrande, Joseph). . sfârşitul desfăşurării pasului persistă doar amprenta capului metatarsianului I
Atât ortostatismul corect, cât şi mersul depind de buna
funcţionalitate a tuturor articulaţiilor membrului inferior atât din punct de
vedere al amplitudinii de mişcare, cât şi al forţei funcţionale a acestora. La
acestea se adaugă şi o foiţă musculară bună sau foarte bună.
14. 3.1. Statica şi diagnosticul tulburărilor sprijinului pe sol al
piciorului reumatismal
În practica reumatologică, pentru diagnosticarea tulburărilor
sprijinului pe sol al piciorului se utilizează mai multe metode, din care
amintim:
• studiul podoscopic şi fotopodoscopic;
• studiul baropodoscopic.
Studiul podoscopic oferă date importante pentru diagnosticul
tulburătilor de sptijin a piciorului pe şol. Cel mai des se utilizează
podoscopul lui Lelievre. Examenul se face în staţiune bipodală şi unipodală.
Se urmăreşte, apoi, aspectul podoscopic al desfăşurării pasului, în mersul pe
loc. Apoi, se supune bolnavul la un efort de mers şi se repetă examenul,
pentru a descopeti unele elemente de decompensare la efort. Diagnosticul se
face în raport cu conturul şi forma amprentei plantare, în raport cu
topografia şi aspectul zonelor de hiperkeratoză şi în raport cu coloraţia
tegumentelor plantare, zonele de presiune apărând cu atât mai albe, cu cât
presiunea este mai mare. Se desenează detaliile observate pe fişa cu
amprentele plantare şi se compară cu cele considerate normale.
La desfăşurarea pasului se urmăresc aspectele dinamice podoscopice.
În dublul pas anterior, sprijinul începe pe călcâi, apoi, în timp ce amprenta
talonieră ia aspect ovalar maxim, apare anterior o amprentă la nivelul unde
capul primului metatarsian ia contact cu solul. Amprenta anterioară cuprinde
întreg antepiciorul şi fuzionează cu amprenta posterioară, printr-o bandă
externă de sprijin cu concavitatea medială. Pe masură ce călcâiul părăseşte
solul, la începutul dublului sprijin posterior, amprenta talonieră se reduce,
iar coloraţia tegumentară arată o hiperpresiune pe antepicior şi pe toate cele
cinci degete, în special pe haluce, care împreună cu capul primului
metatarsian reprezintă sprijinul direct, esenţial. Amprenta antepiciorului se
204
reduce dinspre capul metatarsianului V către capul metatarsianului IL La
şi amprenta degetului mare, iar mai redusă, amprenta degetelor Il-IV,
Studiul fotopodoscopic permite păstrarea unui document la dosarul
pacientului pentru realizarea unui studiu comparativ, înainte şi după
efectuarea programului recuperator.
Studiul baropodoscopic este o metodă. care evaluează valoarea
matematică a presiunilor exercitate de plantă asupra suprafeţei de sprijin şi
care reflectă fidel modalităţile calitative şi cantitative de repartiţie a
presiunilor, şi deci, eventualele tulburări funcţionale podologice. Acest
studiu este necesar, deoarece o condiţie esenţială a ortostatismului şi
locomoţiei este sprijinul normal al piciorului pe sol şi repaitiţia fiziologică a
presiunilor plantare.
Studiul baropodoscopic se efectuează cu un aparat electronic
(Stroescu) care suprapune pe amprenta plantară datele funcţionale
baropodografice.
Parametrii calitativi şi cantitativi baropodografici ai piciorului
normal. Baropodograma calcaneană este regulat ovalară, cu axul
longitudinal orientat către metatarsienii I,II, prezentând un maximum baric
la nivelul tuberozităţii calcaneene posterioare sau uşor deviat către marginea
internă. La nivelul mezopiciorului există o bandă de presiune externă, iar la
nivelul antepiciorului, maximum baric este situat întotdeauna la nivelul
metatarsianului I; presiunile descresc după o curbă regulată către capul
metatarsianului V. La nivelul degetelor, presiunile descresc de la haluce spre
degetul V.
Studiul presiunilor plantare este util pentru depistarea precoce, în
faza de tulburări funcţionale, a instalării diverselor tipuri de deformaţii cai·e
survin în evoluţia piciorului reumatismal, permiţând aplicarea kinetoterapiei
înaintea instalării modificărilor ireversibile. De asemenea, permite
întocmirea unor programe de reeducare a mersului strict individualizate,
particularizate în funcţie de modificările morfofuncţionale ale fiecărui picior
tratat.
205
 14. 3. 2. Dinamica piciorului reumatismal. Diagnosticul mersului
patologic
Recuperarea mersului impune un diagnostic exact al tulburărilor
functionale ale întregului ansamblu biomecanic care asigură acest act motor.
' Aprecierea acestui act complex, la care participă alături de memb~l
inferior, întreg corpul uman, se poate face prin două metode: studml
fotocinegrafic şi prin studiul cinematografic al mersului, pe pista Ducroquet.
Studiul mersului la reumatici, pe pista Ducroquet
Aparatul Ducroquet, adaptat de Stoescu cu modificări destinate
studierii mersului la suitul şi coborâtul unor trepte, permite studiul şi
diagnosticarea tulburărilor de mers în plan sagital, frontal sau orizontal.
14. 3. 3. Diagnosticul deficitului memoriei kinestezice şi coordonării
Mersul este un automatism, care se învaţă în cursul vieţii şi care,
începând de Ia vârste mici (sub 1 an) trece prin diferite etape. Acest
automatism este rezultatul unor asocieri îndelungate a percepţiilor proprio-
şi exteroceptive cu imaginile vizuale, în urma cărora se formează la nivel
cortical engrama.
Procesele inflamatoare cronice ale picoarelor şi imobilizarea
prelungită la pat sunt însoţite atât de tulburări ale memoriei kinestezice, cât
şi de tulburăli ale aferenţei extero- şi proprioceptive cauzate de leziunile
degenerative ale terminaţiilor senzitive din structurile articulare şi
periarticulare, consecinţa fiind afectarea sensibilităţii supe1ficiale şi
profunde.
Prin programele de recuperare a mersului se realizează refacerea
memoriei kinestezice, restabilirea unei coordonări normale a mişcărilor
membrelor infelioare.
206
14. 3. 4. Principii şi recomandări în alcătuirea programului de
recuperare prin kinetoterapie
Deşi kinetoterapia ocupă un loc central în reeducarea funcţională a
mersului, în practica medicală curentă metodele specifice acesteia nu sunt
suficient recomandate. De cele mai multe ori, se recurge la kinetoterapie
prea târziu, când modificările statice şi dinamice ale piciorului sunt
ireversibile.
Pentru aplicarea corectă şi cu real folos a kinetoterapiei în reeducarea
funcţională a mersului vă prezentăm câteva recomandări.
• Aplicarea kinetoterapiei trebuie să fie cât mai precoce, înainte de
constituirea leziunilor osteocartilaginoase ireversibile şi a
deformaţilor ireductibile.
• Dacă deformaţiile sunt constituite, trebuie să se stabilească cu
precizie dacă acestea ţin de oase, articulaţii, de ligamente sau de
muşchii periarticulari.
• Diagnosticul morfologic trebuie completat cu un studiu
funcţional, care să precizeze cât mai precoce orice tulburări ale
splijinului piciorului pe sol, tulburări ale mersului sau ale
memoriei kinestezice şi coordonării mişcării membrelor.
• Există situaţii în care tulburările morfofuncţionale sunt prezente
la toate cele trei părţi ale piciorului; programele de kinetoterapie
se vor întocmi separat pentru fiecare segment afectat.
• Înainte de întocmirea programului kinetic se va stabili gradul de
reductibilitate a deformaţiilor piciorului şi de reversibilitate a
leziunilor. În cazurile reductibile şi reversibile, când articulaţiile
sunt mobile kinetoterapia are două obiective principale:
creşterea forţei grupelor musculare hipotrofice şi
decontracturarea celor hipertone. În celelalte cazuri,
kinetoterapia este utilă numai postoperator.
În reeducerea gleznei şi piciorului se recomandă mai multe metode.
• Mobilizări pasive analitice; se fixează cu o mână partea
proximală a articulaţiei şi se mobilizează cu cealaltă mână partea
distală. Ordinea în care se mobilizează articulaţiile piciorului
207
 este următoarea: talocrurală, substragaliană, mediotarsiană,
intermetatarsiene, metatarsofalangiene şi interfalangiene.
• Posturări. kinetoterapeutul execută o mobilizare pasivă cu
menţinerea articulaţiei şi a muşchilor în poziţia permisă de
limitarea amplitudinii de mişcare permisă în articulaţie.
• Principalii muşchi la care se aplică posturările sunt muşchii
celor trei loji ale gambei, extensorul scurt al degetelor, scurtul
flexor plantar al degetelor şi al halucelui.
• · Mobilizări active analitice în următoarea succesiune: flexiunea
degetelor, extensiunea degetelor, flexiunea dorsală a piciorului,
adducţia-supinaţia piciorului, abducţia-pronaţia piciorului,
circumducţia la nivelul gleznei.
• Mobilizările active se fac la început fără gravitaţie, apoi cu
gravitaţie şi, în final, contra unei rezistenţe.
• În etapa următoare, în programul kinetic se introduc mobilizări
active ce conţin mai multe mişcări analitice. Din combinarea
diverselor mişcări analitice se pot concepe multiple exerciţii
reeducative adaptate fiecărui caz în parte. Individualizarea
programului va ţine cont de tipul deformaţiei, de gradul de
reductibilitate al acesteia, de grupele musculare hipo-sau atrofice
şi de cele hipertone sau cu tendinţă la retractură.
La început, exerciţiile se execută din poziţia de decubit dorsal, apoi
şezând, continuându-se din ortostatism. În final, se fac exerciţii de mers,
fugă, salturi şi jocuri.
14. 3. 5. Recuperarea mersului prin „exerciţii de mers"
„Exerciţii le de mers" sunt programe sintetice, care mmăresc
corectarea tulburărilor biomecanice constatate prin studiul mersului pe pista
Ducroquet sau cu ajutorul fotocinegrafiei. Aceste exerciţii încheie
programul de recuperare a mersului.
În cele ce urmează, vă prezentăm câteva tipuri de exerciţii de mers
recomandate de Stroescu.
• Exerciţii de mers în poziţia culcat (fără încărcare): subiectul în
decubit dorsal, cu membrul inferior sănătos semiflectat şi cu
piciorul sprijinit pe un plan înclinat la 45°; celălalt membru
inferior este întins, cu piciorul sprijinit pe un plan rezistent.
208
Pacientul schiţează mersul, în timp ce kinetoterapeutul opune o
rezistenţă la aceste mişcări.
• Exerciţii de mers în poziţia aşezat (cu semiîncărcare); subiectul
corijează lordoza cervicală, coborând bărbia, face extensia
dorsală ducând umerii înapoi, corijează lordoza lombară,
contractă muşchii abdominali în poziţie de expiraţie şi apasă
vertical picioarele pe sol.
• Ridicarea în ortostatism, cu sprijin bipodal, sprijinindu-se între
barele paralele. Se corijează poziţia trunchiului şi a membrelor:
apoi se ridică genunchii alternativ, verificându-se posibilitatea
sprijinului unipodal. Se opun rezistenţe acestor mişcări. Se fac
apoi exerciţii de ridicare pe vârfurile picioarelor şi o serie de
genuflexiuni.
• Între barele paralele, pacientul efectuează o jumătate de pas,
deplasând cu 20cm piciorul sănătos, în dublu sprijin ante1ior,
apoi revine la poziţia iniţială, cu picioarele paralele.
• Mers pe loc (între barele paralele, apoi liber), cu sprijin
alternativ, fără deplasare, în ritm lent, apoi mai rapid. Se va
verifica efectuarea corectă a mişcărilor la nivelul fiecărui
segment, pentru a indica tonifierea grupelor musculare încă
deficiente.
• Mers pe două linii paralele trasate pe sol, înainte şi înapoi.
• Mers „în echilibru"pe linia de progresiune, înainte şi înapoi,
evitfmd a călca alături de linie.
• Mers încrucişat, punând piciorul drept în stânga liniei de
progresiune, apoi piciorul stâng în dreapta liniei, înainte şi
înapoi.
• Exerciţii de mers pe un plan înclinat (sub 30°): suitul ş1
coborâtul, înainte şi înapoi.
• Exerciţii de mers în plan frontal, cu deplasare spre dreapta şi
spre stânga, pe plan drept, apoi pe plan înclinat.
• Exerciţii de suitul şi coborâtul scărilor, înainte şi înapoi.
• Mers pe vârfuri, înainte şi înapoi.
• Mers pe călcâie, înainte şi înapoi.
• Mers pe marginea externă a picioarelor, înainte şi înapoi.
• Alergare pe loc, apoi deplasare.
• Sărituri ale unor obstacole, de înalţime progresivă.
209

14. 3. 6 Terapia ocupaţională în recuperarea piciorului reumatic
Dintre aparatele care angajează funcţional şi membrele inferioare,
alături de cele superioare, amintim bicicleta-fierăstrău, care coordonează
activitatea mâinilor şi piciorelor. La pedalele bicicletei se pot adapta mieze
corective ale piciorului reumatoid (S. Braun, J. Henlen, B. Amor, M.
Durand); orteza de „contenţie- lucru- corecţie"
Activităţile ocupaţionale indicate în recuperarea piciorului reumatic
sunt cele care utilizează maşina de cusut cu pedală şi roata olarului.
Încălţămintea este foarte impmt~ntă ~ât în ceea ce priveşte
materialele utilizate, cât şi modul de fabncare. Incăltămintea ar trebui să
îndeplinească câteva condiţii:
• să nu fie prea scurtă, pentm a nu comprima vasele;
• să_ nu fie prea largă, deoarece poate cauza leziuni ale piciorului
pnn frecare;
• î~c~lţămintea prea suplă permite răsucirea laterală a piciomlui;
• talp!l~ prea dm~_e şi prea groase sunt agresive pentru pă11ile moi;
• to~unl~ prea malte cresc presiunea pe antepicior, ducând Ia
prabuşirea arcului anterior.

14. 3. 7 Kinetoprofilaxia secundară în afecţiunile

reumatismale ale piciorului

În perioadele iniţiale de evoluţie, bolile reumtaismale determină la

nivelul piciorului modifică1i funcţionale; care uneori, sunt puse în evidenţă
numai la suprasolicitarea articulaţiilor acestuia.
Din cauza evoluţiei procesului patologic cantonat la nivelul
structurilor articulare şi periarticulare apar deformaţii ale piciorului, care
într-o primă etapă sunt reductibile.
În cele două situaţii expuse, pentru prevenirea apariţiei deformaţiilor
piciorului, respectiv pentru corijarea acestora, în cadrul recuperării
funcţionale a mersului este necesară, de cele mai multe ori, asocierea
ortezelor plantare.
Deoarece ortezele (susţinătoarele) plantare au rolul de a preveni, de a
compensa sau de a corecta o tulburare de statică, acestea trebuie să
restabilească axele anatomice normale ale piciorului şi echilibrul fiziologic
al presiunilor plantare; vor fi recomandate asociate cu tratamentele
reeducative.
Pentru a se atinge scopul urmărit, ortezele plantare trebuie construite
numai după efectuarea corectă a diagnosticului funcţional al piciorului; în
caz contrar, modificările morfofuncţionale ale piciorului reumatismal pot fi
agravate.

210
211
 Obiectivele şi metodele kinetoterapiei în funcţie de faza evolutivă

15. Propuneri referitoare la principiile generale ale În faza acutâ se urmăresc:

kinetoterapiei în procesele inflamatorii
articulare • reducerea dure1ii şi a inflamaţiei: imobilizare articulară
( orte_ză, bandaj gipsat, repaus simplu în postura antalgică),
tracţrnne uşoară în ax, periaj sau masaj cu gheaţă;

Suferinţele articulaţiilor periferice, indiferent de etiologie, prezintă • menţinerea mobilităţii articulare: mobilizări pasive,
clinic aceleaşi semne date de procesul inflamator articular. ~utop~si~e, pasivo-active, fără a întinde ţesuturile; posturări
Conduita kinetoterapeutică este dictată de realităţile clinice. Dacă o m p_o~1ţ11 exti:eme (cu atele) alternante sau posturări simple în
articulaţie este tumefiată, caldă, dureroasă, cu mobilitatea limitată, poz1ţu funcţ10nale; exerciţii de mobilizare activă amplă
contralaterală şi axio-periferică;
importantă nu este denumirea bolii, ci gradul în care sunt prezente semnele
clinice amintite mai sus. • menţinerea fot1ei şi a rezistenţei musculare: exerciţii
Indiferent de cauză, procesul inflamator articular este cantonat la izometrice.
nivelul membranei sinoviale, capsulei articulare, tecilor şi burselor
În faza subacută se urmăresc:
sinoviale; din cauza inflamaţiei sinovialei, lichidul sinovial este secretat în
exces. Îngroşarea sinovialei şi excesul de lichid sinovial cauzează o presiune • reducerea durerii şi a inflamaţiei: la fel ca la faza acută;
crescută intraarticulară, ceea ce tensionează structurile articulare, care devin • menţinerea mobilităţii mticulare: identic ca în faza acută dar
foarte sensibile la orice încercare de întindere ale acestora (mişcare la limita amplitudinii de mişcare posibilă se poate ten,ta 0
articulară), cauzând durerea. În acelaşi timp, contractura musculară reflexă forţare pentru câştigarea amplitudinii maxime;
cauzează redoare articulară şi scăderea amplitudinii de mişcare pe grupele hidrokinetoterapie, mobilizare prin suspendare şi
flexoare şi adductoare; contractura musculară este un mijloc reflex de scripetoterapie; posturări, chiar forţate până la limita de
protecţie a articulaţiei inflamate. toleranţă a durerii;

Cronicizarea procesului inflamator articular duce treptat la
distrugerea cartilajului mticular, leziuni capsulare şi ligamentare, cauze ale
dezaxării şi deformării articulare.
Procesul inflamator articular poate evolua în trei stadii-acut, subacut
şi cronic, în funcţie de semnele clinice şi de durata procesului inflamator,
bolile se încadrează în unul din cele trei stadii de evoluţie. Unii autori
descriu şi o fază „cronic activă", în care procesul inflamator evoluează într-
un grad scăzut, dar pe o perioadă lungă de timp (ex. poliartrita reumatoidă,
spondilita anchilopoietică).
212
• menţinerea f011ei şi rezistentei musculare: exerciţii
izometrice; mişcări active cu rezistenţă; activităţi
ocupaţionale fără încărcare intensă.
În faza cronic-activâ se urmăresc:
• combaterea inflamaţiei şi tendinitei distructive cu
consecinţele acestora: posturări în conditii functionale
utilizarea unor echipamente protective şi ajutătoa~e (ex'.
orteze, obiecte casnice adaptate), un raport favorabil între
activitatea şi repausul mticular;
• menţinerea mobilităţii articulare: exerciţii pasive, pasivo-
active, active pe amplitudini maxime, terapie ocupatională
individualizată şi adecvată pacientului; '
• rnenţinerea forţei musculare: exerciţii izometrice, dinamice
cu rezistenţă progresivă.
213

Exerciţii pentru creşterea amplitudinii de mişcare
Menţinerea sau creşterea mobilităţii unei articulaţii inflamate se
realizează prin exerciţii pasive, active-asistate şi active.
Tehnicile şi metodele aplicate trebuie să ţină cont de unele aspecte
clinice, de acestea depinzând întocmirea programului kinetic.
În continuare, vă prezentăm aspectele clinice şi modificările
nwrfopatologice mai importante.
• Sinovita slăbeşte capsula articulară şi ligamentele acesteia,
produce lichid sinovial în exces, care măreşte spaţiul
intraatticular, cauzând tensiuni de întindere a structurilor
articulare, toate acestea ducând mai mult la laxitate articulară
şi instabilitate, decât la redoare sau la scăderea amplitudinii
de mişcare.
• Edemul periarticular generează compresiune articulară, având
la început tendinţa de a limita mobilitatea articulară, pentru
ca în stadiile mai avansate, prin organizare fibroblastică
conjunctivă, să blocheze spaţiile de alunecare dintre planurile
tisulare, crescând şi mai mult limitarea mobilităţii articulare.
• Durerea produce spasm al musculaturii periarticulare
flexoare şi adductoare, limitând extensiunea articulaţiei.
Poziţia de flexiune aiticulară determină cea mai redusă
presiune intraatticulară, motiv pentru care pacientul, în mod
reflex, îşi menţine în această poziţie articulaţia inflamată
(poziţie antalgică). Din această cauză, există pericolul de
flexum în articulaţia tumefiată.
• Inactivitatea articulară, cauzată de durere, creşte riscul
aderenţelor, al retracturării musculotendinoase şi hipotoniei
musculare precum şi al hipotrofiei musculare.
La întocmirea programului kinetic de recuperare se recomandă să se
ţină seama de unele aspecte metodice ale aplicării exerciţiului fizic
terapeutic.
• Intensitatea exercitiului terapeutic. Legea de bază în
stabilirea intensităţii mobilizării articulare o constituie durerea sau
disconfortul aiticular provocat de exerciţiului efectuat.
214
Indiferent de tehnica de mobilizare utilizată, durerea sau disconfortul
articular declanşat de exerciţiul efectuat nu trebuie să dureze mai mult de o
oră după terminarea acestuia. Cu cât durerea depăseşte mai mult acest
interval, cu atât programul executat de pacient este mai neadecvat şi trebuie
reconsiderat ca tehnică de lucru sau ca intensitate.
Întinderea ţesutu1ilor articulare şi periarticulare la limita amplitudinii
de mişcare atticulară pentru a câştiga mobilitate maximă este complet
interzisă în faza acută a unei artrite, se execută cu prudenţă în faza subacută
şi se recomandă cu insistenţă în faza cronic-activă.
• Durata şedinţei de lucru şi frecvenţa acesteia. Nu există
reguli fixe. Sunt situaţii când este suficientă o singură şedinţă de exerciţii de
mobilizare maximă pe zi la un bolnav cu artrită stabilizată; artritele acute şi
subacute beneficiază de 2-5 astfel de şedinţe într-o zi.
Durata şi frecvenţa şedinţelor rămân la aprecierea medicului şi
kinetoterapeutului, în funcţie de starea bolnavului, de receptivitatea acestuia
şi de disponibilităţile kinetoterapiei.
• Plasarea exerciţiului terapeutic în cursul unei zile.
Momentul cel mai favorabil este acela în care pacientul este odihnit, are o
stare psihică bună; programul va fi efectuat după aproximativ trei ore de la
luarea mesei. Se recomandă, ca înainte de efectuarea programului kinetic,
pacientului să i se aplice procedee „pregătitoare": duş cald, baie caldă locală
sau masaj cu gheaţă, medicaţie antialgică.
• Raportul dintre mobilizarea articulară şi repausul articular.
Acest raport, care se referă atât la durata programului kinetoterapeutic, cât şi
la întreaga activitate de mobilizare curentă din timpul zilei, este o problemă
esenţială care poate fi rezolvată de către kinetoterpeut şi de pacient.
Exerciţii terapeutice pentru creşterea forţei şi a rezistenţei musculare
În cele ce urmează vom prezenta câteva reguli de care trebuie să se
ţină cont, atunci când se recomandă exerciţii terapeutice pentru creşterea
forţei şi a rezistenţei musculare.
• Starea inflamatorie articulară are un rol determinant.
Aceasta se schimbă de la o zi la alta, astfel încât exerciţiile
vor fi permanent adaptate.
215
 • Există posibilitatea ca un exerciţiu de tonifiere musculară a
unei mticulaţii să agraveze procesul inflamator al unei
articulaţii vecine.
• În timpul exerciţiilor de tonifiere musculară, articulaţia
trebuie poziţionată în postura cea mai puţin dureroasă.
• Pentru o articulaţie dureroasă şi inflamată obţinerea unei
forţe 4 sau 5 este iluzorie.
• Programul de lucru pentru creşterea forţei musculare trebuie
alcătuit cu multă grijă, iar după atingerea obiectivului propus
trebuie întocmit un program de menţinere a forţei musculare
câştigate.
• Exerciţiile de tonifiere musculară trebuie praticate până la
declanşarea unei stări de oboseală, fiind oprite la apmiţia
supraoboselii.
• Durerea apărută în timpul programului şi, care nu dispare
după o oră, este un semn de exagerare a programului
terapeutic;durerea inhibă forţa musculară.
• Exerciţiul izometric este de preferat celui dinamic c~
rezistenţă progresivă, deoarece nemobilizând atticulaţia
inflamată nu provoacă durere. Dacă se practică în fazele
cronice inactive, exerciţiul izometric rezistiv va fi realizat
prin rezistenţa opusă de apa bazinului sau de mâna
kinetoterapeutului sau, prin suspendare cu scripeţi.
• Nu trebuie să se urmărească şi realizarea hipertrofiei
musculare, deoarece se poate; obţine o creştere suficientă a
forţei musculare, chiar şi în cazul unei musculaturii cu aspect
hipo/atrofic.
Din cele expuse în acest capitol reiese faptul că exerciţiile fizice
terapeutice recomandate pacienţilor cu procese inflamatorii articulare trebuie
să ţină seama de stadiul evolutiv al bolii şi de complianţa pacientului.
Exerciţiile pentru creşterea forţei musculare urmăresc:
• Contracararea slăbitii musculare prin neutilizare,
cunoscându-se faptul că zilnic, un muşchi neutilizat pierde
cifre 3-5% din forţa sa. Cu o singură contracţie care
realizează 30% din foiţa maximă actuală a muşchiului se
poate menţine forţa musculară; deci se va efectua zilnic câte
o contracţie izometrică pentru fiecare grupă musculară;
216
• Ameliorarea forţei şi a rezistenţei musculare. Sunt necesare
cel puţin şase contracţii izometrice pe zi pentru a obtine
creşterea forţei musculare. Pentru creşterea foiţei musculare
sunt necesare exerciţii cu încărcare mare, repetate de puţine
ori;pentru creşterea rezistenţei musculare sunt indicate
exerciţii cu încărcare mică dar repetate de mai multe ori.
• Menţinerea căştigului de forţă obţinut plin kinetoterapie este
posibilă numai printr-un program variabil, în funcţie de
regimul de activitate al pacientului şi de gradul de forţă
câştigată.
Pentru pacienţii sedentari sau inactivi din cauza bolii este necesar să
se continue zilnic contracţiile izometrice. În cazul pacienţiilor mai activi,
care desfăşoară o muncă sau o activitate casnică, este suficient ca acest
program de exerciţii să fie executat de două ori pe săptămână. In cazul unui
individ sănătos forţa maximă poate fi menţinută cu un program executat
odată la două săptămâni.
Tehnica exerciţiilor izometrice in artrite. Se execută cu muşchiul la
un nivel uşor scmtat faţă de poziţia de repaus - articulaţia trebuie stabilizată
în această poziţie; dacă nu este posibil, exerciţiile izometrice se fac la cea
mai accentuată scurtime a muşchiului. Durerea va determina şi ea alegerea
unghiului.
Exerciţiile progresive cu rezistenţă se vor efectua cu încărcarea lent -
progresivă, următindu-se suportabilitatea articulară. Mişcarea trebuie
executată pe toată amplitudinea posibilă.
Se recomandă să se efectueze 2-6 exerciţii pe zii, pentru fiecare grup
muscular.
217

16. Cauzele deficitelor functionale în
'
bolile reumatice şi recomandări de recuperare ale
acestora prin kinetoterapie
Manifestările bolilor reumatice, în majoritatea acestora, sunt cauzate
de afectarea unuia sau mai multor componente ale sistemului
neuromusculoarticular, şi anume: sistemul nervos, sistemul muscular şi
sistemul articular. În ceea ce priveşte sistemul nervos, în cazul bolilor
reumatice intră în discuţie numai sistemul nervos periferic care poate fi
interesat de modificările morfopatologice articulare (de exemplu sciatica în
hernia de disc).
I Sistemul articular. Deficitul de mobilitate.
În bolile reumatice, uneori chiar de la debut, se instalează un deficit
de mobilitate. Amplitudinea de mişcare a unei articulaţii depinde nu numai
de componentele articulare propriu-zise, ci şi de starea funcţională a
tegumentului, muşchilor, tendoanelor, fasciilor, ligamentelor, dar şi de
vascularizaţia şi inervaţia acestor structuri periarticulare.
Limitarea amplitudinii de mişcare - pasivă şi acticvă-poate fi cauzată
de leziuni articulare şi periarticulare. Trebuie să precizăm ce se înţelege prin
articulaţie şi prin ţesutul moale periarticular. Articulaţia cuprinde capetele
osoase aiticulare acoperite de cartilajul hialin, iar ţesutul moale se referă la
muşchi şi la structurile conjunctive periarticulare (tendoanele, ţesutul
conjunctiv al muşchiului, fasciile, ligamentele) şi la piele. Am făcut această
precizare, deoarece c_onduita kinetoterapeutică este diferită, în funcţie de
localizarea leziunilor caracteristice diferitelor boli reumatice.
În continuare, dorim să precizăm definirea corectă a trei termeni,
care se referă la amplitudinea de mişcare:
218
• flexibilitatea => amplitudinea maximă într-o articulaţie care
poate fi atinsă într-un efort de moment cu ajutorul unui
asistent sau a unui echipament;
• redoarea => dificultatea de a realiza mişcarea unui segment,
dar aceasta se poate realiza; în funcţie de boala reumatică,
aceasta dispare după un anumit timp, în urma mişcărilor „de
încălzire" a articulaţiei;
• limitarea de mişcare=> mişcarea se realizează doar pe o
parte a amplitudinii de mişcare normală.
a) Limitarea amplitudinii de mişcare cauzată de ţesutul moale
apare în situaţiile în care mobilizarea unei articulaţii este restricţionată.
Dintre cauzele restrictiei de mobilizai·e articulară, amintim: durerea care
însoţeşte inflamaţia articulaţiei (exemplu, poliartrita reumatoidă, spondilita
anchilopoietică), scăderea f011ei musculare, spasmul muscular'. contrac_tura
musculară, arsurile etc. Poate apărea şi la subiecţii care, prin sttlul de viaţă,
îşi limitează amplitudinile maxime de mişcare articulară (exe~plu,
deconditionarea aparatului locomotor la sedentari şi la cei de vârsta a treia).
În urma restricţiilor de mobilitate se produc unele modificări
adaptative.
► Pe pmtea de angulare se produce o scurtare adaptativă a
ţesuturilor moi, care nu mai pe1mite „jocul articular".
Această scurtare se numeşte contractură=> scurtarea fibrelor
musculare şi a structurilor conjunctive care trec peste o
aiticulaţie. Scurtarea fibrelor musculare este însoţită de
creşterea ţesutului conjunctiv muscular.
► Tot pe partea de angulare, se produc scurtări adaptative ale
capsulei, ligamentelor, tendonului şi fasciei; apare o scădere a
rezistenţei colagenului prin scăderea numărului fibrelor de
colagen şi prin creşterea fibrelor de elastină.
► Pe pattea de întindere a segmentului imobilizat se produce o
alungire plastică a muşchiului.
b) Limitarea amplitudinii de mişcare de cauză articulară se
întâlneşte în leziuni ale capetelor osoase articulare. şi /sau ale capsulei
articulare.
► Leziunile capetelor osoase articulare pot fi cauzate ~e:
procese distructive sau proliferative, procese osteonecrottce
219
 ale suprafeţelor
articulare, anomalii osoase care compromit Pierderea forţei musculare este un deficit funcţional important, care
congruenţa şi alunecarea capetelor articulare. constituie obiectul de bază al recuperării p1in kinetoterapie.
► Capsula articulară este afectată de procesele inflamatorii ale Cauzele scăderii/pierderii forţei musculare pot fi grupate astfel:
sinovialei urmate de fibrozâri şi de retracturâri adaptative în • scăderea utilizării unui grup sau mai multor grupe musculare,
urma unor imobilizări prelungite în anumite poziţii. până la blocarea totală a activităţii musculare, în condiţiile în
care muşchii primesc comenzi activatoare normale;
• comanda centrală de activare musculară nu mai pleacă în
Modalităţi de refacere a amplitudinii de mişcare. mod normal;
• comanda centrală există, dar căile de conducere a acesteia
spre muşchi sunt afectate, muşchiul neprimind influxul
Înainte de a stabili metodologia de recâştigare/ameliorare a nervos;
mobilităţii articulare, trebuie să cunoaştem cauzele care au determinato, • metabolismul muscular patologic nu mai poate asigura o
indiferent de boala reumatică pe care o prezintă pacientul. Boala reumatică­ contracţie musculară normală.
etiopatogenia, aspectele clinice, stadiul evolutiv, este luată în considerare
numai în aprecierea modului de aplicare a metodelor kinetice alese. Imobilizarea unui segment de corp cauzată de o suferinţă articulară
Pentru refacerea mobilitâţii articulare prin interesarea ţesutului locală, imobilizarea la pat pentru boli generale au ca efect scăderea forţei
moale se recomandă: musculare locale, respectiv a celei generale, în funcţie de durata imobilizării.
• stretchingul muscular şi al ţesutului conjunctiv; De asemenea, sedentarismul prelungit şi decondiţionarea fizică a vârstnicilor
• inhibiţia activâ --numai pentru muşchi. pot duce la scăderea forţei musculare, prin lipsa de mişcare.
Bolile cauzate de afectări ale sistemului nervos central şi periferic
Pentru refacerea mobilitâţii articulare prin interesarea articulară se produc scăderea reală a fo11ei musculare dar, tot prin lipsa de utilizare,
indică: refacerea acesteia depinzând de evoluţia spontană a bolii sau de refacerea
• mobilizâri: rulare, alunecare, răsucire, compresie, tracţiune; nervului periferic afectat.
• mcmipulâri. În miopatii se indică unele exerciţii de menţinere/creştere a forţei
musculare, existfmd şi cazuri în care acestea sunt contraindicate, putând
duce la agravarea bolii.
II. Sistemul muscular. Scăderea forţei musculare.

Modalităţi de creştere a forţei musculare

A doua componentăa aparatului kinetic este sistemul muscular, care
pune în mişcare sistemul mticular, la comanda sistemului nervos.
Activarea efectorului (sistemul muscular) debutează cu activm·ea Metodele şi tehinicle folosite în tratamentul kinetic cu scopul
creşterii f011ei musculare se bazează pe substratul morfologic şi pe factorii
unităţii motorii, unnată de mecanismele cuplării excitaţiei cu contracţia, deci
cu dezvoltarea de către muşchiul activat a unei forţe musculare. de care depinde forţa de contracţie a unui muşchi.
Forţa musculm·ă depinde, în afară de factorii neurali, de trei
1. Exerciţiul rezistiv este un exerciţiu activ în care contracţia
componente ce ţin de muşchi, şi anume: mecanica musculară, arhitectura musculară, dinamică sau statică, trebuie să „lupte" cu o forţă externă care i
muşchiului şi locul de inserţie a acestuia. Asupra acestor factori nu vom
se opune. Un muşchi nu poate să-şi crească pe1formanţa dacă nu este
insista deoarece constituie obiectul altor lucrări de specialitate. antrenat prin exerciţiul rezistiv (T. Sbenghe).

220 221
 Forţa externă care creează rezistenţa poate fi manulă (indicată atunci
când. f011a musculară este foarte slabă) sau mecanică (aparatele utilizate
permit aprecierea valorii rezistenţei şi progresivitatea acesteia).
. _ Exer~iţiile rezistive cresc forţa, rezistenţa şi puterea musculară.
Exista trei tipun de exerciţii care folosesc rezistentă la contractie aceasta
putând fi izometrică, izotonică şi izokinetică. ' ' ' ' capacitatea muşchiului şi valorea rezistentei este adecvat.
Atenţie! Exerciţiile rezistive sunt contraindicate în inflamatia
articulară sau musculară şi în situaţii în care în timpul efectuării exercitiului
apare durerea articulară sau musculară, tare persistă mai mult de 24 de ~re.
.. _co:itracţia musculară izometrică trebuie să îndeplinească câteva
cond1ţn,_ 1~ ceeea ce priveşte tensiunea dezvoltată în muşchi, durata
contracţ1e1 1z0111etrice şi lungimea muşchiului la care se execută izometria.
• Izometria cu o tensiune care reprezintă 20%-35% din
tensiunea maximă posibilă menţine forţa musculară
existentă.
• Hipertrofia musculară şi deci, creşterea fortei musculare se
obţine atunci când izometria dezvoltă o tensiune de 60% din
cea maximă a muşchiului antrenat.
• În ceea ce priveşte durata menţine1ii tensiunii maxime
posibile, se recomandă în scop terapeutic, 3-5-6 secunde
pentru o_ contracţie. T. Sbenghe recomandă grupaje de 3
contracţn izometrice de 6 secunde, cu pauză între contractii
de 20-30 secunde;grupajul se repetă de câteva ori pe ;,i.
Hetting~r~ MUller,Rose recomandă o singură contracţie
1zometn_ca cu_ durata de 6 secunde, o şedinţă pe zi =>
„exerc1ţm unic scutt izometric zilnic";pentru a obtine
rezultate, muşchiul trebuie să atingă 60% până la 70% 'din
forţa maximă posibilă.
• În ceea ce p1iveşte lungimea muşchiului, forţa dezvoltată de
acesta este cea mai mare la lungimea maximă iniţială. S-a
~emons~rat faptul că, tensiunea dezvoltată de muşchiul în
1zometne depinde şi de „braţul momentului" muşchiului.
. Pentru antrenarea forţei musculare, se recomandă ca exerc·r 1
tzomet · - f d l,IU
ne sa ie prece at de un efort dinamic, care asigură o mai bună
coordonar~ nervoasă şi „o încălzire." musculoarticulară, prin mişcări libere
sau stretchmg.
, C~ntra_cfi:,t _muscul~_ră izoronică, fără încărcare, nu creşte foi1a
musculara. Exista şi excepţ11: un muşchi de forţă 2 îşi poate creşte fo11a prin
222
contracţii izotone în timpul mişcărilor fără gravitaţie sau, cu gravitaţie când
forţa este de 2, -3. La un muşchi de f011ă 4 şi 5, fără încărcare, nu se obţine
nici hipertrofia musculară şi nici creşterea forţei musculare.
Contracţiile dinamice cu rezistenţă atât cele concentrice, cât şi cele
excent1ice, au ca efect creşterea forţei musculare numai dacă raportul dintre
Pentru creşterea forţei musculare şi pentru obţinerea hipertrofiei
musculare, cele mai utilizate în sălile de kinetoterapie sunt exerciţiile care
utilizează contracţiile musculare izotonice, acestea având unele avantaje:
determină o coordonare nervoasă mai bună, antrenează în mod egal toate
fibrele musculare pe întreaga amplitudine de mişcare, antrenează în acelaşi
timp şi muşchii sinergişti şi fixatori; de asemenea, păstrează/recâştigă
imaginea motorie.
În funcţie de valoarea rezistenţei aplicate, există mai multe tipuri de
exerciţii care utilizează contracţia musculară izotonică, cu scopul
hipertrofierii şi creşterii forţei musculare a muşchiului antrenat.
Contracţia musculară izakineticâ este o metodă care utilizează o
aparatură specială care permite acomodarea rezistenţei pe tot parcursul
amplitudinii de mişcare la o velocitate fixă. Această metodă are unele
avantaje: muşchiul se contractă dinamic la capacitatea sa maximă pe
întreaga amplitudine de mişcare, în tot timpul exerciţiului, nu există
pericolul lezării musculare, scade forţele compresive articulare la viteze
maii.
2. Alte metode de creştere a forţei musculare. Când f011a musculară
este de O, 1, 2, 3 se folosesc alte modalităţi de creştere a forţei musculare:
• posturări care declanşează reflexe tonice cervicale sau
labirintice;
• technici de facilitare pentru întărirea musculaturii: inversarea
lentă cu opunere, iniţierea ritmică, contracţiile repetate,
izometria alternată, stabilizarea ritmică;
• elemente facilitat01ii de creştere a răspunsului motor:
întinderea rapidă, tracţiunea, telescoparea, vibraţia.
223
 Tehnici kinetice de creştere a forţei musculare.

Tehnicile kinetice de creştere a fo11ei musculare vor fi alese în

funcţie de rezultatul obţinut la bilanţul muscular. Bibliografie selectivă
• La fo11a O şi 1 se foloseşte mişcarea pasivă.
• La forţa -2 şi -3 se indică mişcarea activă, mişcarea activă cu
rezistenţă manuală sau cu echipament special. 1. Albu, C., Vlad, T-L., Albu, A., 2004, Kinetoterapia
• Muşchii cu fo11a 2 şi 3 beneficiează de mişcarea activă. pasivă,Bucureşti, Edit. Polirom. ~ . .
• Pentru muşchii cu forţa +2; +3, - 4, 4 şi +4 se recomandă 2. Albu, I., Georgia, R., 1994, Anatomie topografica, Bucureşti, Edit.
mişcarea activă cu rezistenţă. ALL.
3. Anderson, B., 2000, Stretching, Shelter Publication, C. A.,Usa,
Creşterea forţei musculare se poate obţine şi prin „antrenament 20th Edition.
imaginativ", dar şi prin utilizarea technicilor de creştere a forţei musculare 4. Antonescu, D., Obrascu, B., Ovezea, A., 1993, Corectarea
pe grupul muscular simetric de la membml heterolateral, sănătos. coloanei vertebrale, Bucureşti, Edit. Medicală. .
Este de la sine înţeles faptul că, alegerea metodelor, mijloacelor şi 5. Antonescu, M., Pop, D. M., 2000, Elemente de patologie
tehnicilor folosit, atât pentru creşterea amplitudinii de mişcare, cât şi pentru osteoarticulară, Bucureşti, Edit. Teora.
creşterea f011ei musculare vor fi sttict individualizate, avându-se în vedere 6. Baciu, CI., 1981, Aparatul locomotor(Anatomie funcţională,
cauzele care au dus la diminuarea acestora. biomecanica, semiologie clinică,diagnostic diferenţial), Bucureşti, Edit.
Dozarea intensităţii, volumului, ritmului de lucru şi numărul Medicală.
şedinţelor de kinetoterapie, precum şi locul acestora în programul complex 7. Bamard, Ch., 1995, L'arthrite et les Rheumatismes, Italia, Edit.
de recuperare funcţională va fi în acord cu diagnosticul, stadiul evolutiv al Ll~re. . .
bolii reumatice, vârsta pacientului, gradul de antrenament al subiectului 8. Bolosiu, H-D., 1989, Spondilita anchilozantş, CluJ-Napoca, Edit.
înaintea instalării bolii etc. Dacia.
9. Bolosiu, H-D., 1994, Semilogie medica/ş, Cluj-Napoca, Edit.
Medex.
10. Basset, A., 1982, Le genou, Paris, Edit. Masson et Cie.
11. Chiriac, R., 1995, Reumatologie şi recuperare medica/ş, laşi,
Edit. Contact. ·
12. Clarke, A., Allard, L., 1987, Rheabilitation in Rheumatology,
London, Edit. Martin Dunitz LTD
13. Ciobanu, V.,Bolosiu, H-D.,1983,Poliartrita reumatoidă,
Bucureşti, Edit. Academiei. . . .
14. Ciobanu, V., Stroescu, I., Urasanu, I., 1991, Semiologie şz
diagnostic în reumatologie, Bucureşti, Edit. Medicală. . ~
15. Cordun, M., 1999, Postura corporală normală şi patologica,
Bucureşti, Edit. ANEFS. . .
16. Cordun, M., 1999, Kinetologie medicală, Bucureşti, Edit. AXA:
17. Degeratu, C., 1989, Algoneurodistrofia, Bucureşti, Edit.
Medicală.

224 225

18. Denischi, A., Dinulescu, I., Antonescu, D., 1976, Factorul
biomecanic în patogenia artrozelor, Bucureşti, Congresul latin de
reumatologie.
19. Denischi, A., Antonescu, D., 1977, Gonartroza, Bucureşti, Edit.
Medicală.
20. Duma, E., 1997, Deficienţele de dezvoltare fizică, Cluj-Napoca,
Edit. Argonaut.
21. Dumitrescu, D., 1984, Reeducarea funcţionalii în afecţiunile
coloanei vertebrale, Bucureşti, Edit. Spo11-Turism.
22. Duţu, Al., Boloşiu, H., D., 1978, Reumatologie clinica, Cluj-
Napoca,J3dit. Dacia
(23) Pirică, A., 1998, Examinarea .f1zicâ a bolnavilor cu afecţiuni ale
aparatului osteoarticular, Bucureşti, Edit., Naţională
24. Flora, D., 2002, Tehnici de bază in kinetoterapie, Oradea, Edit.,
Universităţii din Oradea
25. Florea, M., 1993, Explorâri clinice ţi morfofuncţionale în
medicină, Târgu Mureş, Edit., Tipomur
26. Fozza, C., Antonescu, A., 1997, Îndrumâtor pentru corectarea
deficienţelor fizice la şcolari, Bucureşti, Edit., UEB
27. Gherasim, L., 1995, Medicina înternâ, Bucureşti, Edit., Medicală
28. Gligor, El., 2003, Fiziopatologie, Cluj-Napoca, Edit. Casa Că11ii
de Ştiinţă
29. Guyton, A. C., 1997, Fiziologia umană şi mecanismele bolilor,
Bucureşti, Edit., Medicală Amaltea
30. Held, J-P., Dizicn, O., 1998, Traite de medicine physique et de
readaptation, Medicine-Sciences Flammarion
31. Ionescu, A., 1994, Gimnastica medicalâ, Bucureşti, Edit. ALL
32. Ispas, C., 1998, Noţiuni de semiologie medicalâ pentru
kinetoterpeuţi, Bucureşti, Edit. Art Design
33. Klippel, J. H., Dieppe, P. A., 1994, Rheumatology, Mosby
34. Kiss, I., 2002, Fiziokinetoterapia şi recuperarea medicală,
Bucureşti, Edit. Medicală
35. Kory-Calomfirescu, Şt., 1992, Neurologie practicâ,
Cluj-Napoca, Edit. Casa Cărţii de Ştiinţă
36. Kulish, N., Tarasenco V. I., 1992, Coxartroza:aspecte
clinice,diagnostic, tratament, Bucureşti, Edit. Medicală
37. Licht, S., 1965, Terapeutic Exercise, New Haven, Licht Elisabeth
38. Marian, E., Well, T., 1992, Ortopedics and rheumatology for
psihoterapyst, England, 2nd Edition
226
39. McKenzie, R., Donelson, R., 1998, Diagnosi ed terapia
mecanica clei disturbi vertebrali:effzcacio ed economicita, Milano
40. Moraru, Gh., Pâncotan V., 1999, Recuperarea kinetică în ·
reumatologie, Oradea, Edit. Imprimeria de Vest
41. Moskovîtz, R. W., 1990, Diagnostic and management of
rheumatic disease, 2nd Edition, Edit. Katz, Edit. Lippincott
Nemes, I. D. A., 2001, Metode de explorare şi evaluare în
kinetoterapie, Timişoara, Edit. Orizonturi Universitare
43. Papilian, V., 1995, Anatomia omului Vol. 1, Aparatul locomotor,
Bucureşti, Edit. ALL
44. Plas, F., Hagron, E., 2001, Kinetoterapia activă, Bucureşti, Edit.
Polirom
45. Popescu, D. E., Predeţeanu, D., Ionescu, R., 1997, Reumatologie,
Bucureşti, Edit. Naţional
46. Popescu, D., E., Ionescu, R., 1993, Compendiu de reumatologie,
Bucureşti, Edit. Tehnica
47. Pop, L., 1994, Curs de balneofizioterapie şi recuperare
medicală, Cluj-Napoca, Tipografia UMF
48. Popa, D., Popa, V., Terapie ocupaţională pentru bolnavii cu
deficienţe jlzice, Oradea, Edit. Universităţii din Oradea
49. Rykewaert, 1987, Rheumatologye. Pathologie osseuse et
articulaire, Paris, Flammarion
50. Szatmary, L., Pop, H. N., Zamora, El., 2005, Elemente de
hidrokinetoterapie şi înot terapeutic, Cluj-Napoca, Edit. Risoplint
51. Sbenghe, T., 1981, Recuperarea medicalâ a sechelelor
posttraumatice ale membrelor, Bucureşti, Edit. Medicală
52. Sbenghe, T., 1987, Kinetologie profilactică terapeutică şi ele
recuperare, Bucureşti, Edit. Medicală
53. Sbenghe, T., 1991, Prevenirea sid'erinţelor musculoarticulare,
Bucureşti, Edit. Medicală
54. Sbenghe, T., 1996, Recuperarea medicală la domiciliul
bolnavului, Bucureşti, Edit. Medicală
55. Sbenghe, T., 1998, Bazele teoretice şi practice ale kinetoterapiei,
Bucureşti, Edit. Medicală
56. Sbenghe, T., 2002, Kinesiologie-ştiinţa mişcării, Bucureşti, Edit.
Medicală
57. Sdic, L., 1982, Kinetoterapia în recuperarea algii/or şi
tulburărilor de statică vertebrală, Bucureşti,
Edit. Medicală
227
 58. Sidenco, E. L., 1999, Bilanţul articular şi muscular, Bucureşti,
Edit. APP
59. Stroescu, I., 1979, Recuperarea funcţională în practica
reumatologică, Bucureşti, Edit. Medicală
60. Şişoiu, C., Voinea, A., 1990, Probleme de patologie a
genunchiului, Bucureşti, Edit. Academiei Române
61. Şuţeanu, Şt., Ionescu-Blaja, V., Moangă, M., 1977, Clinica şi
tratamentul bolilor reumatice, Bucureşti, Edit. Medicală
62. Şuţeanu, Şt., 1982, Diagnosticul şi tratamentul bolilor interne
Val. II, Bucureşti, falit. Medicală
63. Zaharia, C., Dumitrescu, D., Teculescu, D., 1980, Scolioza
( clinică, terapie, recuperare), Bucureşti, Edit. Medicală
64. Zamora, El., Crăciun, D. D., Kory-Mercea, M., 2000, Anatomie
funcţionalâ( osteologie şi miologie), Cluj-Napoca, Edit. Risoprint
65. Zamora. El., 2002, Anatomie funcţionalâ. Aparatul
locomotor(artrologie, şi biomecanica), Cluj-Napoca, Edit. ALC
Media Group

228